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Repblica Bolivariana de Venezuela

Universidad del Zulia


Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Ctedra de Puericultura y Pediatra

Presencia de 3 o
ms evacuaciones
lquidas en un
perodo de 24
horas

CAUSAS DE MAYOR REPERCUSIN DE DIARREA EN NIOS


1)Sistema inmune inmaduro.
2)Reduccin de la capacidad de defensa ante las infecciones.
3) Reabsorcin incompleta de agua en el colon.
4) Aumento de la respuesta secretora de los enterocitos.
5) Aumento de la proporcin superficie corporal/lquido corporal.

Clasificacin:

Segn el agente etiolgico.


Segn Mecanismo de
produccin de la diarrea.
Clnica.

Segn Agente etiolgico: Bacterias

Shiguellas sp.
Escherichia coli enterotoxignica
Escherichia coli enteropatgena
Escherichia coli enterohemorrgico
Campylobacter jejuni.
Salmonella spp.
Yersinia enterocoltica.
Aeromonas hidrphila.
E. Coli enteroinvasora .
Plesiomonas shiguelloides.
Vibrio Cholerae.

Virus:
Rotavirus.
Adenovirus atpico.
Astrovirus.
Calicivirus.

Protozoarios:
Giardia lamblia.
Entamoeba hystoltica.
Cryptosporidium spp.

Segn mecanismo de Produccin:


Diarrea acuosa:
Involucran al intestino delgado, son lquidas con prdidas variables de
electrolitos abundantes y producen deshidratacin, segn el mecanismo de
accin.

oDiarrea secretora:
Mediada por enterotoxinas que actan a travs de AMPc,
estimulando la secrecin activa de agua hacia la luz intestinal
(prdidas importantes de sodio).

oMalabsortivas:
Por disminucin de la superficie de absorcin de la mucosa.
Origina prdidas intermitentes de electrolitos y pueden ocasionar
evacuaciones con moco y estras de sangre.

Segn mecanismo de Produccin:


oDiarrea Osmtica:
Atraen agua y provocan evacuaciones con bajo
contenido de sodio y aumentan la produccin de gas

Diarrea disentrica:
Con invasin y penetracin de la mucosa del colon y a
veces de leon Terminal, caracterizada por fiebre alta,
evacuaciones frecuentes, pequeas con moco y sangre,
acompaadas de clicos, pujo y tenesmo.

Clasificacin Clnica:
Diarrea Aguda: menos de 14 das.
Diarrea persistente: 14 das o ms.
Disentera: Con sangre en las heces
con o sin moco.
Vmitos: Acompaados de poca o
ninguna diarrea.
Semejante al clera: Prdida
intensa de heces con aspecto de agua
de arroz.

Viral: Generalmente afecta lactantes y nios pequeos, de


comienzo brusco, con vmitos y fiebre que preceden en varias
horas el comienzo de las deposiciones.
Bacterianas: Son acuosas con moco y sangre. Puede
corresponder a disentera (shigella, E. coli enterohemorrgica).
Parasitarias: Entamoeba hystoltica puede causar diarrea
muco-sanguinolenta, generalmente con poco compromiso del
estado general.

Fisiopatologa:
Desbalance entre las funciones
absortivas y secretorias del epitelio
intestinal.
Atrofia de las vellosidades.
Produccin y liberacin de
enterotoxinas.
Invasin directa de la mucosa y
submucosa.
Adherencia y rotura citotxica de
las microvellosidades.

Nombre
Infecciosa
Virus

Bacterias

Parsitos

Tratamiento

Indicacin

Rotavirus 70%
en < 2 aos

S.R.H.O

No hay tratamiento especfico

Virus Norwalk,
Adenovirus

S.R.H.O

Evitar la deshidratacin,
prevencin

Salmonella

Amoxicilina, TMP/SMZ,
Cefalosporina III

Puede prolongar el estado de


portador
Se ofrece en < 3 meses, fiebre
tifoidea

Shigella

TMP/SMZ

Acorta la duracin de los


sntomas; elimina organismos de
heces

E. coli

TMP/SMZ

Para enterotoxignica,
enteroinvasiva y
enteropatognica
Enterohemorrgica no mejora
progresin

