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Cristina Gil

3. SINDROMES CLNICOS DE LA ANSIEDAD


1. INTRODUCCIN
Ya sabemos que la ansiedad en algunas circunstancias puede ser adaptativa para el individuo, aportando
un nivel ptimo de motivacin para afrontar situaciones. Ante un peligro objetivo, un aumento de la
ansiedad puede facilitar un mejor afrontamiento de la situacin. El problema viene cuando se generan
niveles excesivos de ansiedad y durante periodos prolongados de tiempo, y generalmente sin que exista un
peligro objetivo (es decir, ante falsas alarmas). En estos casos, adems de ser desadaptativa, la ansiedad
se convierte en una fuente de malestar, sufrimiento y a veces incapacitacin para la persona que la sufre,
siendo comn que demande ayuda.
Un trastorno de ansiedad se define por la presencia predominante de sntomas de ansiedad, siendo estos
irracionales y excesivamente intensos, persistentes y perturbadores para la persona (malestar, alteracin
sociolaboral, etc.). Se pueden manifestar en cuadros o sndromes ms o menos especficos, hay que
entender que cada categora no es una entidad absoluta con lmites precisos que las separan. Los sistemas
categoriales como el DSM dividen los trastornos en tipos basados en conjuntos de criterios. Un sistema
dimensional en cambio se basa en una cuantificacin de atributos sin claras delimitaciones a travs del
continuo. Estos sistemas ganan en informacin y en fiabilidad, pero tienen limitaciones y han sido menos
tiles que los sistemas categoriales en la prctica clnica y en la investigacin.
El diagnostico categorial cumple las funciones bsicas de clasificacin, comunicacin y prediccin. En
concreto con los trastornos de ansiedad, debido al notable solapamiento de sntomas, hay que ser cauto a
la hora de obtener conclusiones, aunque podemos solventar este problema con diagnsticos secundarios.

2. TRASTORNO DE PNICO
Habitualmente se define como un trastorno en el que se presenta de forma recurrente el ataque de
pnico. A partir del DSM-III-R se entiende con dos subcategoras: con agorafobia o sin agorafobia, siendo
sta secundara al pnico cuando coexisten.
A. El ataque de pnico
La denominacin ataque de pnico suele emplearse para denominar la experiencia, de aparicin brusca
(sbita), de intenso miedo acompaado de sntomas fisiolgicos. Freud lo defini de forma similar a como
lo entendemos hoy en da, destacando tres caractersticas principales: 1) comienzo espontneo y brusco de
intensa ansiedad; 2) miedo a morir o a estar enfermo y 3) presencia de sntomas fsicos destacados.
En el DSM-IV se define el sndrome de ataque de pnico como un episodio intenso de miedo o molestia,
durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 min, al menos 4 de estos sntomas:
1) palpitaciones, sacudidas del corazn, o ritmo cardiaco acelerado;
2) sudoracin;
3) temblor o sacudidas musculares;
4) sensacin de respiracin dificultosa o ahogo;
5) sensacin de atragantarse;
6) dolor o molestias en el pecho;
7) nauseas o malestar abdominal;
8) sensacin de vrtigo, inestabilidad, mareo o desmayo;
9) des realizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (sentirse separado de uno mismo);
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10) miedo a perder el control o volverse loco;


11) miedo a morir;
12) parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo), y
13) escalofros o sofocaciones.
A partir de esta definicin se deduce fcilmente que el pnico es una forma de ansiedad cuyas
manifestaciones sintomatolgicas son bsicamente de ndole somtica. Algunos autores sealan por esto y
por su carcter espontneo que puede ser un problema de ansiedad nico, de naturaleza biolgica,
asociado de forma especfica al trastorno de pnico. No obstante al examinar los ataques vemos que se
suelen dar en contextos de alta tensin emocional asociada a niveles elevados de ansiedad, as que no son
tan sbitos y espontneos como se crea. La mayor parte de los pacientes con trastornos de ansiedad, sea
cual sea el trastorno, posee experiencias de ataques de pnico (el pnico es, pues, un fenmeno comn en
todos los trastornos de ansiedad).
El pnico es comn tambin entre la poblacin no clnica. Las personas que han experimentado
experiencias de pnico parecen exhibir un sndrome de pnico no clnico diferente en algunos aspectos al
trastorno de pnico: 1) los no clnicos tienden a experimentar los ataques de pnico asociados a
situaciones del tipo social/evaluativa, los clnicos sufren ms ataques inesperados; y 2) los pacientes con
trastorno de pnico informaban de ms cogniciones catastrofistas durante los ataques. En cambio tienen
en comn los sntomas fisiolgicos, la ocurrencia en periodos de estrs y una similar historia familiar de
ataques.
El ataque de pnico no siempre conduce al trastorno de pnico, cosa que en la literatura cientfica a veces
se ha confundido, sin tener en cuenta la posibilidad de la existencia de diferentes tipos de ataques
B. Tipos de ataques de pnico
Cada vez ms autores asumen que slo el primer ataque de pnico es autnticamente espontneo y
sorpresivo. Es probable que en los siguientes exista algn tipo de condicionamiento o asociacin de la que
el sujeto puede ser ms o menos consciente. Barlow es uno de los autores que ms ha estudiado este
problema. A su juicio el pnico debera ser categorizado en base a los trminos sealado y esperado,
obtenindose cuatro combinaciones posibles:
1) sealado/esperado;
2) sealado/no esperado;

