You are on page 1of 2

SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Tempat, Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

No. KTP

:

Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa memang benar saya sebagai orang tua dari anak saya :
a. Nama

:

Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin

:

No. Akta Kelahiran

:

b. Nama

:

Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin

:

No. Akta Kelahiran

:

c. Nama

:

Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin

:

No. Akta Kelahiran

:

2. Bahwa saya dan anak saya tersebut telah mewarisi sebuah tanah warisan dengan
sertipikat Hak Milik/Guna Bangunan/Guna Usaha/Pakai, No. ……...…../……………
seluas …………..………..… m2, NIB. ……………………….……, yang terletak di
Desa ………….……….., Kecamatan …………………, Kab. Karangasem.
3. Bahwa dengan ini saya menyatakan siap untuk menjadi wali dan mewakili anak-anak
saya yang belum cukup umur/cakap untuk melakukan tindakan hukum atas nama anak
saya tersebut.
4. Bahwa dengan ini saya menyatakan siap untuk mengurus segala kebutuhan hidup dari
anak-anak saya tersebut hingga dewasa.
5. Bahwa segala hal yang timbul dikemudian hari terkait dengan kesesuaian isi pernyataan
adalah menjadi tanggung jawab saya dan pernyataan ini dibuat tanpa tekanan/paksaan
dari pihak manapun.

.. ......... Kepala Desa/Lurah/Perbekel Camat __________________________ __________________________ ............ Mengetahui......... Pemohon Materai Rp.......................... .Demikian pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata tidak benar kami bersedia dituntut di Pengadilan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku yang menyangkut penggunaan keterangan palsu untuk suatu permohonan resmi.......... 6000....... .…………………………………....