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que la contaminacin es intermitente, y por eso, slo son valorables los resultados obtenidos dentro de las 2 semanas anteriores al
parto(3). De forma indirecta se consideran factores riesgo la objetivacin de patologa que pueda ser consecuencia de la presencia de
bacterias patgenas en el canal genital, como el parto prematuro
espontneo, la rotura patolgica de membranas (ms de 18 horas
antes del parto) y/o la presencia de corioamnionitis que puede ser
sospechada por la presencia de fiebre materna, dolor abdominal
bajo y/o lquido amnitico maloliente. Se debe de tener en cuenta
que el antecedente de bacteriuria sintomtica o no por S. agalactiae y el diagnstico previo de un hermano con sepsis por S. agalactiae, son considerados tambin factores riesgo de transmisin
vertical, ya que en ambas situaciones se interpreta que existe en la
madre un dficit de anticuerpos especficos frente a estos grmenes y que, por lo tanto, el RN va a tener menos defensas especficas heredades y va a ser ms sensible a este tipo de infecciones(3).
Es importante tener en cuenta que en nuestra experiencia en el
38,7% de las sepsis verticales no se constat la presencia de factores riesgo de infeccin y que en las sepsis verticales por S. agalactiae no se registraron antecedentes de factores riesgo en el 47,3%
de los casos(1).
En algunas ocasiones el RN est asintomtico y no tiene antecedentes de factores riesgo y la sospecha de posible infeccin, se fundamenta en que en alguno de los anlisis habituales, que suelen
practicarse al RN ingresado se constata un hemograma alterado o
la presencia de valores alterados de algn marcador de infeccin
(protena C reactiva, citocinas, etc.).
DIAGNSTICO PRECOZ
Una vez establecida la sospecha diagnstica se pueden utilizar
numerosas tcnicas para poder afirmar o descartar de forma provisional el diagnstico de sepsis. En este sentido las tcnicas y estudios disponibles se pueden agrupar de la siguiente manera:
Anlisis del hemograma
Se debe valorar al inicio de la sospecha diagnstica y a las 12, 24
y 48 horas y se basa en el estudio de la frmula leucocitaria para
compararla con los criterios de normalidad introducidos por
Kuchler, Akenzua y Manroe(4-6). Para valorar la sensibilidad y la
especificidad de los parmetros hematolgicos los hemos analizado en 235 RN normales de 1 a 28 das, en 112 casos de sepsis vertical y en 53 RN con patologa diversa no infecciosa y obtuvimos
los siguientes resultados: el nmero total de leucocitos tiene poca
sensibilidad ya que estuvo alterado slo en el 41% de las sepsis
neonatales, en cambio tiene mayor especificidad ya que fue normal
en el 64% de los RN con patologa no infecciosa(7). En las infecciones graves se moviliza un importante nmero de neutrfilos
inmaduros que pasan de la mdula sea a la circulacin y por ese
motivo en la sepsis se puede objetivar un aumento del nmero y
porcentaje de cayados, de la relacin de neutrfilos inmaduros
/maduros superior a 0,2 (fig. 1) y la de neutrfilos inmaduros neutrfilos totales superior a 0,16 (fig. 2). La sensibilidad de estos
parmetros fue alta pero fueron poco especficos(8).
Reactantes de fase aguda
Suelen ser protenas secretadas por el hgado o por leucocitos
como respuesta a agresiones (traumatismos, infecciones, proceso
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RN PRETRMINO
RN TRMINO
RELACIN
(NS/S)
5
4
3
2
1
0,4
0,3
2 DS
0,2
0,1
SC1/2 1
2 3
14
21
28
EDAD (das)
RELACIN
(NS/S)
RN PRETRMINO
RN TRMINO
0,7
PCR
(g/ml)
>200
RN PRETRMINO
RN TRMINO
130
0,6
110
0,5
90
0,4
70
0,3
50
0,2
2 DS
0,1
EDAD (das)
SC1/2 1
2 3
14
21
28
30
15
10
1 2 3
14
21
28
EDAD (das)
Figura 3. Valores de protena C-reactiva en 116 casos de sepsis neonatal comprobada y en nuestra serie de RN normales (zona sombreada; n=235 ). La PCR estaba elevada en 111 casos de sepsis (95,6%).