3) no sealado/esperado,
4) no sealado/no esperado

Por ejemplo un claustrofbico que tiene ataques de pnico en lugares cerrados nos est indicando que se
trata de un pnico sealado. El paciente puede, en un recinto cerrado en un momento determinado, tener
o no la expectativa de que va a producirse el ataque. Existe evidencia clnica de que muchos pacientes
informan de tener la expectativa del ataque en ausencia de cualquier seal identificable. Tambin puede
darse la expectativa de ataque asociada a seales internas, difcilmente identificables, con lo cual los
conceptos sealado y esperado podran confundirse.
En principio el DSM-IV-TE distingue tres tipos de ataque de pnico asumiendo cierta identificacin entre
ambos conceptos. Para diagnosticar un trastorno de pnico debe existir el ataque de pnico inesperado. El
ataque de pnico limitado situacionalmente es tpico de las fobias especfica y social. El pnico
predispuesto situacionalmente es un tipo que no se ajusta a ninguno de los dos tipos anteriores: puede
ocurrir asociada a una seal a veces y a veces no; a veces se da inmediatamente despus de sta y otras
veces no.

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1. Ataque de pnico inesperado (no sealado, espontneo):


No asociado a un disparador situacional (seal).
Ocurre espontneamente.
2. Ataque de pnico situacional:
Asociado a un disparador situacional (seal).
Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposicin a la seal, o por anticipacin de sta.
3. Ataque de pnico predispuesto situacionalmente:
Suele estar asociado a disparadores situacionales (seal), pero puede ocurrir sin asociarse a la seal.
Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposicin a la seal

El trastorno diferencial de los ataques de pnico es complicado, porque no existe una relacin exclusiva
entre el tipo de ataque de pnico y el diagnstico: pueden coexistir distintos tipos de ataques. Uno de los
problemas de los criterios del DSM-IV es que se podra establecer un diagnstico de ataque de pnico sin
que exista miedo o ansiedad.
C. El trastorno de pnico: delimitacin diagnstica
El diagnstico del trastorno de pnico, segn el DSM-IV-TR, requiere que existan ataques de pnico
inesperados recurrentes, y que al menos un ataque haya estado seguido, durante un periodo mnimo de
un mes, de: 1) quejas recurrentes de tener nuevos ataques; 2) preocupacin sobre las implicaciones del
ataque o sus consecuencias (por ejemplo, tener un ataque cardiaco), o 3) un cambio significativo en la
conducta relacionada con los ataques. Deben descartarse posibles causas biolgicas como el uso de
sustancias (medicacin, drogadicciones) o sufrir una condicin medica general. El pnico parece asociarse
con frecuencia a diversas condiciones mdicas, como el hipertiroidismo, el prolapso de vlvula mitral y el
sndrome del intestino irritable.
Los ataques de pnico no deben ser explicados ms adecuadamente por otros trastornos mentales, como
la fobia social, el TOC o el TEP. Una modificacin importante con relacin al DSM-IIIR es la supresin del
criterio relativo al requerimiento de una frecuencia especifica mnima de ataques de pnico (requera 4 en
un mes) lo que hace posible elaborar diagnsticos ms realistas.
D. El trastorno de pnico: continuidad versus discontinuidad
Algunos autores mantienen que el ataque de pnico asociado a este trastorno es cualitativamente
diferente del que ocurre en las fobias. El DSM-IV-TR asume que, aunque es requisito necesario el ataque
espontneo, durante el curso del trastorno se pueden dar ataques de pnico predispuestos
situacionalmente (es decir asociados a ciertas situaciones). Esto es importante porque lo diferencia del
ataque de pnico situacional, que se pueden solapar creando una confusin. Sin embargo segn otros
estudios los ataques de pnico que se dan en fobias poseen sntomas muy similares a los correspondientes
al trastorno de pnico, pero el nmero de investigaciones son escasas.
Si parece haber ciertas diferencias entre el perfil de respuesta del ataque de pnico y la respuesta de
miedo/ansiedad a estmulos fbicos (que no implique un ataque de pnico). Si se comparan las respuestas
que se dan en los sujetos, los resultados de un estudio sobre este tema indican que los sujetos con
trastorno de pnico, comparados con otros trastornos de ansiedad, informaban con ms probabilidad
sntomas fisiolgicos y sntomas cognitivos asociados a sensaciones corporales. De tales resultados se
desprende que los sntomas de miedo a morir, miedo a perder el control o volverse loco y sensacin de
irrealidad, as como tambin de otros sntomas somticos, son bastante especficos de la experiencia del
ataque de pnico y, por tanto, son particularmente frecuentes en los pacientes con trastorno de pnico.

