You are on page 1of 2

MEDICAL RECORD

Name of patient
Nationality
Penyabangan
D.O.B
Sex

: Mr. Gede Sumerta


: Indonesia

Admission Date
: 26/3/2014
Alamat
:PT Cendana Indopearls

: 39 years old
: Male

Bagian

:Carpenter

MAIN COMPLAINT & EXPLANATION


Main Complaint
: mata kabur
Explanation on details :
-

Sejak 3 hr sebelumnya karyawan mengeluh mata kabur dengan disertai nyeri kepala,
karyawan kemudian dicek ke dr. mata dinyatakan terdapat gangguan penglihatan
dengan tensi tinggi (200/140), kemudian disarankan memakai kacamata dan minum
obat penurun tensi.

1 hari kemudian karyawan masih mengeluh hal yang sama dengan tidak ada
perubahan datang konsultasi ke dokter di klinik , terdiagnosa suspek retinopati akibat
hipertensi diberikan obat dengan catatan apabila tensi tidak turun harus ke rumah
sakit untuk penanganan lanjuta.

Kemarin keluhan hanya berkurang sedikit, kemudian langsung dibawa ke rumah sakit,
tensi masih tinggi (200/140).
Past Medical History
:
Riwayat batu pada saluran kencing dan hipertensi
VITAL SIGN & PHYSICAL EXAMINATION
Blood Pressure
: 200/140
Pulse Rate
: 78x / minute (teraba
lemah)
Temperature
: 36,9C
Respiration
: 20x / minute
Physical Examination :
- Kepala normal
- Dada Suara nafas (normal), Bunyi Jantung I-II (normal)
- Perut normal
- Tangan & kaki hangat
- Cek mata Pterigium
MEDICAL SUPPORT INVESTIGATIONS (di Rumah Sakit)
ECG Nomal Synus Rhytme

Working Diagnosis
Other Possibilities
Regular Medication
3x1 tablet

DIAGNOSE & POSSIBLITIES


: Hipertensi Emergency
: Acute kidney injury, Retinopathy hypertension
: IV line RL 10 tetes/menit, Captopril 3x25 mg, Amlodipin 1x10 mg, Dopamin

DOCTOR RECOMMENDATION
1. Rawat inap (menurunkan tensi)
2. Konsultasi ulang ke dr Mata di RS

Singaraja, 27 Maret 2014


Dr. I Wayan Parna A (dokter perusahaan)
Co
Dr. Wayan Sudata SpPD (internist)

You might also like