V. clera

Doxiciclina, Tetraciclina

Yersinia

TMP/SMZ, cefalosporina III

En septicemia

Campylobacter

Eritromicina, Azitromicina

De forma temprana

Giardia lamblia

Metronidazol

En sintomticos y asintomticos

E. histolytica

Metronidazol, Iodoquinol

Recomendado para sintomtico


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Nombre

Tratamiento

Dosis

Rotavirus 70%
en < 2 aos

S.R.H.O

Plan A-B-C

Virus Norwalk,
Adenovirus

S.R.H.O

Plan A-B-C

Salmonella

Amoxicilina, TMP/SMZ,
Cefalosporina III

100mg/kg/da/8horas
8mg/kg/da/12horas
50mg/kg/da/6horas

Shigella

TMP/SMZ

8mg/kg/da/12horas

E. coli

TMP/SMZ

8mg/kg/da/12horas

V. clera

Doxiciclina, Tetraciclina

2,2 mg/kg de peso cada 12 horas el primer


da y luego de 2,2 a 4,4 mg /kg de peso
cada 24 horas
80mg/kg/da/6horas

Yersinia

TMP/SMZ, cefalosporina III

8mg/kg/da/12horas
50mg/kg/da/6horas

Campylobacter

Eritromicina, Azitromicina

50mg/kg/da/8horas
10 mg/kg/da

Giardia lamblia

Metronidazol

250 mg/da

E. histolytica

Metronidazol, Iodoquinol

250 mg/da
30-40mg/kg/da/8horas

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Historia clnica:
Anamnesis (Antecedente epidemiolgicos).
Examen fsico.
Laboratorio:
Examen de heces:
pH.
Azcares reductores.
Sangre oculta en heces.
Recuento leucocitario.
Coprocultivo.

Deshidratacin

Es la prdida excesiva de agua y sales


minerales de los tejidos corporales, que se acompaa
de un trastorno en el equilibrio de los electrolitos
esenciales, particularmente el sodio , potasio y cloro.
Se produce despus de periodos de fiebre prolongada,
diarrea, vmitos, acidosis y en cualquier trastornos que
produzca una rpida deplecin de los lquidos
corporales.

Clasificacin
Sin deshidratacin.

Con algn grado de


deshidratacin.
Deshidratacin grave.

Grado de deshidratacin segn clnica


Calcular el peso del nio sano
El peso previo a la enfermedad (peso del nio sano) se calcula con una regla de
tres simple que considera al peso actual ms la prdida. Por ejemplo: un
paciente que llega a la consulta con un peso actual de 15 kilos y con un grado de
deshidratacin leve, tiene una prdida del 3%; 15 kilos es entonces el 97% del
peso del nio sano, es decir cuando el nio se encontraba hidratado: (100% - 3%
= 97%). Por regla de tres simple:
Si 15 Kg ----------- 97 %
x ----------- 100 %
100 x 15 / 97 = 15.5 Kg. = Peso del nio sano
Esto implica que el paciente perdi medio kilogramo en la enfermedad actual
(15,5 Kg - 15 Kg = 0,5 Kg) que representa 500 mL de agua puesto que 1g = 1
mL.

Signos y sntomas

LEVE

MODERADA

GRAVE

Perdida del peso


corporal (%)

3-5

6-9

10 o mas

Sedientos, alertas e
inquietos

Sedientos, inquietos o
letrgicos pero irritables
al tocarlos

Somnolientos,
flcidos, fros,
sudorosos, cianticos,
puede estar o no
comatosos

Aspecto y estado
Gral.: lactantes

Nios mayores

Sedientos, alertas e
inquietos

Pulso radial

Frecuencia y
amplitud normal

Sedientos, alertas,
hipotensin postural

Rpido y dbil

Consciente en general,
fro, sudoroso,
ciantico, calambres
musculares.
Rpido, filiforme,
impalpable a veces

Respiracin

Normal

Profunda puede ser


rpida

Profunda y rpida

Fontanela anterior

Normal

Deprimida

PAS

Normal

Hipotensin ortosttica

Baja a veces imposible


tomarla

Presin cutnea

El pellizco
desaparece
inmediatamente

Desaparece lentamente

Desaparece muy
lentamente

Muy deprimida

Signos y sntomas
Ojos

LEVE

Normales

MODERADA

GRAVE

Hundidos

Muy hundidos

Escasas o faltan

Faltan

Secas

Muy secas

Lagrimas

Existen

Mucosas

Hmedas

Diuresis

Normal

Escasa y oscura

Anuria/oliguria
intensa

Replecin capilar

Normal

+/- 2 segundos

> de 3 segundos

Dficit de lquido
estimado

30 -50ml x Kg.

60 90 ml x Kg.

100 o mas ml x Kg.

Criterios de Hospitalizacin

Pacientes menores de 2 meses.


Paciente con algn grado de deshidratacin.
Pacientes con deshidratacin grave con o sin shock.
Disentera en desnutridos grave.
Diarrea persistente en desnutridos graves.

PLAN A
PARA EVITAR LA DESHIDRATACION. SE DA EN EL HOGAR.