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La manifestacin de palpitaciones, vrtigos-inestabilidad-mareos y temblores parecen ser los sntomas


somticos que ocurren con ms frecuencia durante los ataques de pnico (ocurren en ms del 80 por 100
de los pacientes). Sin embargo, los sntomas somticos ms caractersticos del ataque de pnico son los
vrtigos-inestabilidad-mareos, respiracin dificultosa, desmayos y parestesias (nicos en los que existieron
diferencias significativas).
Rapee y su equipo compararon en otro estudio perteneciente a esta misma publicacin, en una muestra de
pacientes con diagnsticos simultneos de trastorno de pnico y otro trastorno de ansiedad (fobia
especfica, fobia social o trastorno obsesivo-compulsivo), los sntomas experimentados durante sus
ataques de pnico inesperados y sus miedos situacionales, respectivamente. En este segundo estudio las
diferencias se mantienen claramente para los sntomas de tipo cognitivo (miedo a morir y miedo a volverse
loco/perder el control), siendo el porcentaje de pacientes que exhiben estos sntomas significativamente
ms elevados durante el ataque de pnico que durante el miedo elicitado por los estmulos fbicorelevantes.
Tomando en cuenta ambos estudios los autores vienen a concluir que la experiencia del ataque de pnico
parece asociarse a un perfil de sntomas diferente del perfil que ocurre en la experiencia de
miedo/ansiedad a estmulos especficos asociados a fobias u obsesion-compulsion. Los autores teorizan
sobre si tales diferencias son cualitativas o cuantitativas, para ello habra que evaluar la intensidad de los
sntomas cosa que no se hizo en estos estudios. Rapee y cols., no obstante, parecen inclinarse
provisionalmente ms bien por una interpretacin cualitativa, puesto que se mantiene un perfil especfico
diferencial, esto es, el ataque de pnico se vincula particularmente a los componentes cognitivos. La
explicacin podra estar en el grado de vigilancia hacia las sensaciones corporales.
En resumen, parece haber diferencias claras entre las respuestas al ataque de pnico y las respuestas a
estmulos fbicos cuando la comparacin se hace entre distintos pacientes (con trastorno de pnico versus
con trastornos fbicos). Tal tipo de diferencias parece ms cuestionable cuando se compara dentro del
mismo sujeto con ambos diagnsticos.
Las diferencias cualitativas favorecen la hiptesis de discontinuidad, mientras que las diferencias
cuantitativas favoreceran la hiptesis de continuidad. Segn esta ltima hiptesis, el pnico ocupara el
extremo de un continuo de ansiedad representado por el mximo nivel de esta. Existe actualmente
evidencia en favor de ambas hiptesis. Otra posibilidad, no obstante, es la existencia de un continuo de
pnico que se extiende a travs de todos los trastornos de ansiedad.
E. Dos categoras de trastorno de pnico: sin agorafobia y con agorafobia
Un fenmeno comn en los pacientes con pnico es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo
ataque de pnico. Este tipo de ansiedad anticipatoria es equivalente al concepto de miedo al miedo. La
mayora asocian esa ansiedad anticipatoria a estmulos externos, es decir a situaciones o lugares donde el
escape es difcil o embarazoso o dnde resulta imposible recibir asistencia en caso de ocurrir un ataque de
pnico o sus sntomas. Los pacientes acaban desarrollando conductas de evitacin (ms o menos graves) a
dichas situaciones (evitacin agorafbica). Son situaciones tpicamente agorafbicas las siguientes:
1) Estar solo fuera de casa; 2) estar en lugares concurridos en general; 3) en especial estar en teatros,
restaurantes, centros comerciales e iglesias; 4) estar en espacios cerrados; 5) viajar en transportes
pblicos; 6) conducir en autopistas; 7) estar en un puente; 8) hacer cola (ej. en el sper) y 9) estar sentado
en la silla del dentista o la peluquera.

