CAPITULO 18

TRATAMIENTO DE HIPOMANIA, MANIA Y ESTADOS MIXTOS

El tratamiento a veces es complejo porque a diferencia de la depresin,
los pacientes con mana e hipomana se resisten al tratamiento.
Los mdicos que tratan el primer episodio en pacientes sin tratamientos
previos deben comprometer al paciente con la cooperacin en el
tratamiento y educar a la familia y a los amigos sobre la enfermedad.
MANEJO CLINICO
El manejo ideal es la persuasin y la medicacin, se deben tomar
decisiones acerda de si es persuadible, es peligroso para el personal, dar
medicina venosa u oral, cada decisin llama a un balance entre el
riesgo-beneficio, de la agitacin maiaca y las consecuencias de la
intervencin.
EVALUACION DE MANIA, ESTADO MIXTO E HIPOMANIA
Es critico obtener la historia de la familia, amigos, paciente, compaeros
de trabajo, historia de episodios previos es de mucha ayuda para el
diagnstico, pero la mania se debe sospechar en pacientes con agitacin
psicomotora marcada,
Dx diferenciales : esquizofrenia, estado inducido por drogas, delirium.
Exmenes de laboratorio son muy importantes porque la condicin del
paciente puede ser empeorada por uso de drogas o condiciones
medicas, preguntar por HTA, DM y sus tratamientos, evaluar por hipo o
hiperglicemia, electrolitos, funcin renal o heptica, uso de drogas
ilcitas.
El paciente hipomaniaco casi siempre es mas fcil de examinar con mas
detalle porque presentan menor agitacin.
HOSPITALIZACION
Con mania grave a veces es necesario hospitalizarlos incluso
involuntariamente, como es leve o moderada la decisin es mas difcil,
pero hay que tener en cuenta que puede empeorar rpido, en estados
mixtos hay un alto riesgo de autoagresin, preguntar sobre intentos
previos y hospitalizaciones previas; expresiones de desesperacin o
desespereanza, indican la necesidad de hospitalizacin inmediata.
Pacientes con agitacin marcada no cabe duda de que se deben
hospitalizar, en la hipomana, pobre control de impulsos, potencial
suicidio, o la violencia pueden estar ausentes, entonces se debe evaluar
la posibilidad de que empeore e intervenir, si hay introspeccin, si tiene
la voluntad de tener un seguimiento estrecho, is hay apoyo familiar, si
tiene acceso a los servicios de salud, si hay abuso de drogas.

TRATAMIENTO MEDICO
*Manejo en emergencias :
mientras mas rpido se medique, mejor,
haloperidol im : mas usado
olanzapina, ziprasidona (ha mostrado ventaja sobre haloperidol por
menos SEP), risperidona
clonazepam y lorazepam tb se han usado , pero no son tan efectivos
como los antipsicticos , pero pueden ser buenas en estados mixtos con
algn grado de agitacin,
* estabilizacin comportamental inicial
algunos inician valproato y/o litio con o con un antipisicotico tpico, esta
ultma es la combinacin mas frecuente aunque la combiacion con
atpicos ha aumentado.
La principal precaucin con las combinaciones de antipsicotios reside en
los efecgos adversos (sep, aumento de peso, sx metabolicl, neurolptico
maligno, efecos con los sistemas dopaminergicos).
Muchos pacientes no mejoran con la monoterapia con atpicos y muchos
que toman litio o anticonvulsivantes requieren potenciarlos con
antipsicticos.
Si no mejora con estas combinaciones el TECAR es una opcin, tambin
es una opcin en le primer trimestre de gestacin
En los pacientes que no tolerna los medicamentos descritos antes, se ha
evaluado el topiramato, oxcarbazepina , han mostrad algo de eficacion
pero no hay estudios concluyentes, gabapentina no ha mostrado ser
antimaniaco pero si sedante y ansioltico, fenitoina y levetiracetam han
mostrado algo de actividad antimaniaca.
* estabilizacin del animo
no hay un tiempo claro de respuesta incial, puede ir desde das hasta
semanas.
Cuando el paciente recobra la capacidad de juciio se puede llegar a un
acuerdo sore el manejo agudo y la terapia de mantenimiento; el hospital
dia tambin es una opcin,
* tratamiento de continuacin y la transicin a la terapia de
mantenimiento
pacientes graves pueden tardar hasta 4 semanas hospitalziados, pero
teniendo en cuenta la repsuetsa y los efectos adversos, dentro de la
primera semana se puede hcer titulacin del litio y disminucin de los
antipsicticos y se pueden dejar en monoterapia desde la tercera
semana

