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Manejo del paciente politraumatizado

Se define al traumatismo o lesión como la alteración celular causada por

un intercambio de energía con el entorno que es superior a la resistencia corporal.

Los traumatismos son

la primera

causa de

muerte

para todos

los

individuos entre uno y 44 años de edad y es la tercera causa de muerte en todos los grupos de edad

Fases del trauma

En la mitad de todos los traumas la muerte ocurre en segundos o minutos por laceraciones de la aorta, corazón, medula, tallo o cerebro. La única intervención efectiva en este caso es la prevención. El segundo pico se produce horas después e implica 30% de las muertes, debido a hemorragia y lesión del Sistema nervioso central. Esta solía ser la hora dorada, la mortalidad ha reducido por la creación de las unidades de cuidado. El tercer pico incluye las muertes desde 1 o 2 días, semanas, esta se atribuye a infección o falla de múltiples órganos, durante las primeras semanas la hipertensión endocraneana refractoria complica los traumas cerebrales y aumenta la mortalidad.

Manejo del paciente politraumatizado  Se define al traumatismo o lesión como la alteración celular causada

Valoración inicial y reanimación del paciente lesionado

Valoración primaria

The Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons Committee on Trauma proporciona un método estructurado para la atención del paciente traumatizado por medio de algoritmos estandarizados; hace énfasis en el concepto de la “hora dorada” en las cuales son necesarias las intervenciones oportunas y priorizadas para evitar la muerte.

El primer paso en el tratamiento del paciente es realizar la valoración

primaria, cuyo objetivo es la identificación y corrección de trastornos que constituyen un riesgo inmediato para la vida Si bien los conceptos de la valoración primaria se presentan de modo secuencial, en realidad, con frecuencia se llevan a cabo en forma simultánea. Deben identificarse las lesiones que ponen en riesgo la vida y tratarse antes de continuar con la valoración secundaria.

Modelo ABCDE

Control de las vías respiratorias con protección de la columna cervical (Airway en ingles)

La prioridad más importante en la valoración primaria es asegurar la

permeabilidad de las vías respiratorias. Esto es esencial, porque los esfuerzos para restablecer la integridad cardiovascular pueden ser inútiles a menos que el contenido de oxígeno en sangre sea adecuado La inmovilización de la columna vertebral cervical hasta descartar lesión

de la misma. Esto suele llevarse a cabo con la aplicación de un collarín rígido o con la colocación de bolsas de arena a ambos lados de la cabeza, fijando a la mesa de exploración la frente del paciente En pacientes conscientes, sin taquipnea y con voz de tono normal no es

necesaria la atención inicial de las vías respiratorias. Las excepciones: lesiones penetrantes de cuello y hematomas en

expansión, evidencia de lesiones químicas o térmicas en la boca, narinas o hipofaringe; la presencia de abundante gas subcutáneo, traumatismos maxilofaciales complejos o la hemorragia de las vías respiratorias Los pacientes con tono anormal de la voz, ruidos respiratorios

anormales, taquipnea o alteración del estado mental tienen indicación para valoración adicional de la permeabilidad de las vías respiratorias. En el coma, la lengua puede desplazarse en sentido posterior y causar

obstrucción de la hipofaringe; esto se alivia con la elevación del mentón o la protrusión de la mandíbula La colocación de cánulas bucales o sondas nasofaríngeas también puede

ser de utilidad La intubación endotraqueal está indicada en pacientes con apnea,

incapacidad para proteger las vías respiratorias por alteración del estado mental, compromiso inminente de tales vías por lesión por inhalación, hematoma, hemorragia facial, hinchazón de tejidos blandos o broncoaspiración, así como por la incapacidad para mantener la oxigenación. La intubación orotraqueal es la técnica utilizada más a menudo para

asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias. Debe suponerse que todo paciente tiene lesión de la columna cervical, y por tanto es esencial la inmovilización y alineación manual de la misma.