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Estas situaciones producen ms ansiedad cuando el sujeto esta slo o lejos de casa, y cuando ha anticipado
el permanecer en la situacin temida. El miedo a tales estmulos acompaado de evitacin es lo que se
denomina agorafobia. El DSM-IV-TR define la agorafobia a travs de tres criterios:
A. Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso),
o donde la ayuda puede resultar difcil, en caso de sufrir un ataque de pnico o sus sntomas
B. Estas situaciones se evitan (por ejemplo, se reduce el nmero de viajes) o se aguantan con marcado
malestar o con ansiedad asociada a tener un ataque de pnico o sntomas similares, o bien se requiere la
presencia de un compaero.
C. La ansiedad o evitacin fbica no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental como la
fobia social, la fobia especfica, el TOC o el TEP.
. Cuando se complica el trastorno de pnico con agorafobia se hace el diagnostico de trastorno de pnico
con agorafobia. As pues para diagnosticarlo, adems de los criterios sealados para el trastorno de pnico
sin agorafobia, se incluyen los siguientes: 1) presencia de agorafobia y 2) descartar el miedo/evitacin a
situaciones especficas (diagnstico de fobia especfica) a situaciones sociales limitadas (sera fobia social) y
a estresores internos (seria TEP).
El DSM-III-R sugera especificar el grado de evitacin agorafbica segn tres niveles de gravedad: La
evitacin leve ocurre cuando se da algo de evitacin o se toleran las situaciones con cierto malestar pero
sin impedir una vida relativamente normal. La evitacin moderada se produce cuando esta puede provocar
restricciones notorias al paciente; este sale de su casa con dificultades y no puede viajar solo mas all de
algunos kilmetros de aquella. Finalmente, la evitacin grave impone restricciones serias al paciente, ya
que este prcticamente no puede salir de su domicilio a no ser en compaa. El DSM-IV-TR mantiene estos
tres niveles de gravedad, pero como especificaciones generales aplicables a cualquier otro trastorno
mental.
Suele asumirse que el trastorno de pnico con agorafobia es el que produce mayor malestar, desajuste e
incapacitacin entre todos los trastornos de ansiedad. Provoca incapacidad laboral, restricciones sociales,
problemas psicolgicos personales, deterioro marital, etc. Si se comparan caractersticas clnicas asociadas
al trastorno de pnico con o sin agorafobia, existen diferencias en cuanto a gravedad y curso de la
enfermedad. Las personas con evitacin fbica grave exhiben mayor gravedad clnica general y menor
porcentaje de remisiones que las de evitacin limitada o sin agorafobia. No hay diferencias significativas en
cuanto al deterioro marital laboral y social, aunque los de evitacin grave siguen teniendo un mayor
deterioro, y tampoco existen diferencias respecto a la existencia del diagnstico secundario de depresin.
Otro aspecto que llama la atencin es que tienda a haber ms pacientes con trastorno de pnico sin
evitacin fbica con notorio desajuste marital, laboral y social, y con abuso de alcohol, que pacientes con
trastorno de pnico con evitacin fbica limitada.
El trastorno agorafbico, con o sin pnico, es de mayor gravedad comparado con las fobias especficas y
sociales. Estos pacientes exhiben menor grado de habituacin de respuestas de actividad electro dermal a
estmulos aversivos; tambin tienen puntuaciones ms elevadas en variables como ansiedad depresin y
quejas somticas. A partir de estos trabajos podra deducirse que el trastorno de pnico con agorafobia
parece implicar mayor grado de alteracin fisiolgica y psquica que las fobias especficas y sociales.

