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I. INTRODUCCIN.

Teniendo en cuenta que la caries dental es la enfermedad ms prevalentes de la


cavidad oral y que su correcto diagnstico temprano sirve para diferenciar lesiones
que pueden ser tratadas por mtodos no invasivos de aquellas que justificaran un
tratamiento restaurador, cuando las lesiones cariosas estn cavitadas es fcil
detectarlas clnicamente, sin embargo en etapas anteriores la tarea se hace difcil
por lo que el diagnstico precoz de lesiones incipientes es relevante para evitar el
progreso de la enfermedad con la consecuente prdida de estructura dentaria y
posibilitar la indicacin de tratamientos no invasivos, un diagnstico incorrecto
implica una decisin de tratamiento inadecuado y muchas veces irreversible. Frente
a una lesin incipiente, podrn ser suficientes las medidas preventivas combinadas
con controles peridicos, o se deber actuar de forma invasiva, segn la valoracin
de cada caso, por lo que el odontlogo debera conocer las ventajas y desventajas
de las pruebas de deteccin de lesiones cariosas y saber cundo utilizarlas para
ayudar al clnico a diagnosticar esta enfermedad en sus inicios; es por ello que se
justifica la realizacin de esta monografa.
Este trabajo es importante porque nos permitir ampliar conocimientos acerca de las
pruebas ms importantes de deteccin de lesiones cariosas y las que se utilizan
como patrones de oro para el diagnstico de caries dental.
El propsito de esta monografa es describir y analizar crticamente las pruebas de
deteccin de lesiones cariosas que se utilizan como patrn de oro en artculos
cientficos referentes a caries dental.

II. OBJETIVOS.2.1.

OBJETIVO GENERAL:
Analizar crticamente las pruebas de deteccin de lesiones cariosas que se
utilizan como patrn de oro en artculos cientficos referentes a caries dental.

2.2.

OBJETIVOS ESPECFICOS:
Indicar cules son las principales pruebas de deteccin de lesiones cariosas
que son utilizadas como patrn de oro de caries dental.

Indicar si el patrn de oro utilizado para la deteccin de lesiones cariosas en


cada uno de los artculos cientficos es el acertado.

III. MARCO TERICO.La caries dental es la enfermedad ms prevalentes de la cavidad oral, el diagnstico
de este trastorno durante la fase inicial de desmineralizacin del diente permite la
instauracin precoz de medidas preventivas y teraputicas que, en muchas
ocasiones, pueden conseguir que el proceso carioso revierta antes de que estn
presentes las lesiones macroscpicas. En el presente trabajo se analizarn 2
artculos que utilizan como patrn de oro a una prueba de deteccin de lesiones
cariosas, comparndolas con otras pruebas disponibles, y tambin se describen
algunas de ellas que son usadas en la prctica

clnica (exploracin clnica,

exploracin radiolgica,) como otras pruebas de utilizacin menos frecuentes, pero


que

tambin

pueden

contribuir

su

deteccin

(dispositivo

DIAGNOdent,

transiluminacin, deteccin electrnica, anlisis de fluorescencia inducida por luz,


2

etc.). En cualquier caso, el juicio clnico basado en la historia clnica, en la


inspeccin visual y en los hallazgos radiolgicos es, todava, el aspecto ms
importante para un ptimo cuidado del paciente. Las nuevas tecnologas pueden
aportar informacin suplementaria, pero an no pueden reemplazar a las pruebas
convencionales para el diagnstico de caries.
Los avances en el campo del diagnstico, permiten descubrir de forma precoz las
desmineralizaciones en dientes antes de que aparezcan lesiones macroscpicas,
siendo as posible la instauracin de medidas preventivas que consigan revertir el
proceso carioso. La meta del examen clnico ser, por tanto, detectar las fases ms
tempranas del desarrollo de la caries. Esta difcil tarea deber incluir otros mtodos
diagnsticos que apoyen los hallazgos del examen clnico.
El proceso de desarrollo de la lesin cariosa presenta un largo perodo latente, de
meses a aos, desde las primeras modificaciones que son bioqumicas, hasta ser
reconocida por los signos clnicos: la progresin se hace lentamente pudiendo
incluso ser detenida o revertida mediante el uso de medidas preventivas. Una vez
comprendida esta capacidad de reversibilidad, la filosofa de tratamiento sufri una
evolucin, que sustituy el diagnstico precoz y la restauracin inmediata, por el
diagnstico precoz y el tratamiento no invasivo.

