You are on page 1of 1

RS. KH. ABDURRAHMAN SYAMSURY (RS.

ARSY)
AL MA’HAD AL ISLAMY KARANGASEM
Islami, Manfaat, Akurat, dan Nyaman

No. RM :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin : L / P *)
Umur : ………. Tgl Lahir: ……..........

RM 17

RENCANA PEMULANGAN PASIEN
(DISCHARGE PLANNING)
CEKLIS RENCANA PEMULANGAN PASIEN
A. Informasi Kesehatan
1. Informasi tentang kondisi kesehatan pasien/diagnosa
2. Informasi tentang tindakan medis/operasi *)
3. Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan keluarga atau
penanggung jawab perawatan pasien di rumah
4. Pemberitahuan tentang tanggal rencana pemulangan pasien
tanggal: …………………………………………………………
5. Tanda dan gejala dari penyakit yang diderita pasien, yang perlu
diwaspadai/dilaporkan adalah:
…………………………………………………….……………
6. Tindakan/pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke rumah
sakit: ………………………………………...………………….
7. Pemberian nomor telepon ruangan yang bisa dihubungi saat
pasien membutuhkan informasi kesehatan/bantuan:
……………………………………………………….………….
B. Pemberian Informasi pada Pasien dan/atau Keluarga atau
Penanggung Jawab Perawatan Pasien di Rumah
1. Jenis aktivitas yang boleh dilakukan di rumah:
………………………………………………………….…
2. Alat bantu yang digunakan *…………………….………..
3. Pelatihan untuk aktivitas dan penggunaan alat bantu *
4. Edukasi dan latihan tentang perawatan khusus di rumah *
5. Edukasi tentang pengaturan diit dan nutrisi di rumah sakit dan
di rumah
6. Edukasi tentang obat-obatan di rumah sakit dan di rumah
C. Persiapan Pemulangan
1. Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang
2. Hasil-hasil pemeriksaan yang akan dibawa pulang
3. Obat-obatan untuk di rumah
4. Alat bantu/peralatan kesehatan di rumah *
5. Rencana kontrol (sertakan surat kontrol/pesanan pulang)
Klinik: ………………………………………….………..
Hari/jam: …………………………………………………
6. Alat transportasi yang digunakan untuk pulang: ambulan
rumah sakit / kendaraan umum / mobil pribadi
7. Lain-lain …………………………………….…………..

*) coret yang tidak perlu

TANGGAL

PETUGAS