PLAN B
PARA CORREGIR EN CASO DE ALGUN GRADO DE
DESHIDRATACION . ES INTRAHOSPITALARIA .
PLAN C

PARA TRATAR LA DESHIDRATACION GRAVE.

PLAN A

Tratamiento de la deshidratacin
(Segn OMS)

Paciente normohidratado.
Prevencin de la deshidratacin.
Manejo ambulatorio.
1. Indique a la madre que ofrezca al nio ms lquidos de lo usual (no
ts, jugos ni gaseosas).
2. Indique que contine alimentndolo y aumente la frecuencia.
3. Ensee a la madre cmo buscar signos de deshidratacin.
4. Recomiende ofrecer 10 ml/kg de sales de rehidratacin luego de cada
deposicin lquida y/o vmitos.
5. Ensee a la madre pautas de higiene personal y de los alimentos.
Explicarle a la madre cuando debe regresas al mdico.
Mostrar a la madre como preparar el suero oral y como administrarlo.
El suero oral se indica en < 1 ao: 50 100cc, despus de cada
evacuacin liquida
De 1 ao a 10 aos: 100 a 200 cc.

PLAN B
ES INTRAHOSPITALARIA

Tratamiento de la deshidratacin
(Segn OMS)

Tratamiento en deshidratacin leve y moderada.


1. D SHO cada 20 a 30, hasta lograr la normohidratacin.
2. Si vomita, espere 10min y reinicie con pequeas cantidades.
3. Instruya a la madre como administrarlo.
4. Ensee a la madre cmo se puede prevenir la diarrea y la deshidratacin.
5. Explique cmo seguir con Plan A, luego de la normohidratacin.
Se calcula la cantidad de suero oral a administrarse durante 4h.: 50 100ml x Kg de peso, se divide en 8 tomas (1 toma cada 30 minutos).
Continuar con la lactancia materna.
Re-evaluar al nio c/hora.

Cuatro hora despus clasificar la deshidratacin.


PLAN A

PLAN B

PLAN C

PLAN C

Tratamiento de la deshidratacin
(Segn OMS)

DESHIDRATACION GRAVE

Si hay dificultad para cateterizar la vena debe administrarse


suero oral por sonda nasogstrica mientras eso se logra.
oSi vomita ms de 4 veces en 1 hora.
oSi no toma la solucin.

Primera hora

Segunda hora

Tercera hora

50ml/kg

25ml/kg

25ml/kg

Solucin Ringer lactato o fisiolgica al 0.9 %


El propsito es lograr una expansin rpida del volumen
intravascular y convertir las deshidratacin grave en una moderada

T.R.O : consiste en la reposicin de los lquidos y sales


que se pierden durante los episodios de diarrea, a fin de
prevenir la deshidratacin; tambin es eficaz para
tratarla.

Composicin de S.R.O
La frmula contiene, en g/L:

Al ser disuelta en un litro de agua


proporciona, en mmol/L:

cloruro de sodio: 3.5.

sodio: 90.

citrato trisdico dihidratado: 2.9.

cloro: 80.

cloruro de potasio: 1.5.

Potasio: 20.

Glucosa: 20.0.

citrato: 10.
Glucosa: 111.
pH entre 7 y 8.38

La osmolaridad total de la solucin es de 311 mmol/L, semejante a la del plasma.

1. diarrea de alto flujo (tasa fecal mayor de 15 20 cc /k /hora).


2. vmitos persistentes (ms de 4 vmitos importantes por hora durante la
rehidratacin oral bien hecha).
3. deshidratacin grave.
4. rechazo o incapacidad de recibir SRO (sopor, compromiso de
conciencia; stos que habitualmente implican shock).
5. preparacin o administracin incorrecta de SRO (por ejemplo, diluir las
sales en solucin glucosada en lugar de agua o no suministrarla en forma
fraccionada).
6. distensin abdominal importante e leo.
7. presencia de abdomen agudo quirrgico (invaginacin, apendicitis,
etc.).
8. uso en deshidratacin no causada por diarrea.

Solucin Dextrosal al 0.45%.


Solucin Dextrosal al 0.30%.
Solucin Dextrosal al 0.22%.

Solucin Dextrosal al 0.18%.


Solucin Dextrosal al 0.15%.

Soluciones Madres
Solucin Salina al 0.9%.
Solucin Dextrosa al 5%.

Preparacin de Soluciones
NaCL al 0.9%

Dextrosa al 5%

Dextrosal al
0.45%

1/2

1/2

Dextrosal al
0.30%

1/3

2/3

Dextrosal al
0.22%

1/4

3/4

Dextrosal al
0.18%

1/5

4/5

Dextrosal al
0.15%

1/6

5/6

Tratamiento de la deshidratacin
(Segn OMS)
Desnutrido grave:

Sin signos de deshidratacin:


Plan A: Con Resomal.
Menores de 2 aos: 50 a 100 ml.
Mayores de 2 aos: 100 a 200 ml.