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3. TRASTORNOS FBICOS
La palabra fobia se utiliza para denotar reacciones de miedo intenso acompaado de evitacin inducidas
por situaciones (reales o anticipadas) que objetivamente no justifican tales respuestas. Aunque
estrictamente es necesaria la evitacin, clnicamente se considera la existencia de fobia siempre que la
persona soporte las situaciones temidas con excesiva ansiedad. La caracterstica central de los trastornos
fbicos es que el miedo y la evitacin estn asociados a estmulos ms o menos especficos (objetos,
personas, sensaciones, actividades, situaciones, etc.). La persona es consciente de que su miedo y evitacin
son excesivos e irracionales (aunque esto en nios puede que no suceda).
Los miedos y fobias son bastante comunes en la poblacin, muchas de ellas de gravedad media o baja que
no resultan un problema excesivo para la persona. Algunas de las fobias, al no implicar contingencias de
aproximacin, no son relevantes clnicamente (por ejemplo fobia a las serpientes viviendo en ciudad).
El DSM-IV-TR separa cuatro tipos de fobias especficas: 1) tipo animal; 2) tipo ambiental; 3) tipo sangreinyecciones-dao, y 4) tipo situacional. Aade un quinto tipo inespecificado (Otros tipos) para las fobias
especficas que no se corresponden con ninguna de estas categoras.
Actualmente se consideran tres formas bsicas o categoras de fobias: la agorafobia la fobia especfica y la
fobia social. La primera ya hemos visto que puede ser una complicacin del trastorno de pnico, pero
tambin puede darse de forma independiente, como vamos a ver ahora.

A. Agorafobia sin historia de trastorno de pnico


La agorafobia puede darse independientemente del pnico, lo que establecera el diagnstico de
agorafobia sin historia de trastorno de pnico. Las situaciones son idnticas a las que hemos sealado
anteriormente cuando se da con trastorno de pnico: es decir de difcil escape o vergonzoso o dnde la
ayuda es imposible. La diferencia es que aqu el individuo, en lugar de tener miedo a que le venga un
ataque de pnico, suele tener la aparicin de algn sntoma de los que concurren en un ataque de pnico.
Para su diagnstico el DSM-IV establece que el paciente debe evitar las situaciones, soportarlas con mucha
ansiedad o necesitar la compaa de alguien. Adems, lgicamente, no debe reunir los criterios de
trastorno de pnico. Los efectos no pueden deberse a los efectos fisiolgicos de alguna sustancia o de una
condicin mdica general. Debe considerarse el posible diagnstico de fobia especfica si la evitacin se
limita a una o muy pocas situaciones especficas, o de fobia social la evitacin se limita a las situaciones
sociales.
El trastorno de pnico con agorafobia es la categora de ansiedad ms frecuente en los contextos clnicos,
mientras que la categora de agorafobia sin pnico es un trastorno relativamente raro. En cambio hay
bastante evidencia emprica de que es comn en la poblacin general. Indica que es una entidad distinta al
ataque de pnico, y que en consecuencia no puede ser subordinada a ste.
En estudios comunitarios se encuentra que las personas con agorafobia no suelen informar de ataques de
pnico, pero si nos ceimos a estudios clnicos indican todo lo contrario. Una explicacin sencilla sera que
los pacientes que no sufren ataque de pnico buscan menos ayuda clnica. Otra alternativa es que al
descartar los casos sin el cuadro completo de ataque de pnico, disminuyen los diagnsticos de ste, y esta
discrepancia de los procedimientos de diagnstico puede ser debida a los mtodos empleados.

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B. Fobia especfica
En la fobia especfica el miedo est delimitado por un objeto o situacin (presente o anticipado). La
respuesta de ansiedad suele ser inmediata, se pueden producir tambin ataques de pnico. En los nios se
puede expresar con llanto, rabietas, inmovilizacin o apego fsico.

