You are on page 1of 56

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN PERSALINAN NORMAL
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi
yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar
kandungan melalui jalan lahir dengan bantuan atau
tanpa bantuan, (Manuaba, 1998).
Persalinan normal adalah proses lahirnya bayi
pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan
tenaga ibu sendiri serta tanpa alat dan tidak melukai
ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24
jam melalui jalan lahir (Mochtar, 1998).
Berdasarkan definisi diatas, dikenal 3 bentuk
persalinan:
a. Persalinan normal : persalinan berlangsung dengan
kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir.
b. Persalinan buatan : persalinan dibuat dengan tenaga
dari luar, misalnya dengan forceps atau caesaria.
c. Persalinan anjuran : bayi sudah cukup bulan/besar
untuk hidup diluar tetapi terjadi persalinan dan
hal ini biasanya didahului dengan tindakan
pemecahan ketuban, pemberian protein dan
prostagladin.
2. Etiologi
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum
jelas, namun ada beberapa teori yang mengatakan
kemungkinan proses persalinan.
a. Teori ketegangan
b. Teori penurunan progesteron
c. Teori oksitosin
d. Teori ketegangan otot-otot
e. Pengaruh janin

1

2

f. Teori prostagladin
3. Tanda dan gejala
a. Tanda dan gejala inpartu
1) Rasa sakit karena adanya his yang lebih kuat yang
sifatnya teratur, interval semakin pendek dan
kekuatan makin besar.
2) Keluarnya lendir bercampur darah.
3) Pemeriksaan dalam menunjukan serviks mendatar dan
pembukaan telah ada.
4) Pengeluaran cairan seperti air ketuban.
b. Tanda-tanda permulaan persalinan
1) Dropping.
2) Perasaan sering/susah kencing.
3) Perasaan sakit diperut dan pinggang.
4) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan
sekresinya bertambah, biasanya bercampur darah.
4. Mekanisme persalinan
a. Engagement
Mekanisme yang dipakai diameter biparietal
dimana diameter ini melintang sebesar kepala janin
(oksiput) melewati PAP. Hal ini dapat terjadi pada
minggu akhir kehamilan atau mungkin tidak terjadi
sampai mulainya persalinan.
b. Decend
Kemampuan kemunculan presentasi pada fase
laten, kemajuan sedikit pada fase aktif, kemajuan
cepat bila ketuban pecah
c. Fleksion
Majunya kepala karena mendapat tekanan dari
serviks, dinding panggung/dasar panggung.
Keuntungan : ukuran kepala yang melalui janin lebih
kecil.
d. Internal rotation

3

Bagian terendah memutar kedepan bawah
simphisis. Usaha untuk memposisikan kepala dengan
bentuk jalan lahir. Terjadinya bersamaan dengan
majunya kepala. Rotasi muka belakang secara lengkap
terjadi setelah kepala dasar panggung.
e. Ekstension
1) Defleksi kepala
2) Kekuatan kepala
3) Mendesak kebawah
4) Tahanan dasar panggung mencolok keatas
5) Setelah sub oksiput tertahan pada pinggir bawah
symphisis sebagai hypomodion.
6) Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang
dari pintu bawah panggul.
f. Ekspulsi
Bahu depan dibawah symphisis sebagai
hipomukluen → lahir bahu belakang, bahu depan →
badan seluruhnya.
5. Fase persalinan
Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu
a. Kala I
Dimulai dari kerasnya his yang teratur sampai
pada pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini dibagi
dalam 2 fase, yaitu fase laten (his yang teraturpembukaan 3 cm) dan fase aktif (mulai dari
pembukaan 4-20 cm)
b. Kala II
Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai
bayi lahir. Pada kala ini berakhir 2 jam primipara
dan ± 60 menit pada multipara. Pada fase awal
penurunan berkala berlanjut dan belum ada keinginan
ibu untuk meneran.
Gejala klinis pada kala II
1) Nyeri khas sangat berat antara 2-3 menit 1 x his
selama 50-70 detik.

4

2) Rasa ingin meneran, perineum menonjol, vulva
membuka.
3) Darah dan lendir bertambah banyak.
4) Ketuban pecah.
c. Kala III
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai
lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari
30 menit.
d. Kala IV
Dimulai sejak lahirnya plasenta sampai 2 jam
postpartum.
6. Patofiologi persalinan normal

Serviks
membuka
Fase laten

K a l a

I

HIS

K a l a

Kepala janin masuk PAP

Perawatan
postpartum

Plasenta lahir

K a l a
IV

Tanda-tanda inpartu

K a l a

HIS

I I

Fase aktif

Plasenta
terlepas dari
tempat insersi

Bayi lahir
HIS

5

Kala I
Kehamilan cukup bulan

Bagian bawah janin masuk PAP

HIS
Penekanan pada rahim dan daerah perineum
Kala II
Uterus

Gangguan rasa nyaman
HIS
Tanda-tanda inpartu
Nyeri

Meneran tidak aktif

Partus lama

Tindakan

Resiko tinggi infeksi

Penekanan pada otot-otot
panggung
Meneran yang kuat
Kelatihan

Resiko gangguan
keseimbangan vol. Cairan

4 – 15. Manifestasi klinis a Ketuban pecah sebelum waktunya b Kehamilan postmatur dan post maturitas c Tidak adanya kemajuan dalam persalinan d Denyut jantung yang abnormal e Kelainan posisi janin f Kembar g Distosia bahu 8. Pemeiksaan diagnostik Pemeriksaan darah lengkap a Hb normal = 11.1 gr/dl b Golongan darah c Factor RH = +/- d Waktu pembekuan e Protein urin f Urin reduksi Perdarahan resiko syock hipovolemik .6 Kala III dan IV Rahim bertambah kecil Lahirnya janin Kontraksi uterus Robekan jalan lahir Baik Tidak baik Kerusakan jaringan Plasenta lahir komplit pelepasan inkomplit Resiko infeksi Perawatan postpartum Kurangnya pengetahuan 7.

mencuci tangan dengan air sabun dan air mengalir. bantu ibu . 3) Memakai celemek plastik.5%. 11) Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik.5 ml ke dalam wadah partus set.7 9. 5) Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan utuk pemeriksaan dalam. pastikan DJJ dalam batas normal (120-60 x/menit).5%. 12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (pada saat ada his. 9) Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke dalam larutan klorin 0. 4) Memastikan lengan tidak memakai perhiasan. 7) Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke perineum. membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0. 10) Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai. 6) Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan. Penatalaksanaan medis 1) Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II 1) Dorongan ingin meneran 2) Tekanan pada anus 3) Perineum menonjol 4) Vulva membuka 2) Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin dan memasukan alat suntik sekali pakai 2. isi dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set. meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran. 8) Melakukan pemeriksaan dalam pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.