Tratamiento de la deshidratacin
(Segn OMS)
Desnutrido grave:

Con algn grado de deshidratacin:


Plan B (Resomal)
5 ml/kg cada 30 min: en las 1ras 2 horas.
Luego 5-10 ml/kg en las prximas 10 horas Vo o
por SNG.

Tratamiento de la deshidratacin
(Segn OMS)
Desnutrido grave:

Con Deshidratacin Grave con Shock:


Plan C:
15 ml/kg en la 1ra hora.
15 ml/kg en la 2da hora.
Si mejora pasa a Plan B. Si no mejora colocar:
Sangre Completa: 10 cc/kg en 3 horas.
Plasma: 10 cc/kg en 3 horas.

Las prdidas de agua y electrlitos a travs del intestino como


consecuencia de las enfermedades diarreicas, constituyen an una
causa de muerte frecuente en los menores de 5 aos a nivel mundial.

Por efecto de la diarrea se pierde agua, sodio, potasio y bicarbonato.


Generalmente las diarreas se acompaan de vmitos, lo cual contribuye a agravar el
cuadro al incrementar las prdidas de agua.

En ocasiones los vmitos constituyen un mecanismo compensatorio


a la acidosis metablica, que ocurre por la prdida intestinal de
bicarbonato o por la prdida renal de hidrogeniones

Dependiendo del tipo de prdida de electrlitos, as como del


contenido en sodio de la dieta y del inicio de la diarrea, se van a dar
las modificaciones de los lquidos corporales del paciente, el cual
presentar cambios que dependen de la prdida de electrlitos
tales como sodio, cloro, potasio y bicarbonato.

La cantidad de agua corporal vara con las diferentes


edades. Al nacimiento el agua representa el 79 % del
peso corporal del recin nacido y disminuye rpidamente
para llegar a 60 % al ao de edad. A partir de esta edad
los cambios que se producen son muy pequeos y
carecen de significacin.

El agua corporal se distribuye en el organismo en 2 grandes compartimientos: el


compartimiento intracelular (CIC) y el compartimiento extracelular (CEC).

El agua contenida en el CIC est dada por la diferencia entre el agua total y la
contenida en el CEC.
El CIC contiene la masa citoplasmtica, y tiene como lmite funcional las
membranas celulares.
El catin principal en las clulas es el potasio y los aniones principales son los
fosfatos y las protenas.
El agua intracelular no es una cantidad homognea, porque las clulas varan
mucho en sus caractersticas anatmicas, hsticas y funcionales.
Representa del 30 al 40 % del peso corporal.

El CIC se encuentra separado del CEC por membranas semipermeables.


La composicin qumica diferente de los CIC y CEC limita en gran medida los movimientos.
El aadir solutos o agua, o su extraccin de cualquier lado de la membrana permeable,
provoca un flujo rpido de agua a travs de la membrana, hasta que se alcanza el equilibrio
osmtico, que en los lquidos corporales, se acerca a un nivel entre 280 y 295 mOsm por kg
de agua.

El agua contenida en el CEC representa la diferencia existente entre el agua corporal


total y el agua contenida en el CIC.

El CEC contiene cerca de la tercera parte del agua corporal total. El 25 % del peso
corporal es una aproximacin del CEC del lactante y 20 % del peso corporal de nios
mayores y adultos.

El CEC se subdivide a su vez en volumen plasmtico (intravascular) y el lquido


intersticial (extravascular). Estos compartimientos se encuentran separados entre s
por el endotelio capilar.

El plasma constituye del 4 al 5 % del peso corporal y sirve como interfase entre el
ambiente exterior (contacto con piel, pulmones, y clulas epiteliales del tubo
digestivo y rin) y los rganos y estructuras principales del cuerpo.

El trmino volumen sanguneo circulante efectivo (VSCE) se refiere al volumen


sanguneo circulante que realiza perfusin real de los tejidos del cuerpo y que est
en contacto con los receptores de volumen y presores y los estimula.
Bajo condiciones normales el VSCE vara directamente con el volumen del CEC; se
incrementa con la carga de sodio y disminuye con la prdida de ste.

El sodio es el catin principal del CEC y sus aniones principales son el cloro y el
bicarbonato.

Una parte menor del CEC est formada por el agua transcelular que
constituye del 1 al 3 % del peso corporal y representa a varios
volmenes pequeos que se encuentran en los lquidos
cefalorraqudeo, pleural, peritoneal y sinovial; lquidos de las
glndulas salivares, del pncreas, del hgado y el rbol biliar, lquidos
oculares e intraluminal del tracto gastrointestinal.

