You are on page 1of 4

EVALUASI INFORMED

CONSENT
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN CIANJUR

SOP
UKP

No. Dokumen

870/
/
7.4.4.5/SOP/VII/2016

PUSKESMAS
CIHERANG
Diketahui oleh,
Kepala Puskesmas Ciherang

Tanggal Terbit
No. Revisi
Halaman

1/2

dr. I Made Setiawan
NIP 19720822 200212 1 005

A. Pengertian

Evaluasi Informed consent adalah suatu kegiatan untuk menilai
efektifitas dari informed consent yang diberikan kepada pasien/
keluarga

B. Tujuan

Menilai efektifitas dari informed consent yang telah diberikan

C. Kebijakan

Sebagai pedoman dalam pelaksanan evaluasi inform consent
kepada pasien
Pelaksanaan evaluasi informed consent harus mengikuti
langkah-langkah yang tertuang dalam SOP

D. Referensi
E. Alat dan Bahan

F. Prosedur

G. Hal yang perlu
diperhatikan
H. Unit Terkait
I. Dokumen Terkait

a. Koordinator pelayanan klinis menentukan standar penilaian
informed consent,
b. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian
evaluasi informed consent sesuai standart yang telah
ditentukan,
c. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal
pelaksanaan evaluasi informed consent,
d. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana
evaluasi informed consent kepada seluruh petugas kesehatan,
e. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian
/menganalisa informed consent sesuai dengan form
penilaian,
f. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian
informed consent,
g. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala
Puskesmas,
h. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi informed
consent,
i. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis
membuat rencana tindak lanjut,
j. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan
melaksanakan tindak lanjut,
k. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak
lanjut yang dilakukan.

1. Pelayanan Umum.
4. Pelayanan Gigi.
2. Pelayanan KIA/KB. 5. IGD.
3. Pelayanan MTBS.

.

Revisi Halaman dr.5/SOP/VII/2016 PUSKESMAS CIHERANG Diketahui oleh.4. I Made Setiawan NIP 19720822 200212 1 005 2/2 J. Rekaman Historis No Halaman Yang Diubah Perubahan Diberlakukan Tgl. . Kepala Puskesmas Ciherang Tanggal Terbit No.EVALUASI INFORMED CONSENT DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR SOP UKP No. Dokumen 870/ / 7.4.

Kepala Puskesmas Ciherang Tanggal Terbit DAFTAR TILIK PUSKESMAS CIHERANG 870/ / 7.5/SOP/VII/2016 No. Apakah koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang dilakukan? Tidak TB . Apakah koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala Puskesmas? 8.4. Apakah koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian informed consent? 7. Apakah koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi informed consent sesuai standart yang telah ditentukan? 3. Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi informed consent kepada seluruh petugas kesehatan? 5. Apakah koordinator pelayanan klinis penilaian informed consent? Ya menentukan standar 2. Apakah koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian /menganalisa informed consent sesuai dengan form penilaian? 6. Apakah koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan tindak lanjut? 11. Revisi Halaman dr. Apakah koordinator pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi informed consent? 4. Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat rencana tindak lanjut? menentukan jadwal 10.4. Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi informed consent? 9.EVALUASI INFORMED CONSENT DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR No. Dokumen Diketahui oleh. I Made Setiawan NIP 19720822 200212 1 005 1/1 Unit Nama Petugas Tanggal Pelaksanaan No Langkah kegiatan 1.