Se corrobora que la sonda endotraqueal esté colocada en forma correcta

separe en sentido externo el borde de la incisión con un separador army-

por medio de laringoscopia directa, capnografía, auscultación de ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares Las desventajas de la intubación orotraqueal es que los pacientes

conscientes requieren de la aplicación de relajantes neuromusculares, lo que puede acompañarse de intubación difícil, broncoaspiración o complicaciones por la administración de medicamentos. La cricotiroidotomía se realiza a través de una incisión vertical amplia

con división cortante de los tejidos subcutáneos y de los músculos infrahioideos. La visualización mejora al pedirle a un asistente que

navy

La

incisión

de

la

membrana

con

el

empleo

de

un

gancho

de

traqueostomía, el cual se coloca por debajo del cartílago tiroides para elevar la vía respiratoria. Se hace avanzar una sonda de traqueostomía de calibre 6.0 La traqueostomía de urgencia está indicada en pacientes con separación laringotraqueal o fracturas laríngeas, en quienes la cricotiroidotomía puede causar daño adicional o producir incapacidad total para controlar la vía respiratoria

Respiración y ventilación “B”

Una vez que se asegura la permeabilidad de las vías respiratorias, deben

asegurarse oxigenación y ventilación adecuadas Todo paciente lesionado debe recibir oxígeno complementario y vigilarse

con oximetría de pulso. Deben identificarse durante la valoración primaria:

 

neumotórax a tensión,

neumotórax abierto,

tórax inestable y contusión pulmonar

El diagnóstico de neumotórax a tensión se sospecha por insuficiencia respiratoria e hipotensión en presencia de cualquiera de los siguientes signos en pacientes con traumatismo torácico: desviación traqueal al lado sano, disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado y enfisema subcutáneo en el lado afectado. Los signos vitales permiten diferenciar entre neumotórax a tensión y neumotórax simple; ambos tienen signos y síntomas similares pero la hipotensión hace sospechar neumotórax a tensión En casos de neumotórax a tensión, el desgarro del parénquima pulmonar actúa como válvula unidireccional, con la cual cada inhalación añade aire adicional que se acumula en la cavidad pleural. El pulmón contralateral sufre compresión y hay rotación del corazón con respecto a las venas cavas superior e inferior, con disminución del

retorno venoso y por último del gasto cardiaco, lo que da origen a colapso cardiovascular Un neumotórax abierto ocurre cuando hay lesión de la pared torácica de

espesor total, lo que permite la comunicación libre entre la cavidad pleural y la atmósfera La oclusión completa del defecto de la pared torácica sin la colocación

de sonda de toracostomía puede convertir un neumotórax abierto en un neumotórax a tensión El tratamiento definitivo requiere del cierre del defecto de la pared

torácica y la colocación de una sonda de toracostomía en un sitio alejado de la herida El tórax flácido ocurre cuando se fracturan tres o más costillas contiguas

en al menos dos sitios. Puede ser evidente el movimiento paradójico de este segmento en pacientes con ventilación espontánea La contusión pulmonar a menudo progresa durante las primeras 12 h. La hipoventilación e hipoxemia resultantes pueden ser indicación para intubación y ventilación mecánica.

