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LAS AFASIAS

Alfredo Ardila

Department of Communication Sciences and Disorders


Florida International University
Miami, Florida, EE.UU.

2006

Ardila, A. Las Afasias

Contenido

Presentacin
1. QU ES AFASIA?

7
9

CLASIFICACION DE LAS AFASIAS

2. DESARROLLO HISTRICO DEL CONCEPTO DE AFASIA

15

PERIODO PRECLSICO (HASTA 1861)


PERODO CLSICO (1861-1945)
PERODO MODERNO (1945-1975)
PERODO CONTEMPORNEO (DESDE 1975)

3. DAO CEREBRAL EN LA AFASIA

26

ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

Clasificacin
Sintomatologa
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS
Clasificacin
Sintomatologa
TUMORES
Clasificacin
Sintomatologa
INFECCIONES
Clasificacin
Sintomatologa
Tratamiento
ENFERMEDADES NUTRICIONALES Y METABOLICAS
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
EXAMENES CLINICOS Y PARACLINICOS
Caso 1: TUMOR PARIETAL IZQUIERDO
Caso 2: TRAUMATISMO CRANEOCENCEFALICO CERRADO

4. ERRORES LINGSTICOS EN LAS AFASIAS

53

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PARAFASIAS
REPETICIN
DENOMINACION

5. AFASIAS PERISILVIANAS

60

AFASIA DE BROCA
Afasia de Broca Tipo I
Afasia de Broca Tipo II
AFASIA DE CONDUCCION
AFASIA DE WERNICKE
Afasia de Wernicke Tipo I
Afasia de Wernicke Tipo II
Caso 3: AFASIA DE BROCA CON ACENTO EXTRANJERO
Caso 4: AFASIA DE WERNICKE

6. AFASIAS EXTRASILVIANAS

82

AFASIA EXTRASILVIANA MOTORA


Afasia Extrasilviana Motora Tipo I
Afasia Extrasilviana Motora Tipo II
AFASIA EXTRASILVIANA SENSORIAL
Afasia Extrasilviana Sensorial Tipo I
Afasia Extrasilviana Sensorial Tipo II
AFASIA EXTRASILVIANA MIXTA
TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y EL HABLA DE ORIGEN SUBCORTICAL
La "Afasia" del Cuadriltero de Marie
Afasia Estriato-Capsular
Enfermedad de Huntington y Parkinson
Afasia Talmica
Participacin de la nsula en el lenguaje
Trastornos del lenguaje de origen cerebeloso
Caso 5: AFASIA DEL AREA MOTORA SUPLEMENTARIA

7. ALEXIA
DESARROLLO HISTORICO

104

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SINDROMES ALEXICOS CLASICOS
Alexia Parieto-Temporal
Alexia Occipital
Alexia Frontal
Alexia Espacial
OTROS VARIEDADES DE ALEXIA
Alexias Afsicas
Hemialexia
Algunas formas especiales de alexia
MODELOS PSICOLINGSTICOS Y COGNITIVOS DE LAS ALEXIAS
Lectura normal
Alexias (dislexias) centrales
Alexias (dislexias) perifricas
Caso 6: ALEXIA SIN AGRAFIA
8. AGRAFIA
DESARROLLO HISTORICO
AGRAFIAS AFASICAS
Agrafia en la Afasia de Broca
Agrafia en la afasia de Wernicke
Agrafia en la Afasia de Conduccin
Otras Agrafias Afasicas
AGRAFIAS NO AFASICAS
Agrafias Motoras
Agrafia Pura
Agrafia Aprxica
Agrafia Espacial
OTRAS ALTERACIONES EN LA ESCRITURA
Hemiagrafia
Alteraciones en la Escritura de Origen Frontal
Estados Confusionales
Agrafia Histrica
MODELOS PSICOLINGSTICOS DE LAS AGRAFIAS
Agrafias (disgrafias) centrales
Agrafia (disgrafias) perifricas
Caso 7. AGRAFIA PROGRESIVA

133

9. TRASTORNOS ASOCIADOS

157

HEMIPARESIA
DEFECTOS SENSORIALES
Defectos somatosensoriales
Defectos en el campo visual
APRAXIA

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Apraxia del habla
Apraxia verbal
AGNOSIA
ACALCULIA
Anaritmetia
Acalculia afsica
Acalculia alxica
Acalculia agrfica
Acalculia frontal
Acalculia espacial
EL SINDROME DE GERSTMANN
Caso 8. APRAXIA VERBAL

10. EXAMEN DE LAS AFASIAS

174

BATERAS DE PRUEBAS
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
Examen Multilinge de las Afasias
Prueba de Minnesota para el Diagnstico Diferencial de las Afasias
ndice Porch de Habilidad Comunicativa (PICA)
Batera de las Afasias de Western
Prueba de Afasia para Bilinges
EXAMEN DE HABILIDADES LINGSTICAS ESPECFICAS
Prueba de Denominacin de Boston
Prueba de las Fichas
Pruebas de Lectura, Escritura y Gramtica en Espaol
Pruebas de Fluidez Verbal (semntica y fonolgica)
Prueba Translingstica de Denominacin de Ardila

11. RECUPERACIN Y REHABILITACIN


RECUPERACIN ESPONTNEA
ETAPAS EN LA RECUPERACIN
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA RECUPERACION
EFECTOS DE LA REHABILITACIN
METAS DE LA REHABILITACION
ALGUNOS METODOS DE TERAPIA EN LAS AFASIAS
Tcnica de Facilitacin de los Estmulos
Tcnicas de Aprendizaje Programado
Tcnica de Desbloqueo
Reorganizacin del Sistema Funcional
Terapia Meldica Entonacional
Sistemas Alternos de Comunicacin

191

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Empleo de Computadores en la Rehabilitacin de Pacientes Afsicos
Lenguaje de Signos
Caso 9: REHABILITACIN DE LA LECTURA EN EL SINDROME DE BALINT

12. PROBLEMAS ESPECIALES EN LAS AFASIAS


ASPECTOS PSIQUIATRICOS DE LA AFASIA
AFASIA E INTELIGENCIA
AFASIAS EN BILINGES
AFASIAS INFANTILES
Afasia en nios como consecuencia de un dao cerebral focal
Sndrome de Landau-Kleffner
Caso 10: AFASIA DISOCIADA EN UN BILINGE TARDO

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PRESENTACIN
La afasia ha sido siempre uno de los problemas centrales de las neurociencias.
Representa el origen del anlisis de la organizacin cerebral de los procesos
cognoscitivos. La afasia es tambin un sndrome fundamental para al menos tres tipos
de profesionales: el neuropsiclogo, el neurlogo y el terapeuta del lenguaje.
La afasia represent durante cerca de un siglo el ncleo de conocimiento central de la
neuropsicologa. Casi toda la investigacin y casi todo lo que se saba sobre las
alteraciones cognoscitivas en caso de patologa cerebral se refera a las afasias. Hoy,
mucho ms problemas, como son la demencia y los trastornos en las funciones
ejecutivas, han tendido a convertirse en ncleo central de investigacin tanto
fundamental como clnica. Sin embargo, la investigacin sobre la organizacin del
lenguaje y sus trastornos en caso de patologa cerebral, sigue creciendo. Por ejemplo,
cuando recientemente se introdujeron las tcnicas imagenolgicas funcionales, con la
Resonancia Magntica Funcional, fue el lenguaje desde su perspectiva normal como
patolgica el tema inicial y ms importante de investigacin.
En 1996 publiqu con D. Frank Benson el texto Aphasia: A Clinical Perspective. Este
libro intentaba no slo integrar el conocimiento actual sobre el tema de las afasias, sino
tambin convertirse en texto de referencia en el rea. El libro tuvo una inmensa y
generosa acogida. Sin embargo, han transcurrido cerca de 10 aos desde esta
publicacin y es hora de re-escribirlo. Desafortunadamente mi amigo y colega D. Frank
Benson falleci el mismo ao de su publicacin y me corresponde a m continuar solo
con la empresa. Decid introducir una serie importante de cambios, tanto en su
organizacin como en su contendido, cambios que lo convierten no en una nueva
edicin del libro inicial, sino ms exactamente en un nuevo libro.
Surgieron entonces diferentes posibilidades. Prefer publicarlo inicialmente en espaol
en razn de la relativa escasez de textos en el rea. Luego de explorar diferentes
posibilidades editoriales, decid publicarlo en Internet y convertirlo as en un libro de
acceso pblico. El lector puede sentirse en completa libertad para bajarlo, imprimirlo, y
utilizarlo en la forma que considere ms conveniente. De hecho, espero que pueda ser
utilizado ampliamente como texto en la docencia y como gua en la actividad clnica a
travs de toda Latinoamrica y Espaa.

Espero que este libro sea de utilidad para todos los colegas que trabajan en una o en
otra forma en al rea de las afasias. A todos ellos esta dirigido este libro.

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Alfredo Ardila
Departamento de Ciencias y Trastornos de la Comunicacin
Universidad Internacional de la Florida
Miami, Estados Unidos

Ardila, A. Las Afasias 9


CAPTULO 1

QU ES AFASIA?
Afasia es una alteracin en la capacidad para utilizar el lenguaje (Bein & Ovcharova,
1970), un dficit en la comunicacin verbal resultante del dao cerebral (Hcaen,
1977), una prdida adquirida en el lenguaje como resultado del algn dao cerebral y
caracterizada por errores en la produccin (parafasias), fallas en la comprensin, y
dificultades para hallar palabras (anomia) (Kertesz, 1985), o simplemente una prdida
o trastorno en el lenguaje causada por un dao cerebral (Benson, 1979).
Afasia se refiere en consecuencia a un trastorno adquirido en el lenguaje oral. Las
afasias pueden presentarse durante o despus de la adquisicin del lenguaje. Se
deben distinguir dos tipos diferentes de anormalidades en el lenguaje infantil: (1)
disfasia de desarrollo como un retardo o trastorno en la adquisicin normal del lenguaje
(Woods, 1985b), y (2) afasia infantil, como una prdida del lenguaje resultante de algn
tipo de patologa cerebral, producida antes de que se alcance su adquisicin completa
(Woods, 1985b).

CLASIFICACIN DE LAS AFASIAS


Desde los tiempos de Wernicke, los investigadores clnicos han mostrado una
tendencia notoria a separar variedades de afasia con base en las caractersticas del
lenguaje. Sin embargo, un sndrome exacto es tan infrecuente en la afasia como en
cualquier otro trastorno neuropsicolgico o neurolgico. De hecho, al menos la mitad
de los trastornos afsicos hallados en la prctica clnica, deben considerarse como
afasias mixtas.
Diferentes variedades de afasia han sido propuestas en la literatura. Ms an, un
mismo nombre ha llegado a ser utilizado en dos clasificaciones distintas para referirse
a sndromes clnicos radicalmente diferentes. Los antilocalizacionistas, por otra parte,
siguiendo la tradicin de Marie, han intentado estudiar las afasias sin diferenciar
grupos de sndromes, para hallar que an as se requiere alguna sistematizacin. Se
necesita un anlisis cuidadoso de las clasificaciones de los sndromes afsicos para
entender a cabalidad sus caractersticas clnicas.
Una forma de simplificar el problema ha sido utilizar dicotomas sencillas. La mayora
de los investigadores contemporneos utilizan una o varias de estas dicotomas (Tabla
1.1). La ms frecuente quiz es la dicotoma "expresivo-receptivo" utilizada por

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Weisenburg y McBride (1935). Otra dicotoma ampliamente utilizada es la divisin entre
trastornos de tipo motor y trastornos de tipo sensorial, propuesta inicialmente por
Wernicke. Las regiones posteriores de la corteza se relacionan con el procesamiento
sensorial y las regiones anteriores desempean un papel motor; esto hace que la
dicotoma asocie el lenguaje con una localizacin anatmica bsica. Aunque de
utilidad, esta dicotoma desconoce muchas caractersticas propias de diferentes tipos
de afasias. Lo mismo podra decirse de dos dicotomas ms frecuentemente utilizadas
durante las ltimas dcadas: la dicotoma fluida-no fluida (Benson, 1967), y la
dicotoma anterior-posterior (Goodglass & Kaplan, 1972). Jakobson (1964) propone
una dicotoma puramente lingstica distinguiendo entre trastornos paradigmticos y
trastornos sintagmticos del lenguaje, dicotoma posteriormente incorporada por Luria
(1980).

Tabla 1.1. Principales dicotomas sealadas en la literatura para distinguir las


dos grandes variantes de las afasias.
________________________________________________________
expresiva
receptiva
motora
sensorial
anterior
posterior
no fluida
fluida
trastorno sintagmtico
trastorno paradigmtico
trastorno en la codificacin
trastorno en la decodificacin
tipo Broca
tipo Wernicke
________________________________________________________

En conjunto, se encuentran ms de 20 clasificaciones diferentes de las afasias. La


Tabla 1.2 presenta las principales clasificaciones recientes de las afasias. Sin
embargo, es importante tener presente dos puntos: (1) algunas de estas clasificaciones
han jugado un papel sobresaliente en la prctica clnica y la investigacin fundamental;
y (2) las confusiones parten bsicamente de la denominacin y la separacin de los
grupos de afasias, ms que de los perfiles clnicos de los trastornos en el lenguaje.
Cualquier afasilogo aceptara que el dao en la tercera circunvolucin frontal
izquierda y las reas adyacentes se asocia con un trastorno caracterizado por un
lenguaje agramtico no fluido, no importa que se denomine como afasia de Broca,
afasia motora eferente, o afasia expresiva. Durante los ltimos aos se ha logrado un
avance considerable en el establecimiento de correlaciones clnico/ anatmicas de los
diferentes tipos de afasia, gracias especialmente la introduccin de las tcnicas
imagenolgicas contemporneas (como son la TAC y la MRI), resultando de ello una
tendencia creciente a distinguir subtipos al interior de los distintos sndromes afsicos.

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Indudablemente algunas clasificaciones han sido ampliamente aceptadas y utilizadas.
Esto es cierto con respecto a la clasificacin de Luria en la antigua Unin Sovitica, en
los pases de Europa Oriental y en Latinoamrica. Esto tambin es cierto con relacin
al Grupo de Boston (Geschwind, Benson, Goodglass, y muchos ms) y el mundo
angloparlante. La clasificacin de Luria parte de anlisis del nivel del lenguaje alterado
en una forma particular de afasia. La clasificacin del Grupo de Boston utiliza y
desarrolla las ideas de Wernicke, y sus dos distinciones entre afasias fluidas y no
fluidas por una parte, y afasias corticales, transcorticales y subcorticales, por la otra.

Tabla 1.2. Principales clasificaciones recientes de los sndromes afsicos.


______________________________________________________________________________________
Luria

Benson &
Hcaen &
Kertesz
Benson
Lecours et al.
Geschwind
Albert
1966
1971
1978
1979
1979
1983
______________________________________________________________________________________

Motora
eferente

Broca

Agramtica

Broca

Broca

Broca

Sensorial

Wernicke

Sensorial

Wernicke

Wernicke

Wernicke Tipo I

Motora
aferente

Conduccin

Conduccin

Conduccin

Conduccin

Conduccin

Dinmica Transcortical
motora

Transcortical
motora

Transcortical
motora

Transcortical
motora

Aspontaneidad

----

Transcortical
sensorial

Transcortical
sensorial

Transcortical
sensorial

Transcortical
sensorial

Wernicke Tipo II

----

Aislamiento ---rea lenguaje

Aislamiento

Transcortical ----mixta

Semntica Anmica
Amnsica

Amnsica

Anmica

Anmica

Amnsica

---

---

Global

Global

----

Global

--Afemia
Motora pura
--Afemia
Anartria pura
______________________________________________________________________________________

El Grupo de Boston (Vg., Albert et al., 1981; Benson, 1979; Benson & Geschwind,
1971, 1985; Geschwind, 1967; Goodglass & Kaplan, 1972) distingue tres tipos bsicos
de afasias corticales: (1) afasia de Broca, (2) afasia de Wernicke (nombres utilizados
para denominar las formas motora y sensorial de afasia cortical) y (3) afasia de
conduccin (inicialmente propuesta por Wernicke en 1874 y descrita por Lichtheim en
1885) para explicar las dificultades en el lenguaje repetitivo, basndose en una
supuesta desconexin entre las reas motoras y sensoriales del lenguaje. Adems, se
incluyen las afasias transcorticales (o afasias de las reas limtrofes del lenguaje).
Lichtheim (1885) denomin como "afasia transcortical" a la habilidad conservada para
repetir en un paciente asociada con una reduccin importante en su lenguaje

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expresivo; propuso que la separacin patolgica entre un rea intacta del lenguaje y un
rea cortical no lingstica difusamente representada, un supuesto "centro conceptual",
constituye la base de las afasias transcorticales. Wernicke acept la propuesta de
Lichtheim desde sus puntos de vista clnico y terico. Esta denominacin fue utilizada
posteriormente por varios autores e integrada dentro del modelo de las afasias del
Grupo de Boston (Geschwind, 1967).
Luria (1976, 1977a, 1980) propuso distinguir seis (o siete) tipos de trastornos afsicos.
Hasta las aos sesenta distingui claramente seis tipos diferentes de afasia (motora
eferente o cintica, motora aferente o cinestsica, acstico-agnsica,
acstico-amnsica, semntica y dinmica) y seal la posible existencia de un sptimo
tipo (amnsica) (Luria, 1966). Posteriormente, distingui claramente siete tipos de
trastornos afsicos (Luria, 1980). La razn de esta ambigedad es que Luria no estaba
completamente seguro de si la afasia amnsica era en realidad un sndrome afsico
independiente, o debera incluirse dentro de la afasia
semntica y/o
acstico-amnsica. En sus ltimas publicaciones Luria decide considerar la afasia
amnsica como un cuadro afsico independiente. La clasificacin y los nombres
propuestos por Luria se basan en el nivel del lenguaje que se encuentra alterado: la
discriminacin fonmica (acstico-agnsica), la memoria lxica (acstico-amnsica), la
seleccin lxica (amnsica), la comprensin de las relaciones entre palabras
(semntica), la actividad cinestsica (motora aferente), la realizacin de movimientos
finos requeridos para hablar y la secuenciacin de elementos (motora eferente), y la
iniciativa verbal (dinmica) (Tabla 1.3). Aunque Luria interpret el lenguaje como un
"sistema funcional", desarroll ampliamente correlaciones clnico/ anatmicas. De
hecho Luria es precursor del procedimiento de superposicin de lesiones para hallar
reas crticas del cerebro responsables de un tipo particular de trastorno afsico.

Tabla 1.3. Factores subyacentes a los diferentes sndromes afsicos, segn Luria
(1976).
___________________________________________________
Tipo de afasia
Factor alterado
___________________________________________________
Acstico-Agnsica
Discriminacin fonmica
Acstico-Amnsica
Memoria verbal
Amnsica
Estructura semntica de las palabras
Semntica
Comprensin de relaciones lgico-gramaticales
Estructuras cuasi-espaciales
Motora aferente
Discriminacin de articulemas
Motora eferente
Trastornos en la meloda cintica del habla
Dinmica
Iniciativa verbal
____________________________________________________

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La existencia de procedimientos cada da ms sofisticados para realizar correlaciones
clnico/ anatmicas y los avances en la lingstica durante los ltimos aos, han
permitido realizar distinciones cada vez ms finas en los diferentes sndromes afsicos.
Aunque realmente no han aparecido nuevas clasificaciones durante los ltimos aos
(exceptuando a Lecours, Lhermitte & Bryan, 1983, y la propuesta de reclasificacin
presentada por Benson y Ardila, 1996) se han distinguido subtipos para prcticamente
todos los sndromes afsicos. Esto es vlido para la afasia de conduccin (Benson et
al., 1973; Kertesz, 1979, 1982, 1985; Shallice & Warrington, 1977; Caplan, Vanier &
Baker, 1986; Feinberg, Rothi-Gonzlez & Heilman, 1986; Caramazza et al., 1981), la
afasia sensorial transcortical (Kertesz, 1982, 1983; Coslett et al., 1987); la afasia
motora transcortical (Ardila & Lpez, 1984; Rubens & Kertesz, 1983), la afasia de
Wernicke (Kertesz, 1983, 1985; Huber et al., 1975; Lecours & Rouillon, 1976; Lecours
et al., 1981; Brown, 1981) y an la afasia de Broca (Levine & Sweet, 1983; Alexander,
Benson & Stuss, 1989). Cada da parece ms claro que los sndromes afsicos
clsicos no representan tipos invariables y unificados de afasia y que es posible hallar
variantes o subtipos de ellos. Ms an, para algunos de los sndromes afsicos se han
hallado topografas considerablemente diferentes, adems de manifestaciones clnicas
y trastornos asociados diferentes. Esto es particularmente cierto en relacin con la
afasia de conduccin y la afasia motora transcortical.
Surge la pregunta: si los dos subtipos de afasia motora transcortical (o la afasia de
conduccin) representan dos sndromes clnicos suficientemente diferenciables,
frecuentemente asociados con topografas dismiles de dao, deben continuar
considerndose como un tipo nico de afasia simplemente porque comparten un signo
clnico bsico (reduccin del lenguaje espontneo en la afasia motora transcortical,
defectos en la repeticin en la afasia de conduccin)? Una consideracin similar podra
hacerse con relacin a la afasia de Wernicke y an a la afasia transcortical sensorial.
Ms an, algunos nombres son francamente inapropiados desde un punto de vista
estrictamente anatmico. Esto es particularmente cierto con respecto a las afasias
transcorticales. El nombre "transcortical" fue propuesto por Lichtheim y adoptado por
Wernicke; pero el trastorno en el lenguaje no es "transcortical" sino simplemente
extrasilviano; est ms all del rea central del lenguaje propuesta por Dejerine (1914)
(rea perisilviana) y confirmada reiteradamente en la literatura. Eventualmente podra
ser ms apropiado denominar a este grupo de afasias como "afasias extrasilvianas" en
vez de "afasias transcorticales". Esto permitirla establecer una distincin entre afasias
perisilvianas y afasias extrasilvianas (Benson & Ardila, 1996).
Una forma de superar esta dificultad en la forma de denominar los diferentes trastornos
afsicos del lenguaje podra ser asociando los sndromes afsicos con sndromes
anatmicos. Ms an, si se seleccionan criterios estrictamente clnicos para separar
diferentes aspectos alterados en el lenguaje, las clasificaciones basadas
anatmicamente deben llegar a los mismo subgrupos afsicos. Asi', si se dividen las

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afasias corticales utilizando como criterio la habilidad para repetir, y posteriormente se
subdividen entre las afasias primariamente fluidas y parafsicas y las afasias
primariamente no fluidas, debe emerger la misma distincin desde un punto de vista
anatmico.
La Tabla 1.4 presenta una clasificacin de los trastornos afsicos partiendo de dos
criterios anatmicos: (1) la afasia puede ser pre-rolndica (anterior, no fluida) o
post-rolndica (posterior, fluida), y (2) se localiza la afasia en el rea perisilviana del
lenguaje, o se encuentra ms all de esta regin central (extrasilviana). Para la
mayora de los sndromes afsicos se introducen subtipos, basados en la literatura
publicada recientemente. Adems, las afasias se relacionan con sndromes
anatmicos.
En los captulos siguientes se analizarn los diferentes sndromes afsicos, tomando
como punto de partida la caracterizacin clnica presentada por Benson y Ardila (1996).
Tabla 1.4 Clasificacin de los trastornos afsicos (segn Benson & Ardila, 1996)
________________________________________________________________
Pre-rolndica
Post-rolndica
________________________________________________________________
Peri-

Broca Tipo I
(sndrome triangular)

Conduccin
(sndrome parietal-insular)

Silviana
Broca Tipo II
(sndrome triangularopercular-insular)

Wernicke Tipo I
(sndrome insular posterioristmo temporal)

Wernicke Tipo II
(sndrome circunvolucin
temporal superior y media)
_______________________________________________________
ExtraSilviana

Extrasilviana Motora Tipo I


(sndrome prefrontal
dorsolateral izquierdo)

Extrasilviana Sensorial Tipo II


(sndrome temporo-occipital)

Extrasilviana Motora Tipo II Extrasilviana Sensorial Tipo II


(sndrome del rea motora (sndrome parieto-occipital
suplementaria)
angular)
__________________________________________________________________

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CAPITULO 2

DESARROLLO HISTRICO DEL CONCEPTO DE AFASIA

El estudio acerca de la organizacin cerebral del lenguaje y el anlisis de sus


alteraciones en caso de patologa cerebral tiene apenas un poco ms de un siglo, pero
el material producido ha sido enorme en su cantidad y polmico en su contenido.
Por facilidad, se distinguirn cuatro perodos en el desarrollo de los conceptos acerca
de las relaciones cerebro-lenguaje: (1) Perodo preclsico (hasta 1861), (2) perodo
clsico (1861-1945; aproximadamente hasta la Segunda Guerra Mundial), (3) perodo
moderno o posterior a la Segunda Guerra Mundial (1945-1975), y (4) perodo
contemporneo (desde 1975 hasta la fecha; aproximadamente desde la introduccin
de las tcnicas imagenolgicas contemporneas).

PERIODO PRECLSICO (HASTA 1861)


Se considera que la primera referencia conocida sobre una alteracin del lenguaje en
caso de dao cerebral aparece en Egipto hacia el ao 3.500 AC, pero la primera
referencia que reconoce claramente el papel del cerebro en las prdidas verbales se
encuentra en el Corpus de Hipcrates (alrededor de 400 AC) (Benton, 1964).
Hipcrates se refiere a dos tipos diferentes de alteraciones: afonos y anaudos como
subtipos de prdidas lingsticas. Durante el perodo Romano, Valerius Maximum
describe el primer caso de alexia traumtica. En este momento histrico, sin embargo,
la actividad cognoscitiva se relaciona ms estrechamente con los ventrculos
cerebrales que con el cerebro mismo (Benton, 1981).
Durante los siglos XV-XIX se publican diferentes reportes relacionados especialmente
con patologas del lenguaje. Antonio Guaneiro describe en el siglo XV dos pacientes
afsicos, uno de ellos con un lenguaje fluido parafsico y el otro con una afasia no
fluida. La primera descripcin de un caso de alexia sin agrafia se encuentra en
Gerolamo Mercuriale. Johann Schmitt y Peter Schmitt en el siglo XVII describieron
varios pacientes afsicos con diferente sintomatologa, incluyendo la incapacidad para
denominar y repetir. Durante el siglo XVIII se reportan diferentes trastornos
cognoscitivas, especialmente verbales: anomia y jerga (Gesner), agrafia (Linn),
capacidad preservada para cantar (Dalin), y an disociacin en la habilidad para leer
en diferentes lenguas (Gesner) (Benton, 1981; De Bleser, 2001).

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Durante el siglo XIX aparece una multiplicidad de descripciones referentes a las
secuelas de dao cerebral sobre la actividad comportamental. Bouillaud en 1825
distingui dos tipos de patologas del lenguaje, uno de ellos articulatorio y el otro
amnsico, correspondientes en general a las formas motora y sensorial de afasia.
Lordat en 1843 propuso una dicotoma similar al distinguir la prdida en la habilidad
para producir palabras (asinergia verbal) de la pdida en la habilidad para recordar
palabras (amnesia verbal). Ogle en 1867 utiliz el trmino agrafia para referirse a la
pdida adquirida en la capacidad para escribir.
Hacia finales del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX Franz Gall formula una nueva
doctrina particularmente influyente durante el siglo XIX: los hemisferios cerebrales del
hombre estn compuestos por varios rganos independientes que sustentan sus
diferentes cualidades intelectuales y morales. El lenguaje, por ejemplo, depende de la
regin orbital de los lbulos frontales. Esta regin se encuentra anormalmente
aumentada y conlleva a la protrucin de los ojos ("ojos de buey") en personas con
excelente memoria verbal, pero tambin con talento para el lenguaje y la literatura. El
punto de vista de Gall (frenologa) ha sido frecuentemente ridiculizado, por lo ingenuo
que nos parece hoy en da a la luz de los conocimientos cientficos actuales. Sin
embargo, poco se ha enfatizado en el papel decisivo que jug la frenologa al plantear
en forma explcita que toda la actividad cognoscitiva (por compleja que sea) es
resultado de la actividad cerebral.

PERODO CLSICO (1861-1945)


Como parte de un prolongado debate, en una reunin de la Sociedad Antropolgica de
Pars se present a comienzos de 1861 un crneo primitivo, con el supuesto de que
exista una relacin directa entre la capacidad intelectual y el volumen limitado del
cerebro. En Abril del mismo ao, falleci un paciente que habi'a perdido el lenguaje y
que fue estudiado por uno de los miembros de la Sociedad. El examen post-mortem
demostr una gran lesin frontal posterior y Paul Broca present este caso como
evidencia a favor de un punto de vista localizacionista (Broca, 1863). Broca sugiri que,
ya que el paciente haba perdido el lenguaje (afemia) luego de una lesin frontal, la
capacidad para hablar poda localizarse en la porcin inferior posterior del lbulo
frontal, al menos en este caso. Naturalmente, esta aseveracin desencaden un gran
debate, pero se vi reforzada por el reporte posterior de nuevos casos similares. Ms
tarde Broca llam la atencin del mundo cientfico sobre el hecho de que solamente el
hemisferio izquierdo se encontraba alterado en caso de prdidas del lenguaje. Propuso
que cuando un paciente perda la capacidad para hablar, la patologa se localizaba en
el hemisferio izquierdo, en tanto que las lesiones que alteraban la misma regin en el
hemisferio derecho, no llevaba a una prdida en la capacidad lingstica. Broca declar
en 1865: "La afemia se relaciona con lesiones de la tercera circunvolucin frontal del

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hemisferio izquierdo del cerebro". Actualmente se acepta que este dramtico hallazgo
haba sido ya reportado unos 25 aos antes por Dax, pero que su trabajo nunca fue
publicado y su reporte permaneci virtualmente desconocido hasta la poca de Broca.
Un acalorado debate se desarroll alrededor de cmo denominar esta alteracin en el
lenguaje, inicialmente designada por Broca como afemia. Lordat haba empleado
previamente el trmino alalia, y Trousseau (1865) desacredit el nombre de afemia, el
cual -segn su opinin- era un sinnimo del trmino infamia, y lo remplaz entonces
por la palabra afasia. El trmino afasia finalmente triunf.
El segundo gran avance en el enfoque localizacionista del lenguaje (y por ende de toda
la actividad cognoscitiva) se present con la publicacio' n de la tesis doctoral de un
estudiante alemn, Karl Wernicke, en 1874. Wernicke propuso la existencia de dos
tipos de afasia, motora y sensorial, separables clnicamente; apoy su punto de vista
con base en correlaciones clnico/anatmicas. Wernicke postul posteriormente un
tercer tipo de afasia que denomin afasia de conduccin, basndose en la descripcin
diagramtica de las reas del cerebro que participan en el lenguaje. Ms tarde,
propuso junto con Lichtheim un modelo de las afasias un modelo de clasificacin de
las afasias usualmente conocido como el esquema de Lichtheim-Wernicke.
Luego de la presentacin inicial de Wernicke, se hicieron populares tanto la bsqueda
de correlaciones clnico/ anatmicas de las diferentes variedades de afasia, como el
empleo de diagramas para "explicar" las alteraciones en el lenguaje. Aparecieron en
esta poca toda una pltora de esquemas y clasificaciones de diferentes sndromes
neuropsicolgicos. Los localizacionistas suponan que reas especficas del cerebro
("centros") eran esenciales en aspectos particulares de la actividad psicolgica y
"demostraban" este supuesto a travs de correlaciones entre defectos especficos y
exmenes post-mortem, enfatizando que la patologa se localizaba en sitios
especficos del cerebro. Los hallazgos clnicos usualmente se expresaban utilizando el
lenguaje psicolgico de la poca (imgenes auditivas, impercepcin, esquemas
verbales, ceguera psquica, etc.) y las asociaciones clnico/ anatmicas usualmente se
referan a los efectos de la patologa cerebral sobre estas supuestas funciones. Se
propuso un centro glosoquintico, un centro de la escritura, un centro de las imgenes
auditivo-verbales, un centro de la lectura, etc., supuestamente demostrados a travs
de correlaciones clnico/ anatmicas. Entre los muchos investigadores que aportaron a
este enfoque inicial de deben mencionarse Lichtheim (1885), Charcot (1877), Bastian
(1898), Kleist (1934) y Nielson (1936).
La primera descripcin sobre alteraciones perceptuales consecuentes al dao cerebral
la realiz Munk en 1881. Munk observ que los perros con una destruccin parcial pero
bilateral de los lbulos occipitales no podan reconocer (reaccionar apropiadamente)
ante los objetos previamente conocidos, a pesar de que lograban evitar los obstculos

Ardila, A. Las Afasias 18


colocados en su camino. Munk interpret esta incapacidad para reconocer
visualmente, en ausencia de ceguera, como una prdida de la memoria de las
imgenes de la experiencia visual previa, y se refiri a este fenmeno como ceguera
psquica. Lissauer (1890) present una primera descripcin detallada de este
fenmeno a nivel humano. Y Freud (1891) introdujo el trmino agnosia, que finalmente
reemplaz la denominacin de "ceguera psquica" utilizada por Munk, asimbolia
utilizada por Finkelnburg (1870), e impercepcin propuesta por Jackson (1864). Ms
tarde el trmino agnosia se utiliz para referirse no slo a alteraciones perceptuales en
el sistema visual, sino tambin a las alteraciones perceptuales auditivas (agnosias
auditivas), y a los trastornos perceptuales somatosensoriales (agnosias tactiles), a los
defectos en la percepcin del propio cuerpo (agnosias somticas o asomatognosias) y
a las fallas en el reconocimiento espacial (agnosias espaciales).
Durante este perodo de las correlaciones clnico/ anatmicas, un grupo importante de
investigadores se adhiri a otro punto de vista bastante diferente sobre los trastornos
consecuentes al dao cerebral, partiendo de una interpretacin ms holstica y global
sobre el cerebro. Hughlings Jackson (1864), neurlogo Ingls, consider estas
alteraciones cognoscitivas desde un punto de vista dinmico y psicolgico, ms que
esttico y neuroanatmico; se refiri a lo que denomin como sntomas de decremento
(prdida especfica resultante del dao) y sntomas de incremento (aumento de otras
funciones como consecuencia del decremento de una funcin particular) en caso de
dao cerebral; lo que observamos en el paciente no es nicamente el efecto de la
lesin en un sitio particular del cerebro, sino la resultante de los cambios globales que
ha sufrido el cerebro. La opinin de Jackson no fue aceptada durante muchos aos, ni
mucho menos integrada en la literatura, pero finalmente logr una influencia
considerable. Igualmente, Sigmund Freud, en su monografa sobre las afasias
publicada en 1891, recibi una gran influencia de Jackson y critic abiertamente a los
"constructores de diagramas". Su monografa, sin embargo, mereci muy poca
atencin (se vendieron nicamente 257 copias en diez aos), y fue slo hasta la
presentacin dramtica de Pierre Marie en 1906 que el punto de vista holstico recibi
suficiente atencin. Marie present un artculo irreverentemente denominado "La
Tercera Circunvolucin Frontal no Desempea Ningn Papel Especial en las
Funciones del Lenguaje", que reabri un antiguo desacuerdo. Se llev entonces a cabo
un nuevo debate similar al realizado en 1861, en el que Dejerine, un proponente del
punto localizacionista clsico, se opuso al punto de vista holstico de Marie. Aunque no
se lograron acuerdos importantes, la influencia del punto de vista holstico creci
notoriamente, y logr un nmero importante de adherentes durante la primera parte del
siglo XX, entre los cuales debe mencionarse a Head (1926), Wilson (1926), Pick
(1931), Weisenburg y McBride (1935), Wepman (1951), y Bay (1962).
En 1900 Liepmann introduce el concepto de apraxia, como una incapacidad para
realizar determinados movimientos bajo la orden verbal, sin que exista parlisis de la

Ardila, A. Las Afasias 19


extremidad correspondiente. Sin embargo, ya en 1871 Steinthal se haba referido a las
a los trastornos en la relacin entre los movimientos y el objeto a que conciernen, y en
1880 Gogol haba sealado que la utilizacin errnea de los objetos puede originarse
en trastornos gnsicos. Posteriormente Wernicke (1874) utiliz el trmino desaparicin
de las representaciones motrices para describir la incapacidad para realizar
movimiento previamente aprendidos. Finkelnburg en 1885 se refiere a la asimbolia
como una incapacidad para utilizar los signos convencionales tanto del lenguaje como
de otros sistemas simblicos; en consecuencia, pueden existir diferentes formas de
asimbolia; y Meynert en 1890 se refiere especficamente a la asimbolia motora, como
la incapacidad para utilizar objetos debido a una imposibilidad en el "surgimiento de las
imgenes de inervacin". Sin embargo, se reconoce a Liepmann como el autor del
concepto de apraxia. Liepmann (1900) distingui tres tipos diferentes de apraxia:
melocintica, ideomotora e ideacional.
Se ha considerado que Rieger en 1909 fue el primer investigador que llam la atencin
sobre el hecho de que algunos pacientes con dao cerebral presentan dificultades en
el ensamblaje de figuras. Ms tarde Kleist (1912) y posteriormente Poppelreuter
(1917) se refirieron a una apraxia ptica para describir las dificultades que tienen
algunos pacientes para realizar actividades que requieren un adecuado control visual
de los movimientos, tales como dibujar, y que es evidentemente diferenciable de la
apraxia idemotora. Diez aos ms tarde Kleist mismo introdujo el trmino apraxia
construccional para designar las alteraciones en las actividades formativas tales como
ensamblaje, construccin y dibujo, en la cual la forma espacial del producto es
inadecuada, sin que exista apraxia para los movimientos simples (apraxia ideomotora);
existe adems una buena percepcin visual de formas y adecuada capacidad para
localizar los objetos en el espacio. Ya que no se trata propiamente ni de una apraxia ni
de una agnosia, por lo que algunos autores consideraron que era ms adecuado
calificarla como una apractoagnosia (Lange, 1936).
En 1914 Dejerine introdujo el concepto del rea del lenguaje en el cerebro. Incluye la
regin posterior inferior del lbulo frontal izquierdo (rea de Broca), la parte posterior
superior del lbulo tempora, y parte del lbulo parietal. Tal concepto es integrado por
los distintos investigadores. Aunque no todas las descripciones son exactamente
coincidentes, si hay un acuerdo en que la actividad verbal depende del rea
perisilviana del hemisferio izquierdo. Algunas veces se incluye un rea limtrofe, cuya
destruccin originara las llamadas afasias transcorticales
Hacia los aos 20 se distinguen nuevas formas de alteraciones en la organizacin de
los movimientos. Marie, Bouttiery y Bailey (1922) utilizaron el trmino
planotopoquinesia pare referirse a un sndrome que incluye adems de las dificultades
para orientar los movimientos espaciales requeridos para vestirse, trastornos en el
clculo y en la orientacin en mapas. Posteriormente esta dificultad para orientar los

Ardila, A. Las Afasias 20


movimientos requeridos para vestirse es analizada por Brain (1941) quien se refiere a
una forma especfica de apraxia del vestirse, definida como la incapacidad para ubicar
sin error la vestimenta en el propio cuerpo.
Henry Head (1926) presenta una aproximacin clnico/ psicolgica en el estudio de las
afasias. Sin embargo, muchos afasilogos, cuyos puntos de vista pueden
acertadamente considerarse como clnico/ psicolgico, reconocen que el dao en
ciertas localizaciones neuroanatmicas se asocia consistentemente con ciertas formas
de sintomatologa afsica, pero su aproximacin al lenguaje enfatiza ms la evidencia
psicolgica y lingstica que los hallazgos neurolgicos o anatmicos. La mayori'a de
los "holistas" mencionados utiliza correlaciones psicolgicas para abordar el problema
clnico de las secuelas del dao cerebral.
Von Monakow (1914) afirm que no existen afasias (o amnesias o agnosias o
apraxias), sino pacientes afsicos (o amnsicos o agnsicos o aprxicos). Postul que
toda patologa cerebral se acompaa de una gran rea circundante alterada (efecto de
diasquisis), responsable de la variabilidad en los cuadros clnicos observados. Acept
que las lesiones en reas especficas del cerebro eran responsables de sndromes
especficos, pero consider que la diasquisis poda comprometer porciones tan
variables del cerebro, como para hacer imposible en casos particulares la localizacin
de la patologa subyacente a la funcin alterada. El concepto de diasquisis ha tenido
una gran importancia desde entonces.
Los psiclogos de la gestalt, mejor ejemplificados por Goldstein (1948) y Conrad (1949)
promovieron el enfoque holstico en neuropsicologa. El dao cerebral interfiere con la
funcin bsica (gestalten), con una sintomatologa variable derivada de las variaciones
en las alteraciones de la organizacin cerebral total. El enfoque gestltico substituy
los conceptos psicolgicos de las teoras neuroanatomicamente basadas y logr una
gran influencia en todas las esferas de la psicologa, incluyendo las explicaciones
psicolgicas de los trastornos del lenguaje. El apoyo cientfico para el enfoque holstico
provino tambin de la experimentacin animal de Lashley (1929). Sus trabajos iniciales
sugirieron que la funcin cerebral no era el producto de una estructura neuroanatmica
especfica, sino que resulta de la participacin integrada de una masa extensa de tejido
cerebral. Lashley y sus seguidores introdujeron mediciones estrictas y tcnicas
observacionales en psicologa, pero al final, estos estudios terminaron afirmando la
importancia de estructuras cerebrales especficas en diferentes funciones psicolgicas.
En tanto que la mayora de los estudios contemporneos sobre las afasias no pueden
aceptar el punto de vista completamente gestltico propuesto inicialmente, algunos
autores mantienen an cierta posicin holstica, o aceptan porciones del enfoque
dinmico, holstico. Su influencia contina siendo en alguna medida importante.
Hacia mediados del siglo XIX ya se haban descrito la mayora de los sndromes

Ardila, A. Las Afasias 21


neuropsicolgicos, y se conoca suficientemente la participacin de cada hemisferio
cerebral en diferentes procesos neuropsicolgicos (Tabla 2.1).

Tabla 2.1. Principales sndromes observados en caso de lesiones del hemisferio


derecho e izquierdo.
_________________________________________________________________
FUNCION
HEMISFERIO DERECHO HEMISFERIO IZQUIERDO
________________________________________________________________
Lenguaje Oral
Aprosodia
Afasia
Escritura
Agrafia Espacial
Agrafia Afsica
Lectura
Alexia Espacial
Alexia Global
Clculo
Acalculia Espacial
Acalculia Primaria
Msica
Amusia
Anlisis Musical?
Praxis
Apraxia Construccional
Apraxia Ideomotora
Percepcin Espacial
Agnosia Topogrfica
Agnosia Simultnea
Percepcin Corporal
Hemiasomatognosia
Autotopagnosia
Memoria
Amnesia experiencial
Amnesia Semntica
Afecto
Reaccin Indiferente
Reaccin Catastrfica
_________________________________________________________________

PERODO MODERNO (1945-1975)


Durante el perodo de la Segunda Guerra Mundial y en los aos posteriores, no slo en
los pases europeos sino tambin en todo el resto del mundo, el flujo creciente de
pacientes heridos de guerra con alteraciones lingsticas resultantes de lesiones
cerebrales, increment la demanda de procedimientos diagnsticos y rehabilitativos. El
primer resultado importante de este perodo posterior a la Segunda Guerra Mundial fue
la aparicin del libro de A.R. Luria "La Afasia Traumtica" publicado en ruso en 1947 y
en ingls en 1970, que presenta una serie de propuestas originales acerca de la
organizacin cerebral del lenguaje y de su patologa, basadas en la observacin
sistemtica de centenares de pacientes heridos de guerra durante el periodo blico. Su
influencia en las interpretaciones tericas y clnicas de las afasias ha sido inmensa.
Los puntos de vista de Luria fueron posteriormente sistematizados en sus libros "El
Cerebro Humano y los Procesos Psicolgicos" (1966) "Las Funciones Corticales
Superiores en el Hombre" (1976), "El Cerebro en Accin" (1974), y "Fundamentos de
Neurolingstica" (1976).
Luria adopt un punto de vista intermedio entre el localizacionismo y el
anti- localizacionismo. Seal que los procesos psicolgicos representan sistemas

Ardila, A. Las Afasias 22


funcionales complejos, que requieren de muchos eslabones diferentes para su normal
realizacin En condiciones normales, suponen la participacin simultnea de mltiples
reas corticales. Cada rea cortical se encuentra especializada en una forma particular
de procesamiento de la informacin, pero tal procesamiento especfico puede participar
en diferentes sistemas funcionales. As por ejemplo, la primera circunvolucin temporal
del hemisferio izquierdo participa en la discriminacin fonolgica, y su dao implica
dificultades en todos los sistemas funcionales que requieren de la discriminacin
fonolgica. Propone entonces una clasificacin de los trastornos afsicos basada en
qu nivel especfico del lenguaje se encuentra alterado. Tambin propone una
metodologa para la evaluacin de los trastornos del lenguaje fundamentada en el
anlisis de los errores: el criterio de correcto-incorrecto en una prueba no es tan
importante como el anlisis de las caractersticas de los errores producidos por el
paciente y de los errores asociados en otras habilidades (anlisis sindromtico).
Desde mediados de los aos 60, las interpretaciones clnicas y terica de los procesos
cognoscitivos en general y del lenguaje en particular, estuvieron en los Estados Unidos
y en gran parte del mundo occidental dirigidas por N. Geschwind y el denominado
Grupo de Boston. Geschwind adopt una explicacin de los sndromes corticales en
trminos de transmisin de informacin entre centros corticales. Su enfoque
conexionista ha sido particularmente influyente durante las ltimas dcadas. En 1962
public su primer artculo en esta direccin, y en 1965 apareci su trabajo ms clsico
"Disconnection Syndromes in Animals and Man". Este ao organiz en el Boston
Veterans Administration Hospital el Centro de Investigacin de las Afasias, que no
solamente dirigi las interpretaciones tericas y las aproximaciones clnicas a las
afasias, sino que tambin entren una mirada de profesionales provenientes de
diferentes partes del mundo. Adems de sus interpretaciones de los sndromes
corticales como sndromes de desconexin, Geschwind desarroll fuertemente las
ideas clsicas de Wernicke; su clasificacin de los trastornos afsicos, claramente
sigue la interpretacin de Wernicke-Lichtheim.
Durante este perodo en diferentes pases se desarrolla notoriamente la investigacin
en el tema de las afasias. En Francia Hcaen (1962, 1964, 1976; Hcaen & Albert,
1978) realiza importantes contribuciones en diversas reas pero especialmente en el
estudio de la asimetra cerebral y la organizacin del lenguaje. En Italia De Renzi,
Vignolo y Gainotti trabajan sobre alteraciones afsicas del lenguaje, y habilidades
construccionales y espaciales en particular. Poeck en Alemania realiza aportes
significativos en mltiples reas, particularmente en el campo de las afasias y las
apraxias. En 1958 se crea en el Instituto de Neurologa de Montevideo (Uruguay) el
llamado Laboratorio de Afecciones Corticocerebrales.En Inglaterra Weigl, Warrington
y Newcombe trabajan sobre lenguaje, y alteraciones perceptuales. En Espaa, bajo la
direccin de Barraquer-Bordas se crea un importante grupo de trabajo. Y en general,
en todos los pases europeos se desarrollan grupos de investigacin dedicados al

Ardila, A. Las Afasias 23


anlisis de la organizacin cerebral de la actividad cognoscitiva y en particular del
lenguaje.

PERODO CONTEMPORNEO (DESDE 1975)


Desde mediados de 1975 la afasiologa ha tenido un crecimiento notorio en aspectos
tanto tericos como prcticos relativos a la organizacin cerebral del lenguaje y sus
trastornos en caso de patologa cerebral. Estos avances se podran sintetizar en los
siguientes puntos:
(1) surgimiento de las imgenes cerebrales
(2) utilizacin de pruebas estandarizadas en el diagnstico
(3) fortalecimiento del rea de la rehabilitacin
(4) aumento en el nmero de publicaciones
(5) integracin conceptual
La introduccin y difusin de las tcnicas imagenolgicas contemporneas,
especialmente de la escanografa cerebral o tomografa axial computarizada (TAC),
implic una verdadera revolucin en todas las ciencias neurolgicas. Muchos
conceptos acerca de la organizacin cerebral del lenguaje fueron al menos
parcialmente redefinidos. Se obtuvieron correlaciones clnico/ anatmicas ms precisas
para diferentes sndromes y se introducen nuevas distinciones y clasificaciones (Vg.,
Kertesz, 1983, 1994; Damasio & Damasio, 1989). El inters en la patologa del
lenguaje se extendi mucho ms all del rea perisilviana clsica del lenguaje descrita
por Dejerine. Aunque an no se dispone de respuestas definitivas, y el debate
contina, es claro que se ha presentado en cierta medida un replanteamiento general
acerca de la organizacin cerebral de los procesos verbales Durante los aos 90 se
fortalece la investigacin utilizando imgenes no ya anatmicas sino funcionales, en
particular, la Resonancia Magntica funcional (fMRI) y la Tomografa por Emisin de
Positrones (PET), que han permitido visualizar la actividad cerebral durante la
realizacin de diferentes tareas verbales (por ejemplo, hablar, leer, pensar en palabras,
etc.). Surge un nuevo modelo en la interpretacin de la organizacin cerebral de la
cognicin: el modelo funcional. Hasta este momento se haba utilizado un modelo
lesional.
Se ha observado igualmente un empleo creciente de procedimientos estandarizados
de evaluacin. Algunas pruebas y bateras de pruebas de evaluacin han llegado a ser
extensamente utilizadas en diferentes pases, por ejemplo, la Prueba de Boston para el
Diagnstico de las Afasias, la Prueba de las Fichas (Token Test), la Prueba de
Denominacin de Boston, etc. Un gran esfuerzo se ha dedicado a la normalizacin y
estandarizacin de estas pruebas de diagnstico, tanto en poblaciones normales como

Ardila, A. Las Afasias 24


patolgicas.
La rehabilitacin de las secuelas verbales de lesiones ha atrado un enorme inters
durante los ltimos aos. Se han propuesto nuevas tcnicas (por ejemplo, la Terapia
Meldico-Entonacional), los centros de rehabilitacin y entrenamiento se han
multiplicado notoriamente a travs de todo el mundo. Igualmente, el nmero de
pacientes afsicos que siguen procedimientos rehabilitativos ha aumentado
considerablemente.
Durante los ltimos aos, la cantidad de publicaciones internacionales en forma tanto
de libros como de revistas especializadas, ha crecido en forma sorprendente, dando
testimonio de la importancia cada vez mayor de la afasiologa dentro del mundo
cientfico contemporneo (Tabla 2.2).

Tabla 2.2. Principales revistas que publican artculos sobre afasias.


________________________________________________________________
Revista
________________________________________________________________
American Journal of Speech Language Pathology
Annals of Neurology
Aphasiology
Archives of Neurology
Brain
Brain and Language
Cortex
Journal of Communication Disorders
Journal of Neurolinguistics
Journal of Psycholinguistic Research
Journal of Speech, Language, and Hearing Research
Journal of the International Neuropsychological Society
Neurology
Neuropsychologia
Neuropsicologa, Neuropsiquiatra y Neurociencias
Revue de Neurologie
_______________________________________________________________

Progresivamente se ha logrado un cuerpo de conocimientos bsicos en


neuropsicologa acercndonos a una integracin conceptual. Diferentes modelos
tericos han florecido durante los ltimos aos y actualmente se hace un esfuerzo por

Fluidez verbal semntica


Ardila, A. Las Afasias 25

integrar las observaciones obtenidas en pacientes con patologas cerebrales, con ms


observaciones resultantes de imgenes funcionales del cerebro (Mtodo lesional y
mtodo funcional). Las discrepancias sobre la interpretacin terica de la
organizacin del lenguaje en el cerebro son cada da menores.

Figura 2.10. Resonancia Magntica Funcional (fMRI). Encontrar palabras


correspondientes a una categora semntica. Se encuentra activacin de la
regin posterior del lbulo temporal medio. Imgenes tomadas de
http://www.mch.com/clinical/radiology/fmri con permiso de sus autores (Altman
N. & Bernal B)

Fluidez verbal fonolgica

Figura 2.11. Resonancia Magntica Funcional (fMRI). Encontrar palabras que


empiecen con una letra particular. Se observa activacin en la parte anterior del
rea de Broca y en el rea 37 de Brodmann. Imgenes tomadas de
http://www.mch.com/clinical/radiology/fmri con permiso de sus autores (Altman
N. & Bernal B)

Ardila, A. Las Afasias 26

CAPITULO 3

DAO CEREBRAL EN LA AFASIA


El funcionamiento normal del cerebro puede verse afectado por diferentes patologas
neurolgicas. Dentro de las principales condiciones neurolgicas potencialmente
capaces de producir alteraciones en el lenguaje se encuentran: (1) los accidentes
cerebro- vasculares (ACV), (2) los traumatismos craneoenceflicos (TCE), (3) los
tumores cerebrales, (4) las infecciones del sistema nervioso, (5) las enfermedades
nutricionales y metablicas, y (6) las enfermedades degenerativas. En el presente
capitulo se examinarn cada una de estas patologas del sistema nervioso, sealando
sus caractersticas principales y su forma de evolucin.

ACCIDENTES CEREBRO-VASCULARES
Los problemas vasculares (ACV ) constituyen una de las causas ms frecuentes de las
afecciones neurolgicas en el adulto. Se estima que aproximadamente un 50% de las
patologas en un hospital neurolgico general est representado por problemas
cerebrovasculares.
Se da el nombre de enfermedad cerebrovascular a cualquier alteracin en el
funcionamiento cerebral originado en alguna condicin patolgica de los vasos
sanguneos. La patologa vascular puede observarse en las paredes de los vasos, por
acumulacin de material, por cambios en la permeabilidad o por ruptura de sus
paredes. Puede ocluirse el flujo sanguneo por la presencia de un trombo o un mbolo,
o por un incremento en la viscosidad de la sangre (Adams & Victor, 1985).
El cerebro es uno de los rganos ms dependientes de la cantidad apropiada de
oxigeno para su adecuado funcionamiento. Los ACV producen una marcada reduccin
en la cantidad de glucosa y de oxigeno, que interfieren con el metabolismo celular
normal; una interferencia de este metabolismo superior a cinco minutos es suficiente
para que las clulas de la regin afectada mueran, resultando un infarto o necrosis
isqumica y por lo tanto en un dao irreversible.
Clasificacin
Dentro de los ACV se distinguen dos grandes grupos: los accidentes isqumicos y los
accidentes hemorrgicos.

Ardila, A. Las Afasias 27


Isquemias
En los ACV isqumicos los sntomas aparecen debido a un decremento o interrupcin
del flujo sanguneo en el tejido cerebral. Esta disminucin puede ser debida a: (1)
Trombosis: se refiere a la creacin de una formacin que interrumpe el flujo sangui'neo
en el sitio mismo de su formacin; (2) Embolismo: un cogulo, burbuja de aire, grasa, o
cualquier otra coleccin de material, taponan un vaso pequeo despus de haberse
transportado por el torrente circulatorio de los vasos de mayor calibre; y (3) reduccin
en el flujo sanguneo cerebral, debida frecuentemente al endurecimiento de las arterias
(arteriosclerosis), o a la inflamacin de los vasos (vasculitis).
Se utiliza el trmino accidente isqumico transitorio (AIT) para referirse a la presencia
de signos neurolgicos focales cuya recuperacin completa (o aparentemente
completa) aparece dentro de las primeras 24 horas de haberse originado la
sintomatologa. Estos accidentes pueden ser de carcter recurrente. El paciente
presenta la perdida sbita de una funcin neurolgica y/o neuropsicolgica por un
perodo corto de tiempo. Es frecuente la prdida de la visin (amaurosis fugaz) y del
lenguaje (afasia). Durante el accidente, los signos neurolgicos y neuropsicolgicos
son indistinguibles de los signos observados durante la formacin de un infarto
cerebral. En el caso de los AIT recurrentes la recuperacin entre un accidente y otro es
virtualmente completa.
Cuando hay isquemia cerebral permanente se produce un infarto cerebral y muerte
neuronal. La muerte neuronal parece ser resultante de las toxinas que se producen
cuando a la clula le falta la irrigacin sangunea normal. La isquemia produce una
estimulacin excitatoria en los receptores NMDA (N-metil-d-aspartato). Esta sobreestimulacin de los receptores es txica y lleva a la muerte neuronal. El bloqueo de
estos receptores puede reducir significativamente el tamao del infarto producido por la
isquemia.
Hemorragias
Los ACV hemorrgicos son secundarios a la ruptura de un vaso que permite la
filtracin de sangre dentro del parnquima cerebral. La severidad puede variar desde
una hemorragia pequea, a veces sintomtica, hasta una hemorragia masiva que
produzca la muerte.
La causa ms frecuente de los ACV hemorrgicos es la hipertensin arterial. Las
hemorragias producidas por hipertensin generalmente son intracerebrales. Cuando se
trata de hemorragias grandes, se produce el desplazamiento de otras estructuras
cerebrales y frecuentemente la sangre invade los ventrculos cerebrales. El tipo de
lesin vascular que se produce con la hipertensin no esta claramente comprendida;
sin embargo, parece relacionarse con la disminucin en la resistencia de las paredes
arteriales. Las hemorragias producidas por hipertensin rara vez se observan en la

Ardila, A. Las Afasias 28


corteza cerebral, siendo usualmente subcorticales; por lo tanto su sintomatologa inicial
es casi siempre puramente neurolgica y rara vez neuropsicolgica. Los accidentes
hemorrgicos afectan frecuentemente los ncleos basales, el tlamo, el cerebelo y la
protuberancia (Adams & Victor 1985).
La segunda causa ms frecuente de ACV hemorrgicos es la ruptura de un aneurisma.
Los aneurismas se refieren a protusiones o embombamientos en las paredes de las
arterias debido a defectos en la elasticidad de las mismas. Se observan como bolsas
cuyas paredes se encuentran ms delgadas que la pared del vaso normal y por lo tanto
presentan una mayor probabilidad de romperse. Los aneurismas se observa
frecuentemente en arterias grandes como la arteria cartida interna y en los dems
vasos que integran el polgono de Willis particularmente a nivel de la arteria
comunicante anterior y de las arterias comunicantes posteriores. A pesar de que los
aneurismas usualmente son defectos de origen congnito, se pueden desarrollar por
hipertensin, arterosclerosis, embolismos o infecciones.
Dentro de los sntomas frecuentes del sangrado de un aneurisma est la cefalea y los
signos y sntomas focales correspondientes a los sitios lesionados como consecuencia
de presin focal y la hemorragia.
Los angiomas son malformaciones arteriovenosas de los capilares que resultan en
anormalidades en el flujo sanguneo cerebral. Estas malformaciones pueden variar en
tamao desde unos pocos milmetros de dimetro, hasta tamaos grandes, que
pueden producir un efecto de masa. Al igual que los aneurismas, presentan paredes
delgadas, y por lo tanto, se rompen fcilmente. La ruptura de una malformacin grande
puede producir una hemorragia intracerebral o una hemorragia subaracnoidea.