En condiciones de normalidad la osmolalidad y el volumen de agua contenido en el CEC se


mantienen en lmites muy estrechos, aun en condiciones de cambios importantes en la
ingestin de lquidos, temperatura del medio o en la actividad fsica.
Esta constancia del CEC y por consiguiente del plasma, se mantiene por el efecto de los
mecanismos reguladores que incluyen:

Sed.
Liberacin de hormona antidiurtica (HAD).
Mecanismos renales de concentracin y dilucin
de la orina.

Cuando aparece la diarrea se pierden volmenes variables de lquidos y


electrlitos (CEC).
La anorexia disminuye la ingestin de lquidos y alimentos; se agregan nuevas
prdidas por la aparicin de vmitos.
La fiebre que con frecuencia acompaa al cuadro diarreico incrementa
adems las prdidas insensibles de agua.

Cuando todas estas prdidas de agua y


electrolitos sobrepasan la capacidad
mxima de reabsorcin renal
compensatoria, se produce la
deshidratacin.

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La deshidratacin cuya caracterstica principal es la reduccin brusca del contenido


de agua corporal total, generalmente se acompaa de modificacin del volumen de
los distintos compartimientos lquidos y con frecuencia de diversas alteraciones en
la composicin electroltica de ellos.

La diarrea al disminuir los ingresos e incrementar los egresos de


lquidos, repercute rpidamente en el volumen del lquido
extracelular del nio pequeo y lo conduce con mayor rapidez a la
deshidratacin que al adulto.

El sodio es el principal soluto responsable del mantenimiento del volumen de lquido


en el CEC. Su concentracin intracelular se mantiene alrededor de 50 mEq/L,
mientras que su concentracin extracelular se mantiene alrededor de 140 mEq/L.
El aporte de sodio en el nio puede variar entre 0,1 a 10 mEq/kg/d sin provocar
trastornos en su equilibrio.
Teniendo en cuenta lo anterior, se ha tomado el valor de 1 a 3 mEq/kg/d para indicar
el aporte y los requerimientos de sodio en el nio

Las prdidas de sodio ocurren principalmente a travs de la orina y en menor


proporcin a travs del sudor y las heces.
Debido a que la excrecin de sodio por el rin se ajusta de forma progresiva a la
ingestin, tambin la concentracin de sodio en la orina puede tener variaciones
entre 1 y 150 mEq/L.
La concentracin promedio de sodio en las heces vara entre 19 y 26 mEq/L en
lactantes normales; no obstante, la prdida neta por esta va es muy baja, pues el
volumen lquido de las heces normales no sobrepasa de 5 a 10 mL//kg/d.

I. En la deshidratacin isonatrmica la prdida de lquidos afecta el volumen


extracelular y no tiene repercusin en el CIC. Sus caractersticas clnicas reflejan
la magnitud de la volemia y pueden llegar al estado de choque. Es la ms
comn de las deshidrataciones en nuestro medio, pero en general ha
disminuido considerablemente en relacin con las dcadas pasadas
Color gris de la piel.
Hipotermia.
Disminucin del turgor.
Letargia.

II. En la deshidratacin hiponatrmica se pierde desproporcionalmente ms


solutos que agua.
El impacto inmediato de la prdida de iones extracelulares es una alteracin
grave del volumen intravascular, pues pasa lquido al CIC para conservar el
equilibrio osmtico. Los pacientes clnicamente se encuentran agudamente
enfermos con gran hipotona muscular, y estn propensos al choque
hipovolmico. Es la ms grave de las deshidrataciones y en ocasiones hay que
sospecharla frente a un paciente con bajo peso al nacer (BPN)o desnutrido.

III. La deshidratacin hipernatrmica


Es la menos frecuente.
El aumento de la concentracin osmolar del CEC da lugar a la salida de agua
de las clulas, lo que condiciona la deshidratacin celular y explica las
manifestaciones neurolgicas dadas por la gran irritabilidad, y en ocasiones
meningismo y convulsiones.
El paciente muestra gran avidez por el agua.

MANIFESTACIONES CLINICAS

SNC

Cardiovascular

Apata, anorexia.
Nuseas, vmitos.
Agitacin.
Convulsiones.
Hiporreflexia.
Hipotensin.
Choque.

Msculo Debilidad.
esqueltico Calambre.

TRATAMIENTO

I. Reposicin de sodio en sintomticos.


II. Manejo de lquidos.
III. Tratamiento de causas.
SI LA HIPONATREMIA ES SINTOMATICA DEBE SER CORREGIDA
INMEDIATAMENTE.
- Si se conocen las cifras de sodio la dosis es la siguiente:
NOTA: 0,6 es la constante de
distribucin de sodio vascular

Na ideal-Na real x Peso x 0,6

- Si NO se conoce la cifra de sodio, entonces la dosis es:


3 meq x kg en 1 hora

En estos casos se recomienda ser conservador y usar la dosis menor. En


los casos asintomticos solo se usan SRO.