3.1 Pruebas para la deteccin de lesiones cariosas


En la actualidad existen varias pruebas clnicas y paraclnicas para la deteccin de
lesiones cariosas.

3.1.1 Prueba de inspeccin visual.- Es la ms utilizada por el odontlogo clnico.


Para favorecer su eficacia se recomienda la ayuda complementaria de instrumentos
pticos de amplificacin visual. Se han incorporado como medio de inspeccin visual
las cmaras digitales diseadas para uso intraoral. Muchas de ellas permiten
3

registrar imgenes, circunstancia que facilita la monitorizacin de la evolucin de las


lesiones. Los requisitos para la inspeccin visual son: diente limpio, libre de placa
microbiana, la superficie seca y con buena iluminacin. Las lesiones de fosas y
fisuras a menudo son difciles de detectar en su estado ms temprano, ya que
histolgicamente

la

desmineralizacin

inicial

(mancha

blanca)

se

forma

bilateralmente en las paredes de la fisura, siendo prcticamente imperceptible para


el clnico. Sin embargo a veces se logra observar una opacidad alrededor de la
fisura, con prdida de la translucidez normal del esmalte, revelando un contraste con
la estructura dental sana que la rodea. El esmalte en esta zona pierde brillo y se
torna ligeramente poroso. Frecuentemente se puede observar una pigmentacin en
el fondo de la fisura, que puede confundirse con pigmentacin exgena. Por otro
lado a veces se observa el esmalte intacto debido a que el uso de fluoruros deriva
en su remineralizacin superficial, pero sta no alcanza la dentina. En tales casos se
hace imprescindible la ayuda radiogrfica. El cambio de color de fosas y fisuras
limitado a la profundidad de la propia fosa o fisura es un hallazgo casi constante en
los dientes sanos y normales de los adultos. ( Fig. 1).
FIG. 1
Considerando que durante la remineralizacin algunos pigmentos exgenos son
incorporados en el esmalte, los surcos pigmentados como resultado del proceso de
control de caries tornan ms cidoresistente al esmalte dental. Por tal razn, como
hallazgo aislado no constituye indicacin suficiente para establecer un diagnstico
de caries. Si bien, las fisuras no teidas son un buen signo de ausencia de lesin
cariosa, en oportunidades, se puede apreciar un halo opaco a los lados de la fisura
que constituye la exteriorizacin clnica de la desmineralizacin de sus paredes
en su aspecto interno. Estas opacidades en la regin de las fisuras son una buena
herramienta para reconocer la

caries

debajo

de superficies

aparentemente

intactas. La opacidad en el esmalte es ms relevante en el diagnstico de caries


que la pigmentacin de los surcos. ( Fig. 2).

La

inspeccin

diagnstico

visual

puede

ser

considerada

un mtodo

adecuado

de

de lesiones cariosas oclusales incipientes. La valoracin primaria de

una lesin incipiente debera permitir la determinacin de actividad de caries.

pesar que las lesiones de estas caractersticas pueden detenerse, si se trata


la enfermedad

como una infeccin,

an hoy

el problema sigue siendo de

difcil solucin pues, basado slo en evidencias clnicas, el odontlogo no es


capaz de distinguir entre lesiones activas y detenidas. Para ayudar en tan difcil
decisin, se debera incluir

en el diagnstico la experiencia anterior de caries,

los hbitos dietarios, la cantidad y composicin salival, la relacin ingesta / higiene,


enfermedades sistmicas, la morfologa dentaria, y la exposicin a fluoruros Si bien
las condiciones

para

un

mtodo

de inspeccin visual comprenden campo

operatorio limpio, seco, bien iluminado y con magnificacin, algunos


proponen

una inspeccin

autores

visual inicial que permita detectar las condiciones

periodontales e higinicas con las que el paciente llega a la consulta. Si se aprecia


placa cariognica (pegajosa,
cavidades

todava,

espesa

esto indica

posiblemente microscpicas

y bien

adherida)

aunque

que existe infeccin bacteriana


subclnicas. Muchos

no existan
con lesiones

pacientes higienizan sus

dientes antes de la consulta dental eliminando esta fuerte evidencia clnica, aunque,
el sangrado gingival indica la presencia de inflamacin mediada
Luego

por

placa.

de la profilaxis con pmez, el secado y la iluminacin de la superficie

oclusal, otra inspeccin visual debe ser realizada. Se apreciar en caso de


lesiones cariosas, en primera instancia, la base de la fisura oscura y sus paredes
de aspecto tizoso o lechoso, luego se observa si la zona presenta o no cavidad.