Sintomatologa
La forma de presentacin de los ACV es bastante caracterstica. Producen de manera
sbita un dficit neurolgico focal (Vg., hemiplejia, afasia). En casos graves se pueden
presentar asociados con un estado de coma. La instalacin del dficit neurolgico
puede durar segundos, minutos, horas o en ocasiones aun di'as dependiendo del tipo
de ACV. En los ACV emblicos, el comienzo es muy sbito y el dficit neurolgico
alcanza rpidamente su manifestacin clnica mxima. En los ACV trombticos y en las
hemorragias por hipertensin, el dficit neurolgico puede desarrollarse durante un
periodo de minutos u horas. La perdida de conciencia es usual en los ACV
hemorrgicos, pero no en los ACV oclusivos.
La recuperacin se observa durante las horas, das o semanas siguientes al accidente
vascular. Con la disminucin del edema y la diasquisis, la sintomatologa se va
reduciendo a las secuelas focales. El dficit neurolgico y/o neuropsicolgico refleja el

Ardila, A. Las Afasias 29


sitio y el tamao de la lesin. En ocasiones se puede inclusive determinar la rama de la
arteria comprometida. La tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia
magntica (RMI) pueden demostrar la presencia de hemorragias, infartos, aneurismas
y deformidades ventriculares. La arteriografa descubre la presencia de oclusiones de
los grandes vasos al igual que aneurismas, y malformaciones vasculares.
Territorios Vasculares
Dos sistemas arteriales diferentes suministran la irrigacin sangunea cerebral: el
sistema de las dos arterias cartidas internas (sistema carotdeo) y el sistema de las
arterias vertebrales (sistema vertebral o vertebro-basilar). Las arterias cartidas
internas ingresan al crneo por la base, cada una por un lado, dividindose en
numerosas ramificaciones secundarias (arteria oftlmica, arteria coroidal anterior y
arteria comunicante posterior) y en dos arterias principales: la arteria cerebral media y
la arteria cerebral anterior. La arteria cerebral anterior irriga la cara anterior, superior y
media del lbulo frontal, y la porcin superior y medial del lbulo parietal. La cara
lateral de los lbulos frontal, temporal y parietal son territorios de la arteria cerebral
media. La arteria cerebral media suministra aproximadamente el 75% de la sangre de
los hemisferios cerebrales.
Las arterias vertebrales ingresan separadamente por la base del crneo y se unen a la
altura de la protuberancia para formar la arteria basilar. De la arteria basilar emergen
numerosas arterias cerebelosas formando las arterias cerebrales posteriores. La arteria
cerebral posterior proporciona el suministro sanguneo al lbulo occipital y a la porcin
inferior, basal y a la cara interna del lbulo temporal. La arteria cerebral media y la
arteria cerebral posterior se unen entre s i' por medio de la arteria comunicante
posterior, y las dos arterias cerebrales anteriores se unen por medio de la arteria
comunicante anterior. Esta interconexin de arterias constituye el llamado polgono de
Willis. El polgono de Willis sirve para equilibrar la distribucin de sangre en los dos
lados del cerebro y compensa en los casos en los cuales el flujo sanguneo disminuya
en alguno de los lados. Si ocurre algn bloqueo en alguna parte del polgono, puede
darse un traspaso sanguneo a travs de otra parte del polgono. La adecuacin de
este proceso depender del tamao de los vasos ocluidos, del tamao y naturaleza de
la va alterna. Estas vas alternas reciben el nombre de anastomosis. La oclusin lenta
secundaria a arterosclerosis permitir una circulacin anastomtica mientras que la
oclusin de un vaso por un mbolo probablemente no.
Los efectos de los ACV dependen del territorio vascular afectado (Tabla 3.2).
Generadamente en las alteraciones observadas este dao cerebral corresponde a un
territorio vascular particular y produce dficit neurolgicos y neuropsicolgicos
especficos. Los ACV de la arteria cerebral media izquierda producen en la mayora de
los casos afasia, en tanto que isquemias de las arterias cerebrales anteriores tienden a
producir cambios comportamentales. Las alteraciones de memoria y los defectos en el

Ardila, A. Las Afasias 30


reconocimiento visual son ms tpicamente observadas en casos de compromisos de
territorios de la arteria cerebral posterior.

Tabla 3.1. Suministro arterial de las principales estructuras cerebrales.


______________________________________________________________

Lbulo Frontal
Superficie lateral - Arteria Cerebral Media
Superficie medial - Arteria Cerebral Anterior
Superficie Inferior - Arterias Cerebrales Media y Anterior
Lbulo Temporal
Superficie Lateral - Arteria Cerebral Media
Superficie Medial
- Arterias Cerebrales Posterior, Media,
Posterior.
Superficie Inferior - Arteria Cerebral Posterior.

Coroidea y Comunicante

Lbulo Parietal
Superficie Lateral - Arteria Cerebral Media
Superficie Medial - Arteria Cerebral Anterior
Lbulo Occipital
Toda la superficie - Arteria Cerebral Posterior
Cuerpo Calloso
Hipocampo

Fornix

- Arteria Cerebral Anterior


- Arterias coroide anterior, ramas de la arteria coroide posterior de la
cerebral posterior
-Arteria Cerebral Anterior y arteria Cerebral Posterior

Cuerpos Mamilares - Arteria Cerebral Posterior y comunicantes posteriores


___________________________________________________________________

Ardila, A. Las Afasias 31

Tabla 3.2. Tipo de afasia observado en dependencia del territorio vascular


____________________________________________________________
Tronco principal de la arteria cerebral media
Orbitofrotal, pre-rolndica
Rolndica
Parietal anterior
Parietal posterior, angular
Temporales
Perforantes

Afasia global
Afasia de Broca
Disartria
Afasia de conduccin
Extrasilviana sensorial
Afasia de Wernicke
Disartria, afasia subcortical

Arteria cerebral anterior

Afasia del rea motora suplementaria

Arteria cerebral posterior


Alexia sin agrafia
_____________________________________________________________

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFLICOS
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la causa ms frecuente de dao
cerebral en personas menores de 40 aos. Los TCE puede afectar el cerebro de varias
maneras: (1) El traumatismo puede lesionar directamente el cerebro, como en el caso
de una herida por arma de fuego; (2) puede interrumpir el flujo sanguneo cerebral,
dando origen a isquemia y en algunos casos a un infarto; (3) puede causar
hemorragias y hematomas, incrementando la presin intracerebral; (4) al igual que en
cualquier tejido, en el cerebro se produce inflamacin como consecuencia del trauma
(edema) llevando igualmente a un incremento en la presin intracerebral; (5) si se
fractura el crneo (traumatismo abierto) se incrementa la posibilidad de infeccin; y
finalmente, (6) las cicatrices que deja el TCE puede convertirse en un foco epilptico,
cuyas manifestaciones clnicas slo aparerecern meses despus del traumatismo.
El dao cerebral producido por un TCE puede ser primario debido a la contusin,
laceracin y hemorragia, o secundario a isquemia, anoxia, edema y hemorragia
intracraneal.
Clasificacin
Los TCE pueden dividirse en dos grandes grupos: abiertos y cerrados.

Ardila, A. Las Afasias 32

En los TCE abiertos el crneo ha sido penetrado y en ocasiones fragmentos del hueso
penetran en el parnquima cerebral. Generalmente las personas que sufren este tipo
de traumatismo no presentan prdida de la conciencia y usualmente las alteraciones
neurolgicas y neuropsicolgicas que presentan, son secundarias a la lesin cortical
focal. Este tipo de TCE es comn en casos de heridas por arma de fuego.
En los TCE cerrados el cerebro sufre por los efectos mecnicos de la rpida
aceleracin y desaceleracin (concusin o conmocin), como sucede tpicamente, por
ejemplo, de un accidente de trnsito. A pesar de que no haya fractura de crneo, el
cerebro puede sufrir una serie de lesiones debidas en primer lugar al efecto del golpe y
el contragolpe que eventualmente puede afectar principalmente los lbulos frontales y
temporales; el impacto contra el ala menor del esfenoides que divide la fosa anterior de
la fosa media del crneo, se asocia con contusin cerebral. El movimiento del cerebro
causa hemorragias pequeas que pueden formar hematomas, los cuales unidos al
edema, son una causa potencial de presin sobre otras estructuras cerebrales.
Generalmente en los TCE cerrados se produce prdida de la conciencia
probablemente como consecuencia de alteraciones en las estructuras del tallo
cerebral. En TCE leves la prdida de la conciencia puede presentarse por un periodo
de tiempo muy breve.
Sintomatologa
Generalmente los TCE dejan como secuelas defectos en la memoria (amnesia
principalmente antergrada pero tambin retrgrada), cambios comportamentales (Vg.,
irritabilidad) y defectos cognoscitivos ms difusos (bradipsiquia, defectos atencionales,
disminucin en la capacidad de concentracin, etc.).
Las secuelas cognoscitivas y comportamentales dependen de la severidad del TCE.
Los TCE leves pueden dejar secuelas mnimas que no imposibilitan al individuo en su
vida laboral y social. Los TCE severos, sin embargo, pueden dejar secuelas
importantes que impiden una adecuada adaptacin ulterior del paciente. Para medir la
severidad de los TCE se utilizan diversos criterios, como son: el puntaje obtenido en la
Escala de Glasgow, la duracin del estado de coma y la extensin del periodo de
amnesia postraumtica.
Los defectos en el lenguaje y el habla se correlacionan con la gravedad y extensin de
las lesiones traumticas. Si el efecto focal del traumatismo afecta las reas del
lenguaje, es natural esperar una sintomatologa afsica. En traumatismos cerrados, el
signo afsico ms frecuente es cierto grado de anomia.

Ardila, A. Las Afasias 33


TUMORES
La palabra tumor se refiere al crecimiento anormal de clulas, organizadas en forma
atpica que crecen a expensas del organismo, pero que no cumplen un propsito
dentro del organismo (Walsh, 1990). Se les denomina tambin como neoplasias
(formaciones nuevas).
Clasificacin
Los tumores o neoplasias pueden ser benignos o malignos. Los tumores benignos
pueden crecer fuera del cerebro (tumores extracerebrales), como sucede en el caso de
los meningiomas, que son tumores derivados de las meninges. Su crecimiento es
tpicamente lento y pueden alcanzar un gran tamao sin que se observe
necesariamente una sintomatologa evidente. La sintomatologa aparece generalmente
como consecuencia del efecto de masa sobre otras estructuras cerebrales. Los
tumores benignos permanecen bien definidos y no se infiltran dentro del parnquima
cerebral; por lo tanto su reseccin quirrgica es relativamente fcil y una vez extrados
no vuelven a desarrollarse. Sin embargo, un tumor benigno situado en un lugar de
difcil acceso quirrgico puede causar la muerte al paciente por herniacin del tallo
cerebral.
Los tumores malignos, por otra parte, crecen ms frecuentemente de las clulas
gliales, se infiltran y se confunden con el tejido cerebral, por lo que su reseccin es
ms difcil. Generalmente reaparecen en los casos en los que se logra resecarlos. Los
gliomas representan los tumores malignos ms frecuentes (aproximadamente el 45%
de los tumores cerebrales); sin embargo, su grado de malignidad es variable. Dentro
de los gliomas se pueden mencionar los astrocitomas, los oligodendriogliomas, y los
glioblastomas. Los astrocitomas pueden tener un bajo grado de malignidad y un
crecimiento relativamente lento. Los oligodendriogliomas representan un tipo de tumor
particularmente lento en su crecimiento. Los glioblastomas son altamente malignos,
con una rpida velocidad de crecimiento. Pueden considerarse como gliomas de alta
malignidad.
Una proporcin pequea de tumores cerebrales son metstasis, es decir, las clulas
tumorales han sido transportadas desde otro punto de origen diferente del cerebro (los
pulmones, el sistema digestivo, etc), y por eso reciben el nombre de tumores
secundarios, en contraposicin a los tumores primarios que han tenido su origen
dentro del sistema nervioso mismo. Los tumores que ms frecuentemente producen
metstasis a cerebro son los tumores del pulmn y del seno. Los tumores metastsicos
son generalmente mltiples y su pronstico es muy reservado. La Tabla 3.3 presenta
una clasificacin general de los tumores cerebrales.

Ardila, A. Las Afasias 34


Sintomatologa
La presentacin clnica de un tumor es variable y depende de la localizacin del
mismo. Las crisis convulsivas son la primera manifestacin clnica en muchos de los
pacientes con neoplasias; en otros, las primeras manifestaciones pueden incluir:
disminucin en la capacidad de concentracin, lentificacin en la comprensin y en la
capacidad cognoscitiva general. Es frecuente la cefalea, el vmito, la presencia de
papiledema (aumento del disco ptico), y diplopa (visin doble) en casos de
hipertensin endocraneana. Algunos pacientes presentan alteraciones neurolgicas y/o
neuropsicolgicas muy focales, que permiten no solamente sospechar con una
probabilidad alta la presencia de un tumor, sino tambin diagnosticar con cierta
precisin su localizacin en el cerebro. Los tumores situados en reas del lenguaje se
manifiestan usualmente con una sintomatologa afsica. Sin embargo, mientras ms
lento sea su crecimiento, menor ser la sintomatologa.

Tabla 3.3. Clasificacin de los tumores cerebrales.


_____________________________________
Tumor
Porcentaje
_____________________________________
Gliomas
Glioblastoma
20
Astrocitoma
10
Ependimoma
6
Oligodendioglioma
5
Meduloblastoma
4
Meningioma
15
Tumores metastticos
10
Adenomas
7
Neurinoma
7
Craniofaringioma
4
Angiomas
4
Sarcomas
4
Otros
4
_______________________________________

INFECCIONES
Una infeccin se presenta cuando el cuerpo es invadido por un microorganismo
patgeno productor de una enfermedad. Dentro de los agentes infecciosos estn los
virus, las bacterias, los hongos y los parsitos. Las infecciones cerebrales
generalmente tienen el foco infeccioso de origen por fuera del cerebro, en sitios tales

Ardila, A. Las Afasias 35


como los odos, la nariz y la garganta. En ocasiones, tiene un origen hematgeno, un
trombo infectado o un mbolo de bacteria que penetra a travs de la sangre en las
estructuras cerebrales. En un nmero inferior de casos la infeccin es introducida
directamente como resultado de un una puncin lumbar, TCE o de una ciruga.
Las infecciones pueden afectar el tejido cerebral por varias razones. En primer lugar,
pueden interferir sobre el flujo sanguneo cerebral, generando trombosis o hemorragias
de los capilares; tienen, adems, la capacidad para alterar seriamente el metabolismo
de las clulas o las caractersticas de la membrana celular, alterando las propiedades
elctricas de la misma. El edema que generalmente aparece como consecuencia de la
infeccin puede comprometer diversas estructuras cerebrales, alterando su funcin
normal. La reaccin de defensa del organismo contra la infeccin es fuente potencial
de alteraciones dentro del sistema nervioso. La produccin de pus (un fluido
compuesto bsicamente de clulas blancas) modifica el lquido extracelular y su
produccin puede incrementar la presin dentro del cerebro.
Clasificacin
Las infecciones se pueden dividir, dependiendo del tipo de husped infeccioso, en:
virales, bacterianas, micticas y parasitarias.
Infecciones Virales. Un virus es un agregado encapsulado de cido nuclico que puede
estar constituido de DNA o RNA. Algunos virus, llamados neurotrpicos, tienen una
afinidad particular por el sistema nervioso, como es el caso de los virus que producen
la poliomelitis y la rabia. Los virus pantrpicos, como el virus del herpes simple, atacan
todo el cuerpo, incluyendo el sistema nervioso.
Las clulas del sistema nervioso presentan una susceptibilidad diferencial a los
diferentes virus. Esta susceptibilidad depende de la presencia de
receptores
especficos en la membrana sobre los cuales se fija el virus. Los efectos del virus sobre
el sistema nervioso dependern de la susceptibilidad diferencial que presentan las
clulas al virus. Si se fijan en las meninges, se presenta una meningitis; si compromete
clulas parenquimatosas del cerebro o la medula, pueden dar origen a trastornos an
ms graves como son la encefalitis y poliomielitis respectivamente (Adams & Victor,
1985).
Infecciones bacterianas. La palabra bacterium se refiere a cualquier microorganismo
generalmente de una sola clula, que no posee clorofila y que se multiplica por simple
divisin celular. Las infecciones bacterianas del sistema nervioso son resultantes de
una invasin de estos microorganismos generalmente por va sangunea. Las
infecciones bacterianas producen generalmente meningitis y en ocasiones pueden
formar abscesos cerebrales. Los abscesos se inician como pequeos focos de bacteria
purulenta (productora de pus) que causa necrosis (muerte) de las clulas de la regin

Ardila, A. Las Afasias 36


afectada. A medida que las bacterias se multiplican y destruyen el nmero mayor de
clulas, el absceso acta como una masa ocupando espacio y produciendo un
incremento de la presin intracraneana.
Infecciones micticas. Las infecciones micticas son producidas por hongos que
ingresan al sistema nervioso. El sistema nervioso central es usualmente resistente a
las infecciones micticas, sin embargo estas defensas pueden romperse en personas
que sufren enfermedades importantes como tuberculosis y leucemia.
Infecciones parasitarias. Se le asigna el nombre de parsito al organismo que vive a
espesas de otro (el husped). Diferentes tipos de parsitos pueden invadir el sistema
nervioso central; los ms importantes son la malaria, que puede producir el paludismo
cerebral, las amebas, que al ingresar al cerebro pueden producir una encefalitis y
abscesos cerebrales, y el cisticerco, que puede producir signos neurlgicos focales
(incluyendo afasia) y an deterioro cognoscitivo generalizado.
Sintomatologa
Muchas de las infecciones del sistema nervioso son secundarias a infecciones
originadas en otras partes del cuerpo y por esto se asocian con sntomas como fiebre,
malestar general, e hipotensin endocraneana. Desde el punto de vista
neuropsicolgico, generalmente se evidencia un sndrome confusional agudo,
caracterizado por desorientacin temporo-espacial, defectos atencionales, fallas en la
memoria, olvido de palabras y en ocasiones agitacin psicomotora. Dentro de los
sntomas observados en casos de hipertensin endocraneana se incluyen: cefalea,
vrtigo, nusea y convulsiones. En los casos de encefalitis por herpes simple son
frecuentes las alteraciones comportamentales (Vg., desinhibicin, impulsividad) y las
alteraciones graves de la memoria. Las dificultades para hallar palabras representan el
signo afsico ms importante en caso de infecciones cerebrales.
Tratamiento
El tratamiento vari'a segn el tipo de infeccin. Las enfermedades virales son difciles
de tratar y generalmente se espera a que la enfermedad siga su curso. En el caso de
la rabia se administra la vacuna antirrbica con el fin de producir inmunidad antes de
que la infeccin alcance el cerebro. Una vez que se inicia la enfermedad, presenta
inevitablemente un desenlace fatal. El tratamiento para las infecciones bacterianas es
la administracin de antibiticos.

ENFERMEDADES NUTRICIONALES Y METABLICAS


La desnutricin puede llegar a producir defectos neurolgicos y neuropsicolgicos
graves. La falta de nutrientes especficos como las vitaminas, al igual que las

Ardila, A. Las Afasias 37


anormalidades circulatorias secundarias a la desnutricin, puede dejar secuelas
neurolgicas importantes. El alcohol es un factor generador en las enfermedades
nutricionales, debido su accin inhibidora sobre la absorcin de tiamina y a la
frecuente asociacin entre disminucin en la ingestin de alimentos y alcoholismo. El
sndrome de Korsakoff constituye una de las enfermedades nutricionales ms
importantes.
Muchos trastornos cerebrales son resultantes de disfunciones en otros rganos, como
los riones, el hgado, el pncreas y las glndulas endocrinas. Trastornos metablicos,
como es el caso de la hipoglicemia o la falla heptica, pueden presentarse como
estados de coma o sndromes confusionales agudos. Otras enfermedades
metablicas, como el hiperparatiroidismo, son causa potencial de demencia y psicosis.
La dificultad para hallar palabras representa el defecto ms importante en el leguaje
observado en enfermedades nutricionales y metablicas.

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
Las enfermedades degenerativas implican una prdida progresiva de las clulas
nerviosas, que resultan en signos y sntomas neurolgicos. Dentro de las
enfermedades degenerativas se encuentran los sndromes de demencia progresiva,
como es el caso de la enfermedad de Alzheimer, los sndromes de demencia
progresiva asociados con otras anormalidades neurolgicas, como son la enfermedad
de Huntington y la enfermedad de Parkinson, y los sndromes caracterizados por
alteraciones de la postura, de los movimientos o de prdidas sensoriales progresivas
sin defectos cognoscitivos evidentes.
Las enfermedades neurolgicas degenerativas asociadas con la prdida progresiva de
las funciones cognoscitivas (lenguaje, memoria, atencin, pensamiento, habilidades
espaciales y construccionales) y comportamentales, se denominan como demencias.
La demencia de tipo Alzheimer representa aproximadamente el 60% de todas las
demencias. Los estudios patolgicos de los pacientes con enfermedad de Alzheimer
muestran una prdida significativa de neuronas colinrgicas particularmente en el
ncleo basal de Meynert. Se describen igualmente degeneracin de clulas en la
corteza cerebral y el hipocampo, con un aumento significativo de placas seniles.
Desde el punto de vista del lenguaje, la enfermedad de Alzheimer se inicia con el
olvido de nombres (anomia) asociado con parafasias semnticas, y ms adelante
tambin parafasias fonolgicas. El lenguaje tiende a simplificarse. La comprensin
disminuye progresivamente. Sin embargo, la repeticin y la gramtica se conservan
hasta estadios avanzados de la enfermedad.

Ardila, A. Las Afasias 38


La enfermedad de Huntington se asocia con un defecto gentico de carcter
autosmico dominante y se caracteriza por la aparicin de movimientos coreicos y
alteraciones de tipo demencial. Estudios patolgicos han demostrado una
degeneracin de los ncleos basales (particularmente el ncleo caudado), y de la
corteza frontal. Aparentemente el neurotransmisor ms estrechamente asociado con
esta enfermedad es el cido Gama Amino Butrico (GABA) que acta como inhibidor
en el sistema nervioso central.
El temblor, la rigidez (o hipoquinesia) y la hipertona caracterizan a la enfermedad de
Parkinson. Los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan una prdida de
progresiva de neuronas dopaminrgicas, debido a una degeneracin de la sustancia
negra. Tanto en la enfermedad de Huntington como en la enfermedad de Parkinson, la
disartria es evidente pero los signos afsicos son menores

EXMENES CLNICOS Y PARACLINICOS


Las personas que sufren alguna patologa del sistema nervioso deben ser sometidas
rutinariamente a un examen neurolgico. Se recoge inicialmente una historia clnica
con el fin de obtener informacin detallada sobre el problema que es motivo de
consulta y su evolucin. Despus de realizar un examen fsico general, se procede a
evaluar detalladamente el sistema motora (incluyendo los reflejos) y sensorial, los
pares craneanos y el estado mental general del paciente. La Tabla 3.4 presenta el
resumen de la informacin usualmente recogida en un examen neurolgico estndar.
Dentro de los exmenes paraclnicos que complementan al examen neurolgico se
encuentran la puncin lumbar, varias tcnicas electrofisiolgicas como el
electroencefalograma (EEG), los potenciales evocados, y el electromiograma; algunas
tcnicas radiolgicas como la angiografa, la neumografia, la tomografa axial
computarizada y la resonancia magntica.
El EEG consiste en obtener una muestra de la actividad elctrica de la corteza cerebral
por medio de electrodos colocados sobre el cuero cabelludo. Existe un sistema
estandarizado para colocar los electrodos conocido como el sistema internacional
10-20. Cada uno de los 21 electrodos tiene un nombre dependiendo de su localizacin.
Las fluctuaciones elctricas registradas por los electrodos son amplificadas y
registradas en un polgrafo. A pesar de ser el EEG una medida muy gruesa de la
actividad elctrica cerebral, puede detectar anormalidades en la actividad elctrica. El
EEG puede ser u' El EEG consiste en obtener una muestra de la actividad elctrica de
la corteza cerebral por medio de electrodos colocados sobre el cuero cabelludo. Existe
un sistema estandarizado para colocar los electrodos, conocido como el sistema
internacional 10-20. Cada uno de los 21 electrodos tiene un nombre dependiendo de

Ardila, A. Las Afasias 39


su localizacin. Las fluctuaciones elctricas registradas por los electrodos son
amplificadas y registradas en un polgrafo. A pesar de ser el EEG una medida muy
gruesa de la actividad elctrica cerebral, puede detectar anormalidades en la actividad
elctrica. El EEG puede ser til en casos de epilepsia y an de neoplasias
Tabla 3.4. Puntos generalmente incluidos en un examen neurolgico.
__________________________________________________________________
1. Datos demogrficos
2. Historia del paciente
Condiciones actuales
Historia mdica
Historia del desarrollo (en nios)
Historia familiar
3. Examen mdico general
4. Estado mental
5. Marcha
6. Funcin motora
Tono
Fuerzo
Signos cerebelosos
Anormalidades (temblor, etc.)
7. Reflejos
Tendiniosos (profundos)
Viscerales
Superficiales
Patolgicos
8. Funcin sensorial
Sensibilidad general
Propiocepcin
Grafestesia
Estereognosis
9. Nervios craneales
I Olfatorio
II ptico
III-IV-VI Oculomotor, Troclear, Abduceno
V-VII Trigeminal, Facial
VIII Auditivo vestibular
IX-X Glosofaringeo, Vago
XI Espinal accesorio
XII Hipogloso
__________________________________________________________________

Ardila, A. Las Afasias 40

Los potenciales evocados son los cambios en la actividad elctrica que surgen como
respuesta a un estmulo sensorial, por ejemplo, un clic o un destello de luz. Los
potenciales evocados difcilmente se observan en el EEG de rutina, ya que
generalmente su amplitud es menor a la actividad de las ondas de actividad cerebral
de fondo. Para obtener los potenciales evocados es necesario promediar la actividad
elctrica despus de muchas presentaciones del mismo estimulo. Los sujetos
normales tienden a presentar respuestas similares ante estmulos visuales, auditivos y
tctiles. En estas respuestas se observan un nmero determinado de picos que
pueden ser positivos (P) o negativos (N) y presentan una latencia determinada. Un
potencial evocado anormal puede presentar un incremento en esta latencia o un
cambio en la amplitud de los picos. Midiendo los potenciales evocados visuales,
auditivos y tctiles es posible obtener informacin sobre el funcionamiento de estas
vas.
La actividad elctrica de los msculos se mide por medio del electromiograma (EMG),
colocando un electrodo en el msculo. En un msculo relajado se registra poca
actividad elctrica, pero su contraccin genera un patrn elctrico caracterstico. El
EMG se utiliza en el diagnstico de enfermedades en la inervacin muscular.
El uso de rayos X despus de haber inyectado un lquido de contraste a las arterias
cartida o vertebral, se denomina angiografa. Esta es una tcnica til en el diagnstico
de aneurismas, malformaciones arteriovenosas y en ocasiones de tumores, si se
percibe algn desplazamiento arterial. En la neumoencefalograf i' a, se toma una
radiografa de crneo despus de haber introducido aire en el sistema ventricular. Esta
tcnica permite descubrir obstrucciones en el flujo del lquido cefalorraqudeo, como en
el caso de la hidrocefalia.
Tcnicas computarizadas han sido aplicadas a la radiologa. La tomografa axial
computarizada (TAC) o escanografa cerebral, permite obtener una imagen que se
aproxima a una realidad tridimensional. La TAC detecta cambios de densidad en el
tejido cerebral y es de gran utilidad en el diagnstico de tumores, ACV, traumatismo y
para detectar la presencia de atrofia cerebral. La Tomografa por Emisin de
Positrones (PET) mide la actividad metablica en diferentes regiones cerebrales. La
tcnica consiste en inyectar un lquido radioactivo que se adhiere a la glucosa. Cuando
el cerebro metaboliza la glucosa, un detector especial capta el lquido radioactivo. La
radioactividad se hallar ms concentrada en a'reas cerebrales que metabolicen una
cantidad mayor de glucosa. La Resonancia Magntica Nuclear (RMN) produce
imgenes muy semejantes a la TAC, a pesar de ser la tcnica de produccin de la
imagen diferente. En la RMN se pueden observar los alrededores de la clula mientras
que la TAC revela exclusivamente su densidad, convirtindose la RMN en una tcnica
radiolgica mucho ms sensible a cualquier cambio a nivel del tejido cerebral.

Ardila, A. Las Afasias 41

Case 1: TUMOR PARIETAL IZQUIERDO


HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Mujer de 43 aos, con una escolaridad de 12 aos, quien trabajaba como secretaria
ejecutiva. Segn el cnyuge de la paciente, la enfermedad se inici dos aos antes del
examen actual cuando la paciente present una prdida sbita de conciencia, por lo
cual fue llevada a examen neurolgico. Se le realiz entonces una TAC cerebral que
fue reportada como normal y un EEG anormal. Se le formul tegretol. Los nicos
sntomas durante el ao siguiente fueron sensacin de cansancio y depresin. Un ao
ms tarde la paciente vuelve a control neurolgico, se le toma un nuevo EEG y
contina con el mismo tratamiento. Cinco meses ms tarde se da cuenta que presenta
substituciones de palabras en su lenguaje espontneo, y durante los meses siguientes
se incrementa la sensacin de cansancio, y se observa descuido personal. Seis meses
ms tarde se realiza nueva TAC; se describe una neoplasia parietal izquierda. Es
intervenida quirrgicamente para biopsia, y le extraen 20% del tumor, que segn el
reporte de neurociruga se encontraba en regin angular izquierda. El reporte de
patologa seala un oligoastrocitoma anaplsico grado III. Se inicia radioterapia y
quimioterapia durante el ao siguiente. En el ltimo control topogrfico se reporta
calcificacin de la lesin neoplsica y discreta reduccin en su tamao sin que se
observen signos de actividad. La paciente manifiesta recuperacin de su estado
emocional y expresa como nico sntoma ocasionales substituciones de palabras. En
el momento del examen la paciente se encuentra con medicacin anticonvulsivante.
EVALUACIN DEL LENGUAJE
Paciente diestra, colaboradora, bien orientada en persona, espacio, y tiempo. Presenta
un lenguaje espontneo fluido, gramaticalmente correcto, sin signos afsicos
evidentes. No se observa ningn dficit motor o sensorial. La paciente se muestra
ansiosa y llora mientras describe su enfermedad.
Pruebas Aplicadas
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
Curva de Memoria (Aprendizaje Verbal)
Prueba de Fluidez Verbal (Fonolgica y Semntica)
Pruebas Lectura, Escritura y Calculo
Prueba de Habilidades Espaciales
Prueba de Praxis Ideomotora e Ideacional
Prueba de Conocimiento Digital
Orientacin Derecha-Izquierda

Ardila, A. Las Afasias 42


Resultados de la Evaluacin
A pesar de que su lenguaje conversacional es adecuado y no se evidencian parafasias
ni interrupciones en su discurso por olvido de palabras, en la evaluacin formal de la
denominacin se observaron ocasionales parafasias verbales y fonolgicas para
palabras de baja frecuencia en aproximadamente el 15% de los casos.
La comprensin y la repeticin se encontraron dentro de los lmites normales. La
fluidez verbal semntica y fonolgica se encontr dentro de limites normales inferiores
(percentiles 28 y 32 respectivamente). No se evidenciaron intrusiones, ni
perseveraciones en ninguna de las pruebas de lenguaje o de memoria verbal. En la
subprueba de vocabulario de la Escala de Inteligencia de Wechsler su ejecucin es
normal superior (puntaje escalar 12).
No se encontr ningn signo de alexia o agrafia en su lenguaje escrito. La escritura por
copia, al dictado y espontnea fue apropiada para su edad y su nivel educacional.
Se encontraron signos menores de apraxia ideomotora pero no ideacional. Se le pidi
a la paciente realizar doce movimientos que incluan diferentes segmentos corporales
(bucofaciales, con las manos y con el tronco) y que correspondi'an a diferentes tipos
(transitivos e intransitivos; reflexivos y no reflexivos); slo se observ una tendencia
clara a la utilizacin de la mano como instrumento.
No se observaron componentes de agnosia visual, tctil o auditiva. La paciente
reconoci adecuadamente y sin dificultad figuras superpuestas, denomin fcilmente
los objetos presentados a una u otra mano, y no hubo evidencia de errores en el
reconocimiento de sonidos naturales, voces o melodas. No se encontr extincin ante
la doble estimulacin simultnea (tctil, auditiva o visual). No se encontr agnosia
digital: la paciente nombr y reconoci adecuadamente los dedos de la mano, y pudo
sealar correctamente los dedos mostrados por el examinador. No se observ
desorientacin derecha-izquierda y la paciente ejecut correctamente rdenes simples
y cruzadas en su cuerpo y en el examinador.
Se hall sin embargo algn grado de acalculia particularmente para operaciones
aritmticas escritas. Los problemas aritmticos simples presentados oralmente pudo
solucionarlos mejor. Pero en la realizacin escrita de operaciones aritmticas present
fallas leves para seguir correctamente la secuencia de la operacin y para manejar las
cantidades que se llevan o se prestan. Se observaron entonces algunos errores en los
resultados obtenidos en tareas de clculo.
En la Escala de Memoria de Wechsler la paciente obtuvo un Coeficiente de Memoria
de 110 (normal). No se observ diferencia entre la capacidad de memoria para
material verbal y no verbal. La nica subprueba discretamente disminuida con relacin

Ardila, A. Las Afasias 43


a la capacidad intelectual y de memoria de la paciente, fue la subprueba de retencin
de dgitos, probablemente asociada con sus dificultades de clculo. En las pruebas de
memoria no verbal (Figura Compleja de Rey-Osterrieth) se not una muy discreta
negligencia hemi-espacial derecha. No se hallaron problemas de almacenamiento de
informacin: la memoria diferida para material tanto verbal como no verbal se hall
dentro de los lmites normales.
En la Escala de Inteligencia de Wechsler se observ una integridad en su capacidad
intelectual general, mostrando un Coeficiente Total de Inteligencia superior (CI = 121).
No hubo diferencias significativas entre el coeficiente de inteligencia verbal (CIV =
121) y el coeficiente de inteligencia de ejecucin (CIE = 121). En pruebas de velocidad
motora (subprueba de Digito-Smbolo) se observ una ligera disminucin en su
ejecucin con relacin a la ejecucin observada en otros subpruebas
Desde el punto de vista comportamental se observ cierto aumento en los tiempos de
reaccin, clara conciencia de enfermedad y adecuada integridad comportamental. Sin
embargo, la paciente estuvo particularmente ansiosa durante el examen.
CONCLUSIN
En resumen, se trata de una paciente de 43 aos, quien desde dos aos atrs
presenta sntomas asociados con la presencia de una neoplasia parietal izquierda. Ha
respondido satisfactoriamente a la radioterapia y quimioterapia. Clnicamente la
paciente presenta muy sutiles defectos afsicos, slo reconocibles a travs de una
evaluacin especial del lenguaje, pero no evidentes en su lenguaje conversacional
espontneo. La fluidez verbal estuvo dentro del lmite normal inferior y se observ
lentificacin en sus respuestas. Se encontr una leve acalculia, y cierta apraxia
ideomotora. Su capacidad intelectual se encontr dentro de los lmites normales. No se
hall apraxia construccional o ideacional, agnosia o defectos de memoria.
En resumen, la paciente al momento de la evaluacin presenta una apraxia Ideomotora
leve, una acalculia leve, y una anomia leve. El resto de la evaluacin se encuentra
dentro de los lmites normales. A pesar de la larga historia del tumor, la sintomatologa
afsica hallada es leve.

Caso 2: TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO CERRADO


HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Paciente de 28 aos, diestro, albail por profesin, con un nivel de escolaridad de seis
aos, y sin antecedentes neurolgicos o psiquitricos previos. El paciente fue

Ardila, A. Las Afasias 44


hospitalizado debido a prdida de conocimiento de dos horas de duracin, luego de
sufrir un traumatismo craneoenceflico al caerse de su propia altura en estado de
embriaguez. Presenta un puntaje en la Escala de Glasgow de 11/15. Al recuperar la
conciencia el paciente permanece somnoliento, sin dficit neurolgicos evidentes, pero
con vmito y cefalea. Al examen neurolgico se encuentra hiperrreflexia generalizada,
signo de Babinski bilateral, y rigidez nucal, sin signos de lateralizacin. Una TAC
cerebral demuestra contusin hemorrgica fronto-parieto-termporal izquierda y un
hematoma epidural temporo-parietal derecho (Figura 3.1). Tres das despus del
traumatismo, se realiza drenaje de los hematomas derecho e izquierdo. El paciente
presenta una evolucin satisfactoria durante los das siguientes.
EVALUACIN DEL LENGUAJE
Dos semanas despus del traumatismo craneoenceflico, el paciente es remitido para
valoracin del lenguaje. Se encuentra un paciente alerta, colaborador, con un lenguaje
fluido, pero con numerosas parafasias fonolgicas pero tambin verbales, y
neologismos que conforman una jerga afsica. La comprensin del lenguaje se hall
limitada dentro del lenguaje conversacional. El comportamiento general del paciente
fue un tanto desinhibido, con dificultades para mantener su nivel atencional, y realizar
las tareas que se le presentaron.
Pruebas Aplicadas
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
Prueba de las Fichas
Prueba de Lectura, Escritura y Clculo
Resultados de la Evaluacin
El perfil obtenido por el paciente en la Prueba de Boston para el Diagnstico de las
Afasias correspondi a una afasia de tipo Wernicke. Todas las subpruebas de
Comprensin Auditiva y Denominacin mostraron puntajes notoriamente reducidos con
relacin a los puntajes esperados para la edad y el nivel educacional del paciente. Los
puntajes en las subprueba de Discriminacin de Palabras, la Comprensin de
Elementos Complejos, la Denominacin por Confrontacin y la Habilidad para Nombrar
Animales estuvieron particularmente disminuidos. Sin embargo, todas las subpruebas
de Comprensin Auditiva y Denominacin se encontraron varias desviaciones estndar
por debajo de lo esperado para su edad y su nivel educacional. Igualmente, fueron
sobresalientes sus defectos en el lenguaje repetitivo; en tales subpruebas, la ejecucin
del paciente fue prcticamente nula. Sin embargo, se hall una adecuada conservacin
del lenguaje automtico, que se reflej en sus puntajes normales en la produccin de
secuencias automticas y recitado.
En la Prueba de las Fichas el paciente obtuvo un puntaje de 17.5/36 que implica un
dficit en la comprensin del lenguaje. El paciente ejecut las rdenes simples pero

Ardila, A. Las Afasias 45


fall sistemticamente en la realizacin de rdenes complejas.
La lectura de letras y slabas se encontr relativamente conservada, cometiendo slo
3/20 errores en la primera y 1/12 errores en la segunda. El reconocimiento de letras y
silabas estuvo sin embargo alterado presentando un nmero considerablemente mayor
de errores. Para el paciente fue entonces ms fcil leer, que reconocer las letras o
silabas, probablemente como consecuencia de su defecto de comprensin auditiva. La
lectura de palabras de alta frecuencia fue adecuada, pero en la lectura de palabras de
baja frecuencia y seudopalabras se encontraron paragrafias literales en
aproximadamente el 20% de los casos. La comprensin de rdenes escritas y de
prrafos fue nula.
La agrafia del paciente corresponde a una agrafia afsica. A pesar de que su caligrafa
fue adecuada, en la escritura al dictado todas las palabras incluyeron paragrafias
particularmente literales. La escritura a la copia fue completamente normal. La
escritura espontnea fue imposible, y el paciente no intent siquiera realizarla. En la
escritura de series, no pudo escribir la secuencia del abecedario, aunque si la
secuencia de los nmeros cuando sta fue iniciada por el examinador.

Tabla 3.5. Resultados del paciente en la Prueba de Boston para el Diagnstico de


las Afasias.
_______________________________________________________________
Subprueba
Puntajes Paciente Puntaje Normativos
________________________________________________________________
FLUIDEZ
Longitud de la frase

5.0

7.0

COMPRENSIN AUDITIVA
Discriminacin de palabras
Identificacin de partes del cuerpo
Ordenes
Comprensin elementos complejos

50.0
10.0
9.0
4.0

63.5
17.5
15.0
7.5

DENOMINACIN
Denominacin objetos
Dominacin por confrontacin
Nombrar animales
Denominar partes del cuerpo

21.0
44.0
0.0
15.0

29.0
98.0
10.5
21.0

Ardila, A. Las Afasias 46

LECTURA ORAL
Lectura de palabras
Oraciones

21.0
5.0

29.0
9.5

REPETICIN
De palabras
Alta probabilidad
Baja probabilidad

2.0
0.0
0.0

10.0
7.0
6.0

LENGUAJE AUTOMTICO
Secuencias automticas
Recitado

7.0
2.0

6.5
2.0

COMPRENSIN DE LECTURA
Discriminacin simblica
Reconocimiento de palabras
Comprensin deletreo oral
Colocar nombre a figura
Oraciones y prrafos

10.0
7.0
0.0
5.0
6.0

8.0
7.0
4.0
8.5
5.5

ESCRITURA
Mecnica
3.0
2.5
Escritura seriada
26.0
39.5
Dictado elemental
5.0
11.5
Confrontacin nombre escritos
7.0
8.5
Deletreo al dictado
0.0
8.0
Oraciones al dictado
0.0
9.5
Escritura narrativa
1.0
2.0
________________________________________________________________

En pruebas de clculo se observ que el paciente poda reconoce adecuadamente


nmeros, aunque presentaba ocasionales substituciones por jerarqua. La escritura de
nmeros al dictado fue casi imposible, y se hallaron substituciones de nmeros. En
ocasiones escribi cantidades completamente diferentes al nmero dictado. Reconoci
adecuadamente los conceptos de mayor y menor. El clculo mental fue imposible; en
el clculo escrito se observaron errores en la realizacin de operaciones aritmticas,
aunque el paciente conserv el proceso aritmtico que se debe seguir en la realizacin
de una operacin matemtica.

Ardila, A. Las Afasias 47

CONCLUSIONES
El paciente presenta no slo un dficit amplio en su actividad cognoscitiva general
consecuente a su traumatismo craneoenceflico, sino tambin defectos focales.
Existen toda una serie de fallas difusas y amplias que se manifiestan en un deterioro
cognoscitivo difuso. Sin embargo, superpuesto a este dficit cognoscitivo global
moderado, existe un trastorno afsico que se refleja en defectos importantes en la
comprensin, errores en la denominacin, imposibilidad para repetir y olvido de
palabras.
Asociado con su defecto en el lenguaje oral, el paciente presenta una alexia y una
agrafia importantes. La imposibilidad casi total para repetir apunta a la existencia de
defectos en la discriminacin fonolgica del lenguaje; esto se ve reforzado por la
observacin de que el paciente presenta un nmero mayor de errores en el
reconocimiento de los nombres de los objetos (discriminacin auditiva) que en su
denominacin; es decir, el rendimiento del paciente es particularmente pobre cuando la
tarea se encuentra mediada por instrucciones verbales. Sin embargo, en ambos casos
los errores son evidentes y no se puede considerar que el paciente presente un dficit
limitado a un aspecto particular del lenguaje. Es llamativo tambin que la denominacin
de letras fue superior a su reconocimiento, y que la escritura al dictado fue defectuosa
por la inclusin constante de paragrafias literales.
El paciente presenta adems una diversidad de dficit globales asociados con la
etiologa de su lesin, tales como lenificacin motora, defectos atencionales,
desinhibicin comportamental, y amnesia.

Figura 3.1. Esquema de la lesin

Ardila, A. Las Afasias 48

CAPITULO 4

ERRORES LINGSTICOS EN LAS AFASIAS


En los pacientes afsicos existen algunos defectos sobresalientes en el lenguaje que
merecen un anlisis especial. Frecuentemente las palabras utilizadas son incorrectas
desde el punto de vista de su seleccin y composicin. Tales desviaciones se
denominan como parafasias. Por otro lado, la repeticin ha sido considerada por
algunos autores como un criterio central en la clasificacin de las afasias (afasias con
defectos en la repeticin, o afasias perisilvianas, versus afasias sin defectos en la
repeticin o afasias extrasilvianas). Finalmente, las dificultades en la denominacin
(anomia) ha sido uno de los problemas que ha atrado una atencin mayor en el
estudio de las afasias.

PARAFASIAS
Las desviaciones afsicas fueron originalmente descritas por Wernicke (1874).
Kussmaul (1877) acu el trmino parafasia y distingui las parafasias literales y las
parafasias verbales. En el primer caso existe una confusin de los fonemas que
conforman una palabra; en el ltimo caso, las dos forma presentan entre s alguna
similitud semntica. Jakobson (1964) interpret las parafasias como un error
paradigmtico en el proceso de seleccin. Lecours y Lhermitte (1969) mostraron que
hay muchos tipos diferentes de errores en el lenguaje de los pacientes afsicos y es
posible distinguir diversos tipos de parafasias.
Los errores a nivel fontico (Vg., [t] -> [t']) usualmente no se denominan como
parafasias fonticas sino como desviaciones fonticas (Ryalls et al., 1988). El
nombre parafasia no se aplica a tales errores fonticos ya que no constituyen errores
al nivel del lenguaje, sino una actualizacin errnea de los fonemas (errores en el
habla). Como regla general, en las afasias motoras las desviaciones fonticas son
abundantes. Sin embargo, algunas de las supuestas parafasias fonolgicas halladas
en las afasias motoras podran resultar de desviaciones fonticas tan pronunciadas,
que los fonemas se perciben errneamente (Buckingham, 1989; Lecours & Caplan,
1975).
Se pueden distinguir diferentes tipos de parafasias (Ardila & Rosselli, 1993). La Tabla
4.1 presenta un resumen de las principales desviaciones en el lenguaje halladas en las
afasias.

Ardila, A. Las Afasias 49

Las parafasias pueden resultar de una secuencia inadecuada de los fonemas. Este
tipo de parafasia se denomina parafasias literal (o fonmica o fonolgica). Los errores
fonolgicos pueden ser debidos a omisiones, adiciones, desplazamientos o
sustituciones de fonemas.
Tabla 4.1. Substituciones halladas en las afasias (Segn Ardila & Rosselli, 1993)
_______________________________________________________________
Distorsiones fonticas (percibidas como tales por el oyente)
Parafasias literales
Parafasias fonmicas
Omisiones
Adiciones
Desplazamientos
Substituciones
Parafasias articulatorias (percibidas como parafasias fonmicas)
Parafasias verbales
Parafasias verbales formales (relacin fonolgica)
Parafasias verbales morfolgicas
Parafasias verbales semnticas (relacin semntica)
mismo campo semntico
antnimos
superordinado
proximidad
Parafasias verbales inconexas
Parafasias sintagmticas
Circunlocuciones
Descripcin del objeto
Funcin instrumental
Anforas indefinidas
Neologismos
________________________________________________________________
(a) Una parafasia verbal formal es una transformacin en la cual la palabra
sustitituyente y la palabra sustuida son similares en trminos de su forma, no de su
significado (Vg.., cajetilla ->carretilla). Las parafasias verbales formales se podran
considerar como un tipo particular de parafasia fonolgica.
(b) Parafasia verbal morfmica se refiere a una palabra inapropiada que sin
embargo ha sido construida utilizando morfemas que pertenecen al inventario del

Ardila, A. Las Afasias 50

lenguaje (Vg., nochemente) (Lecours & Lhermitte, 1972; Lecours, 1975). La palabra
resultante puede ser aceptable desde el punto de vista del lenguaje pero inaceptable
en su contexto actual. Estas innovaciones (creacin de una palabra combinando
morfemas existentes en una forma nueva) se observan especialmente en la afasia de
Wernicke. Cuando la palabra resultante es inaceptable desde el punto de vista del
lenguaje (desviaciones algunas veces conocidas como neologismos, o mezclas, o
hbridos o telescopages), esto puede deberse a: (1) utilizacin incorrecta de afijos, (2)
codificacin simultnea de dos elementos lexicales fonolgicamente relacionados pero
que no guardan similitud semntica, (3) codificacin simultnea de dos palabras
relacionadas semnticamente que tambin pueden asociarse semnticamente. (4)
perseveracin o anticipacin de parte de la palabra en la secuencia de la frase
(Buckingham, 1981b).
(c) Una parafasia verbal semntica se refiere a una transformacin afsica en la
cual las palabras sustituyente y substituida guardan una relacin semntica (Vg.,
mesa->silla). Las parafasias verbales semnticas observadas en pacientes afsicos
pueden corresponder a uno de los siguientes grupos: (1) la palabra sustituyente y la
palabra sustuida pertenecen a un mismo campo semntico (Vg., len -> tigre). (2) Son
palabras antnimas (Vg., grande ->pequeo). (3) la palabra es remplazada por una
palabra superordenada (Vg., len->animal); de hecho, los pacientes afsicos
frecuentemente recurren a palabras de un alto nivel de generalidad pero con un
contenido bajo (Vg., cosa). (4) existen una proximidad ambiental entre la palabra
sustituyente y la palabra sustuida (Vg., cigarrillos->fsforos) (Ryalls et al., 1988).
(d) Adems de estos tres tipos de parafasias verbales (formales, morfmicas y
semnticas) en ocasiones el paciente puede introducir una palabra, que dentro del
contexto actual no parece relacionarse fonolgica o semnticamente con la palabra
requerida. Este tipo de desviacin se denomina parafasia verbal inconexa (Green,
1969; Buckingham, 1989) (Vg., Las personas se corroboran en la plaza).
Una parafasia no siempre se refiere a una sola palabra. Las substituciones pueden
aparecer en unidades lingsticas ms complejas (Vg.., acuario del pez -> la jaula del
len). Este ltimo tipo de substitucin representa una parafasia sintagmtica.
Existen algunos otros tipos de desviaciones en el lenguaje afsico. Frecuentemente se
observan descripcin del objeto (Vg., moneda->eso redondo, de metal) y de su funcin
instrumental (Vg., reloj->para saber la hora). Anfora es una palabra que tiene un
referente que ocurre antes o despus. Los afsicos en ocasiones utilizan anforas en
las cuales no existe un referente (anfora indefinida) (Vg., Lo le, Si previamente no se
ha sealado que se trata de un libro, un peridico o una carta, ser una anfora
indefinida).

Ardila, A. Las Afasias 51

Un neologismo es una forma fonolgica en la cual es imposible recuperar con un grado


razonable de certeza algn o algunos elementos del vocabulario que supuestamente
tuvo el paciente antes del comienzo de su enfermedad (Buckingham & Kertesz, 1976).
En otras palabras, es imposible identificar la palabra que supuestamente se intentaba
producir. Casi siempre es posible identificar la categora gramatical partiendo de su
posicin y sus inflexiones. Un neologismo puede deberse a un doble error: una unidad
lexical incorrectamente seleccionada que se distorsiona fonolgicamente antes de que
logre su realizacin oral.
Jerga afsica es un trmino descriptivo para referirse a un lenguaje fluido, bien
articulado, pero sin ningn significado desde el punto de vista del oyente. La ausencia
de significado es un resultado de la cantidad significativa de parafasias y neologismos.
Se han distinguido distintos tipos de jergas: jerga fonolgica, jerga semntica, y jerga
neologstica (Kertesz, 1985). Sin embargo, los tres tipos de jerga generalmente
aparecen simultneamente, aunque uno de ellos puede predominar. La jerga
neologstica y semntica ocasionalmente puede confundirse con un lenguaje psictico
(Benson & Ardila, 1996).

REPETICIN
La habilidad para repetir se ha convertido en uno de los aspectos ms importantes en
la clasificacin de las afasias. Los diferentes grupos de afasias se pueden distinguir
segn su conservacin de la capacidad para repetir en las afasias extrasilvianas
(transcorticales), o su defecto en el lenguaje repetitivo (afasias perisilvianas). Sin
embargo, la habilidad para repetir depende de una serie de variables, tales como la
composicin fonolgica, la categora gramatical, la longitud, la forma sintctica, y la
predictibilidad (Albert et al, 1981; Martn, 2001). Esto es cierto tanto en sujetos
normales como en pacientes afsicos. De hecho, la repeticin puede utilizarse como
un criterio bsico en la clasificacin de los trastornos afsicos (Tabla 4.2).
A pesar de la enorme importancia de la repeticin en la afasia, hay slo unos pocos
estudios dedicados especficamente al anlisis de los defectos de la repeticin en
pacientes afsicos. La repeticin no se puede considerar como un fenmeno simple.
Goldstein (1948) subray que la repeticin implica percepcin adecuada, capacidad
motora para producir el lenguaje, lenguaje interno, comprensin del lenguaje, cierta
actitud y nivel educativo por parte del paciente, y un contexto particular en el cual se
produce la repeticin. Segn Luria (1966, 1976) la repeticin requiere un proceso de
anlisis auditivo (fontico), un control sobre la articulacin del habla, y una memoria

Ardila, A. Las Afasias 52

audioverbal conservada. Luria enfatiz que la repeticin de diferentes tipos de


materiales puede requerir la participacin de diferentes sustratos neuroanatmicos.

