You are on page 1of 1

PERSYARATAN

SURAT REGISTRASI ULANG

1. Mengisi dan menandatangani Form 1c
2. Mengisi dan menandatangani Form 1b (Form isian akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi)
3. Fotokopi STR lama yang masih berlaku
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang dikeluarkan oleh Kolegium terkait dan
dilegalisir asli oleh Kolegium terkait (akan dikelurakan oleh kolegium)
5. Pas Foto terbaru dan berwarna harus sama/ tidak berbeda-beda ukuran 4x6
cm sebanyak 4 (empat) Lembar dan ukuran 2x3 sebanyak 2(dua) Lembar.
6. Surat keterangan Sehat Fisik dan Mental yang dibuat oleh dokter yang
memiliki Surat Izin Praktik (SIP) dengan mencantumkan nomor SIP dokter
yang memeriksa (SIP Pemeriksa diatas tahun 2007 dan blangko Surat
Kesehatan harus menggunakan form yang sudah disediakan)
7. Rekap pasien selama 5 Tahun
8. Bukti asli pembayaran biaya registrasi ke Rekening Konsil Kedokteran
Indonesia Nomor 93.20.5556 BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran
Baru Jakarta Selatan, sebesar Rp 300.000,- (dua ratus lima puluh
ribu rupiah) sesuai dengan keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 2
Tahun 2005 tentang penetapan biaya registrasi dokter/dokter gigi
( pembayaran tidak melewati ATM)
9. Bukti Pembayaran biaya penerbitan Sertifikat Kompetensi Kolegiumoleh
Kolegium Obsetri & Ginekologi ke Rekening Kolegium Obsetri & Ginekologi
Nomor 122 00 9600024 8 Cabang Bank Mandiri RSCM sebesarRp. 350.000,(tiga ratus lima puluh ribu rupiah).
10.Surat Keterangan Sehat dari dokter (Rumah Sakit) dimana dokter praktek
(Suratnya seperti Untuk surat melamar kerja atau persyaratan Kuliah).
11.Fotokopi kartu no. KTA IDI.