3.1.2 Prueba de inspeccin tctil. Hasta la dcada de los 80 la mayora de


odontlogos empleaba esta prueba interpretando

como

presencia

de

caries

la retencin del explorador en una fosa o fisura. En la actualidad este procedimiento


ha perdido vigencia; y se contraindica su uso debido a cinco razones:
1- En su etapa inicial la desmineralizacin afecta a la
que

la

subsuperficie,

mientras

superficie permanece indemne y por ende no es capaz de retener el

explorador.
2- En una pieza que presenta

una lesin cavitada visible,

dicha retencin

menudo no es posible, porque el dimetro de la punta de los exploradores an los


ms delgados no llegan a penetrar dentro de la fisura.
3- Su aplicacin en zonas desmineralizadas pero an no cavitadas, conlleva el
riesgo de fracturar

la superficie del esmalte invalidando la posibilidad de una

remineralizacin.
4- Su empleo en todas y cada una de las fosas y fisuras puede acarrear el
transporte de bacterias cariognicas de un diente con lesin cariosa a una pieza
sana.
5- El atrapamiento mecnico de un explorador en una fosa puede deberse a otras
causas como: la forma de la fisura, la punta muy afilada del explorador y la
fuerza de aplicacin. En suma, el atrapamiento de la punta

del explorador

no

constituye suficiente evidencia para establecer un diagnstico y en muchos casos


puede ser inconveniente.

3.1.3 Prueba radiogrfica. El examen radiogrfico suele ser un

complemento

importante a la prueba de inspeccin visual, debido a que clnicamente muy a


menudo

se subestiman

lesiones

radiogrfico de caries incipientes

profundas.

de superficies

Para Thylstrup el examen


oclusales

tiene poco valor ya

que slo se podran diagnosticar las caries cavitadas o con existencia de afectacin
dentinaria.
Sin embargo permiten evaluar la progresin de la lesin. Se dice que los exmenes
radiogrficos

son un complemento debido

que

las

radiografas muestran

desmineralizacin presente o no, pero lo realmente importante en el diagnstico


es determinar la actividad de esas lesiones. No obstante cuando histolgicamente
la lesin de caries involucra slo la mitad del espesor del esmalte usualmente
no se puede detectar la lesin con la radiografa, debido a que la profundidad de la
lesin desde el punto de vista histolgico es ms avanzada que su apariencia
radiogrfica. Por lo expuesto, si bien no se recomienda la radiografa coronal para
el diagnstico de lesiones incipientes, es

una

buena

alternativa

para

determinar la progresin de la lesin despus de una terapia de remineralizacin


en una etapa de evaluacin
Concomitantemente, Pitts en 1990 afirm la dificultad

que existe de identificar

lesiones de caries que involucran tejido dentinario, por el mtodo de inspeccin


visual. Por eso el autor aconseja el uso de radiografas

interproximales como

complemento en el diagnstico en la determinacin de lesiones que comprometen


la dentina, justamente cuando se requiere de tratamientos invasivos.
Desde que la caries oculta

(extensa desmineralizacin en dentina con

aparente superficie del esmalte intacta) se ha incrementado, el diagnstico

de

caries oclusales se ha vuelto ms complejo y el uso de exmenes radiogrficos


ms frecuente. En las radiografas las lesiones cariosas aparecen como una lnea
radiolcida que atraviesa el esmalte desde el fondo de la fisura y puede
extenderse difusamente debajo de la dentina. Sin embargo existe una tendencia a
visualizar zonas de radiolucidez en

estas reas,

incluso

cuando

no existen

lesiones dentinarias. ste es un fenmeno en la percepcin que resulta por el


contraste entre reas claras y oscuras como se aprecia a lo largo del limite
7

amelodentinario. De acuerdo

con Van Amerongen y col., si esta radiolucidez

se extiende 0.5mm ms all del lmite amelodentinario se puede considerar que la


lesin involucra la dentina.