es muy importante mejorar la introspeccin alta para mejorar

adherencia
y que continua el seguimiento
CARACTERISTICAS CLINICAS QUE MODIFICAN EL MANEJO DE LA
MEDICACION
* hiperactividad extrema
los antipsicticos tpicos actan mas rpido, son combinados con litio,
anticonvuslivantes, o un antipsictico atpico
* sntomas psicticos
mas o menos 50 % de los internados los sufren, se requiere cualquier
tipo de antipsicticos
* mania eufrica vs mixta
anteriormente se usaba la combiacion de litio + tpico,
se ha mostardo que el litio tiene mas eficacia en la mania tpica que en
los estados mixtos o en ciclado rpido y el valproato es mejor en estos
estados
los atpicos han mostardo eficacia en los mixtos y en mania pura
* ciclado rpido
4 o mas episodios afectivos en un ao .
estudiso muestran que el litio es tan bueno en ciclado rpido como en
ciclado no rpido
han recomendado las nuevas guias iniciar valproato, con la opcin de
agregar litio y si no mejoran agregar algn atpico,
DOSIS DE MEDICAMENTOS Y MONITOREO DE LA TERAPIA
* litio
los efectos antimaniacos se relacionan mas con los niveles que con la
dosis , por debao de 0.8 no es efectivo, y 1.4 es el limite superior
el mecanismo por el cual la excrecin de litio en la mania es mayor que
en la depresin o en mixtos se puede deber a la aldosterona
* anticonvulsivantes
los efectos beneficos se relacionan mas con los niveles que con la dosis
valproato mayor a 45mcg/l y los niveles por encima de 125 pueden
tener muchos efectos adversos
estrategias de carga en medicacin oral :la estrategia es dar 30mg por
kilo el dia 1 y2, seguido de 20/kg das 3 a 10,

carbamazepina niveles entre 8 y 12 parecen ser optimos para la mania ,

pero no se han definido niveles para la oxcarbazepina, pero para
convulsiones se debe dar en tre 600 y 1200 mg y se cree q es adecuado
para mania.
* antipsicticos tpicos:
haloperido se puede usar desde 2mg/dia hasta 50 mg /dia .
los otros casi no se usan por los efectos adversos como hipotensin
ortostatica
* antipsicticos atpicos
olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol
olanzapina se inicia en dosis de 2,5 a 5 mg al dia cada 6 horas y se
puede titular hasta 20 mg al dia
quetiapina: se basa en el peso, altura, respuesta clnica, pero no en los
niveles , se inicia con 100mg con una meta entre 400 y 800 mg
clozapina de 25 a 50 cada 6 horas hasta 1000mg al dia
risperidona 1mg cada 6-8 horas, no se exceden los 6 a 10 mg /dia
aripiprazole 30 mg/dia
ziprasodona 40mg dos veces al dia hasta 60 u 80
* benzodiacepinas
uso mas que todo en agitacin en urgencias , lorazepam y clonazepam
im u oral a dosis de 1-2 mg cada 2 horas .
tambin como coadyuvante de ziprasidona o aripiprazol
SITNOMAS HIPOMANIACOS
Es razonable pensar que el manejo de la hipomana puede reducir el
numero y/o la gravedad de los episodios depresivos,
Evaluar las causas del episodiso iatrogenia, medicacin antiepresiva,
suplementos nutricionales, naturistas, abuso de sustancias.
Controlar el aumento de las dosis con nivels sricos, agregar un
anticonvulsivante al litio o viceversa esta indicado si es uno de muchos
episodios y si parece significar un patrn de mantenimiento inadecuado,
Los atpicos se pueden iniciar para mejorar el sueo
Benzodiacepinas puede servir para abortar el episodio de hipomana
mejorando el sueo.
ELEMENTOS PSICOLOGICOS RELACIONADOS AL TRATAMIENTO MEDICO
DE LA MANIA
Algunos pacientes por su agresividad no requieren dar el consentimiento
para el tratamiento.
En algunas circunstancias mas moderadas el paciente puede estar de
acuerdo de forma intermitente o estar de acuerdo con uno tratamietnos

y no con otros, en estos casos se deben establecer limites

calmadamente para minimizar la confrotnacion, y una vez se logre la
cooperacin se debe iniciar la educacin al paciente y lograr el
compromiso con la terapia de mantenimieto,
Es importante informar a la familia de los efectos de los medicamentos.
Figura 18.3

