Formulir Calon Peraih

YAP THIAM HIEN AWARD 2016
PRIBADI & RAHASIA

UNTUK DIISI OLEH PENGUSUL

DATA CALON

Foto Calon/Logo Lembaga/Kelompok

Nama Calon
Alamat
Telepon

Fax

E-mail
RIWAYAT
Tempat/tanggal lahir/berdiri sejak
Aktivitas

Pekerjaan Sekarang (perorangan)

Nama Institusi/Kantor
Jabatan
Alamat Institusi/Kantor

YAYASAN YAP THIAM HIEN

Halaman 1 dari 3

KETERANGAN MENGENAI PEKERJAAN/PRESTASI YANG TELAH DICAPAI CALON

ALASAN MENGAPA CALON LAYAK MENDAPAT ANUGERAH YAP THIAM HIEN AWARD

Pekerjaan Sebelumnya (perorangan)

Nama Institusi/Kantor
Jabatan
Alamat Institusi/Kantor

Pendidikan

Publikasi

Penghargaan

PEMBERI REFERENSI BAGI CALON (MINIMUM 2 ORANG – NAMA & NOMOR TELEPON)

YAYASAN YAP THIAM HIEN

Halaman 2 dari 3

DIAJUKAN OLEH
Nama/Lembaga
Alamat
Telepon

Fax

E-mail
Tanggal
Tanda tangan

Formulir dan data pendukung harus diterima Panitia Yap Thiam Hien Award 2016
selambat-lambatnya pada tanggal 3 November 2016
Formulir dan data pendukung dapat dikirim ke Panitia Yap Thiam Hien Award 2016
Jl. Cemara VI No. 1, Pangkalan Jati, Jakarta 12450
HP : 0812-9429-8484
e-mail : ddisetiansah.anticorrupt@gmail.com

YAYASAN YAP THIAM HIEN

Halaman 3 dari 3

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful