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Na maioria dos casos a hepatite viral aguda autolimitada (persistindo por no mxim
o seis meses, em mdia 1-2meses). Em outros, pode evoluir para doena heptica cronica
.
Quadro clinico-laboratorial
As manifestaes clinicas das principais hepatites virais se assemelham por isso sero
descritas em conjunto. Para todas qualquer que seja o agente viral so possiveis
formas agudas leves quase assintomaticas e formas agudas graves que evoluem rapi
damente para insuficiencia heptica (carter fulminante).
Em geral o curso clinico das hepatites virais se desenrola por trs fases:
Prodrmica
Ictrica
Convalescncia
Fase Prodrmica
Primeiros sintomas so inespecificos, predominantemente sistemicos e gastrointesti
nais
Constituem: mal-estar, astenia, anorexia, nauseas, vomitos, diarreia, perda ou p
erverso paladar, artralgias, tosse, coriza, cefalia = se assemelha a quadro gripa
l.
Fase Ictrica
Apos poucas semanas a fase prodrmica evolui para ictrica, associada ou no a colria,
hipocolia e prurido(sindrome colestatica).
A fase ictrica pode no acontecer!!. Sendo que o individuo vai pensar ter tido uma
sindrome gripal e s vai descobrir ter hepatite muitos anos depois com a cronificao
da doena.
Fase de convalescncia
Marcada pela percepo pelo paciente de mlehora dos sintomas e melhora da sindrome c
olestsica. Costuma durar alguams semanas (nao mais que 6 meses), seu termino marc
a o fim do quadro agudo sendo o paciente curado ou cronico logo depois nos casos
de HBV ou HCV.
Achados laboratoriais
Hemograma: comum leucopenia que evolui para linfocitose.
aminotransferases: injuria hepatocito aumento de ALT(TGP) e AST(TGO) de grande a
umento.
Aumento da bilirrubina direta, por conta de comprometimento da excreo de bilirrubi
na para os canaliculos do que a etapa d econjugao e captao.
Funes hepatica: albumina, tempo de protrombina, bilirrubinas, amonemia.
Hepatite viral A
Apresenta curta durao, alta infectividade e evoluo benigna.
O vrus: HAV vrus RNA, Picornaviridae, gnero hepatovirus. Apenas 1 sorotipo HAV.
Epidemiologia: faixa etria mais acometida pela hepatite A 5-12 anos, sendo adulto
s geralmente infectados a partir de crianas. A prevelencia vem diminuindo em toda
s regies brasileiras, por melhorias de saneamento bsico.
(que levam
4-6 meses prenunc
Os anti-HAV IgG podem s
podendo per
Seu genoma tem uma dupla fita DNA e uma polimerase que se replica atraves de um
RNA intermediario e codifica uma proteina central (core).
Tem 8 genotipos de A a H.
Ciclo: vrus penetra no hepatocito, elimina o envolvepe viral e libera a particula
viral do nucleocapsideo. Em seguida o genoma do DNa liberado para o ncleo, onde
convertido para um DNA circular que induz a transcrio de RNA mensageiros para trad
uo de proteinas virais, sendo trs proteinas do envolvepe que formam o HBsAg.
Uma proteina correspondente ao antigeno central (core) HBcAg.
Uma secretora, soluvel do nucleocapsideo, o antigeno "e" HBeAg.
O antigeno HBsAg representa o envelope do vrus e o HBeAg est relacionado com a re
plicao viral.
Sendo muito importante avaliar a sorologia, visto que o virus pode determianr um
espectro de doena amplo de infeco aguda a cronica.
HBsAg indica presena do vrus no organismo, sendo o principal elemento sorologico p
ara o diagnostico da hepatite B. Trata-se de um antigeno da superficie do vrus. S
urge na hepatite aguda antes da elevao das aminotransferases.
Sorologia
Anti-HBS ocorre logo quando h desaparecimendo do HBsAg no sangue e o ultimo a apa
recer e indica imunidade a doena com a cura da hepatite B.