REVISION DE LA LITERATURA

*litio
es efectivo, pero no actua rpido, aunque hay algunas dudas acerca de
que el litio sea tan efectvo como otros agentes antimaniacos
en el nico estuio doble ciego realizado el 49% de los pacienets
respondieron al litio en un periodo de 3 semanas,
la mania tpica respondio mejor al litio, si tenan 10 episodios afectivos o
mas tenan una mas pobre respuesta al litio que al valproato.

Una de las hiptesis de la accin teraputica del litio es la inhibicin del

inositol monofosfato y se inhibe la capacidad de producir algunos
segundos mensajeros
* antoconvulsivantes
han mostrado ser mejores que el placebo e iguales que el litio, tambin
se ha mostrado que la oxcarbazepina parece tener efecto antimaniaco
similar a la carbamazepina .
el topiramato puede tener algn efecto
la fenitoina tiene evidencia como coadyuvante,
tiagabina, no tiene evidencia
levetiracetam hay alguna evidencia
- carbamazepina
mejor que el placebo pero no como el litio, en el tratamiento a corto
plazo,
algunos estudios determinaron que el manejo con carba en cicladores
rapidos no tenan un buen control de los sntomas maniacos
la combinacin con otros anticonvulsivantes no es concluyente
- valproato
los pacientes con valproato y antipsicticos mejoraron mas rpido y
requeran menos dosis de antipsictico,
la historia de muchos episodios predice poca respuesta al litio y al
placebo pero no al valproato
se ha preferido el valproato para tratar estados de disforia, irtabilidad,
mixtos o ciclados rapidos,
se ha mostrado menor tiempo de hospitalizacin y menores costos que
los pacienets con litio , aunque otros estudios no han econtrado esto
el valproato iv no ha mostrado ventaja, aparentemente porque se
reuqiere tiempo para realziar cambios celulares .
- oxcarbazepina
en comparacin con la carbamazepina tiene menos alrgicas, menos
inductor de enzimas hepticas,
pero contribuye como la carba a toxicidad gastrointestinal, neuroligica,
endocrina y teratogenicidad, tambin se encuentra hiponatremia,
aun faltan estudios, porque aunque tiene mejor perfil de efectos
adversos, algunos estudios no muestran eficacia y aun falta un estudio
comparado con placebo
-topiramato
ayuda a bajar de peso, no se ha demostrado que al agregarlo al litio o al
valproico haya alguna mejora, no hay estudios concluyentes como
monoterapia

-lamotrigina
bloquealoscanalesdecalciocomolafenitoinaylagabapentina,nosehademostradola
utilidadenmaniaenestudioscontrolados,algunosestudiosmuestranbeneficioenalgunos
pacientescicladoresrapidosconmania,peronoenmaniagrave.
gabapentina
losestudioscomocoadyuvantesoncontradictorios
otros
tiagabina(inhibidordelacaptacindeGABA):estudioscontradictorios
zonisamida:algunosreportesdecaso,ayudaabajardepeso,ylosestudioshanmostrado
beneficiocomoterapiacoadyuvante
levetiracetam:estudiosabiertoshanmostradobeneficio
mexiletina(antiarritmicoconpropiedadesanticonvulsivantes)seagregoa5pacientes
resistentesaltrartamietntoy4respondierontotalmentey1parcialmente
fenitoina:mejoraronmaslospacientesquetomabanfenitoina+haloperidolqueloque
tomabanhaloperidol+placebo.
*antipsicticostpicos
tienenaccinmasrpidaqueelacidovalprico,ellitioylacarba
sehanestudiadovariasdosisdehaloperidol,entrev5y25seecontromasmejroiaconla
dosisde25,yesmayorlaefectividadcuandoseagregalitio
encuantoalacomparacinconatpicos,nohanmostadomejoraclnicasinoporla
tolerabilidaddelosatpicos,aunqueserequierenmasestudio
*antipsicticosatpicos
enlaultimadcadasehanusadomuchomas,principalmenteporelperfilmasfavorablene
cuadnoefectosadversos,principalmentedeSEP,comparadoconelhaloperidol
tambinsedemostrquetienemayorefectoenelafectoquelostpicos
losestudiosdemuestarneficaciaantimaniacacomparableentreellos,yaseanestudiadosen
monoterapiaoencombinacinconestabilizadores
clozapina
sehaestudiadopocoenmaniaporlosefectosadversos
enestudiossehamarcadounanotablemejoraenlosbipolaresencomparacinconlos
esquizoafectivos,yenloscilcadoresrapidosnohubomejoranotable.
olanzapina
efectivacomocoadyuvanteenrespondedoresparcialesaestabilizadoresycomo
monoterapiafuesuperioralplaceboycomparableconlitioyvalproato
endosisde5a20mgaldia
nohaydiferenciaencuantoaSEPperosihubovarisconelevciontransitorideenzimas
hepticasyaumentodepeso
enpacientesenestadosmixtoshunomejoradelossitomasdepresivos
encuantoalaprsentacionIM,fuesuepriorallorazepamimenmanejodeagitacin