PROBLEMA
Laboratorio: 120 meq/Lt Peso: 10kg
I.

Dosis de Na
Na ideal- Na real x peso x 0,6

El sodio ideal se refiere a los niveles que el mdico tratante quiere alcanzar, y
que no debe exceder de 5 meq/Lt ms a partir de los niveles de base del
paciente si ste es desnutrido. Si por el contrario el paciente es eutrfico, puede
ser hasta 10 meq ms por litro.
Entonces:

125meq/Lt 120meq/Lt x 10kg = 30 meq/Lt

II. Que solucin usar?


-Solucin hipertnica de Cloruro de Sodio al 20% donde 1cc es igual a
3,4 meq de sodio.
- Solucin salina al 0,9% (es la ms usada) donde 1cc equivale a
0,154 meq de Na, 10 cc a 1,54 meq y 100cc a 15,4 meq.

III. Proporcin de la mezcla: la solucin hipertnica siempre se diluye,


porque puede producir hiperosmolaridad.
La dilucin es 1cc de Cloruro de sodio en 1 a 2cc de diluyente.
1cc
x
Solucin salina

3,4meq Na
30meq Na
1000cc
x

X= 8,82cc =9cc.

154meq X= 194cc.
30meq

Dentro de los diluyentes que se pueden usar estn: Agua destilada y


solucin glucosada al 5%.
El usar 1 o 2 cc para diluir el cloruro de sodio va a depender del
estado nutricional del paciente, en desnutridos se usan 2cc.
Esto se va a cumplir en tiempo de una hora y se mantiene hasta que
desaparezcan las manifestaciones clnicas.

Se considera hipernatremia cuando los niveles de sodio plasmtico son


mayores o iguales a 150meq/Lt.
MANIFESTACIONES CLINICAS

SNC

Renales

Intranquilidad.
Irritabilidad.
Ataxia.
Somnolencia.

Volumen urinario disminuido.


Orina concentrada.

Ausencia de saliva y lagrimas.


Hipotensin.
Fontanela deprimida.
Ojos hundidos.
Taquicardia.

TRATAMIENTO
Si el paciente esta deshidratado (bien corresponda a plan C o B),
primero se debe corregir la deshidratacin
Despus de hidratado el paciente, los pasos a seguir son los siguientes:

- Clculo del agua libre


Agua libre= Peso x 0,6 (NAP)
Sodio ideal

-1

NAP= Sodio del paciente

El sodio ideal es el nivel de sodio que el mdico tratante quiere alcanzar que debe
ser de 5 a 10meq menos de los que tiene el paciente como base. Esto se hace para
que el descenso no sea brusco.
Si no hay laboratorio se asume la dosis de sodio mnima que es 0,5me/Lt.

-Administracin de sodio: de 70 a 100meq/Lt. Se le administra sodio porque


sino puede caer en hiponatremia.
Agua libre + SRO.
Agua libre + lquidos de mantenimiento.
-Administracin de calcio profilcticamente.
-Monitoreo de niveles de glucosa: la hipernatremia disminuye la sensibilidad de los
receptores de insulina puede conducir a una hiperglicemia.
-Administracin de potasio: deben recibir dosis de mantenimiento de potasio.
Si el paciente est en plan A se le da solucin polielectroltica despus de cada
evacuacin .
Este tratamiento debe cumplirse hasta que desaparezcan las manifestaciones
clnicas, aunque se refiere en la literatura por 48 horas.

Tratamiento Agudo
Dosis de solucin glucosada (al 10% es la ms usada):

200 mg x kg x dosis (Va endovenosa STAT en bolo).


2cc x kg x dosis (Va endovenosa STAT en bolo).
1cc de solucin glucosada corresponde a 100mg de glucosa.
Durante el tratamiento de hipoglucemia, por estimulacin de la secrecin de
insulina hipoglucemia de rebote, por lo que debe evitarse indicando terapia
de mantenimiento e ingestin de comida.

Las concentraciones de calcio srico toral van de 9-11mg/dl y el calcio


ionizado es de 5mg/dl.
El calcio participa en la formacin esqueltica del organismo, en la
coagulacin y en la transmisin neuromuscular.

Los valores para considerar una hipocalcemia son:


I. Calcio total 8mg/dl.
II. Calcio inico 3mg/dl.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Ms frecuentes:

SNC:

Temblor.
Otras: Calambres.
Hipertona.
Contracciones musculares.
Convulsiones.
Hiperreflexia.