Tabla 4.2. Clasificacin de los diferentes sndromes afsicos de acuerdo con los
criterios de repeticin, fluidez y comprensin.
___________________________________________________________________
REPETICIN
FLUIDEZ
COMPRENSIN
___________________________________________________________
|
|
|
|
Afasia de Broca
| pobre
| pobre
| buena
|
_____________________ |_______________ |__________ |__________ |
|
|
|
|
Extrasilviana motora
| buena
| pobre
| buena
|
_____________________ |______ _________|__________ |__________|
|
|
|
|
Afasia de conduccin
| pobre
| buena?
| buena
|
_______________ ______|_______________ |__________ |__________ |
|
|
|
|
Afasia de Wernicke
| pobre
| buena
| pobre
|
_____________________ |_______________ |__________ |__________ |
|
|
|
|
Extrasilviana sensorial
| buena
| buena
| pobre
|
_____________________ |_______________ |__________ |__________ |
|
|
|
|
Extrasilviana mixta
| buena
| pobre
| pobre
|
_____________________ |_______________ |__________ |__________ |
|
|
|
|
Afasia global
| pobre
| pobre
| pobre
|
_____________________ |_______________ |__________ |__________ |

Garder y Winner (1978) analizaron los defectos en la repeticin en 41 pacientes


afsicos divididos en 8 grupos (anmicos, transcortical sensorial, transcortical motora,
sndrome de aislamiento, afasia de Broca, afasia de Wernicke, conduccin y anterior
mixta). Utilizaron una prueba consistentes en 11 tipos de reactivos y dos condiciones
(repeticin inmediata y repeticin diferida). En la condicin inmediata el grupo mixto
anterior present el nmero mayor de errores (cerca del 50%), seguido de Broca (cerca
de 35%), conduccin (ceca de 32%) Wernicke (cerca de 30%), transcortical motora

Ardila, A. Las Afasias 53

(cerca de 20%), transcortical sensorial y aislamiento (cerca del 10%), y anomia (ceca
del 3%). Se encontr que la ejecucin dependa de la longitud y significatividad del
material. La condicin diferida usualmente fue favorable para los pacientes con afasia
de Broca, y desfavorable para los pacientes anmicos. Desafortunadamente, en este
estudio slo se utilizaron elementos cortos (ente una y ocho silabas)
Ardila y Rosselli (1992) seleccionaron 41 pacientes afsicos diestros y analizaron los
errores en la repeticin en tres tareas tomadas de la Prueba de Boston para el
Diagnstico de las Afasias (Goodglass & Kaplan, 1979): repeticin de palabras,
repeticin de oraciones de alta probabilidad, y repeticin de oraciones de baja
probabilidad). Hallaron que los errores en la repeticin en la afasia motora extrasilviana
resultaban de parafasias verbales y cambios en el orden de las palabras; cuando se
utilizaban oraciones largas, estos pacientes tendan a omitir ciertos elementos. Estos
errores fueron particularmente evidentes en la repeticin de oraciones de baja
probabilidad. Frecuentemente las oraciones se cambiaban para hacerlas ms usuales
y simples. Los errores en la afasia de Broca se deban a parafasias literales
(anticipaciones, omisiones y perseveraciones) en la repeticin de palabras, y a
omisiones de palabras en la repeticin de oraciones. Las frases repetidas eran
agramticas, con una eliminacin evidente de los conectores gramaticales. En la afasia
de conduccin se hallaron errores literales, auto-correcciones y aproximaciones. Se
observ una diferencia importante entre la repeticin de oraciones de alta y baja
probabilidad. En tanto que los puntajes en la repeticin de oraciones de alta
probabilidad fueron ms altos que en la afasia de Broca, los puntajes en la repeticin
de oraciones de baja probabilidad fueron slo la mitad de los observados en la afasia
de Broca. En la afasia de Wernicke, los pacientes con defectos significativos en la
discriminacin fonolgica (sordera a las palabras) fracasaron completamente en todas
las tareas de repeticin. En otros afsicos de Wernicke, se hallaron parafasias
fonolgicas en todas las condiciones. En pacientes anmicos se encontraron errores
solamente en la repeticin de oraciones, particularmente, en la repeticin de oraciones
largas. Los errores se debieron a omisin de palabras y parafasias verbales. La Tabla
4.3 presenta los porcentajes de repeticin correcta hallados en los diferentes grupos de
afasia.
En conclusin, todos los grupos de pacientes afsicos presentan al menos algunos
errores en el lenguaje repetitivo. Estos errores son no solamente cuantitativa sino
tambin cualitativamente diferentes, Dependiendo del la tarea especfica, los errores
pueden ser evidentes o mnimos en un grupo particular de afasia. Algunos pacientes
tienen dificultades resultantes de sus limitaciones en su memoria verbal (en la anomia);
otros pacientes pueden presentar dificultades a nivel de la produccin fonolgica (en la
afasia de Broca y de conduccin). Otros ms pueden tener defectos en la comprensin
gramatical (afasia de Broca) y el uso de la sintaxis compleja (afasia extrasilviana
motora)

Ardila, A. Las Afasias 54

Tabla 4.3. Porcentaje de repeticin correcta en varios grupos de pacientes


afsicos en las tres pruebas de repeticin de la Prueba de Boston para el
Diagnstico de las Afasias (segn Ardila & Rosselli, 1992a).
_________________________________________________________________
Broca

Wernicke Conduccin Extrasilviana Anmica


motora
_________________________________________________________________
Palabras
46.0
74.0
63.0
98.0
100.0
Alta probabilidad

50.0

45.0

53.7

95.0

71.2

Baja probabilidad
45.0
22.2
21.2
67.5
52.5
_________________________________________________________________

DENOMINACIN
Las alteraciones en la denominacin representan el defecto ms comn en las afasias.
Prcticamente todos los pacientes afsicos presentan alteraciones en la denominacin.
Sin embargo, las caractersticas actuales de las dificultades pueden variar
considerablemente en los diferentes sndromes afsicos.
Ante todo, es necesario tener presente que "anomia" es un trmino con un doble
significado en afasiologa. Por una parte, puede considerarse equivalente a "alteracin
o falla en la denominacin". En este sentido amplio todos los pacientes afsicos son
anmicos, aunque el defecto puede manifestarse en formas bastante diferentes. De
hecho, la denominacin representa el factor general ms importante subyacente en los
trastornos afsicos (Schuell et al., 1962). En este sentido amplio, la anomia sola es de
poco valor con relacin a la topografa del dao y a la clasificacin el sndrome afsico
(Benson & Geschwind, 1985). Adems, las dificultades en la denominacin
representan el dficit residual permanente ms importante en pacientes afsicos
crnicos. Por otra parte, en un sentido ms restringido anomia ha sido considerado
equivalente a la dificultad para encontrar palabras con presencia de circunloquios y

Ardila, A. Las Afasias 55

frecuentemente parafasias verbales, observada en algunos afsicos posteriores. En


esta acepcin restringida, anomia se ha hecho equivalente a afasia anmica (Benson
& Geschwind, 1972; Goodglass & Kaplan, 1972; Kertesz, 1985), afasia nominal (Head,
1926), o afasia amnsica (Hcaen, 1972; Luria, 1977).

Tabla 4.4. Clasificacin de los defectos en la denominacin (segn Benson &


Ardila, 1996).
_________________________________________________________________
Tipo de Anomia

Trastornos afsicos (o
agnsicos) asociados
________________________________________________________________
Anomia por Produccin de las Palabras
1. anomia frontal
2. iniciacin articulatoria
3. reduccin articulatoria
4. anomia parafsica
5. desintegracin fonmica

Extrasilviana Motora I
Extrasilviana Motora II
Afasia de Broca
Afasia de conduccin
Afasia de Wernicke

Anomia por Seleccin de las Palabras

Extrasilviana Sensorial I

Anomia Semntica

Extrasilviana Sensorial II

Tipos Especiales de Anomia


1. Anomia de Categora Especfica
-anomia al color
-anomia digital (corporal)
-otros tipos especiales de anomia
2. Anomia de Modalidad Especfica
-anomia visual
-anomia tctil
-anomia auditiva
-anomia gustativa
-anomia olfatoria (?)

Agnosia al color
Autotopagnosia

Agnosia Visual
Astereognosia
Agnosia Auditiva no Verbal
Agnosia Gustativa
Agnosia Olfatoria (?)

3. Anomia por Desconexin Callosa


_________________________________________________________________

Ardila, A. Las Afasias 56

Se han adelantado algunos intentos de clasificacin de las anomias (Vg., Benson,


1979, 1988; Benson & Ardila, 1996; Gainotti, 1987; Gainotti et al., 1986; Luria, 1966).
Todos ellos enfatizan la existencia de diferentes subtipos de alteraciones en la
denominacin en pacientes afsicos. La Tabla 4.4 presenta una propuesta de
clasificacin adelantada por Benson y Ardila (1996). Segn tal clasificacin, es posible
distinguir los siguientes defectos en la denominacin:
Anomia en produccin de las palabras
Las dificultades en la produccin de las palabras se observan en casos de lesiones
frontales, particularmente cuando se localizan en el rea de Broca (rea 44 de
Brodmann), el rea motora suplementaria izquierda, y el rea anterior y superior al
rea de Broca. Es posible distinguir diferentes tipos:
1. Anomia frontal. Los pacientes con lesiones prefrontales izquierdas dorsolaterales
y afasia extrasilviana motora, pueden presentar tres tipos principales de errores en la
denominacin: (a) fragmentacin (errores de la parte por el todo; Kohn & Goodglass,
1985); (b) perseveracin: un nombre previamente producido se repite en un nuevo
contexto; y (c) ocasionalmente pueden observarse las as llamadas "parafasias
extravagantes", probablemente resultantes de asociaciones libres de ideas.
2. Anomia en la iniciacin articulatoria. En el segundo tipo de afasia extrasilviana
motora (por compromiso del rea motora suplementaria) el paciente no logra iniciar el
acto verbal-articulatorio. Las palabras se producen con esfuerzo evidente por parte del
paciente. Eventualmente se observan parafasias literales (Ardila & Lpez, 1984).
3. Anomia por reduccin articulatoria. En casos de afasia de Broca, los errores en la
denominacin son diversos. Los pacientes con afasia de Broca presentan un defecto
articulatorio que se manifiesta en su produccin verbal lenta y esforzada, simplificacin
de conjuntos silbicos y asimilaciones fonmicas (un fonema previamente producido
aparece errneamente en una slaba subsiguiente; o se anticipa un fonema
correspondiente a una silaba posterior).
4. Anomia parafsica. Es la anomia hallada en la afasia de conduccin. Las
parafasias literales son frecuentes durante las tareas de denominacin, aunque el
paciente intenta autocorregir las desviaciones y produce aproximaciones progresivas a
la palabra buscada (Ardila, 1992). El lenguaje automtico se produce sin ningn
esfuerzo aparente. El nombre imposible de producir durante la tarea de denominacin,
puede facilmente aparecer durante la conversacin informal o cuando se incluye en
una secuencia automtica.

Ardila, A. Las Afasias 57

5. Anomia por desintegracin fonmica. En la afasia de Wernicke es posible


observar una desintegracin fonmica del lenguaje. Tal desintegracin puede ser tan
grave que la produccin aparece como una jerga fonolgica. La denominacin es
defectuosa como resultado de la cantidad abundante de parafasias fonmicas.
Anomia en la seleccin de las palabras
La anomia por seleccin de las palabras se asocia con una funcin lingstica normal,
exceptuando algunas pausas por dificultades para hallar palabras, circunloquios y
fracasos evidentes en denominar. La repeticin es normal, la comprensin es
relativamente normal, y el defecto en el lenguaje slo se evidencia durante la
denominacin. Sin embargo, cuando se le pide al paciente sealar objetos su
ejecucin es rpida y correcta; ms aun, el paciente puede describir el uso del objeto,
subrayando que no se trata de un defecto agnsico. Casi invariablemente la patologa
compromete la porcin inferior posterior del lbulo temporal izquierdo (rea 37 de
Brodmann) (Benson, 1988).
Anomia semntica.
En este caso el paciente no slo no puede denominar los objetos; tampoco puede
reconocerlos cuando se le presentan los nombres correspondientes. En otras palabras,
constituye un defecto en dos direcciones. La anomia semntica se encuentra en caso
de lesiones parieto-occipitales y particularmente, cuando la circunvolucin angular
izquierda se encuentra comprometida. Ha sido algunas veces considerada como uno
de los componentes de la afasia semntica (Luria, 1977). La anomia semntica se ha
descrito en las afasias asociadas con la demencia de tipo Alzheimer (Cummings et al.,
1985).
Tipos especiales de anomia
Algunos tipos particulares de anomia merecen especial consideracin.
1. Anomia de categora especfica. La anomia de categora especfica se refiere al
trastorno en el cual las unidades pertenecientes a una categora especfica son ms
difciles de denominar que las unidades pertenecientes a otras categoras. La anomia
al color es el ejemplo por excelencia. Otras categoras especficas pueden tambin
hallarse comprometidas. En casos de lesiones parietales izquierdas y autotopagnosia
se encuentra una dificultad mxima para denominar partes cuerpo, especialmente los
dedos de la mano, en tanto que la denominacin de colores y de objetos externos es
significativamente superior (Frederiks, 1985).
Goodglass et al. (1966) estudiaron una serie grande de pacientes en cinco categoras
de nombres: objetos, letras, nmeros, acciones y colores. Observaron que la alteracin

Ardila, A. Las Afasias 58


o conservacin selectiva de categoras especficas era ms la regla que la excepcin.
Diferentes reportes han corroborado la observacin de que los defectos en la
denominacin pueden ser distintos para diferentes categoras de palabras (Berndt,
1988). Warrington (1981) reporta que algunos pacientes presentan una dificultad
selectiva para entender palabras abstractas y no palabras concretas, y que otros
pacientes presentan el patrn opuesto. Algunos pacientes presentan dificultades
selectivas para denominar animales y alimentos, pero no objetos inanimados
(Warrington & Shallice, 1984). Un paciente pudo utilizar las categoras de animales,
flores y alimentos, pero no de objetos inanimados (Warrington & McCarthy, 1983).
Hart, Bernt y Caramazza (1985) describieron un paciente con un dficit muy especfico
para denominar frutas y vegetales. Temple (1986) report un paciente de 12 aos con
una anomia que afectaba particularmente la categora de animales. De esta manera,
las dificultades en la denominacin pueden hallarse limitadas a alguna categora
semntica especfica. Ardila y Rosselli (1994) hallaron una paciente incapaz de
denominar acciones, pero con una ejecucin normal en la denominacin de objetos y
partes del cuerpo.
2. Anomia de modalidad especifica. La anomia de modalidad especfica se refiere a
la incapacidad para denominar algunos objetos cuando se presentan a travs de una
modalidad sensorial, pero no cuando el mismo objeto se presenta a travs de otra
modalidad sensorial diferente.
La anomia gustativa y olfativa han sido apenas mencionadas en la literatura (Konorski,
1969), aunque tericamente deberamos esperar que se presentasen. Vale la pena
reportar el caso de un paciente con lesiones occipito-temporales bilaterales quien
afirmaba que cuando se encontraba comiendo, no poda reconocer (ni denominar) lo
que estaba comiendo, a pesar de que el paciente no presentaba agusia, y poda
fcilmente reconocer los alimentos agradables y desagradables, y de hecho,
conservaba sus preferencias alimenticias previas. La denominacin visual, aunque
discretamente alterada, era mucho mejor. Era mucho ms fcil para el paciente
denominar una manzana presentada visualmente, que cuando se la estaba comiendo.
Adems, sealaba que cuando vea diferentes alimentos, no poda imaginarse su
gusto (Lopera & Ardila, 1992). Quiz este podra ser un ejemplo de una anomia
gustativa (y eventualmente olfativa).
3. Anomia por desconexin callosa. Los pacientes con callosotomas presentan una
incapacidad para denominar correctamente los objetos colocados en su mano
izquierda (hemi-anomia izquierda) (Geschwind & Kaplan, 1962; Gazzaniga, Bogen &
Sperry, 1962). Sin embargo, tales pacientes pueden seleccionar posteriormente el
objeto colocado en su mano izquierda entre un grupo de objetos, demostrando que se
logr un reconocimiento del objeto, pero que es imposible verbalizar su nombre. Se ha
propuesto que el hemisferio derecho es capaz de analizar correctamente la
informacin tctil, pero que su aislamiento del hemisferio verbal izquierdo no le permite

Ardila, A. Las Afasias 59


parear la representacin del objeto con su nombre. Esta dificultad tambin se puede
hallar en casos de accidentes vasculares de la arteria cerebral anterior, y parcialmente
en casos de hidrocefalia como resultado de la compresin de las fibras del cuerpo
calloso. Adems de esta bien conocida hemi-anomia izquierda en casos de
callosotoma, vale la pena mencionar que estos pacientes tambin evidencian fallas al
denominar fotografas de personas. Presentan la descripcin completa y correcta de la
persona, pero no pueden hallar el nombre correspondiente (v.gr., "es la fotografa de
un escritor colombiano muy famoso, que gan el Premio Nobel; lo conozco muy bien
pero no puedo encontrarle el nombre"). Tericamente, hallar el nombre que
corresponde a la fotografa de una persona requiere una participacin de ambos
hemisferios cerebrales.
En resumen, los errores en la denominacin representan uno de los signos afsicos
ms sobresalientes. El anlisis de estos errores puede suministrar informacin
importante sobre las caractersticas del trastorno afsico particular.

Ardila, A. Las Afasias 60


CAPITULO 5

AFASIAS PERISILVIANAS
Las tres primeras formas de afasia perisilviana sealados en la Tabla 1.4 presentan
dos similitudes importantes. Todas ellas se caracterizan por un defecto importante en
el lenguaje repetitivo y anatmicamente los sitios de las lesiones se localizan alrededor
de la cisura de Silvio del hemisferio izquierdo. En este captulo se describen las
principales caractersticas clnicas de estos tres sndromes afsicos y se analizan
algunas de las variantes que pueden presentan; finalmente, se seala su evolucin y
sus correlaciones anatmicas.
AFASIA DE BROCA
La afasia de Broca (sndrome triangular-opercular) fue denominada inicialmente por
Broca como afemia y ha sido conocida como afasia motora eferente o cintica (Luria,
1966, 1970), afasia expresiva (Hcaen & Albert, 1978; Pick, 1913; Weisenburg &
McBride, 1935), afasia verbal (Head, 1926), afasia sintctica (Wepman & Jones, 1964)
o afasia de Broca (Nielsen, 1938; Brain 1961; Benson & Geschwind, 1971; Benson,
1979; Lecours, Lhermitte & Bryans, 1983). Las caractersticas principales de la afasia
de Broca se presentan en la Tabla 5.1
Tabla 5.1 Caractersticas de la afasia Broca (Benson & Ardila, 1996)
____________________________________________________________
CARACTERISTICAS BASICAS DEL LENGUAJE
Lenguaje conversacional
No fluente
Comprensin del lenguaje
Relativamente normal
Repeticin
Anormal
Sealar
Relativamente normal
Denominar
Anormal
Lectura: En voz alta
Anormal
Comprensin
Relativamente normal
Escritura
Anormal
SIGNOS NEUROLOGICOS ASOCIADOS
Sistema motor
Usualmente hemiparesia severa
Disartria
Usualmente severa
Perdida de sensibilidad cortical
Frecuentemente presente
Apraxia
Simptica
Campo visual
Normal
Agnosia visual
Ausente
____________________________________________________________

Ardila, A. Las Afasias 61

La afasia de Broca se caracteriza por un lenguaje expresivo no fluido, pobremente


articulado, compuesto por expresiones cortas y agramaticales y producidas con gran
esfuerzo. El lenguaje expresivo est compuesto bsicamente por sustantivos, con una
marcada deficiencia o ausencia de estructura sintctica y afijos (agramatismo). El
defecto en la articulacin ha sido denominado de diversas maneras (apraxia del habla,
desintegracin fonmica, etc.) (Buckingham, 1981, 1989). Ocasionalmente slo se
observa un ligero "acento extranjero". La Tabla 5.2 presenta algunos ejemplos de
errores tpicos hallados en pacientes con afasia de Broca.
Tabla 5.2. Ejemplos de errores en el lenguaje hallados en pacientes con afasia de
Broca
_______________________________________________________________
ERRORES VERBALES ARTICULATORIOS
Simplificacin silbica
tres -> tes
Anticipacin
tela-->lela
Perseveracin
peso-> pepo
Substitucin de fonemas fricativos (f, s, j) por oclusivos (p, t, k)
seda -> teda
AGRAMATISMO
Los perros estn en el jardn -> perro jardn
_______________________________________________________________

El nivel de comprensin del lenguaje es siempre superior a la produccin verbal,


aunque nunca normal, especialmente con relacin a la comprensin gramatical. Los
pacientes con afasia de Broca fcilmente identifican objetos o partes del cuerpo, pero
si se les pide que sealen mltiples objetos o partes del cuerpo en un orden
determinado, slo logran realizarlo hasta un nivel de unas dos o tres palabras.
Igualmente, presentan fallas notorias en la comprensin de las estructuras
gramaticales del lenguaje. Sin embargo, el dficit en la produccin gramatical es ms
severo que su defecto en la comprensin.
La repeticin es inadecuada, con presencia de desviaciones fonticas y parafasias

Ardila, A. Las Afasias,


fonolgicas, simplificaciones de los conjuntos silbicos e iteraciones. A pesar de esta
dificultad, el lenguaje repetitivo puede ser superior al lenguaje espontneo. Es
interesante observar que existe un defecto selectivo en la repeticin de estructuras
gramaticales, ausentes igualmente en su lenguaje espontneo. As por ejemplo cuando
al paciente se le pide que repita "el nio camina por la calle" puede repetir solamente
"nio camina calle" omitiendo los elementos con una funcin puramente gramatical. En
ocasiones, slo logra repetir los elementos nominativos (Vg., "nio, calle").
La produccin de series automticas (contar, das de la semana, etc.) es superior al
lenguaje espontneo. El canto tambin frecuentemente mejora la produccin verbal en
estos pacientes; sin embargo, es poca la generalizacin entre el canto o el lenguaje
automtico y la produccin espontnea.
Sealar / denominar siempre es deficiente. Sin embargo, sealar es superior a
denominar. Si se excepta la comprensin sintctica ("el perro muerde al gato", "el
gato muerde al perro"), ocasionalmente la comprensin lingstica puede aparecer
como prcticamente normal. Durante la denominacin, sin embargo, es usual hallar
dificultades articulatorias (desviaciones fonticas) que pueden aparecer como
parafasias literales, al igual que omisiones y simplificaciones fonolgicas. La
presentacin de claves fonolgicas puede ayudar a la iniciacin de la articulacin.
Igualmente, la completacin de frases de alta probabilidad ("yo escribo con un ____)
puede llevar a una produccin correcta del nombre deseado.
La mayora de los pacientes con afasia de Broca tienen grandes dificultades para la
lectura en voz alta. Sin embargo, su nivel de comprensin es notoriamente superior a
la lectura en voz alta.
La escritura (con cualquiera de las dos manos) est seriamente alterada. Tpicamente,
la escritura se realiza con letras grandes, pobremente formadas, con errores en el
deletreo y omisiones de letras. La escritura con la mano izquierda es notoriamente
inferior a la que producira un sujeto normal al escribir con la mano no preferida. El
defecto en la escritura afecta tanto su escritura espontnea como al dictado y an a la
copia. La escritura de palabras significativas es notoriamente superior a la escritura de
seudopalabras. La escritura espontnea suele ser virtualmente imposible. Es
interesante observar que los pacientes con afasia de Broca aunque hemiparticos,
pueden escribir mejor desde el punto de vista lingstico (no motor) con su majo
hemipartica (con ayuda de un aparato especial) que con su mano izquierda. Esta
observacin se ha interpretado en el sentido de que en la agrafia observada con la
mano izquierda, no slo existen elementos de una agrafia afsica, sino tambin en
alguna medida de una hemiagrafia por desconexin interhemisfrica.
El examen neurolgico muestra en la mayora de los casos algn grado de

Ardila, A. Las Afasias,


hemiparesia derecha y en casos extremos una hemipleja. La paresia es usualmente
mxima en el miembro superior derecho y menor en el miembro inferior.
Frecuentemente se encuentra hiperreflexia y reflejos patolgicos en al hemicuepo
derecho. Es frecuente encontrar apraxia ideomotora en el lado izquierdo no partico
del paciente (apraxia simptica). Las anormalidades sensoriales no son consistentes,
pero pueden hallarse tambin en pacientes con afasia de Broca. Igualmente, en
ocasiones se encuentra una desviacin conjugada de la mirada hacia la izquierda, o
cierto grado de paresia ocular, que puede desaparecer en el curso de das o semanas.
Aunque existe cierto desacuerdo sobre la topografa exacta de las lesiones
responsables de la afasia de Broca, parece evidente que las lesiones limitadas
estrictamente al rea de Broca no son suficientes para producir el sndrome; en caso
de lesiones especficamente limitadas al rea de Broca (rea 44 de Brodmann)
usualmente slo se observan defectos leves en la agilidad articulatoria, cierto "acento
extranjero" y una habilidad reducida para hallar palabras. La hemiparesia y apraxia
suelen ser mnimas. Esta forma restringida de afasia de Broca podra denominarse
como afasia de Broca tipo I (o afasia de Broca menor, o afasia del rea de Broca). La
forma extensa o el sndrome completo de la afasia de Broca slo se observa si
adicionalmente el dao se extiende a la regin opercular, la circunvolucin precentral,
la nsula anterior, y la sustancia blanca paraventricular y periventricular (Figura 5.1).
Esta forma de afasia de Broca podra denominarse como afasia de Broca extendida o
afasia de Broca tipo II

Figura 5.1. rea de la afasia de Broca

AFASIA DE CONDUCCIN
La afasia de conduccin (sndrome parietal-insular) ha sido conocida como afasia
motora cinestsica o aferente (Luria, 1966, 1980), afasia central (Goldstein, 1948),

Ardila, A. Las Afasias,


afasia de conduccin eferente (Kertesz, 1985), afasia de conduccin suprasilviana
(Von Keyserlingk et al., 2001) o simplemente como afasia de conduccin (Benson &
Ardila, 1994,1996; Benson, 1979; Hcaen & Albert, 1978; Lecours, Lhermitte & Bryans,
1983; Wernicke, 1874).
La afasia de conduccin fue descrita inicialmente por Wernicke en 1874, y an hoy en
da constituye uno de los sndromes afsicos ms polmicos. Usualmente se define
como una afasia caracterizada por un lenguaje espontneo relativamente fluente,
buena comprensin, pobre repeticin con presencia de parafasias literales. Benson et
al. (1973) sealan tres caractersticas bsicas y cinco caractersticas secundarias de la
afasia de conduccin: (1) lenguaje conversacional fluente pero parafsico, (2)
comprensin casi normal, (3) alteraciones importantes en la repeticin. La afasia de
conduccin muy frecuentemente incluye tambin: (1) defectos en la denominacin
(desde la contaminacin parafsica hasta la incapacidad total para producir la palabra
apropiada), (2) alteraciones en la lectura (la comprensin es notoriamente superior a la
lectura en voz alta), (3) alteraciones en la escritura (desde defectos leves en el deletreo
hasta una agrafia grave), (4) apraxia ideomotora, y (5) anormalidades neurolgicas
(cierta hemiparesia derecha y prdida de sensibilidad cortical).
El sine qua non del sndrome lo constituye el defecto en la repeticin. Sin embargo,
este defecto podra ser explicado de diferentes maneras. La primera y ms frecuente
explicacin ha sido propuesta en trminos de desconexin (Vg., Wernicke 1874;
Geschwind, 1965; Damasio, & Damasio, 1983b). Otros autores, sin embargo, prefieren
interpretar la afasia de conduccin en trminos de un defecto aprxico (Vg., Ardila &
Rosselli., 1990b; Brown 1972, 1975; Luria 1966, 1980). Dada esta segunda
interpretacin, la afasia de conduccin podra considerarse como una apraxia verbal,
una apraxia ideomotora para el acto de hablar, o como una apraxia cinestsica del
habla (Ardila, 1992a).
La posibilidad de que existan varios mecanismos capaces de originar defectos en la
repeticin ha conducido a la postulacin de diferentes formas de afasia de conduccin
cada una de ellas capaz de originar defectos en la repeticin: eferente / aferente
(Kertesz 1979, 1985), o reproduccin/repeticin (Vg.., Shallice & Warrington, 1977;
Caplan et al., 1986). El tipo eferente-reproduccin implica la organizacin fonolgica y
la representacin de las palabras y se correlaciona con dao parietal e insular, en tanto
que el tipo aferente-repeticin implica defectos en la memoria verbal a corto trmino,
afecta la repeticin de secuencias largas y aparece como consecuencia de dao del
lbulo temporal. Luria (1980) considera que el defecto verbal que ha sido denominado
como afasia de conduccin corresponde en realidad a dos tipos diferentes de defectos
lingsticos. Utiliza el trmino afasia motora aferente para referirse al tipo de afasia de
conduccin parietal; el defecto en la repeticin se derivari' a de la inhabilidad para
analizar y apreciar los rasgos que componen los movimientos requeridos para producir

Ardila, A. Las Afasias,


los sonidos del lenguaje (articulemas segn Luria) y lo interpreta como una apraxia
cinestsica verbal. El segundo tipo se incluira dentro de la afasia acstico -amnsica.
En este captulo se utiliza el trmino afasia de conduccin exclusivamente con relacin
al primer tipo, parietal-insular, o afasia motora aferente. El segundo tipo ser incluido
dentro de la afasia de Wernicke.
La Tabla 5.3 resume las principales caractersticas de la afasia de conduccin. El
paciente presenta un nmero considerablemente alto de parafasias fonolgicas,
especialmente durante las tareas de repeticin. El lenguaje espontneo puede fluctuar
y en ocasiones es fluido, en tanto que en otras ocasiones es no-fluido, parafsico y
difcil en su produccin. El paciente puede producir una o varias frases sin mayor
dificultad, pero al llegar a una palabra particular, puede ser completamente incapaz de
continuar. Estrictamente hablando, se podra considerar como una afasia fluida o como
una afasia no fluida, aunque usualmente se interpreta como una forma de afasia fluida.
Aunque el paciente puede presentar desviaciones fonticas y parafasias verbales, la
mayora de los cambios en el lenguaje oral corresponden a parafasias fonolgicas. Las
parafasias se observan ms frecuentemente durante la repeticin, particularmente
durante la repeticin de seudopalabras, palabras de composicin fonolgica compleja y
palabras de baja frecuencia.
Tabla 5.3. Caractersticas de la afasia de conduccin (Benson & Ardila, 1996)
____________________________________________________________
CARACTERISTICAS BASICAS DEL LENGUAJE
Lenguaje conversacional
Fluente, parafsico
Comprensin del lenguaje
De bueno a normal
Repeticin
Severamente anormal
Sealar
De buena anormal
Denominar
Anormal
Lectura: En voz alta
Anormal
Comprensin
De buena a normal
Escritura
Anormal
SIGNOS NEUROLOGICOS ASOCIADOS
Sistema motor
Leve hemiparesia
Disartria
Ausente
Perdida de sensibilidad cortical
Presente
Apraxia
Verbal, ideomotora
Campo visual
Normal
Agnosia visual
Ausente
____________________________________________________________

Ardila, A. Las Afasias,


Hay algunos aspectos del lenguaje en estos pacientes que merecen ser enfatizados:
los pacientes presentan aproximaciones sucesivas a la palabra buscada y autocorrecciones, sealando el hecho de que la imagen acstica de la palabra se
encuentra preservada. Ms an, el paciente reconoce fcilmente palabras correctas y
errneas. Algunas veces es totalmente incapaz de producir una palabra dentro de su
lenguaje espontneo o repetitivo y un momento ms tarde puede producirla sin ningn
esfuerzo aparente (Benson & Ardila, 1994).
El lenguaje conversacional es fluido, pero la cantidad de lenguaje producido es menor
que en la afasia de Wernicke. El paciente no slo produce menos lenguaje, sino que
tambin hay ms pausas, usualmente vacilaciones, aproximaciones y autocorrecciones en la produccin de palabras. Caractersticamente, su produccin tiene
una cualidad interrumpida, disprosdica. Produce una o varias frases en forma correcta
y sin dificultad, frecuentemente como clichs, pero las frases son demasiado variables
para ser calificadas como estereotipos. La produccin fonmica es muy superior a la
hallada en la afasia de Broca. El lenguaje seriado es adecuado si al paciente se le
ayuda en su iniciacin. Igualmente, la produccin de palabras es mejor durante el
canto que durante el lenguaje conversacional.
La comprensin del lenguaje es sorprendentemente buena. En ocasiones es
prcticamente normal; en otros casos sus dificultades estn limitadas a la comprensin
de estructuras gramaticales complejas o expresiones que contienen mltiples frases.
En general, el nivel de comprensin en la afasia de conduccin es completamente
adecuado para el lenguaje conversacional (Benson & Ardila, 1994).
En contraste a su buen nivel de comprensin, el paciente presenta problemas
evidentes en su lenguaje repetitivo. La repeticin se caracteriza por aproximaciones
con mltiples parafasias fonolgicas, pero si se le pide repetir nmeros o nombres de
colores, puede presentar substituciones verbales. Cuando fracasa en la repeticin de
una palabra o frase, el paciente puede producir una excelente parafasia semntica.
Igualmente, incapaz de repetir una palabra o frase, fcilmente la produce en un
contexto conversacional diferente. La Tabla 5.4 presenta algunos tipos de errores
observados en pacientes con afasia de conduccin.
Los pacientes con afasia de conduccin muestran una disociacin entre sealar y
nombrar. Sealar ("mustreme...") es adecuado, correlativo con su buen nivel de
comprensin. Sin embargo, durante la denominacin aparecen abundantes parafasias
fonolgicas, al igual que durante la repeticin (Benson & Ardila, 1994). Algunas veces
se observa una verdadera inhabilidad para hallar palabras.
La lectura en voz alta se caracteriza por interrupciones constantes con gran cantidad
de paralexias literales. En contraste, su lectura silenciosa es notoriamente superior, y
en ocasiones prcticamente normal. Muchos pacientes que no logran leer una frase

Ardila, A. Las Afasias,


completa en voz alta, leen sin embargo novelas, peridicos y textos cientficos con un
adecuado nivel de comprensin. La escritura, sin embargo, est siempre alterada.
Usualmente pueden escribir algunas palabras sencillas, pero se observan paragrafias
literales, y omisiones de letras. La agrafia hallada en este tipo de afasia fue
denominada por Luria como agrafia motora aferente, considerando que los errores en
la escritura paralelizan los errores hallados en el lenguaje expresivo, y
consecuentemente es posible considerables como manifestaciones de un mismo
defecto subyacente. Algunas veces la afasia de conduccin se asocia con una agrafia
aprxica, en la cual el paciente es incapaz de realizar los movimientos requeridos para
formar las letras.

Tabla 5.4. Caractersticas de las parafasias literales en la afasia de conduccin.


Frecuencia relativa de los diferentes tipos de cambios, y mecanismos utilizados
(Ardila, 1992).
____________________________________________________________
Frecuencia relativa
Tipo de Cambio
Forma de articulacin
55%
Punto de articulacin
35%
Sonoro / sordo (oclusivos)
5%
Cambios voclicos
5%
Mecanismos utilizados
Substitucin
52%
Omisin
25%
Substitucin duplicativa
15%
Adicin
4%
Adicin duplicativa
3%
Intercambio
1%
_____________________________________________________________

El examen neurolgico en la afasia de conduccin es variable. En ocasiones puede ser


normal. Sin embargo, es frecuente hallar paresia (especialmente monoparesia superior
derecho) en un grado variable. Se puede encontrar una prdida sensorial. Tambin se
describe un sndrome de "dolor seudotalmico", consistente en un dolor menos intenso
que en el dolor talmico, constante, pero no exacerbable con los estmulos externos.
En contraste algunos pacientes presentan asimbolia bilateral al dolor. No es frecuente
hallar defectos en los movimientos extraoculares o limitaciones en el campo visual,
pero puede ocasionalmente aparecer una cuadrantanopsia inferior.

Ardila, A. Las Afasias,


Al menos cierto grado de apraxia ideomotora se encuentra en estos pacientes,
especialmente evidente en los movimientos bucofaciales (apraxia oral o bucofacial).
Esta asociacin ha llevado a proponer que la afasia de conduccin puede considerarse
como una apraxia verbal, una apraxia para realizar los movimientos requeridos para
hablar. Los errores lingsticos en la afasia de conduccin podran entonces
interpretarse como errores de tipo aprxico, y la afasia de conduccin como una
apraxia ideomotora segmentara, o una apraxia cinestsica para la produccin del
lenguaje (Ardila, 1992; Ardila & Rosselli, 1990; Luria, 1977).
La afasia de conduccin aparece en caso de lesiones parietales (circunvolucin
postcentral y supramarginal) e insular (Figura 5.2). Algunos autores suponen que debe
existir un compromiso del fascculo arqueado, el haz de fibras que se origina en la
parte posterior del lbulo temporal y se dirige a travs del fascculo longitudinal
superior a la corteza premotora en el lbulo frontal. El dao del fascculo arqueado a
nivel de la circunvolucin supramarginal producira una separacin entre las a' reas
sensoriales y motoras del lenguaje, y la afasia de conduccin representar i' a una
desconexin entre las reas de Wernicke y de Broca. Sin embargo, muchos autores
insisten en que no es necesario el compromiso del fascculo arqueado para que se
presente la afasia de conduccin. La polmica an contina.

Figura 5.2. rea de la afasia de conduccin

AFASIA DE WERNICKE
La afasia de Wernicke ha sido denominada como afasia sensorial, afasia receptiva,
afasia central, y muchos otros nombres. Sus caractersticas clnicas son

Ardila, A. Las Afasias,


suficientemente evidentes y bien definidas en la literatura. La Tabla 5.5 presenta las
principales caractersticas en el lenguaje halladas en la afasia de Wernicke.
El lenguaje expresivo en la afasia de Wernicke tiene una fluidez normal y an puede
existir un nmero excesivo de palabras por minuto. Puede observarse un incremento
en su lenguaje por adicin de silabas a las palabras y de palabras a las frases. La
produccin puede ser tan excesiva (logorrea) que el paciente continua hablando a
menos de que sea interrumpido por el examinador. Segn Jakobson (1964) esto se
debe al hecho de que se han perdido los limites de la frase y las oraciones nunca se
terminan. La estructura gramatical usualmente es aceptable, aunque puede existir un
nmero excesivo de elementos gramaticales (fenmeno denominado paragramatismo).
La prosodia y la articulacin son adecuadas. Hay una ausencia casi invariable de
palabras significativas, de tal manera que a pesar de la gran cantidad de palabras
producidas, no es posible reconocer las ideas que el paciente trata de expresar,
fenmeno conocido como "habla vaci'a".
Tabla 5.5. Caractersticas de la afasia de Wernicke (Benson & Ardila, 1996)
___________________________________________________________
CARACTERISTICAS BASICAS DEL LENGUAJE
Lenguaje conversacional
Fluente, parafsico
Comprensin del lenguaje
Anormal
Repeticin
Anormal
Sealar
Anormal
Denominar
Anormal
Lectura: En voz alta
Relativamente normal a anormal
Comprensin
Relativamente normal a anormal
Escritura
Anormal
SIGNOS NEUROLOGICOS ASOCIADOS
Sistema motor
Normal
Disartria
Ausente
Perdida de sensibilidad
Ausente
Apraxia
Ausente
Campo visual
Normal o cuadrantanopsia superior
Agnosia visual
Ausente
____________________________________________________________
Otro fenmeno sobresaliente en la afasia de Wernicke es la presencia de parafasias.
Las parafasias pueden ser literales o verbales. Los neologismos tambin son
frecuentes. Si el lenguaje del paciente incluye un numero alto de substituciones
parafsicas de los tres tipos, la produccin se hace completamente incomprensible,
condicin que es conocida como jergoafasia. Sin embargo, la jerga puede ser

Ardila, A. Las Afasias,


predominantemente literal, verbal o neologstica. Usualmente se encuentra los tres
tipos de substituciones en una proporcin variables. Jergoafasia es un trmino
descriptivo y no exactamente un sndrome afsico (Buckingham & Kertesz, 1976).
Una segunda caracterstica significativa en este tipo de afasia, es el defecto en la
comprensin del lenguaje oral. En casos extremos, el paciente simplemente no
entiende nada; ms frecuentemente, se encuentra cierto nivel de comprensin limitado
a palabras simples, o frases sencillas. Usualmente, el paciente puede comprender
varias palabras cuando se le presentan, pero si se incrementa el nmero de palabras,
no logra una comprensin adicional, y por el contrario, cesa su comprensin de los
elementos iniciales (fenmeno de "fatiga"). El paciente logra seguir un tpico particular,
pero si el tpico se cambia, su comprensin cae, y slo luego de cierto tiempo adquiere
de nuevo cierta comprensin. Adems la comprensin slo puede mantenerse por
intervalos de tiempo cortos, y requiere un gran esfuerzo por parte del paciente. La
interferencia (ruidos, conversaciones de fondo) impide la comprensin. Algunos
pacientes con afasia de Wernicke muestran fallas en la discriminacin de fonemas
(percepcin fonmica), particularmente de fonemas acsticamente cercanos.
Muchos pacientes con afasia de Wernicke fallan en algunas tareas de comprensin y
presentan una ejecucin superior en otras. La calidad de la ejecucin puede variar de
un paciente a otro, pero curiosamente, la mayora de los pacientes con afasia de
Wernicke logran ejecutar rdenes que se refieran a movimientos corporales. La
repeticin est invariablemente alterada en forma correlativa a su defecto en la
comprensin. Los pacientes que entienden poco o nada, repiten poco o nada, pero si
existe cierto nivel de comprensin, existir tambin cierto nivel de repeticin. Sin
embargo, la habilidad para repetir vara considerablemente entre los diferentes
subgrupos de pacientes con afasia de Wernicke.
Los pacientes con afasia de Wernicke suelen fracasar al pedrseles que denominen
objetos, partes del cuerpo, etc., presentados visualmente; en ocasiones, presentan
respuestas francamente parafsicas. Sealar ("Mustreme...") es usualmente ms fcil
que denominar.
La lectura se encuentra alterada de manera frecuentemente paralela a su defecto en la
comprensin del lenguaje oral. Muchos investigadores han enfatizado la variacin en el
defecto en la comprensin entre el lenguaje oral y escrito. Algunos pacientes presentan
un defecto mximo en la comprensin del lenguaje oral (sordera verbal) en tanto que
otros muestran un defecto notoriamente mayor en la comprensin del lenguaje escrito
(ceguera verbal). Esta diferencia fundamenta la distincin entre distintos subtipos de
afasia de Wernicke. Cuando existe una relativa mejor comprensin auditiva, las
lesiones tienden a situarse ms posteriormente en el rea de Wernicke, respetando la
corteza auditiva primaria y sus conexiones. Cuando existe una relativa mejor
comprensin del lenguaje escrito, las lesiones tienden a situarse ms anteriormente,

Ardila, A. Las Afasias,


respetando las conexiones entre las reas visuales y del lenguaje.
La escritura es tambin anormal en la afasia de Wernicke, pero la agrafia hallada es
completamente diferente de la observada en la afasia de Broca. Los pacientes
presentan una escritura fluida, con letras bien formadas, que se combinan para formar
aparentes palabras. Sin embargo, las letras estn combinadas en una forma no
significativa. Las palabras correctas son escasas, y abundan las combinaciones
ininteligibles. La escritura es similar a la produccin oral, con abundantes paragrafias
literales, verbales y neologismos.
El examen neurolgico puede ser negativo. Hay poca o ninguna paresia (aunque es
frecuente hallar inicialmente una paresia transitoria). Puede existir cierto grado de
prdida de sensibilidad cortical, pero esta es ms la excepcin que la regla.
Usualmente no existen defectos en los movimientos extraoculares, pero una
cuadrantanopsia superior aparece en un porcentaje significativo de casos. Esta
ausencia de hallazgos positivos puede llevar a un diagnostico errado de demencia y
an psicosis.
El sndrome completo de afasia de Wernicke se encuentra en lesiones extensas de las
regiones temporal posterior superior, incluyendo la circunvolucin temporal superior y
media, y frecuentemente se extiende a las regiones angular, supramarginal e insular
(Figura 5.3). Las lesiones profundas que interrumpen las aferencias a la corteza
temporal (lesiones del istmo temporal) pueden causar un defecto similar en el lenguaje.

Figura 5.3. rea de la afasia de Wernicke


El sndrome de la afasia de Wernicke indica una patologa de la regin posterior de la
circunvolucin temporal superior y media, un rea considerada como corteza auditiva
de asociacin, y frecuentemente denominada rea de Wernicke. Se encuentra
adyacente a la corteza auditiva primaria (circunvolucin de Heschl), la cual puede o no
estar comprometida en la afasia de Wernicke. Existe una gran variabilidad en los
sntomas de este tipo de afasia, debido parcialmente a la localizacin precisa del dao

Ardila, A. Las Afasias,


de su extensin. Su extensin posterior aumenta la probabilidad de una afasia
sensorial extrasilviana, anomia, alexia y agnosia visual. En la prctica, muchas afasias
consideradas como afasias de Wernicke muestran un dao estructural que supera la
extensin del rea de Wernicke. Debido a la variabilidad anatmica y clnica de la
afasia de Wernicke, es posible distinguir al menos dos subtipos de ella, que podran
denominarse simplemente como afasia de Wernicke tipo I y afasia de Wernicke tipo II.
Afasia de Wernicke Tipo I (sndrome insular posterior-istmo temporal) ha sido
conocida como afasia acstico-agnsica (Luria, 1966, 1977a, 1980), sordera a las
palabras (Kleist, 1934; Gazzaniga et al., 1973), agnosia verbal auditiva (Vignolo, 1969),
y corresponde a uno de los subtipos de afasia de afasia de Wernicke propuesto por
Kertesz (1983, 1985), y a un subtipo de afasia sensorial sealado por Hcaen y Albert
(1978).
La sordera a las palabras se refiere a la incapacidad para identificar los sonidos del
lenguaje, aunque la audicin est conservada y el paciente es capaz de identificar
sonidos significativos no verbales. El paciente no logra, sin embargo, comprender el
lenguaje oral ya que no puede discriminar sus componentes significativos (fonemas).
La lectura en voz alta y la comprensin de la lectura se encuentran conservadas, y esto
hace que la comunicacin por escrito sea ms fcil que la comunicacin oral. Esto
indicari'a que el lenguaje mismo no est alterado, sino su reconocimiento auditivo. La
escritura espontnea es relativamente normal, pero la escritura al dictado est
seriamente alterada por la incapacidad para discriminar el contenido del dictado. La
repeticin esta seriamente alterada por la misma razn. El paciente no puede
discriminar los sonidos utilizados en el lenguaje (fonemas) y consecuentemente este
defecto puede considerarse como una agnosia auditiva verbal.
Desde el primer caso reportado en la literatura (Liepmann & Storck, 1902), la sordera
a la palabras se ha asociado con lesiones temporales profundas, incluyendo la nsula
posterior y muy probablemente el istmo temporal. Esta topografa ha sido aceptada en
la literatura. Hcaen y Albert (1978) relacionan la sordera a las palabras con lesiones
profundas que incluyan T1. Esta topografa ha sido corroborada por los casos recientes
que se han publicado durante los ltimos aos.
Afasia de Wernicke Tipo II (sndrome de la circunvolucin temporal superior y
media). Este sndrome ha sido conocido como afasia impresiva (Pick, 1913), afasia
receptiva (Weisenburg & McBride, 1935), afasia sensorial (Goldstein, 1948, Hcaen &
Albert, 1978), afasia acstico-amnsica (Luria, 1966, 1974a), jerga fonmica (Kertesz,
1985) o simplemente afasia de Wernicke (Benson, 1979; Geschwind & Benson, 1971,
1985).
En la afasia de Wernicke tipo II la produccin verbal es fluida con un nmero normal y

Ardila, A. Las Afasias 73

an excesivo de palabras (logorrea). La articulacin y la prosodia son normales. La


estructura gramatical es adecuada, pero puede contener un exceso de morfemas
gramaticales (paragramatismo). El contenido de la expresin verbal muestra un
decremento en la significatividad, y una relativa ausencia de palabras nominativas
(habla vaca). Existe una cantidad notoria de parafasias (usualmente literales) y
neologismos. La comprensin es siempre deficiente, pero puede fluctuar. La repeticin
puede ser normal para elementos cortos (silabas, palabras), pero es siempre anormal
para secuencias largas (frases, oraciones). Correspondera al segundo tipo de afasia
de conduccin descrito en la literatura. La lectura y la escritura paralelizan el defecto en
la comprensin y la produccin del lenguaje oral. La denominacin est alterada y
usualmente se encuentran parafasias; la presentacin de claves fonolgicas no facilita
la recuperacin de las palabras. En lesiones extensas es usual encontrar una jerga
fonolgica.

Caso 3: AFASIA DE BROCA CON ACENTO EXTRANJERO


HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
El paciente es un hombre de 26 aos, fuertemente diestro sin historia familiar de
zurdera, estudiante del octavo semestre de ingeniera. Siempre ha vivido en un medio
hispanohablante y nunca ha viajado fuera del pas. Slo conoce algunos rudimentos de
ingls y ocasionalmente lee textos universitarios en ingls, pero no puede hablarlo ni
siquiera al nivel necesario para mantener una conversacin simple. Dos meses antes
de la evaluacin actual, durante las horas de la maana y luego de varios das de
cefalea, el paciente perdi sbitamente la conciencia y cay al suelo. Posteriormente
se evidenci una monoparesia superior derecha, un facial central derecho e
imposibilidad para hablar. Una semana ms tarde se tom una TAC cerebral que
mostr una pequea zona de hipodensidad frontal izquierda correspondiente al rea de
Broca. Se hizo un diagnstico de un accidente cerebral embolico consecuente a una
cardiopata congnita. El paciente permaneci hospitalizado durante una semana.
Durante las siguientes semanas present una recuperacin progresiva de su lenguaje
expresivo, aunque nunca recibi terapia del lenguaje. Al final del primer mes pudo
producir algunas palabras. Posteriormente apareci un marcado estilo telegrfico de
expresin. El dficit motor disminuy y finalmente desapareci.
EVALUACION DEL LENGUAJE
Al momento del examen el paciente no presenta ningn dficit neurolgico. Su
lenguaje espontneo es discretamente no fluido, con utilizacin de frases cortas (en
promedio cinco palabras), moderado agramatismo, disprosodia y muy marcado acento
extranjero. El paciente se siente preocupado y molesto con este acento extranjero.

Ardila, A. Las Afasias 74

Seala que se ha convertido en el centro de atraccin en todas partes y los dems se


dirigen a l como si fuese extranjero. Su acento se identifica con el acento de un
angloparlante nativo hablando espaol como segunda lengua. En su lenguaje
espontneo se observan desviaciones fonticas, y eventuales parafasias literales. Los
errores gramaticales aparecen con una frecuencia de aproximadamente uno en cada
treinta palabras. El paciente presenta cambios fonticos / fonolgicos que afectan
aproximadamente el 5% de los fonemas (Tabla 5.6). Estos cambios eventualmente
resultan en sonidos inexistentes en espaol. Adems, el paciente muestra una
inadecuada utilizacin de los rasgos suprasegmentales del lenguaje (inadecuada
delimitacin de los conjuntos acentales que producen una transicin inapropiada
entre las slabas que componen una unidad acentual; defectos en la entonacin del
lenguaje que se manifiestan como aprosodia; y alteraciones en el ritmo, duracin,
intervalos y unin de slabas- del lenguaje)

Tabla 5.6. Algunos ejemplos de los cambios fonticos/ fonolgicos observados


en el paciente.
________________________________________________________________
Ejemplo
Tipo de cambio
________________________________________________________________
/ningn/ -> [nengn]
/i/ -> [e]
/tir/ -> [tir]
/o/ -> [a]
/okupda/ -> [okopda]
/u/ -> [o]
/unaniml/ -> [unanuml]
/i/ -> [u]
/bstia/ -> [bsta]
/i/ -> 0
/bolbi'/ -> [bwelbi']
/o/ -> [we]
/trabaxr/ -> [tarabaxr]
/tra/ -[tara]
/tbo/ -> [tdo]
/b/-> [d]
/ra/ -> [na]
/r/ -> /n/
/xams/ -> [ams]
/x/ -> 0
_________________________________________________________________

Pruebas Aplicadas
Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
Prueba de las Fichas
Figura Compleja de Rey-Osterrieth copia y evocacin
Prueba de Lectura, Escritura y Clculo
Prueba de Denominacin de Boston
Prueba de fluidez verbal

Ardila, A. Las Afasias 75

Resultados de la Evaluacin
Se trata de un paciente colaborador, bien orientado y critico de su defecto. Obtiene un
CI total de 102 puntos, sin ninguna diferencia apreciable entre el CI verbal y el CI de
ejecucin (102 y 101 respectivamente). No se observaron dificultades espaciales o
construccionales: su puntaje en la copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth fue
de 34/36 correspondiente al percentil 72 de acuerdo a su edad y su nivel educacional.
En la Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias no se observan errores en
la denominacin de objetos o partes del cuerpo. A pesar de que no presenta errores
evidentes en la repeticin de palabras y frases, si se reconocen errores ocasionales en
la repeticin de palabras de muy baja frecuencia. El perfil obtenido en la Prueba de
Boston para el Diagnostico de las Afasias corresponde con una afasia de Broca leve.
Su buen nivel de comprensin del lenguaje se manifiesta en un puntaje de 34/36
(normal) en la Prueba de las Fichas.
Su lectura en voz alta es lenta, y el paciente presenta numerosas paralexias literales
que l mismo paciente autocorrige. En la lectura de textos, tiende a omitir los artculos,
las conjunciones y las preposiciones (omite dos conectores gramaticales en un prrafo
de 103 palabras). Realiza una lectura silenciosa con el doble de la velocidad observada
en la lectura en voz alta. La comprensin en la lectura se encuentra bien conservada,
como se evidencia en sus puntajes en las secciones de lectura de la Prueba de Boston
para el Diagnostico de las Afasias (10/10 en discriminacin simblica, 8/8 en
reconocimiento de palabras, 8/8 en comprensin de deletreo oral y 10/10 en la lectura
de frases).
CONCLUSIONES
Se trata de un hombre joven quien asociado a una cardiopata congnita present un
pequeo infarto emblico restringido al rea de Broca. Inicialmente mostr una
monoparesia superior derecha y una imposibilidad para hablar. Su dficit motor
evolucion rpidamente. Su defecto en el lenguaje se manifest posteriormente como
una afasia de tipo Broca, con agramatismo resultante en un estilo telegrfico de
expresin, prdida notoria de la fluidez, reiteraciones, simplificaciones silbicas, y
reduccin tanto en la longitud y complejidad de las frases, como en la cantidad total de
su produccin. Sin embargo, en el momento del examen, dos meses despus del
accidente, slo se observ una discreta lentificasen en su lenguaje, desautomatizacin
y agramatismo leve.
Es sobresaliente en este estadio de su evolucin su marcado acento extranjero,
resultante de la prdida leve en la fluidez verbal, los cambios fonticos/ fonolgicos, el
uso inadecuado de los rasgos suprasegmentales del lenguaje, y probablemente

Ardila, A. Las Afasias 76

tambin el discreto agramatismo residual existente.

Caso 4: AFASIA DE WERNICKE


HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
JDS es un paciente de 63 aos con una escolaridad de cuarto bachillerato, contador de
profesin, quien trabajaba ayudando en la elaboracin de declaraciones de renta.
Varios meses antes del examen actual sbitamente present prdida del conocimiento;
posteriormente vmito acompaado de desorientacin, cambios en su expresin
verbal caracterizados por una produccin incoherente en su lenguaje, que
corresponda a una jerga. De acuerdo con sus familiares, la comprensin del lenguaje
se hallaba notoriamente alterada y el paciente era incapaz de seguir an una
conversacin simple. Fue llevado entonces a un hospital local. El examen neurolgico,
exceptuando su defecto en el lenguaje, se encontr dentro de lmites normales. Fue
remitido entonces para valoracin del defecto en su lenguaje.
EVALUACION DEL LENGUAJE
Al examen se encuentra un paciente colaborador, atento, con un lenguaje espontneo
abundante, fluido, prosdico, con numerosas parafasias verbales, literales, y
frecuentes neologismos (Tabla 5.7). Su nivel de comprensin est notoriamente
reducido en el lenguaje conversacional.

Tabla 5.7. Lenguaje espontneo del paciente. Respuesta a la pregunta "Qu fue
lo que le sucedi a usted"?
_____________________________________________________________________
"Yo estaba por all en una parte, y iba a misa, y bajaba...y me di una cosa como una
gestin, y me di y eso me cay como que no, como pensativo, y entonces me dieron,
y no s, no puedo asegurar; y despus fue cuando segu enfermo, y entonces me vine
en el hospital, y despus, eso si, me llevaron aqu para hacer la arutiba mensualmente
y hacerme la gestial; as los mdicos, otro y otro, y la doctora aqu, a sus rdenes"
_____________________________________________________________________

Pruebas Aplicadas
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
Prueba de las Fichas
Prueba de Lectura, Escritura y Clculo

Ardila, A. Las Afasias 77

Resultados de la Evaluacin
Los puntajes del paciente en la Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
corresponden a una afasia de tipo Wernicke (Tabla 5.8). Su longitud de la frase en
normal. Todas las subpruebas de Comprensin Auditiva (Discriminacin de palabras,
Identificacin de partes del cuerpo, rdenes, y Comprensin de elementos complejos)
muestran puntajes disminuidos.

Tabla 5.8. Resultados del paciente JDS en la Prueba de Boston para el


Diagnstico de las Afasias.
_______________________________________________________________
Subprueba
Puntajes JDS
Puntajes Normativos
________________________________________________________________
FLUIDEZ
Longitud de la frase
7.0
7.0
COMPRENSION AUDITIVA
Discriminacin de palabras
Identificacin partes del cuerpo
Ordenes
Comprensin elementos complejos

53.0
4.0
9.0
4.0

63.5
17.5
15.0
7.5

DENOMINACION
Denominacin objetos
Confrontacin de nombres
Nombrar animales
Denominar partes del cuerpo

9.0
58.0
2.0
0.0

29.0
98.0
10.5
21.0

LECTURA ORAL
Lectura de palabras
Oraciones

21.0
7.0

29.0
9.5

REPETICION
De palabras
Mayor probabilidad
Menor probabilidad

9.0
1.0
0.0

10.0
7.0
6.0

LENGUAJE AUTOMATICO
Secuencias automticas
Recitado

8.0
2.0

6.5
2.0

Ardila, A. Las Afasias 78

COMPRENSION DE LECTURA
Discriminacin simblica
Reconocimiento de palabras
Comprensin deletreo oral
Colocar nombre a figura
Oraciones y prrafos

9.0
6.0
0.0
7.0
3.0

8.0
7.0
4.0
8.5
5.5

ESCRITURA
Mecnica
3.0
2.5
Escritura seriada
44.0
39.0
Dictado elemental
14.0
11.5
Confrontacin nombre escritos
4.0
8.5
________________________________________________________________
Su ejecucin es particularmente pobre (4/20) en la identificacin de partes del cuerpo,
y en la Comprensin de elementos complejos (4/12), con una ejecucin ms de tres
desviaciones estndar por debajo del puntaje normativo. Igualmente, todas las
subpruebas de denominacin se encuentran por debajo de los puntajes esperados
para su edad y su nivel educacional. Son especialmente notorios los defectos
sobresalientes para denominar partes del cuerpo y objetos, en tanto que la
denominacin por confrontacin est relativamente mejor preservada (Tabla 5.9),
aunque de todas maneras varias desviaciones estndar por debajo del promedio
esperado para su edad y su nivel educativo.
Tabla 5.9. Algunos ejemplos de respuestas en la denominacin
_____________________________________________________
Nariz -> nariz
Oreja -> el ojo, la nariz, no el...la cabeza. No me acuerdo.
la ore... -> la oreja
Cejas -> la nariz, la oja, el ojo del eje
las cej... -> la nariz, las cejas
Aguja -> la nariz, el ojo, que sirve para ponerla en el agua, para ponerla al sol, que
sirve para ponerla en la nariz, en cualquier parte
Tijeras -> una, un...se parece mucho a veces, no para echarle a una parte
unas ti... -> una tienda, una tierra, para tomas los tes, para tomar los tejidos
tije... -> los tejeros, tejeras, tejiras, tejeras
Anillo -> un aparato para meterse en el dedo, para echarse aqui' aqui' en el...un reloj...
un ani... -> aliento. Esta' bien dicho?
Boligrafo -> un especta... ah no. Aparato para hablar, para decir, para escribir
Llaves -> la parte de la...para entrar a una parte. Una salida, o sea un aparato para

Ardila, A. Las Afasias 79

abrir una puerta, para gestionar


unas lla... -> llantas, llaves
_______________________________________________________
Sus defectos sobresalientes en la comprensin del lenguaje se hacen evidentes
igualmente en su bajo puntaje en la Prueba de las Fichas, en la que obtuvo 11/36
correspondiente a un defecto grave en la comprensin del lenguaje.
La lectura de letras y slabas es adecuada: no presenta ningn error en la lectura de 20
letras, y nicamente un error en la lectura de 12 slabas. En la lectura de
seudopalabras se presentan aproximaciones fonolgicas pero finalmente logra una
lectura correcta. Lee correctamente ocho palabras y cinco frases. Sin embargo, no es
capaz de seguir rdenes escritas como resultado de su defecto en la comprensin del
lenguaje. En otras palabras, la mecnica de la lectura se encuentra relativamente
conservada, pero su comprensin del material escrito es particularmente deficiente,
como resultado de su defecto lingstico.
En la escritura se encuentra una escritura abundante, fluda, con buena caligrafa,
buena organizacin espacial, y una velocidad de produccin normal. Al dictado se
observan ocasionales paragrafias literales. En la escritura de frases se evidencia un
defecto importante en la memoria verbal operativa, y el paciente requiere que se le
repita varias veces cada frase dictada, ya que slo logra retener aproximadamente
cuatro palabras de la frase. La escritura por copia es adecuada. En la escritura
espontnea se observa paragramatismo, numerosas substituciones semnticas, y un
lenguaje escrito vaci'o (jergoagrafia) que paraleliza su lenguaje oral (Figura 5.4).
En pruebas de clculo se demuestra un buen reconocimiento de nmeros, adecuada
lectura y escritura de cantidades. En ocasiones cuando los nmeros se le dictan, el
paciente escribe una cantidad diferente a la dictada, probablemente como
consecuencia de su defecto en la comprensin auditiva del lenguaje. No hay acalculia
escrita pero si oral, resultante de la prdida del sentido del lenguaje. Debido a sus
defectos en la comprensin en el lenguaje y a sus fallas en la memoria operativa, no
logra solucionar problemas aritmticos simples presentados oralmente, pero si los
realiza adecuadamente si se le presentan por escrito. En otras palabras, sus defectos
en el clculo se derivan de sus fallan en la comprensin auditiva del lenguaje, pero el
paciente no presenta dficit primarios en sus habilidades aritmticas.