13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran.8 dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa aman). 19) Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm. 24) Setelah badan dan lengan lahir. 21) Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan. 16) Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm. 14) Menganjurkan ibu untuk berjalan. memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada ibu.lengan dan siku sebelah bawah. 18) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. pegang secara biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. 23) Setelah bahu lahir. 15) Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas. jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. tangan kiri menyelusuri punggung kearah bokong dan tungkai . Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala. 22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar. berjongkok atau mengambil posisi nyaman. 17) Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan. 20) Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin.

Mendorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat 2 cm dari klem yang pertama. pegang tali pusat yang telah di klem dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut. 30) Setelah 2 menit pasca persalinan. . Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. 33) Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi dikepala bayi.9 bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin). 32) Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkar kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. untuk mendeteksi. 35) Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu. 34) Memindahkan klem ketali pusat hingga berjarak 510 cm dari vulva. tangan lain menegangkan tali pusat. 25) Melakukan penilaian selintas: a) Apakah bayi menangis kuat dan atau bernafas tanpa kesulitan? b) Apakah bayi bergerak aktif? 26) Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka. 31) Dengan satu tangan. 28) Memberi tahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi. kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. di tepi atas simfisis. 29) Dalam satu menit bayi lahir suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral. 27) Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak tidak ada lagi bayi dalam uterus. jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm meter dari pusat bayi.

10 36) Setelah uterus berkontraksi . sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorsokranial jika plasenta tidak lahir setelah 3040 detik hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur. dan masukan ke dalam kantong plastik yang tersedia. . 39) Segera setelah plasenta lahir melakukan massase pada fundus uteri dengan menggosok fundus uteri sirkuler menggunakan bagian palmer 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik. 40) Periksa bagian maternal dan bagian vetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap. menegangkan tali pusat dengan tangan kanan. minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas mengikuti poros jalan lahir. 42) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. Melakukan penjahitaan bila laserasi menyebabkan perdarahan. beri tetes mata antibiotik propilaksis. lakukan penimbangan dan pengukuran bayi. 38) Setelah plasenta tampak pada vulva teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. dan vit K 1 mg Intramuskuler di paha kiri anterolateral. 43) Membiarkan bayi tetap melahirkan kontak kulit kekulit didada ibu paling sedikit I jam. 37) Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas. 45) Setelah 1 jam pemberian vit K berikan suntikan imunisasi Hepatitis B dipaha kanan anterolateral. 41) Evaluasi kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum. 44) Setelah satu jam.

Komplikasi a Perdarahan pasca persalinan b Eklampsia c Sepsis d Keguguran e Hipotermia . 54) Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum. lendir dan darah. 10. 56) Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0. 47) Mengajarkan ibu cara melakukan massase uterus dan menilai kontraksi. 50) Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik. 51) Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0.11 46) Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdaran pervaginam.5%. 48) Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 55) Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0. 49) Memeriksakan nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan. Bantu ibu memakai pakaian bersih dan kering.5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi.5%. Membersihkan sisa cairan ketuban. 52) Buang bahan–bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai. 58) Melengkapi partograf. 57) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. 53) Membersihkan ibu dengan menggunakan air DDT.5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0.

adanya his yang makin sering.kadang ketuban pecah dengan sendirinya. penyakit . TBC. perasaan selalu ingin buang air kemih. adanya show (pengeluaran darah campur lendir). Hepatitis. Pada persalinan fisiologis biodata didapatkan. teratur. 1993) disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut. (Ida Bagus Gde Manuaba. Diabetes melitus.165). Umur dalam kategori usia subur (15–49 tahun). Pengkajian. 1) Biodata meliputi: Nama agar dapat lebih mudah memanggil. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. tertaur. Penghasilan mengetahui bagaimana taraf hidup dan sosial ekonomi pasien. 1998. Pengumpulan data. bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit (Cristina’s Ibrahim. kuat. 1993). 4) Riwayat penyakit dahulu. 3) Riwayat penyakit sekarang Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38–42 minggu (Cristina’s Ibrahim. a. mengenali pasien antara yang satu dengan yang lain agar tidak keliru. keluarnya lendir dan darah. his makin sering. Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan kelompok resiko tinggi. Umur mengetahui usia ibu apakah termasuk resiko tinggi/tidak. Hypertensi. Adanya penyakit jantung. 1993: 65) 2) Keluhan Utama Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut.12 B. Pendidikan pemberian informasi yang tepat bagi pasien. (Depkes RI.

Pada trimester III pasien merasa tidak feminin lagi karena perubahan tubuhnya. a) Nutrisi. 1999. b) Riwayat kebidanan.3). 1994:28). Adanya penyakit jantung.B. sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm/jam (Sarwono Prawirohardjo. 1993:66). TBC. Hepatitis. muntah). Ditemukan amenorhea (aterm 38-42 minggu) (Cristina’s Ibrahim. dan lain-lain. Adanya gerakan janin. diabetes melitus. Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi. 8) Pola Kebutuhan sehari-hari. 1993. 7) Riwayat psikososial spiritual dan budaya. Narchisitik. ketakutan akan kelahiran bayinya. (Depkes RI. Adanya his berpengaruh terhadap keinginan atau selera makan yang menurun. ketakutaan dan fantasi. 1987: 302). (Depkes RI. prematur kurang dari 37 minggu (D. 6) Riwayat Obstetri. a) Riwayat haid. Pasif dan introvert. rasa pusing. dapat memperberat persalinan. (Sharon J Reeder Et all. hipertensi. mual muntah. pembedahan yang pernah dialami. keturunan hamil kembar pada pasien. memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien sehingga memperberat persalinannya. 1993. . Pada trimester II adanya ketidaknyamanan kehamilan (mual. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1 cm/jam. Jellife. distress keluarga karena adanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung (Sharon J Reeder Et all. Penyakit kelamin.66). 1987: 405).13 kelamin. 5) Riwayat penyakit keluarga.183).

Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sebagian ke dalam PAP serta ketuban pecah. tidak membutuhkan tenaga banyak. Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual/fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas. Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya. lesu. capai. 1999. (Sarwono Prawirohardjo. sepatu/alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi. f) Seksual. 1999.192). Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi miring ke kanan/kiri. e) Personal Hygiene. tidak membuat klien cepat lelah. Adanya perasaan sering/susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan. klien sulit tidur terutama kala I–IV. klien dianjurkan duduk/berjalan-jalan disekitar ruangan/kamar bersalin. (Sarwono Prawirohardjo. (Sharon J Reeder Et all.14 b) Istirahat tidur.160). 1999.192). 1987: 285). (Sarwono Prawirohardjo. . Baju hendaknya yang longgar dan mudah dipakai. Kebersihan tubuh senantiasa dijaga kebersihannya.195). terbatas pada aktivitas ringan. c) Aktivitas. (Sarwono Prawirohardjo. d) Eliminasi. miring ke kanan/kiri tergantung pada letak punggung anak. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi. 1999. Klien dapat tidur terlentang.

:45). Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara 10–12 kg).  Suhu badan.15 9) Pemeriksaan. Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg (Cristina’s Ibrahim. 1993. nadi dan pernafasan. kesakitan dan karena membesarnya perut (Cristina’s Ibrahim. 1993.  Tekanan Darah. kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan. 1993. Pada klien yang akan bersalin/bersalin pernafasanannya agak pendek karena kelelahan. Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu. Ibu hamil yang tinggi badannya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama. dan diperiksa tiap 4 jam. bila suhu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan. Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan antara 36º-37ºC. pernafasan normal antara 80–100 X/menit. . tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit. bila suhu lebih dari 37ºC dianggap ada kelainan. Kecuali bagi pasien setelah melahirkan suhu badan 37ºC37ºC masih dianggap normal karena kelelahan.:46). a) Pemeriksaan umum meliputi:  Tinggi badan dan berat badan. (Cristina’s Ibrahim.:45).

1993: 69).  Dada. terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata. Bila terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan. hidung ada polip atau tidak. konjungtiva kadang pucat. hyperpigmentasi linea alba/nigra.: 7). caries pada gigi. Terdapat adanya cloasma gravidarum.16 b) Pemeriksaan fisik.  Kepala dan leher. menandakan . pembesaran kelenjar (Depkes RI. stomatitis. sudah masuk PAP atau belum. 19993: 69). Terdapat adanya pembesaran pada payudara. 1993: 75). frekwensi antara 140–160 x/menit. (Cristina’s Ibrahim. 1993: 70). letak kepala. terdapat striae gravidarum. (Depkes RI. punggung kiri/punggung kanan. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus. Auskultasi: ada/tidaknya DJJ. (Depkes RI. Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat. hiperemis ataupun normal. pengeluaran air ketuban. adanya hiperpigmentasi areola dan papila mammae serta ditemukan adanya kolustrum. sklera kuning.  Perut. 1993. (Depkes RI. Adanya pembesaran pada perut membujur. usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus.  Genetalia Pengeluaran darah campur lendir.

:47). . hitung darah lengkap. Pemeriksaan oedema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus. keadaan servic. (Cristina’s Ibrahim. 1993. tekanan mekanik dari bagian presentasi. (Persis Mary Hamilton. Diagnosa keperawatan a. c) Pemeriksaan penunjang. 2. karena pre eklampsia atau karena penyakit jantung/ginjal. (Cristina’s Ibrahim. 2) Resiko keletihan berhubungan dengan produksi energi metabolik yang menurun kebutuhan energi yang besar. panggul serta keadaan jalan lahir. 1993. 1987: 412). penurunan masukan. Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin.:50). b. 1995: 151). Jenis penentuan. faktor Rh. Pemeriksaan dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan.17 adanya kelainan letak anak. Kala II 1) Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif. Kala I 1) Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan. 2) Ansietas berhubungan dengan kurangnya pemaparan informasi tentang kemajuan persalinan. 1993: 76). (Depkes RI. hipoksia.  Ekstremitas. waktu pembekuan. Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen (Sharon J Reeder Et all. dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis.

- Dapat beristirahat diantara kontraksi. nyaman. - Pasien mampu menerapkan manajemen nyeri. 2) Dorong klien selama kontraksi terjadi. d. 5) Ciptakan lingkungan tenang/ventilasi adekuat. 3) Pantau frekuensi. - Eskpresi wajah rileks/tenang. Kala III 1) Resiko syock hipovolemik berhubungan dengan pendarahan akut. 4) Latih ibu teknik napas dalam. 2) Resiko gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan pendarahan postpartum. durasi.18 c. Kala I Diagnosa 1) Tujuan : nyeri berkurang Kriteria : - Secara verbal klien mengungkapkan nyeri yang berkurang. Diagnosa 2) Tujuan : ansitas dapat teratasi atau dapat berkurang. . karakteristik. Kala IV 1) Nyeri berhubungan dengan luka jalan lahir. 3) Kurangnya pengetahuan tentang perawatan postpartum berhubungan dengan kurangnya informasi. durasi dan intensitas kontraksi. Intervensi : 1) Kaji intensitas nyeri. Intervensi keperawatan a. 4) Resiko infeksi berhubungan dengan terpajannya luka jalan lahir oleh mikroorganisme. 3.

- Kontraksi uterus adekuat.19 Kriteria : - Klien mengatakan mengerti tentang proses persalinan. 5) Komunikasi tindakan yang dilakukan. Kala II Diagnosa 1) Tujuan : kekurangan volume cairan dapat dicegah. - Intake dan output balance. Intervensi : 1) Kaji tanda-tanda berlanjut seperti vital sign. .. vital sign ibu. 2) Observasi his. Kriteria : - Pendarahan kurang dari 500 cc. 2) Berikan dukungan kepada ibu dengan tetap menjelaskan setiap kemajuan persalinan. Kriteria : - Vital sign dalam batas normal. - Turgor kulit baik. - Wajah tampak rileks. 4) Anjurkan untuk makan dan minum untuk tenaga. - Konjungtiva tidak anemis. 3) KIE tentang cara pemenuhan kebutuhan asupan cairan. Kala III Diagnosa 1) Tujuan : Perfusi jaringan adekuat dan syock hipovolemik tidak terjadi. 4) Pertahankan lingkungan yang nyaman. c. b. 3) Pantau DJJ . 6) Evaluasi kemajuan persalinan. CRT< 3 detik. Intervensi : 1) Kaji tingkat ansietas. tidak gelisah. mukosa bibir lembab.

Diagnosa 4) Tujuan : infeksi dapat dicegah. 2) Ajarkan perawatan postpartum. d. 3) Bersihkan vulva dan perineum secara aseptik. 4) Observasi tanda-tanda vital. perawatan perineum. Intervensi : 1) Kaji pemahaman klien dan keluarga tentang pemahaman pospartum.20 - Hb > 12 gr %. Kriteria : - Klien dan keluarga mengungkapkan pemahaman tentang perawatan pospartum. 2) Berikan pendidikan kesehatan tentang perawatan pospartum seperti perawatan payudara. Intervensi : 1) Observasi jumlah keadaan dan sumber pendarahan. Intervensi : 1) Observasi daerah jalan lahir. Kriteria : - Tidak ada tanda-tanda infeksi. 3) Evaluasi pemahaman klien dan keluarga tentang perawatan pospartum. . 4) Anjurkan untuk mobilisasi dini. Kala IV Diagnosa 3) Tujuan : ibu dan keluarga mengerti tentang perawatan pospartum. 2) Berikan masukan cairan yang adekuat. 3) Lakukan fiksasi pada sumber pendarahan.

d. Setelah dievaluasi dapat dilihat catatan perkembangan pasien sehingga klien mendapatkan asuhan keperawatan yang konprehensif dan berkesinambungan. Penguasaan pengetahuan dan keterampilan tentang tindakan yang dilakukan.21 4. dibantu dan kerjasama dengan tim lain. Tindakan dikerjakan sendiri. . c. Mencatat dan mengadakan konsultasi jika perlu dilakukan perujukan. b. Implementasi keperawatan Dalam pelaksanan tindakan keperawatan. meliputi: a. perlu ditinjau kembali kondisi klien dan sesuai dengan rencana tindakan yang telah disusun. 5. Evaluasi Evaluasi tindakan merupakan langkah terakhir dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Mengamati hasil dan tindakan yang diberikan. Beberapa prinsip dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.

Pengkajian Tanggal masuk : 23 Desember 2015 Jam masuk : 11. “S” Umur : 39 tahun Suku bangsa : Samawa Agama : Islam Pendidikan : S1 Pekerjaan : GTT Alamat : Kramat.30 Wita Ruang : VK Kamar : Fisiologi Tanggal pengkajian : 23 Desember 2015 Jam : 11.45 Wita a. “S” Umur : 40 tahun Suku bangsa : Samawa Agama : Islam Pendidikan : S1 Pekerjaan : guru Honorer Alamat : Kramat. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Biodata pasien Nama : Ny. . Kramat Jaya Narmada b.22 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS G1P0A0H0 UK 39-40 MINGGU T/H/IU PRESKEP PERSALINAN NORMAL DI RUANG VK (TERATAI) RSUP NTB TANGGAL 23 Desember 2015 C. Keluhan Utama Ibu mengeluh sakit perut menjalar ke pinggang sejak tadi malam. Krama Jaya Narmada Nama suami : Tn. Riwayat Penyakit Sekarang 1.

his 3x dalam 10 menit lamanya 50 detik. P : Nyeri his/kontraksi uterus Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk R : Perut menjalar ke pinggang S : Nyeri berat 7 (1-10) T : Nyeri datang tiba-tiba. TD: 120/80mmHg.T/H/IU Preskep.00 WITA.30 WITA. makin sering dan kuat dengan interval yang semakin pendek c. VT Ø 4cm. umur: 15 tahun Siklus : 28 hari (teratur) Jumlah : tidak terkaji Lamanya : 2-4 hari HPHT : 25 Maret 2015 HTP : 18 Desember 2015 keluhan : tidak ada b. klien mengeluh sakit perut menjalar ke pinggang sejak tanggal 23 Desember 2015 pukul 06. Pemeriksaan Kehamilan Berapa kali : 4 kali Periksa ke : posyandu . Riwayat menstruasi Ibu mengatakan kehamilannya direncanakan karena ingin sekali punya anak Menarche. DJJ 12-12-12. eff 50%. Klien datang di ruang VK RSUD Kota Mataram tanggal 23 Desember 2015 pukul 11. Pejalanan Penyakit Sekarang Klien rujukan dari Puskesmas Narmada dengan G1P0A0H0 UK 39-40 minggu. ketuban (+). N: 85x/menit. tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat.23 2. Puka 2/5. Riwayat obstetri a.5ºC. teraba kepala↓ H1. RR: 20x/menit. TFU 32cm. letkep. S: 37.

Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular. KB Riwayat KB : Tidak pernah Rencana KB : Suntikan d. e. menurun atau menahun seperti TBC. f. persalinan dan nifas N Umur Umur Pen Jeni Penol Peny lase Infe Penda J o kehami yul s ong ulit rasi ksi rahan K 1 lan - it - - - - - - - - Hamil ini d. asma. Riwayat Kehamilan. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan atau penyakit yang serius seperti hipertensi atau TBC. Genogram Keterangan : : Laki-laki/perempuan hidup : Laki-laki/perempuan meninggal : Klien : Tinggal serumah : Garis perkawinan : Garis keturunan BB DJ - - .24 c. TBC dll.

Pengkajian Data Dasar Klien No 1 2 Pengkajian Aktifitas dan Sebelum MRS Saat di RS istirahat 8 jam 0 jam Tidur malam 2 jam 0 jam Perencanaan kehamilan Klien Klien Peranan klien tentang mengatakan 2 mengatakan 2 kehamilan anak sudah anak sudah cukup cukup Baik Baik Tidak ada Membutuhkan Tidur siang Integritas ego Status hubungan dengan pasangan Masalah keuangan dalam keluarga uang yang lebih untuk biaya persalinan 3 Status emosional Nutrisi Baik Baik Pola makan 3 kali sehari 1x sehari Pola minum 5-6 gelas 2 gelas sehari sehari Makanan/masukan Nasi.25 g. lauk terakhir pauk pauk Tidak ada Riwayat mual muntah Mual muntah di trimester Nafsu makan pertama Kurang nafsu Baik makan Tidak ada Makanan yang dipantang Tidak ada Alergi pada makanaan Tidak ada tertentu Masalah mengunyah dan menelan Tidak ada Tidak ada Tidak ada 62kg . lauk Nasi.

26 4 Berat Badan 62 kg Lordosis Bentuk tubuh Lordosis Baik Turgor kulit Baik Agak kering Membran mukosa mulut Lembab Bersih Kondisi gigi/gusi Eliminasi Bersih Frekuensi defekasi 1-2 kali Belum BAB Frekuensi berkemih sehari 1 kali 4-5 kali sehari 5 Sirkulasi dan pernapasan Tekanan darah 120/80 mmHg 120/80 mmHg tekanan darah Tidak ada Tidak ada Riwayat penyakit Tidak ada Tidak ada jantung Kadang-kadang Klien Oedema/varises klien merasa mengatakan Pusing pusing tidak pusing Tidak ada Tidak ada Kebersihan tubuh Bersih Kurang bersih Kebersihan gigi dan Bersih Bersih Keadaan kulit Bersih Bersih Kebiasaan mandi 2 kali sehari Tidak pernah Riwayat peningkatan Kesulitan bernapas 6 selama hamil Hygiene mulut mandi Cara Biasanya Menggunakan berpakaian/berpenampil menggunakan baju dan kain an baju atau daster Vulva hygiene dibersihkan Tidak pernah saat mandi dibersihkan .

27 7 8 Keamanan dan keselamatan Normal Normal Pergerakan Normal Normal Penglihatan Normal Normal Perubahan pola Klien tidak Klien tidak menstruasi mengalami mengalami menstruasi menstruasi - - Status pernikahan Menikah Menikah Tinggal serumah dengan Suami Suami Komunikasi verbal Baik Baik Orang terdekat Suami Suami pendengaran Seksualitas Perubahan respon seksual Terjadi perubahan 9 alat-alat reproduksi Intoleransi sosial h.5ºc : 62 kg Tinggi badan : 147 cm Lila : 25 cm HEAD TO TOE Mata  Kelopak Mata : Normal  Gerakan Mata : Normal  Konjungtiva : Tidak Anemis  Sclera : Tidak Ickterik . Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis Tekanan darah : 120/80 mmhg Nadi RR : 85x/menit : 20x/menit Suhu Berat badan : 37.

Frekuensi 144x/Menit Genitourinary  Periksa Dalam : Jam 12. Tampak Linea Alba. Tidak Ada Bekas Luka Operasi.Tidak Ada Sputum  Suara Napas : Vesikuler  Menggunakan Otot Bantu Pernapasan : Tidak Sirkulasi Jantung  Kecepatan Denyut Apical : 100x/Menit  Irama : Teratur  Kelainan Bunyi Jantung : Tidak Ada Murmur  Sakit Dada : Tidak Abdomen  Inspeksi : Perut Tampak Membesar. Striae Gravidarum. tafsiran BB = (TFU-11)x155 = (32–11)x155=3255gram Leopod II : Punggung Kanan Leopod III : Letak Kepala Leopod IV : Bagian Kepala Masuk PAP 2/5 His : Positif 3x10’50”  Kandung Kemih : Kosong  Auskultasi Djj : Irama 12-12-12.  Palpasi Leopod I-IV Leopod I : TFU= 32cm.28  Akomodasi : Normal Hidung  Reaksi Alergi : Tidak Ada  Sinus : Tidak Ada Mulut Dan Tenggorokan  Gigi Geligi : Bersih. Tidak Ada Caries  Kesulitan Menelan : Tidak Ada Pernapasan  Jalan Napas : Bersih. teraba bokong pada fundus.40 Hasil : Pembukaan 4cm  Effecement :50%  Ketuban (+)  Presentasi Anak : Kepala .

30 WITA Lama kala I : 40 menit Pengobatan yang didapat : - 2) Kala II Mulai kala II : tanggal 23/12/2015 jam 12. kontraksi uterus baik Lama kala III : 5 menit Cara kelahiran plasenta : spontan Kotiledon: lengkap Selaput : lengkap Perdarahan selama persalinan : ± 100 cc Pengobatan yang didapat : tidak ada 4) Kala IV Keadaan umum : baik .10 WITA Jenis kelamin : Perempuan Apgar score I : 7 Apgar score II : 9 3) Kala III Mulai kala III : Tanggal 23/12/2015.15 WITA TFU : 1 jari di bawah pusat. Kala Persalinan 1) Kala I Mulai kala I : Tanggal 23/12/2015 jam 11.29  Bidang Hodge : I Ekstremitas (Integument/Muskuloskeletal)  Turgor Kulit : Baik (Elastis)  Warna Kulit : Sawo Matang  Kontraktur Ekstremitas : Tidak  Kesulitan Pergerakan : Tidak i. jam 12.10 WITA Lama kala II : 5 menit Pengobatan yang didapat : - Penyulit : - Cara mengatasi : - Keadaan bayi Lahir tanggal : 23 Desember 2015 Jam : 12.

Perawatan tali pusat : e.5ºC Kontraksi uterus : baik Perdarahan : tidak jumlah : ± 100 cc Perineum : ruptur spontan j. l.  Nutrisi : klien mengatakan mengetahui dan sanggup memberikan nutrisi pada bayinya. Lingkar kepala : 32 cm h. Pemeriksaan Penunjang : - . Kelainan kepala : tidak ada k. PB : 48 cm c. RR : 22x/menit. Pusat : normal d. Suhu : 37ºC g. Rencana Perawatan Bayi Sendiri Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi  Breast care : klien mengatakan bisa melakukan perawatan payudara sendiri. Anus : berlubang f. S : 36.30 Keadaan vital : TD :120/80 mmHg. N : 85x/menit.  Perine care : klien mengatakan mengetahui cara membersihkan daerah vagina dan luka jahitannya. BB : 3000 gr b.  Menyusui : klien mengatakan mengetahui dan sanggup menyusui bayinya. Keadaan Bayi a.

Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan his/kontraksi uterus Paraf .31 Kala 1 1. ↓ Tanda-tanda vital: Kontraksi uterus TD: 120/80mmHg ↓ N: 85x/menit Nyeri di S: 37. tidak teraba bagian kecil janin. letkep. ketuban (+). Penegangan rahim Skala nyeri: 7 (1-10) ↓ Penegangan otot DO: polos - Perut ibu menegang ↓ saat kontraksi. teraba kepala ↓H1.30 WITA VT Ø 4cm. Jam 11. Analisa Data N o 1 Data Etiologi Masalah DS: Faktor mekanik Nyeri Ibu mengatakan sakit ↓ perut yang menjalar Distensi rahim kepinggang yang semakin ↓ kuat dan sering. 2.5ºC interpretasikan - RR: 20x/menit. his 3x dalam 10 menit lamanya 50 detik. Puka 2/5. - TFU 32cm. DJJ 12-12-12 frekuensi 144x/menit. ibu Pergerakan janin teriak kesakitan. eff 50%.

Intervensi Keperawatan N Hari/ Tujuan dan Intervensi Rasional o tgl/ kriteria hasil D Jam X 1 Rabu Setelah 23/12/ dilakukan ketidaknyamanan nyeri 2015 tindakan melalui individual. : .Dapat si/menggunakan -Bantu klien tekhnik untuk menggunakan Klien dan -Anjurkan (mis klien berkemih relaksasi : untuk sesering mungkin . mengidentifika dalam teknik mengontrol relaksasi nyeri dengan dalam yang tepat.32 3.Tindakan dan reaksi isyarat dan non adalah berdasarkan pengalaman masa menit lalu. -Kaji derajat .Mempertahankan kandung kemih bebas distensi yang antara dapat meningkatkan kontraksi ketidaknyamanan . periodik mencegah .Posisi -Anjurkan klien untuk miring kiri atau merubah miring posisi kiri miring kiri menurunkan tekanan pada uterus vena cava atau tetapi pengubahan miring kanan sesuai posisi secara kenyamanan.Meningkatkan Klien -Bantu tindakan melaporkan kenyamanan ketidaknyamana gosokkan punggung) n minimal tampak rileks/tenang di memahami .45 keperawatan verbal WITA selama 1 x 30 verbal. 11. napas kriteria hasil memblok impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respon kondisi dan stimulasi. diharapkan perubahan klien dapat fisiologis.

. 3. napas dalam. persalinan. 6. Klien mengatakan nyeri perut 15 menjalar Jam pinggang. Implementasi Keperawatan No Hari/tgl DX 1 /jam Rabu 23/12/20 Implementasi 1. punggung. Memberikan tindakan kenyamanan : 3. Membantu klien dalam penggunaan tekhnik relaksasi ke 2.33 iskemia jaringan dan atau kekakuan otot dan meningkatkan kenyamanan. 11. Klien tampak bernapas dalam. 5. 4.Mengetahui -Observasi perkembangan kesejahteraan dan janin ibu janin serta serta kemajuan dan kemajuan persalinan. memijat mengerti dan akan melakukan yang dianjurkan. Mengkaji Respon Hasil ketidak nyamanan klien. Klien tampak lebih nyaman dengan pemberian menggosokkan tindakan punggung klien. 4. 5. Menganjurkan klien klien untuk miring kiri.50 tampak gelisah WITA 2. Klien 4. Mengisi tabel ibu . Klien tampak tidur miring kiri. Menganjurkan untuk klien berkemih sesering mungkin. Paraf 1.

00 timbul WITA persalinannya. - TTV : TD:120/80 mmHg.5ºC - His : 3x10’50”. Jam - mengatakan semakin Klien mengatakan tahu bahwa nyeri yang 12. 5. DJJ : 144x/menit - Pembukaan ketuban 10 (-). HIII. (lengkap) teraba eff kepala ↓ 100%. S:37. Evaluasi No Hari/tgl DX /jam Rabu. A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi lanjut kala II .34 6. tidak teraba tali pusat atau bagian kecil janin. - Klien tampak berbaring miring. Evaluasi Paraf S : 23/12/20 - Klien 15 sering. Nadi:85x/menit. Mengobservasi observasi kesejahteraan dan ibu janin kesejahteraan ibu serta dan kemajuan persalinan. RR:20x/menit. O kontraksi fisiologis dan baik untuk perutnya saat O : - Klien tampak memegang nyeri datang. janin serta kemajuan persalinan (terlampir).

ketuban Ѳ terba Nyeri akut Masalah Nyeri akut Paraf . Analisa Data No Data DS: Etiologi Tekanan mekanis Klien mengeluh dan bagian P : nyeri persentasi his/kontraksi uterus Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk dilatasi/reganga n dan hipoksia jaringan R : perut menjalar ke pinggang S : skala 10 stimulus syaraf simpatik dan T : nyeri datang tiba- saraf tiba.5ºC - His semakin kuat 3x 10’50” - DJJ=144x/menit - Terdapat tanda dan gejala kala II: doran.00 WITA VT Ølengkap. vulka - emosional Klien tampak meringis dan - regangan Jam 12. eff 100%. teknus. perjol. makin sering dan parasimpati kuat dengan interval yang semakin pendek DO: - berteriak saat janin keluar TTV TD: 120/80 mmHg N : 85x/menit RR : 20x/menit S : 37.35 Kala II 1.