Circulación y control de la hemorragia

Puede obtenerse una valoración inicial del estado cardiovascular del paciente con la palpación de los pulsos periféricos. En términos generales, la presión arterial sistólica debe encontrarse en 60 mmHg para que pueda palparse el pulso carotídeo, 70 mmHg para el pulso femoral y 80 mmHg para el pulso radial. Se asume que todo episodio de hipotensión (definido como presión arterial sistólica <90) es causado por hemorragia, hasta que se demuestre lo contrario. Se miden la presión arterial y el pulso en forma manual al menos cada 5 min en pacientes con hemorragia significativa hasta que se restablezcan cifras normales en los signos vitales Se colocan dos catéteres intravenosos periféricos de calibre 16 o más grandes en adultos para el acceso intravenoso y para la reanimación con líquidos Se solicita medición del hematócrito, para investigar el grupo sanguíneo y para realización de pruebas cruzadas anticipando una posible transfusión La colocación de catéteres venosos centrales, yugular o subclavio, permiten una medición más fiable de la presión venosa central valorar el estado del volumen circulante del paciente y descartar taponamiento cardiaco. El control externo de la hemorragia debe lograrse con rapidez mientras se restablece el volumen circulante. La compresión manual de las heridas con hemorragia continua puede llevarse a cabo con un apósito de gasa simple de 10 × 10 cm y con una mano enguantada

El control de la hemorragia de las extremidades se realiza con la

aplicación de torniquetes, pero por lo común la oclusión digital permite el control de la hemorragia mientras que la oclusión vascular completa conlleva el riesgo de lesión neuromuscular permanente. Para pacientes con fracturas expuestas, la reducción de éstas con estabilización con férulas limita la hemorragia externa y hacia los tejidos subcutáneos

Deben identificarse cuatro lesiones que ponen en riesgo la vida:

hemotórax masivo

taponamiento cardiaco

hemoperitoneo masivo

fracturas pélvicas

Herramientas críticas utilizadas para diferenciar estos trastornos en pacientes con traumatismo múltiple

radiografías torácicas,

radiografías de pelvis,

radiografía cervical lateral

ecografía abdominal dirigida para traumatismos (FAST, focused

abdominal sonography for trauma)

Deficit neurológico“D”

Debe valorarse la calicación en la Escala del Coma de Glasgow (GCS,

Glasgow Coma Scale) en todo paciente lesionado Es fundamental realizar la valoración neurológica antes de la

administración de relajantes neuromusculares para intubación. Los cambios sutiles en el estado mental pueden ser causados por

hipoxia, hipercarbia o hipovolemia o bien pueden ser de signo temprano de hipertensión intracraneal. La alteración del estado mental es indicación para revaloración inmediata al término del ABC y debe sospecharse lesión del sistema nervioso central.

Exposición “E”  A los pacientes con lesiones graves se les retira la ropa para evitar

Exposición “E”

A los pacientes con lesiones graves se les retira la ropa para evitar lesiones en las extremidades o que pongan en riesgo la vida y que pasen inadvertidas. Evitar hipotermia

Clasicación del estado de choque y reanimación inicial con líquidos

Los signos y síntomas clásicos del estado de choque son taquicardia,

hipotensión, taquipnea, cambios en el estado mental, diaforesis y palidez La reanimación con líquidos inicia con 2 L (en adultos) o 20 ml/kg (niños)

de solución cristaloide isotónica (por lo común solución de Ringer con lactato) por vía intravenosa, en forma rápida. Para la hipotensión persistente, la dosis se repite una vez en adultos y dos veces en niños antes de la administración de concentrado de eritrocitos.

Debe

suponerse

que

hay

una

perfusión

general

adecuada

si

los

pacientes tienen buena respuesta a la administración de líquidos (normalización de signos vitales, mejoría del estado sensorial) y evidencia de buena perfusión periférica (dedos de manos y pies tibios con llenado capilar normal). La diuresis es un indicador cuantitativo fiable Ocurre bradicardia con hemorragia grave; esto es un signo ominoso que

anticipa colapso cardiovascular inminente. Otros factores fisiológicos, además de la hipovolemia, pueden producir

taquicardia, como hipoxia, dolor, ansiedad y drogas estimulantes (cocaína, anfetaminas). La hipotensión no es un signo temprano fiable de hipovolemia, porque el

volumen circulante debe disminuir más de 30% antes de que ocurra hipotensión

Shock cardiogenico contra shock hemorrágico

 En la mayor parte de los casos, las dos categorías amplias de estado de choque

En la mayor parte de los casos, las dos categorías amplias de estado de choque que causan hipotensión persistente suelen ser el hemorrágico y cardiógeno.