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con ltex o inmunoanlisis enzimtico (ELISA). En la IEC se coloca en una placa de Agar el espcimen a estudiar (habitualmente
orina) y enfrente se coloca el anticuerpo contra el antgeno que se
investiga (habitualmente antgeno del S. agalactiae), se pasa
corriente y entonces si existe antgeno se desplaza hacia el anticuerpo y se produce una lnea de precipitacin por unin de antgeno y anticuerpo. La deteccin de antgeno mediante IEC se puede
realizar en sangre, LCR y orina centrifugada, pudindose obtener
el resultado en 24 horas y siendo especialmente eficaz para el diagnstico de infecciones por S. agalactiae(33). La aglutinacin sobre
ltex se fundamenta en el empleo de partculas de ltex recubiertas
de anticuerpo especfico, de tal manera que si en el espcimen
estudiado (habitualmente suero) existe el antgeno testado se produce una aglutinacin de las partculas. Los resultados de la prueba se obtienen en pocos minutos y es eficaz para el diagnstico de
las sepsis por S. agalactiae y en menor medida de las causadas por
E. coli(33). En el inmunoanlisis enzimtico, se introduce una enzima en el anticuerpo que da lugar a una reaccin colorimtica si se
produce la reaccin del anticuerpo con el antgeno presente en el
suero testado. Esta reaccin se puede medir por espectrofotometra
y tiene sobre todo valor para el diagnstico precoz de las sepsis por
E. coli(33).
Mtodos enzimticos
Se basan en la deteccin en suero de enzimas leucocitarias (lctico-deshidrogenasa, fosfatasa alcalina) y en el test de nitroazul de
tetrazolio (NAT). La fosfatasa alcalina leucocitaria puede estar disminuida en la sepsis(33). El test de NAT se basa en que los leucocitos activados por antgenos producen peroxidasas que reducen el
NAT que tiene color azul a formazn que tiene color prpura, pero
en el RN como los neutrfilos tienen una actividad metablica elevada, puede existir un elevado porcentaje de neutrfilos con el
NAT reducido sin que exista sepsis (falsos positivos)(33).
Puncin lumbar
En el 10% de las sepsis verticales existe adems meningitis(2) y por
este motivo cuando exista sospecha de sepsis se debe realizar puncin lumbar. En el RN inestable o con distrs grave se debe retrasar la puncin lumbar, hasta que el RN est estabilizado desde el
punto de vista pulmonar y cardaco.
Urinocultivo
Se debe realizar por puncin suprapbica o cateterizacin uretral.
En las sepsis verticales es muy raro el hallazgo de urinocultivo
positivo(2) y por ese motivo pensamos que en los tres primeros das
de vida no es operativo realizar urinocultivo.
Radiografa de trax
Puede tener gran inters en las sepsis verticales, ya que se pueden
objetivar alteraciones similares a las de la enfermedad de membranas hialinas.
Exudados perifricos
Los resultados de los cultivos de exudados perifricos (tico, conjuntival, nasofarngeo, cutneo, umbilical y perineal) informan de
la situacin de contaminacin del RN pero no sern indicativos
de infeccin(2).
En la actualidad no existe ninguna tcnica ideal que permita
hacer el diagnstico con el 100% de sensibilidad, para que as en
todas las sepsis neonatales se haya iniciado un tratamiento provisional y que adems tenga el 100% de especificidad que permita
no iniciar la teraputica provisional hasta obtener los resultados
definitivos. En los estudios comparativos la PCR se confirma
como una tcnica muy sencilla y rpida y que tiene la mayor sen15
Bacteriemia vertical
Es poco frecuente y tericamente se debe a que las bacterias patgenas alcanzan la sangre (hemocultivo positivo), pero los mecanismos de defensa del RN impiden la progresin de la infeccin.
El diagnstico se realiza cuando existe sospecha de infeccin
(algn sntoma sugerente o presencia de factor riesgo de transmisin vertical), y se realiza el estudio de diagnstico y al llegar los
resultados se constata que la sintomatologa no persiste y no hay
ningn marcador sugerente de infeccin pero el hemocultivo es
positivo por germen patgeno (habitualmente S. agalactiae y E.
coli). Segn los criterios del Grupo de Hospitales Castrillo para
considerar una bacteriemia como vertical el hemocultivo tiene que
ser obtenido en las 7 primeros das de vida, ya que despus lo habitual es que la bacteria sea de transmisin nosocomial, no obstante,
si se asla la misma bacteria en el hemocultivo y en exudado vaginal o en tres exudados perifricos tomados las primeras 24 horas,
la bacteriemia podra ser considerada de transmisin vertical(1).
Falsa sospecha de sepsis
Cuando existe sospecha de infeccin y se realizan las tcnicas de
diagnstico precoz, pero posteriormente se comprueba que la sintomatologa no persiste, los marcadores de infeccin llegan reiteradamente negativos y el hemocultivo es tambin negativo.
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