Intervensi Keperawatan No Hari/ Tujuan dan DX tgl/jam kriteria hasil 1 Rabu Setelah 23/12/20 dilakukan sifat 15 tindakan nyeri.05 selama 1x30 WITA menit bernapas diharapkan mengumpulkan klien dapat tenaga mengontrol his. Klien tampak tenang . tekhnik .Mempermudah atau yang mempercepat pengeluaran nyeri - janin. Intervensi -kaji Rasional nyeri. tidak teraba tali pusat atau bagian kecil janin. datang. Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis dan bagian persentasi dilatasi/regangan 3. Implementasi No Hari Implementasi Respon Hasil Para . Jam keperawatan 12.36 kepala ↓H3. .Mengurangi -Anjurkan klien napas dalam saat his stimulus nyeri.Untuk menentukan keluhan dan skala tindakan selanjutnya. 2. . 4. hasil : - -Ajarkan Klien tampak meneran mengontrol benar.Untuk -Anjurkan klien untuk memaksimalkan selama pada tenaga pada saat his saat sehingga mempercepat nyeri dengan pengeluaran kriteria janin.

mengumpulkan tenaga pada saat tidak ada his. Klien mengerti dan belajar melakukannya. yang benar yaitu menarik napas panjang lalu meneran sambil gigi direkatkan. Mengajarkan tekhnik meneran 3. Klien mengerti dan klien untuk belajar napas selama melakukannya. sesuai (Langkah 1- .37 Dx 1 Tgl/jam Rabu f 1.05 WITA 2. 4. 3. 2. sifat. Mengkaji keluhan 1. APN 4. 5 dan skala nyeri. 2) Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin dan memasukkan alat suntik sekali pakai 2½ ml ke dalam wadah partus set. Jam 12. Membantu persalinan 1) Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua. 3) Memakai celemek 26). Membantu mata menghadap persalinan ke perut. Nyeri 23/12/201 nyeri. Menganjurkan dirasakan saat his datang.

8) Melakukan pemeriksaan dalam. isi dengan oksitosin dan meletakkannya kembali ke dalam wadah partus set. mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. 7) Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan gerakan vulva ke perineum. 4) Memastikan lengan tidak memakai perhiasan. 9) Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan ke . memastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput ketuban sudah pecah.38 plastik. 6) Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan. 5) Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.

bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman. 11) Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. 10) Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai – pastikan DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit).5%.39 dalam larutan klorin 0.5%. membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0. meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah merasa ingin meneran. 13) Melakukan . 12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada saat ada his.

berjongkok atau mengambil posisi nyaman. jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.40 pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran. 15) Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu. 16) Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu. 14) Menganjurkan ibu untuk berjalan. 17) Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan. jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 – 6 cm. 18) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. 19) Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan .

41 diameter 5-6 cm. menggeser tangan bawah ke . 21) Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. 22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar. memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu. 20) Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin. Dengan lembut gerakan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang. 23) Setelah bahu lahir. pegang secara biparental.

24) Setelah badan dan lengan lahir.42 arah perineum ibu untuk menyanggah kepala. tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin). Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? b. Apakah bayi bergerak aktif ? 26) Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka. lengan dan siku sebelah bawah. 25) Melakukan penilaian selintas : a. kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan . Menggunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas.

10 - K/U baik WITA - Klien tampak tenang - Bayi lahir spontan langsung mengangis. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering.43 tanpa membersihkan verniks. letak belakang kepala. Membiarkan bayi atas perut ibu. jenis kelamin perempuan - Plasenta belum lahir A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi lanjut kala III Paraf . Evaluasi No Hari Dx 1 Tgl/jam Rabu Evaluasi S : klien mengatakan nyeri masih terasa 23/12/2015 O : Jam 12. 5.

44 Kala III 1. Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan Kontraksi rahim untuk involusi uteri 3.Dapat mengurangi . Intervensi Keperawatan No Hari Tujuan dan Dx 1 Tgl/jam Rabu kriteria hasil Setelah Intervensi -kaji Rasional keluhan - untuk 23/12/2015 dilakukan nyeri. selama 1x30 menit diharapkan -anjurkan menarik untuk napas .5ºC Placenta belum lahir 2. Analisa Data No 1 Data DS : Etiologi Setelah Masalah Nyeri akut Klien mengatakan pengeluaran P : nyeri karena proses janin dan persalinan plasenta Q : nyeri seperti ↓ ditusuk-tusuk Kontraksi rahim R : perut menjalar ke untuk involusi pinggang uteri S : skala nyeri sedang ↓ 5 (0-10) Penekanan T : nyeri datangnya syaraf-syaraf kadang-kadang uteri DO: ↓ kesadaran : CM Nyeri akut Paraf TD : 120/80mmHg Nadi : 85x/menit RR : 20x/menit Suhu : 37.10 tindakan dan skala tindakan WITA keperawatan nyeri. sifat menentukan Jam 12. selanjutnya.

sifat dan skala di daerah perut. Jam 12. klien .Implementasi Keperawatan No Hari DX 1 Tgl/jam Rabu Implementasi 1. apabila nyeri. 3. Untuk pusat memaksimalkan tenaga pada nyeri saat his Klien sehingga tampak mempercepat tenang pengeluaran janin. menarik - tampak tali mengontrol berlebihan.10 nyeri. oxytosin adalah hipertensi. -Kaji TTV setelah - Efek samping pemberian penggunaan oxytosin. Menganjurkan untuk menarik napas dalam 2. WITA 2. - - Klien apabila -Hindari nyeri. nyeri dengan -Anjurkan kriteria hasil untuk : minum. Mengkaji keluhan Respon hasil 1.45 klien dapat dalam mengontrol nyeri. Klien tampak bernapas dalam. Melakukan manajemen aktif kala III  Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus. 4. 3.Meningkatkan banyak intake cairan. . hilang timbul. Nyeri paraf dirasakan 23/12/2015 nyeri. Melaksanakan APN langkah 27-42.