En el ECG: Prolongacin
del complejo QT.

CAUSAS

Hipoparatiroidismo.
Malabsorcin intestinal.
Dficit de vitamina D.
Raquitismo.
Excrecin aumentada de calcio.
Desnutricin.
Diarrea Crnica.
Hipomagnesemia.

TRATAMIENTO
Solucin de gluconato de calcio al 10%
1cc 100 mg de Gluconato de calcio.
Dosis:

100 a 200mg x kg x da

De 1 a 2cc x kg x da.

EN PACIENTES CON DIARREA SE PUEDE ADMINISTRAR 100 A


200MG x KG x DOSIS.

El calcio inico es el funcional, su disminucin lleva a manifestaciones clnicas de


hipocalcemia.
Por razones profilcticas, a todos los pacientes con
diarrea se les coloca Calcio.

Momento adecuado: segunda o tercera hora de correccin de la deshidratacin.

Calcio total 8mg/dl.


Calcio inico 3mg/dl.

Cuando el paciente esta bien hidratado la dosis es la siguiente:


2cc x Kg
Problema: Nio de 10Kg
2cc x 10kg = 20cc de gluconato al 10%
La dilucin se hace en la proporcin de 1:4 Por cada cc de gluconato de calcio
son 4cc de solucin diluyente.
El usar 100 o 200cc depende de la severidad de la clinica presente.
En caso de uso profilctico, mientras MAS deshidratado este el
paciente MAS precozmente se debe administrar.

Si el paciente esta DESHIDRATADO se usa 1cc de gluconato de calcio en 4cc de


la solucin diluyente que puede ser cualquier solucin EXCEPTO la
polielectroltica.
Problema:
Paciente deshidratado de 12kg
25cc x 12kg= 300cc + 24cc de gluconato de calcio en una hora.
NOTA: se usan 25cc porque se supone que a la segunda o tercera hora de correccin
de la deshidratacin es esto lo que est recibiendo, ya que este es el momento
indicado para la profilaxis de hipocalcemia.

El potasio es un catin esencialmente intracelular


Su concentracin en el interior de la clula es de aproximadamente 150 mEq/L,
En el suero su concentracin normal flucta entre 3,5 y 5,5 mEq/L.
El ingreso diario aproximado de potasio es de 1 a 3 mEq/kg, que se realiza a
travs de los alimentos y la mayor parte de ste se absorbe en el tracto
gastrointestinal superior.
Se excretan por las heces de 3-6 mEq/m2 y a travs de la orina de 50-55
mEq/m2.
El mantenimiento del gradiente de potasio intra y extracelular depende de una
variedad de factores que afectan su transporte. Entre estos factores tenemos la
enzima Na-K-ATPasa, insulina, catecolaminas, aldosterona, glucagn, hormona
tiroidea, hormona de crecimiento, el ejercicio fsico y la osmolalidad.

En Amrica Latina el 50 % aproximado de los nios que


ingresan en los hospitales con deshidratacin y diarrea aguda,
presentan hipokalemia con valores de potasio srico por debajo
de 3,5 mEq/L, y pueden observarse valores hasta de 1,5
mEq/L. La otra mitad de los pacientes presentan la diarrea con
deshidratacin y normokalemia al ingreso, y slo se muestra
hiperkalemia en menos de la 10ma. parte de los pacientes. Los
enfermos que presentan hiperkalemia se asocian con acidosis
metablica descompensada. Excepcionalmente las cifras de
potasio srico exceden a 7,0 mEq/L.
La deplecin de potasio intra y extracelular es ms acentuada
en diarreas prolongadas y en pacientes con mal estado
nutricional.

La diarrea se encuentra dentro del grupo de las prdidas no renales del


potasio. Semiolgicamente es difcil diferenciar entre una hiperkalemia
y una hipokalemia, pues las manifestaciones son las mismas; el
diagnstico se hace por los cambios electrocardiogrficos.
Para la hipokalemia expresada como Ileo metablica existen tres
signos para el diagnstico:

Abdominales : Distensin.
SNC: somnolencia, apata, confusin.
Msculo esqueltico: parlisis flcida, hipotona, hiporreflexia.
Corazn: bradicardia, arritmias, alteraciones electrocardiogrficas.

Formula de correccin de hipokalemia: K= 0.6meq*Kg*hora.


Formula de mantenimiento: por va oral o endovenosa.
En desnutridos: 4-6meq/Kg/da.
En eutrficos: 2-3meq/Kg/da.
Es importante identificar si el paciente es eutrfico o desnutrido.

No usar la va oral si el paciente no esta apto como en leo metablico.


Evaluar condicin hdrica.

