You are on page 1of 1

No. RM : .........................................

Nama Pasien : ....................................
Jenis Kelamin : L / P *)
Umur / Tgl Lahir : ……... / ...............

RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURY (RS. ARSY)
AL MA’HAD AL ISLAMY KARANGASEM
Islami, Manfaat, Akurat, dan Nyaman

RM 06
10. Pemeriksaan Aktivitas Harian Dasar (ADL) :
a. Makan/memakai baju
: 0=Mandiri
1=25%dibantu
2=50%dibantu
3=75%dibantu
b. Berjalan
: 0=Mandiri
1=25%dibantu
2=50%dibantu
3=75%dibantu
c. Mandi/buang air
: 0=Mandiri
1=25%dibantu
2=50%dibantu
3=75%dibantu
Catatan : ………………..……………………………………………………………..………………………..……….
11. Pemeriksaan Norton Scale (risiko kulit) :
a. Kondisi fisik
: 1. Sangat buruk
2. Buruk
3. Cukup
4. Baik
b. Kondisi mental
: 1. Stupor
2. Delirium
3. Apatis 4. Kompos mentis
c. Aktivitas
: 1. Tirah baring
2. Kursi roda
3. Dipapah
4. Mandiri
d. Mobilitas
: 1. Imobilisasi
2. Sangat terbatas
3. Agak terbatas
4. Baik
e. Inkontinensia
: 1. Selalu
2. Sering
3. Terkadang
4. Tidak
Catatan : ……..………...………………………………………………………………………………………………..
Total Skor : Kondisi fisik + Kondisi mental + Aktivitas + Mobilitas + Inkontinensia = ………………………….…...
Pasien berisiko dekubitus jika nilai ≤ 14
D. PEMERIKSAAN STATUS GIZI
TB : ………. cm
BB : ………… kg
Skor
:□0
> 20
Presentase kehilangan BB

Efek akut akibat penyakit

□1
18,5 - 20

:□0
< 5%

□1

:□0

□1

5 - 10%

□2
< 18,5

Skor Total:
□ 0 : resiko rendah
□ 1 - 2 : resiko sedang
□ > 2 : resiko berat

□2
> 10%

□2

0 : tidak ada gangguan dalam asupan makanan
1 : asupan makan kurang/ tdk ada asupan makan sehari selama 2 - 5 hari
2 : asupan makan kurang/ tdk ada asupan makan selama > 5 hari

3