HBcAg est dentro do envelope viral, no sendo expresso na circulao por ficar contido
ao hepatocito. Ele no dosado sorologicamente.
Anti-HBc
cerca de
cronica)
ativa ou
faz reao com anticorpos pode ser do tipo IgM que permanece positivo por
4-6 meses (fase aguda), e o IgG que aumenta a partir dos 6 meses (fase
permanecendo por toda vida, o anti-HBc util na pesquisa de cronicidade
inativa com HBsAg detectavel
HBeAg est localizado no core viral, proximo ao HBcAg porm este quando a replicao vir
al francamente secretado sendo um marcador de multiplicao e viremia do vrus (infect
ividade).
Anti-HBe detectado quando ocorre parada na replicao viral, seja na hepatite aguda
aps o HBeAg ser indetectavel ou na hepatite cronica com HbeAg indetectavel na for
ma inativa.
HBV-DNA
encontrado no soro durante a hepatite aguda e crnica
seu desaparecimento representa parada da replicao e resoluo da atividade da doena
no importante para o diagnstico de hepatite aguda, sendo de utilidade no diagnstico
e tratamento das hepatites crnicas.
Epidemiologia
2 bilhos com infeco por HBV passada/presente. desses 350-400 milhes apresentam hepa
tite B cronica, 25-40% apresenta insuficiencia hepatica, cirrose e CHC.
1 milho/ano morrem pela doena, 10 causa de morte do mundo.
VHB 50-100 vezes amis infecciosa que o HIV e 10x mais que o VHC.
Cerca de 10% dos casos a infeco HBV evolui para cronicidade com persistencia do HB
sAg por perodo superior a 6 meses.
O anti-HBc IgG aparece pouco tempo depois do IgM, permanecendo ativo indefinidam
ente, mesmo que corra cura (cicatriz sorologica) ou cronificao da hepatite B.
Com o surgimento do anticorpo contra o antigeno de superficie anti-HBsAg, inicia
-se a fase de convalescncia, marcada pela queda progressiva das aminotransferases
e reduo da ictericia e dos sintomas sistemicos. Esse anticorpo surge 1-2 meses aps
o inicio dos sintomas, ou algumas semanas apos inativao do HBsAg. Periodo este ch
amado de janela imunologica.
Se persistir o HBsAg por mais de 6 meses o paciente se torna portador cronico da
doena.
Antigeno E
Produzido quando h replicao intensa do virus, durante fase sintomatica durando um p
eriodo inferior ao HBsAg.
Manifestaes Clnicas
Dependem da idade e da forma. Em geral os sintomas costumam ser mais intensos qu
e A ou C.
A maioria 70% no desenvolve fase ictrica. Sendo essas com maior chance de cronific
ar.
Podem evoluir de forma aguda Benigna/ aguda grave
Hepatite aguda grave: Hepatite fulminante
Ocorre 1% dos casos. considerada fulminante quando evolui para encefalopatia hept
ica (por insuficiencia hepatica) num periodo de 8 semanas do inicio do quadro.
Diagnstico
Baseado principalmente em HBsAg e HBeAg IgM para diagnostico agudo e IgG para o
cronico. Vale lembrar que o HBsAg pode dar negativo na janela imunologica.
Nos casos de apenas termos HBcAg IgG presentes, devemos fazer o diagnostico de c
ura pesquisando o Anti-HBsAg para confirmao de cura.
No caso de apenas existir anti-HBsAg sem HBcAg IgG s pode-se explicar pela questo
viral.
A deteco de DNA viral por PCR pode ser til em casos selecionados, como na avaliao ter
apeutica, diagnostico dificil, e na triagem dos programas de tranplsantes.
Dosagem de TGO/TGP
Normalmente esto alteradas na presena dos sintomas. o TGO do hepatocito uma enzima
mitocondrial tambm presente nos tecidos esqueleticos e corao. Ao contrario do TGP
que apenas do hepatocio.
Pelo fato do HBV utilizar-se da transcrio reversa para replicao pode induzir mutaes. A
mais importante os mutantes pr-core, est associada a surgimento de hepatites fulm
inantes ou exarcerbaes de uadros de hatpites cronicas. A mutao no deflagra elevao do s
ro de HBeAg e pode ocorrer na presena de anti-HBe.