Generalmente las fobias especficas son las que producen menor grado de incapacitacin o perturbacin
de entre todas las fobias. Con frecuencia, muchas fobias de esta categora no son clnicamente relevantes,
ya que la persona puede evitarlas fcilmente, o no suele encontrarse con los estmulos elicitadores, por lo
que, en tales casos, no suelen interferir con las actividades habituales del sujeto. Para que sea relevante,
debe interferir en su actividad habitual o ser fuente de elevado malestar o sufrimiento. Bastantes fobias
especficas que se inician en edades infantiles despus desaparecen espontneamente.
Dentro de los tipos de fobias especficas que el DSM-IV-TR establece, es relevante el patrn fisiolgico de
respuestas que los pacientes con fobias del grupo sangre inyecciones dao muestra. El patrn es
difsico, se inicia con un incremento inicial de la presin sangunea y de la tasa cardiaca, seguido por un
rpido descenso de ambas, que eventualmente conduce al desmayo del paciente. Este tipo de reaccin,
esto es, reduccin de la presin sangunea y frecuencia cardiaca, que es de naturaleza opuesta a la que se
produce en otros tipos de fobias, implica un tratamiento especfico y diferente a los que se emplean
habitualmente con otras fobias comunes.
C. Fobia social (trastorno de ansiedad social)
En la fobia social el miedo esta generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a
desconocidos o a la evaluacin y escrutinio de los dems (ser enjuiciado por otras personas). El individuo
teme sufrir una situacin embarazosa, ponerse nervioso, o ser humillado. En la infancia este miedo se
produce entre iguales, no con adultos. Adems de las respuestas de ansiedad pueden darse ataques de
pnico ante la situacin fbica.
Debe especificarse si la fobia social es o no de tipo generalizado. En la fobia social existe considerable
ansiedad no focalizada, siendo frecuentes tambin las fobias especficas y la agorafobia. Se ha sealado
que las fobias sociales suelen acompaarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las crticas.
Es habitual su inicio en la adolescencia. No es tan incapacitante como la agorafobia, pero se hace necesario
su tratamiento cuando interfiere en la vida personal acadmica o laboral de quien la sufre.
Se han referido varias formas de fobia social. Por una parte existen fobias sociales restringidas,
circunscritas a situaciones especficas. Hay otras ms difusas o generalizadas, que pueden implicar casi
todas las situaciones sociales fuera del contexto familiar. La diferenciacin entre los distintos tipos de fobia
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social es un aspecto clave que hay que investigar en los prximos aos. Algunos autores han aislado tres
dimensiones y un conjunto residual de situaciones social fbico relevantes. La primera dimensin es
denominada centro de atencin e incluye ser observado por otros y hablar en pblico. La segunda
denominada interaccin social incluye situaciones de interaccin con desconocidos y fiestas. La tercera es
interaccin asertiva, es decir expresin de desacuerdo o desagrado. Comer y beber en pblico se agrupan
por separado diferencindolas de las otras dimensiones. La ms frecuente es el miedo a hablar en pblico
(el 90% de los nios con fobia social lo experimentan).
Tabla 3.4 Criterios para el diagnstico de la fobia social DSM-IV-TR
A. Miedo elevado y persistente a una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que la persona se
ve expuesta a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por los dems. La persona
tiene miedo a actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. En los nios
es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con los familiares son normales
y han existido siempre, y que la ansiedad social debe ocurrir en los contextos con iguales, y no slo en las
interacciones con los adultos.
B. La exposicin a la situacin social temida provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que
puede tomar la forma de un ataque de pnico situacional o predispuesto situacionalmente. En los nios la ansiedad
puede expresarse en lloros, berrinches, inhibicin o retraimiento en situaciones sociales con personas fuera del
mbito familiar.
C. La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. En los nios esta caracterstica puede estar ausente.
D. Las situaciones sociales o las actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o
malestar intensos.
E. La evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar asociado a la situacin social o actuacin en pblico temidas
interfiere significativamente en la rutina normal de la persona, en el funcionamiento laboral (acadmico) o en las
actividades o relaciones sociales, o bien producen un malestar clnicamente significativo.
F. En menores de 18 aos, la duracin de los sntomas es de al menos 6 meses.
G. El miedo o la evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas,
frmacos) o de una enfermedad mdica, y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental
(por ejemplo, trastorno de pnico con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad de separacin, trastorno dismrfico
corporal, un trastorno generalizado del desarrollo, o trastorno de personalidad esquizoide).
H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el miedo descrito en el Criterio A no debe estar
relacionado con ello (por ejemplo, el miedo no es debido al tartamudeo, al temblor de la enfermedad de Parkinson,
o a la exhibicin de conducta alimentaria anormal de la anorexia nerviosa).

4. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA


En el TAG la ansiedad no se limita a ninguna situacin particular; ocurre de forma crnica sin que la
persona sea capaz de discriminar qu situaciones producen sus sntomas. En el DSM-III estaba mal definido
puesto que no tena entidad propia como trastorno de ansiedad, se trataba como uno residual o
subyacente. Los trabajos realizados poco a poco dejaron ver que se poda clasificar como un trastorno
independiente, caracterizado por una expectativa de aprensin o preocupacin que podra ser su
sintomatologa primaria. No se trata de una ansiedad anticipatoria como la que se da en el trastorno de
pnico o en la fobia social, es ms bien una preocupacin crnica inespecfica, relacionada con mltiples
circunstancias de la vida. Este tipo de pacientes presentan reacciones de activacin autnoma mucho ms
modestas que el resto de pacientes con ansiedad. Se dan estados mantenidos de tensin y vigilancia.
El DSM-III-R perfeccion el diagnstico del TAG al incluir como sntomas centrales la ansiedad y
preocupacin no realistas o excesivas. La preocupacin patolgica sera el concepto de base de este
trastorno, es una preocupacin excesiva y no controlable.
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Se desarrollaron instrumentos para su medida,