Por otro lado es difcil encontrar evidencias

radiogrficas de lesiones adamantinas debido a la superposicin de estructuras


mineralizadas en una imagen bidimensional,

lo

que

determina

que

autores

sugieran el uso de este mtodo de apoyo a la clnica slo en casos en que sea difcil
determinar si la dentina est involucrada en la evolucin de la lesin.
El examen

radiogrfico retroalveolar periapical interproximal convencional, es

considerado como mtodo auxiliar relevante en el diagnstico de caries oclusal;


en contrapartida no presenta sensibilidad para

las lesiones

incipientes, donde

solamente el 33% de las lesiones en dentina superficial fueron evidenciadas


en la radiografa retroalveolar en dientes

posteriores, pero son 100% eficaces

si las lesiones son profundas. Campos y Cordeiro revelaron que los exmenes
visual

y radiogrfico pueden

ser considerados suficientes para la deteccin

precoz y rutinaria de lesiones cariosas, si son criteriosamente realizados.


Las pruebas descritas anteriormente son los ms conocidos,
utilizados

por

la mayora

de

los

odontlogos.

Sin

econmicos

embargo tomando en

cuenta la dificultad de diagnstico de las lesiones incipientes, se han desarrollado


una serie de mtodos que facilitan su deteccin. Se expondrn algunos de ellos
an cuando la superficie aparezca aparentemente intacta.

3.1.4 Deteccin electrnica de la caries (ECM).- En Holanda, en la dcada de los


1990 se comienza a utilizar un mtodo que pretende la deteccin de caries
incipientes y que utiliza la medicin de la conduccin elctrica del diente. Cuando
una pieza dentaria tiene una lesin de caries, se vuelve porosa y los poros son
ocupados por saliva (electrlito), con un consiguiente aumento de la conductividad
elctrica en ese nivel. Como consecuencia de una gran desmineralizacin dentaria
8

se

observa

un incremento

proporcional al deterioro

en

la

conductividad

elctrica directamente

dental, la sensibilidad es mayor a los de la inspeccin

visual y el examen radiogrfico.


El valor de la resistencia a la conduccin elctrica que tiene cada diente depende de
la porosidad local del punto medido, de la cantidad de lquido (saliva) en el rea
porosa, de su temperatura y de la concentracin de iones. Para evitar la influencia
del lquido superficial (saliva), la superficie del diente se seca usando un
procedimiento de circulacin de aire controlado. La conductividad elctrica se afecta
con la desmineralizacin, incluso cuando no se encuentran lesiones macroscpicas.
Si la medicin de la conduccin elctrica muestra valores elevados, indicar que los
tejidos estn bien mineralizados y si, por el contrario, se recogen valores bajos, nos
encontraremos ante tejidos desmineralizados. La principal ventaja de este mtodo
es que permite diagnosticar lesiones precoces o de desmineralizacin en sus
primeros estadios. Sin embargo, tiene el inconveniente de que se requiere mucho
tiempo para monitorizar todas las piezas presentes en la boca y puede, adems, dar
lugar a un nmero no despreciable de falsos positivos y falsos negativos.

3.1.5 Deteccin de lesiones cariosas mediante

transiluminacin.-

Se

fundamenta en el distinto comportamiento que presenta a la luz transmitida el tejido


dentario sano y el afectado por caries: una lesin de caries absorbe y dispersa
mayor cantidad de luz que la superficie adyacente sana, debido a que su estructura
se vuelve mucho ms porosa, al desmineralizarse. En consecuencia
cariosa

aparecer como un rea oscura, en contraste con la imagen clara y

brillante de la estructura dental sana que la circunda. Su implementacin


simple

la lesin

se

ms

realiza iluminando la pieza dental con el reflejo de la luz de la unidad

dental sobre la superficie dentaria con la

ayuda

del

espejo

bucal.

En

la

actualidad

se dispone de algunos equipos que permiten utilizar este mtodo de

diagnstico de caries con mayor precisin.