Deve ser suspeitada em HBsAg positivo (+6meses) HBeAg negativo e anti-HBe positi
vo com transaminases elevadas (visto que teoricamente o virus estaria estagnado)
. Nessa situao a pesquisa quantitativa de DNA-HBV podera detectar altos niveis de
carga viral.
Proxilaxia
Imunizao ativa(vacina)
Primeira dose logo apos nascimento 12 horas de vida - vacina recombinante monova
lente (isto protege apenas contra hepatite B). Apartir do segundo mes de vida a
criana recebera 3 doses de vacina pentavalente com intervalo de 60 dias cada apli
cao. No total quatro doses contra o HBV para todas crianas.
A imunizao universal contra hepatite b faz parte do calendario de adolescentes e a
dultos at 49 anos, nao vacinados previamente. Nesses o esquema a vacina deve ser
monovalente (pentavalente contraindicado em >7 anos de idade.
Consite em 3 doses 0, 2 e 6 meses.
Pacientes submetidos a hemodialise devem ter seus titulos de anti-hbs avaliados
anualmente. Se menor que <ui deve-se fazer reforo da vacina.
Imunizao passiva - imunoglobulina
Imunizao passiva - imunoglubilina
Recomenda para recem nascidos de maes com HBsAg positivo at 12 horas do nasciment
o. Tambm para expostos prazo de administrao de 7-14 dias.
Tratamento
Hepatite B Aguda: apenas sintomatico, semelheante a A. Lamivudina em pacientes c
om hepatite b aguda fulminante pode ser recomendada, nao sendo bem definida.
Hepatite B crnica
Cronificao definida pelo HBsAg positivo por mais de 6 meses.
Taxa varia conforme faixa etria 90% recem nascidos, 25-50% crianas, 5-10% adultos.
Chance de evoluir para cirrose ao longo de 20 anos no portador de hepatite b cro
nica beira 50%.
Dos pacientes 5-15% evolui para hepatocaricnoma. Na infeco cronica pelo virus B o
hepatocaricnoma pode surgir na ausencia de cirrose em at 30-50% dos casos.
A endemicididade vem diminuindo graas a vacinao.
Histria natural
Possui trs fases evolutivas: As duas primeiras formam o periodo REPLICATIVO.
-Imunotolerancia: que no adulto dura o tempo de incubao e na criana pode durar deca
das.
Intensa replicao (HBeAg positivo e anti-HbeAg negativo. DNA viral > 20.000 copias.
Aminotransferases normais sem leso. Fase transmisso alta.
-Imunoeliminao (clerance): ocorre leso hepatica pelo ataque imune. Alta replicao vira
l HBeAg positivo, anti-HBeAg negativo). Aminostransferases elevadas. Dura meses
a anos e tem taxa de converso para proxima fase de 10-15 ao ano.
-Soroconverso: definida pelo HBeAg negativo, Anti-HbeAg positivo. DNA viral indet
ectavel. Aminotransferase svoltam ao normal. Portadores inativos, nao sendo indi
cado tratamento.
Fatores preditores de soroconverso: idade>40 anos, ALT>2x normal e genotipo A ou
B. Alguns pacientes podem ficar com HBsAg positivo indeterminadamente. Todo paci
ente que evolui para fase de soroconverso deve ser monitorizado com dosagens seri
adas de carga viral (HBV-DNA) cada 6 meses.
Mutante pr-core: caracterizado por se manter replicante com HBeAg negativos, por
mutaes.
Quadro Clinico:
Semelhante a hepatite b aguda.
Tratamento
1)Se HBeAg reagente - se aminotransferases aumentadas = h indicao. = IFN alfa
Droga de escolha o interferon-alfa (unico que cura)
Se HBeAg sem cirrose biopsa facultativa se atividade inflamatoria indica tratame
nto independe de aminotransferases.