La valoración

de

la

CVP

por

lo común distingue entre

estas dos

categorías. Un paciente con colapso de las venas del cuello y CVP 15 cmH2O tal vez tengan choque cardiógeno. No obstante, la CVP puede estar falsamente elevada en pacientes

agitados o que realizan esfuerzos o con la administración excesiva de líquidos

Embolia gaseosa

Con frecuencia se pasa por alto o no se diagnostica; es una complicación

letal de la lesión pulmonar; puede ocurrir después de traumatismos cerrados o penetrantes, cuando el aire de un bronquio lesionado penetra a una vena pulmonar lesionada adyacente (fístula broncovenosa) y el aire alcanza las cavidades izquierdas del corazón. La acumulación de aire en el ventrículo izquierdo impide el llenado

diastólico y durante la sístole el aire es bombeado hacia las arterias coronarias, alterando la circulación coronaria. El caso típico es un paciente con lesión torácica penetrante que se encuentra estable desde el punto de vista hemodiná- mico pero experimenta paro cardiaco después de la intubación y la colocación de un respirador con presión positiva. El aire se aspira del vértice del ventrículo izquierdo y de la raíz aórtica con una aguja calibre 18 y jeringa de 50 ml.

En pacientes sin indicaciones quirúrgicas claras e hipotensión persistente se deben valorar en forma sistemática cinco sitios potenciales de hemorragia:

cuero cabelludo

tórax

abdomen pelvis

extremidades (huesos largos)

Valoración secundaria

Una vez que se corrigen las amenazas inmediatas para la vida, se lleva a

cabo una anamnesis amplia y se explora al paciente en forma sistemática. Se realiza exploración física de cabeza a pies, con especial atención al

dorso, región axilar y perineo, porque las lesiones en estos sitios se pasan por alto con facilidad. Todos los pacientes con lesiones potencialmente graves deben ser sometidos a tacto rectal para valorar el tono del esfínter, presencia de sangre, perforación rectal o próstata cabalgada, en posición alta; esto es de particular importancia en individuos con sospecha de lesión medular, fractura pélvica o heridas por proyectil de arma de fuego a través de la cavidad pélvica

Pruebas adicionales

la vigilancia de los signos vitales y CVP, vigilancia electrocardiográfica,

colocación de sonda nasogástrica y catéter de Foley, FAST seriados, exámenes de laboratorio y radiografías. En todo paciente intubado se introduce una sonda nasogástrica para

reducir el riesgo de broncoaspiración, pero podría no estar indicada en individuos conscientes La hematuria macroscópica es indicación para valoración del aparato

genitourinario en busca de lesiones. Debe diferirse la colocación de catéter de Foley hasta la valoración urológica en pacientes con datos de lesión de uretra: presencia de sangre en el meato urinario, hematoma perineal o escrotal o próstata cabalgada, en posición alta Los FAST seriados se realizan si hay signos de lesión abdominal o

hemorragia oculta En pacientes con lesiones graves se obtienen muestras de sangre para

estudios de laboratorio (tipificación y reacciones cruzadas, biometría hemática completa, química sanguínea, pruebas de coagulación, concentración de lactato, análisis de gases en sangre arterial). Para pacientes con lesiones menos graves sólo se requiere biometría

hemática completa y análisis de orina. Aquellos de edad avanzada pueden presentar estado de choque subclínico, incluso con lesiones menores, por lo que en todo paciente mayor de 55 años de edad deben solicitarse análisis sistemáticos de gases en sangre arterial.

Otros signos que no están presentes en la imagen son la otorragia y el
Otros signos que
no
están presentes
en
la
imagen
son
la
otorragia y
el

hemotimpano, así como el signo de grada en fracturas de cráneo. La imagen la

pueden encontrar en el libro MOSBY de exploración física.