Ardila, A. Las Afasias 80

Figura 5.4 Muestra de la escritura espontnea del paciente (descripcin de la


Lamina #1 de la Prueba de Boston para el Diagnstico de la Afasias).

CONCLUSIONES
Se trata de un paciente quien como consecuencia de un accidente vascular presenta
un dficit muy notorio en la comprensin del lenguaje, con una produccin verbal
abundante, parafsica e incomprensible (jerga afsica). En la Prueba de Boston para
el Diagnstico de las Afasias, su puntaje en la subprueba de Discriminacin de
palabras, aunque menor de lo esperado (aproximadamente un 85% de lo esperado
para su edad y su nivel educacional), no se encuentra tan seriamente decrementado
como sus puntajes en las subpruebas de Denominacin (un 31% de lo esperado) y
Confrontacin de nombres (un 60% de lo esperado). Es decir, el paciente logra un
mejor reconocimiento de las palabras cuando stas se le presentan oralmente.
Igualmente, su habilidad para repetir palabras es prcticamente normal. Lo anterior
implicari'a que la capacidad de discriminacin fonolgica se encuentra relativamente
bien conservada. Sin embargo, su capacidad para repetir frases es prcticamente
nula. Esto se relaciona con la dificultad observada en la escritura al dictado de frases
con ms de cuatro palabras, situacin en la cual requiere una repeticin permanente
por olvido casi inmediato del material dictado. El defecto central del paciente parece
entonces derivarse claramente de una alteracin en la memoria de las palabras
(secuencia de fonemas que forman la palabra) y de un dficit en la memoria verbal
operativa.
Es llamativo en el paciente el defecto grave que presenta para identificar y denominar
partes del cuerpo (autotopagnosia); en esta ltima tarea (denominar), su ejecucin es

Ardila, A. Las Afasias 81

nula, en tanto que la capacidad para identificar partes del cuerpo es notoriamente
(unas tres veces y media) inferior a la capacidad para identificar y reconocer el
significado de otro tipo de palabras (objetos, acciones, colores, figuras, nmeros).
La mecnica de la lectura se encuentra relativamente conservada, pero su nivel de
comprensin es paralelo a su nivel de comprensin del lenguaje oral. Es decir, su
lectura en voz alta es claramente superior (siendo casi normal) a la comprensin de la
lectura; el defecto no se deriva de una inhabilidad para convertir el cdigo escrito en
un cdigo oral (y viceversa) sino en la incapacidad para comprender el cdigo verbal.
No entiende el lenguaje escrito no porque sea incapaz de leer, sino porque el material
verbal que deriva de la lectura es incomprensible. Su alexia es entonces una alexia
afsica. Presenta tambin una evidente agrafia afsica: su escritura por copia es
normal, mostrando que no existen defectos en el reconocimiento perceptual del
lenguaje escrito. Aparecen algunos errores literales mnimos en la escritura al dictado;
sin embargo, su escritura espontnea es paralela a la jerga hallada en su lenguaje
oral, correspondiendo en consecuencia a una jergoagrafia. Sus errores en el clculo
se derivan igualmente de su defecto fundamental en el lenguaje.
En resumen, al momento de la evaluacin el paciente presenta una afasia de Wernicke
(Tipo II) (afasia acstico-amnsica), agrafia afsica, acalculia afsica, alexia afsica y
autotopagnosia.

Ardila, A. Las Afasias 82

CAPITULO 6

AFASIAS EXTRASILVIANAS
Existe un nmero de sndromes afsicos en los cuales la repeticin es normal o
relativamente normal, y cuya patologa se encuentra por fuera del rea perisilviana del
hemisferio izquierdo (Berthier, 1999). El rea implicada se localiza en la zona vascular
entre los territorios de las arterias cerebral media y cerebral anterior o posterior. El
trmino afasia transcortical fue inicialmente sugerido por Wernicke (1874) y Lichtheim
(1885) y este grupo de afasias fue detalladamente analizado por Goldstein (1917). Sin
embargo, como el mismo Goldstein subraya, el trmino transcortical es arcaico e
inapropiado. Sin embargo, ha sido ampliamente utilizado para designar este grupo de
sndromes afsicos. Estrictamente, no se trata de afasias transcorticales sino
simplemente extrasilvianas, y deberan ms exactamente denominarse "extrasilvianas".
Muy probablemente, en un futuro cercano el trmino transcortical sea abandonado
definitivamente.
AFASIA EXTRASILVIANA MOTORA
Diferentes denominaciones han sido sugeridas para este sndrome afsico, incluyendo
afasia dinmica (Luria, 1966) y sndrome de aislamiento anterior (Benson &
Geschwind, 1971), pero la denominacin afasia transcortical motora ha sido la ms
aceptada en la literatura occidental. Alexander, Benson y Stuss (1989) distinguen
diferentes alteraciones del habla y el lenguaje en caso de patologa frontal. El dao
frontal dorsolateral se asocia con la afasia motora extrasilviana (Tabla 6.1), aunque el
dao medial frontal y prefrontal se correlacionara con reduccin en el lenguaje y an
mutismo.
Tabla 6.1. Trastornos de la comunicacin en caso de lesiones frontales
izquierdas (segn Alexander, Benson & Stuss, 1989)
_______________________________________________________________
Corteza motora interior y operculo
Afemia
posterior
Todo el oprculo ms la corteza
Afasia del rea de Broca
motora inferior
Frontal dorsolateral
Afasia transcortical motora
Frontal medial
Mutismo
Prefrontal
Produccin verbal reducida; discurso
empobrecido
_________________________________________________________________

Ardila, A. Las Afasias 83

La afasia extrasilviana motora se caracteriza por un lenguaje no fluido, buena


comprensin, y repeticin normal o casi normal. La prosodia, la articulacin y la
gramtica se encuentran preservadas. Sin embargo, el paciente presenta latencias
largas en la iniciacin verbal, expresiones poco elaboradas y en ocasiones parafasias
verbales. La respuesta a las preguntas del tipo si/no es relativamente normal, pero la
respuesta a preguntas abiertas es lenta, incompleta y con tendencia a la repeticin de
los mismos elementos utilizados por el examinador en la pregunta. Durante la fase
aguda el paciente puede presentar mutismo. Ecolalia y perseveracin se encuentran
durante los primeros estadios de la recuperacin (Berthier, 1999). Es inusual hallar
hemiparesia o apraxia.
Este dficit en el lenguaje se asocia con lesiones prefrontales izquierdas. Sin embargo,
es posible encontrar algunas diferencias dependiendo de la localizacin precisa de la
lesin. Los signos neurolgicos asociados varan tambin en dependencia del sitio
preciso de la lesin.

Afasia Extrasilviana Motora Tipo I (sndrome dorsolateral prefrontal izquierdo). Este


sndrome ha sido denominado como afasia dinmica (Luria, 1966, 1980), prdida de la
iniciativa verbal (Kleist, 1934) o simplemente como afasia transcortical motora
(Goldstein, 1948; Hcaen & Albert, 1978; Benson & Geschwind, 1971; Benson, 1979).
Se caracteriza por una ausencia (o decremento importante) en el lenguaje espontneo.
Los pacientes presentan la tendencia a utilizar el nmero mnimo de palabras, a
responder a las preguntas utilizando las mismas palabras y estructura gramatical
contenidas en la pregunta (tendencia a la ecolalia) y frecuentemente a presentar
perseveraciones. En ocasiones, comienzan una frase pero no la terminan. Su
produccin en tareas de generacin verbal es muy baja, existe una reduccin en la
complejidad de la sintaxis utilizada y dificultades para inhibir asociaciones tangenciales.
Generalmente no existen defectos articulatorios evidentes (vase Tabla 6.2).
Las series automticas se producen sorprendentemente bien. Si un paciente no logra
contar ante la orden verbal, la serie frecuentemente se contina de manera correcta si
el examinador le presenta uno o dos nmeros iniciales. Lo mismo sucede con los das
de la semana o los meses del ao. Frecuentemente la imposibilidad en la produccin
de series puede atribuirse a la tendencia a la perseveracin - incapacidad para detener
la produccin continua de la misma palabra. Igualmente, la completacin de frases se
ejecuta usualmente de manera satisfactoria.

Ardila, A. Las Afasias 84

La comprensin del lenguaje es adecuada. Sin embargo, pueden tener fallas en el


manejo de material complejo y dificultades en la comprensin de sintaxis compleja.
Debido a su apata general, el examen de la comprensin puede ser difcil en este
grupo de pacientes. Estos pacientes pueden presentar dificultades en el control de
respuestas a las preguntas del tipo si/no, resultante igualmente de su perseveracin.
Parecen no tener inters en la utilizacin del lenguaje y como Luria seala (1970), hay
una prdida del control comportamental a travs del lenguaje. En este sentido, a un
dficit en el nivel pragmtico del lenguaje. Es entonces evidente que estos pacientes
tengan gran dificultad para seguir rdenes verbales. Entienden la orden verbal, pero su
conducta no se encuentra controlada por el lenguaje.

Tabla 6.2 Caractersticas de la afasia extrasilviana motora tipo I (Benson &


Ardila, 1996)
____________________________________________________________
CARACTERISTICAS BASICAS DEL LENGUAJE
Lenguaje conversacional
Escaso, ecollico
Comprensin del lenguaje
Relativamente normal
Repeticin
Buena a normal
Sealar
Normal
Denominar
Ligeramente anormal
Lectura: En voz alta
Defectuosa
Comprensin
Frecuentemente buena
Escritura
Defectuosa
SIGNOS NEUROLGICOS ASOCIADOS
Sistema motor
Reflejos patolgicos
Disartria
Ausente
Prdida de sensibilidad
Ausente
Apraxia
Ausente
Campo visual
Normal
Agnosia visual
Ausente
____________________________________________________________

La repeticin constituye el rasgo ms sobresaliente de este sndrome. Siempre es


buena, y frecuentemente excelente. En ocasiones pueden presentar verdadera
ecolalia, aunque usualmente corrigen afirmaciones gramaticalmente incorrectas, y
rechazan las silabas sin sentido y las oraciones absurdas.
La produccin de nombres por confrontacin est limitada. Existen latencias

Ardila, A. Las Afasias 85

prolongadas para iniciar la respuesta, pero las claves contextuales o fonolgicas


pueden ayudar. Se encuentran tres tipos de errores sobresalientes en tareas de
repeticin: (1) perseveracin: el paciente continua dando la misma respuesta ante
estmulos diferentes; (2) fragmentacin: el paciente responde a un slo rasgo del
estimulo, no responde al estmulo total; y (3) parafasias extravagantes: el paciente en
vez de responder con el nombre apropiado, presenta una asociacin libre ante el
estmulo, resultando una desviacin extravagante (Vg.., en vez de decir el nombre del
dedo meique responde con el que uno se rasca la oreja_). Sealar ("mustreme...")
se encuentra prcticamente dentro de limites normales. La ejecucin en tareas de
fluidez verbal es deficiente; ms an, el paciente no slo tiene dificultades para
producir palabras pertenecientes a una determinada categora, sino tambin para
mantener la categora (Vg.., cuando se le pide que nombre frutas, puede responder
"manzana, pera, tomate, papa, ensalada", etc.).
La lectura es superior a la escritura, como en general la comprensin del lenguaje es
superior a su produccin. La lectura en voz alta es lenta y difcil de mantener. Sin
embargo, su nivel de comprensin es prcticamente normal, exceptuando el material
complejo. La escritura es casi siempre defectuosa. Hay una produccin escasa y se
pueden hallar letras formadas torpemente. Las oraciones no siempre se completan y el
paciente debe estimularse constantemente para que contine escribiendo.
Los hallazgos neurolgicos son variables. Puede haber una hemiparesia transitoria.
Generalmente no se observan defectos articulatorios. Sin embargo, es usual hallar la
presencia de reflejos patolgicos. No hay defectos sensoriales ni limitaciones en el
campo visual. Puede hallarse dificultades en la realizacin de movimientos oculares,
particularmente bajo la orden verbal, desviacin conjugada de la mirada, y cierta
negligencia espacial derecha.
Este tipo de afasia ha sido asociada con lesiones anteriores y superiores al rea de
Broca (reas 45, 46 y parcialmente 9 de Brodmann). Esta rea corresponde al lbulo
prefrontal posterior (dorsolateral), y las caractersticas clnicas halladas en este tipo de
afasia comparten los rasgos clnicos generales del sndrome prefrontal izquierda
(apata general, adinamia, tendencia a la perseveracin, etc.) pero relacionado
especficamente con los procesos verbales.
Afasia Extrasilviana Motora Tipo II (sndrome del rea motora suplementaria). Este
subtipo ha sido conocido como afasia motora transcortical (Kertesz, 1979, 1985),
sndrome de la arteria cerebral anterior (Alexander & Schmitt, 1980; Benson, 1979;
Rubens, 1975, 1976), o simplemente afasia del rea motora suplementaria (Ardila &
Lpez, 1984).

Ardila, A. Las Afasias 86

Las caractersticas clnicas de este tipo de alteracin del lenguaje han sido estudiadas
especialmente por Rubens (1975, 1976). Su etiologa ms frecuente es la oclusin de
la arteria cerebral anterior; sin embargo, los tumores y las etiologas traumticas han
sido tambin reportadas con caractersticas clnicas similares. En casos de oclusin de
la arteria cerebral anterior izquierda se observa un defecto en el lenguaje caracterizado
por:
(1) un perodo inicial de mutismo (2-10 das) que lleva a una afasia caracterizada por,
(2) una incapacidad casi total para iniciar el lenguaje, en contraste con (3) una
repeticin prcticamente normal, (4) una comprensin conservada, y (5) ausencia de
ecolalia. En tanto que la lectura en voz alta es casi normal la comprensin de la lectura
est seriamente limitada. Al menos en espaol se ha descrito una incapacidad total
para la lectura literal en palabras significativas (Ardila & Lpez, 1984). La escritura es
lenta con ocasionales paragrafias literales.
Los hallazgos neurolgicos en casos de compromiso mesial del rea premotora (rea
motora suplementaria) son notables. Hay paresia, signo de Babinski, y prdida
sensorial en el miembro inferior derecho, con una discreta disminucin de la fuerza del
hombro derecho. Los pacientes usualmente presentan una recuperacin muy notable
en el lenguaje en el curso de unos cuantos meses. La Tabla 6.3 presenta las
caractersticas clnicas de este tipo de afasia.
Tabla 6.3. Caractersticas de la afasia extrasilviana motora tipo II (Benson &
Ardila, 1996)
____________________________________________________________
CARACTERSTICAS BSICAS DEL LENGUAJE
Lenguaje conversacional
Escaso, con esfuerzo
Comprensin del lenguaje
Normal
Repeticin
Buena a normal
Sealar
Normal
Denominar
Algunas parafasias literales
Lectura: En voz alta
Defectuosa
Comprensin
Frecuentemente buena
Escritura
Lenta, con paragrafias
SIGNOS NEUROLGICOS ASOCIADOS
Sistema motor
Hemiparesia inferior derecha
Disartria
Discreta
Prdida de sensibilidad
Ausente
Apraxia
Ausente
Campo visual
Normal
Agnosia visual
Ausente

Ardila, A. Las Afasias 87

____________________________________________________________

AFASIA EXTRASILVIANA SENSORIAL


La afasia extrasilviana sensorial comporte con las afasias extrasilviana motoras la
caracterstica de la buena conservacin del lenguaje repetitivo. El lenguaje
conversacional es fluente, contaminado por una cantidad notoria de parafasias
(substituciones neologisticas y semnticas), y con caractersticas de habla vaca. Existe
una excelente repeticin y frecuentemente ecolalia. Usualmente los pacientes
incorporan palabras y frases presentadas por el examinador dentro de su produccin,
sin lograr aparentemente comprender el sentido de estas palabras; a veces el paciente
es simplemente incapaz de omitir las palabras del examinador. El paciente repite
estructuras sintcticas incorrectas, seudopalabras y an frases en otro idioma. Hay
alguna tendencia a la logorrea. El lenguaje seriado, una vez iniciado por el examinador
es notoriamente bueno.
El nivel de comprensin es deficitario y en ocasiones es prcticamente nulo, lo cual
contrasta con la facilidad que pueden presentar para repetir lo que dice el examinador.
Tareas tales como denominar, sealar, seguir ordenes verbales, y responder preguntas
del tipo si/no pueden ser imposibles para estos pacientes. La Tabla 6.4 resume las
caractersticas clnicas de este grupo de afasias.
En contraste con el defecto en la comprensin, la repeticin usualmente buena, en
ocasiones excelente. El volumen de memoria puede en ocasiones hallarse
moderadamente limitado y esto dificulta la repeticin de secuencias verbales largas,
pero ocasionalmente es tambin excelente. El paciente tiende a repetir todo lo que se
le dice, incluyendo seudopalabras, frases incorrectas y an expresiones en otros
idiomas, con aparente falta de conciencia de lo que se est repitiendo. En otras
palabras, la fonologa se encuentra conservada, pero la semntica est gravemente
alterada. La denominacin siempre es defectuosa en la afasia sensorial extrasilviana.
Estos pacientes no logran denominar un objeto ante su presentacin visual, ni
identificarlo cuando se les presenta el nombre. En ocasiones presentan parafasias
semnticas y circunloquios en sus intentos de denominacin.
La lectura en voz alta puede estar conservada, pero la comprensin de la lectura est
seriamente alterada, En ocasiones presentan substituciones paralxicas al intentar
leer. La escritura est tambin alterada y aparece una agrafia con caractersticas
similares a la hallada en la afasia de Wernicke.
Estos pacientes usualmente no presentan ningn dficit motor. Las anormalidades

Ardila, A. Las Afasias 88

sensoriales suelen ser menores y an prcticamente inexistentes. Algunas veces se


encuentran defectos en sus campos visuales, usualmente una cuadrantanopsia. En
algunos pacientes no se encuentra ninguna anormalidad neurolgica. Esto hace que
eventualmente puedan ser diagnosticados como pacientes psicticos.

Tabla 6.4. Caractersticas de la afasia extrasilviana sensorial (Benson & Ardila,


1996)
____________________________________________________________
CARACTERSTICAS BSICAS DEL LENGUAJE
Lenguaje conversacional
Fluente, parafsico, ecollico
Comprensin del lenguaje
Defectuosa
Repeticin
Normal
Sealar
Defectuoso
Denominar
Defectuoso
Lectura: En voz alta
Defectuosa
Comprensin
Defectuosa
Escritura
Defectuosa
SIGNOS NEUROLGICOS ASOCIADOS
Sistema motora
Normal
Disartria
Ausente
Perdida de sensibilidad
Ausente
Apraxia
Usualmente ausente
Campo visual
Normal a defectuoso
Agnosia visual
Usualmente leve
____________________________________________________________

Durante los ltimos aos se han distinguido dos variantes de la afasia sensorial
extrasilviana, que podran denominarse simplemente como afasia extrasilviana tipo I y
afasia extrasilviana tipo II.
Afasia Extrasilviana Sensorial Tipo I (sndrome temporo-occipital izquierdo).
Corresponde a la afasia amnsica (Luria, 1980; Hcaen & Albert, 1978), afasia
anmica (Kertesz, 1979; Benson, 1988), anomia (Brown, 1972) y al primero de los
subtipos de afasia transcortical sensorial descrito por Kertesz (1982, 1983). Se
caracteriza por un lenguaje espontneo fluido, pobre comprensin y adecuada
repeticin. El lenguaje conversacional se encuentra contaminado por parafasias
semnticas, y frecuentemente, substituciones neologsticas. La comprensin es
considerablemente defectuosa. La denominacin est seriamente alterada: el paciente

Ardila, A. Las Afasias 89

no logra denominar los objetos, ni identificar un objeto cuando se le presenta su


nombre; sin embargo, las claves fonolgicas pueden ser tiles para recuperar la
palabra buscada. La lectura en voz alta puede hallarse conservada, pero la
comprensin de la lectura es defectuosa. Los defectos en la escritura son variables.
La presencia de parafasias semnticas y la utilidad de las claves semnticas apuntan
al hecho de que las palabras no estn perdidas; simplemente es imposible
recuperarlas. Un percepto visual no desencadena una palabra especfica. De la misma
manera, una palabra no evoca una imagen visual, y el paciente es incapaz de
representar el significado de las palabras (Vg.., "dibuje un perro"). Existe una
desconexin entre los perceptos visuales y el repertorio lxico. Estos pacientes
usualmente presentan tambin cierta agnosia visual de leve a moderada y defectos en
su campo visual derecho.
El dao se localiza en el rea temporo-occipital (aproximadamente el rea 37 de
Brodmann). El dao en esta regin ha sido siempre asociado con la presencia de un
gran nmero de parafasias semnticas en el lenguaje (Cappa et al., 1981) y con jerga
semntica (Kertesz, 1983). Algunos autores han sealado que este tipo de afasia
evoluciona hacia una afasia anmica, o ms exactamente se podra decir, este tipo de
afasia debe considerarse como una afasia anmica. El defecto subyacente
correspondera a una anomia en la seleccin de las palabra (Benson, 1988).
Afasia Extrasilviana Sensorial Tipo II
(sndrome angular y parieto-occipital
izquierdo). Este subgrupo corresponde al segundo tipo de afasia sensorial transcortical
descrito por Kertesz (1982, 1983) y parcialmente corresponde a la afasia semntica
(Head, 1926; Luria, 1966, 1980; Ardila, Lpez & Solano, 1989; Brown, 1972), y a la
anomia semntica (Benson, 1979, 1988)
Las lesiones angulares han sido asociadas con cierta amnesia verbal que se
manifiesta en un lenguaje fluido con pocas parafasias semnticas (y ausencia de
parafasias fonolgicas), comprensin relativamente adecuada para el lenguaje oral,
excelente repeticin, y fallas notorias en el encuentro de palabras. El paciente presenta
un "habla vaca" resultante de la ausencia de elementos significativos, y gran cantidad
de circunloquios. Su lectura y su escritura pueden hallarse alteradas por su posible
asociacin con el sndrome de Gerstmann.
La denominada afasia semntica ha sido poco analizada en la literatura reciente. Slo
unos pocos casos se han reportado en la literatura durante los ltimos aos (Vg.,
Ardila, Concha & Rosselli, 2000; Ardila, Lpez & Solano, 1989; Hier et al., 1980;). Head
(1926) defini la afasia semntica como una incapacidad para reconocer
simultneamente los elementos en una oracin. Luria (1980) propuso que en la afasia

Ardila, A. Las Afasias 90

semntica se encuentra errores en los siguientes aspectos del lenguaje:


(1) oraciones que incluyen un sistema complejo de clusulas subordinadas
sucesivas, particularmente formas que incluyen la conjuncin "que", y
preposiciones,
(2) construcciones reversibles particularmente de tipo temporal y espacial (Vg., "el
crculo se encuentra debajo del cuadrado"),
(3) construcciones con una doble negacin,
(4) construcciones comparativas (Vg.., "un perro es ms grande que un elefante").
(5) construcciones pasivas (Vg..,"la tierra es iluminada por el sol").
(6) construcciones con verbos transitivos, y
(7) construcciones con relaciones atributivas (Vg.., "el padre de mi hermano", "el
hermano de mi padre").
La afasia semntica representa un defecto en la comprensin de estructura
lgico-gramaticales. El paciente es incapaz de entender el sentido total de la oracin y
la relacin existente entre sus elementos. El lenguaje conversacional es adecuado, con
una tendencia al olvido de palabras. Como trastornos asociados presenta acalculia,
agnosia digital, desorientacin derecha-izquierda, y frecuentemente agrafia (sndrome
de Gerstmann). Se encuentra en caso de patologa de la circunvolucin angular
izquierda (Ardila, Concha & Rosselli, 2000). Estudios recientes enfatizan los defectos
espaciales-verbales en caso de patologa de la circunvolucin angular, asociados con
la desorientacin derecha-izquierda, la agnosia digital, la acalculia y la agrafia (Levine,
Mani & Calvanio, 1988). Se ha propuesto que estas alteraciones subyacen a la afasia
semntica (Luria, 1977a, 1980) y consecuentemente serla razonable proponer que la
afasia semntica se asocia con el sndrome de Gerstmann. Ardila, Lpez y Solano
(1989) proponen que el sndrome de Gerstman y la afasia semntica representan un
sndrome nico hallado en caso de lesiones de la circunvolucin angular.

AFASIA EXTRASILVIANA MIXTA


Ciertas patologas (hipoxia, envenenamiento con monxido de carbono, oclusin aguda
de la arteria cartida, paro cardaco transitorio, etc.) pueden causar una hiperfusin
sangunea en las reas limtrofes entre dos territorios vasculares mayores. En tales
casos, es factible que el infarto incluya el territorio limtrofe entre la arteria cerebral
anterior y cerebral media, y entre la arteria cerebral posterior y cerebral media. En
estas circunstancias aparecer una afasia extrasilviana mixta, que ha sido denominada
como "sndrome de aislamiento del rea del lenguaje", o "afasia transcortical mixta".
Sus caractersticas clnicas se presentan en la Tabla 6.5. Slo se diferencia de una
afasia global en que el lenguaje repetitivo se encuentra conservado. Estrictamente
hablando, no representa un sndrome afsico diferente, sino un sndrome afsico mixto

Ardila, A. Las Afasias 91

resultante de una patologa vascular especifica.

Tabla 6.5. Caractersticas de la afasia extrasilviana mixta o sndrome de


aislamiento (Benson & Ardila, 1996)
____________________________________________________________
CARACTERSTICAS BSICAS DEL LENGUAJE
Lenguaje conversacional
No fluente con ecolalia
Comprensin del lenguaje
Severamente defectuosa
Repeticin
Buena
Sealar
Defectuoso
Denominar
Defectuoso
Lectura: En voz alta
Defectuosa
Comprensin
Defectuosa
Escritura
Defectuosa
SIGNOS NEUROLGICOS ASOCIADOS
Sistema motor
Variable, reflejos patolgicos
Disartria
Usualmente ausente
Prdida de sensibilidad
Usualmente ausente
Apraxia
Usualmente ausente
Campo visual
Normal defectuoso
Agnosia visual
Usualmente leve
____________________________________________________________

El paciente con una afasia extrasilviana mixta no presenta lenguaje espontneo y su


expresin est prcticamente reducida a la repeticin de lo que oye (ecolalia). Sin
embargo, curiosamente puede completar las frases presentadas por el examinador. La
articulacin es sorprendentemente clara. La produccin de series es buena una vez
iniciada la tarea. Su nivel de comprensin se encuentra gravemente alterado. En la
mayora de los casos reportados, no existe ninguna evidencia de comprensin.
La repeticin, a pesar de ser virtualmente la nica funcin lingstica conservada,
permanece por debajo del nivel normal; el nmero de palabras que puede repetir en
una frase se limita a slo unas tres o cuatro. Sin embargo, logran repetir
seudopalabras y palabras an en una lengua extranjera.
La denominacin es imposible, aunque se pueden observar neologismos y parafasias
semnticas. Igualmente, se observa una incapacidad prcticamente total para leer y
escribir. Como cuadro afsico, slo se distingue de una afasia global en su

Ardila, A. Las Afasias 92

conservacin del lenguaje repetitivo.


Los hallazgos neurolgicos son variables. En ocasiones se observa una cuadriparesia
espstica. Otros pacientes presentan una alteracin motora unilateral, y una prdida
sensorial evidente. En algunos de los casos reportados se ha hallado una hemianopsia
homnima derecha. La mayora de los pacientes descritos en la literatura han
mostrado poca recuparacin con el tiempo.
TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y EL HABLA DE ORIGEN SUBCORTICAL
Durante mucho tiempo se ha aceptado que los sndromes afsicos clsicos aparecen
usualmente como resultado de lesiones combinadas corticales y subcorticales, pero
slo recientemente se ha propuesto explcitamente que las afasias puedan resultar de
lesiones exclusivamente subcorticales. Los avances tecnolgicos, particularmente la
utilizacin extensa de la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia
magntica nuclear (RMN), han permitido lograr una mayor precisin de la extensin de
las lesiones en pacientes afsicos. Esto ha llevado a proponer nuevos sndromes
afsicos de origen especficamente subcortical. Casi sin excepcin, estos supuestos
sndromes afsicos aparecen cuando se comprometen las estructuras cerebrales
izquierdas (tlamo, estriatum, etc.). Las alteraciones en el habla se inician
generalmente con un cuadro de mutismo, seguido de hipofonia, produccin lenta
pobremente articulada y ameldica. Los defectos en el lenguaje son menos
especficos, pero algunas caractersticas, particularmente la produccin parafsica,
contraste generalmente con una repeticin relativamente normal.
Sin embargo, el concepto de afasia subcortical debe considerarse en el mejor de los
casos apenas como tentativo (Benson & Ardila, 1996). Se requieren an observaciones
clnicas sistemticas. Ms an, su interpretacin es polmica. Usualmente aparecen
como consecuencia de hemorragias profundas y un efecto de masa que se asocia con
una disfuncin cerebral amplia y difusa. No necesariamente estos sndromes deben
interpretarse en el sentido que las estructuras subcorticales desempeen un papel
especifico en el lenguaje. Las lesiones subcorticales frecuentemente producen
sntomas caractersticos de alteraciones situadas a cierta distancia del sitio actual de la
lesin, sugiriendo que la corteza cerebral del hemisferio izquierdo pudiese estar
comprometida (Metter, 1987; Metter et al., 1981). An no podemos afirmar con
seguridad si estos sndromes son realmente una consecuencia de la patologa
subcortical, o simplemente un efecto a distancia, o un efecto de desconexin de reas
corticales.
Una dificultad adicional surge de la confusin frecuente entre dao "profundo" y
"subcortical". Muchas veces estos trminos son utilizados como sinnimos, y los

Ardila, A. Las Afasias 93

trastornos en el lenguaje resultantes de dao profundo son interpretados como


resultantes de dao subcortical. Esta confusin es espacialmente evidente con
respecto a la nsula. Desde Wernicke se sabe que la nsula juega un papel importante
y quizs central en el lenguaje. La nsula es parte de la corteza cerebral, aunque
inmersa en el lbulo temporal.
El uso extenso de las tcnicas neuroradiolgicas contemporneas ha permitido
precisar ms exactamente las lesiones subcorticales asociadas con alteraciones en el
habla y el lenguaje. Dos regiones especficas han sido asociadas con defectos en el
habla y el lenguaje: la regin estriato-capsular, y el tlamo (Kuljic-Obradovic, 2003). Sin
embargo, sus caractersticas clnicas son variables y merecen consideracin especial.

Figura 6.1. Cuadriltero de Marie


La "Afasia" del Cuadriltero de Marie
El inters por las alteraciones del lenguaje y el habla en caso de dao subcortical
comienza con Marie (1906). Marie sugiere que la afasia descrita por Broca no es en
realidad una afasia sino ms exactamente un defecto articulatorio. Propone que los
pacientes con "afasia de Broca" presentan consistentemente lesiones que ocupan las

Ardila, A. Las Afasias 94

regiones subyacentes a la nsula, en un espacio conocido posteriormente como


cuadriltero de Marie (Figura 6.1). Marie propuso entonces que la nica afasia
verdadera era la afasia de Wernicke, y que la patologa en el cuadriltero sealado no
produca afasia sino anartria. Para que un paciente con dao en el rea de Broca
presentase afasia, sera necesario que la patologa se extendiese posteriormente para
comprometer el rea de Wernicke o sus conexiones al tlamo. La demostracin de la
existencia de problemas especficos en la comprensin y expresin de construcciones
gramaticales en los pacientes con afasia de Broca parece desaprobar definitivamente
la propuesta de Marie en el sentido de que la afasia de Broca no es una verdadera
afasia. Sin embargo, algunos autores continan promoviendo un punto cercano al de
Marie en el sentido de la existencia de un slo tipo de afasia, y consideran que los
pacientes con lesiones limitadas al cuatriltero de Marie o al rea de Broca son
anrtricos, no afsicos. Marie desafortunadamente no present una descripcin clnica
precisa de los defectos consecuentes a las lesiones del espacio cuadriltero. En dao
en esta rea (casi siempre una hemorragia profunda) produce un mutismo agudo y una
hemipleja densa (Schiff et al., 1983). Segn Marie, la presencia de afasia, demostrada
por un defecto en la comprensin del lenguaje, indicari'a una extensin posterior de la
lesin que comprometera el istmo temporal.
Afasia Estriato-Capsular
Los pacientes con lesiones en la regin estrato-capsular presentan defectos evidentes
en la articulacin. La pregunta surgida durante los ltimos aos es, si adems de los
defectos puramente articulatorios (disartria) existen tambin alteraciones propiamente
en el lenguaje (afasia). La evidencia es an escasa y slo se han publicado unas
pocas series que incluyan un nmero grande de pacientes (Vg., Alexander et al., 1987;
Alexander & Benson, 1991; Naeser et al., 1987). En general, los trastornoes en el
lenguaje reportados en caso de lesiones estrato-capsulares incluyen defectos en la
produccin, buena comprensin y buena repeticin. El lenguaje puede estar truncado,
pero no es usual observar agramatismo evidente. Se encuentra los defectos en la
articulacin y la prosodia hallados en la afasia de Broca y la afemia. La comprensin es
buena para el lenguaje conversacional, pero deficitaria cuando se utiliza una sintaxis
compleja. Se encuentra tambin anomia y ocasionalmente parafasias semnticas.
No se conoce con suficiente seguridad el papel relativo que desempea el dao
gangliobasal y el dao de las vi'as nerviosas subcorticales. Se ha propuesto que las
vas corticobulbares que descienden del hemisferio izquierdo son crticas para la
fluidez del lenguaje (Schiff et al., 1983). Se supone que el dao estriatal es
responsable de la hipofona, en algo similar a lo que sucede en la enfermedad de
Parkinson. Otros defectos en el lenguaje han sido atribuidos al compromiso de las
conexiones entre la corteza frontal dorsolateral y el ncleo estriado, o al dao
propiamente del ncleo estriado.

Ardila, A. Las Afasias 95

Es importante anotar que estos defectos no suelen ser estrictamente lingsticos. Es


frecuente encontrar defectos cognoscitivos generalizados en
enfermedades
degenerativas del ncleo estriado y la regin dorsolateral del lbulo frontal. El defecto
en el lenguaje podra representar apenas uno de los componentes del defecto
cognoscitivo generalizado.
Los trastornos asociados son variables. La hemiparesia y los defectos hemisensoriales
son comunes pero no invariables. Generalmente se encuentra apraxia bucofacial pero
la apraxia ideomotora es leve. Sin embargo, si la lesin se extiende profundamente en
el lbulo parietal, es posible hallar una apraxia severa.
Tabla 6.6. Trastornos del lenguaje y el habla de origen subcortical
_________________________________________________________________
Trastorno del cuadriltero de Marie
(sndrome anterior putaminal-ncleo caudado)
Afemia
(sndrome de la circunvolucin frontal inferior-cpsula interna)
Afasia motora extrasilviana tipo II con extensin subcortical
(sndrome de la sustancia blanca paraventricular anterior superior)
Afasia estriato-capsular
(sndrome estriato-capsular)
Afasia de Wernicke tipo I con extensin subcortical
(sndrome putaminal posterior-istmo temporal)
Afasia de conduccin con extension subcortical
(sindrome putaminal-insular)
Afasia talmica
(sndrome talmico izquierdo)
________________________________________________________________

Alexander et al. (1987) proponen distinguir seis tipos diferentes de afasia


estriato- capsular, dependiendo del sitio preciso de la lesin:
(1) Las lesiones limitadas al putamen y la cabeza del ncleo caudado

Ardila, A. Las Afasias 96

(cuadriltero de Marie) no conlleva a alteraciones significativas en el lenguaje, o slo


se encuentra una discreta dificultad para hallar palabras. Cuando el putamen est
extensamente comprometido, se observa hipofona. En consecuencia, las lesiones
limitadas del putamen y el ncleo caudado no implican una afasia sino una disartria.
(2) Lesiones pequeas limitadas a la regin anterior de la cpsula interna no
implican alteraciones en el habla o el lenguaje. Similarmente, el compromiso limitado
de la sustancia blanca paraventricular no resulta en defectos en el habla o el lenguaje.
(3) El compromiso de la sustancia blanca anterior superior paraventricular
implica una reduccin en el lenguaje expresivo, pero no anormalidades evidentes en el
lenguaje. Muy probablemente esta reduccin se debe a una desconexin del rea
motora suplementaria y el rea de Broca. Una afasia no fluida con agramatismo
requiere una patologa extensa de las estructuras paraventriculares y periventriculares,
presumiblemente debido a la interrupcin de todas las vas subcorticales del lbulo
frontal (lmbicas, de asociacin, callosas y eferentes). Con lesiones extensas anteriores
y medias de la sustancia blanca paraventricular el lenguaje puede reducirse a la
produccin de estereotipos, pero con lesiones menores, el paciente puede producir
palabras y al menos frases cortas.
(4) Lesiones extensas del ncleo estriado, la porcin posteromedial de la parte
anterior de la cpsula interna, y la sustancia blanca paraventricular anterior posterior,
representan la mnima lesin capaz de producir anormalidades en el lenguaje
(dificultades para hallar palabras, ocasionales parafasias literales, y defectos menores
en la comprensin), ms disartria.
(5) Cuando la lesin del putamen presenta una extensin posterior a travs del
istmo temporal, aparece una afasia fluida con una produccin neologi'stica y defectos
en la comprensin tanto de palabras como de oraciones.
(6) Si el dao es lateral al putamen (corteza insular, cpsula externa, claustro y
cpsula extrema) el defecto en el lenguaje se caracteriza por la presencia de
parafasias fonolgicas, que se incrementan durante la repeticin, similar a lo que
sucede en la afasia de conduccin. Consecuentemente, las parafasias fonolgicas en
las afasias subcorticales dependen de la extensin lateral de la lesin en la sustancia
blanca subyacente al lbulo parietal, a la cisura de Rolando y a la cpsula extrema.
En consecuencia, es posible hallar diferentes variedades de alteraciones en el lenguaje
y el habla en caso de patologa subcortical. Algunas veces estas se semejan ms a
una afasia agramtica no fluida; otras a un trastorno fluido parafsico del lenguaje. Es
importante tener presenta que la patologa puramente subcortical usualmente slo
produce defectos articulatorio, hipofonia y disprosodia, pero no afasia. La dificultad

Ardila, A. Las Afasias 97

para hallar palabras representa el trastorno ms frecuente de naturaleza puramente


lingstica, pero sera discutible afirmar que esta dificultad representa de por s un
signo afsico. El paciente con lesiones subcorticales importantes usualmente presenta
lentificasen comportamental y aparentes cambios cognoscitivos extensos. Si la
actividad cognoscitiva est lentificada, es natural hallar dificultades para hallar
palabras.
Los diferentes tipos de trastornos propuestos por Alexander y colaboradores incluyen
frecuentemente una extensin cortical, y por lo tanto deberan interpretarse ms
exactamente como alteraciones del habla y el lenguaje cortico-subcorticales. Las afasia
puramente subcorticales requieren lesiones extensas que incluyen el ncleo estriado,
la regin posteromedial de la porcin anterior de la cpsula interna y de la sustancia
blanca anterior superior paraventricular (trastorno estriato-capsular tipo 4). Tal dao
extenso presumiblemente interrumpe muchas vas corticales involucradas en el
lenguaje.
Los diferentes tipos de afasia crtico-subcortical descritos por Alexander y
colaboradores podran asimilarse a ciertas afasias corticales, dependiendo de la
extensin del dao. La afasia cortical-subcortical tipo 3 correspondera a una afasia
extrasilviana motora tipo II (sndrome del rea motora suplementaria) con extensin
subcortical. La afasia crtico-subcortical tipo 5 correspondera a una afasia fluida de
tipo Wernicke con una extensin subcortical. Y la afasia crtico-subcortical tipo 6 a una
afasia de conduccin (compromiso de la corteza insular) con una extensin subcortical.
El trastorno subcortical tipo 1 es apenas una alteracin en el habla y no en el lenguaje
correspondiente a la disartria del cuadriltero de Marie, algunas veces asociada con
rasgos de una afasia de Broca. Finalmente, el tipo 2 no es tampoco una afasia sino
una disartria, y correspondera ms exactamente a una afemia (Schiff et al., 1983).
En resumen, adems de los defectos evidentes en el habla, es posible observan
algunas alteraciones en el lenguaje en caso de lesiones estriato-capsulares. Sin
embargo, en estos casos, adems del dao subcortical, frecuentemente se observa
una extensin cortical. Para obtener una afasia puramente subcortical se requiere un
compromiso extenso de la regin estriato-capsular.
Enfermedades de Huntington y de Parkinson
Adems de sus trastornos en el habla, los pacientes con procesos degenerativos en
los ganglios basales, tambin presentan anormalidades en el lenguaje. Los pacientes
con enfermedad de Huntington tienen producciones verbales cortas, una proporcin
menor de construcciones gramaticales elaboradas, y una cantidad aumentada de
frases simples (Murray, 2000). Los pacientes con enfermedad de Huntington tambin
tienen producciones ms cortas y sintcticamente ms sencillas que los pacientes con

Ardila, A. Las Afasias 98


enfermedad de Parkinson. La diferencia ms importante entre los pacientes con
enfermedad de Parkinson y los sujetos normales es la menor proporcin de oraciones
gramaticales.
Afasia Talmica
Durante muchos aos se ha discutido el posible papel del tlamo izquierdo en la
afasia. Numerosos estudios indican la existencia de alteraciones en el lenguaje en
caso de dao talmico izquierdo, particularmente del ncleo pulvinar izquierdo. Sin
embargo, muchos otros reportes insisten en que la patologa talmica no produce
afasia. En tanto que las autnticas alteraciones en el lenguaje en caso de dao
talmico no parecen ser frecuentes, los reportes de casos positivos han mantenido
abierta la polmica. Usualmente las hemorragias talmicas producen un cuadro clnico
de hemiplejia, prdida hemisensorial, defectos en el campo visual derecho,
alteraciones en el nivel de conciencia, y an coma. El posible trastorno en el lenguaje
incluye mutismo o semimutismo y ocasionalmente una jerga parafsica. La anomia
puede ser grave, pero la comprensin est relativamente conservada y hay un buen
lenguaje repetitivo. Existe alexia y agrafia, pero no tan grave como en casos de afasias
fluentes o alexia sin agrafia. Los cambios en el lenguaje tienden a ser transitorios. La
recuperacin tiende a presentarse en un lapso de das o semanas. La recuperacin de
la paresia puede ser tambin rpida, pero las prdidas hemisensoriales son ms
persistentes.
Se ha propuesto que la patologa talmica produce un cuadro clnico agudo y
catastrfico, con hemiplejia, perdida hemisensorial, y alteraciones en el nivel de
conciencia (Benabdeljlil et al., 2001). El mutismo representa la anormalidad inicial en
el lenguaje, el cual tpicamente evoluciona hacia un lenguaje parafsico y abundante
pero hipofnico. La anomia frecuentemente es grave. Aunque la afasia talmica tiene
ciertas similitudes con otras afasias fluentes, los pacientes con afasias talmicas
muestran una disminucin en la comprensin. Cuando tratan de repetir, su lenguaje es
mucho mejor que durante el lenguaje conversacional.
A pesar de que los casos de afasias (o cuasi-afasias) talmicas no se ajustan a un
cuadro afsico especifico, algunos autores han sealado sus similitudes con la afasia
sensorial extrasilviana. Este patrn de alteracin pudra resumirse en los siguientes
puntos: (1) reduccin en el lenguaje espontneo, (2) algunas dificultades para hallar
palabras, (3) parafasias verbales, (4) repeticin conservada, y (5) comprensin
parcialmente deficiente (Basso et al., 1987).
Aunque su etiologa ms frecuente es la hemorragia talmica, se han reportado casos
de accidentes isqumicos con caractersticas similares. Algunos autores han
enfatizado que las alteraciones del lenguaje observadas en caso de dao talmico se
presentan slo en caso de desactivacin cortical, y consecuentemente el trastorno en

Ardila, A. Las Afasias 99


el lenguaje no es un resultado del dao talmico per se, sino de la desactivacin
cortical asociada con la desconexin tlamo-cortical. El ncleo pulvinar presenta
proyecciones corticales extensas, particularmente al lbulo parietal, pero tambin
temporal, y la afasia talmica semeja un trastorno en el lenguaje consecuente a una
lesin parieto-temporal. Ms an, lesiones talmicas suelen asociarse con trastornos
atencionales y cognoscitivos superpuestos a los defectos puramente lingsticos.
Alexander y Benson (1991) proponen distinguir diferentes tipos de trastornes en el
lenguaje en caso de dao talmico: (1) Lesiones en el rea tlamica paramedial,
incluyendo los ncleos dorsomedial y centromedia, y la lamina intramedular se asocian
con defectos atencionales y de memoria, en tanto que los defectos en el lenguaje se
limitan a cierta anomia, atribuible a la inatencin. (2) Lesiones en el tlamo
anteromedial se asocian con defectos especficos en el lenguaje. Cuando la lesin
incluye los ncleos anterior, ventroanterior, dorso lateral, ventrolateral y anterior
dorsomedial, el perfil afsico se semeja a una afasia extrasilviana mixta o sensorial. El
lenguaje es gramatical pero escaso, con ecolalia, buena repeticin y comprensin
alterada. La alexia, la agrafia y la anomia suelen ser severas. (3) Lesiones a lo largo
del tlamo lateral pueden asociarse con de'ficits en el lenguaje. Frecuentemente se
observa una leve anomia, pero ocasionalmente una afasia severa. Estas lesiones
incluyen el globus pallidus, la regin posterior de la cpsula interna, y eventualmente el
ncleo talmico reticular. Usualmente se encuentra hemiparesia, perdida
hemisensorial, y defectos del campo visual.
Tambin se han presentado otras propuestas de clasificacin. Por ejemplo, Crosson
(1999) sugiri que los trastornos del lenguaje consecuentes a lesiones talmicas
podran categorizarse en tres subtipos: (1) mediales (rea talmica paramedial,
incluyendo los ncleos dorsomedial y centromediano), (2) anterior (ncleo anterolateral
izquierdo), (3) lateral (tlamo lateral izquierdo). Se ha sugerido que los ncleos y
sistema talmicos participan en mltiples procesos que directa o indirectamente
apoyan las funciones lingsticas corticales: funciones lxico-semnticas, memoria de
trabajo, procesamiento visual durante la lectura, y denominacin.
En resumen, es razonable suponer que el dao talmico izquierda puede clnicamente
producir algunos defectos en el lenguaje y consecuentemente es posible hallar un
sndrome afsico talmico. Cualquiera sea su interpretacin, es razonable suponer que
las hemorragias (o isquemias) talmicas izquierdas algunas veces se asocian con
anormalidades en el lenguaje, y que estas tienen ciertas caractersticas distintivas y
merecen consideracin especial. Podra ser que el tlamo izquierdo organiza las redes
corticales que participan en el procesamiento lingstico (Metz-Lutz et al., 2000).
Participacin de la nsula en el lenguaje
Durante el siglo XIX se consider que la nsula probablemente participaba en los

Ardila, A. Las Afasias 100


procesos verbales. De hecho, el primer caso de afasia de conduccin descrito por
Wernicke se refera a un paciente con una lesin insular. Sin embargo, cuando
Dejerine (1914) propuso el concepto de rea del lenguaje incluy la parte posterior
inferior de la tercera circunvolucin frontal y la zona circundante, incluyendo la parte
inferior de la segunda circunvolucin frontal, probablemente extendindose hasta la
nsula; la parte posterior de la primera y segunda circunvolucin temporal; y la
circunvolucin angular. El concepto de rea del lenguaje fue aceptado por los autores
posteriores, introduciendo algunas veces modificaciones menores. El resultado final
fue que la nsula pas al olvido como un rea involucrada en el lenguaje.
Con el desarrollo de la TAC se realizaron numerosos estudios tendientes a establecer
correlaciones clnico/ anatmicas entre trastornos del lenguaje y patologa cerebral
(Vg., Ardila, Rosselli & Pinzn, 1989; Kertesz, 1983). Frecuentemente se encontr que
la nsula estaba comprometida en distintos sndromes afsicos. Esto llevo a un
replanteamiento de la posible participacin de la nsula en los procesos verbales
(Ardila, Benson, & Flynn, 1997; Ardila, 1999). Se observ que la nsula anterior podra
participar en la afasia de Broca, la nsula media en la afasia de conduccin, y la nsula
posterior en la afasia de Wernicke. Es decir, la nsula sera un rea bsica en los
procesos verbales, y frecuentemente se encontraba una patologa insular en los
sndromes afsicos perisilvianos. Dronkers (1996) mostr claramente que la apraxia
del habla (uno de los dos componentes bsicos de la afasia de Broca) se
correlacionaba en forma inequvoca con una patologa insular: si exista una lesin en
la nsula anterior el paciente presentaba apraxia del habla; si tal lesin estaba ausente,
no se observaba apraxia del habla. Con estas observaciones re-surgi el inters en la
nsula, y hoy parece claro que el rea cortical del lenguaje se extiende hasta la nsula.
Trastornos del lenguaje de origen cerebeloso
Se ha propuesto que el cerebelo contribuye al procesamiento cognitivo,
particularmente al procesamiento del lenguaje (Leiner et al., 1991, 1993). El cerebelo
presenta conexiones anatmicas con la corteza cerebral, que pueden afectar la
funcin lingstica. El rea cerebelosa neodentada proyecta a travs del tlamo a los
lbulos frontales, en particular a la corteza prefrontal y al rea de Broca. Los lbulos
frontales se conectan con el rea neodentada a travs de diferentes vas. Este
circuito cerebeloso frontal puede afectar el procesamiento cognoscitivo, en particular,
las funciones lingsticas. El dao cerebeloso se ha asociado con trastornos en la
gramtica y fluidez verbal disminuida (Akshoomoff et al., 1992; Silveri et al., 1994).
Abe et al. (1997) seleccionaron 15 pacientes con afasia de Broca crnica. Utilizando
imgenes de SPECT, dividieron los pacientes en dos grupos: con (grupo 1) y sin
(grupo 2) diasquisis cerebelosa cruzada. Luego se compararon las habilidades
lingsticas de los dos grupos; Los pacientes del grupo 1 mostraron los sntomas
clsicos de la afasia de Broca, en tanto que los pacientes del grupo 2 presentaron

Ardila, A. Las Afasias 101


principalmente dificultades para hallar palabras. Los pacientes con diasquisis
cerebelosa cruzada tenan infartos que incluan la parte inferior de la circunvolucin
frontal, pero no as los pacientes sin diasquisis cerebelosa cruzada, sugiriendo que
esta regin puede tener conexiones anatmicas y funcionales con el cerebelo.
Schatz et al (1998) observaron lentificacin en el procesamiento cognoscitivo,
particularmente en el procesamiento del lenguaje, asociado con patologa cerebelosa.
Hubrich-Ungureanu et al. (2002) utilizaron imgenes de resonancia magntica en un
sujeto diestro y en un sujeto zurdo. Se detectaron las regiones activadas luego de
realizar en forma silenciosa una tarea de fluidez verbal. En el sujeto diestro hallaron
una activacin de la corteza fronto-parieto-temporal izquierda y el hemisferio
cerebeloso derecho. En el sujeto zurdo la activacin se observ en la corteza frontoparieto-temporal derecha y el hemisferio cerebeloso izquierdo. Los autores
concluyeron que sus resultados demostraban que la activacin cerebelosa es
contralateral a la activacin de la corteza frontal, an en diferentes condiciones de
dominancia para el lenguaje.
Wollmann et al. (2002) analizaron los defectos cognoscitivos en un grupo de
pacientes con ataxia de Friedreich. El examen neuropsicolgico mostr una reduccin
en el volumen verbal, defectos en la fluidez verbal de letras, trastornos en la
adquisicin y consolidacin de informacin verbal, efecto de interferencia proactiva, y
alteraciones en tareas visoperceptuales y visoconstruccionales.
Todas estas investigaciones juntas, apoyan la hiptesis de que el cerebelo presenta
conexiones anatmicas con la corteza cerebral, particularmente el lbulo frontal, que
pueden afectar la funcin lingstica

Caso 5: AFASIA DEL REA MOTORA SUPLEMENTARIA


HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Hombre de 66 aos con 12 aos de escolaridad. Desde hace dos aos se encuentra
retirado y vive con su esposa. Presenta historia positiva de hipertensin. No fuma ni
consume alcohol. Antes de la hospitalizacin actual, realizaba normalmente sus
actividades de la vida diaria.
Sbitamente present debilidad del hemicuerpo derecho y dificultades para hablar. Fue
llevado a un hospital local. En su examen de ingreso se seala que el paciente se
encontraba confuso. Una resonancia magntica del cerebro report un infarto agudo

Ardila, A. Las Afasias 102


en el territorio de la arteria cerebral anterior izquierda incluyendo la corteza parasagital
de los lbulos frontal y parietal. No se encontraron hemorragias. Posteriormente fue
transferido a una unidad de rehabilitacin.
EVALUACIN DEL LENGUAJE
La evaluacin del lenguaje se realiz cinco das despus de su accidente vascular. Se
encontr un paciente colaborador con un buen nivel de atencin. No se encontraron
defectos visuales o auditivos evidentes. No se hall negligencia espacial en las
diferentes pruebas utilizadas. No se evidenciaron defectos en la motricidad gruesa o
fina de los miembros superiores. El paciente sin embargo, presentaba una paresia
evidente de su pierna derecha. La lengua protuia en una posicin media. No se
encontr asimetra facial. Los movimientos con la lengua y la cara se encontraban
dentro de los lmites normales. El paciente espontneamente sealo que no puedo
decir frases largas y durante el examen varias veces anot que tena dificultades para
poner sus pensamientos en palabras y crear frases.
Pruebas aplicadas
Examen Multilinge de las Afasias
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
Prueba de Denominacin de Boston
Pruebas de fluidez verbal
Resultados de la evaluacin
El lenguaje espontneo se hall disminuido. El volumen, la velocidad y la prosodia
fueron normales para su edad. No se notaron defectos articulatorios. Los movimientos
con la lengua fueron normales. No se hallaron desviaciones fonticas. No se
encontraron parafasias verbales o fonolgicas durante el lenguaje espontneo. La
agilidad oral y verbal fue normal. El paciente pudo producir rpidamente secuencias
verbales (Vg.., tip-top; mam-mam). El lenguaje automtico (por ejemplo, contar) se
hall dentro de los lmites normales. Utiliz 12 palabras para describir la Lamina # 1 de
la Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias, y explor la figura siguiendo
una secuencia de izquierda a derecha. No se evidenci negligencia espacial y el
paciente pudo apropiadamente integrar la figura. No se not agramatismo o
paragramatismo. El paciente pudo seguir rdenes verbales simples y complejas, y
reconoci correctamente derecha-izquierda en su cuerpo y en el cuerpo del
examinador. La repeticin de palabras y frases fue normal.
La cantidad de lenguaje espontneo se encontr disminuida. En la prueba de fluidez
verbal el paciente logr hallar 12 nombres de animales en un minute. En la condicin
fonolgica, utilizando las letras A y F pudo encontrar un total de 4 palabras.
La habilidad para hallar nombres se encontr dentro de los lmites normales para su

Ardila, A. Las Afasias 103


edad y nivel educacional. Pudo denominar correctamente 55/60 figuras de la Prueba
de Denominacin de Boston. Se registro una parafasia semntica. No se hallaron
errores en la denominacin de partes del cuerpo, incluyendo los dedos.
La lectura de palabras en voz alta fue relativamente normal. En la lectura de frases
largas, sin embargo, se hallaron paralexias literales. La lectura literal leer las letras
que forman una palabra, fue correcta. Utiliz su mano derecha en la escritura. Al
escribir las palabras y frases dictadas, se observ lentitud y cierta micrografa. Los
rasgos fueron imprecisos en algunas letras y en general la caligrafa fue pobre. La
distribucin espacial de las palabras y frases, sin embargo, fue adecuada.
CONCLUSIONES
El paciente ha presentado una recuperacin muy acelerada de su lenguaje durante los
cinco das siguientes a su accidente vascular. Segn se reporta en su historia, su
defecto lingstico inicial era grave y el paciente era prcticamente incapaz de
comunicarse. En el momento se encuentra un decremento en su fluidez verbal y
algunos defectos en la lectura y la escritura. Su trastorno en el lenguaje corresponde a
una afasia del rea motora suplementaria. Como regla general, se considera que la
afasia del rea motora suplementaria presenta una recuperacin rpida y significativa
en un lapso de tiempo corto. En el caso actual, es interesante anotar que el paciente
es conciente de su incapacidad para crear producciones verbales largas, y para
expresar sus ideas en una forma verbal. Se espera que estos defectos residuales
continen mejorando.