Cambios electrocardiogrficos causados por alteraciones en las


concentraciones sricas de potasio
Concentracin de Potasio

Cambios en el electrocardiograma

3,5 a 2,5 mEq/lt

Depresin del segmento ST precoz


Aplanamiento de onda T

<2,5 mEq/lt

Alargamiento PR
Depresin completa ST
Onda U mas prominente

6 y 7 mEq/lt

La onda P se aplana y se ensancha QRS


La onda T se hace acuminada

7mEq/lt

Onda P persistente

Nota: Las hiperkalemias son menos frecuentes y en general pueden ser


causadas por iatrogenia o por enfermedad renal.

Para mantener la homeostasis orgnica, el equilibrio cido-bsico se determina por


diferentes mecanismos que se llevan a cabo en los CIC y CEC que constituyen los
sistemas amortiguadores, as como en el rin y en el pulmn.
En la clnica existen 2 alteraciones fundamentales en el equilibrio cido-bsico:

Modificaciones primarias de la concentracin del bicarbonato srico que dan


lugar al desarrollo de acidosis o alcalosis metablica.

Alteraciones que modifican la presin de CO2 (pCO2 en sangre arterial) que se


manifiestan por alcalosis o acidosis respiratoria.

La ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA da lugar a acidosis por 3


mecanismos.
Aumento del catabolismo proteico con ganancia de H+ en el CEC, que se
incrementa en presencia de ayuno o de fiebre.

Prdida elevada de bases (bicarbonato, sodio y potasio) a travs del


tractus gastrointestinal.
Disminucin de la filtracin glomerular por la hipovolemia.

TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL, que permite tratar de una forma sencilla


los diferentes tipos de deshidratacin y la acidosis con las SALES DE
REHIDRATACION ORAL y algo de mayor trascendencia, la prevencin de la
deshidratacin.
No obstante, en los pacientes en los cuales es fallida la TRO (planes A y
B) debe lograrse un estado adecuado de perfusin con terapia de rehidratacin
endovenosa (TRE) (plan C) y slo administrar bicarbonato de sodio cuando el pH
se encuentre por debajo de 7,20.

Causas: disminucin de ingesta, aumento de prdidas: renales (acidosis tubular


renal, diurticos, gastrointestinales, redistribucin (alcalosis, insulina), desnutricin
severa.
Al reponerlo, debe monitorizarse los niveles.
La reposicin depende de la severidad de los sntomas, y es ms segura la forma
enteral que la parenteral.
o Si est comiendo y el dficit no es severo, se puede realizar con SRO,
gluconato de potasio (Ion-K) 20 mEq/15 cc o alimentos ricos en potasio.

Causas: aumento de aportes exgenos, endgenos (traumas, hemodilisis,


quemaduras, tumores), diurticos, redistribucin (acidosis)
Leve (6.0 a 7.0 mEq/l). EKG normal. Se mejora la excrecin. Debe monitorizarse.
Severa (> 7.0 mEq/l).
oBicarbonato de Na: 1-2 meq/kg en 5-10 min.
oGluconato de clcio 10%.
oInsulina o.1 U/kg, 0.5 g de glucosa/kg (2 cc/kg) en 30 min. (Dextrosa 25%).
oSulfonato de poliestireno de sodio (Kayexalate) 1-2 g/kg c/6hr vo y c/2-4hr
(como enema).

Deben recordarse situaciones como: hiperlipidemia, hiperproteinemia


(pseudohiponatremia isotnica), manitol, hiperglicemia (hiponatremia
hipertnica o ficticia) y desnutricin severa en donde se encuentra
disminuido.
Corregir con bolos hasta 120 150 mEq/L. Dficit = (Na+ deseado Na+
real) x 0.6 x peso en kg en una hora.
Resto del dficit: 24 48 horas, mximo 2 5 mEq(Kg/hra.
Usar sueros con 30 35 mEq/L de Na+ y 40 mEq/L de K+.
Corregir dficit de lquidos en 24 48 horas.
)
Soluciones i.v. como gluconato de calcio 10%. Si recibe venoclisis se
puede agregar: 1 - 2 cc / Kg/da 100 - 200 mg/kg.

Hidratar para mejorar la funcin renal. Diurticos.

Administrar sulfato de magnesio si es agudo.


Leve = 3 6 mg (0.25 0.5 mEq) / kg/ da.
Grave = 25 50 mg (2 4 mEq) / Kg cada 4 6 horas.

Si recibe suplementos de Mg, suspenderlos.


Ofrecer suplementos de Ca.
Forzar diuresis y dilisis si los niveles comprometen la vida del paciente.
Tratamiento con bicarbonato: 1 2 mEq/kg/dosis