You are on page 1of 1

RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURY (RS.

ARSY)
AL MA’HAD AL ISLAMY KARANGASEM

No. RM : .........................................
Nama Pasien : ....................................
Jenis Kelamin : L / P *)
Umur / Tgl Lahir : ……... / ...............

Islami, Manfaat, Akurat, dan Nyaman

RM 05

PENGKAJIAN MEDIS
I. ANAMNESA
Keluhan Utama

:

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Riwayat Penyakit Sekarang
Laboratorium

:

:

Riwayat Penyakit Dahulu
Radiologi
:

:

ECG
:
Riwayat Penyakit Keluarga

:

Lain-lain

:

Anamnesa Sosial

:

IV. DIAGNOSA
Riwayat Pengobatan
1. Obat yang sedang diminum
2. Obat yang dibawa

:
:
:
Nama Obat

Berlanjut
Ya
Ya

V. PLANNING
3. Riwayat
alergi
1. Penegakan
Diagnosa:
II. Laboratorium
PEMERIKSAAN
FISIK
:
1. Keadaan Umum:
2. Kesadaran
:
Radiologi
:
3. Vital Sign
:
Tensi
: ..........
Lain-lain
:
RR
: ..........
4. Status Gizi :
5. Kepala / Leher:
2. Terapi:

6. Thorax
- Cor
- Pulmo
4. Monitoring :
7. Abdomen
- Inspeksi

- Palpasi

Tidak
Tidak

:

GCS

: ..........

Nadi
Suhu
BB

: ..........
: ..........
: ..........

TB

: ..........

3. Diet:

:
:
:
:
:

:

- Extremitas :

5. Edukasi :
- Auskultasi :

- Perkusi :
Paciran, ………..……………….
Dokter yang Merawat
1
( …………………………… )
Tanda Tangan & Nama Terang