Ardila, A. Las Afasias 104


CAPITULO 7

ALEXIA
Los trastornos en el lenguaje oral (afasias) usualmente se acompaan de defectos en
la habilidad para leer (alexias), escribir (agrafia) y realizar clculos numricos
(acalculias). En este captulo se examinarn los defectos en la lectura asociados con
lesiones cerebrales.
Alexia se refiere a una alteracin en la lectura, y puede definirse simplemente con una
prdida parcial o total en la capacidad para leer resultante de una lesin cerebral
(Benson & Ardila, 1996). Es en consecuencia un defecto adquirido. Por el contrario, la
dislexia se define como "un trastorno que se manifiesta la dificultad para aprender a
leer, a pesar de existir una instruccin adecuada, inteligencia normal, y oportunidad
sociocultural para ello; dependen entonces de un defecto cognoscitivo fundamental,
frecuentemente de origen constitucional (Federacin Mundial de Neurologa, 1968; cit.
Critchley, 1985). La dislexia representa entonces un problema especfico en el
aprendizaje. Alexia literal se refiere a una dificultad relativa para leer (denominar) las
letras del alfabeto, y fue originalmente conocida como ceguera a las letras. La alexia
verbal implica la incapacidad para leer palabras (en voz alta y para su comprensin) y
fue inicialmente conocida como ceguera a las palabras.
Durante los ltimos aos se ha hecho relativamente frecuente utilizar la distincin entre
dislexia adquirida y dislexia de desarrollo. Esto ha sido particularmente evidente en los
enfoques psicolingsticos de las alexias. El trmino dislexia (implcitamente, de
desarrollo) ha tendido a predominar dentro de esta aproximacin. En este captulo sin
embargo, se utilizar la terminologa ms frecuente en afasiologa, segn las
definiciones presentadas en los dos prrafos anteriores.

DESARROLLO HISTRICO
Los primeros reportes sobre casos de alexia anteceden considerablemente a la poca
de Broca. Sin embargo, el momento ms importante en el estudio de las alexias data
de los aos 1891 y 1892, cuando Dejerine publica dos casos de alexia. In 1891
Dejerine describe el caso de un paciente quien sufri un accidente vascular
acompaado de una incapacidad para leer. Adems de su alexia, el paciente perdi
totalmente su habilidad para escribir, con la excepcin de su firma. Los defectos
afsicos asociados evolucionaron rpidamente, pero el paciente permaneci alxico
hasta su muerte acaecida varios aos ms tarde. A su examen postmortem se hall un

Ardila, A. Las Afasias 105


antiguo infarto que comprometa la corteza de la circunvolucin angular izquierda y se
extenda subcorticalmente hasta el ventrculo lateral. Dejerine considero que la
destruccin de la circunvolucin angular era responsable de su analfabetismo
adquirido.

Figura 7.1. Alexia con agrafia (Dejerine, 1891)


En 1882 Dejerine describi el caso de un paciente quien sbitamente perdi su
capacidad para leer sin alteraciones asociadas en el lenguaje oral. A diferencia del
primer paciente, poda leer algunas letras y escriba sin dificultad. Adems, presentaba
una hemianopsia homnima derecha. Ms tarde, el paciente sufri un nuevo accidente
vascular y falleci 10 das despus. En su examen postmortem se hallaron dos infartos
claramente diferenciables en el hemisferio izquierdo. Uno de ellos comprometa la
regin angular, y aparentemente era un infarto reciente. El segundo comprometa la
regin medial e inferior del lbulo occipital izquierdo e inclua el esplenio del cuerpo
calloso. Dejerine propuso que el primer infarto haba destruido la conexiones visuales a
la corteza visual izquierda, produciendo una hemianopsia homnima derecha; y que la
lesin del cuerpo calloso haba separado las reas visuales del hemisferio derecho
sano de las reas del lenguaje del hemisferio izquierdo, igualmente conservadas. De
esta manera, el paciente presentaba una incapacidad para interpretar smbolos
lingsticos, sin defectos en su lenguaje oral. Varios casos similares fueron publicados
durante los aos siguientes. Desde este momento se ha aceptado la existencia de dos
tipos bsicos de alexia: alexia con agrafia asociada con dao parietal posterior
izquierdo y alexia sin agrafia, resultante de lesiones en el lbulo occipital izquierdo.
Desde tiempos atrs se conoce que los pacientes con afasia de Broca presentan
defectos sobresalientes en la lectura. Esto ha llevado a la propuesta de una tercera

Ardila, A. Las Afasias 106


variedad de alexia denominada como alexia frontal (Benson, 1977). Adems, las
dificultades de tipo espacial en la lectura pueden ser tan importantes en caso de
lesiones hemisfricas derechas, que bien merecen ser consideradas como un cuarto
tipo de alexia, o alexia espacial (Ardila & Rosselli, 1994; Hcaen & Albert, 1978).

Figura 7.2. Alexia sin agrafia (Dejerine, 1892)

Durante la dcada de 1970 y muy especialmente de 1980, surgi un nuevo enfoque en


el anlisis de las alexias. Los investigadores comenzaron a interesarse sobre la
naturaleza de los defectos cognoscitivos y lingsticos responsables por las dificultades
observadas en la lectura (Beauvois & Drouesn, 1979, 1981; Coltheart, 1980;
Coltheart et al., 1983; Friedman, 1988; Friedman & Albert, 1985; Marshall &
Newcombe, 1973; Patterson, 1978; Patterson & Kay, 1982; Shallice, & Warrington,
1980; Shallice, Warrington & McCarthy, 1983). El inters un tanto cambi de los
correlatos anatmicos de los trastornos adquiridos en la lectura, a los mecanismos
funcionales responsables de las alexias o dislexias adquiridas, como usualmente se
designan dentro de este enfoque. En el rea de las alexias, hoy en da es frecuente
hacer una distincin entre los enfoques neurolgicos o clsicos (o anatmicamente
basados) por una parte, y los enfoques cognoscitivos y psicolingsticos, por la otra. En
los primeros se enfatizan las correlaciones clnico/ anatmicas y la sintomatologa
clnica del paciente alxico; en los segundos, la arquitectura funcional del proceso de
lectura, y los niveles a los cuales puede situarse el defecto en la lectura.
La Tabla 7.1 presentan las dos clasificaciones de las alexias. Inicialmente, se
examinaran las formas clsicas de alexia o clasificaciones neurolgicas (sndromes
alxicos basados anatmicamente). Posteriormente, se consideraran las

Ardila, A. Las Afasias 107


aproximaciones psicolingsticas y cognoscitivas a los trastornos adquiridos en la
lectura.

Tabla 7.1. Clasificaciones de las alexias


_________________________________________________________________
CLASIFICACIN CLSICA (BASADA ANATMICAMENTE)
Alexia central (alexia parieto-temporal)
Alexia posterior (alexia occipital)
Alexia anterior (alexia frontal)
Alexia espacial (alexia del hemisferio derecho)
Otras variedades de alexia
Alexias afsicas
Hemialexia
Algunas formas especiales de alexia
CLASIFICACIN PSICOLINGSTICA
Alexias centrales
Alexia superficial
Alexia fonolgica
Alexia profunda
Alexias perifricas
Lectura letra por letra
Alexia por negligencia
Alexia atencional
_________________________________________________________________

SINDROMES ALXICOS CLSICOS


Es posible distinguir dentro de esta aproximacin cuatro formas bsicas de alexia:
alexia parieto-temporal, alexia occipital, alexia frontal y alexia espacial (alexia asociada
con lesiones hemisfricas derechas). Se examinar cada una de ellas.
Alexia Parieto-Temporal
Esta forma de alexia ha sido conocida tambin como alexia con agrafia, alexia central,
alexia asociativa, alexia secundaria, o alexia afsica. Su caracterstica principal es la
presencia simultnea de alexia y agrafia. La dificultad es evidente tanto en la lectura en
voz alta como en la lectura silenciosa. El paciente no logra tampoco reconocer las
palabras deletreadas en voz alta, lo cual implica una alteracin en el conocimiento de

Ardila, A. Las Afasias 108


los cdigos del lenguaje escrito.
El defecto en la escritura presenta una severidad semejante. Aunque el paciente en
ocasiones logre escribir algunas letras o combinaciones de letras, es incapaz de formar
palabras. La escritura por copia es notoriamente superior a la escritura al dictado. Sin
embargo, el paciente es incapaz de cambiar el tipo de letras (maysculas, minsculas,
cursiva, molde). Esta forma de alexia representa, en otras palabras, un verdadero
analfabetismo adquirido. La escritura y la lectura de nmeros se encuentran alteradas
de manera equivalente. En consecuencia, estos pacientes presentaran una acalculia
alxica y agrfica. Tambin pueden observarse dificultades en la lectura de otros
sistemas simblicos, como son las notas musicales y frmulas qumicas.
El examen neurolgico puede ser normal. Algunas veces puede hallarse alguna
hemiparesia transitoria. Frecuentemente se encuentra una prdida sensorial del
hemicuerpo derecho, y una cuadrantanopsia inferior derecha. El lenguaje del paciente
puede presentar caractersticas de una afasia fluente, con parafasias, defectos en la
comprensin, dificultades en la repeticin y anomia. Frecuentemente se asocia con
uno o varios signos del sndrome de Gerstmann.
Numerosos reportes han confirmado que la alexia con agrafia se correlaciona con
lesiones de la circunvolucin angular izquierda y las reas adyacentes, tal como fue
inicialmente propuesto por Dejerine. La extensin de la patologa a las regiones
circundantes puede acompaarla de una variedad de hallazgos asociados. Diversas
etiologas pueden producir el sndrome de la alexia sin agrafia. La ms comn podra
ser la oclusin de la rama angular de la arteria cerebral media izquierda. Es frecuente
tambin hallarla como consecuencia de heridas traumticas y tumores cerebrales. A
pesar de que representa un sndrome con una alta frecuencia, es usual hallarla
combinada con defectos lingsticos ms extensos, como son una afasia de tipo
Wernicke o extrasilviana sensorial, adems de apraxia y acalculia.
Alexia Occipital
Esta forma de alexia ha sido denominada tambin como alexia sin agrafia, ceguera a
las palabras, alexia posterior, alexia agnsica, alexia pura, o lectura letra por letra. Por
definicin, representa un trastorno en la lectura con una conservacin de la habilidad
para escribir. Esto supone la existencia de sistemas y mecanismos diferentes para la
lectura y la escritura. El paciente con alexia pura, escribe, pero es incapaz de leer lo
que escribe. La mayora de los pacientes pueden reconocer algunas palabras
comunes, como su propio nombre, el nombre de su pas, y otras palabras de muy alta
frecuencia. Igualmente pueden leer todas o la mayora de las letras del alfabeto;
frecuentemente, al leer las letras individuales que forman una palabra en voz alta,
logran descifrar la palabra formada. Igualmente, reconocen fcilmente las letras

Ardila, A. Las Afasias 109


escritas sobre la palma de su mano y cambian sin dificultad el tipo de letra (mayscula,
minscula, etc.). Estos pacientes presentan una alexia verbal severa, pero slo una
leve alexia literal.
Las paralexias morfolgicas se observan frecuentemente en sus intentos por leer
palabras; reconocen las primeras letras y deducen el resto de la palabra (Vg.,
peinilla -> peinado). Los morfemas iniciales se leen invariablemente mejor que los
morfemas finales. El paciente no logra leer tampoco nmeros compuestos por varios
dgitos presentando igualmente una lectura superior de la mitad izquierda (por ejemplo,
al tratar de leer 4728 leen 47), asocindose en consecuencia con una acalculia alxica.
Cuando la palabra es deletreada en voz alta por el examinador, el paciente fcilmente
la reconoce, contrastando notoriamente con lo que sucede en la alexia
parieto-temporal. Frecuentemente, el paciente intenta realizar una lectura literal (Vg.,
mesa -> m, e, s, a) tratando de descubrir la palabra escrita. No es inusual que el
paciente intente seguir la palabra con su dedo para facilitar el seguimiento de las
letras. El deletreo en voz alta de palabras es adecuado. Todo esto indica que el
paciente conserva el conocimiento de los cdigos escritos del lenguaje, pero no puede
reconocerlos ante su presentacin visual. Podra en consecuencia considerarse como
una agnosia visual para la lectura (alexia agnsica).
A pesar de que la agrafia no es evidente, durante la escritura pueden observarse
eventuales omisiones y substituciones de rasgos y letras. Y en ocasiones, errores en la
escritura de letras, particularmente de letras complejas. Sin embargo, no es infrecuente
que estos pacientes escriban pargrafos largos o cartas personales, al final de los
cuales no pueden leer lo que han escrito. La escritura espontnea es siempre superior
a la escritura por copia, lo cual constituye un rasgo distintivo de este tipo de alexia.
La inmensa mayora, pero no todos los pacientes, presentan una hemianopsia
homnima derecha. La mayora de los casos no acompaados de hemianopsia han
sido observados en tumores cerebrales, meningiomas o gliomas. Por el contrario, los
casos de etiologa vascular (generalmente oclusin de la arteria cerebral posterior
izquierda) se acompaan de hemianopsia. Adems, del defecto en al campo visual,
estos pacientes muestran dificultades en la realizacin de movimientos oculares hacia
la derecha (requeridos para la lectura en las lenguas occidentales) y por lo tanto son
incapaces de realizar una exploracin visual adecuada de la palabra escrita. Algunos
autores suponen que este defecto (parlisis lateral de la mirada) es responsable de
este tipo de alexia; la alexia sin agrafia seria entonces una forma de simultagnosia o
agnosia simultnea (Luria, 1980).
El dao cerebral se centra alrededor de la regin occipital medial inferior,
comprometiendo usualmente la circunvolucin fusiforme y lingual, y el segmento
posterior de la va geniculo-calcarina. Usual, pero no necesariamente, el esplenio del

Ardila, A. Las Afasias 110


cuerpo calloso se encuentra tambin comprometido. La anomia al color y la
hemiacromatopsia pueden incluirse en el sndrome, dependiendo de si la lesin se
extiende hasta la unin de la circunvolucin lingual y parahipocmpica.
Aunque el lenguaje del paciente puede ser normal o casi normal, muchos pacientes
con alexia occipital tienen dificultades especiales para denominar colores. No todos los
pacientes con alexia sin agrafia tienen dificultades en la denominacin de colores, pero
cerca del 70% de ellos la presentan. Muchos pacientes con esta forma de alexia tienen
defectos anmicos leves para otras categoras, aunque menores que los hallados para
denominar colores, pero de todas formas evidentes (Figura 7.3).

Figura 7.3. Resonancia Magntica en un paciente con alexia pura. Se observa


una lesin occipital izquierda

Alexia Frontal
Desde tiempos atrs se ha sealado que los pacientes con afasia de Broca presentan
defectos muy prominentes en la lectura. Existen toda una serie de rasgos
suficientemente distintivos en la alexia unida a la afasia de Broca, que pueden ameritar
su consideracin como un tercer tipo de alexia (Benson, 1977). Aunque la mayora de
los pacientes con afasia de Broca presentan algn nivel de comprensin del material

Ardila, A. Las Afasias 111


escrito, usualmente este se encuentra limitado a palabras aisladas, generalmente
nombres. Si el significado de las palabras depende de su posicin en la oracin, la
comprensin se hace difcil. En contraste con la alexia occipital. Estos pacientes
pueden leer algunas palabras, pero no pueden leer las letras al interior de la palabra
(alexia literal). El paciente con afasia de Broca presenta entonces una alexia literal
severa y una alexia verbal ms moderada. Presentan adems algunos errores
morfolgicos durante la lectura, y pueden ocasionalmente reconocer algunas palabras
deletreadas en voz alta, pero usualmente fallan.
Esta alexia se acompaa de agrafia. Las letras estn pobremente formadas y el
deletreo es defectuoso. Pueden copiar algunas palabras, pero su ejecucin es
particularmente pobre, y an en este caso, existe la tendencia a la omisin de letras y
elementos gramaticales.
Los defectos asociados incluyen una afasia no fluente de tipo Broca. Sin embargo, la
comprensin del lenguaje oral es usualmente superior a la comprensin del lenguaje
escrito. Existe una hemiparesia de un grado variable y frecuentemente cierta prdida
de sensibilidad cortical. En la afasia de Broca, la alexia puede representar un defecto
residual ms importante aun que las limitaciones en el lenguaje oral.
Alexia Espacial
A pesar de que la alexia se ha relacionado clsicamente con lesiones hemisfricas
izquierdas, las alteraciones de la lectura en caso de dao derecho pueden ser lo
suficientemente prominentes para ser consideradas como un tipo especial de alexia
(Ardila & Rosselli, 1988, 1994; Gloning et al., 1955; Hcaen & Albert, 1978). Leer no
solo es una tareas lingstica (decodificar el lenguaje), sino tambin espacial. En caso
de lesiones izquierdas la lectura como tarea lingstica se ve alterada; en caso de
lesiones derechas se altera como tarea espacial. Leer implica no slo el
reconocimiento de un sistema de smbolos (letras) sino tambin su integracin dentro
de un conjunto de elementos significativos (palabras). Existe una distribucin espacial,
tambin significativa en la lectura. Se lee siguiendo una secuencia de izquierda a
derecha, las letras estn separadas por espacios, y las palabras por espacios mayores.
Cada vez que leemos una lnea, debemos regresar al extremo izquierdo y descender
un rengln.
Hcaen (1972) menciona que encontr una alexia espacial en 23.4% de los casos en
una serie de 146 pacientes con lesiones hemisfricas derechas. Segn Hcaen, la
alexia espacial se caracteriza por: (a) incapacidad para fijar la mirada en una palabra o
texto y desplazarse de una lnea a la otra; y (b) negligencia del lado izquierdo del texto.
Kinsbourne y Warrington (1962) estudiaron seis pacientes diestros con lesiones
derechas, que presentaban negligencia durante la lectura. Tres de los pacientes

Ardila, A. Las Afasias 112


presentaban una hemianopsia homnima izquierda. Los errores por negligencia
consistieron en reemplazar las letras iniciales de las palabras por otras letras. La alexia
espacial usualmente se asocia con agrafia espacial, acalculia espacial y otros tipos de
defectos espaciales (Ardila & Rosselli, 1994; Hcaen, 1972; Hcaen & Marcie, 1974).
Ardila y Rosselli (1994) observaron en una muestra de 21 pacientes con lesiones
hemisfricas derechas, que todos los pacientes presentaban errores en la lectura de
textos y aproximadamente dos terceras partes en la lectura de palabras y frases. Los
errores en la lectura de textos fueron evidentes en el seguimiento de lneas, y en la
exploracin completa del lado izquierdo del texto. Frecuentemente los pacientes
deban seguir las lneas con la mano para evitar perderse. Algunas veces los pacientes
juntaban palabras pertenecientes a dos lneas diferentes dentro de una sola frase.
Algunos pacientes an sealaban que "las palabras se me van cuando intento leerlas"
La alexia espacial se observa espacialmente en caso de lesiones retro-rolndicas
derechas. En caso de lesiones pre-rolndicas, aunque se observan tambin
dificultades espaciales en la lectura, stas no suelen ser tan evidentes.
La negligencia hemi-espacial representa el factor ms importante responsable de las
dificultades en la lectura halladas en pacientes con lesiones hemisfricas derechas.
Generalmente se lee en forma correcta el morfema final de la palabra (Vg.,
recreacin -> creacin), partiendo la palabra no por la mitad sino en unidades
significativas. Las palabras tienden a completarse y consecuentemente el paciente
confabula sobre su mitad izquierda (Vg., papel -> pincel). Ocasionalmente cada
palabra en la oracin es fragmentada, pero la frase total se completa (Vg., "el nio
llora" se lee como "el bao de la cara"; el paciente solo lee "el no ra" y completa el
resto de la oracin). Las seudopalabras se leen como palabras significativas,
confabulando acerca de su mitad izquierda (Vg., tar -> mar). Es particularmente difcil
interpretar el valor de los espacios entre las letras y las palabras. La casa con rboles
puede ser leda como laca saco narboles. Muchas veces las dificultades en la
comprensin de textos se derivan de la inadecuada separacin de las palabras. Existe
adems una dificultad en el reconocimiento de los signos de puntacin y en el
seguimiento del ritmo dado por la puntuacin. El paciente no se detiene en los puntos,
no hace pausas en las comas, no cambia la prosodia con los signos de interrogacin.
La lectura se hace entonces montona y catica.
Algunas veces aparecen omisiones y adiciones de rasgos en las letras y de letras en
las palabras especialmente en la mitad izquierda del texto. Las omisiones y adiciones
de rasgos en la lectura de letras llevan a la aparicin de paralexias literales. Esto es
particularmente cierto con relacin a la m y la n. La Tabla 7.2 presenta un resumen de
los defectos hallados durante la lectura en pacientes con lesiones hemisfricas
derechas.

Ardila, A. Las Afasias 113

Tabla 7.2. Alexia espacial. Ejemplos de algunos tipos de errores observados


durante la lectura (Ardila & Rosselli, 1994).
__________________________________________________________________
ERRORES EN LA LECTURA DE LETRAS, SILABAS Y PALABRAS
(1) Errores en la lectura de letras
h -> n; n -> u; k -> x
(2) Substituciones literales
fama -> cama
(3) Sustituciones de slabas y seudopalabras por palabras
tas - > gas
(4) Adiciones de letras
dentro -> adentro
(5) Omisiones de letras
plazo -> lazo
(6) Negligencia hemi-espacial en la lectura de palabras
soldado -> dado
(7) Confabulacin en palabras
tiene->contiene
(8) Divisin de palabras
convertir -> con vertir
ERRORES EN LA LECTURA DE ORACIONES Y TEXTOS
(1) Negligencia hemi-espacial en oraciones

El hombre camina por la calle -> camina por la calle


(2) Sustituciones de palabras

Las personas se renen en el parque -> Las personas se sientan en el


parque

Ardila, A. Las Afasias 114


(3) Adiciones de palabras

La cantina es de Juan -> La cantina es de don Juan


(4) Omisiones de palabras

Las personas se renen en el parque -> Las personas en el parque


(5) Confabulacin en oraciones

Las personas se renen en el parque -> Yo estuve en el parque


(6) Agrupamiento
con tener -> contener
__________________________________________________________________

Segn Ardila y Rosselli (1994) la alexia espacial se caracteriza por:


(1) algunas dificultades en el reconocimiento espacial de las letras,
(2) negligencia hemi-espacial izquierda; durante la lectura la negligencia no se
limita a las palabras situadas al lado izquierdo del texto; derecha e
izquierda dependen del segmento especfico que el sujeto intenta leer;
(3) cierta tendencia a completar el sentido de las palabras y las oraciones: las
slabas y seudopalabras se hacen significativas; las adiciones y
substituciones de letras y palabras confieren significado al material escrito; la
negligencia hemi-espacial izquierda frecuentemente puede asociarse con
cierta confabulacin de letras y palabras;
(4) inhabilidad para seguir los renglones durante la lectura de textos, y
consecuentemente explorar ordenadamente la distribucin espacial del
material escrito: las letras y silabas se saltan durante la lectura; las palabras
pertenecientes a diferentes renglones se juntan dentro de una sola frase; no
se respeta la puntuacin; y la lectura se hace simplemente catica; y
(5) agrupamiento y fragmentacin de las palabras, probablemente como
resultado de la incapacidad para interpretar correctamente el valor relativo
de los espacios entre las letras (los espacio simples separan las letras
pertenecientes a una misma palabra; los espacios dobles separan las
palabras)
Adems de las dificultades espaciales durante la lectura, estos pacientes presentan
defectos visoespaciales, que incluyen la escritura (agrafia espacial), el clculo

Ardila, A. Las Afasias 115


(acalculia espacial), y las habilidades construccionales (apraxia construccional);
tambin puede presentar agnosia topogrfica y/o prosopagnosia.

OTROS VARIEDADES DE ALEXIA


Alexias Afsicas
En general, los pacientes afsicos pueden presentar dificultades en la lectura
resultantes de su defecto lingstico.
Los pacientes con afasia de Wernicke usualmente tienen dificultades en la lectura. Si
el dao se extiende al lbulo parietal, presentarn una alexia central (parieto-temporal).
Si el dao se extiende hacia el lbulo occipital, seguramente mostrarn errores en la
denominacin por confrontacin visual y eventualmente cierta alexia posterior
(occipital). Sin embargo, los pacientes con afasia de Wernicke no slo presentan fallas
evidentes en la comprensin del lenguaje escrito, sino que tambin muestran
omisiones y adiciones de letras, y an una lectura neologstica. Ocasionalmente se
observa una lectura literal (Vg., casa -> c, a, s, a). Parear figuras y palabras escritas es
una tarea particularmente difcil para estos pacientes, y seguir rdenes verbales
escritas puede ser imposible, especialmente en el caso de rdenes complejas. Sin
embargo, si el trastorno afsico se limita a la discriminacin fonolgica (sordera a las
palabras), no se esperan defectos importantes en la lectura.

La Tabla 7.3. Caractersticas principales de las cuatro formas clsicas de alexia.


(Benson & Ardila, 1996)
_______________________________________________________________________________
PARIETO-TEMPORAL OCCIPITAL
FRONTAL
ESPACIAL
_______________________________________________________________________________

LENGUAJE ESCRITO
1) Lectura

alexia total

alexia verbal

alexia literal

alexia espacial

2) Escritura

agrafia grave

agrafia mnima agrafia grave

3) Copia

deficiente

deficiente

pobre, torpe

negligencia

4) Denominacin de letras

anomia para letras

normal

pobre

conservada

5) Comprensin de palabras

deficiente

buena

pobre

buena

agrafia espacial

Ardila, A. Las Afasias 116


deletreadas
6) Deletrear en voz alta

deficiente

buena

pobre

buena

HALLAZGOS ASOCIADOS
1) Lenguaje

fluido

normal
leve anomia

afasia
no fluida

normal

2) Motor

paresia leve

normal

hemiparesia
derecha

hemiparesia
izquierda

3) Sensorial

frecuente prdida
hemisensorial

normal

algunas veces frecuentemente

4) Campos visuales

pueden o no existir
defectos

hemianopsia
derecha

normal

frecuentemente
hemianopsia
izquierda

5) Sndrome de Gerstmann
frecuente
ausente
ausente
ausente
________________________________________________________________________________

En la afasia de conduccin, aunque los pacientes no presentan un defecto alxico


primario; al leer en voz alta, sin embargo, se manifiestan los mismo defectos hallados
en su lenguaje oral: desviaciones (paralexias) literales, aproximaciones y autocorrecciones. La comprensin de la lectura es notoriamente superior a la lectura en voz
alta. La lectura de frases significativas y palabras de alta frecuente es notoriamente
ms fcil que la lectura de palabras inusuales y de material semnticamente vaco.
Estos pacientes fracasan sistemticamente en la lectura de logotomas
(seudopalabras), los cuales eventualmente pueden ser ledos como palabras
significativas. Los errores en la lectura en voz alta incluyen substituciones, adiciones y
omisiones de grafemas (Tabla 7.4).
Los pacientes con afasia extrasilviana motora asociada con dao prefrontal,
presentaran "defectos frontales" durante la lectura. Pueden evidenciar errores debido a
perseveracin; estos pacientes tienden tambin a hacer significativo lo que no tiene
sentido (Luria, 1980). Leen seudopalabras como si fuesen palabras significativas. Ya
que en estos pacientes es difcil controlar la conducta a travs del lenguaje, muestran
una incapacidad para seguir rdenes verbales, ya sean orales o escritas.

Ardila, A. Las Afasias 117


Tabla 7.4 Principales tipos de errores en la lectura y la escritura hallados en
pacientes con afasia de conduccin (Segn Ardila et al., 1989).
_______________________________________________________________
Frecuencia relativa
Lectura
Substituciones de letras
Anticipaciones
Lectura literal
Seudopalabras a palabras
Omisiones literales
Adiciones literales

30%
10%
10%
10%
10%
10%

Escritura
Sustituciones de letras
30%
Omisiones de letras
25%
Neologismos
25%
_______________________________________________________________

La afasia extrasilviana sensorial se asocian con dificultades en la lectura en un grado


variable. Los pacientes pueden presentar un olvido del significado de las palabras y la
comprensin de la lectura hacerse imposible. La afasia extrasilviana sensorial
usualmente se asocia con una alexia central de una severidad variable. En caso de
lesiones parieto-temporo-occipitales se espera que el dficit sea evidente. Si la
patologa es ms temporo-occipital, la lectura puede hallarse mejor conservada; y si el
dao se extiende hacia el lbulo occipital, se espera alguna grado de alexia posterior.
Hemialexia
Se han reportado algunos casos en la literatura de seccin del esplenio del cuerpo
calloso sin dao asociado de los lbulos occipitales. En algunos de estos casos no se
han evidenciado dificultades para leer. Otros reportes (Vg., Gazzaniga, Bogen &
Sperry, 1962) sealan dificultades para leer el material presentado al campo visual
izquierdo. La habilidad conservada para leer la informacin que se encuentra en el
campo visual derecho representa una condicin conocida como hemialexia. La
hemialexia es muy poco frecuente, y presenta algunas caractersticas similares a la
alexia espacial. La hemialexia ha sido observada no slo en condiciones de seccin del
cuerpo calloso, sino tambin en otras condiciones, como en algunos casos de tumores
del cuerpo calloso.
Algunas formas especiales de alexia

Ardila, A. Las Afasias 118


La alexia ha sido reportada para la lectura de Braille in sujetos ciegos, consecuente a
lesiones occipitales bilaterales (Hamilton et al., 2000) u occipitales derechas (Perrier et
al., 1988). Se han observado paralexias en la lectura Braille en caso de lesiones
parietales derecha. Se puede suponer que la lectura Braille en sujetos ciegos se
relaciona con la actividad del lbulo occipital. La alexia cinestsica (incapacidad para
leer siguiendo las letras con los dedos) con una conservacin de la lectura visual, se ha
hallado asociada con lesiones parietales izquierdas (Ihori et al., 2002). Es interesante
notar que la lectura cinestsica se ha utilizado como un procedimiento exitoso en la
rehabilitacin de la alexia sin agrafia.

MODELOS PSCOLINGSTICOS Y COGNOSCITIVOS DE LAS ALEXIAS


Progresivamente se ha hecho evidente que existe una gran variabilidad en las
alteraciones en la lectura observadas en los sndromes alxicos. La distincin clsica
entre alexia con agrafia (o alexia central o alexia afsica) y alexia sin agrafia (o alexia
posterior o alexia agnsica), ms los dos sndromes alxicos descritos posteriormente
(alexia anterior alexia espacial) era insuficiente para explicar la gran variabilidad
halladas en los trastornos adquiridos en la lectura. La alexia central particularmente,
mostraba una gran variabilidad con relacin a los patrones lingsticos de sus defectos
(Alajouanine et al., 1960). En consecuencia, la alexia central no necesariamente
representa un sndrome cerebral unificado y es posible distinguir diferentes subtipos de
alexias.
El primer artculo influyente apareci en 1966. Marshall y Newcombe reportaron un
paciente incapaz de leer seudopalabras no pronunciables, pero capaz de leer palabras
pertenecientes a una clase abierta (nombres, adjetivos, verbos), y en un menor grado,
palabras pertenecientes a una clase cerrada (conectores gramaticales). Adems, este
paciente presentaba un nmero significativo de paralexias semnticas, morfolgicas y
formales. Este trastorno fue inicialmente denominado como alexia literal (Hcaen,
1972), y posteriormente como "dislexia profunda" (Marshall & Newcombe, 1973). Con
la introduccin de este concepto de dislexia profunda comenz una nueva poca en el
estudio de los trastornos adquiridos en la lectura y la escritura. Tales modelos han sido
desarrollados especialmente en ingls y parcialmente en francs, dos lenguas con
sistemas de escritura bastante irregulares. La aplicabilidad de estos modelos
cognoscitivos de las alexias y las agrafias a lenguas con sistemas de escritura
relativamente regulares como el espaol, el serbo-croata y el hindi, han sido
seriamente cuestionada (Vg., Ardila, 1991, 1998; Lukatela & Turvey, 1990; Karanth,
2001, 2003)
Lectura normal
Este nuevo enfoque en el estudio de las alexias implic el desarrollo de modelos para
la lectura normal. Se han propuesto varios modelos parcial pero no totalmente

Ardila, A. Las Afasias 119


coincidentes- para la lectura normal (Vg., Coltheart, 1980; Morton & Patterson, 1980;
Friedman, 1988; Marcel, 1980; Lecours, 1992; Roeltgen, 1985). En general, se ha
propuesto que durante la lectura, luego de la identificacin inicial de las letras, la
lectura puede lograrse siguiendo dos rutas diferentes:
1. la ruta directa: la palabra escrita se asocial con una forma visual en la memoria
lxica. La secuencia de letras se parea con una representacin abstracta de la
composicin ortogrfica de la palabra; y es posible entonces lograr el significado de la
palabra escrita. Los sistemas logogrficos de escritura (por ejemplo, el chino) utilizan la
ruta directa ya que no existe una correspondencia grafofonmica. En lenguas como el
ingls se encuentra una cantidad importante de heterografa homofnica (v.gr.,
morning, mourning; blue, blow) y frecuentemente es necesario utilizar la ruta directa. ,
2. la ruta indirecta" ruta: la palabra escrita se trasforma en una palabra hablada
siguiendo un conjunto de reglas grafofonmicas y el significado de la palabra se
obtiene a travs de su mediacin fonolgica, de manera similar a como se entiende el
lenguaje hablado (Marcel, 1980; Friedman & Albert, 1985). Esta ruta indirecta se utiliza
fuertemente en los sistemas de escritura grafofonemicos, que poseen reglas
suficientemente claras de correspondencia entre grafemas y fonemas (Vg., espaol).

Subsistemas utilizados en la lectura


Palabra
Identificacin de letras

Lectura fonolgica
comprensin de la palabra
alteracin: alexia
fonolgica

Reconocimiento de la palabra
comprensin de la palabra
ruta lexical
alteracin: alexia superficie

denominacin de letras

Figura 7.4. Modelo de lectura.

Cuando estos dos sistemas de lectura se alteran, es posible observar diferentes


patrones de errores (Greenwald, 2001; Marshall & Newcombe, 1973; Patterson, 1978;

Ardila, A. Las Afasias 120


Morton & Patterson, 1980; Shallice, & Warrington, 1980). Tanto la ruta directa como la
ruta indirecta pueden verse afectadas, resultando en un patrn especifico de errores en
la lectura. Ocasionalmente, ambas rutas se encuentran alteradas. La investigacin se
dirigi durante los aos siguientes al anlisis de los errores (paralexias) observadas en
pacientes alxicos y en las propiedades de las palabras que afectan la probabilidad de
su lectura.
El objetivo final de estos enfoques cognitivos y psicolingsticos ha sido identificar los
componentes de la lectura normal que se encuentran alterados en casos de alexias.
(Friedman, 1988). Inicialmente, la alexia pura (o alexia son agrafia o alexia agnsica)
permaneci inmodificada y la discusin se centro alrededor de la alexia central (alexia
con agrafia o alexia afsica). Se distinguieron tres subtipos de trastornos en la lectura:
alexia (dislexia) fonolgica, alexia (dislexia) superficial (de superficie) y alexia (dislexia)
profunda (Marshall & Newcombe, 1973). Posteriormente se introdujo una distincin
entre alexias (dislexias) centrales y alexias (dislexias) perifricas (Riddoch, 1990;
Shallice & Warrington, 1980). Las alexias perifricas incluyen la lectura letra por letra (o
dislexia de deletreo, correspondiente a la alexia pura), alexia atencional, y alexia por
negligencia (parcialmente correspondiente a la alexia especial; Ardila & Rosselli, 1994).
La Tabla 7.5 presenta una comparicin entre los sndromes alxicos clsicos (o
sndromes basados necrolgicamente o anatmicamente) y los sndromes alxicos con
una orientacin psicolingstica.

Tabla 7.5 Clasificacin comparativa de las alexias (Segn Benson & Ardila, 1996)
____________________________________________________________
CLASIFICACION NEUROLOGICA
CLASIFICACION PSICOLINGUISTICA
____________________________________________________________
Alexias centrales
Alexia central

Alexia superficial
Alexia fonolgica (?)

Alexia anterior

Alexia profunda
Alexia total

Alexias perifricas
Alexia pura
Lectura letra por letra
Alexia espacial
Alexia por negligencia
Alexia literal
Alexia atencional
_____________________________________________________________

Ardila, A. Las Afasias 121

Alexias (dislexias) centrales


En las alexias centrales el paciente puede percibir correctamente la forma escrita de la
palabra, pero tiene dificultades con su reconocimiento (identificacin), procesamiento
semntica o procesamiento fonolgico (Shallice & Warrington, 1980). Partiendo del
anlisis de los errores en la lectura, se distinguieron tres tipos de alexias (dislexias).
Cada uno de ellos incluye un patrn especfico de errores (paralexias). La Tabla 7.6
presenta una clasificacin general de los errores en la lectura y la escritura (paralexias
y paragrafias) hallados en pacientes con lesiones cerebrales.
Alexia fonolgica
La alexia fonolgica se caracteriza por un defecto en la habilidad para leer
seudopalabras legtimas (pronunciables) asociada con una habilidad relativamente
conservada para leer palabras reales. Este grupo de pacientes es capaz de leer
palabras conocidas, ya que estas palabras se encuentran almacenadas en la memoria
lxica. Las seudopalabras no se encuentran almacenadas en el lxico, y en
consecuencia son imposibles de leer. La lectura de seudopalabras requiere el uso de
la ruta no lxica (grafofonmica) que esta alterada.
Se supone que ente grupo de pacientes la ruta no lxica (es decir, la ruta fonolgica o
ruta indirecta) se encuentra alterada, y la lectura se basa exclusivamente en la ruta
lxica (ruta directa). Se ha propuesto que estos pacientes presenta una incapacidad
para utilizar las reglas de correspondencia grafofonmicas (Beauvois & Drouesn,
1981; Friedman, 1988; Shallice & Warrington, 1980), en tanto que la ruta lxica est
conservada.
Evidentemente, la frecuencia de las palabras desempea un papel crtico en la lectura:
es ms fcil leer correctamente las palabras de alta frecuencia que las palabras de
baja frecuencia. Es imposible leer seudopalabras (Drouesn & Beauvois, 1985;
Patterson, 1982). Obviamente, las seudopalabras no estn almacenadas en la
memoria lxica.
La habilidad para leer depende de la clase gramatical de la palabra. Patterson (1982)
report que los errores en la lectura de palabras reales ocurren en los conectores
gramaticales, en tanto que la lectura de palabras pertenecientes a una clase abierta es
correcta. Por lo tanto, la lectura se encuentra mediada por la semntica, considerando
que los conectores y los morfemas gramaticales tienen poco valor semntico. Sin
embargo, esta diferencia en la habilidad para leer palabras pertenecientes a diferentes
clases gramaticales no ha sido suficientemente corroborada por otros autores (Vg.,
Funell, 1983).
Frecuentemente se observan paralexias visuales. Las palabras reales se leen como

Ardila, A. Las Afasias 122


otras palabras que son visualmente similares. La similitud, sin embargo, se refiere no
simplemente a la forma visual, sino ms exactamente a su composicin ortogrfica: la
palabra escrita y el error paralxico tienen muchas letras en comn (Friedman & Albert,
1985), al menos la mitad de ellas (Shallice & Warrington, 1975) (Vg., tomar -> matar).
Friedman (1988) propuso denominar este tipo de error como paralexia ortogrfica en
vez de paralexia visual. La alexia fonolgica se asocia con defectos en el deletreo de
las palabras (Shallice & Warrington, 1980).

Tabla 7.6. Clasificacin de las paralexias y las paragrafias (Adaptado de Lecours


et al., 1998)
_______________________________________________________________
PARALEXIAS Y PARAGRAFIAS LITERALES
Omisiones
Adiciones
Desplazamientos
Sustituciones
PARALEXIAS Y PARAGRAFIAS VERBALES
Paralexias y paragrafias formales (relacin fonolgica)
Paralexias y paragrafias verbales morfmicas
Paralexias y paragrafias lexicales (o derivacionales)
Paralexias y paragrafias morfolgicas (o flexionales)
Paralexias y paragrafias verbales semnticas (relacin semntica)
mismo campo semntico
antnimos
superordinado
proximidad
Paralexias y paragrafias inconexas
Paralexias y paragrafias sintagmticas
OTROS TIPOS DE PARALEXIAS Y PARAGRAFIAS
Paralexias por negligencia
Omisiones
Substituciones
Paragrafias por negligencia
Paralexias en el deletreo
Paralexias visuales
Paralexias prosdicas
Paragrafias grafmicas
Paralexias y paragrafias por regularizacin
Paralexias y paragrafias por descomposicin

Ardila, A. Las Afasias 123


Paralexias y paragrafias por agrupamiento
Neologismos
_______________________________________________________________

La afasia y agrafia asociada son estn claramente definidas. La afasia usualmente no


se muy severa y puede corresponder a diversos tipos; puede ser fluida o no fluida
(Friedman, 1988). Aun se ha reportado en casos de patologa hemisfrica derecha
(Besrouesne & Beavois, 1985; Patterson, 1982). Se encuentra agrafia, pero
usualmente no es grave (Friedman & Albert, 1985).
Alexia superficial
En la alexia superficial las palabras regulares y las seudopalabras legitimas son mas
fciles de leer que las palabras irregulares (Patterson et al., 1985). El sistema de
lectura grafofonmica se encuentra conservado en estos pacientes, aunque pueden
presentar errores al utilizar este sistema de correspondencia grafema-fonema. Se ha
supuesto que en estos pacientes el sistema de conversin grafema-fonema utilizado
en las palabras regulares se encuentra conservado, en tanto que la lectura lxica de
palabras irregulares est alterada (Coltheart et al., 1983; Deloche et al., 1982; Kay &
Lesser, 1986; Shallice et al., 1983; Shallice & Warrington, 1980).
Se puede observar algunos tipos especficos de paralexias (Coltheart et al., 1983;
Deloche, Andreewsky & Desi, 1982; Marcel, 1980; Shallice & Warrington, 1980). Estos
pacientes tienden a presentar un nmero importante de errores de regularizacin y
las palabras irregulares se leen siguiendo las reglas grafofonmicas estndar. .
En lenguas como el ingles la dicotoma regular versus irregular no es simple (Shallice
et al., 1983). Algunas palabras irregulares pueden ser ms irregulares que otras, y la
regularidad es un asunto de grado. Los pacientes que presentan alexia superficial
tienen una mejor probabilidad de leer palabras levemente irregulares que palabras
extremadamente irregulares. Mucho ms, la probabilidad de leer una palabra puede
depender de su frecuencia: las palabras de alta frecuencia se leen mejor que las
palabras regulares pero de baja frecuencia.
Alexia profunda
Si tanto la ruta lxica (directa) como la ruta fonolgica (indirecta) se encuentran
alteradas, solo se encontraran algunos residuos limitados de la capacidad de lectura.
En la alexia profunda se ha propuesto que tanto la ruta directa como la rita indirecta de
lectura se encuentran alteradas (Jones, 1985), y el paciente presentara un dficit grave
en la lectura.
Durante los aos recientes se ha observado un gran inters en la alexia profunda. Se

Ardila, A. Las Afasias 124


ha propuesto que la alexia profunda presenta varias caractersticas distintivas.
1. La caracterstica ms importante de la alexia profunda es la presencia de
paralexias semnticas durante la lectura en voz alta (Coltheart, 1980). Las paralexias
semnticas se refieren a errores en la lectura relacionados con el significado de la
palabra (Vg., revolver -> pistola). Se han distinguido diferentes tipos de paralexias
semnticas: (a) el error paralxico puede ser un sinnimo de la palabra escrita (Vg.,
medico -> doctor); (b) puede ser un antnimo (Vg., arriba -> abajo); (c) puede tener una
asociacin con la palabra escrita (proximidad) (vg., lpiz -> papel); o (d) puede
corresponder a una palabra superordenada (Vg., manzana -> fruta) (Friedman, 1988).
2. Estos pacientes no pueden utilizar las reglas de conversin grafema-fonema y es
imposible para ellos leer seudopalabras (Coltheart, 1980).
3. Siempre se encuentran paralexias visuales y derivacionales (paralexias
morfolgicas verbales).
4. La posibilidad de leer una palabra se correlaciona con: (a) la categora
gramatical: los conectores gramaticales son particularmente difciles de leer, en tanto
que los nombres son ms fciles de leer que los adjetivos o verbos. Este patrn de
lectura se observa en la afasia de Broca (alexia anterior) y de hecho, la alexia profunda
usualmente se asocia con afasia de Broca (Coltheart, Patterson & Marshall, 1980;
Kaplan & Goodglass, 1981); y (b) los nombres concretos se leer mejor que los nombres
abstractos y los errores mas frecuentemente se observan en palabras abstractas.
La aplicabilidad de este modelo de tres alexias a otras lenguas ha sido cuestionada
(Vg., Ardila, 1991, 1998). Este modelo parece ajustarse apropiadamente a los sistemas
irregulares y mixtos de escritura, como es el ingls, pero no parece evidente que puede
aplicarse directamente a todos los sistemas de escritura.
Es interesante notar que en pacientes con lesiones cerebrales, la habilidad para leer
en diferentes sistemas de escritura puede estar al menos parcialmente disociada Es
decir, a alexia puede afectar solamente (o principalmente) a uno de los dos sistemas
de lectura. Esto es vlido no solamente en los sistemas de escritura claramente
diferentes, tales como el sistema silbico Kana y el sistema logografico Kanji (Iwata,
1984; Sasanuma & Fujimura, 1971; Yamadori, 1975), sino tambin para sistemas
alfabticos de escritura ms cercanos, como son el ruso (cirlico) y el francs (latino)
(Luria, 1966); y aun dentro del mismo tipo de escritura (por ejemplo, disociacin en la
habilidad para leer ingls y espaol) (observacin personal). La lectura en diferentes
lenguas puede representar tareas cognitivas en algo diferentes, y en consecuencia, la
organizacin cerebral del lenguaje escrito puede ser diferente. La alexia puede
depender del sistema de escritura particular.

Ardila, A. Las Afasias 125

Alexias (dislexias) perifricas


En las alexias perifricas el paciente presenta dificultades para lograr una forma visual
satisfactoria de la palabra (Riddoch, 1990; Shallice & Warrington, 1980). Tres tipos de
defectos se han incluido dentro de las alexias perifricas.
Lectura letra por letra
La lectura letra por letra corresponde a la alexia pura (o sndrome de alexia sin agrafia
o alexia agnsica). A pesar de que el sndrome de la alexia pura caracterizado por la
lectura letra por letra fue inicialmente descrito por Djerine en 1892, durante la ltima
dcada la neuropsicologa cognitiva ha contribuido significativamente a una mejor
comprensin de este defecto adquirido en la lectura (Coslett, & Saffran, 1989;
Friedman, & Alexander, 1984; Kay, & Hanley, 1991; 1982; Price & Humphreys, 1992).
Hay algunas caractersticas clnicas halladas de rutina en este grupo de pacientes. La
lectura letra por letra (lectura literal) representa quizs el segundo rasgo ms
caracterstico (el primero obviamente es la habilidad conservada para escribir).
Ocasionalmente, sin embargo, se encuentra errores en la lectura de letras. La lectura
es asimtrica y la parte inicial de la palabra se lee mucho mejor que las letras finales.
El nmero de paralexias morfolgicas (derivacionales) es generalmente alto.
Segn Price y Humphreys (1992) las principales caractersticas de los pacientes
diagnosticados como lectores letra por letra son: (1) su habilidad para leer palabras
utilizando presentaciones taquistoscpicas breves; (2) su habilidad para reconocer la
forma semntica de las palabras que no pueden leer; (3) la presencia de un efecto de
superioridad de la palabra cuando se denominan las letras en secuencia; (4) la
presencia de un efecto de longitud de la palabra en tareas de decisin lxica; (5) la
habilidad para leer las letras dentro de una palabra; y (6) la presencia de defectos
visuales en material no alfabtico.
Para la neuropsicologa cognoscitiva el principal foco de inters en el sndrome de
lectura letra por letra ha sido lograr una explicacin satisfactoria de este trastorno
alxico. Farah y Wallace (1991) resumen tres hiptesis diferentes propuestas para
explicar este sndrome.
La explicacin mas clsica de la alexia pura es la hiptesis de desconexin
(Geschwind, 1965). Esta hiptesis supone que la lectura consiste en asociar la
informacin visual en el lbulo occipital con las reas lingsticas en la corteza
posterior del hemisferio izquierdo
(rea de Wernicke). La circunvolucin angular jugara un papel crtico en las
asociaciones multimodales al relacionar los patrones visuales y sonoros de las
palabras escritas. La alexia pura resultara de una desconexin entre la corteza visual y

Ardila, A. Las Afasias 126


la circunvolucin angular izquierda.
Una segunda hiptesis propone que la alexia pura resulta de una alteracin extensa en
la percepcin visual (agnosia visual) que no se encuentra limitada a la percepcin de
las palabras escritas (Kinsbourne & Warrington, 1962; Luria, 1966). Los pacientes slo
pueden reconocer una letra a la vez, y en consecuencia, se ven forzados a leer letra
por letra. La lectura letra por letra es simplemente la manifestacin mas evidente de un
trastorno perceptual que no se encuentra limitado al material verbal. Levine y Calvanio
(1978) denominaron esta alteracin como
"alexia-simultagnosia". Friedman y
Alexander (1984) proponen que la alexia pura representa la manifestacin
comportamental de un dficit en la velocidad de identificacin visual, que no es
especfico al material ortogrfico. Los pacientes con alexia pura tienen dificultades para
parear letras cuando las palabras deber ser clasificadas como iguales o diferentes
tan rpido como puedan. Sin embargo, su capacidad para leer palabras aisladas
utilizando presentaciones taquistoscpias, se encuentra al menos parcialmente
conservada (Bub, Black, & Howell, 1989; Reuter-Lorenz & Brunn, 1990)
Una tercera hiptesis propone que la alexia pura es el resultado de un trastorno en los
procesos especficos de la lectura. La lectura requiere que las letras individuales sean
agrupadas en unidades de orden mayor, correspondientes a las palabras (Farah &
Wallace, 1991). En los pacientes con alexia pura, existe una alteracin especifica en
este sistema de forma de las palabras (Shallice & Saffran, 1986). Warrington y
Shallice (1980) enfatizan que los pacientes con alexia pura presentan una percepcin
visual adecuada de la forma de las letras, descartando un defecto de tipo
visoperceptual.
Tambin enfatizan que este grupo de pacientes presenta un
reconocimiento mejor de palabras manuscritas que impresas. Supuestamente, el
reconocimiento de palabras manuscritas depende ms de la forma general de la
palabra que el reconocimiento de palabras impresas (en la escritura manuscrita los
limites son imprecisos). Patterson y Kay (1982) proponen que el sistema de forma de
las palabras se encuentra intacto en la alexia pura, pero que la entrada desde el
sistema de reconocimiento de letras se encuentra limitado a una sola letra a la vez.
Como consecuencia, se observa una lectura letra por letra.
Alexia por negligencia
Los defectos espaciales en la lectura asociados con lesiones hemisfricas derechas
usualmente se incluyen como parte del sndrome de negligencia hemi-espacial.
Benson (1979) se refiere a las paralexias unilaterales, una condicin en la cual el
paciente fracasa al leer un lado de la palabra u oracin. Algunas veces el paciente
puede sustituir (confabular) la porcin izquierda del campo visual (Friedland &
Weinstein, 1977).
La alexia por negligencia (correspondiente a la alexia espacial) usualmente se asocial
con patologa hemisfrica derecha, particularmente del lbulo parietal (Riddoch, 1990,

Ardila, A. Las Afasias 127


1991), pero en algunos casos se encuentra negligencia del campo visual derecho
(asociada en consecuencia con lesiones hemisfricas izquierdas); tambin se ha
reportado este tipo de alexia por negligencia (Hillis & Caramazza, 1990; Warrington,
1991).
Dentro de los enfoques cognoscitivos de las alexias, algunos estudios se han dedicado
especficamente al anlisis de los trastornos en la lectura hallados en caso de lesiones
hemisfricas derechas. La mayora son reportes de casos individuales (vg.., Behrmann,
Moscovitch, Black, & Mozer, 1990; Caramazza & Hillis, 1990; Ellis, Flude, & Young,
1987; Patterson, & Wilson, 1990; Young, Newcombe & Ellis, 1991; Warrington, 1991).
Unos pocos estudios sin embargo, han incluido muestras extensas de pacientes con
lesiones cerebrales.
Kinsbourne y Warrington (1962) analizaron seis pacientes diestros con lesiones
hemisfricas derechas asociadas con alexia por negligencia. Tres de los pacientes
presentaban hemianopsia homnima izquierda. Los errores por negligencia se hallaron
asociados con la tendencia a remplazar las letras iniciales en las palabras.
Se ha propuesto que la negligencia se puede fraccionar en una serie de sndromes
discretos, cada uno de los cuales se puede hallar asiladamente (Bisiach et al., 1986).
As, un paciente puede presentar una negligencia motora severa, pero una sensacin y
fuerza normales, y ausencia de negligencia en el dibujo o en la biseccin de una lnea.
La negligencia en la lectura se puede hallar sin una negligencia generalizada. Ms aun,
la alexia por negligencia tambin puede fraccionarse. Por ejemplo, formas diferentes
del material escrito (textos, palabras, letras) pueden verse afectadas en forma diferente
(Riddoch, 1990), y aun se ha reportado una negligencia aislada para nmeros (Cohen
& Dehaene, 1991).
Alexia atencional
La incapacidad para leer las letras al interior de una palabra con una habilidad
conservada para leer palabras, fue inicialmente descrita hacia finales del siglo XIX
(Brissaud, 1884; Hinshelwood, 1899), y frecuentemente ha sido conocida como alexia
literal (Hcaen, 1972). Shallice (1988) propuso que existe un defecto en la atencin
ya que el paciente es incapaz de enfocar la atencin visual en una regin particular del
estimulo.
Shallice y Warrington reportaron en 1977 dos pacientes con tumores parietales
izquierdos profundos en los cuales la lectura de palabras se encontraba conservada,
pero no as la lectura de las letras que componan las palabras. Sin embargo, podan
leer casi perfectamente letras cuando se presentaban en forma aislada. Los autores
sugirieron que su defecto resultaba de una alteracin especfica al nivel en el cual la
entrada visual es seleccionada para su anlisis visual.

Ardila, A. Las Afasias 128


Price y Humphreys (1993) estudiaron un paciente con un infarto parietal izquierdo,
asociado con una hemianopsia derecha, afasia nominal y alexia sin agrafia. El paciente
presentaba un defecto para lograr la fonologa a partir de la semntica, y un defecto
leve para atender selectivamente los componentes de los conjuntos visuales. El
paciente era incapaz de nombrar los componentes de un conjunto visual, aunque
denominaba cada uno de ellos cuando estaba asilado. Warrington, Cipolotti y McNeil
(1993) analizaron un caso similar, con caractersticas asociadas similares y con el
mismo tipo de patologa cerebral.

Caso 6: ALEXIA SIN AGRAFIA


HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Hombre de 67 aos, diestro, con un nivel universitario de educacin, sin antecedentes
previos de enfermedad neurolgica. Un da cuando se encontraba de cacera en
compaa de algunos amigos se sent a descansar y aparentemente se qued
dormido. Al despertar sinti un fuerte dolor de cabeza acompaado de vmito, seguido
de prdida de conocimiento. Posteriormente presento desorientacin. El paciente not
dificultades en el reconocimiento visual. Consult a un neurlogo quien le encontr una
hemianopsia homnima derecha y dificultades en la lectura. No se encontr ningn
dficit motor. Una TAC (Figura 7.5) demostr una hemorragia occipito-parietal
izquierda que se continuaba con un hematoma subdural, sin que existiera evidencia de
traumatismo. Se dren el hematoma que aparentemente se present como
consecuencia del sangrado de una malformacin arteriovenosa. El paciente fue
remitido entonces para una evaluacin del lenguaje.
EVALUACIN DEL LENGUAJE
Dos semanas despus del accidente vascular, el paciente asiste a un examen del
lenguaje. Se encuentra un paciente diestro, alerta, colaborador, con un lenguaje
espontneo fluido, prosdico, formalmente correcto, y con un leve olvido de palabras
en el lenguaje conversacional, evidenciable nicamente en la aparicin de latencias
excesivamente largas para la evocacin de algunos nombres.

Ardila, A. Las Afasias 129

Figura 7.5. Diagrama de la lesin hallada en la TAC

Pruebas Aplicadas
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
Prueba de las Fichas
Prueba de Lectura, Escritura y Clculo
Reconocimiento y Denominacin de Colores
Figura Compleja de Rey-Osterrieth
Reconocimiento de Figuras Superpuestas
Resultados de la Evaluacin
En la Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasia se encuentran algunos
errores en la subprueba de Denominacin por Confrontacin Visual, particularmente en
la denominacin de colores. Sin embargo, el paciente es capaz de parear
correctamente colores y colorear dibujos (por ejemplo, un paisaje, la bandera nacional).
A pesar de estas discretas dificultades en la denominacin, no puede considerarse que
el paciente presente una evidente anomia. La comprensin del lenguaje es adecuada,
obteniendo un puntaje de 33/36 (dentro de la norma) en la Prueba de las Fichas. Su
ejecucin en la subprueba de Comprensin Auditiva de la Prueba de Boston para el
Diagnstico de las Afasias se encuentra tambin dentro de los lmites normales.
Existe una alexia predominantemente verbal, aunque tambin parcialmente literal.
Logra leer 10/17 letras y 0/12 silabas; sin embargo, reconoce 7/12 silabas. La lectura
de logotomas (seudopalabras) es imposible. Logra leer correctamente algunas
palabras bisilbicas de muy alta frecuencia (por ejemplo, casa). Utilizando palabras de
ms de dos slabas, logra leer nicamente la primera slaba y deduce el resto de la
palabra, observndose en consecuencia una cantidad considerable de paralexias
morfolgicas. No es capaz de leer ninguna frase. La comprensin de rdenes escritas
es imposible. El paciente espontneamente anota que "No tengo ninguna idea de lo

Ardila, A. Las Afasias 130


que dice ahi', pues miro letra por letra y no puedo entender nada". Durante la lectura el
paciente trata constantemente de deletrear y seguir las palabras letra por letra. Sin
embargo, reconoce palabras deletreadas y es capaz de deletrear correctamente
palabras corrientes (Tabla 7.7).

Tabla 7.7. Ejemplos de errores en la lectura


________________________________________________
Jaca = h, a, j, a
Caballo = captulo
Dromedario = droguera
Prepotencia = procesador
Arremolinar = arrendamos
________________________________________________
La escritura de letras, silabas y palabras al dictado est notoriamente mejor
conservada. Escribe al dictado correctamente 7/14 palabras y 7/10 slabas. En la
escritura de palabras se encuentran algunas paragrafias literales. La escritura por
copia es prcticamente imposible. A la copia el paciente trata de copia letra por letra
como si se tratara de un diseo, siguiendo cada uno de los rasgos de la letra. La
escritura espontnea es fluida, rpida, con eventuales paragrafias literales
(aproximadamente una en cada cinco palabras) (Figura 7.6).
En la copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth el paciente obtiene un puntaje de
17/36 (percentil 12) consecuente principalmente a la confusin de los espacios y a la
superposicin de los trazos. Esto sugiere un defecto de tipo perceptual ms que
construccional, lo cual se confirma con su dificultad notoria en el reconocimiento de
figuras superpuestas (figuras de tipo Poppelreuter).

Ardila, A. Las Afasias 131

Figura 7.6. Escritura del paciente: (A) Espontnea, (B) al dictado y (C) por copia
(arriba el modelo, debajo la copia realizada por el paciente).

CONCLUSIONES
Lo fundamental en el paciente es su disociacin entre la capacidad para leer y la
habilidad para escribir. Aunque existen algunos defectos leves en la escritura,
particularmente en la escritura al dictado, la escritura espontnea es casi normal,
observndose slo algunas espordicas paragrafias literales. La lectura sin embargo
es prcticamente imposible para todo tipo de material: letras, slabas, logotomas,
palabras y frases. Al leer, el paciente intenta hacer un seguimiento letra por letra, an
utilizando su dedo para seguir las letras, evidenciando un defecto grave en el
seguimiento visual de la palabra. En la lectura de palabras se encuentra una cantidad
considerable del paralexias verbales morfolgicas: la slaba o morfema inicial de la
palabra es leda correctamente, en tanto que las slabas o morfemas finales son
imposibles de leer y con frecuencia simplemente se deducen.
Llama la atencin igualmente la disociacin que existe entre la escritura espontnea y
la escritura por copia. Aunque la escritura espontnea es casi normal, en la escritura
por copia se encuentra un defecto visoperceptual grave para el reconocimiento del
material verbal; el paciente copia cada rasgo de las letras como si estuviera dibujando
un diseo sin sentido, sin lograr un reconocimiento adecuado del material escrito. En
otras palabras, cuando la escritura se basa en informacin visoperceptual se hace
imposible, a pesar de su fcil ejecucin espontnea.

Ardila, A. Las Afasias 132


Asociado con su alexia sin agrafia el paciente presenta olvido leve de palabras
(anomia), particularmente de nombres de colores (anomia al color) aunque no existe
una agnosia al color o una acromatopsia, lo cual se evidencia en su capacidad para
parear colores y colorear figuras. Se reconoce igualmente cierto nivel de agnosia visual
evidente en las fallas para el reconocimiento de figuras superpuestas y en la dificultad
para la copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth.

133
Ardila, A. Las Afasias

CAPITULO 8

AGRAFIA
Agrafia se puede definir como una prdida parcial o total en la habilidad para producir
lenguaje escrito, causada por algn tipo de dao cerebral. La habilidad para escribir
puede alterarse como consecuencia de defectos lingsticos (afasias), pero otros
elementos, no relacionados con el lenguaje mismo (por ejemplo, motor y espacial),
tambin participan en la capacidad para escribir. Escribir supone por lo menos: un
conocimiento de los cdigos del lenguaje (fonemas, palabras), una habilidad para
convertir los fonemas en grafemas, un conocimiento del sistema grafmico (alfabeto),
una habilidad para la realizacin de movimientos finos, y un manejo adecuado del
espacio que permita distribuir, juntar y separar letras. Es natural que diferentes de
agrafia puedan hallarse en la prctica clnica

DESARROLLO HISTRICO
En 1867 Ogle introdujo el trmino agrafia para referirse a los trastornos adquiridos en
la escritura, como consecuencia del algn dao cerebral. Exner en 1881 propuso la
existencia de un centro de la escritura localizado en la base de la segunda
circunvolucin frontal, frente al rea motora de la mano. Dejerine en 1891 describi el
sndrome de la alexia con agrafia. En 1940 Gerstmann propuso que la agrafia, junto
con la acalculia, la desorientacin derecha-izquierda y la agnosia digital podan
aparecen simultneamente en un solo sndrome, actualmente conocido como
Sndrome de Gerstmann.
Durante el presente siglo se han realizado diferentes intentos de clasificacin de las
agrafias. Goldstein (1948) distingui dos tipos principales de agrafia: apractoamnsica
y afasoamnsica. Luria (1976, 1980) se refiri a cinco grupos diferentes, tres de ellos
asociados con trastornos afsicos (agrafia sensorial, agrafia motora aferente y agrafia
motora cintica) y dos resultantes de defectos visoespaciales. Hcaen y Albert (1978)
distinguieron cuatro variedades de agrafia: pura, aprxica, espacial y afsica.
Recientemente se han propuesto clasificaciones de tipo lingstico (Vg., Roeltgen,
1985) que incluyen las agrafias fonolgica, lexical, y profunda. La Tabla 8.1 presenta
una clasificacin de las agrafias.

134
Ardila, A. Las Afasias

En este captulo se examinarn inicialmente las formas clsicas de agrafia (agrafias


afsicas y agrafias no afsicas) y posteriormente se considerarn las clasificaciones
psicolingsticas de los defectos en la escritura. Se seguir el modelo de clasificacin
propuesto por Benson y Ardila en 1996.

Tabla 8.1 Clasificacin de las agrafias (Benson & Ardila, 1996)


_______________________________________________________________
CLASIFICACIN CLSICA DE LAS AGRAFIAS
Agrafias Afsicas
Agrafia en la Afasia de Broca
Agrafia en la Afasia de Wernicke
Agrafia en la Afasia de Conduccin
Otras Agrafias Afsicas
Agrafias no Afsicas
Agrafia Motora
Agrafia Partica
Agrafia Hipocintica
Agrafia Hipercintica
Agrafia Pura
Agrafia Aprxica
Agrafia Espacial
Otros Trastornos en la Escritura
Hemiagrafia
Alteraciones en la Escritura de Origen Frontal
Estados Confusionales
Agrafia Histrica
CLASIFICACIN PSICOLINGSTICA DE LAS AGRAFIAS
Agrafias Centrales
Agrafia Fonolgica
Agrafia Lexical (Superficial)
Agrafia Profunda
Agrafias Perifricas
Agrafia Espacial (Aferente)
Agrafia Aprxica
_______________________________________________________________

135
Ardila, A. Las Afasias

AGRAFIAS AFSICAS
Los pacientes con afasia presentan defectos lingsticos fundamentales, que se
manifiestan tanto en su lenguaje oral expresivo, como en su escritura. La agrafia es
entonces una consecuencia de este defecto lingstico y es paralela a las dificultades
en el lenguaje oral.
Agrafia en la Afasia de Broca
Los pacientes con afasia de Broca muestran trastornos en su escritura claramente
correlacionadas con su defecto lingstico fundamental (Tabla 8.2). Su escritura es
lenta, difcil, torpe, abreviada y agramtica. Se observan paragrafias literales debidas a
anticipaciones (asimilaciones antergradas) (pelo ->lelo), perseveraciones
(asimilaciones retrgradas) (pelo ->pepo), y omisiones de letras, particularmente en
conjuntos silbicos (libro->libo). Las letras estn pobremente formadas y distribuidas.
La Figura 8.1 ilustra los defectos en la escritura en la afasia de Broca.

Tabla 8.2 Comparacin entre la produccin oral y escrita en la afasia de Broca


(segn Benson y Ardila, 1996)
_________________________________________________________________
Afasia de Broca
Agrafia de Broca
_________________________________________________________________
Produccin escasa
Produccin escasa
Con esfuerzo
Con esfuerzo
Articulacin pobre
Caligrafa torpe
Frases cortas
Produccin abreviada
Disprosodia
--Agramatismo
Agramatismo
Simplificaciones silbicas
Pobre deletreo
_________________________________________________________________

El paciente, frecuentemente hemipartico, se ve obligado a escribir con su mano


izquierda no preferida. Esto implica una dificultad adicional. Por lo tanto, las dificultades
halladas en su escritura no slo son el resultado del defecto lingstico (agrafia afsica)
sino tambin de su torpeza para escribir con su mano no preferida.

136
Ardila, A. Las Afasias

Es corriente observar que el deletreo es inadecuado, hay omisiones, particularmente


de elementos gramaticales, y en general su escritura es escasa y agramtica.
Curiosamente, el agramatismo puede ser ms evidente en su lenguaje escrito que en
su lenguaje oral. Si el paciente escribe con su mano derecha (utilizando para ello un
dispositivo especial) la escritura puede mejorar, sugiriendo que en su escritura con la
mano izquierda no slo se encuentran presentes elementos de una agrafia resultante
de su afasia, sino tambin de una hemiagrafia por desconexin interhemisfrica. En la
prctica, las lesiones usualmente se extienden ms all del rea de Broca e incluyen
conexiones entre la corteza y los ganglios basales y el rea motora primaria de la
mano. En consecuencia, la agrafia en la afasia de Broca podra interpretarse no slo
como una agrafia afsica, sino tambin como una agrafia motora (no afsica) y aun
una hemiagrafia por desconexin interhemisfrica.

Figura 8.1. Ejemplo de agrafia en la afasia de Broca

Agrafia en la Afasia de Wernicke


El paciente con afasia de Wernicke presenta un trastorno en su lenguaje escrito
caracterizado por una escritura fluida, con letras bien formadas, pero combinadas de
manera inapropiada. Son evidentes sus paragrafias literales (adiciones, substituciones
y omisiones de letras), verbales y neologsticas, siendo su dificultad en la escritura
paralela al trastorno en su lenguaje oral. El uso de elementos gramaticales se
encuentra conservado y aun puede existir un empleo excesivo de ellos. Las oraciones
pueden carecer de lmites definidos y los sustantivos hallarse sub-representados. La
escritura, aunque fluida, puede ser totalmente incomprensible (jergoagrafia). La Figura
8.2 ilustra los defectos en la escritura en la afasia de Wernicke.

137
Ardila, A. Las Afasias

En la sordera verbal la escritura se encuentra tericamente conservada, exceptuando


naturalmente, la escritura al dictado. El paciente puede comprender el lenguaje escrito
y su produccin verbal (hablado o escrita) se encuentra poco alterada; sin embargo, es
usual hallar al menos algunas paragrafias literales.
En resumen, el defecto en la escritura asociado con la afasia de Wernicke, es paralelo
a su defecto oral. Dado que la afasia de Wernicke es un sndrome relativamente
heterogneo, es natural esperar tambin cierta heterogeneidad en la agrafia. La Tabla
8.3 presenta una comparacin entre la produccin oral y escrita en la afasia de
Wernicke.
Tabla 8.3 Comparacin entre la produccin oral y escrita en la afasia de Wernicke
(segn Benson y Ardila, 1996)
_________________________________________________________________
Afasia de Wernicke
Agrafia de Wernicke
_________________________________________________________________
Produccin fcil
Produccin fcil
Buena articulacin
Letras bien formadas
Longitud de frase normal
Longitud de frase normal
Prosodia normal
--Ausencia de nombres
Ausencia de nombres
Parafasias
Paragrafias
_________________________________________________________________

Figura 8.2. Ejemplo de agrafia en la afasia de Wernicke

138
Ardila, A. Las Afasias

Figura 8.3. Ejemplo de agrafia en la afasia de conduccin

Agrafia en la Afasia de Conduccin


La agrafia asociada con la afasia de conduccin constituye un trastorno complejo,
pobremente comprendido. Luria (1977a, 1980) se refiere a ella como agrafia motora
aferente. Se caracteriza por una mejor escritura espontnea que al dictado. Aparecen
paragrafias literales (substituciones, omisiones y adiciones de letras) en secuencias
fonolgicas complejas y en palabras poco conocidas o seudopalabras. El paciente
reconoce que la palabra se encuentra errneamente escrita, pero al tratar de corregirla
aade nuevos errores; la escritura est entonces llena de tachaduras y autocorrecciones. El paciente manifiesta que conoce la palabra (y an la repite
continuamente para si mismo) pero no puede recordar como se escribe (Ardila,
Rosselli & Pinzn, 1989). La escritura es lenta y difcil. Ya que puede existir cierta
apraxia ideomotora las letras estn pobremente formadas pero en general son
reconocibles. Su escritura espontnea es, sin embargo, adecuada en cuento a la
gramtica y a la seleccin de las palabras. Una dificultad adicional surge del hecho de
que frecuentemente las lesiones en la afasia de conduccin se extienden en el lbulo
parietal y el paciente presenta una autntica apraxia para la escritura (agrafia
aprxica). En este ltimo caso, el paciente ser incapaz de escribir letras, y al tratar de
hacerlo, slo formar garabatos incomprensibles. Es este caso, el defecto agrfico es
ms importante que el dficit afsico. La Figura 8.3 ilustra los defectos en la escritura
en la afasia de conduccin.
La agrafia asociada con la afasia de conduccin es un tanto variable. En ocasiones el
dficit en la escritura es moderado y slo se observa en la escritura al dictado. En otros
casos el dficit puede se tan severo que el paciente es totalmente incapaz de escribir.
Otras Agrafias Afsicas
Los pacientes con afasias globales presentan un defecto grave en la escritura. Su
produccin es ininteligible, limitada a algunos rasgos o letras formados en forma

139
Ardila, A. Las Afasias

perseverativa. En las afasias extrasilvianas mixtas, se observa tambin un defecto


sobresaliente en la escritura aunque la habilidad para copiar puede hallarse
conservada (al igual que la habilidad para repetir). La escritura al dictado es imposible.
En la afasia extrasilviana sensorial el paciente presenta olvido de nombres, lo que se
manifiesta tambin en su escritura; es usual entonces hallar paragrafias verbales en su
escritura. Sin embargo, es frecuente encontrar algn grado de agrafia en estos
pacientes debido a la posible extensin de la patologa al lbulo parietal.
En la alexia con agrafia hay un decremento importante en la habilidad para escribir. La
produccin escrita puede aparecer como una agrafia fluida. Los trastornos lingsticos
asociados son variables, pero pueden incluir componentes de afasia de Wernicke,
afasia extrasilviana sensorial y muy frecuentemente un del sndrome de Gerstmann.
Ocasionalmente se asocia con cierta agrafia aprxica.

AGRAFIAS NO AFSICAS
Adems de las habilidades lingsticas, la escritura depende tambin de un complejo
de habilidades motoras y espaciales. Los defectos motores alteran la escritura en
cuanto acto motor, y los defectos espaciales causan desarreglos en la organizacin
espacial de la escritura.
Agrafias Motoras
Las alteraciones motoras en la escritura pueden aparecen como consecuencia de
lesiones en el sistema nervioso central que comprometa los ganglios basales, el
cerebelo, y el tracto corticoespinal; o como resultado de lesiones que afecten los
nervios perifricos y los aspectos mecnicos de los movimientos de la mano (Benson &
Cummings, 1985).
Agrafia Partica.
Las alteraciones de los nervios perifricos, bien sea por una neuropata o por
atrapamiento nervioso, pueden alterar la escritura. En particular, el compromiso de los
nervios radial y ulnar medial afecta la capacidad para escribir. La disfuncin de la
motoneurona inferior puede tambin afectar la musculatura de la extremidad superior
necesaria para escribir. Las lesiones que afectan la motoneurona superior producen
una rigidez espstica. El paciente con una mano partica tiende a escribir letras de
molde pobremente formadas con caracteres exageradamente grandes.

140
Ardila, A. Las Afasias

Agrafia Hipocintica.
La disfuncin extrapiramidal puede manifestarse en hipocinesia, como sucede en el
parkinsonismo, o en un trastorno hipercintico como se observa en la corea, la
atetosis, las distonas, la ataxia y el temblor. Se han mencionado dos tipos de
micrografia; en una de ellas la letra es siempre pequea, en tanto que en la otra, hay
una disminucin progresiva en su tamao. La primera puede aparecer en caso de
lesiones corticoespinales, en tanto que slo la segunda es caracterstica del
parkinsonismo (Benson & Cummings, 1985).
Agrafia Hipercintica.
Los movimientos hipercinticos de los miembros superiores alteran la habilidad para
escribir. Puede deberse a temblores, tics, distonias y corea. De los tres tipos
principales de temblor (parkinsoniano, postural y cerebeloso), los dos ltimos afectan
especialmente la habilidad para escribir. Los temblores posturales pueden aparecer en
toda una serie de condiciones clnicas, y se exacerban durante el estrs. Los
movimientos coreiformes pueden producir una inhabilidad total para escribir. La
disquinesia tarda inducida por neurolpticos frecuentemente incluye movimientos
coreiformes de la mano y los dedos, pero no es usualmente incapacitante para escribir.
Una patologa altamente controvertida en la literatura es el llamado espasmo del
escribano. Consiste en una imposibilidad para escribir resultante de una distona.
Progresivamente aparece ms prematuramente durante el acto de escribir, y
frecuentemente se presentan en personas que dedican largos perodos de tiempo a
escribir. Aunque no se han identificado cambios neuropatolgicos especficos,
parecera que es un resultado en la disfuncin de los neurotransmisores que cambian
la actividad de los ganglios basales (Benson & Cummings, 1985).
Agrafia Pura
En 1881 Exner propuso la existencia de un centro de la escritura situado en la base de
la segunda circunvolucin frontal (rea de Exner). Desde entonces ha existido gran
polmica referente a la existencia de alguna agrafia pura resultante de patologa en el
rea de Exner. Dubois, Hcaen y Marcie (1969) reportaron seis casos de agrafia pura,
cuatro de ellos resultantes de lesiones frontales. Se han publicado algunos otros
reportes apoyando la existencia de una agrafia pura. Algunos autores, sin embargo,
simplemente niegan la existencia de una agrafia pura. La observacin clnica muestra
que la escritura es una actividad ms sensible que el lenguaje oral. Esto permitira
suponer que eventualmente pacientes con un dao frontal menor alrededor del rea de
Broca pueden manifestar dficit lingsticos mnimos limitados al lenguaje escrito.

141
Ardila, A. Las Afasias

Agrafia Aprxica
Desde tiempo atrs se ha mencionado en la literatura la relacin existente entre agrafia
y apraxia. Kleist (1923) distingui varios tipos de agrafia aprxica (apraxia para
manipular los implementos de la escritura, apraxia para el discurso escrito, y apraxia
para formar letras correctamente), y Goldstein (1948) se refiri a una agrafia
apractoamnsica. Hcaen y Albert (1978) definen la agrafia aprxica como la
incapacidad para formar normalmente los grafemas, con inversiones y distorsiones. El
paciente puede retener la capacidad para deletrear palabras y formar palabras con
letras escritas en tarjetas. Los errores en el deletreo y las iteraciones son abundantes.
La apraxia es evidente en todas las modalidades: escritura espontnea, por copia y al
dictado. Eventualmente el paciente logra escribir frases cortas, pero son evidentes los
errores paragrficos. Algunas veces la agrafia aprxica ha sido denominada como
agrafia pura. Hcaen y Albert (1978) separan dos formas de agrafia aprxica: en una
de ellas el paciente no presenta afasia y alexia asociadas, pero si apraxia ideomotora
evidente en su mano izquierda y agrafia aprxica con su mano derecha. Ms
frecuentemente, la agrafia aprxica se asocia con otros signos del sndrome parietal; la
alexia y ciertas dificultades en la comprensin del lenguaje son entonces frecuentes.
Sin embargo, la agrafia no depende de la afasia, sino que representan una incapacidad
para programar los movimientos requeridos para formas las letras y las palabras. Crary
y Heilman (1988) enfatizan que la agrafia puede observarse sin apraxia ideomotora,
siendo en consecuencia una agrafia pura. Por esto, la agrafia aprxica se ha
equiparado frecuentemente con la agrafia pura (Auerbach & Alexander, 1981).
Agrafia Espacial
La agrafia espacial o visoespacial ha sido considerada como un trastorno no afsico en
la escritura, resultante de defectos visoespacial que altera la orientacin y
secuenciacin correcta durante la escritura (Benson & Cummings, 1985). Se ha
definido como un trastorno en la expresin grfica debido a un defecto en la
percepcin espacial y que se asocia con lesiones en el hemisferio no dominante para
el lenguaje (Hcaen & Albert, 1978).
Segn Hcaen y Albert (1978), la agrafia espacial tiene las siguientes caractersticas:
(1) algunos grafemas se producen con uno, dos y an ms rasgos extras,
(2) los renglones durante la escritura no son horizontales, sino inclinados a
ngulos variados en forma ascendente o descendente
(3) la escritura ocupa solamente la parte derecha de la pgina
(4) se incluyen espacios en blanco entre los grafemas, desorganizando la
palabra y destruyendo la unidad.

142
Ardila, A. Las Afasias

Usualmente la agrafia espacial se asocia con alexia espacial, acalculia espacial,


negligencia hemi-espacial izquierda, apraxia construccional, y dificultades espaciales
generales (Tabla 8.4). Cerca del 75% de los pacientes con lesiones retro-rolndicas, y
50% de los pacientes con lesiones pre-rolndicas, muestran algn grado de agrafia
espacial.
La inadecuada utilizacin de los espacios durante la escritura aparece como una de las
caractersticas ms sobresalientes (Vg., el hombre camina por la calle ->elhom
brecamin aporlaca lle). Hay adems un irrespeto a los espacios utilizados y el paciente
puede escribir de manera superpuesta a lo que previamente haba escrito. La iteracin
de rasgos en las letras (espacialmente la m y la n), y de letras en las palabras
(especialmente en los grafemas que utilizan una letra duplicada, rr y ll) se observa ms
frecuentemente en pacientes con lesiones pre-rolndicas (v.gr., carro ->carrrro)
(Hcaen & Marcie, 1974). Sin embargo, tambin se encuentran omisiones de rasgos y
letras. Hay adems una incapacidad para mantener una lnea horizontal en la escritura
y el paciente escribe siguiendo una direccin oblicua (Figura 8.4). La utilizacin de
mrgenes izquierdos excesivamente grandes, y su incremento progresivo, lleva a un
fenmeno de cascada en la escritura (Ardila & Rosselli, 1993). Se encuentra adems
una tendencia al cambio en el tipo de escritura con relacin a su escritura premrbida:
los pacientes con lesiones derechas tienden a preferir escribir utilizando letra de molde.
Este cambio en la caligrafa podra asociarse con alguna desautomatizacin general en
el acto de escribir, que se manifiesta tambin en formas de escritura automticas,
como es la firma del paciente.
La negligencia representa uno de los factores responsables de las dificultades halladas
en la escritura en pacientes con lesiones retro-rolndicas derechas, en tanto que las
iteraciones de rasgos, letras, slabas y an palabras representan el defecto ms
importante en caso de lesiones pre-rolndicas (Ardila & Rosselli, 1993). La
negligencia se manifiesta en la presencia del fenmenos antes mencionado de
cascada, y an en la representacin mental de las palabras. Un paciente por ejemplo,
cuando se le dictaban palabras y oraciones, tenda a escribir nicamente la parte
derecha de las palabras (Vg., el nio llora -> o ra).

143
Ardila, A. Las Afasias

Figura 8.4. Ejemplo de agrafia espacial

Las iteraciones podran explicarse como una consecuencia de alguna


desautomatizacin motora y la tendencia a perseverar, no inhibiendo un movimiento
previo. Los pacientes con lesiones hemisfricas derechas tambin tienden a presentar
iteraciones en el lenguaje expresivo (Ardila, 1984), similar a una tartamudez adquirida.
Se ha propuesto que el fenmeno de la iteracin durante la escritura en pacientes con
lesiones hemisfricas derechas puede equipararse a las diferentes formas de
perseveracin en el habla (Marcie et al., 1965).
Ardila y Rosselli (1993) proponen que la agrafia espacial se caracteriza por:
(1) omisiones de rasgos y letras, pero tambin, adiciones de rasgos y letras
(2) incapacidad para utilizar en una forma correcta los espacios para unir y
separar las palabras
(3) dificultades para conservar una direccin horizontal durante la escritura
(4) incremento progresivo de los mrgenes izquierdos (fenmeno de cascada)
(5) irrespeto de los espacios y desorganizacin espacial del material escrito
(6) desautomatizacin y cambios en el tipo de letra
(7) apraxia construccional para el acto de escribir

144
Ardila, A. Las Afasias

Tabla
8.4.
Correlaciones
entre
diferentes
dficit
neurolgicos
y
neuropsicolgicos hallados en pacientes con lesiones hemisfricas derechas
(Segn Ardila & Rosselli, 1993)
___________________________________________________________________
Defectos
Negligencia Apraxia
Agrafia
Alexia
Acalculia
campos vis espacial
construc
espacial
espacial espacial
___________________________________________________________________
Hemiparesia 0.00
0.07
0.14
0.28
0.07
0.00
izquierda
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Defectos
Campos vis
Negligencia
hemi-espacial
Apraxia
construccional
Agrafia
espacial

0.14
NS

0.20
NS

0.11
NS

0.28
NS

0.33
NS

0.27
NS

0.36
p<.05

0.55
p<.005

0.39
p<.05

0.49
p<.01

0.49
p<.01

0.22
NS

0.60
p<.002

0.37
p<.05

Alexia
0.58
espacial
p<.002
____________________________________________________________________

Los defectos en la escritura en pacientes con lesiones derechas seran un resultado


de:
(1) negligencia hemi-espacial izquierda, que se manifiesta en el aumento e
inconsistencia de los mrgenes izquierdos
(2) defectos construccionales en la escritura, que se manifiestan en
desautomatizacin y cambios en el tipo de letra, as como agrupamiento de
los elementos de la escritura
(3) defectos espaciales generales, que se manifiestan en la incapacidad para
utilizar correctamente los espacios entre las palabras, dificultades para
conservar una lnea horizontal durante la escritura, y desorganizacin del
material escrito

145
Ardila, A. Las Afasias

(4) alguna desautomatizacin motora y tendencia a la perseveracin.


A pesar de que los errores en pacientes con lesiones pre-rolndicas y retro-rolndicas
son similares, en caso de lesiones pre-rolndicas los errores iterativos (adiciones de
rasgos y de letras) representan el tipo de defecto ms importante en la escritura. En
tanto que en caso de lesiones retro-rolndicas, el agrupamiento de elementos y las
omisiones de letras representan los dos tipos de errores ms frecuentemente
observados. En el primer caso, las alteraciones son ms de tipo motor perseverativo,
en tanto que en el segundo, los errores en la escritura son ms una consecuencia de
los defectos espaciales y visoconstruccionales.

OTRAS ALTERACIONES EN LA ESCRITURA


Hemiagrafia
Los pacientes que presentan secciones del cuerpo calloso escriben en una forma
normal con su mano derecha pero fracasan totalmente cuando tratan de escribir con su
mano izquierda. Se ha propuesto entonces que el hemisferio izquierdo controla las
actividades necesaria para escribir y la escritura con la mano izquierda en sujetos
diestros se logra utilizando las fibras comisurales del cuerpo calloso (Geschwind,
1965). Este tipo de alteracin en la escritura ha sido denominado como hemiagrafia,
agrafia por desconexin o agrafia unilateral (Lebrun, 1987).
Alteraciones en la Escritura de Origen Frontal
Aunque poco se ha enfatizado en la literatura, los pacientes con lesiones prefrontales
pueden presentar una dificultad evidente en la escritura. Estos pacientes sin embargo,
presentan una habilidad conservada para leer.
No se trata de un defecto primario en la escritura. Si se les insiste continuamente,
eventualmente lograr escribir. Frecuentemente presentan adems un defecto en el
lenguaje oral (afasia extrasilviana motora) caracterizado por una disminucin en el
lenguaje espontneo, con buena repeticin y comprensin. Este dficit se manifestara
tambin en el sistema de lectoescritura. La agrafia de origen frontal podra
denominarse como agrafia disejecutiva.
Para este grupo de pacientes leer (reconocimiento) es notoriamente superior a escribir
(produccin). Muchas veces es necesario estimular en forma continua al paciente para
que escriba una frase y aun una palabra. Al igual que en el lenguaje oral, la produccin
escrita es escasa, y frecuentemente el paciente no termina lo que intenta escribir. La

146
Ardila, A. Las Afasias

copia puede ser superior a la escritura espontnea. La perseveracin se manifestara


en la escritura como en cualquier otro acto motor. La perseveracin puede incluir
palabras, letras o rasgos de letras. Las letras o rasgos repetidos en una palabra
pueden estimular la perseveracin en el paciente. La perseveracin no slo se observa
en dao frontal focal, sino tambin en las demencias, particularmente en la
enfermedad de Pick, asociada con una patologa compromiso sobresaliente de los
lbulos frontales.
Estados Confusionales
Chedru y Geschwind (1972) observaron que los pacientes en estados confusionales
resultantes de diversas etiologas podan hablar, comprender y repetir, nombrar y leer,
pero no podan expresar sus ideas por escrito. La escritura era lenta, torpe, y con un
significado vago. Los autores enfatizan la sensibilidad de la produccin escrita ante
cualquier alteracin de la funcin cerebral difusa.
Agrafia Histrica
Con una frecuencia alta las parlisis histricas comprometen el hemicuerpo izquierdo,
y en consecuencia no es usual reportar agrafia histrica. La agrafia histrica puede
resultar de una reaccin conversiva o a temblor histrico de la mano (Benson &
Cummings, 1985), pero muy probablemente muchos de los casos de agrafia histrica
reportados en la literatura clsica sufran de una distonia focal idioptica (calambre o
espasmo del escribano). En la parlisis histrica los reflejos son normales y hay slo
cambios moderados en el tono muscular. Algunas veces la sensibilidad se encuentra
tambin afectada.
Ardila (1989) report un caso bastante inusual en una paciente con una personalidad
histrica, quien haba entrenado la habilidad extravagante de escribir hacia atrs
(desde la ltima hacia la primera letra) y poda firmar con ambas manos en cualquier
direccin. La paciente presentaba adems una historia de dificultades en la adquisicin
de la lectura y zurdera contrariada.

MODELOS PSICOLINGSTICOS DE LAS AGRAFIAS


Durante los ltimos aos ha existido un gran inters en el desarrollo de modelos
psicolingsticos de las agrafias (Roeltgen, 1993). Se han correlacionado diferentes
niveles de procesamiento del lenguaje (fonolgico, lexical, semntico) con alteraciones
particulares en el lenguaje escrito.

147
Ardila, A. Las Afasias

En estos modelos es usual separar dos grupos principales de agrafias (disgrafias):


centrales y perifricas (Ellis, 1988) similar a la distincin establecida entre alexias
centrales y perifricas (Shallice & Warrington, 1980). La Tabla 8.5 presenta una
comparacin entre los sndromes alxicos clsicos (neurolgicos o anatmicos) y la los
sndromes agrficos segn la clasificacin psicolingstica.
Tabla 8.5. Clasificacin comparativa de las agrafias (Benson & Ardila, 1996)
_____________________________________________________________________
CLASIFICACIN NEUROLOGICA
CLASIFICACIN PSICOLINGSTA
_____________________________________________________________________
Agrafias afsicas
Se clasifican segn el defecto
Lingstico bsico asociado con
La agrafia: agrafia en la afasia
Broca (agrafia no fluente). agrafia
En la afasia de Wernicke (agrafia
fluente) etc.

Agrafias centrales
Agrafia lexical (superficial)
Agrafia fonolgica
Agrafia profunda

Agrafias no afsicas
Agrafias perifricas
Agrafia motora
Agrafia espacial
Agrafia espacial (aferente)
Agrafia aprxica
Agrafia aprxica
____________________________________________________________________

Agrafias (disgrafias) Centrales


Las agrafias centrales afectan uno o ms de los procesos implicados en el deletreo de
palabras familiares y no familiares (y seudopalabras). Una agrafia central afectar
entonces el deletreo en todas sus formas de produccin: escritura a mano, a mquina,
deletreo oral, deletreo secuenciando las letras escritas en tarjetas, etc. Se distinguen
tres tipos de agrafias centrales: agrafia fonolgica, agrafia lexical (superficial) y agrafia
profunda.
Agrafia fonolgica
En este trastorno el paciente conserva su habilidad para escribir palabras familiares
tanto regulares como irregulares, pero es incapaz de deletrear seudopalabras. An en
las palabras legtimas de baja frecuencia que contienen formas inusuales de deletreo,
se observa una buena ejecucin. En contraste con la habilidad conservada para

148
Ardila, A. Las Afasias

escribir palabras regulares e irregulares, se encuentra una incapacidad sorprendente


para escribir seudopalabras legtimas al dictado (Bub & Kertesz, 1982; Baxter &
Warrington, 1985). Los errores en el deletreo observados en este grupo de pacientes
generalmente no son de tipo fonolgico sino por similitud visual (Roeltgen, 1983;
Shallice, 1981).
Roeltgen (1985) relaciona la agrafia fonolgica con lesiones a nivel de la circunvolucin
supramarginal y la regin insular adyacente. Alexander et al. (1992) basndose en sus
propios casos y los casos previamente reportados en la literatura concluyeron que la
agrafia fonolgica puede aparecen como consecuencia de lesiones en una extensa
regin perisilviana, que participa en el procesamiento fonolgico central.
Agrafia lexical (superficial)
Se ha propuesto que al menos en algunas lenguas como el ingls, hay dos sistemas
posibles para el deletreo de las palabras: uno lexical y otro fonolgico (Beauvois &
Drouesn, 1981; Hartfield & Patterson, 1983; Roeltgen, 1985; Roeltgen et al., 1983;
Shallice, 1981). El sistema lexical es necesario para el deletreo de palabras irregulares
(palabras que no se pueden deletrear utilizando nicamente el sistema directo
grafofonmico; por ejemplo, knight), y palabras ambiguas (palabras con sonidos que
pueden ser representados por diferentes letras o conjuntos de letras), necesitndose
entonces utilizar la imagen visual de la palabra (Roeltgen, 1985). Sin embargo, el
sistema lexical tambin puede utilizarse para deletrear palabras ortogrficamente
regulares, que tambin podran escribirse recurriendo al sistema fonografmico. El
trastorno en el sistema lexical ha sido denominado como agrafia lexical o agrafia de
superficie (superficial). Este trastorno se caracteriza por dificultades para el deletreo de
palabras irregulares y ambiguas, con una preservacin del deletreo de palabras
regulares.
En la agrafia lexical el paciente no puede deletrear palabras irregulares, pero la
habilidad para deletrear palabras regulares y seudopalabras legtimas se encuentra
conservada. La habilidad para escribir decrece al aumentar la ambigedad ortogrfica.
Al igual que en la alexia de superficie, la frecuencia de la palabra juega un papel
decisivo, sugiriendo que la vulnerabilidad de las unidades ortogrficas depende de la
historia previa de lectura del sujeto (Bub, Cancelliere & Kertesz, 1985).
Generalmente estos pacientes tienden a presentar una regularizacin en la escritura:
las palabras se escriben en forma tal que parecen fonolgicamente correctas, a pesar
de que su ortografa sea incorrecta. Estos errores supondran una sobre-utilizacin del
sistema fonografmico, asociada con una disminucin en la habilidad para utilizar la

149
Ardila, A. Las Afasias

forma visual de las palabras. Bub y Chertkow (1988), sin embargo, han enfatizado que
la agrafia lexical presenta cierta variabilidad en la seleccin de la correspondencia
ortogrfica.
En lenguas con una alta homografa heterofnica (por ejemplo, el francs), se espera
que este defecto sea importante. En espaol, con cierta heterografa homofnica (Vg.,
hasta-asta) pero sin homografa heterofnica, usualmente este defecto se denomina
simplemente como disortografa
Se ha propuesto que este defecto particular en la escritura aparece en caso de
lesiones a nivel de la circunvolucin angular y el lbulo parieto-occipital (Roeltgen,
1993).Sin embargo, Rapcsak, Arthur y Rubens (1988) reportaron un caso de agrafia
lexical con una lesin focal en la circunvolucin precentral izquierda. Es interesante
notar que los defectos ortogrficos en espaol se asocian no slo con la afasia de
Wernicke, sino tambin con patologa hemisfrica derecha (Ardila, Rosselli & Ostrosky,
1996). Se ha propuesto que en espaol el uso de la ortografa se asocia
significativamente con la habilidad para visualizar la forma escrita de las palabras.
Agrafia profunda
La agrafia profunda se refiere a un trastorno en la escritura caracterizado por: (a)
incapacidad para deletrear seudopalabras y palabras funcionales, (b) mejor deletreo de
palabras altamente imaginables que de palabras de baja imaginabilidad, y (c)
paragrafias semnticas (Bub & Kertesz, 1982). Se ha asociado con agrafia fonolgica y
en consecuencia estos pacientes presentan lesiones a nivel de la circunvolucin
supramarginal y la nsula, pero sus lesiones son significativamente ms extensas; se
espera sin embargo que la circunvolucin angular se encuentre preservada.
Agrafias (disgrafias) Perifricas
Las agrafias perifricas afectan una sola modalidad de produccin de la escritura.
Generalmente se ha reportado un buen deletreo oral asociado con una dificultad para
la escritura (Baxner & Warrington, 1986; Papagno, 1992), aunque ocasionalmente se
ha encontrado el patrn opuesto (Kinsbourne & Warrington, 1965). Se han distinguido
diferentes tipos de agrafias perifricas. De hecho, las agrafias perifricas corresponden
a las agrafias no afsicas.
Agrafia espacial (aferente)
La agrafia especial generalmente asociada con lesiones del hemisfricas derechas, ha
sido relativamente bien analizada en la literatura (Ardila & Rosselli, 1993; Ellis, Young
& Flude, 1987; Hcaen, Angelergues & Douziens, 1963;). Lebrun (1976) propuso

Ardila, A. Las Afasias


denominar esta forma de agrafia como agrafia aferente
Anteriormente se presentaron las caractersticas principales de la agrafia espacial (o
aferente)
Agrafia aprxica
En la agrafia aprxica el principal defecto del paciente se sita al nivel de la
implementacin de los procesos motores perifricos, los patrones motores grficos
(Ellis, 1982). La escritura es correcta desde el punto de vista del deletreo, aunque las
letras pueden estar seriamente deformadas (Baxter & Warrington, 1986; Papagno,
1992; Roeltgen & Heilman, 1983). Generalmente la copia es casi normal. El
diagnostico de agrafia aprxica supone una alteracin en la escritura en ausencia de
trastornos en el deletreo, la lectura, u otros problemas generales en el lenguaje, y debe
ocurrir en ausencia de dificultades praxicas o visoespaciales significativas (Baxter &
Warrington, 1986).
Papagno (1992) describi un caso bastante ilustrativo de agrafia aprxica. El paciente
presentaba una lesin isqumica parietal izquierda. Su habilidad para el deletreo
estaba adecuadamente conservada, no mostraba defectos en su lenguaje oral o en
otras habilidades cognoscitivas, exceptuando el defecto en su escritura. Tanto en su
escritura espontnea como en la denominacin escrita y la escritura al dictado, el
paciente presentaba duplicaciones de letras y rasgos y errores por omisiones. Se
observaron tambin sustituciones de letras. La copia y la trascripcin de mayscula a
minscula estaban tambin alteradas. La apraxia para la escritura no se asociaba con
otras formas de apraxia.

Caso 7. AGRAFIA PROGRESIVA


El caso que se presenta a continuacin fue reportado por Ardila, Matute & Inozemtseva
(2003)
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Mujer diestra de 55 aos, hablante nativa del espaol, con nivel universitario de
educacin.
Dos aos antes de la primera evaluacin, la paciente not dificultades para escribir las
palabras y utilizar correctamente la ortografa. En su trabajo tena que manejar un
presupuesto, y tambin not errores en la realizacin de clculos aritmticos. Adems,
empez a presentar dificultades para hallar palabras. Debido a estas dificultades, tuvo
que dejar su trabajo. Segn su familia, sus dificultades se hicieron particularmente

Ardila, A. Las Afasias


evidentes aproximadamente un ao y medio antes de la primera evaluacin. En este
momento, consulto a un neurlogo. El examen neurolgico fue normal. Una resonancia
magntica mostr una atrofia parieto-temporal izquierda. La paciente fue enviada a un
examen de su lenguaje.
EVALUACIN DEL LENGUAJE
Primera evaluacin
Durante la primera evaluacin la paciente se encontraba orientada, y presentaba un
lenguaje espontneo normal, exceptuando algunas ocasionales parafasias semnticas
y circunloquios. La articulacin, velocidad y volumen del habla eran normales. La Tabla
8.6 resume los resultados de su primera evaluacin. Su puntaje total en el Neuropsi fue
91 (levemente anormal para su edad y nivel educacional)
En la Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos se hall que sus puntajes en las
subpruebas de Aritmtica y Vocabulario se hallaban dos desviaciones estndar por
debajo del puntaje esperado; en el resto de las subpruebas, los puntajes se
encontraban dentro de los lmites esperados. Su puntaje en una prueba de
denominacin en espaol que inclua 80 tems fue 42 (anormal)
La escritura de la paciente se evalu utilizando tres tipos de tareas: (1) escritura
espontnea: reportar su historia por escrito; (2) copiar una historia de 44 palabras, y (3)
dictado de un texto (28 palabras), 8 palabras y 10 seudopalabras. La caligrafa de la
paciente fue buena y la distribucin especial del texto escrito, apropiada. Para reportar
su historia la paciente utiliz 130 palabras. Se hallaron 20 correcciones. Los errores
ortogrficos fueron abundantes (Vg., cercanas -> sercanas). Se observaron omisiones
y adiciones de letras (Vg., ortografa -> hortogafia), al igual que errores no homfonos
(Vg.., mquina -> magina). No se observaron errores en la lectura de un texto y su nivel
de comprensin fue apropiado.
Las habilidades aritmticas fueron anormales. Se notaron errores en las operaciones
tanto escritas como orales. La lectura de nmeros fue correcta. Las escritura de dgitos
fue correcta, pero la escritura de nmeros con dos dgitos fue anormal (Vg.., 45->25).
Su puntaje en la prueba WRAT fue 7/40, considerado como francamente anormal. La
paciente confundi los signos aritmticos y fue incapaz de utilizar fracciones.
Durante los dos aos siguientes la paciente estuvo participando en un programa de
rehabilitacin. La paciente contino conduciendo su carro sin ninguna dificultad
topogrfica o especial evidente. Dos aos ms tarde regres para una segunda
evaluacin del lenguaje

Ardila, A. Las Afasias


Segunda evaluacin
La Tabla 8.6 presenta en forma comparativa los resultados de la primera y la segunda
evaluacin. Se observa un decremento importante en la mayora de las pruebas. El
puntaje total en el Neuropsi fue 79/130 (severamente anormal). Casi todas las
subpruebas de la Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos se encontraron dos
desviaciones estndar por debajo de lo esperado. Su puntaje en la subprueba de
Vocabulario se situ tres desviaciones estndar por debajo de lo esperado. Todos los
puntajes en la Escala de Memoria de Wechsler disminuyeron con relacin a la primera
evaluacin. Su puntaje en la prueba de denominacin disminuy en 10 puntos.

Tabla 8.6. Resultados obtenidos en la primera y segunda evaluacin.


____________________________________________________________________________________
Prueba
Primera evaluacin
Segunda evaluacin
Junio 1999
Julio 2001
____________________________________________________________________________________
Neuropsi: Puntaje total
91/130
80/130
WAIS: Informacin
Comprensin
Aritmtica
Similitudes
Dgitos
Vocabulario
Digito-Smbolo
Figuras incompletas
Diseos con cubos
Historietas
Ensamblaje de figuras
CI Verbal
CI Manipulativo
CI Total

9
12
4
7
8
4
8
9
9
9
8
86
103
93

5
4
3
6
4
1
4
2
4
6
5
65
74
67

Escala de Memoria de Wechsler


Memoria lgica
Aprendizaje asociativo
Reproduccin visual

11/45
17/30
14/14

4/45
6/30
5/14

Prueba de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin


Categoras
6
Nmero total de errores
83
Errores perseverativos
22

0
98
25

Prueba de denominacin

42/80

32/80

WRAT

7/40

7/40

Ardila, A. Las Afasias


Praxis ideomotora Mano derecha
Mano izquierda
Oral

----------

2/11
3/11
1/4

Reconocimiento derecha-izquierda
Dedos: denominar
sealar

correcto
anormal
anormal

2/10
2/5
3/5

Durante la escritura espontnea (describir su condicin) pudo reportar en voz alta lo


que supuestamente iba a escribir, pero ninguna palabra fue reconocible. Las letras
estuvieron bien formadas, pero su caligrafa haba cambiado notoriamente con relacin
al primer examen (Figura 8.5). No se encontr ninguna relacin entre la longitud de su
lenguaje oral y la longitud de su escritura. La escritura al dictado se evalu
exactamente igual que en el primer examen. La escritura al dictado tuvo caractersticas
similares. Aunque la paciente pudo repetir lo que iba a escribir, slo haba una relacin
dbil entre lo que supuestamente iba a escribir y lo que escriba. Por ejemplo, la
primera frase era La maana era fra y la paciente escribi LA EINC EL FIEA
La escritura a la copia, sin embargo, fue casi perfecta.
Una nueva Resonancia Magntica mostr que la atrofia cerebral se haba extendido
significativamente y ya no se encontraba tan claramente limitada al rea perietotemporal izquierda (Figura 8.6),
CONCLUSIONES
El deterioro cognoscitivo en la paciente comenz con (1) dificultades con el uso de la
ortografa, y (2) errores en la realizacin de operaciones aritmticas. Tambin se
observaban algunas dificultades para encontrar palabras. Al momento de la primera
evaluacin, sus habilidades aritmticas eran francamente anormales. La fluidez verbal
y el conocimiento lexical se encontraban decrementados. Sin embargo, las dificultades
en la escritura estaban casi completamente limitadas al uso de la ortografa en la
escritura espontnea.
Dos aos ms tarde (es decir, aproximadamente cuatro aos despus de iniciarse su
sintomatologa) la paciente presentaba un deterioro cognoscitivo importante. Sus
habilidades especialmente verbales, pero tambin no verbales, haban disminuido. Sus
habilidades de memoria correspondan a un rango patolgico. En este momento la
paciente claramente cumpla los criterios diagnsticos de demencia. Sin embargo,
continuaba manejando su carro y yendo sola a diferentes lugares sin ninguna dificultad
aparente. Poda copia figuras y letras sin ninguna dificultad. En consecuencia, aunque
tcnicamente demenciada, no exista an un deterioro cognoscitivo generalizado, sino
un trastorno multifocal.
Sus habilidades del clculo disminuyeron entre la primera y la segunda evaluacin,

Ardila, A. Las Afasias


aunque de hecho, en la primera evaluacin estas habilidades ya se encontraban
seriamente afectadas. Su habilidad para encontrar palabras tambin disminuy entre la
primera y la segunda evaluacin. La anomia fue evidente durante el primer examen y
an ms grave durante el segundo examen. Durante el segundo examen tambin se
encontraron dificultades en la formacin de conceptos, apraxia ideomotora,
desorientacin derecha-izquierda, y agnosia digital.
Durante la segunda evaluacin se encontraron varias disociaciones que son
interesantes: (1) disociacin entre su habilidad para leer y para escribir, (2) disociacin
entre su escritura por copia y su escritura al dictado, (3) disociacin entre su habilidad
para leer palabras y seudopalabras, (4) disociacin entre su capacidad para repetir y
para escribir, y (5) disociacin entre sus habilidades verbales y espaciales. En tanto
que durante la segunda evaluacin la paciente presentaba los principales sndromes
asociados con lesiones cerebrales izquierdas, tales como afasia, alexia, agrafia,
acalculia y apraxia ideomotora, no se encontraron los sndromes generalmente
presentes en patologas cerebrales derechas (por ejemplo, trastornos espaciales
generales, prosopagnosia, y agnosia topogrfica). Sin embargo, si se observ algn
decremento en sus habilidades visoconstruccionales entre la primera y la segunda
evaluacin. Su puntaje en la subprueba de Diseos con Cubos decremento en ms de
una desviacin estndar, y su puntaje en la subprueba de Ensamblaje de Figuras, en
una desviacin estndar. Esta observacin apoyara la hiptesis de que en casos de
sndromes cognitivos progresivos, la disfuncin cerebral se extiende desde un foco
especfico a las reas circundantes, finalmente comprometiendo todo el cerebro y
resultado en un deterioro cognoscitivo generalizado. Se podra suponer que en un
futuro la atrofia cerebral continuar extendindose y el deterioro cognoscitivo se har
an ms severo, aunque se esperara que algunas habilidades no verbales sern las
ltimas en deteriorarse.

Ardila, A. Las Afasias

Figura 8.5. Escritura espontnea durante la primera (A) y Segunda (B) evaluacin.
Descripcin escrita de su condicin.

Ardila, A. Las Afasias

Figura 8.6. Primera (arriba) y segunda Resonancia Magntica (abajo)

Ardila, A. Las Afasias


CAPITULO 9

TRASTORNOS ASOCIADOS

Los pacientes afsicos pueden presentar toda una serie de trastornos asociados, tales
como hemiparesia, defectos sensoriales, apraxia, agnosia, y acalculia. Dependiendo
de la extensin de la lesin, estos trastornos pueden ser graves o simplemente estar
ausentes.

HEMIPARESIA
La afasia de Broca se asocia usualmente con un defecto motor en el hemicuerpo
derecho. La gravedad del defecto motor es variable, dependiendo de la extensin de la
lesin. Algunas veces es mnimo, otras extremadamente severo. La hemiparesia afecta
ms la mano y la cara que la pierna. Es tambin ms distal que proximal. Ya que se
asocia con una lesin de la motoneurona superior, se trata de una hemiparesia
espstica.
En la afasia de conduccin es frecuente hallar una hemiparesia inicial que tiende a
desaparecer o al menos a disminuir en su gravedad. En la afasia extrasilviana motora
Tipo II (afasia del rea motora suplementaria) se encuentra usualmente una
hemiparesia evidente en el miembro inferior derecho, con dificultades para la marcha.
Los pacientes con afasias de Wernicke y extrasilviana sensoriales no suelen presentar
defectos motores, pero ocasionalmente se encuentra un defecto motor leve al inicio de
la afasia. Los pacientes con afasia extrasilviana motora Tipo I no presentan
generalmente hemiparesia derecha, aunque pueden tener frecuentemente defectos en
el control de sus movimientos oculares y fallas en la exploracin visual.
La disartria frecuentemente hallada en las afasias motoras es una disartria de tipo
espstico, y se asocia con desviacin de la comisura labial, asimetra facial,
hemiparesia de la lengua, y en general, defectos en los pares craneanos que
participacin en la articulacin.

DEFECTOS SENSORIALES
Defectos somatosensoriales

Ardila, A. Las Afasias


La afasia se puede acompaar de defectos somatosensoriales. Estos defectos son
ms evidentes en la afasia de conduccin, pero pueden tambin hallarse en forma
menor en la afasia de Broca y la afasia de Wernicke, dependiendo de la extensin de
la lesin. En la afasia de conduccin no es inusual hallar hipoestesia, dificultades en la
discriminacin de dos puntos y extincin tctil.
Defectos en el campo visual
Un defecto en los campos visuales supone una lesin posterior. Una hemianopsia
homnima derecha es casi invariable en los casos de alexia sin agrafia. Pero en la
afasia de Wernicke en ocasiones se encuentra una cuadrantanopsia superior derecha
y en los casos de afasias parietales, una cuadrantanopsia inferior derecha. En los
casos de afasias extrasilvianas sensoriales algunas veces se encuentran defectos en
los campos visuales, que usualmente no conforman una hemianopsia. La presencia de
defectos en los campos visuales en caso de lesiones parietales y temporales implica
una extensin profunda o posterior de la patologa. Los defectos en los campos
visuales suponen un compromiso de la radiacin ptica, o del rea visual primaria.

APRAXIA
La apraxia puede definirse como un trastorno en la ejecucin de movimientos
aprendidos en respuesta a un estmulo que normalmente desencadena el movimiento,
sujeto a la condicin de que los sistemas aferentes y eferentes requeridos se
encuentren intactos, y en ausencia de trastornos atencionales o falta de cooperacin
(Geschwind & Damasio, 1985). El punto crucial se refiere al hecho de que el paciente
posee las potencialidades para la ejecucin apropiada del movimiento y de hecho lo
logra en diversas circunstancias, pero fracasa cuando el acto debe ejecutarse en
respuesta a la orden del examinador (De Renzi, 1989). La apraxia supone entonces
ausencia de dificultades motoras tales como parlisis, ataxia y coreoatetosis (Hcaen,
1977), defectos perceptuales, alteraciones graves en la comprensin y deterioro
mental severo. Esto no excluye que los pacientes aprxicos puedan tener trastornos
motores, lingsticos y/o perceptuales adicionales, pero no lo suficientemente graves
para explicar la apraxia. En la Tabla 9.1 se presenta una clasificacin general de las
apraxias. Tal clasificacin intenta integrar los diferentes subtipos sealados, teniendo
en cuenta el segmento corporal comprometido (extremidades, cara o tronco), si se
presenta en forma unilateral o bilateral, y finalmente, si se trata de una apraxia
resultante de trastornos en la realizacin del movimiento (apraxias motoras) o se trata
de trastornos de naturaleza espacial (apraxias espaciales)
La apraxia se asocia frecuentemente con afasia. Sin embargo, ciertas formas de
apraxia se asocian ms frecuentemente con ciertos tipos de afasias. En general, se
considera que cerca de un 40% de los pacientes afsicos presentan una apraxia

Ardila, A. Las Afasias


ideomotora. Ms an, algunas formas de afasia han sido interpretadas como apraxias
segmentarias. Se pueden sealar algunas reglas generales:
1. La afasia de conduccin en un porcentaje alto de casos se asocia con una
apraxia ideomotora. Aun se ha propuesto que la afasia de conduccin podra
interpretarse como una apraxia ideomotora segmentaria. En la afasia de
Wernicke, la presencia de apraxia ideomotora supone una extensin de la lesin
al lbulo parietal.
2. Los pacientes con afasia de Broca pueden presentar una apraxia simptica
(apraxia en la mano izquierda), adems de su paresia en su mano derecha; es
decir, dos trastornos motores diferentes, paresia en la derecha y apraxia en la
izquierda.