La

transiluminacin por

fibra

ptica (FOTI) es un mtodo prctico para el

diagnstico en el que la luz visible es enviada por una fibra ptica al diente.
luz se propaga desde la fibra a travs

del tejido

dentario

hasta

La

la superficie

opuesta. La DIFOTI es una tcnica ms reciente que combina la FOTI con una
cmara digital intraoral. Un estudio in vitro indic que el mtodo tiene mayor
sensibilidad que la exploracin radiogrfica para detectar lesiones en las superficies
interproximal, oclusal y suave. Con este sistema, las imgenes son captadas y
mostradas en un monitor, pudindose comparar con la presentacin clnica; sin
embargo, como con la FOTI, la deteccin se basa en la interpretacin subjetiva del
aspecto de la lesin. No ha habido estudios clnicos publicados que apoyen este
enfoque, aun cuando el mtodo est comercializado.

3.1.6 Prueba de deteccin mediante lser: Fueron creados para ayudar a


diagnosticar lesiones adamantinas incipientes. Se sustentan en la fluorescencia
de la superficie cariada, que se genera cuando se la ilumina con un lser:
grado

con el que fluoresce

indica

el

la extensin alcanzada por la lesin. La

longitud de onda de la luz empleada es tal que el esmalte sano muestra una
mnima

fluorescencia, cuando no nula. No obstante, an no ha sido establecido

el mecanismo por el cual la fluorescencia aumenta en presencia de caries,

se

presupone que es por la integracin de los metabolitos bacterianos, ms que por


la desintegracin de los cristales
Diagnodent

de la firma

del esmalte. Tenemos al aparato de lser

Kavo permite

un mejor

diagnstico

de las lesiones

cariosas que los mtodos convencionales. Este aparato detecta ms fcilmente


lesiones cariosas incipientes

que no podran ser detectadas mediante las

radiografas. Tambin se ha utilizado el lser exitosamente para cuantificar el grado


10

de remineralizacin

de

lesiones

incipientes

de esmalte en terapias con

fluoruros. Lussi y colaboradores concluan que el nuevo sistema de fluorescencia


con lser podra ser un instrumento adicional para la deteccin de caries
interproximales y debido a su buena reproducibilidad (k> 0,74) podra ser utilizado
para monitorizar la regresin o la progresin de la caries sobre las superficies
interproximales.

3.1.7 Prueba de deteccin mediante la Histologa.- Aunque slo se puede utilizar


in vitro, los cortes histolgicos son las pruebas diagnsticas definitivas para caries
dental,

algunas

publicaciones

acerca

de

la

sensibilidad,

especificidad,

reproducibilidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo establecen sus


parmetros a partir de estudios in vivo, pero la mayora de ellas se basan en anlisis
in vitro con validacin histolgica de cada uno de los mtodos diagnsticos
valorados, utilizando como patrn oro el examen histolgico de las piezas
dentarias.

3.1.8 Otros mtodos diagnsticos actuales:


En los ltimos aos, adems de los sistemas comercializados y aceptados en la
clnica, han sido propuestos diversos mtodos nuevos para la deteccin de la caries.
La mayor parte de ellos han demostrado su utilidad en el laboratorio; pero faltan
aos para su aplicacin clnica rutinaria. Entre ellos se incluyen las tcnicas de
imagen de multiphoton (basadas en la microscopia de multiphoton, que obtiene
imgenes tridimensionales de tejidos vivos), la termografa por infrarrojos (utilizada
en otros campos de la medicina), la tomografa ptica de coherencia (OCT) (permite
la visualizacin de las estructuras in vivo de una manera similar a los ultrasonidos
pero empleando la emisin de ondas de luz en vez de ondas acsticas) y el proceso
de imgenes por impulsos terahercianos (TPI) (las ondas terahercianas detectan
11

