You are on page 1of 3

FORMULIR PERMOHONAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Keterangan Domisili
Usaha, dengan data sebagai berikut :
I. Identitas Pemohon
1.

NIK

:

2.

Nama

:

3.

Tempat/Tanggal Lahir

:

4.

Jenis Kelamin

:

5.

Agama

:

6.

Alamat

:

7.

Telepon

:

8.

Passport

:

9.

Kewarganegaraan

:

II. Identitas Usaha
1.

NPWP Usaha

:

2.

Nama Usaha

:

3.

Alamat

:

4.

Telepon / Fax

:

5.

Email

:

6.

Klasifikasi Usaha

:

7.

Jumlah Karyawan

:

8.

Status Kantor

: VIRTUAL OFFICE / KANTOR BERSAMA / KANTOR MANDIRI

9.

Status Kepemilikan

: MILIK SENDIRI / SEWA

10. Titik Koordinat

III. Legalitas Usaha
A.

B.

:

*) tidak wajib diisi

Akta Pendirian

:

Nama Notaris

:

Nomor & Tgl Akta

:

Nomor & Tgl SK Pengesahan

:

Akta Perubahan

:

Nomor Akta

Tanggal Akta

Nama Notaris

Nomor
SK Pengesahan

Tanggal
SK Pengesahan

( ) .Permohonan ini diajukan dilampiri dengan dokumen persyaratan yang berlaku serta surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen. Jakarta. apabila dikemudian hari ternyata informasi yang disampaikan tidak benar. Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya. maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

tanpa ada paksaan dari pihak manapun. maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : NIK : Alamat : Nama Usaha : Menyatakan dengan sesungguhnya: 1.000. Materai Rp. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan izin ………………………………………………… adalah Benar dan Sah. Pemohon.- ( ) . 2. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar. Jakarta. 6.