Tabla 9.1 Clasificacin de las apraxias


________________________________________________________________
APRAXIAS MOT ORAS

APRAXIAS DE LAS EXTREMIDADES


Bilaterales
Ideomotora
De las extremidades superiores
De la marcha
Ideacional
Unilaterales
Cintica
Simptica
Callosa
APRAXIAS DE LA CARA
Bucofacial (oral)
Ocular
APRAXIAS AXIALES
Troncopedal
APRAXIAS DEL LENGUAJE
Del habla
Verbal
APRAXIAS

ESPACIALES

CONSTRUCCIONAL
DEL VESTIRSE
_____________________________________________________________

Ardila, A. Las Afasias


Existen dos formas de apraxia que alteran la produccin del lenguaje, una frontal
cintica (usualmente referida como apraxia del habla) asociada con la afasia de Broca;
y otra parietal ideomotora (frecuentemente denominada como apraxia verbal) asociada
con la afasia de conduccin. Luria (1977) por ejemplo, propuso dos tipos de afasias
motoras (motora eferente y motora aferente) correspondientes a las dos formas de
apraxia: frontal-cintica y parietal-ideomotora. Supuso que el defecto subyacente tanto
a la afasia de Broca (afasia motora cintica o eferente) como a la afasia de conduccin
(afasia motora cinestsica o aferente) era un defecto de tipo aprxico. Quizs lo ms
apropiado sera denominar a la forma frontal cintica como apraxia del habla, y a la
forma parietal ideomotora como apraxia verbal.
Apraxia del habla
La apraxia del habla representa un trastorno causado por una alteracin en la
planeacin o programacin de los movimientos secuenciales utilizados en la
produccin del lenguaje. Se considera -junto con el agramatismo, como uno de los dos
elementos que subyacen a la afasia de Broca. Se observan distorsiones en los
fonemas (desviaciones fonticas), omisiones y substituciones de sonidos. La velocidad
de produccin est disminuida. El lenguaje se produce con esfuerzo (Rosenbek et al.,
1984). Los errores en la produccin son inconsistentes, y el lenguaje automtico es
superior. Se puede asociar o no con apraxia oral (bucofacial) y/o disartria. Dronkers
(1996) estudi un grupo de pacientes con defectos en la planeacin de los
movimientos articulatorios del habla (apraxia del habla) y otros pacientes sin tales
defectos. En todos los primeros pacientes y en ninguna de los segundos se encontraba
una lesin que inclua la nsula anterior. En consecuencia, se puede considerar a la
nsula anterior como la estructura crtica en la planeacin y organizacin de los
movimientos del habla, y su lesin es responsable de la apraxia del habla.
Apraxia verbal
El trmino apraxia verbal ha sido un tanto confuso, ya que se ha empleado en formas
diferentes. Buckingham (1991) seala dos formas diferentes de apraxia verbal: prerolndica y retro-rolndica. Los errores fonticos son diferentes en las dos formas. La
primera es comn denominarla como apraxia del habla. Algunas observaciones
clnicas y experimentales apoyan esta distincin. La apraxia del habla (frontal)
representa una apraxia cintica y se asocia con afasia de Broca, en tanto que la forma
post-rolndica se asocia con la afasia de conduccin. An se ha propuesto que la
apraxia verbal y la afasia de conduccin simplemente representan el mismo trastorno
en el lenguaje (Vg., Ardila & Rosselli, 1990; Brown, 1972; Luria, 1966, 1976). La
llamada afasia de conduccin sera simplemente una apraxia ideomotora segmentaria
para los movimientos utilizados en la produccin del lenguaje.

Ardila, A. Las Afasias


AGNOSIA
La incapacidad para reconocer un estmulo a pesar de existir una adecuada sensacin
del mismo se denomina agnosia. La palabra agnosia proviene del griego y significa
desconocimiento ("gnosis"= conocimiento; "a" = negacin, ausencia). Agnosia es
entonces la prdida de la capacidad para transformar las sensaciones simples en
percepciones propiamente dichas, por lo que el individuo (a pesar de ver, or o sentir)
no puede reconocer los estmulos visuales, auditivos o tctiles. La definicin de
agnosia supone una integridad sensorial primaria y la ausencia de deterioro intelectual
global.

Tabla 9.2. Clasificacin de las agnosias.


________________________________________________________________
VISUALES
Agnosia visual de objetos
Acromatognosia
Alexia ptica
Prosopagnosia
Simultagnosia
ESPACIALES
Trastornos en la exploracin espacial
sndrome de Balint
Trastornos en la percepcin espacial
incapacidad para localizar estmulos
alteraciones en la percepcin de profundidad
distorsiones en la orientacin de lneas
estimacin errnea del nmero de estmulos
Trastornos en la manipulacin espacial
agnosia espacial unilateral
perdida de los conceptos topogrficos
Trastornos de orientacin y memoria espacial
Agnosia topogrfica
Amnesia topogrfica
AUDITIVAS
Verbal
No verbal
para sonidos

Ardila, A. Las Afasias


amusia
TCTILES
Astereognosia
primaria
secundaria (asimbolia tctil, amorfosntesis)
ASOMATOGNOSIAS
Unilaterales
hemiasomatognosia
anosognosia de la hemipleja
somatoparafrenia
Bilaterales
autotopagnosia
agnosia digital
desorientacin derecha-izquierda
asimbolia al dolor
________________________________________________________________

Las agnosias visuales pueden asociarse con afasia. Las dos asociaciones ms
importantes son:
(1) en caso de anomia semntica, es frecuente la existencia de trastorno agnsicos
leves o moderadas. La anomia semntica implica dificultades en la
revisualizacin (representacin para s) de los objetos.
(2) La alexia sin agrafia invariablemente se asocia con agnosia visual y aun puede
interpretarse como una agnosia visual para la lectura. Ms an, la alexia sin
agrafia, llamada tambin alexia agnsica u ptica, resulta de un defecto en la
integracin de la informacin visual del lenguaje escrito. La alexia sin agrafia
tambin suele asociarse con acromatopsia y acromatognosia.
Las agnosias espaciales, por otro lado, usualmente resultan de alguna patologa del
hemisferio derecho. Su asociacin con afasia es inusual y no se espera en caso de
lesiones focales. Sin embargo, el sndrome de Balint (lesiones parieto-occipitales
bilaterales) si puede asociarse con dificultades en la lectura y olvido de palabras.
El trmino agnosia auditiva se refiere a la incapacidad para reconocer los estmulos
auditivos verbales y/o no verbales, aunque no siempre este trmino ha sido utilizado de
manera consistente. Para algunos autores la agnosia auditiva incluye nicamente la
incapacidad para reconocer la naturaleza de los estmulos no verbales (Hcaen &
Albert, 1978). Los defectos agnsicos pueden observarse entonces en la dificultad
para distinguir sonidos naturales, la prosodia del lenguaje (aprosodia sensorial), tonos

Ardila, A. Las Afasias


o melodas (amusia) o para reconocer voces (fonoagnosia). Otros autores incluyen
tambin dentro de las agnosias auditivas las dificultades para reconocer estmulos
auditivos tanto verbales como no verbales. Existe aun una forma de afasia que ha sido
frecuentemente interpretada como una agnosia auditiva verbal (sordera verbal, afasia
acstico-agnsica, o afasia de Wernicke Tipo I). El trmino sordera verbal se refiere a
un sndrome inusual que implica la inhabilidad para el reconocimiento fonolgico del
lenguaje, en tanto que en la afasia acstico- agnsica hay dificultades parciales en la
discriminacin de los sonidos del lenguaje, asociadas con otros fenmenos afsicos,
como son las parafasias.
La prdida en el reconocimiento tctil de objetos, con una adecuada sensibilidad
primaria se denomina astereognosia. La astereognosia puede ser primaria o
secundaria (Albert & Hcaen, 1978). En la astereognosia primaria el paciente presenta
una incapacidad para reconocer las caractersticas fsicas del objeto, que le impide
generar imgenes tctiles. En la astereognosia secundaria, tambin conocida como
astereognosia pura o asimbolia tctil, existe memoria de las imgenes tctiles, pero se
encuentran aisladas de otras representaciones sensoriales. El trmino asomatognosia
se refiere a una alteracin en el conocimiento del esquema corporal como
consecuencia de una lesin cerebral. Para algunos autores el trmino "esquema
corporal" es poco claro y los trastornos incluidos bajo esta denominacin podran
interpretarse como alteraciones afsicas y/o espaciales. Los trastornos del esquema
corporal se pueden agrupar en dos categoras generales: las asomatognosias
unilaterales y las asomatognosias bilaterales.
Las asomatognosias unilaterales se refieren a la presencia de asomatognosia
solamente en un hemicuerpo, por lo que ha recibido el nombre de hemiasomatognosia.
Los pacientes con hemiasomatognosia presentan una inadecuada percepcin de la
existencia de medio lado de su cuerpo, contralateral a la lesin cerebral. Usual (pero
no necesariamente) afecta el lado izquierdo y es producido entonces ms
frecuentemente por lesiones hemisfricas derechas. Su asociacin con afasia es
infrecuente,
Las asomatognosias bilaterales se observan en ambos del cuerpo, a pesar de ser
resultado de una lesin unilateral, usualmente izquierda. Dentro de las asomatognosias
bilaterales se cuentan la autotopagnosia, la agnosia digital, la desorientacin
derecha-izquierda y la asimbolia al dolor. La agnosia digital y la desorientacin derecha
izquierda se incluyen (junto con la acalculia y la agrafia) dentro del denominado
sndrome de Gerstmann. La agnosia digital, la autotopagnosia y an la desorientacin
derecha-izquierda se pueden interpretar como formas especficas de anomia (anomia
para partes del cuerpo o para las dimensiones laterales del cuerpo). Su asociacin con
la afasia es evidente. Ocasionalmente se ha reportado la asimbolia al dolor asociada
con lesiones parietales-insulares y afasia de conduccin.

Ardila, A. Las Afasias


ACALCULIA
Henschen (1922, 1925) introdujo el trmino acalculia para referirse a las alteraciones
en las habilidades matemticas en caso de dao cerebral. Berger (1926) distingui
entre una acalculia primaria y una acalculia secundaria; la acalculia secundaria se
refiere a un defecto derivado de un dficit cognoscitivo diferente: memoria, atencin,
lenguaje, etc. Gerstmann (1940) propuso que la acalculia apareca junto con la
agrafia, la desorientacin derecha-izquierda y la agnosia digital, conformando un
sndrome bsico conocido en adelante como sndrome de Gerstmann.
Hcaen, Angelergues y Houiller (1961) distinguieron tres formas de acalculia: (a) alexia
y agrafia para nmeros, (b) acalculia especial, y (3) anaritmetia, correspondiente a la
acalculia primaria. Boller y Grafman (1983, 1985) consideran que las habilidades de
clculo pueden alterarse como resultado de: (1) incapacidad para apreciar el
significado de los nombres de los nmeros; (2) defectos visoespaciales que interfieren
con la organizacin espacial de los nmeros y los aspectos mecnicos de las
operaciones; (3) incapacidad para recordar hechos matemticos y hacer uso apropiado
de ellos; y (4) defectos en el pensamiento matemtico y en la comprensin de las
operaciones subyacentes. Y tal vez se podra aadir, inhabilidad para conceptualizar
cantidades (numerosidad) e invertir operaciones (Vg., sumar - restar). En
consecuencia, es posible distinguir diferentes tupos de errores durante la realizacin de
tareas numricas.
La Tabla 9.3 presenta una clasificacin de las acalculias (Ardila & Rosselli, 2002). Se
introduce una distincin bsica entre acalculia primaria (anaritmetia) y acalculia
secundaria. Existe sin embargo cierta superposicin entre los subtipos propuestos. Por
ejemplo, en la anaritmetia existen dficit espaciales; la acalculia espacial resultante de
dao hemisfrico derecho es parcialmente tambin una acalculia alxica. Sin embargo,
la clasificacin propuesta permite una descripcin y sistematizacin de los defectos en
el clculo hallados en caso de dao cerebral.

Tabla 9.3 Tipos de acalculia


__________________________________________________
CALCULIA PRIMARIA
Anaritmetia
ACALCULIA SECUNDARIA
Acalculia afsica
en la afasia de Broca
en la afasia de Wernicke
en la afasia de conduccin

Ardila, A. Las Afasias


Acalculia alxica
en la alexia central
en la alexia pura
Acalculia agrfica
Acalculia frontal
Acalculia espacial
__________________________________________________

Anaritmetia
La anaritmetia corresponde a la acalculia primaria. El paciente debe presentar una
perdida de los conceptos numricos, una incapacidad para entender cantidades, dficit
en la ejecucin de operaciones matemticas bsicas, inhabilidad para utilizar reglas
sintcticas en el clculo (tales como "llevar" y "prestar") y frecuentemente confusin de
signos aritmticos. Hcaen, Angelergues y Houiller (1961) hallaron una superposicin
importante entre la anaritmetia, y la alexia y agrafia para nmeros
No es fcil hallar casos de anaritmetia pura sin defectos afsicos adicionales. Tales
pacientes con anaritmetia deben presentar errores en operaciones aritmticas tanto
orales como escritas. Adems, deben presentar fallas en el manejo de conceptos
matemticos y utilizar errneamente los signos aritmticos. Usualmente se ha
considerado que lesiones parietales posteriores izquierdas se asocian con acalculia,
aunque ocasionalmente se han reportado casos de acalculia primaria correlacionadas
con lesiones cerebrales en otros sitios. La forma de afasia ms frecuentemente
asociada con anaritmetia es la afasia de conduccin.
Acalculia afsica
Las dificultades de clculo se pueden observar en pacientes afsicos, correlacionadas
con el defecto lingstico. As, pacientes con afasia de Wernicke y defectos de
memoria verbal, manifestaran sus defectos de memoria verbal en la realizacin de
clculos. Pacientes con afasia de Broca tendrn dificultades para manejar la sintaxis
aplicada al clculo. En la afasia de conduccin los defectos de repeticin aparecern
en la produccin de secuencias inversas de nmeros. Esto significa que los defectos
en el clculo se correlacionan con las dificultades lingsticas generales en los
pacientes afsicos. Los errores naturalmente dependen del tipo particular de afasia.
Acalculia en la afasia de Broca
Dahmen et al. (1982) observaron que los pacientes con afasia de Broca presentan
trastornos en el clculo de un tipo numrico- simblico derivado de su alteracin
lingstica. Los pacientes con afasia de Broca presentan errores en contar hacia atrs,
y en la realizacin de operaciones sucesivas (del tipo 100, 93, 86... o, 1, 4, 7,...).
Presentan igualmente errores de jerarqua (Vg., 5 -> 50) especialmente en la lectura

Ardila, A. Las Afasias


pero tambin errores de orden (especialmente en la escritura). En tareas de
transcodificacin, se observan omisiones de partculas gramaticales. "Llevar" es
generalmente difcil para este grupo de pacientes.
El empleo de la gramtica y la sintaxis es en consecuencia difcil en pacientes con
afasia de Broca. La afasia de Broca puede interpretarse como un trastorno en la
secuenciacin del lenguaje. No es sorprendente que en tareas de clculo, la
produccin de secuencias se halle igualmente alterada.
Acalculia en la Afasia de Wernicke
Los pacientes con afasia de Wernicke presentan errores de tipo semntico,
correlacionados con los errores de tipo lexical en la lectura y escritura de nmeros.
Luria (1977) enfatiza que los errores de calculo en la afasia acstico- amnsica (afasia
de Wernicke Tipo II) dependen de sus defectos en la memoria verbal. Esto es
particularmente evidente en la solucin de problemas numricos, cuando el paciente
requiere recordar ciertas condiciones del problema. Cuando al paciente se le interroga
sobre hechos numricos (Vg., "cuantos das hay en un ao?") son evidentes los
errores parafsicos. El significado de las palabras se encuentra debilitado, y esto es
valido tambin para el significado de los nmeros. Los errores lexicales son
abundantes en diferentes tipos de tareas. Benson y Denckla (1969) enfatizan la
presencia de parafasias verbales como una fuente importante de errores de clculo en
estos pacientes. Al escribir nmeros al dictado, los pacientes con afasia de Wernicke
pueden escribir nmeros completamente irrelevantes (por ejemplo, se le dicta al
paciente 257; el paciente repite 820; y finalmente escribe 193), evidenciando una
prdida en el sentido del lenguaje. En la lectura muestran errores por descomposicin
(463 -> 46, 3). Las operaciones mentales, las operaciones sucesivas y la solucin de
problemas numricos aparecen igualmente difciles para estos pacientes (Rosselli &
Ardila, 1989).
Acalculia en la Afasia de Conduccin
Los pacientes con afasia de conduccin presentan errores muy importantes de clculo.
Pueden fracasar en la realizacin de las operaciones tanto mentales como escritas.
Tienen serias fallas en la realizacin de operaciones sucesivas, y en la solucin de
problemas. En la lectura de nmeros aparecen errores por descomposicin, orden y
jerarqua. Usualmente fallan en "llevar", en el uso general de la sintaxis del calculo, y
aun en la lectura de signos. Todo esto en conjunto, podra interpretarse como una
anaritmetia. De hecho, el sitio de la lesin en la afasia de conduccin puede ser
bastante cercano al sitio del dao esperado en la anaritmetia. Tanto la afasia de
conduccin como la anaritmetia se han relacionado con dao parietal izquierdo. La
correlacin significativa entre afasia de conduccin y acalculia primaria no es entonces
coincidencial.
Acalculia alxica

Ardila, A. Las Afasias


Los defectos en el clculo pueden correlacionarse con dificultades generales en la
lectura. Esto representa una acalculia alxica o alexia para los nmeros. Se han
descrito cuatro tipos bsicos de alexia (pura, central, frontal y espacial), pero los
errores en el clculo en la alexia frontal se analizaron al describir la afasia de Broca; y
los errores en el clculo en la alexia espacial se consideran al describir la acalculia
espacial. Se analizarn entonces slo los errores en el clculo hallados en la alexia
pura (alexia sin agrafia) y en la alexia central (alexia con agrafia)
Acalculia en la alexia pura
La alexia pura es ms una alexia verbal (alexia para palabras) que una alexia literal
(alexia para letras). Es razonable que el paciente presente mayores dificultades en la
lectura de nmeros compuestos de varios dgitos que en la lectura de dgitos aislados.
Al leer nmeros muestra descomposicin (81 -> 8,1) y algunos errores de jerarqua. Al
leer palabras, la lectura es mejor para las letras colocadas a la izquierda; igualmente,
en la lectura de nmeros slo el primero o los primeros dgitos se leen correctamente, y
aun se observa cierta negligencia derecha (3756 -> 375). Debido a la alexia, la
realizacin de operaciones escritas es difcil y frecuentemente inexitosa. Debido a los
defectos de exploracin visual, alinear nmeros en columnas y "llevar" son tareas en
las cuales el paciente puede fracasar.
Es importante subrayar que la lectura se realiza de izquierda a derecha (en las lenguas
occidentales al menos) pero la realizacin de operaciones aritmticas procede de
derecha a izquierda. Adems de la hemianopsia (o al menos cuadrantanopsia)
usualmente asociadas con la alexia pura, hay defectos de exploracin visual y en dirigir
la atencin a la derecha. Estas dificultades asociadas hacen muy difcil la realizacin
de operaciones aritmticas escritas. La habilidad para realizar operaciones mentales,
sin embargo, se encuentra apropiadamente conservada.
Acalculia en la alexia central
La alexia parieto-temporal incluye la incapacidad para leer nmeros u otros sistemas
simblicos (como notas musicales). Sin embargo, en la prctica clnica se observa que
usualmente la lectura de dgitos o nmeros compuestos por varios dgitos puede ser
superior a la lectura de letras o palabras. Ocasionalmente el paciente puede ser
incapaz de decidir si un smbolo corresponde a una letra o a un nmero. Las
operaciones matemticas escritas se encuentran seriamente alteradas y la ejecucin
mental es notoriamente superior. Sin embargo, aunque la distincin entre alexia y
agrafia para nmeros y anaritmetia, es conceptualmente valida, en la prctica es difcil
de establecer. La topografa del dao es similar para la alexia con agrafia y la acalculia
primaria, correspondiendo a la circunvolucin angular izquierda. Usualmente la alexia
literal para nmeros se asocia con alexia para signos aritmticos.
Acalculia agrfica
Los errores de clculo pueden aparecer como un resultado de la incapacidad para

Ardila, A. Las Afasias


escribir cantidades. La dificultad especfica se correlacionara con el tipo particular de
agrafia.
En la agrafia asociada con la afasia de Broca, la agrafia ser entonces una agrafia no
fluente para cantidades, con algunas perseveraciones y errores de orden. En tareas de
transcodificacion del cdigo numrico (1, 2, 3..) al cdigo verbal (uno, dos, tres,),
estos pacientes presentan omisiones gramaticales y de letras. El paciente presenta
dificultades en la produccin de secuencias escritas de nmeros (1,2,3,...),
particularmente en orden inverso (10,9,8,...).
En la afasia de Wernicke la agrafia para nmeros es una agrafia fluida. Sin embargo,
debido a los defectos de comprensin verbal, el paciente presenta errores en la
escritura de nmeros al dictado, y aun escribe nmeros totalmente irrelevantes (428 ->
2530). Se observan con frecuencia errores lexicales (paragrafias verbales numricas).
En la escritura al dictado, puede hallarse fragmentacin (25 -> 20,5).
En la afasia de conduccin es evidente un defecto agrfico en la escritura de nmeros.
El paciente parece incapaz de convertir el nmero qua ha odo y que aun ha repetido
para si, en una forma grfica. Se observan errores de orden, jerarqua e inversiones.
La posible agrafia aprxica no slo altera la habilidad para realizar la secuencia motora
requerida para escribir letras; tambin se manifiesta en la escritura de nmeros.
Escribir nmeros es lento, difcil y aparecen auto-correcciones permanentes.
La agrafia para nmeros en las agrafias motoras comparte las mismas caractersticas
observadas en la escritura de letras, palabras y oraciones. En la agrafia partica los
nmeros son grandes y burdamente formados. En la agrafia hipocintica las
dificultades para la iniciacin del acto motor son evidente, aparece micrografa y
estrechamiento progresivo de los nmeros. En la agrafia hipercintica los nmeros
suelen ser grandes, difciles de leer y distorsionados; frecuentemente el paciente
simplemente es incapaz de escribir.
En otras palabras, la agrafia se manifiesta igualmente en la escritura del lenguaje,
como en la escritura de nmeros y en la realizacin de operaciones escritas.
Acalculia frontal
Frecuentemente se han mencionado en la literatura los errores de clculo hallados en
pacientes con lesiones prefrontales (Ardila & Rosselli, 2002; Luria, 1980; Stuss &
Benson, 1986). Sin embargo, en la realizacin de operaciones aritmticas simples,
tales dificultades pueden pasar inadvertidas. Estos pacientes pueden contar, comparar
cantidades y realizar operaciones aritmticas sencillas, especialmente si se les permite
utilizar papel y lpiz. Sin embargo, estos pacientes muestran dificultades evidentes en
la realizacin de operaciones mentales, operaciones sucesivas, y solucin de
problemas matemticos. El manejo de conceptos matemticos complejos es imposible
para ellos.

Ardila, A. Las Afasias


Los pacientes con dao frontal pueden presentar fallas en tareas de calculo como
consecuencia de cuatro tipos diferentes de alteraciones: (1) resultantes de defectos
atencionales; (2) debidas a perseveracin; (3) consecuentes a la perdida de conceptos
matemticos complejos; y (4) asociados con la incapacidad para establecer y aplicar
una estrategia apropiada en la solucin de un problema numrico.
La acalculia frontal se encuentra en la afasia extrasilviana motora Tipo I
Acalculia espacial
Los defectos espaciales en el clculo observados en pacientes con dao hemisfrico
derecho, particularmente parietal, se correlacionan frecuentemente con negligencia
hemi-espacial, alexia y agrafia de tipo espacial, dificultades construccionales, y
trastornos espaciales generales. No se observan dificultades en contar, ni en la
realizacin de operaciones sucesivas. Es inusual su asociacin con la afasia.

EL SINDROME DE GERSTMANN
La acalculia se ha asociado desde hace dcadas con otros signos clnicos como son,
agnosia digital, desorientacin derecha-izquierda y agrafia (Gerstmann, 1940). Estos
tres signos clnicos junto con la acalculia conforman el llamado sndrome de
Gerstmann. La existencia de sndrome de Gerstmann ha sido algunas veces
cuestionada en la literatura. Generalmente aparece en una forma incompleta, o
asociado con otros trastornos, especialmente afasia, alexia y defectos perceptuales
(Frederiks, 1985).
La presencia del sndrome de Gerstmann (completo o incompleto) sugiere una
patologa parietal izquierda posterior (circunvolucin angular), y aun se ha propuesto en
nombre de sndrome angular para sustituir el nombre de sndrome de Gerstmann
(Benson, 1979; Strub & Geschwind, 1983). El reporte de Morris et al (1984) sobre la
aparicin del sndrome Gerstmann observado con la estimulacin elctrica de la
corteza cerebral, apoyara su localizacin angular. Varios casos de sndrome de
Gerstmann asociados con lesiones angulares han sido presentados en la literatura
(Vg.., Ardila. Concha & Rosselli, 2000; Mazzoni et al, 1990; Roeltgen et al., 1983; Strub
& Geschwind, 1974; Varney, 1984). En consecuencia, parece razonable su localizacin
angular.
No se espera afasia en los casos de un sndrome de Gerstmann puro. Sin embargo,
usualmente no se analiza la presencia de una posible afasia semntica (afasia
extrasilviana sensorial Tipo II). Segn Strub y Geschwind (1983) la localizacin del
sndrome de Gerstmann seria angular con una extensin no hacia el lbulo occipital
(como Gerstmann propuso) sino hacia la circunvolucin supramarginal y la

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circunvolucin parietal inferior. La agrafia correspondera a una agrafia aprxica (y no
afsica), no necesariamente asociada con alexia.
El sndrome completo es inusual, pero su presentacin incompleta es frecuente. En
caso de presentaciones incompletas, la agrafia es el signo faltante. Esto puede ser el
resultado de que la topografa de la agrafia aprxica no es exactamente angular, sino
parietal inferior. Se ha propuesto remplazar la agrafia por la afasia semntica como
parte del sndrome angular, o simplemente considerar a la afasia semntica como el
quinto signo del sndrome de Gerstmann (Ardila, Lpez & Solano, 1989; Ardila, Concha
& Rosselli, 2000). As, el sndrome de Gerstmann (o sndrome angular) incluira
acalculia, agnosia digital (o una forma ms extendida de autotopagnosia),
desorientacin derecha-izquierda, y afasia semntica. Algunas veces se observa
tambin agrafia sin alexia, pero la agrafia resultara de una extensin parietal inferior
de la lesin y no exactamente de la patologa angular.

Caso 7: APRAXIA VERBAL

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Hombre de 33 aos, diestro, con ocho aos de educacin formal y zapatero por
profesin. Sbitamente presento hemiparesia derecha, hipoestesia derecha e
incapacidad para hablar. Los sntomas comenzaron cuando al levantarse un da sinti
que su brazo derecho perteneca a otra persona; cuando lo toc lo sinti fro y como si
fuese de una persona diferente. Fue hospitalizado cuatro das ms tarde. Su examen
neurolgico de ingreso mostr hipoestesia en su miembro superior derecho y en la
hemicara derecha, con defectos evidentes en la produccin del lenguaje. En este
momento su dficit motor ya haba desaparecido. Una semana ms tarde se tom una
TAC cerebral que revel un infarto isqumico en la corteza insular izquierda, que se
extenda hacia el oprculo parietal, incluyendo la mitad inferior de la corteza sensorial y
la nsula.
EVALUACION DEL LENGUAJE
Paciente colaborador, bien orientado, con un lenguaje espontneo lento, en general
fluido, aunque ocasionalmente no fluido. Presenta algunas parafasias fonolgicas en
su lenguaje conversacional (aproximadamente una en cada 15 palabras) y cierta
dificultad espordica para hallar palabras. Utiliza oraciones de una longitud normal y no
se observa agramatismo.

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Pruebas Aplicadas
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasia
Prueba de las Fichas
Prueba de Repeticin
Prueba de Lectura, Escritura y Clculo
Prueba de Praxis Ideomotora e Ideacional
Figura Compleja de Rey-Osterrieth
Resultados de la Evaluacin
Buena conservacin del lenguaje automtico. La produccin de series de nmeros,
das de la semana y meses del ao fue correcta. Se observaron dos omisiones de
letras en la produccin del alfabeto. La produccin de secuencias automticas (tales
como oraciones) y la habilidad para producir melodas (tales como el Himno Nacional)
fueron apropiadas. Su perfil en la Prueba de Boston para el Diagnostico de las Afasias
correspondi a una afasia de conduccin. Sus puntajes en las subpruebas de
Comprensin Auditiva fueron normales en contraste con sus bajos puntajes en las
subpruebas de Repeticin y con el gran nmero de parafasias fonolgicas. En la
versin abreviada de la Prueba de las Fichas el paciente obtuvo un puntaje de 32/36
(dentro de lmites normales) lo que supone una conservacin en la comprensin del
lenguaje.
En una prueba de repeticin para hispanohablantes se encontr un defecto grave en la
repeticin particularmente de seudopalabras y de palabras con ms de dos silabas
(Tabla 9.4 y 9.5). En la repeticin de frases y oraciones el paciente present una buena
capacidad de memoria verbal y fue capaz de repetir oraciones que contenan hasta 18
palabras; sin embargo, las palabras repetidas en estas oraciones usualmente
incluyeron parafasias fonolgicas y por esta razn su puntaje fue bajo.

Tabla 9.4. Resultados del paciente en la prueba de repeticin.


_______________________________________________________________
Seccin
Ejemplos
Puntaje
_______________________________________________________________
Silabas simples
pa, te, lu
16/18
Silabas complejas
trans, cla, bra
4/8
Seudopalabras
pataka, badiga
3/25
Palabras
sol, mesa, dactilografa
6/18

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Oraciones
Las naranjas crecen en los rboles
2/15
_______________________________________________________________

Tabla 9.5. Algunos ejemplos de errores en la repeticin de seudopalabras y


palabras
________________________________________________________
bafa -> fana, fa, fasa
rada -> rara
tana -> taza, gaja, gaza, jarra
serrucho -> bechucho, gerrucho, escuyo, sesuyo, gerruyo
dromedario -> bromedario, bronedario, drobedario, dobedario
desenmascarar -> desempantarar, desempatarar
___________________________________________________________

La lectura en voz alta del paciente fue lenta, con un nmero equivalente de paralexias
literales, al hallado en su lenguaje espontneo. La lectura de seudopalabras y de
palabras de ms de dos silabas fue particularmente difcil, y en ocasiones imposible.
La comprensin de la lectura se hall bien conservada como se observ en la lectura
de textos y en el seguimiento de rdenes escritas.
La escritura del paciente fue lenta, desautomatizada, con gran dificultad para formar
cada una de los grafemas. El paciente mostr adems dificultades graves para
transcribir letras maysculas a minsculas y viceversa. Logr sin embargo, formar
letras a pesar de sus evidentes defectos aprxicos. Fueron abundantes las paragrafias
literales y su escritura apareci difcilmente inteligible no slo por la pobre calidad de
los trazos, sino tambin por sus abundantes paragrafias.
La realizacin de clculos aritmticos sencillos fue correcta, pero la realizacin de
clculos escritos fue difcil, mostrando el paciente una agrafia para cantidades.
Al paciente se le pidi realizar cinco movimientos para cada uno de los siguientes
grupos: (1) movimientos bucofaciales (puntaje 1/5 para orden verbal, y 2/5 para
imitacin), (2) realizacin de movimientos no significativos por imitacin con cada una
de las manos (1/5 con la mano derecha y 2/5 con la mano izquierda), (3) movimientos
intransitivos (3/5 para la orden verbal, 4/5 por imitacin), (4) movimientos transitivos
con utilizacin de las dos manos (5/5). En consecuencia, se observ una evidente
apraxia ideomotora.
En la copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth el paciente obtuvo un puntaje de
20/36 (percentil 4), resultante en gran parte de su falta de precisin en los trazos. No

Ardila, A. Las Afasias


se observaron simplificaciones de elementos o distorsin de la figura; ms
exactamente se observ torpeza en el dibujo y en la unin de las lneas. Su defecto fue
resultado ms de su apraxia ideomotora que de una apraxia construccional.
CONCLUSIONES
El lenguaje espontneo fue gramaticalmente correcto con eventuales parafasias
fonolgicas. Se encontr una buena comprensin y un muy notorio defecto en la
repeticin, particularmente en la repeticin de seudopalabras, correspondiendo en
consecuencia a una afasia de conduccin. Su perfil en la Prueba de Boston para el
Diagnostico de las Afasias afirma este defecto fundamental en el lenguaje del paciente.
En la lectura en voz alta se hallaron aproximaciones y auto-correcciones, siendo
frecuentes las paralexias literales; sus errores en la lectura fueron en consecuencia
paralelos a su errores en su lenguaje espontneo; sin embargo, su nivel de
comprensin de la lectura fue adecuada como se evidenci en la facilidad para seguir
rdenes verbales escritas. En otras palabras, el paciente pudo leer correctamente,
pero fall en la produccin del acto verbal articulatorio.
Se encontr una apraxia ideomotora evidente (aunque no una apraxia ideacional), en
particular una apraxia para los movimientos bucofaciales y los movimientos
relacionados con la produccin del lenguaje (apraxia verbal). Su agrafia se caracteriz
por las dificultades para lograr los trazos correspondientes a cada una de las letras
(agrafia aprxica) y la abundancia de paragrafias literales, similares a las parafasias
fonolgicas en su lenguaje espontneo o repetitivo (agrafia afsica).
El paciente pudo realizar adecuadamente clculos aritmticos mentales, pero la
realizacin de operaciones numricas escritas fue virtualmente imposible, por la
incapacidad para escribir las cantidades. Es decir, no se encontraron defectos
primarios en el clculo (acalculia primaria) y los conceptos aritmticos se hallaron
adecuadamente conservados. Los defectos en el clculo resultaron en consecuencia
de su defecto aprxico; representan entonces una agrafia aprxica para cantidades.

Ardila, A. Las Afasias


CAPITULO 10

EXAMEN DE LAS AFASIAS


El examen de las afasias utiliza procedimientos tanto clnicos, -tomados de la
neurologa, como psicomtricos, heredados de la psicologa. La divisin entre
procedimientos de evaluacin "clnica" y "psicomtricas", sin embargo, parece ms
artificial que real. De hecho, el examen del lenguaje supone una observacin
cuidadosa de sus caractersticas (por ejemplo, desviaciones fonticas, presencia de
parafasias, agramatismo, etc.), como psicomtricos (utilizacin de pruebas
estandarizadas y normalizadas).
Se podra proponer que la evaluacin del lenguaje se realiza buscando uno o varios de
los siguientes objetivos:
(1) determinar si el lenguaje del paciente, usualmente pero no necesariamente,
luego de alguna condicin patolgica, es normal o anormal.
(2) analizar los sntomas (por ejemplo, se me olvidan las palabras) y signos
(por ejemplo, presencia de parafasias) presentes e identificar los sndromes
fundamentales subyacentes;
(3) proponer procedimientos teraputicos y rehabilitativos;
(4) proveer informacin adicional para efectuar un diagnstico diferencial entre
condiciones aparentemente similares (por ejemplo, afasia y disartria)
(5) proponer posibles patologas subyacentes a la disfuncin lingstica
existente.
En la prctica profesional pueden existir muchas razones adicionales para realizar una
evaluacin del lenguaje; por ejemplo, para determinar la capacidad laboral de un
paciente; para realizar un seguimiento de un paciente y determinar las caractersticas
de su evolucin, o la eficacia de un procedimiento teraputico particular; o simplemente
con fines exploratorios y/o investigativos.
Histricamente, Head (1926) fue el primer autor que propuso la utilizacin de
procedimientos estndar en la evaluacin de las afasias. Desde entonces, la
normalizacin y validacin de las pruebas de lenguaje ha constituido una preocupacin
permanente en el rea de las afasias. Sin embargo, la disponibilidad de normas no
substituye la habilidad clnica para realizar un anlisis sindromtico; no puede nunca

Ardila, A. Las Afasias


reemplazar el conocimiento acerca de la organizacin cerebral del lenguaje. Es
necesario tener siempre presente que sobre la ejecucin de un paciente en una tarea
determinada inciden una serie importante de factores que es necesario considerar
cuidadosamente, como son principalmente el nivel premrbido, el nivel de escolaridad
y la edad del paciente. En Colombia, Mxico, Espaa y otros pases, se ha llevado a
cabo un programa de normalizacin de pruebas y existen ya normas en espaol para
muchas de las pruebas ms frecuentemente empleadas en la evaluacin de las
afasias.
Cuando se trata de comunicar los resultados de un examen (por ejemplo, cuando se
requiere entregar un reporte del paciente, cuando se trata de presentar el caso a la
comunidad profesional, o simplemente cuando es necesario registrar la evolucin del
paciente) es aconsejable adems de los procedimientos puramente clnicos y
cualitativos, emplear procedimientos estandarizados y cuantitativos de evaluacin, que
sean claros, comprensibles y comparables. Esto aumenta el nivel de
intercomunicabilidad y confiabilidad.
La evaluacin clnica de las afasias supone la exploracin de determinados aspectos
del lenguaje, tal como se seala en la Tabla 10.1. Tales aspectos se pueden explorar
utilizando diferentes procedimientos.

Tabla 10.1 Aspectos del lenguaje generalmente incluidos en una evaluacin de


las afasias
_____________________________________________________________
Tipo de prueba
_____________________________________________________________
Produccin
lenguaje espontnea (hay o no lenguaje espontneo;
cantidad; longitud de las frases; fluidez; desviaciones
fonticas; agramatismo-paragramatismo; parafasias; habla
vaca; neologismos; jerga; prosodia; caractersticas del
habla; agilidad oral y verbal; disartria; apraxia del habla,
etc.)
Comprensin

Lenguaje conversacional
Sealar (objetos, partes del cuerpo, colores, acciones)
rdenes verbales progresivamente ms complejas

Repeticin

Palabras seudopalabras
Palabras una, dos, tres, cuatro silabas
Frases progresivamente ms largas (3, 4, .18 palabras)

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Denominacin

Objetos externos
Partes del cuerpo
Colores
Acciones

Lectura

Letras, palabras, seudopalabras, frases, textos


Comprensin
Paralexias, omisiones
Palabras concretas-abstractas, nombres-elementos
gramaticales

Escritura

Firma
Letras, palabras, frases (caligrafa, uso del espacio, errores
en la escritura de letras, paragrafias, ortografa)
Escritura espontnea
Copia, dictado
Escritura de nmeros
_________________________________________________________________

En la evaluacin de las afasias podemos distinguir las bateras de pruebas dirigida a


realizar una evaluacin integral del lenguaje y las pruebas dirigidas a la evaluacin de
un aspecto especfico del lenguaje (por ejemplo, la denominacin). La siguiente es una
lista de algunas de las pruebas ms frecuentemente utilizadas en la evaluacin de las
afasias en espaol (Tabla 10.2).

Tabla 10.2. Algunas pruebas de diagnstico de las afasias.


________________________________________________________________
Bateras de pruebas
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
Examen Multilinge de las Afasias
Prueba de Minnesota para el Diagnstico Diferencial de las Afasias
ndice Porch de Habilidad Comunicativa (PICA)
Batera de las Afasias de Western
Prueba de Afasia para Bilinges
Examen de habilidades lingsticas especficas
Prueba de Denominacin de Boston
Prueba de las Fichas
Pruebas de Lectura, Escritura y Gramtica en Espaol

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Pruebas de Fluidez Verbal (semntica y fonolgica)
Prueba Translingstica de Denominacin de Ardila
______________________________________________________________

BATERIAS DE PRUEBAS
Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
Es probablemente la prueba para el diagnstico de las afasias ms frecuentemente
utilizada durante los ltimos aos (Goodglass & Kaplan, 1972, 1986). En espaol
existen dos traducciones realizadas por Editorial Mdica Panamericana en 1979 y
1996. La adaptacin espaola de la segunda traduccin fue hecha por J.E. GarcaAlbea, M.L. Snchez Bernardos y S. del Viso. Existen tambin dos estudios normativos
realizados en Colombia, el primero en 1990 (Rosselli, Ardila, Florez & Castro, 1990) y
el segundo en el ao 2000 (Pineda, Rosselli, Ardila, Mejia, Romero & Prez, 2000).
(Tablas 10.3 y 10.4).
La Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias. Permite obtener un perfil
general del lenguaje del paciente en diversas reas:
1. Escala de severidad. Se puntan 8 caractersticas en una escala de 7 puntos
2. Comprensin auditiva: Discriminacin de palabras, identificacin de partes
del cuerpo, rdenes, material ideativo complejo
3. Expresin oral: agilidad oral, secuencias automatizadas, recitado y ritmo,
repeticin de palabras, repeticin de frases y oraciones, lectura de palabras,
respuestas de denominacin, denominacin por confrontacin visual,
denominacin de partes del cuerpo, nombrar animales, lectura de oraciones
en voz alta,
4. Comprensin del lenguaje escrito: denominacin de letras y palabras,
asociacin fontica, emparejar dibujo-palabra, lectura de oraciones y
prrafos
5. Escritura: mecnica de la escritura, recuerdo de smbolos escritos, encontrar
palabras escritas, formulacin escrita

Examen Multilinge de las Afasias

Ardila, A. Las Afasias


Desarrollado por Benton y Hamsher (1976) representa una batera relativamente fcil y
corta de aplicar, que permite un examen comprensivo del lenguaje. Existe una versin
en espaol (Rey & Benton, 1991). Para las normas en espaol se utiliz una muestra
de 234 adultos con edades entre los 18 y los 70 aos, y con niveles educacionales
entre >4 hasta >16 aos de escolaridad. La muestra normativa estuvo compuesta por
cubanos mexicanos y puertorriqueos. En Manual de la versin espaola presenta las
normas para diferentes grupos y los ajustes requeridos en la puntuacin segn la edad
y el nivel de escolaridad del participante.

El Examen Multilinge de las Afasias incluye las siguientes subpruebas:


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nombramiento visual
Repeticin de oraciones
Asociacin controlada de palabras
Prueba de las fichas
Comprensin auditiva de palabras y frases
Comprensin escrita de palabras y frases

Tabla 10.3. Puntajes promedio y desviaciones estndar (en parntesis) en las


diferentes subpruebas de la Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
en diferentes niveles educacionales. Edad 19-35 aos (adaptado de Pineda et al.,
2000)
__________________________________________________________________
Subprueba
Escolaridad
1 9 aos
1015 aos > 16 aos
COMPRENSION
Discriminacin palabras
70.1 (2.0)
70.7 (2.5)
71.1 (1.9)
Identificacin partes cuerpo
18.1 (1.5)
18.6 (1.5)
19.3 (1.2)
Ordenes
14.0 (1.1)
14.5 (1.0)
14.3 (1)
Material complejo
8.3 (2.3)
8.9 (1.4)
9.2 (1.5)
LENGUAJE AUTOMATICO
Oraciones automticas
13.8 (0.7)
13.8 (0.4)
13.8 (0.4)
Recitado y ritmo,
1.8 (0.7)
1.9 (0.3)
1.9 (0.4)
REPETICION
Palabras
10.0 (0)
9.9 (0.2)
10.0 (0)
Probabilidad alta
7.6 (0.7)
7.9 (0.4)
8.0 (0)
Probabilidad baja
7.7 (0.7)
9.9 (0.3)
8.0 (0)
LECTURA ORAL
Palabras
28.2 (5.0)
30.0 (0)
30.0 (0)
Oraciones
8.8 (3.0)
10.0 (0)
9.9 (0.2)

DENOMINACION
Respuestas de denominacin
Denominacin confrontacin

27.8 (6./)
93.8 (3.2)

29.9 (0.4)
95.7 (0.9)

29.1 (4.2)
95.8 (0.7)

Ardila, A. Las Afasias


Partes del cuerpo
26.6 (2.4)
27.1 (2.5)
28.1 (1.9)
Nombrar animales
21.3 (6.0)
26.4 (5.8)
29.6 (4.8)
COMPRENSION ESCRITA
Discriminacin de smbolos
8.8 (2.9)
9.9 (0.2)
10.0 (0)
Reconocimiento palabras
7.9 (0.3)
7.8 (1.2)
7.9 (0.3)
Asociacin fontica
5.6 (2.1)
6.6 (1.6)
7.3 (1.1)
Emparejar dibujo-palabra
9.9 (0.3)
10.0 (0)
10.0 (0)
Oraciones, prrafos 8.3 (1.3)
9.4 (0.9)
9.7 (0.5)
ESCRITURA
Mecnica
5.0 (0)
5.0 (0)
4.9 (0.3)
Escritura seriada
44.7 (7.2)
47.2 (1.5)
47.6 (0.9)
Dictado
13.3 (1.1)
13.7 (1.7)
14.0 (0)
Denom confrontacin escrita
8.9 (2.6)
9.9 (0.2)
10.0 (0)
Deletreo al dictado
9.2 (2.3)
9.9 (0.2)
9.9 (0.2)
Oraciones al dictado
10.7 (3.6)
12.0 (0)
12.0 (0)
Escritura narrativa
4.8 (0.7)
4.9 (0.3)
4.9 (0.3)
_____________________________________________________________________

Tabla 10.4. Puntajes promedio y desviaciones estndar (en parntesis) en las


diferentes subpruebas de la Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias.
Edad 36-50 aos (adaptado de Pineda et al., 2000)
____________________________________________________________
Subprueba
Escolaridad
COMPRENSION
Discriminacin de palabras
Identificacin partes cuerpo
Ordenes
Material complejo
LENGUAJE AUTOMATICO
Secuencias automticas
Recitado y ritmo,
REPETITION
Palabras
Probabilidad alta
Probabilidad baja
LECTURA ORAL
Palabras
Oraciones
DENOMINACION
Respuestas de denominacin
Denominacin confrontacin

1 9 aos

1015 aos

> 16 aos

68.9 (3.8)
18.4 (1.3)
14.0 (1.4)
7.9 (2.0)

71.1 (1.3)
19.0 (0.9)
14.6 (1.0)
9.4 (1.4)

71.4 (1.3)
19.3 (1.7)
14.6 (0.7)
9.5 (1.7)

13.0 (1.5)
1.8 (0.6)

13.8 (0.6)
1.9 (0.5)

13.8 (0.8)
1.8 (0.6)

10.0 (0)
7.5 (0.9)
7.6 (0.5)

10.0 (0)
7.9 (0.3)
7-9 (0.4)

30.0 (0)
7.9 (0.3)
7.9 (0.4)

29.9 (0.4)
10.0 (0)

30.0 (0)
10.0 (0)

30.0 (0)
9.9 (0.2)

30.0 (0)
91.1 (5.5)

29.2 (3.8)
94.7 (3.0)

29.9 (0.6)
95.5 (2.3)

Ardila, A. Las Afasias


Partes del cuerpo
26.4 (2.7)
28.0 (2.2)
28.5 (2.2)
Nombrar animales
21.0 (4.2)
24.0 (6.9)
28.5 (2.2)
COMPRENSION ESCRITA
Discriminacin de smbolos
9.4 (1.1)
9.7 (1.0)
9.9 (0.4)
Reconocimiento palabras
8.0 (0)
8.0 (0)
7.9 (0.2)
Asociacin fontica
5.3 (2.1)
6.5 (1.5)
7.2 (1.0)
Emparejar dibujo-palabra
10.0 (0)
10.0 (0)
10.0 (0)
Oraciones, prrafos 9.1 (1.3)
9.6 (0.8)
9.6 (0.5)
ESCRITURA
Mecnica
5.0 (0)
4.9 (0.2)
4.9 (0.2)
Escritura seriada
42.3 (6.8)
47.8 (1.5)
47.4 (1.2)
Dictado
13.5 (0.9)
13.9 (0.3)
13.6 (1.9)
Denom confrontacin escrita
9.8 (0.5)
9.9 (0.2)
9.9 (0.4)
Deletreo al dictado
9.4 (1.0)
9.9 (0.3)
9.9 (0.2)
Oraciones al dictado
12.0 (0)
12.0 (0)
11.8 (0.7)
Escritura narrativa
5.0 (0)
5.0 (0)
4.8 (0.7)
_____________________________________________________________________

Se incluye igualmente una escala de evaluacin articulatoria.


La versin espaola del Examen Multilinge de las Afasias representa quizs la batera
ms prctica para la evaluacin de pacientes afsicos existente en espaol.
Prueba de Minnesota para el Diagnstico Diferencial de las Afasias
La Prueba de Minnesota para el Diagnstico Diferencial de las Afasias (Schuell, 1953,
1973) contiene 59 subpruebas, agrupadas en cinco reas diferentes: trastornos
auditivos, trastornos visuales y de la lectura, trastornos del habla y el lenguaje,
trastornos visomotores y de la escritura, trastornos de las relaciones numricas y los
procesos aritmticos. Esta batera extensa en su aplicacin puede tomar varias horas
en su aplicacin. Lo resultados de resumen en una escala diagnstica dividida en
categoras funcionales. Se espera que los resultados obtenidos sean de utilidad
especialmente en la planeacin de procedimientos teraputicos.
ndice Porch de Habilidad Comunicativa (PICA)
El ndice Porch de Habilidad Comunicativa (PICA) (Porch, 1983) fue desarrollado para
medir una muestra de habilidades comunicativas en una forma confiable. Contiene 18
subpruebas, cada una de ellas con 10 tems, cuatro de ellos verbales, ocho gestuales,
y seis grficos. El examinador punta las respuestas utilizando un sistema
multidimensional de 16 puntos. Se supone que su aplicacin requiere un
entrenamiento riguroso, por razones de confiabilidad en la puntuacin de las
respuestas. Se ha sealado que dado su formato rgido y su sistema de calificacin,
puede suministrar un sistema de medida muy sensible a cambios menores en las

Ardila, A. Las Afasias


habilidades de comunicacin del paciente. Sin embargo, se le ha criticado que algunas
habilidades lingsticas no son apropiadamente evaluadas, y no permite hacer un
diagnstico de la afasia dentro de una categora especfica.
Batera de las Afasias de Western
En gran medida, representa un desarrollo ulterior de la Prueba de Boston para el
Diagnstico de las Afasias (Kertesz, 1979, 1982). De hecho, muchos de los tems son
tomados de la Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias. Se espera que sus
resultados sean de utilidad tanto en el diagnstico como en el tratamiento del paciente
afsico. La batera incluye cuatro subpruebas de lenguaje oral que permiten derivar
cinco puntajes. Estos puntajes se convierten en una escala de 10 puntos, permitiendo
crear un perfil de ejecucin. Posteriormente, se puede calcular un Cociente de Afasia
multiplicando por dos cada uno de los cinco puntajes escalares y sumndolos. Un
puntaje normal o perfecto corresponde a 100. Las discrepancias con este puntaje total
informan sobre la gravedad del trastorno afsico. Se incluyen adicionalmente pruebas
de lectura, escritura, aritmtica, praxis, habilidades construccionales y la Prueba de
Matrices Progresivas de Raven. Con esto se intenta tener una apreciacin global sobre
el estado general del paciente. Los puntajes de estas ltimas subpruebas se pueden
combinar en una Cociente de Ejecucin. El Cociente de Afasia y el Cociente de
Ejecucin combinados permiten derivar un Cociente Cortical. Se considera que la
Batera de las Afasias de Western tiene ndices de confiabilidad y validez aceptables y
una estructura estadstica apropiada. Existe una adaptacin al espaol de la Batera de
las Afasias de Western realizada por Pascual Leone en Espaa (Kertesz, PascualLeone & Pascual Leone, 1990) y ha sido utilizada en diversos pases latinoamericanos,
por ejemplo en Mxico.
Prueba de Afasia para Bilinges
Paradis ha trabajado durante aos en el desarrollo de una batera para el diagnstico
de las afasias en sujetos bilinges (Paradis, 1987). Tal batera se conoce como Prueba
de Afasia para Bilinges (Bilingual Aphasia Test). La prueba debe ser aplicada en las
dos lenguas del sujeto, y posteriormente, se debe analizar la habilidad para traducir de
una a la otra lengua. La prueba se encuentra disponible para el estudio de decenas de
parejas de lenguas, incluyendo la pareja espaol-ingls (Paradis & Ardila, 1989).
La Prueba de Afasia para Bilinges incluye cuatro modalidades: escuchar, hablar, leer
y escribir. Se incluyen las siguientes secciones:
1.
2.
3.
4.

Caractersticas del bilingismo (tems 1-17)


Lenguaje espontneo (tems 18-22)
Sealar (tems 23-32)
Ordenes simples (tems 32-37)

Ardila, A. Las Afasias


5. Ordenes semi-complejas (tems 38-42)
6. Ordenes complejas (tems 43-47)
7. Discriminacin auditivo-verbal (tems 48-65)
8. Comprensin sintctica (tems 66-152)
9. Categoras semnticas (tems 153-157)
10. Sinnimos (tems 158-162)
11. Annimos (tems 163-167)
12. Antnimos II (tems 168-172)
13. Juicios gramaticales (tems 173-182)
14. Aceptabilidad semntica (tems 183-192)
15. Repeticin y juicio (tems 193-252)
16. repeticin de oraciones (tems 253-259)
17. Series (tems 260-262)
18. Fluidez verbal (tems 263-268)
19. Denominacin (tems 268-288)
20. Construccin de oraciones (tems 289-313)
21. Opuestos semnticos (tems 314-323)
22. Morfologa derivada (tems 324-343)
23. Descripcin (tems 344-346)
24. Aritmtica mental (tems 347-361)
25. Comprensin de un texto odo (tems 362-366)
26. Lectura en voz alta de palabras (tems 367-376)
27. Lectura en voz alta de oraciones (tems 377-386)
28. Comprensin de un texto escrito (tems 387-392)
29. Copia (tems 393-397)
30. Dictado de palabras (tems 398-402)
31. Dictado de oraciones (tems 403-407)
32. Comprensin de palabras escritas (tems 408-417)
33. Comprensin de oraciones escritas (tems 418-427)
34. Escritura espontnea
35. Anlisis posterior a la aplicacin de la prueba
La Prueba de Afasia para Bilinges es quizs la prueba mejor organizada y ms
comprensiva en el diagnstico de las afasias. Aunque puede utilizarse para analizar la
disociacin en la afasia existente entre dos lengua, tambin pueden emplearse para el
estudio de la afasia en una lengua particular. En este sentido, es una prueba
equivalente en decenas de lenguas diferentes.

EXAMEN DE HABILIDADES LINGSTICAS ESPECFICAS

Ardila, A. Las Afasias

Prueba de Denominacin de Boston


A pesar de que existen diferentes pruebas de denominacin utilizadas en el
diagnstico de las afasias, la Prueba de Denominacin de Boston ha alcanzado una
gran popularidad. Se le presentan al sujeto 60 figuras dibujadas en tinta negra sobre
un fondo blanco para que diga su nombre (Kaplan, Goodglass & Weintraub, 1978). Las
figuras corresponden a diferentes categoras, tales como objetos, animales,
instrumentos, etc. Si el sujeto no logra encontrar su nombre, se le suministra una clave
semntica (Vg., es un animal); si an con la clave semntica es incapaz de hallar el
nombre, se le presenta una clave fonolgica (Vg., ri). Existe un tiempo de 20 segundos
para cada respuesta. Las respuestas correctas con aquellas que el sujeto logra sin
claves o utilizando la clave semntica. El puntaje total es 60. Existe una versin
Espaola (Garca-Albea et al, 1996) en la cual algunas de las figuras se modificaron.
Se presentan los resultados obtenidos con 40 pacientes afsicos.
Algunas de las figuras incluidas no se ajustan al vocabulario del Espaol
Latinoamericano. En Colombia se ha realizado un intento de estandarizacin y
normalizacin de esta prueba (Tabla 10.5). Se han propuesto versiones abreviadas
con slo 15 figuras desarrolladas directamente en espaol (Ardila, Rosselli & Puente,
1994).
Tabla 10.5 Datos evolutivos en la Prueba de Denominacin de Boston de acuerdo
a la edad, el sexo y el nivel socioeconmico obtenidos en 233 nios normales.
Entre parntesis se sealan las desviaciones estndar (Ardila & Rosselli, 1994)
_____________________________________________________
Edad
_____________________________________
Nivel
Socioeconmico
5-6
7-8
9-10
11-12
______________________________________________________
Alto nios
35.6
41.7
46.5
50.5
(7.0)
(3.9)
(5.5)
(3.3)

Bajo

nias

33.4
(6.8)

37.8
(5.6)

44.6
(5.7)

48.5
(3.5)

nios

31.0
(4.0)

37.7
(6.1)

45.2
(5.1)

48.6
(3.3)

nias

29.8
(5.0)

33.2
(5.2)

40.5
(5.6)

47.5
(4.8)

Ardila, A. Las Afasias


_______________________________________________________
Promedio nios
33.3
39.7
46.9
50.0
(5.5)
(5.0)
(5.3)
(3.3)
nias

31.6
35.5
42.6
48.8
(5.9)
(5.4)
(5.7)
(4.2)
________________________________________________________

Prueba de las Fichas


Esta prueba de comprensin de lenguaje posee dos versiones diferentes: una versin
extensa (De Renzi & Vignolo, 1962) y una versin abreviada (De Renzi & Faglioni,
1978). Las normas de la versin abreviada incluyen un puntaje de correccin
dependiente de la escolaridad del paciente (Lezak, 1995). Existe una traduccin y
normalizacin al Espaol (Ardila & Rosselli, 1992). Adems de estas dos versiones
bsicas, existen otras adaptaciones. Por ejemplo, el Examen Multilinge de las Afasias
(Benton, & Hamsher, 1976) y el Neuropsi (Ostrosky, Ardila & Rosselli, 1999) incluyen
versiones especiales de la Prueba de las Fichas. La Tabla 10.6 presenta la versin
abreviada de la Prueba de las Fichas. La Prueba de las Fichas considera como una
prueba particularmente sensible a los defectos en la comprensin del lenguaje, y es
una de las pruebas ms extensamente utilizadas en el campo no slo de las afasias,
sino tambin de las demencias. La Tabla 10.7 presenta los datos evolutivos en una
poblacin colombiana.

