You are on page 1of 2

DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO

PUSKESMAS BULADU KECAMATAN KOTA BARAT
Jalan Rambutan No… Telp. 829277 Gorontalo 96136

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Bukti diri /KTP

: ................................................................................................................
: ................................................................................................................
: L/P
: ................................................................................................................
: ................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan:

PERSETUJUAN
Untuk di lakukan tindakan medis berupa.....................................................................................
......................................................................................................................................................
Nama
: ................................................................................................................
Umur
: ................................................................................................................
Jenis Kelamin
: L/P
Alamat
: ................................................................................................................
Bukti Diri/KTP
: ................................................................................................................
Di Rawat Di
: ................................................................................................................
Yang tujuan,sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta resiko yang
ditimbulkan telah cukup di jelaskan dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buatdengan penuh kesadaran tanpa paksaan.
Yang Melakukan Tindakan

Gorontalo,
2016
Pembuat Pernyataan

........................DINAS KESEHATAN KOTA GORONTALO PUSKESMAS BULADU KECAMATAN KOTA BARAT Jalan Rambutan No… Telp................ Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan di lakukan berkaitan dengan permasalahan kesehatan gigi dan mulut yang di alami oleh diri saya / orang tua / suami / keluarga yang akan di lakukan oleh Dokter Gigi / Perawat Gigi . agar dapat di pergunakan seperlunya........ Saksi ...................... 2016 Yang Memberikan Penjelasan Yang Membuat Persetujuan ........... Adalah yang bertindak sebagai diri saya / orang tua / suami / keluarga dari penderita : Nama : ........Tahun Alamat : ........................ Demikian pernyataan ini kami buat...................................................... ...................... Tahun Alamat : ................ 829277 Gorontalo 96136 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN / PERAWATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .. Kenyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko TIDAK dilakukannya tindakan medis tersebut dan kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi... Umur : ........... maka kami Menyatakan Menolak / tidak memberikan persetujuan atas tindakan tersebut................................. ............. Umur : ................................................................................. Gorontalo.......