Se HbeAg no reagente - dosagem de carga viral e ALT/AST se carga viral > 10.000 c
opias ou > 2mil ui. Se ALT/AST alteradas devemos conduzir biopsia ou tratamento
independente de biopsia.
A droga de escolha o tenofovir que combate virus mutante.
Pacientes com cirrose
Nas seguintes situaes podemos usar antiviral sem necessidade de outro exame
Child B ou C independente de aminotransferes e carga viral
HbeAg reagente, independente da classificao do Child.
*portadores cornicos do virus B com cirrose b ou C devem ser encaminhados a fila
de transplante.
Se child A devemos analisar as aminotransferases e a carga viral. Se normais pas
sa a depender da carga viral <1000 copias ou <200ui nao tratar.
O trtamento de escolha o entecavir no cirrotico.(cirroticos nao devem usar inter
feron)
Hepatite B aguda.
Hepatite C
Pertence a familia Flaviviridae, genero Hepacivirus composto por RNA de cadeia s
imples envolto por envelope lipdico.
Diversos genotipos que tem relevancia na pratica (diferentes repsosta ao tratame
nto)
O genotipo mais agressivo que menos responde o tipo 1 (1a-1b), mais frequente..
alem disso o virus C ocmo HIV altamente mutagenico, o que torna criana de uma vac
ina bastante dificil.
Epidemiologia
Baixa incidencia com prevalencia mdia de anti-HCV de 1,4% da populao Sendo maioria
nas regies sudeste e sul em termos absulotos.
Transmisso
Contato com sangue contaminado, principalmente exposio percutaneas, transplante et
c. A contaminao com mucosas e sangue tambm pode ocorrer.
A contaminao pela via sexual e perinatal menos comum (diferente do HBV). A presena
de DST (sobretudo HIV) fator facilitador de transmisso do HCV.
A transmisso verticla ocorre em %% dos bebes com carga viral da me elevada. O HIV
multiplica esse valor por 4. HEPATITE C nao contraindica aleitamento materno.
Principal forma identificavel de transmisso do HCV atualmente DROGAS ilicitas inj
etaveis.
Atualemten a pesquisa de anticorpo anti-HCV + RNA viral o risco caiu.
Acidentes perfurocortantes e outros
A prevalencia ultrapassam as cifras da populao geral.
Porm HCV menos contagio que HBV e HIV
Manifestaes cliAntinicas
Os sintomas da hepatite aguda costumam surgir no periodo de 6-12 semanas apos ex
posio. Porm 20% desses se tornam sintomaticos.
Raramente evolui para insuficiencia hepatica fulminante.
Diagnstico
O diagnostico feito pela presena de anticorpos anti-HCV no soro naqueles que apre
sentam sintomas. Nos 20% restante somente pesquisa de HCV-RNA ser positiva. (como
anti-HCV leva 8-12 semana para tornar positivo em sistuaes de forte suspeita reco
menda-se dosagem direta do HCV.
O anti-HCV nao diferencia entre infeco atual ou contato preveio curado. Logo HCV-R
NA deve ser sempre utilizado para confirmar um ELISA anti-HCV positivo.
Sendo o PCR o mais empregado. sendo o quantitativo o empregado.
Apos o diagnostico (anti-HCV + HCV-RNA) deve ser feita a genotipagem do HCV, uma
vez que tal informa~o indispensavel para melhor estrategia terapeutica.
Tratamento
O tratamento com drogas antivirais pode prevenir a evoluo para forma cronica da do
ena e por este motivo sempre que possivel deve ser feito.
Criterios para inicio do tratamento agudo:
-sintoamtico (icterico) - recomenda-se dosagem de HCV-RNA 12 semanas apos inicio
do quadro. (sem clareamento viral espoantaneo) deve dar inicio a terapia antivi
ral especifica.
-Assintomatico mas vitima de esposio ocupacional deve-se iniciar imediatamente.
Dois esquemas independente do genotipo viral
1-interferon convencional em noterapia, 4 semanas, seguido de 3x/semana nas 20 s
emanas subsequente.