destacando el Penn State Worry Questionnaire
(PSWQ) que se dise especficamente para
evaluar la tendencia individual hacia ese tipo de
preocupacin excesiva. Es un buen instrumento de
autoinforme para diferenciar pacientes con TAG de
pacientes con otros trastornos de ansiedad o de la
poblacin no clnica. Un instrumento breve,
tambin de autoinforme, diseado para efectuar la
evaluacin y el diagnstico del TAG es el GADQ-M
(Generalized Anxiety Disorder QuestionaireModificado).
La propuesta del DSM-IV y del DSM-IV-TR mejoran
mucho los criterios diagnsticos del TAG. En sus
dos primeros criterios establece que deben darse:
1) ansiedad y preocupacin excesivos (al menos
durante un periodo de 6 meses y sobre diversos
tipos de eventos o actividades), y 2) dificultades en
la persona para controlar las preocupaciones. Se
observa, pues, un nuevo e importante matiz
asociado el TAG. El DSM-IV-TR reduce
significativamente
la
descripcin
de
manifestaciones somticas empleadas para el
diagnstico de este trastorno Otra novedad de
estos sistemas es la asimilacin al TAG del antiguo
trastorno
de
hiperansiedad
en
la
infancia/adolescencia. Se resalta la necesidad de
establecer diagnstico diferencial respecto a otros
muchos trastornos como el TEP, la depresin, otros
trastornos de ansiedad
5. TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES BIOLGICOS
El DSM-III no inclua un trastorno de ansiedad producido por factores orgnicos, en el DSM-IV-TR se
definen dos: el trastorno de ansiedad debido a una condicin mdica general y el trastorno de ansiedad
inducido por sustancias. En ambos casos los sntomas corresponden a elevada ansiedad, ataques de
pnico, obsesiones o compulsiones, teniendo que especificar con cul de estos se da el trastorno. Ambos
se diagnostican en base a su etiologa, el primero porque la historia mdica del paciente justifica (causa) el
cuadro de ansiedad; el segundo porque los sntomas se desarrollan durante la intoxicacin o retirada de
sustancias (las tpicas son alcohol, anfetaminas, cafena, cannabis, cocana y ciertos frmacos sedantes
hipnticos o ansiolticos).
se asume que se trata meramente de trminos de conveniencia, sin que impliquen: 1) que exista una
distincin fundamental entre los trastornos mentales y las condiciones mdicas generales; 2) que los
trastornos mentales no se relacionen con los factores biolgicos, o 3) que las condiciones mdicas
generales no se relacionen con los factores o procesos conductuales o psicosociales.
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6. SNDROMES DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA: EL TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIN


El DSM-II especifica criterios diagnsticos para tres trastornos, concretos de la infancia o la adolescencia,
denominados trastorno de ansiedad de separacin (TAS), trastorno de evitacin y trastorno de
hiperansiedad. Sin embargo a partir del DSM-IV solo se mantiene el TAS en el grupo de trastornos usuales
de inicio en infancia o adolescencia. El trastorno de hiperansiedad es equiparado explcitamente al
trastorno de ansiedad generalizada, y el trastorno de evitacin lo es a la fobia social.
El TAS ha sido mal estudiado por varias razones. Primero porque se ha confundido en la bibliografa
cientfica con otras entidades clnicas, a veces se identificaba con el concepto de ansiedad de separacin,
concepto que en ciertas edades es adaptativo por ser una respuesta de miedo normal. El concepto de
fobia escolar tambin se ha referido errneamente como entidad separada, pero en realidad va asociado a
otros trastornos como el TAS, la fobia de ansiedad social o diferentes fobias especficas de ese contexto.
La caracterstica esencial del TAS, segn establece el DSM-IV, es la presencia de ansiedad excesiva e
inapropiada para la edad, asociada a la separacin del hogar o de las personas afectivamente ligadas al
nio. Existen unas manifestaciones cognitivas y de tipo psicosomtico o conductuales que denotan cuando
la preocupacin por la separacin pasa de la esperable a lo patolgico.