cambios de densidad en los tejidos que no son capaces de detectar los ultrasonidos,
los rayos X o la resonancia magntica). De entre estas nuevas modalidades
diagnsticas, quizs sea la ecodentografa (deteccin de la caries mediante
ultrasonidos) el sistema que tenga ms prxima su aplicacin rutinaria en la clnica.
En cualquier caso, en todas las decisiones teraputicas, el clnico debe ser
consciente de las limitaciones de los mtodos diagnsticos utilizados. El juicio clnico
basado en la historia clnica, en la inspeccin visual, en los hallazgos radiolgicos y
en el riesgo personal de desarrollar la enfermedad es, todava, el aspecto ms
importante para un ptimo cuidado del paciente. Las nuevas tecnologas pueden
aportar informacin suplementaria, pero an no pueden reemplazar a los mtodos
convencionales para el diagnstico de caries
Cuando se indica en la prctica clnica la realizacin de un estudio diagnstico,
adems de la disponibilidad y la adecuacin a cada paciente concreto, se ha de
tener en cuenta el rendimiento que ofrece la tcnica utilizada. Entre otros, los
parmetros que sirven para valorar dicho rendimiento son la sensibilidad, la
especificidad y los valores predictivos positivo y negativo de la tcnica diagnstica.

3.2 Patrn de Oro.En medicina, la prueba patrn de oro o estndar es la prueba de diagnstico que se
fija como definitiva; esta puede referirse a diagnosticar un proceso de la enfermedad,
o a los criterios por los cuales la evidencia cientfica es evaluada.
Una prueba ideal hipottica del patrn oro tiene sensibilidad de 100% y la
especificidad de 100%. En la prctica, no hay pruebas ideales de patrn oro esta no
es absolutamente a menudo la prueba realizada en un individuo en particular de
hecho, muchas pruebas del patrn oro no se realizan en todos en la prctica clnica
de la medicina. Esto es porque la prueba del patrn oro puede ser difcil de
realizarse o puede ser imposible realizarse en una persona viva (es decir. la prueba
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se realiza como parte de autopsia), o puede tomar demasiado tiempo para que los
resultados de la prueba estn disponibles para ser tiles clnicamente.
Antes de la aceptacin extensa de cualquier nueva prueba, la prueba anterior
conserva su estado como el patrn oro.
En odontologa como en cualquier rea de la medicina nos interesa tener la
capacidad de predecir adecuadamente la ausencia o presencia de una enfermedad
a travs de alguna prueba diagnstica que estamos usando.
Durante el proceso de diagnstico tenemos 4 posibilidades:
Verdadero positivo (VP): La enfermedad est presente y se diagnostica al paciente
como enfermo.
Falso positivo (FP): La enfermedad NO est presente pero al paciente se
diagnostica como enfermo.
Verdadero negativo (VN): La enfermedad NO est presente y se diagnostica al
paciente como sano.
Falso negativo (FN): La enfermedad est presente pero no se detecto. Esto ocurre
con frecuencia.
Una buena prueba diagnstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y
negativos en sanos, es decir verdaderos positivos y verdaderos negativos.
Cmo valoramos la capacidad de una prueba diagnstica? La validez de una
prueba tiene dos aspectos: La sensibilidad y la especificidad.
Sensibilidad, es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo,
es decir, la capacidad del test para detectar la enfermedad.
La sensibilidad varia de 0 a 1 ( 0 a 100%). Cuanto ms alto es el valor numrico, hay
mejor capacidad de detectar a los enfermos.
Especificidad, es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es
decir, la capacidad de test para detectar a los sanos.

13

La especificidad varia de 0 a 1 ( 0 a 100%). Cuanto ms alto es el valor numrico,


hay mejor capacidad de detectar a los sanos.
Una buena prueba diagnstica es la que ofrece alta sensibilidad y especificidad,
pero la sensibilidad no siempre va de la mano con la especificidad.

IV. CONCLUSIONES.- Las principales pruebas de deteccin de lesiones cariosas que son utilizadas como
patrn de oro de caries dental son la prueba histolgica, visual y radiogrfica.
- El patrn de oro utilizado para la deteccin de lesiones cariosas en el primer
artculo analizado fue el histolgico y consideramos que fue el adecuado, porque es
la prueba con mayor exactitud (validez) y precisin (confiabilidad), sin embargo, su
empleo slo es posible cuando se trata de estudios realizados in vitro. En el segundo
artculo realizado in vivo, el patrn de oro utilizado fueron las pruebas visual y
radiogrfica como estndares de oro relativos, y consideramos que tambin son
adecuadas ya que es imposible realizar la prueba histolgica para determinar la
verdadera condicin de las lesiones.

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