2-interferon convencional + ribavirina tambm 24 semaas, sendo IFN 3x/sem em dose
menor (para intolerantes)
*Exceo coinfeco com HIV recomenda-se IFN peguilado + ribavirina 24 semanas.
Preveno:
Visam reduzir condies de transmisso. Nao h vacinao, nem imunoglobulinas apos exposio
iente deve ser acompanhado com pesquisa de HCV-RNA um ms apos exposio se positivo d
eve receber tratamento.
Hepatite C cronica
O diagnostico feito pela infeco do HCV pelo ELISA anti-HCV positivo e confirmado p
ela RNA atraves da PCR. Quando esses exames so positivos por periodo > 6 meses te
mos uma hepatite c cronica. TOdo portador cornico deve realizar genotipagem vira
l. Via de regra todo portador cornico de virus C deve realizar tambm biopsia hepa
tica com vistas a estrificao prognostica e deifnio do momento do inicio de tratament
o.
Historia natural e quadro clinico laboratorial
Por ser assintomatica a hepatite C costuma ser descoberta na fase cronica. Manif
estaes cutaneas como liquen plano, porfiria cutanea. Sindrome de Sjogren .
Alem do risco de carcinoma hepatocelular sabemos que tem chance de desenvolver l
infomas nao hodgkin, e outros tipos.
Apos infeco 20% resolvem e 80% cornificam. Dos cronicos 1/3 evolui para cirrose em
menos de 20 anos. e 1/3 entre 20-50 anos e 1/3 apos 50 anos.
Maior chance de cirrose e hepatocaricnoma
>40 anos
Masculino
Alcool
+HIV ou HBV
Imunosupreso
Esteatose
Resistencia insulinica
Necroinflamao intensa na primeira biopsia
Trtamento
Resposta virologica sustentada. Sendo o gentipo viral o preditor do tratamento.
Todo paciente HCV-RNA detectavel deve ser avaliado para tratamento independende
dos niveis de aminotransferase.
Pacientes com graus minimos de fibrose e inflamao podem ser apenas monitorados com
biopsia a cada 3-5 anos.
Principais indicaes
-Fibrose estagio >2 na biopsia hepatica (metavir).
-atividade inflamatoria>2 com fibrose >1 por metavir.
Na pratica a maioria orienta biopsia em HCV-RNA positivo sem contraindicaes. Porm e
videncias de leso hepatica clinicas ou sonograficas de cirrose estabelecida podem
idnicar trtamento.
A GRANDE CONTRAINDICAO ABSOLUTA com terapia antivirais para hepatite C a gravidez
(interforon induz aborto e ribavirina teratogenica).
A terapia tripla est exclusivamente indicada para individiuos monoinfectados pelo
genotipo 1 do HCV.
Esquemas
Genotipo 1
sem fibrose avanada PEG+ RBV 48-72 semanas.
Se cirrose avnaada PEG + RBV + Telaprevir (primeira escolha) ou boceprevir (indi
vidualizao)
Genotipos 2 e 3
Ausencia de preditores de baixa respota ao IFN convencional:
IFN convencional + RBV por 24semanas
gica.
Nao h relato de cronificao da hepatite E epidemica mas sim da autoctone.
Predomina em adolescente e adultos jovens.
uma condio muito agrassiva. Ocorrendo maior nas gestantes o maior caso de hepatit
e fulminante tambm 10-20%.
Hepatite E autoctone uam zoonose sendo a ingesta de carne de porco a via princi
pal. Predomina mais em pessoas vlehas e mais afetados em homens.
Ela pode cronificar e agudizar descompensando funo hepatica tem achados extra hepa
ticos tambm.
Diagnostico
Elisa anti-hev tanto IgM e IgG.
HEv RNA por pcr sangue ou fezes ideal para confirmao porem assim como a elisa ano
padronizada
Tratamento
Nao existe guidelines ou recomendaoes formais
Contudo a constatao de haptite autoctones em imunodeprimidos. Autores citam a irra
dicao com reduo da modulo de imunosupressores. ribavirina isolada ou peg + ribavirina
. Existe vacina apenas na china!.