 Mengikat tali pusat dengan benang DTT .  Dengan satu tangan. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. suntikan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).  Setelah 2 menit pasca persalinan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi). jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.46  Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.  Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir.

menegangkan tali pusat dengan tangan kanan.  Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva. di tepi atas simfisis. hentikan penegangan tali pusat . sementara tangan kiri menekan uterus dengan hatihati kearah dorsokrainal. untuk mendeteksi.  Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala bayi.47 atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya. Tangan lain menegangkan tali pusat.  Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu.  Setelah uterus berkontraksi. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik.

pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban. Bila perlu (terasa ada tahanan).  Setelah plasenta tampak pada vulva.  Segera setelah plasenta lahir.48 dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur.  Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas. mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial). minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas. melakukan masase pada fundus uteri dengan . teruskan melahirkan plasenta dengan hatihati.

 Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan .49 menggosok fundus uteri secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)  Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia.  Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.

50 tidak terjadi perdarahan pervaginam. 5. dilakukan heachting jelujur.15 plasenta lahir spontan. proses keluarga - DO: - Klien tampak senang.Evaluasi No Hari DX 1 tgl/jam Rabu Evaluasi Paraf S : Klien mengatakan perutnya masih nyeri 23/12/2015 O : Jam 12. analisa Data No Data DS: Etiologi Hadirnya anggota Masalah Perubahan - Klien mengatakan keluarga baru ikatan proses dirinya siap dan ↓ keluarga senang mempunyai Penyesuaian diri seorang anak lagi. A : masalah teratasi sebagian P : intervensi lanjut kala IV Kala IV 1. ↓ Klien sudah sangat Perubahan ikatan siap menjadi ibu. lengkap WITA - perineum rupture TK II. - Klien tampak memeluk Paraf .

- TTV: TD : 120/80mmHg N : 85x/mmenit RR : 20x/menit S : 37. 2. - Kontraksi uterus baik.Kontak fisik -Anjurkan klien yang dekat sebagai orang tua dan suami setelah dengan kriteria untuk kelahiran . - TFU satu jari di bawah pusat. - Perdarahan 100cc.Kontak kulit dalam efek positif.00 selama 1x60 menit IMD. dilakukan heachting jelujur. Intervensi keperawatan No Hari Tujuan dan kriteria Dx Tgl/jam Rabu hasil Setelah dilakukan 23/12/2015 tindakan keperawatan bantu Jam 14. WITA diharapkan klien Intervensi -Anjurkan Rasional dan .51 dan menyusui bayinya.5ºC - Placenta lahir spontan - Perineum rupture TK II. dapat menjalankan fungsi dan perannya mempunyai . - Kandung kemih kosong. Diagnosa Keperawatan Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan hadirnya anggota keluarga baru 3.

Dukungan keluarga bayinya - Ibu memberi pada bayinya ikatan. pada ASI -Anjurkan keluarga memberikan dampak untuk psikologis mendampingi yang klien positif dalam perawatan. . - menggendong membantu .52 hasil : menggendong memudahkan - Mendemonstrasikan dan proses prilaku kedekatan perawatan Ibu bayi. bagi klien.

Melaksanakan a. Membantu kala IV : 4. Anjurkan Respon hasil dan bantu 1. Setelah 1jam lakukan penimbangan dan pengukuran beri bayi. bayi. Klien dalam IMD.00 WITA Implementasi 1. Klien untuk menggendong dan membantu perawatan dan suami mengatakan akan melakukan yang dianjurkan. klien suami dan 2.53 4. Keluarga keluarga untuk mengatakan akan mendampingi klien melakukan yang dalam perawatan. Anjurkan pada 3. dianjurkan. APN (langkah 1-16). Setelah pemberian 1jam vitamin K berikan suntikan imunisasi Hepatitis paha B di kanan anterolateral. . c. b. 4. 2. Implementasi No Hari Dx 1 /tgl/jam Rabu 23/12/2015 Jam 14. tetes mata antibiotic profilaksis vitamin di K dan 1mg paha IM kiri anterolateral. Biarkan bayi tetap melakukan kulit kontak pada dada ibu selama 1 jam. Anjurkan Paraf melakukan IMD. 3.

Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.5 % untuk dekontaminasi. f. g. Membuang bahan- . Mengajarkan ibu/keluarga melakukan cara masase uterus dan menilai kontraksi. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0. h. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. j. Mengevaluasi estimasi dan jumlah kehilangan darah. e.54 d. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik i.

Membersihkan dari ibu sisa air ketuban. m. n. Memastikan merasa ibu nyaman membantu dan ibu memberikan ASI dan menganjurkan keluarga untuk member makanan dan minuman yang diinginkan. Melengkapi patograf dan memeriksa . o.5%. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0. Mencuci kedua tangan sabun dengan dan air mengalir.55 bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai.5%. Mencelupkan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam dalam 10 menit dalam larutan klorin 0. k. lendir dan dengan darah menggunakan air DTT l.

Evaluasi No Hari dx Tgl/jam Rabu Evaluasi S : klien mengatakan sudah menyusui bayinya 23/12/2015 O : Jam 14.56 tanda-tanda vital dan asuhan kala IV. 5.5ºC Pasien dipindahkan ke ruang nifas A : Masalah teratasi P : intervensi dihentikan .30 WITA - Klien tampak menyusui bayinya - Klien tampak menggendong bayinya - Klien tampak senang - Tidak ada perdarahan - TFU = 1 jari di bawah pusat - Kandung kemih kosong - TTV TD : 120/80mmHg N : 85x/menit RR : 20x/menit S : 37.