risperidona
efectivacomocoadyuvanteenrespondedoresparcialesaestabilizadoresycomo
monoterapiafuesuperioralplaceboycomparableconlitioyvalproato
comocoadyuvanteendosisde3mg/dia
noseevidencioempeoramientodelossntomasmaniacos
lasomnolenciaesmenor,perolosSEPfueronmayoresentretodoslosatpicos
quetiapina
efectivacomocoadyuvanteenrespondedoresparcialesaestabilizadoresycomo
monoterapiafuesuperioralplacebo,tambinmuestranotablemejoraensntomas
depresivos,
dosisde400a800mg/dia
ziprasidona
enmonoterapiafuesuperioralplacebo
lafarmacolgiaesparticularporqueincluyelinhibicindelarecaptaciondemonoaminas,lo
quesugieremejoraenladepresin,noproducetantoaumenetodepeso
dosisde80160mg/dia
efectoadversossomnolencia,mareo,
10mgIMmostrosermejoralhaloperidol
aripiprazol
enmonoterapiafuesuperioralplacebo
esunagonistaparcialdelosreceptoresd2dedopamina
amisulpirida
antagonistaselectivo,dosisdependienteD2,D3
sevionotablemejoiraenlamaniaperonotantoenladepresin,seviomarcadasedaciny
enalgunosSEP
zotepina
inhibelarecapataciondemonoaminas,nohahabidoestudioscontroladosconplacebo.
*benzodiacepinas
elclonazepamtienemasefectosedante,peroalargoplazohaymejorcontroldelamaia
conellitio
entreelclonazepamyellorazepamsehamsotradoqueesmasefectovoenclonaparala
maia,aunquesusefectosantimaniacosduranpocoeneltiempoprincipalmenteporelefcto
sedante
*TECAR
esefectivoyrpidoeneltratamientodelamania
nosehanhechomuchosestudioscotrolados,primeroporlaeficaciadelosmedicamentos
actualesquehacenquenoseusemucho,segudno,elefectoestandramticoqueparece

innecesarioahcerestudioscontroaldos,tercero,esdifcilmantenerlociego,ycuarto,
adiferenicadelosmedicamentossenecesitaconsentimientoinformado
porestoesdifcilsaberporqueestil,cualeslaformaidealdecolocaiondeloselectroos,
*estimulacinrpidatranscraneal
hahabidodosestudios,sehamosyrado,queenelladoizquierdoesmejroparala
depresin,yenelladoderechoenlareginprefrontalhanmostradomejoradelamania
*otrostratamientos
bloqueadoresdeloscanalesdecalcio
aunestapordeterminarsesuverdaderautilidadpuestoquehaymuypocosestudiosque
determinensusupeiroridadsobreotrosmedicamentos
tamoxifeno
potenteinhibidordelafosfoquinasac,sehaestudiadoexperimentalmenteyenpequeas
serieshasidoefectivo
acidosgrasosomega3
losreporteshanestadolimitadosaladerpesionbipolaryalaprofilaxisyhahabidoun
reporteenhipomana
agentescolinrgicos
sehahechoestudisocondonepezilo,peronohanmostradoeficaciayenalgunoscaasosse
hareportadomaniainducidaporeste.