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HISTORIA CLINICA DEL NIO

I.
MOTIVO DE CONSULTA
( ) Conducta ( ) Rendimiento ( ) Lenguaje ( ) Emociones ( ) Otros
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
II.
FILIACION
Nombres y Apellidos______________________________________ Edad_____ Sexo M F Ord Crono: ________________
Lugar y Fecha de Nac.______________________________Domicilio____________________________________________
III.

DATOS FAMILIARES
NOMBRE Y APELLIDOS

EDAD

OCUPACION

PROFESION

LUGAR DE TARBAJO

HORAS DE
TRABAJO

PADRE
MADRE
TUTOR
Antecedentes Familiares
Enfermedad Mental ( ) Epilepsia ( ) Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Retardo mental ( ) Otros
Dificultades de lenguaje ( ) Escritura ( )
Lectura ( ) Personas Zurdas ( ) Torpeza Motora ( )
Grupo familiar Hermanos ( ) Abuelos ( )
Tos ( )
Empleadas ( )
Otros ( )
IV.
GESTACION
Fue Normal ( ) Si
( ) No
Patologas
( ) Amenaza de aborto ( ) Hemorragias
( ) Accidentes
( ) Trastorno tiroideo
( ) Hipo o Hipertensin ( ) Anemia
( ) Trastornos cardiacos ( ) Rubeola
( ) Edemas
( ) Hospitalizaciones
( ) Otros
( ) Ninguno
Edad de
Padre____________
Madre___________
Concepcin dentro del matrimonio
( ) Si
( ) No
Concepcin Programada
( ) Si
( ) No
Embarazo deseado
( ) Si
( ) No
Intento de aborto
( ) Si
( ) No
Estado emocional de la madre durante el embarazo
( ) Feliz
( ) Infeliz
( ) Problemas de pareja ( ) Deprimida ( ) Problemas Familiares
( ) Problemas econmicos
( ) Infeliz
( ) Otros
Medicacin durante el embarazo
( ) Si
( ) No
Recetada
( ) Si
( ) No
Trabajo durante la gestacin
( ) Si
( ) No
Cuantos meses?__________________________
V.
PARTO
Condiciones del parto (
Tipo de parto
(
Lugar de parto
(
Atendido por
(

)
)
)
)

Termino
Espontaneo
Clnica
Medico

(
(
(
(

)
)
)
)

Prematuro
Inducido
Hospital
Obstetra

(
(
(
(

)
)
)
)

Post maduro
Cesrea
Casa
Matrona

) Frceps

) Otros

VI.
CONDICIONES DEL NIO AL NACER
Lloro inmediatamente ( ) Si ( ) No
Ictericia ( ) Si ( ) No
Anoxia ( ) Si ( ) No
Presento dificultades __________________________________________________________________________________
Peso________________________
Talla____________________________
Necesito permanencia en el hospital
( ) Si ( ) No
Necesito incubadora
( ) Si ( ) No
Otros_______________________________________________________________________________________________
VII.
DESARROLLO DEL PRIMER AO
Trabajo la madre?
( ) Si
( ) No
Con quien se quedaba el nio?___________________________________________________________________________
Tuvo reflejo de succin?
( ) Si ( ) No Llorn e irritable? ( ) Si ( ) No
Tipo de lactancia ( ) Materna Tiempo?___________ ( ) Mixta Tiempo?___________ ( ) Artificial Tiempo?____________
Hasta que edad tomo pecho de mama?______________________ a qu edad fue el destete?________________________
Edad que empez los alimentos slidos?___________________________________________________________________
Presento rechazo
( ) Si
( ) No
Actitud de los padres ante el rechazo?____________________________________________________________________
A qu edad se sent? ________________ A qu edad Gateo?____________ A qu edad se paro solito?________________
Edad de los primeros pasos?______________ Edad de balbuceo? ________________ Edad del Fraseo?________________
VIII.