Debido a la heterogeneidad de los sntomas y a que solo es necesario reunir tres de ellos, se pueden
diagnosticar TAS con manifestaciones bastante distintas. La dificultad para diagnosticar este trastorno esta
en establecer si los sntomas son o no apropiados a la edad del nio. Como vemos tiene que ocurrir antes
de los 18 aos, y si se da antes de los 6 se indica que es de comienzo temprano. En las formas ms graves
del TAS se puede dar un importante deterioro del desarrollo, son frecuentes los miedos y fobias y se
pueden dar ataques de pnico y problemas relacionados con el sueo. Se ha teorizado sobre si el TAS es
precedente o un factor de riesgo para el trastorno de pnico o la agorafobia, pero los datos no son
concluyentes.

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Psicopatologa 14/15

Cristina Gil

7. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD


A. Edades de comienzo
Una vez iniciado, el trastorno de ansiedad puede adoptar un curso crnico (como el TAG) agudo (como la
fobia especfica) o intermedio (como en ciertos trastornos de pnico con agorafobia). En cuanto a la edad
de inicio, las fobias especficas y sociales suelen tener comienzos tempranos (en la infancia y adolescencia)
aunque el pico de aparicin suele ocurrir en un punto ms tardo: se ha sugerido que la edad de mayor
riesgo est entre los 15 y los 20 aos. Obviamente los trastornos denominados especficos de la infancia y
adolescencia tambin aparecen de forma temprana: el TAS tiene un periodo de mximo riesgo entre los 6
y 11 aos. Los trastornos asociados al pnico y agorafobia son los que aparecen ms tarde, aunque no es
normal que surjan por primera vez despus de los 40. En trminos generales los trastornos de ansiedad
son problemas psicolgicos de aparicin temprana, la edad media se sita hacia los 11 aos y la mayor
parte aparecen antes de los 21. El TEP tiene edades de comienzo variables, puede estar asociado a la edad
en funcin de que sta se vincule a situaciones de riesgo, de forma que hay edades ms susceptibles a
eventos de violacin (la juventud) o blicos (edad del servicio militar). Ante otras situaciones como una
catstrofe natural, no hay un condicionante de edad. Los trastornos de ansiedad pueden ser crnicos y
recurrentes, de forma que podemos encontrar tasas altas de prevalencia en edades avanzadas.
B. Prevalencia de los trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad son los ms prevalentes, tanto en la poblacin general como en la clnica.
Dentro de la poblacin las fobias especficas (que se dan unas u otras segn variables culturales y
ecolgicas) y las fobias sociales son las ms frecuentes. Los periodos evolutivos de las personas tambin
marcan diferencias: los miedos son ms frecuentes durante la infancia que en la edad adulta, y van
disminuyendo conforme se da el desarrollo evolutivo. Hay pocos estudios sobre fobias significativas en la
infancia, pero los datos que disponemos indican que las ms frecuentes son producidas por la oscuridad, el
colegio y los perros.
El segundo trastorno ms frecuente es el TAG (al menos desde que se cambiaron los criterios, recordemos
que antes del DSM-III-R se consideraba algo residual). Al margen del TEP que lgicamente depende mucho
del contexto geogrfico-temporal-ambiental, el trastorno menos prevalente entre los restantes parece ser
el de pnico sin agorafobia. Esto podra indicar que el desarrollo natural del trastorno de pnico es
complicarse con agorafobia. El ataque de pnico en cambio es muy comn, tanto en adolescentes como en
adultos, que se podran considerar subclnicos.
C. Factores sociodemogrficos
En general el sexo femenino tiene mucho ms riesgo de sufrir trastornos de ansiedad que el masculino. Las
diferencias son ms acusadas en las fobias y pnico, tambin en el TAS y el TAG. En otros como en la fobia
social y en el TOC no se constatan diferencias significativas en relacin al sexo. Eso s, dentro del TOC las
manifestaciones son diferentes: las mujeres predominan cuando las compulsiones se relacionan con la
limpieza y los hombres superan a las mujeres cuando son compulsiones de chequeo. Estas diferencias
pueden deberse a factores culturales, aunque las de otros trastornos s parecen deberse a diferencias del
cerebro. Las fobias el pnico y el TAG parecen ser ms comunes entre personas separadas, viudas y
divorciadas en comparacin con casadas o solteras. Tambin se tienden a asociar con niveles educativos
bajos. El empleo es un factor de riesgo importante, con ms prevalencia en parados y amas de casa o
personas con trabajos de baja especializacin. Estudios sobre las etnias parecen indicar que la raza negra
es ms vulnerable que la blanca a trastornos fbicos, pero no a otros tipos de alteraciones, estas
diferencias hay que entenderlas debidas a otros muchos factores asociados (cultura, ecologa, etc.)
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