You are on page 1of 5

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS DTP MANDE

Jl. Aria Wiratanudatar Km. 9 Mande-Cianjur 43292 Telp (0263)
317307
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
PENGADAAN MODAL JKN
TAHUN ANGGARAN 2015
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
Nomor : 027/
/ PKM/BAPP/XII /2015
Pada hari, senin tanggal empat belas bulan desember tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1.

Nama
NIP
Pangkat, Gol/Ruang
Jabatan

: M. Saepulloh, SIP
: 198620306 198703 1006
: Pengatur / IIIc
: Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Belanja Modal
Puskesmas DTP Mande

Kabupaten Cianjur
2.

Nama
NIP
Pangkat, Gol/Ruang
Jabatan

: Dindin Kurniadin, Am.Ak
: 19720528 200604 1 010
: Penata Muda / IIIa
: Sekretaris Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Belanja

Modal
Puskesmas DTP Mande Kabupaten Cianjur.
3.

Nama
NIP
Pangkat, Gol/Ruang
Jabatan

: dr. Cahyo Piambodo
: 19750331 200501 1 009
: Pembina / IVa
: Anggota Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Belanja

Modal
Puskesmas DTP Mande Kabupaten Cianjur
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas DTP Mande Kabupaten Cianjur Nomor :01/PKM /0501 /SK/
I /2015 Tanggal 02 Januari 2015, Tentang Pembentukan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas DTP
Mande Kabupaten Cianjur, Kami selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah menerima secara bersamasama 8 (Delapan) unit Nuritex Hospital Bed (NT.001-C Deluxe manual plus) dan 8 unit Nutitex Matress
Hospital Bed (NT 106) Sumber Dana JKN Tahun Anggaran 2015, yang diserahkan oleh PT. Olga yang
beralamat Jl. Raya Cilaku Empang Rt. 01 Rw.01 Cilaku Cianjur, sebagaimana daftar terlampir, sesuai
dengan dengan Surat Pesanan, tanggal 09 Oktober 2015 dengan kesimpulan:
-----------------------------------------BARANG YANG DIKIRIM SESUAI DENGAN
SP---------------------------------------------------Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan ini Kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menyerahkan:
PT. OLGA

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN:
1.

M. Saepulloh,SIP
NIP. 19620306 198703 1
006

(………………………….)

2.
Dindin Kurniadin, Am.Ak

Heri Kurniawan
Direktur
Mengetahui/Menyetujui
KEPALA PUSKESMAS DTP Mande
KABUPATEN CIANJUR,

(………………………….)
3.

NIP. 19720528 200604 1
010
dr. Cahyo Priambodo
NIP. 19750331 200501 1
009

(…………...
……………..)

000 8 108.504 Untuk dan atas nama Penyedia PT.829.240.504 (Rp) Kebutuha n Jumlah Harga Nama Barang / Spesifikasi Terbilang: Seratus Sembilan Belas Juta Enam Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Empat Rupiah Untuk dan atas nama Puskesmas DTP Mande Kabupaten Cianjur Pejabat Pembuat Komitmen (Rp) 119. 9 Mande-Cianjur 43292 Telp (0263) 317307 LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN MODAL JKN TAHUN ANGGARAN 2015 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR Nomor : 027/ / PKM/ BAPP/ XII /2015 N o.Kes NIP. 19650408 199403 2 002 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR PUSKESMAS DTP MANDE Jl. OLGA .001-C Deluxe manual plus Unit 13.688 8 10.353. Aria Wiratanudatar Km.000 Nutitex Matress Hospital Bed (NT 106) Unit 1. 1 2 Harga Satuan Satua n Nuritex Hospital Bed (NT.530. Tutik Suprihatin.drg. M.069.

Nama NIP Pangkat. Gol/Ruang Jabatan : dr.Kes NIP. Am. kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Cahyo Piambodo : 19750331 200501 1 009 : Pembina / IVa : Anggota Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Belanja Modal Puskesmas DTP Mande Kabupaten Cianjur Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas DTP Mande Kabupaten Cianjur Nomor :01/PKM /0501 /SK/ I /2015 Tanggal 02 Januari 2015. SIP : 198620306 198703 1006 : Pengatur / IIIc : Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Belanja Modal Puskesmas DTP Mande Kabupaten Cianjur 2. Gol/Ruang Jabatan : M. (0263) 287307 Mande-Cianjur 43292 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN MODAL JKN TAHUN ANGGARAN 2015 PUSKESMAS DTP MANDE Nomor :27/ / PKM / BAPP/ XII /2015 Pada hari. 3. Gol/Ruang Jabatan : Dindin Kurniadin. Yang Menyerahkan: PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN: . Tutik Suprihatin. Nama NIP Pangkat. senin tanggal empat belas bulan desember tahun Dua Ribu Lima Belas.drg. sebagaimana daftar terlampir. 09. Olga yang beralamat Jl. yang diserahkan oleh PT. tanggal 09 Oktober 2015 dengan kesimpulan: -----------------------------------------BARANG YANG DIKIRIM SESUAI DENGAN SP---------------------------------------------------Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini Kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Raya Cilaku Empang Rt. sesuai dengan dengan Surat Pesanan.001-C Deluxe manual plus) dan 8 unit Nutitex Matress Hospital Bed (NT 106) Sumber Dana JKN Tahun Anggaran 2015. Tlp. Kami selaku Panitia Penerima Hasil Pekerjaan telah menerima secara bersamasama 8 (Delapan) unit Nuritex Hospital Bed (NT. Saepulloh.Ak : 19720528 200604 1 010 : Penata Muda / IIIa : Sekretaris Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Belanja Modal Puskesmas DTP Mande Kabupaten Cianjur. Nama NIP Pangkat. Tentang Pembentukan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Puskesmas DTP Mande Kabupaten Cianjur.01 Cilaku Cianjur. 01 Rw. 19650408 199403 2 002 Heri Kurniawan Direktur DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR PUSKESMAS DTP MANDE Jalan Aria Wiratanudatar Km. M.

) .Kes NIP.. 19650408 199403 2 002 (………….) 3. Saepulloh. NIP. Dindin Kurniadin. 19620306 198703 1 006 (…………………………. Cahyo Priambodo NIP. Tutik Suprihatin.PT. M. OLGA 1.Ak Heri Kurniawan Direktur (…………………………..) 2. Am. M.SIP NIP. 19750331 200501 1 009 drg. Mengetahui/Menyetujui KEPALA PUSKESMAS DTP Mande KABUPATEN CIANJUR.. ……………. 19720528 200604 1 010 dr.

Aria Wiratanudatar Km. Tutik Suprihatin.001-C Deluxe manual plus Unit 13. 19650408 199403 2 002 Heri Kurniawan Direktur . M.353.DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR PUSKESMAS DTP MANDE Jl.240.000 8 108.829.530.000 Nutitex Matress Hospital Bed (NT 106) Unit 1. 9 Mande-Cianjur 43292 Telp (0263) 317307 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAN HASIL PEKERJAAN PENGADAAN MODAL JKN TAHUN ANGGARAN 2015 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR Nomor : 027/ / PKM/ BAPP/ XII /2015 N o. OLGA drg.069.504 (Rp) Terbilang: Seratus Sembilan Belas Juta Enam Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Empat Rupiah (Rp) 119.688 8 10.Kes NIP. 1 2 Harga Satuan Jumlah Harga Nama Barang / Spesifikasi Satua n Kebutuha n Nuritex Hospital Bed (NT.504 Untuk dan atas nama Puskesmas DTP Mande Kabupaten Cianjur Pejabat Pembuat Komitmen Untuk dan atas nama Penyedia PT.