DESARROLLO DEL SEGUNDO AO

Edad del lenguaje comunicativo?______________ Edad del control vesical?_______ Edad del control esfinteriano?________
Algn tipo de trastorno?________________________________________________________________________________
IX.
EVOLUCION
Enfermedades importantes______________________________________________________________________________
Accidentes importantes________________________________________________________________________________
Alergias Si ( ) No ( ) cuales?__________________________________________________________________________
Sufri separaciones de los padres?
Si ( ) No ( ) ________________________________________________________
Muerte de algn ser querido? Si ( ) No ( ) _______________________________________________________________
X.
ESCOLARIDAD
Edad de inicio? _________ Reaccin? (
Conducta
( ) Buena
Rendimiento
( ) Buena
Relaciones
( ) Buena

) Se adapt ( ) Lloro
( ) Regular
( ) Regular
( ) Regular

(
(
(
(

)
)
)
)

Regresin
Mala
Mala
Mala

) Necesito compaa

XI.
SITUACION ACTUAL
Duerme tranquilo
( ) Si ( ) No
Necesita compaa
( ) Si ( ) No
Duerme con los padres
( ) Si ( ) No
Presenta miedos o temores
( ) Si ( ) No
Presenta tics nerviosos
( ) Si ( ) No
Se come las uas
( ) Si ( ) No
Se chupa el dedo
( ) Si ( ) No
Miente
( ) Si ( ) No
Come solo
( ) Si ( ) No
Bebe solo
( ) Si ( ) No
Se viste y desviste solo
( ) Si ( ) No
Se lava solo
( ) Si ( ) No
Se baa solo
( ) Si ( ) No
Se atiende solo en el bao
( ) Si ( ) No
Hace pataletas
( ) Si ( ) No
Realiza tareas domsticas
( ) Si ( ) No
Cul es su conducta en casa?____________________________________________________________________________
Cul es su estado de nimo y humor?_____________________________________________________________________
XII.
RELACION PADRE NIO
A quien se pega ms?
( ) Papa
( ) Mama
( ) Otros
Quien asume la autoridad?
( ) Papa
( ) Mama
( ) Otros
Qu tipo de sancin utilizan? ( ) Fsica ( ) Gritos ( ) Amenazas ( ) Raciocinio ( ) Chantaje ( ) Condicionamiento
Porque lo sancionan? ( ) Conducta del nio ( ) Humor del adulto ( ) Mtodo disciplinario ( ) Inconsistente
Actividades compartidas con el nio______________________________________________________________________
Tiempo compartido con el nio__________________________________________________________________________
XIII.
RELACION ENTRE PADRES
Tipo de relacin
( ) Buena
( ) Regular
( ) Mala
Existe dialogo
( ) Si ( ) No
Comparten responsabilidades en casa
( ) Si ( ) No
Otras actividades compartidas __________________________________________________________________________
Coinciden en la educacin de los hijos
( ) Si ( ) No
Coinciden en el estilo de vida
( ) Si ( ) No
Discuten frecuentemente
( ) Si ( ) No
Ha habido separaciones
( ) Si ( ) No
Ha habido infidelidades
( ) Si ( ) No
Viven juntos
( ) Si ( ) No
XIV.
OBSERVACIONES EN LA ENTREVISTA
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
XV.
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

OBSERVACIONES DE LA CONDUCTA DEL NIO DURANTE LA EVALUACION


Inquieto
Tmido
Callado
Inseguro
Impulsivo
Inmaduro
Listo

Trujillo,

(
(
(
(
(
(
(
de

)
)
)
)
)
)
)

Tranquilo
Extrovertido
Comunicativo
Seguro
Reflexivo
Maduro
Poco hbil

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Distrado
Oposicionista
Necesita compaa
Rpido de responder
Alegre
Buena Coordinacin
Fluidez verbal

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Atento
Colaborador
Autnomo
Lento al responder
Retrado
Deficiente Coordinacin
Trastorno del lenguaje

2016

*Este documento carece de valor oficial, solo sirve para propuestas de prcticas pre- profesionales.

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