Tabla 10.6 Prueba de las fichas -versin abreviada (De Renzi & Faglioni, 1978)
________________________________________________________________
PARTE 1. (Todas las fichas)
1. Seale un crculo
2. Seale un cuadrado
3. Seale una figura amarilla
4. Seale una figura roja
5. Seale una figura negra
6. Seale una figura verde
7. Seale una figura blanca
PARTE 2. (Solamente las fichas grandes)
8. Seale un cuadrado amarillo
9. Seale un crculo negro
10. Seale un crculo verde

Ardila, A. Las Afasias


11. Seale un cuadrado blanco
PARTE 3. (Todas las fichas)
12. Seale el crculo blanco pequeo
13. Seale el cuadrado amarillo grande
14. Seale el cuadrado verde grande
15. Seale el crculo negro pequeo
PARTE 4. (Solamente las fichas grandes)
16. Seale el crculo rojo y el cuadrado verde
17. Seale el cuadrado amarillo y el cuadrado negro
18. Seale el cuadrado blanco y el crculo verde
19. Seale el crculo blanco y el crculo rojo
PARTE 5. (Todas las fichas)
20. Seale el crculo blanco grande y el cuadrado verde pequeo
21. Seale el crculo negro pequeo y el cuadrado amarillo grande
22. Seale el cuadrado verde grande y el cuadrado rojo grande
23. Seale el cuadrado blanco grande y el crculo verde pequeo
PARTE 6. (Solamente las fichas grandes)
24. Ponga el crculo rojo sobre el cuadrado verde
25. Con el cuadrado rojo seale el crculo negro
26. Seale el crculo negro y el cuadrado rojo
27. Seale el crculo negro o el cuadrado rojo
28. Ponga el crculo verde lejos del cuadrado amarillo
29. Si hay un crculo azul, seale el cuadrado rojo
30. Coloque el cuadrado verde al lado del crculo rojo
31. Seale los cuadrados lentamente y los crculos rpidamente
32. Ponga el crculo rojo entre el cuadrado amarillo y el cuadrado verde
33. Seale todos los crculos, excepto el verde
34. Seale el crculo rojo pero no el cuadrado blanco
35. En lugar del cuadrado blanco, seale el crculo amarillo
36. Adems de sealar el crculo amarillo, seale el crculo negro
________________________________________________________________
Pruebas de Lectura, Escritura y Gramtica en Espaol
Dado que todos los sistemas de lectoescritura presentan sus peculiaridades y existen
principios gramaticales propios de cada lengua, se ha hecho necesario desarrollar en
espaol pruebas de lectura, escritura y gramtica (Ardila, Rosselli & Puente, 1994;
vila, 1976). Los errores en la lectoescritura en cada lengua deben interpretarse de
acuerdo a los principios lingsticos particulares y al sistema de escritura de cada
lengua en particular. En las pruebas de lectura y escritura se debe incluir al menos:
lectura y escritura de letras, silabas, seudopalabras, palabras, frases y textos. Cambios

Ardila, A. Las Afasias


en el tipo de letra, deletreo de palabras y reconocimiento de palabras deletreadas.
Escritura espontnea, por copia y al dictado. Comprensin de rdenes escritas y
pareamiento entre material escrito y figuras. Lo errores potenciales en la lectura y la
escritura hallados en espaol no son completamente coincidentes con los errores
hallados en otras lenguas, dadas las caractersticas propias del sistema escritura del
espaol. Igualmente, los errores gramaticales slo pueden interpretarse al interior de la
gramtica de cada lengua. Existen aspectos gramaticales que son compartidos por
todas las lenguas del mundo, pero existen tambin caractersticas propias del
agramatismo en cada lengua. La observacin clnica seala que:
1. En espaol la omisin del los artculos representa el signo ms evidente de
agramatismo. Es interesante anotar que los pacientes con afasia de Wernicke, a
pesar de no poder encontrar los nombres, pueden seleccionar correctamente los
artculos (Vg., pueden ser incapaces de encontrar la palabra la mesa , pero
saben que es la, no el)
2. El espaol posee un orden muy flexible de las palabras al interior de la oracin.
En casos de agramatismo, la flexibilidad en el orden de las palabras puede verse
alterada. Los pacientes con afasia de Broca pueden producir y entender
oraciones con un orden cannigo de las palabras en la oracin, pero fracasan en
la comprensin de oraciones que no siguen un orden cannigo.
Benedet, Christiansen y Goodglass (1998) seleccionaron seis pacientes con afasia de
Broca. Se les administr la versin espaola de la Batera Morfosintctica desarrollada
por Goodglass, Christiansen y Gallagher (1993). Encontraron que el orden relativo de
dificultad tanto en la produccin como en la comprensin de morfemas gramaticales
fue similar al reportado en ingls. Sin embargo, se hallaron dos diferencias
importantes: (1) los afsicos hispanohablantes tenan una mejor concordancia sujetoverbo, y (2) la comprensin de oraciones activas y pasivas fue peor en espaol que en
ingls. En espaol las formas verbales dependen ms del pronombre que en ingls
(Vg.., yo tengo, t tienes, l tiene, etc.;). Parecera comprensible que las relaciones
entre sujeto y verbo pueden ser ms fuertes y resistentes en espaol que en ingls. De
manera similar, las construcciones pasivas son ms frecuentes en ingls que en
espaol. En consecuencia, parece comprensible que sean ms fuertes y resistentes.
Tabla 10.7 Datos evolutivos en la Prueba de las Fichas, versin abreviada, de
acuerdo a la edad, el sexo y el nivel socioeconmico obtenidos en 233 nios
normales. Entre parntesis se sealan las desviaciones estndar (Ardila &
Rosselli, 1994).
____________________________________________________________
Edad
_____________________________________________

Ardila, A. Las Afasias


Nivel
Socioeconmico
5-6
7-8
9-10
11-12
_____________________________________________________________
Alto nios
32.9
33.5
34.7
34.8
(4.7)
(1.6)
(1.4)
(1.2)
nias

Bajo

nios

34.0
(2.3)

34.4
(1.5)

35.2
(1.0)

35.0
(1.3)

31.2
(7.8)

33.0
(2.2)

35.1
(1.9)

35.2
(0.7)

nias

30.1
33.0
34.9
35.2
(1.8)
(2.0)
(1.3)
(0.6)
________________________________________________________________
Promedio nios
32.1
33.3
34.9
35.0
(6.3)
(1.9)
(1.7)
(1.0)
nias

32.1
33.7
35.1
35.1
(2.1)
(1.8)
(1.2)
(1.0)
________________________________________________________________

Ostrosky et al. (1999) analizaron las estrategias sintcticas y no sintcticas usadas


para la comprensin de oraciones en pacientes hispanohablantes con afasia de Broca.
Los resultados mostraron diferencias significativas en el empleo de estrategias
sintcticas y no sintcticas. Los pacientes afsicos solamente usaron marcas
morfosintcticas. No se hall un efecto significativo del orden de las palabras. Se
observaron diferentes estrategias en la comprensin de las oraciones.
En conclusin, aunque existen aspectos universales del agramatismo hallado en la
afasia, la forma particular de su manifestacin depende de las caractersticas
morfosintcticas de cada lengua.
Fluidez Verbal
Se ha convertido en una de las pruebas ms difundidas en un examen del lenguaje.
Consiste, en su condicin fonolgica, en pedir al sujeto que diga todas las palabras
que comienzan con una letra particular (generalmente F, A, y S, conocida en tales
condiciones como prueba FAS) en un lapso de un minuto. Usualmente se excluyen los
nombres propios y las palabras derivadas. En su condicin semntica, se le pide al
sujeto que nombre todos los elementos posibles que pertenecen a una categora
determinada (generalmente animales, frutas, o vegetales) en un lapso de un minuto.
Adems de la produccin total, se tiene tambin en cuenta la conservacin de la

Ardila, A. Las Afasias


categora, la perseveracin en la produccin de palabras y la utilizacin de palabras
derivadas. Su ejecucin se encuentra disminuida en pacientes con lesiones
prefrontales. Existen normas desarrolladas en Colombia para grupos educacionales de
rangos de edad (Tabla 10.8).

Tabla 10.8 Puntajes normativos en la prueba de fluidez verbal semntica y


fonolgica (entre parntesis) obtenidos en 346 sujetos normales (Ardila &
Rosselli, 1989).
________________________________________________________________
Edad
______________________________________________________
Nivel
Educativo
56-60
61-65
66-70
71-75
>75
________________________________________________________________
0-5 aos

12.8
(9.4)

12.2
(8.4)

11.2
(7.2)

11.1
(7.2)

9.4
(7.0)

6-12 aos

16.0
(12.2)

15.9
(12.1)

13.3
(9.9)

12.7
(9.3)

11.0
(7.2)

> 12 aos

16.1
16.1
15.8
13.7
11.7
(13.3)
(12.9)
(12.5)
(12.4)
(9.1)
_________________________________________________________________

Prueba Translingstica de Denominacin de Ardila


Partiendo del vocabulario bsico universal propuesto por Swadesh, se diseo una
prueba de denominacin potencialmente utilizable en cualquier lengua (Tabla 10.9). La
prueba incluye seis categoras semnticas: (1) partes del cuerpo (10 palabras), (2)
fenmenos naturales (no tocables) (5 palabras), (3) objetos externos (accesibles a
travs de la vista y el tacto), (4) animales (5 palabras), (5) colores (5 palabras), y (6)
acciones (10 palabras). Se seleccionaron 40 fotografas que representaban estas
palabras bsicas. Supuestamente, esta prueba tendra varias ventajas: incluye
diferentes categoras semnticas en forma balanceada, utiliza un vocabulario bsico
conocido por cualquier persona sin importar la edad o las condiciones socioculturales,
controla en la medida de la posible el factor perceptual al utilizar fotografas en colores
que pueden ser remplazadas cuando se requiera. Se califican el nmero de respuestas
correctas, el nmero de parafasias fonolgicas y semnticas y la utilizacin de palabras
superordenadas o circunloquios.

Ardila, A. Las Afasias

Tabla 10.9. Versin espaola e inglesa de la prueba translingstica de denominacin de Ardila


________________________________________________________________________
Ingls
Frecuencia Orden de
Espaol
Frecuencia Orden de
dificultad
dificultad
__________________________________________________________________________
PARTES DEL CUERPO (10)
ear
305
3
oreja
2742
33
eye
240
2
ojo
147
3
nose
1940
27
nariz
2367
31
mouth
1014
15
boca
559
9
tooth
1756
25
diente
2121
28
tongue
2878
32
lengua
901
14
knee
1966
29
rodilla
3684
37
belly
5676
40
estmago
3003
35
neck
1598
24
cuello
1714
24
foot
484
8
pie
329
4
FENOMENOS NATURALES (5)
sun
1058
17
sol
362
5
moon
3020
34
luna
2254
30
cloud
2456
31
nube
1307
20
fire
719
12
fuego
667
11
mountain
1590
23
montaa
883
13
OBJECTOS EXTERNOS (5)
tree
695
11
rbol
582
10
leaf
1852
26
hoja
881
12
bone
1955
28
hueso
1574
23
egg
1544
22
huevo
4142
38
feather
5302
37
pluma
1035
16
ANIMALES (5)
dog
823
14
perro
1121
17
bird
1115
18
ave
2802
34
snake
5513
39
serpiente
3472
36
fish
1017
16
pez
2600
32
worm
5336
38
gusano
4970
40
COLORES (5)
red
791
13
rojo
1494
22
green
1116
19
verde
1998
26
yellow
2162
30
amarillo
2004
27
white
3436
35
blanco
1286
19
black
502
9
negro
2161
29
ACCIONES (10)
to drink
1129
20
beber
1002
15
to eat
662
10
comer
445
8
to hear
258
4
or
130
2
to sleep
1381
21
dormir
387
6
to swim
2952
33
nadar
4796
39
to fly
3892
36
volar
1321
21
to walk
463
7
caminar
1559
25
to lie down
447
6
acostarse
1129
18
to sit
317
5
sentarse
444
7
to say
34
1
decir
42
1
________________________________________________________________________

Ardila, A. Las Afasias

CAPITULO 11

RECUPERACIN Y REHABILITACIN

Toda persona que haya vivido en un mundo lingstico diferente puede imaginar el
sentimiento de aislamiento y soledad que posee el paciente afsico. La prdida no slo
del lenguaje, sino tambin frecuentemente de la memoria, las habilidades atencionales
o la orientacin espacial, crean en el paciente un sentimiento profundo de angustia e
invalidez. Las dificultades para comunicarse an con las personas ms cercanas, para
recorrer el camino para llegar a nuestra casa, o para recordar siquiera en que fecha
nos encontramos, son motivo de incapacidad para el paciente y desesperanza para su
familia. Los pacientes con afasias motoras usualmente presentan tambin un trastorno
motor (hemiparesia) lo cual les crea una doble incapacidad: verbal y motora.
Desde las primeras observaciones acerca de los defectos cognoscitivos y
comportamentales en pacientes con dao cerebral, la posibilidad de recuperacin y
rehabilitacin ha tenido un inters central. En el siglo XVI aparecen ya algunos reportes
de recuperacin espontnea en pacientes con dao cerebral. Sin embargo, slo
durante y despus de la Primera Guerra Mundial se organizan en algunos hospitales,
especialmente en Alemania, secciones dedicadas especficamente a la rehabilitacin
del lenguaje en pacientes con patologas cerebrales. Head, Franz, Goldstein y Nielsen
son slo algunos de los investigadores que intentaron en esta poca abordar el
problema de la rehabilitacin.
Sin embargo, slo durante la Segunda Guerra Mundial la rehabilitacin comenz a
ocupar un lugar central. Una vez terminada la Segunda Guerra Mundial Luria
(1948/1963) publica el libro Restauracin de las Funciones Luego de Dao Cerebral,
que se convertir en el libro ms clsico que se ha publicado sobre el tema de la
rehabilitacin. Nuestros conceptos actuales sobre la rehabilitacin se derivan en gran
medida de los trabajos adelantados durante este periodo. Durante las dcadas
posteriores a la Segunda Guerra Mundial, el inters hacia la rehabilitacin de las
funciones alteradas luego de una patologa cerebral, se ha incrementado notoriamente.
Esto es particularmente cierto con respecto a la rehabilitacin del lenguaje. Existen
varias razones para ello: La terapia del lenguaje se ha convertido en una slida
actividad profesional con una fuerte fundamentacin investigativa; se han desarrollado
multiplicidad de tratamientos para los pacientes afsicos; un nmero progresivamente
mayor de personas con afasias participa en programas de re-entrenamiento del
lenguaje; y durante lo ltimos aos se ha publicado una cantidad significativa de

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artculos y libros dedicados al tema de la rehabilitacin de las afasias (Vg. Basso, 2003;
Chapey, 2001; Helm-Estabrooks, & Holland, 1998), que abordan no slo sus aspectos
clnicos, sino tambin los principios tericos. .

RECUPERACIN ESPONTNEA
Algn nivel de recuperacin espontnea se presenta en todos los pacientes con
lesiones cerebrales. Ms an, como claramente lo sealaron Weisenberg y McBride
(1935), muchos pacientes organizan y adelantan por s mismos sus propios programas
de entrenamiento. Adems, todos vivimos en un mundo en el cual es necesario recurrir
permanentemente a determinadas habilidades lingsticas, y necesariamente existe
algn tipo de reentrenamiento permanente. Sin embargo, una proporcin importante de
la recuperacin espontnea es tambin el resultado de los procesos neurofisiolgicos
subyacentes que se llevan a cabo en el cerebro luego de alguna condicin patolgica.
La Figura 11.1 ilustra la curva tpica de recuperacin espontnea

100
80
60
40
20
0
1 mes

12

24

36

meses

meses

meses

meses

Figura 11.1 Curva tpica de recuperacin espontnea.

Existe un acuerdo general sobre el curso de la recuperacin espontnea. Sin embargo,


subsiste cierto desacuerdo sobre el tiempo que toma. Frecuentemente se seala que
los tres primeros meses representan el periodo durante el cual se debe esperar el
mximo de recuperacin (Vignolo, 1964; Kertesz & McCabe, 1977); la curva de

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recuperacin usualmente cae luego de seis-siete meses y luego de un ao, es muy
poca la recuperacin que se presenta. La recuperacin espontnea representa
entonces una curva negativamente acelerada con un progreso mximo durante los
primeros meses. Luego de un ao, la curva se convierte prcticamente en una
asntota. La recuperacin inicial puede interpretarse como un resultado de los cambios
neurofisiolgicos que ocurren luego del dao cerebral. Aunque la recuperacin puede
mantenerse durante varios meses ms, su cantidad es limitada. Sin embargo, el
desarrollo de estrategias por parte del paciente mismo y la exposicin a una prctica
permanente, podran dar cuenta de una proporcin importante de la recuperacin
espontnea tarda.

ETAPAS EN LA RECUPERACIN
Se han distinguido dos estadios diferentes durante la recuperacin luego de algn tipo
de dao cerebral (Kertesz, 1988).
1. Etapa 1 (recuperacin temprana): Luego de cualquier patologa del cerebro,
suceden una serie de procesos neurofisiolgicos que podran explicar la rpida
recuperacin que inicialmente se observa. Tales procesos incluyen la disminucin
del edema, la desaparicin de las posibles hemorragias y la disminucin del efecto
de diasquisis.
2. Etapa 2 (recuperacin tarda): Se supone que existen dos factores responsables
por la recuperacin observada en una etapa tarda: (a) reaprendizaje del lenguaje, y
(b) reorganizacin del lenguaje en el cerebro.

La recuperacin temprana se inicia inmediatamente despus de la patologa cerebral.


La recuperacin a largo trmino que puede tomar lapsos de meses y an aos,
representa el segundo estadio. Esta es el resultado tericamente de alguna
reorganizacin de las funciones perdidas, la participacin aumentada de otras reas
cerebrales y el efecto acumulativo del reaprendizaje. Hasta recientemente se supona
que despus de un periodo mximo de 2-3 aos, los dficit observados en pacientes
que haban sufrido algn dao cerebral, presentaban ya una secuela permanente e
irreversible. Algunos autores (Vg., Geschwind, 1985) han enfatizado que los cambios
que ocurren luego de alguna condicin patolgica del cerebro, presentan una gran
variabilidad individual, y se pueden observar an muchos aos despus de la condicin
inicial. La recuperacin puede continuar durante varios aos, y los procedimientos
rehabilitativos pueden tambin ser tiles en pacientes crnicos.
Sin embargo, explicar el segundo estadio de la recuperacin ha sido difcil, y diferentes
puntos de vista han sido propuestos. Se ha llegado a acumular una gran evidencia en

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el sentido de que el hemisferio contralateral (derecho) puede desempear en
circunstancias especiales un papel que previamente no posea en el lenguaje. Esta
idea ha sido propuesta desde Wernicke (1874). Por ejemplo, la hemisferectoma
izquierda temprana lleva a un desarrollo prcticamente normal del lenguaje; sin
embargo, de todas formas es posible reconocer an en estos pacientes algunos
defectos lingsticos sutiles, como por ejemplo en la comprensin de sintaxis compleja.
La plasticidad y equipotencialidad fundamental del hemisferio derecho para adquirir
lenguaje (o del izquierdo para adquirir funciones propias del hemisferio derecho)
decrecen con la maduracin sin que desaparezcan totalmente. En pacientes afsicos
recuperados, se ha demostrado la participacin del hemisferio derecho en procesos
lingsticos. As por ejemplo, si el paciente afsico luego de alguna recuperacin sufre
un segundo dao cerebral (derecho), reaparece la afasia. Estudios con amital sdico
han mostrado en afsicos recuperados una participacin hemisfrica derecha en el
lenguaje, no observada en sujetos normales (Kinsbourne, 1971). Estudios ms
recientes con imgenes funcionales cerebrales, apoyan igualmente la participacin de
reas derechas en la recuperacin de las afasias (Vg. Leger, 2002). En general, se
considera que la participacin del hemisferio contralateral en la recuperacin de
funciones, representa un mecanismo suficientemente bien establecido.
Algunos autores, particularmente Luria (1973, 1980), han enfatizado la reorganizacin
funcional como mecanismo de recuperacin. Reorganizacin funcional se refiere al
desarrollo de nuevas estrategias para compensar los defectos debidos al dao
cerebral. Las funciones no alteradas pueden utilizarse como base para compensar los
defectos existentes (Luria, 1966; Tsvetkova, 1973); es decir, se logra al mismo objetivo
siguiendo un procedimiento diferente.

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA RECUPERACIN


Diversos factores influyen sobre la posible recuperacin de funciones perdidas como
consecuencia de dao cerebral. Algunas de ellos, sin embargo, podran considerarse
como ms importantes que otros.
1. Extensin y localizacin de la lesin. Ha sido posible demostrar la existencia de
una correlacin negativa entre tamao y localizacin de la lesin con su
recuperacin. Lesiones extensas dejan pocas habilidades residuales que
permitan fundamentar la recuperacin posterior. Esta correlacin ha sido
especialmente evidente con relacin a la recuperacin de la fluidez del lenguaje
(Kertesz, 1988)
2. Edad. La edad y en consecuencia en nivel de maduracin biolgica, ha sido
considerada siempre como un factor crtico en el aprendizaje, e igualmente en el
reaprendizaje luego de alguna patologa cerebral. Las lesiones cerebrales en

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nios presentan una mejor recuperacin mejor que en adultos, y stas a su vez
son de mejor pronstico que en ancianos. La edad crtica para aprender una
lengua se ha situado en 12 aos (Lenneberg, 1967), cinco aos (Krashen &
Harshman, 1972) y an en edades menores. Se supone que la lateralizacin de
funciones se incrementa con la edad, pero esta lateralizacin se contina an
despus de la pubertad (Bryden, 1983). Esta idea de que los efectos
cognoscitivos y comportamentales consecuentes al dao cerebral son menos
desastrosos si se suceden en una poca temprana, y ms severos si suceden
en una poca ms tarda, se conoce como el "principio de Kennard
3. Etiologa. No existe ninguna duda sobre la importancia de la etiologa en la
recuperacin de funciones luego de algn dao cerebral. En general, los
traumatismos y las hemorragias presentan la mejor recuperacin. Los efectos de
los traumatismos craneoenceflicos son generalmente difusos, pero si no existe
una amnesia residual importante, las posibilidades de recuperacin son
comparativamente buenas. Bien sean debidos a heridas de bala, o a
traumatismos abiertos o cerrados, estos pacientes presentan una mejor
recuperacin que aquellos que sufren accidentes vasculares o tumores
cerebrales, parcial pero no totalmente debido a la menor edad promedio de los
pacientes. La recuperacin de etiologas tumorales depende del curso
especfico que presenten. Muchos tumores intracerebrales presentan un
pronstico pobre, en tanto que los tumores extracerebrales tienen un excelente
pronstico. Los accidentes vasculares en general tienen una presentacin ms
desastrosa e incapacitante, pero ya que se trata de lesiones estticas, la
recuperacin ulterior en muchas ocasiones es buena.
4. Factores temporales. Los accidentes de instalacin sbita se asocian con
defectos mayores que los accidentes de instalacin lenta. Esto punto de vista ha
sido ampliamente fundamentado y demostrado clnica y experimentalmente
(Stein, 1989). Von Monakov (1914) propuso el principio de diasquisis para
explicar los efectos pronunciados del dao cerebral sbito. La diasquisis implica
que el dao agudo al sistema nervioso funcionalmente depriva las reas
adyacentes (tambin distantes) al sitio del dao de la inervacin procedente del
rea patolgica. Esto efecto a larga distancia en fases agudas ha sido en
general confirmado en la literatura contempornea (Metter et al., 1983). El
efecto difuso de la diasquisis disminuye con el tiempo y ste es entonces un
factor ms responsable de la recuperacin. Adems, el dao que se desarrolla
lentamente permite una readaptacin permanente a la condicin patolgica y un
reaprendizaje continua de las funciones progresivamente deficitarias. Un
paciente con un tumor en crecimiento durante varios aos, en cierto sentido
tiene varios aos de terapia y rehabilitacin.
5. Tiempo desde el accidente. Se ha sugerido que una de las variables
fundamentales en el nivel de recuperacin se refiere al tiempo que transcurre

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desde el accidente hasta el inicio del proceso de rehabilitacin. Si el paciente
permanece demasiado tiempo inactivo, el pronstico de recuperacin en general
disminuye.
Existen dos factores adicionales frecuentemente mencionados en la literatura. Se ha
propuesto que la preferencia lateral (personal y familiar) es un factor pertinente en la
recuperacin no slo del lenguaje, sino tambin de otras habilidades cognoscitivas. Los
sujetos zurdos tendran una representacin ms bilateral de diferentes funciones
cognoscitivas, y su recuperacin luego de algn dao cerebral, podra ser ms rpida y
mejor. De la misma manera, se han propuesto algunas diferencias sexuales en el
patrn de recuperacin: las mujeres poseeran una representacin mas bilateral del
lenguaje (y en general, de las habilidades cognoscitivos) y esto facilitara su mejor
recuperacin en caso de dao cerebral (McGlone, 1980). Estos dos ltimos factores
continan siendo polmicos y no siempre ha sido posible confirmar su incidencia sobre
la rehabilitacin. Parecera razonable suponer, que aunque significativos en muestras
extensas, estas dos variables slo tienen un peso menor.
Existen adems toda una serie de variables individuales que puede afectar
significativamente la recuperacin del lenguaje, como son, (a) personalidad y factores
intelectuales, (b) motivacin, y (3) existencia de trastornos asociados.
Existen hoy en da toda una serie de procedimientos alternos para la rehabilitacin de
pacientes afsicos. Una forma especifica de terapia puede ser aconsejable (pero no
imperativa) para un tipo especifico de trastorno del lenguaje. Se han intentado
desarrollar tipos especficos de terapias para algunos trastornos afsicos particulares,
como es el caso de la Terapia Meldica Entonacional, especialmente apropiada para
pacientes con afasia de Broca.
Diversos procedimientos teraputicos han sido aplicados en casos de afasias. Se ha
intentado an tratamientos de tipo farmacolgico. Se sabe que los psicoestimulantes
tales como el metilfenidato, produce una liberacin de norepinefrina aumentando la
liberacin de dopamina. Los agonistas de la dopamine pueden inducir una mejora en
la iniciacin de una respuesta particular (Ross & Stewart, 1981). La bromocriptina
especficamente, ha sido utilizada para mejorar la iniciacin de repuestas verbales en
casos de afasia. Albert et al (1988) intentaron incrementar la fluidez en el lenguaje en
un paciente con una afasia transcortical (extrasilviana) motora crnica, tratando sus
sntomas de dificultades y retrasos en la iniciacin del habla con bromocriptina.
Durante la terapia (tiempo de administracin de la bromocriptina) su ejecucin verbal
mejor significativamente; se redujo la latencia de las respuestas, disminuy el nmero
de parafasias, y aument la habilidad para hallar palabras. Cuando la aplicacin de
bromocriptina se suspendi, su lenguaje regres a la lnea de base. Otros estudios
posteriores han mostrado que la respuesta a la bromocriptina es altamente variable.

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Darley (1975) seala nueve conclusiones con respecto a la terapia del lenguaje en
caso de afasia: (1) la terapia intensiva ejerce un efecto positivo sobre la recuperacin,
(2) entre ms temprano se instale la terapia, mejores sern sus resultados, (3) entre
ms joven el paciente, mejores los resultados que se pueden esperar, (4) los
resultados obtenidos dependen siempre de la etiologa del dao, (5) los dficit menores
tienen una evolucin ms favorable, (6) se pueden esperar mejores resultados si el
paciente se encuentra libre de complicaciones asociadas, (7) la motivacin del
paciente, su critica, y otros factores personales, influyen sobre los resultados, (8)
ningn factor produce por si solo una influencia negativa suficiente para desistir de la
terapia, y (9) el valor de la terapia no se limita a los progresos del paciente en el rea
deficitaria; influye tambin sobre sus actitudes, valores y relaciones sociales en
general.

EFECTOS DE LA REHABILITACIN
Goldstein (1942) define dos tipos de sntomas en caso de patologa cerebral:
1. Directos (o negativos, segn Jackson). Representan la consecuencia directa del
dao cerebral. Por ejemplo, dificultades para hallar palabras.
2. Indirectos o positivos. Se refieren a los cambios comportamentales o
cognoscitivos dirigidos a compensar los dficit. Dependen de la personalidad
previa y las condiciones ambientales existentes. Por ejemplo, tratar de utilizar la
prosodia y los movimientos labiales para incrementar el nivel de comprensin del
lenguaje.
Segn Luria (1948/1963) los procesos cognoscitivos alterados puede restaurarse
utilizando dos estrategias: reentrenamiento (reaprendizaje) y tcnicas compensatorias
(reorganizacin del sistema funcional). Las tcnicas imagenolgicas contemporneas
apoyan el supuesto de que el lenguaje puede reorganizarse en el cerebro luego de una
condicin patolgica del hemisferio izquierdo (Vg. Leger, 2002). Por ejemplo, practicar
una habilidad particular (el lenguaje o cualquier otra) resulta en un incremento en el
tamao de esa regin cortical (Levin & Grafman, 2000). Las reas visuales se activan
en sujetos ciegos como consecuencia de estimulacin auditiva (Rosler et al., 1993),
hptica o durante la lectura en alfabeto Braille (Uhl et al., 1993).
En un estudio pionero realizado por Basso et al. (1979) se encontr que, como grupo,
los pacientes afsicos que asistieron a una terapia del lenguaje iniciada en cualquier
momento de su recuperacin tuvieron un dficit residual menor en el lenguaje que los
pacientes que no recibieron terapia. Estos 281 afsicos (162 re-entrenados y 119
controles) fueron sometidos a una segunda evaluacin al menos seis meses despus
de la primera. Se encontr que la terapia mantuvo su efecto positivo en todas las
habilidades lingsticas.

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Luego de este estudio pionero realizado a finales de la dcada de los aos 70,
diversos estudian ha conformado claramente que la terapia del lenguaje presenta un
efecto positivo sobre la recuperacin del lenguaje. Este efecto puede ser evidente en
cada momento de la evolucin del paciente. Mientras ms temprano sea su inicio,
probablemente mejor ser su efecto. Igualmente, mientras ms intensa sea la terapia,
ms evidentes sern sus resultados (Bhogal et al., 2003) Sin embargo, podemos
suponer que de todas formas el paciente continuar presentando un defecto residual
en su lenguaje, ms evidente mientras ms mayor sea la gravedad inicial de la afasia.
La Figura 11.2 ilustra la evolucin que tericamente se esperara en un paciente
afsico. Se espera algn nivel de recuperacin, pero ste ser significativamente
mayor si el paciente asiste a un programa de terapia.

METAS DE LA REHABILITACIN
La terapia del lenguaje tiene mltiples metas:
1.
2.
3.
4.
5.

Mantener al paciente verbalmente activo


Re-aprender el lenguaje
Suministrar estrategias para mejorar el lenguaje
Ensear a la familia a comunicarse con el paciente
Dar apoyo psicolgico al paciente

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80
70
60
50
40
30
20
10
0
1 mes

12

24

36

meses meses meses meses


Figura 11.2 Recuperacin espontnea (rojo) versus rehabilitacin (verde)
Como en cualquier forma de rehabilitacin, el principio ms importante de la
rehabilitacin de las afasias es mantener al paciente activo. Si el paciente se asila, no
se comunica, etc., la recuperacin que se puede esperar en su lenguaje es mnima. Si
el paciente est continuamente expuesto a estmulos verbales, trata de comunicarse,
etc., podemos esperar que su lenguaje mejore. La estimulacin mantenida es principio
ms bsico en la recuperacin de cualquier funcin.
Como anteriormente se sealo, la rehabilitacin se logra por dos razones diferentes:
(a) re-aprendizaje, y (b) re-organizacin del lenguaje.
A pesar de la edad, un sujeto adulto tiene la posibilidad de aprender lenguaje; por
ejemplo, aprender el significado de nuevas palabras o aprender una segunda lengua.
Lo mismo sucede con el paciente con una lesin cerebral. Podemos suponer al menos
alguna capacidad para aprender lenguaje, a menos que presente lesiones demasiado
extensas. La terapia del lenguaje es parcialmente un proceso de re-aprendizaje del
lenguaje. Es adems un proceso gradual: de lo ms sencillo a lo ms complejo.
Existen ciertas estrategias que pueden facilitar la comunicacin en un paciente afsico.
Por ejemplo, el uso de lenguaje automtico o la utilizacin de la prosodia en la
comunicacin. Estas estrategias dependen del tipo particular de afasia y de las
condiciones del paciente. Evidentemente es posible ensear al paciente a utilizar
estrategias que mejoren su nivel de comunicacin. Naturalmente, mientras ms
extenso sea el dao cerebral, ms grave ser el defecto en el lenguaje y menos

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habilidades remanentes existirn para compensarlo. Las afasias globales tienen en
consecuencia las posibilidades ms limitadas para su rehabilitacin
La comunicacin supone un hablante y un oyente. Comunicarse con un paciente
afsico requiere cierta habilidad que la familia o las personas cercanas al paciente
frecuentemente no poseen. Es posible desarrollar una comunicacin ms efectiva con
el paciente si se siguen ciertos principios sencillos, que es fcil ensear a la familia.
Por ejemplo, evitar estmulos interferentes, principalmente auditivos (por ejemplo, evitar
tener el televisor encendido cuando se habla con el paciente), mantener el tpico de la
conversacin, utilizar informacin redundante, utilizar en la medida de lo posible la
prosodia, etc. Es deseable hablarle al paciente despacio, pero no demasiado
despacio, e introducir pausas al final de las frases y durante el transcurso de la
conversacin. La familia debe tambin saber que un paciente afsico presenta una
curva de comprensin: Inicialmente su comprensin es baja, pero si se mantiene el
tpico su comprensin se incrementa. Sin embargo, rpidamente se fatiga, y luego de
30, 40 o 50 minutos, su nivel de comprensin comienza de nuevo a disminuir.
No menos importante en la terapia del lenguaje, es suministrar apoyo psicolgico al
paciente. Dado su profundo sentimiento de aislamiento y soledad, la posibilidad de
tener alguna comunicacin aparece como una excelente posibilidad para el paciente.
Los pacientes afsicos frecuentemente tienden a desarrollar un vnculo muy fuerte con
su terapeuta, ya que ste representa muchas veces la nica posibilidad de
comunicacin que tienen. No es inusual que los pacientes afsicos comiencen
rpidamente a tratar con su terapeuta temas personales (conflictos familiares,
problemas financieros, etc.). Este papel de apoyo psicolgico es inevitable en cualquier
terapia, pero es particularmente evidente en una terapia del lenguaje, dado el
sentimiento de aislamiento y frecuentemente depresin que presenta el paciente.

ALGUNOS MTODOS DE TERAPIA EN LAS AFASIAS


A pesar de que desde tiempos atrs existe un gran inters en la rehabilitacin de
funciones perdidas como consecuencia de dao cerebral, slo durante las ltimas
dcadas se han sistematizado algunos procedimientos especficos para la
rehabilitacin del lenguaje.
Tcnica de Facilitacin de los Estmulos
Wepman (1951, 1955; Wepman & Jones, 1964) y Schuell et al. (1964) propusieron
una serie de principios de rehabilitacin que han lograda una gran acogida. Wepman
enfatiza la necesidad de estimular el lenguaje, con el fin de mejorar la ejecucin
lingstica. Schuell subraya la importancia de una estimulacin adecuada, controlando
la velocidad de presentacin del lenguaje, su complejidad y an su volumen. Se puede
utilizar una modalidad para estimular otra en un programa secuencial. Es aconsejable

Ardila, A. Las Afasias


utilizar tpicos de inters para el paciente, y aceptar su produccin como la mejor
respuesta posible en cada momento. As, un programa planeado con el paciente, en
una atmsfera estimulante, y con un nivel de dificultad creciente, representa la mejor
situacin posible para la rehabilitacin del lenguaje. Wepman (1951) enfatiza tres
aspectos en la terapia del lenguaje: (1) estimulacin: una presentacin organizada de
los estmulos para lograr una respuesta progresivamente superior, (2) facilitacin:
prctica repetida para incrementar la eficiencia en las tareas verbales, y (3) motivacin:
estimulacin del paciente para continuar el proceso teraputico. Estos tres puntos de
partida representan el ncleo de las tcnicas tradicionales de terapia.
Tcnicas de Aprendizaje Programado
Luego de la introduccin de las tcnicas de aprendizaje programado, se intent su
utilizacin con pacientes afsicos. Rpidamente se rechaz la premisa original de que
un solo programa de reentrenamiento bien diseado poda utilizarse con todos los
pacientes afsicos. Cada paciente afsico es nico y requiere un programa teraputico
especial. Sin embargo, muchos principios generales pueden ser aplicables a muchos
pacientes. LaPointe (1977) desarroll un denominado Programa de Estimulacin con
Base-10: cuando se logra una respuesta a cierto nivel crtico, se cambia el estmulo y
el paciente comienza a practicar con un nuevo estmulo hasta alcanzar de nuevo el
nivel criterio. Se supone que existe un nivel creciente de reaprendizaje en paciente
afsico y que el lenguaje se desintegra siguiendo un orden inverso al de su
adquisicin. Shewan (1986; 1988) desarroll un enfoque rehabilitativo basado en las
teoras contemporneas del aprendizaje, especficamente el paradigma operante. Su
Tratamiento Orientado al Lenguaje para pacientes afsicos supone que la afasia no
representa simplemente una prdida del lenguaje o una imposibilidad de acceso a un
sistema lingstico normal. Por el contrario, se supone que los aspectos fonolgico,
semntico, sintctico, o cualquier combinacin de estos se encuentra alterada.
Tcnica de Desbloqueo
Weigl (1968) promovi el desarrollo de un procedimiento formal denominado
desbloqueo, que enfatiza el empleo de los canales intactos (o menos afectados) del
lenguaje para compensar el mal funcionamiento de otros canales (por ejemplo,
presentacin de palabras impresas simultneamente con la palabra oral, cuando el
paciente entiende mejor por el canal visual que auditivo). Cuando se produce una
palabra, aumenta la probabilidad de que se produzca posteriormente en un nuevo
contexto, an en una condicin diferente. As, el paciente con dificultades de
denominacin, si lee un nombre determinado, tendr mejores posibilidades de
recuperar ese mismo nombre en una tarea ulterior de denominacin. El lenguaje en el
paciente afsico se encuentra bloqueado, y la funcin de la terapia es en gran medida
desbloquearlo. El afsico debera utilizar el lenguaje valindose de los canales menos
alterados. Esto facilita el uso del lenguaje a travs de otros canales, ya que hay una
actualizacin del lenguaje.

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Reorganizacin del Sistema Funcional
Luria trabajando conjuntamente con Tsvetkova (Luria, 1963; Tsvetkova, 1973) introdujo
toda una serie de procedimientos para la rehabilitacin de pacientes con dao cerebral,
particularmente pacientes afsicos. Luria propone que en caso de dao cerebral y
defectos cognoscitivos, se requiere toda una reorganizacin del sistema funcional
pertinente. Cada tipo de trastorno requiere su propio programa de rehabilitacin
basado en el anlisis cualitativo de los defectos subyacentes. Los niveles preservados
se pueden utilizar como punto de partida. Por ejemplo, en casos de afasias motoras, el
lenguaje automatizado y emocional se encuentra mejor conservado que el lenguaje
repetitivo y preposicional. Tales niveles mejor conservados del lenguaje pueden
utilizarse en una forma progresiva en el paciente afsico.
El lenguaje automtico de hecho depende ms de la actividad del hemisferio derecho,
lo cual explorara su relativa conservacin en caso de afasia. Los estudios
contemporneos utilizando tcnica imagenolgicas apoyan la participacin del
hemisferio derecho en el lenguaje automtico (Figura 11.3).

Figura 11.3. Activacin cerebral observada en la Resonancia Magntica


Funcional durante la produccin de una secuencia verbal automatizada (decir el
juramento a la bandera). Se observa una activacin del rea motora facial y de la
boca, mayor en el hemisferio derecho. Igualmente, en el lbulo parietal derecho.
No se observa activacin en el rea de Broca (Imgenes tomadas de http:
//www.mch.com/ clinical/radiology/fmri con permiso de sus autores, Altman N. &
Bernal B).

La rehabilitacin del lenguaje preposicional puede en gran medida partir del lenguaje
emocional y automtico, y an a sonidos no verbales. Los sonidos no verbales (por

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ejemplo, el sonido de una mosca para producir el fonema /s/) aparentemente se
encuentran organizados en el cerebro en reas diferentes de los sonidos verbales.
Desde los estadios iniciales es aconsejable no utilizar palabras individuales, sino
palabras incluidas en relaciones gramaticales con el fin de evitar el agramatismo, uno
de los defectos residuales ms difciles de superar en pacientes con afasia de Broca.
Cada palabra se debe presentar en diferentes contextos.
Los procedimientos rehabilitativos desarrollados por Luria y Tsvetkova parten del
supuesto de que en cada defecto afsico existen niveles particulares del lenguaje
alterados, en tanto que otros niveles se encuentran conservados. Y se trata de superar
estos dficit fundamentales recurriendo a las habilidades mejor conservadas. As, los
pacientes con afasia dinmica, no pueden organizar secuencias expresivas. Sin
embargo, si al paciente se le suministra un apoyo externo (por ejemplo, se le pide tocar
una secuencia de tarjetas mientras dice "el nio camina") la produccin verbal se
facilita, y posteriormente es posible eliminar el apoyo externo. Los pacientes con
dificultades de denominacin asociadas con afasia amnsica presentan una
desintegracin de las relaciones jerrquicas de las palabras; las tareas de clasificacin
de figuras pueden ser potencialmente tiles en ellos.
Estos principios se han mostrado exitosos en la rehabilitacin de pacientes con dao
cerebral, y han sido incorporados en otros programas de rehabilitacin (Goodglass,
1987).
Terapia Meldica Entonacional
Durante los ltimos aos se han introducido una serie de tcnicas nuevas, entre las
cuales se cuenta la denominada terapia la terapia meldica entonacional (Sparks,
Helm & Albert, 1974). Se entrena a los pacientes afsicos a llevar el ritmo de las frases
orales, a medida que stas son entonadas por el terapeuta, y posteriormente el
paciente intenta producir la frase en tanto que mantiene el ritmo y la entonacin. A
medida que la terapia progresa el terapeuta va eliminando la estimulacin y el paciente
puede eventualmente suspender el ritmo en tanto que mantiene la entonacin. Los
resultados logrados han sido sorprendentes en paciente adecuadamente
seleccionados. Se ha mostrado sin embargo, que la terapia meldico entonacional slo
es til en un grupo limitado de pacientes afsicos, especficamente pacientes con
defectos importante en la produccin, pobre agilidad verbal, comprensin relativamente
conservada, y pobre repeticin (esencialmente, pacientes con afasia de Broca). No ha
tenido xito sin embargo, en pacientes con afasia de Wernicke o afasias extrasilvianas.
Sistemas Alternos de Comunicacin
Se ha intentado desarrollar sistemas de comunicacin simplificados que requieran el
uso de una sola mano con un xito moderado (Skelly et al, 1974). La comunicacin con
signos puede servir como un canal adicional en la estimulacin del lenguaje (un canal
para el desbloqueo) y as puede ser valioso su uso en conjuncin con otras tcnicas de
terapia. Y aun en le peor de los casos, el aprendizaje de un medio de comunicacin, -

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por limitado que sea, puede incrementar notoriamente la habilidad del paciente para
interactuar con otras personas.
Sistema de Smbolos Visuales. El xito alcanzado con chimpancs en el aprendizaje
de sistemas de comunicacin basados en smbolos visuales ha estimulado los intentos
para desarrollar sistemas similares de comunicacin en afsicos globales. Los
primeros resultados no fueron demasiado exitosos pero si suficientes para continuar la
investigacin en esta direccin. El sistema de comunicacin basado en smbolos
visuales ms exitoso reportado (Gardner et al, 1976) utiliza tarjetas individuales de 5 x
8 cm., cada una de las cuales contiene un smbolo no verbal. Cada tarjeta, a travs de
demostraciones repetidas, se parea con un objeto, persona o accin. A medida que se
desarrolla un vocabulario, es posible lograr combinaciones progresivamente ms
complejas.
Hoy en da estos sistemas de smbolos visuales se han computarizados y existen
mquinas que permiten seleccionar y combinar smbolos para formar frases. Una vez
que la frase se ha formado, el computador la convierte en una produccin auditiva. El
computador permite una cantidad alta de posibilidades (nombres, acciones,
conectores, negaciones, etc.) y potencialmente es posible producir un lenguaje
relativamente complejo. Existen dos limitantes en este sistema: (a) aprender a utilizarlo
es relativamente complejo, y (b) los costos de estos sistemas computarizados pueden
ser altos.
Empleo de Computadores en la Rehabilitacin de Pacientes Afsicos
Los computadores han sido integrados a prcticamente todas las arreas de la actividad
humana. Los computadores permiten una presentacin, organizacin y control
sistemtico de la informacin, y en consecuencia, pueden ser una herramienta de gran
utilidad en la terapia del lenguaje.
Desde los aos 70 ha existido un gran inters en incluir computadores en la
rehabilitacin de pacientes afsicos. Existen programas que se venden comercialmente
encaminados a practicar diferentes habilidades lingsticas. Los computadores permite
incluir diferentes aspectos de la rehabilitacin del lenguaje: comprensin,
denominacin, lectura, y otros. Los computadores no representan un procedimiento
especfico de rehabilitacin, sino una herramienta adicional para la rehabilitacin de las
alteraciones del lenguaje. Algunos aspectos del lenguaje son ms fcilmente
manejables con programas computarizados, en tanto que otros pueden ser
relativamente ms complejos.
Lenguaje de Signos
Se ha intentado entrenar a los pacientes afsicos en la utilizacin de sistemas alternos
de comunicacin, como es el lenguaje de signos utilizado por los sordomudos, pero
sus resultados han sido muy limitados. Una de las razones bsicas es que la afasia

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muy frecuentemente se asocia con apraxia. Adems, los lenguajes de signos (y existen
diferentes tipos) requieren aparentemente de tanta competencia lingstica como el
lenguaje oral. El lenguaje de signos representa al igual que el lenguaje oral, un
sistema simblico, que naturalmente se altera en caso de lesiones cerebrales
izquierdas.
Cada vez ms pacientes con dificultades en el lenguaje y el habla acuden a la terapia
del lenguaje. El inters en la comprensin de los mecanismos neurofisiolgicos que
subyacen a la recuperacin luego de lesiones del sistema nervioso, ha crecido y
contina creciendo notoriamente.

Caso 9: REHABILITACIN DE LA LECTURA EN EL SNDROME DE BALINT

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Paciente de 23 aos, profesional, quien sufri un politraumatismo como consecuencia
de un accidente automovilstico. Fue intervenido quirrgicamente para corregir fractura
de un fmur. Ocho horas despus de recuperar la conciencia luego de la ciruga,
comienzo a presentar dificultades respiratorias permaneciendo en coma durante un
mes, aparentemente como consecuencia de una embolia grasa. Contina
hospitalizado durante los seis meses siguientes. El paciente presenta posteriormente
una evolucin positiva, recupera el lenguaje expresivo y la comprensin de rdenes.
Sin embargo, se le observa una prdida marcada de la visin y se le hace un
diagnstico de un sndrome de Balint. Posteriormente, la capacidad de atencin y
concentracin presentan mejori'a. Una TAC cerebral muestra una atrofia difusa leve,
pero evidente y marcada en la regin occipito-parietal bilateral. Doce meses ms tarde
el paciente es remitido para una evaluacin de su lenguaje oral y escrito.
EVALUACIN DEL LENGUAJE
Paciente diestro, colaborador, bien orientado en persona, tiempo y espacio. Presenta
un lenguaje sin errores articulatorios ni gramaticales evidentes, prosdico y abundante.
No hay defectos de comprensin dentro del lenguaje conversacional.
Pruebas Aplicadas
Escala de Inteligencia de Weschler para Adultos (subpruebas verbales)
Escala de Memoria de Wechsler
Fluidez verbal (fonolgica y semntica)
Figura Compleja de Rey-Osterrieth: Copia
Pruebas de lectura
Reconocimiento de figuras esquematizadas

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Prueba de Apraxia Ideomotora e Ideacional
Prueba de Denominacin de Boston
Prueba de Rastreo
Resultados de la Evaluacin
En pruebas de fluidez verbal fonolgica y semntica se encontr una ejecucin dentro
de los limites normales para su edad y su nivel educacional (15 y 18 palabras
respectivamente). En la Prueba de Denominacin de Boston obtuvo un puntaje de
42/60 (disminuido para su nivel educacional); las claves semnticas fueron siempre
efectivas para recuperar las palabras, evidencindose ms un defecto de
reconocimiento perceptual que un defecto en el lenguaje,
Se observ una alexia verbal total y literal parcial sin agrafia. El paciente logr deletrear
palabras adecuadamente, y reconoci las palabras deletreadas por el examinador.
Igualmente, reconoci palabras escritas en su mano, y reconoci letras tactilmente. En
la escritura no se observ ningn componente de agrafia afsica. El paciente escribi
espontneamente o por dictado, pero no logr copiar palabras o frases. Dado sus
dificultades visoperceptuales, la distribucin del texto fue errtica.
No se encontr agnosia visual para objetos. Se observaron sin embargo, dificultades y
en ocasiones imposibilidad para el reconocimiento de figuras esquematizadas; el
reconocimiento de figuras superpuestas fue imposible. Logr reconocer algunas
fotografas de personajes famosos, pero frecuentemente fall, a pesar de que las
claves semnticas llevaron a su reconocimiento inmediato (reconoci 2/9 fotografas).
Fue capaz de nombrar colores adecuadamente. No se encontraron defectos en sus
campos visuales pero si se hallaron defectos de agudeza visual. No se encontr
diplopa horizontal. Dibuj adecuadamente un reloj y el mapa de Colombia. En general,
el dibujo espontneo se encontr relativamente bien conservado, pero el dibujo por
copia fue deficiente y en ocasiones imposible. Fue incapaz de colocar un punto en el
centro de un crculo. Present dificultades graves de bsqueda visual y notoria ataxia
ptica. En la descripcin de una lmina compleja, slo describi detalles individuales
sin lograr un reconocimiento integrado de la figura (simultagnosia).
En la Escala de Memoria de Wechsler el paciente obtuvo un Coeficiente de Memoria
por debajo del lmite esperado para su edad, su nivel intelectual y educacional. Se
encontr una disminucin de su memoria inmediata y de su memoria a corto plazo. La
retencin de material verbal estuvo disminuida y present una lenificacin en su
capacidad de almacenamiento de frases, palabras y textos. Se encontr un perfil
estereotipado de retencin en su curva de memoria, siendo sta improductiva. Debido
a sus defectos visoperceptuales fue imposible comparar la capacidad de memoria
verbal y no verbal.
En la Escala de Inteligencia de Wechsler fue imposible la ejecucin en las subpruebas
no verbales, como resultado de sus defectos visoperceptuales, excepto Diseo con

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Cubos (puntaje escalar 9). En las subpruebas verbales sus puntajes se encontraron
dentro de los lmites normales para su edad y su escolaridad, exceptuando Aritmtica,
en donde se hall una discreta acalculia, particularmente para problemas y
operaciones orales. Esta dificultad sugiri adems un problema de concentracin y
control, con conservacin de los conceptos numricos. Su capacidad de abstraccin y
anlisis de situaciones de la vida diaria, se encontr dentro de los limites normales.
En resume, se trata de un paciente de 23 aos, quien present como secuelas de una
embolia grasa una encefalopata difusa. En el momento del examen se encontraron
como hallazgos sobresalientes: (1) un sndrome de Balint caracterizado por apraxia
oculomotora, ataxia ptica, y simultagnosia, (2) alexia pura (sin agrafia), (3) agnosia
visual para figuras superpuestas y esquematizadas; (4) disminucin en su capacidad
de memoria, y (5) acalculia leve.
Se inici entonces un programa de rehabilitacin de la lectura, considerando que su
alexia representaba el defecto ms incapacitante para el paciente.
Programa de Rehabilitacin
Un ao despus de su accidente, se inici un programa de rehabilitacin de sus
dificultades de lectura con dos sesiones semanales durante un ao y medio. Las
principales tcnicas utilizadas fueron las siguientes:
1. Ejercicios de movimientos oculares: (a) seguimiento visual de objetos; (b)
colocando los dedos ndice a una distancia de 15 cms a los extremos de la cara, el
paciente deba mirar 10 veces consecutivas hacia el ndice derecho e izquierdo; (c)
ejercicios de convergencia, desde un punto central a una distancia de 30 cms, deba
acercar el dedo ndice derecho o izquierdo hasta su nariz, manteniendo
permanentemente el contacto ocular.
2. Lectura de palabras: inicialmente se elaboraron palabras de dos slabas escritas
con letras de un tamao de 2 cms; las vocales se escribieron en un color (rojo) y las
consonantes en otro (verde). Se le pedi al paciente que leyera solamente las vocales
utilizando el dedo como gua. Las letras se fueron disminuyendo progresivamente de
tamao y se utilizaron progresivamente palabras ms largas.
3. Relacin visocinestsica: Se le mostraban letras que el paciente deba
reproducir en el aire y posteriormente decir el nombre de la letra. Igualmente, al leer
palabras, el paciente deba simultneamente realizar los movimientos de escritura de
estas palabras.
4. Ejercicios de bsqueda visual: buscar letras y palabras en ensaladas de letras
cada vez ms complejas. Se contabiliz el tiempo y la precisin.
5. Ejercicios de escritura, pidiendo al paciente escribir con letra grande para que

Ardila, A. Las Afasias


facilitara posteriormente leer lo anteriormente escrito. A medida que su lectura
progresaba, se fue disminuyendo el tamao de las letras.
Despus de una ao y medio de terapia el paciente poda leer los titulares de los
peridicos y libros escritos con letra grande (0.5 cm). Su ejecucin en la copia de la
Figura Compleja de Rey-Osterrieth mejor considerablemente al igual que su ejecucin
en pruebas tales de rastreo. El reconocimiento perceptual de las figuras de la Prueba
de Denominacin de Boston se increment tambin de manera significativa Su
habilidad para reconocer figuras y fotografas aument de manera importante. Al cabo
de 18 meses de terapia, el paciente logr una reubicacin laboral.
En la Tabla 11.1 se resumen los puntajes de las pruebas aplicadas al paciente
inicialmente y 18 meses ms tarde, luego de la terapia.

Tabla 11.1. Resultados obtenidos en la evaluacin inicial y final (18 meses ms


tarde) del paciente.
_________________________________________________________________
Prueba
Puntaje inicial Puntaje final
_________________________________________________________________
WAIS: CI Verbal
115
118
Escala de Memoria de Wechsler: CM
90
92
Figura Compleja de Rey-Osterrieth: Copia
2/36
15/36
Lectura literal
16/20
20/20
Lectura verbal
0/20
18/20
Reconocimiento de figuras esquematizadas
0/15
12/15
Prueba de Apraxia Ideomotora e Ideacional
10/10
10/10
Prueba de Denominacin de Boston
42/60
50/60
Prueba de Rastreo
15'
1'30''
_________________________________________________________________

Ardila, A. Las Afasias


CAPITULO 12

PROBLEMAS ESPECIALES EN LAS AFASIAS


Existen algunos puntos especiales en el anlisis de las afasias que requieren una
consideracin especial, como son los aspectos psiquitricos y los aspectos
intelectuales de los pacientes con afasia. Adems, las afasias pueden afectar a
algunas poblaciones especiales. Tal es el caso de las afasias en personas que hablan
varias lenguas (afasias en bilinges y polglotas) y las afasias que aparecen durante el
desarrollo del lenguaje (afasias infantiles).

ASPECTOS PSIQUITRICOS DE LA AFASIA


Una afasia implica una serie de cambios radicales en la forma de vida del paciente. La
prdida en la habilidad para comunicarse en forma normal no solamente afecta al
paciente que la sufre, sino tambin a todas las personas que le rodean, en particular, a
su familia. El paciente usualmente es incapaz de continuar realizando una actividad
laboral, lo cual no slo tiene implicaciones psicolgicas sino tambin econmicas y
sociales. El paciente puede pasar de ser una persona activa, capaz de tomar
decisiones, muchas veces al frente de un grupo familiar y laboral, a ser una persona al
menos parcialmente disminuida, dependiente y limitada. Es natural que esto afecte
significativamente su auto-estima, y con la disminucin en la auto-estima, aparezcan
sentimientos de desesperanza, depresin y minusvala.
La depresin en la afasia tiene dos dimensiones diferentes. Por una parte, es una
depresin reactiva a la nueva condicin de desesperanza, invalidez y asilamiento. Y
por la otra, es una depresin dependiente de las reas cerebrales que se encuentran
afectadas, y en este sentido, es una depresin biolgicamente basada (Benson &
Ardila, 1993).
Como depresin reactiva, se asocia con una situacin de duelo en el paciente. La
nueva condicin lo ha privado de muchas de las cosas y relaciones que tena
previamente, como pueden ser su trabajo, la posibilidad de salir, viajar, las relaciones
con sus amigos, las reuniones familiares, la posibilidad de participar normalmente en
una vida familiar, ir al cine, leer el peridico, etc. En este sentido, es un duelo, que
seguir las etapas que usualmente se encuentra en una situacin de duelo:
inicialmente hay una negacin, luego aparece la bsqueda desesperada por encontrar
soluciones, aparecen entonces el duelo por la prdida y finalmente la aceptacin de la
nueva situacin.

Ardila, A. Las Afasias


Durante la etapa de adaptacin a la nueva situacin, el paciente puede presentar una
tendencia notoria al aislamiento, un sentimiento de vaco, una carencia de motivacin,
y an una ausencia de conductas de auto-cuidado. El paciente puede tratar de evitar
las situaciones sociales, algunas veces se niega a comer y an a participar en una
terapia. La reaccin negativa puede ser tan intensa, que conduzca a lo que se ha
denominado reaccin catastrfica (Goldstein, 1948), una respuesta emocional intensa,
en la que el paciente puede llorar por horas, rechazar a su familia, negarse a tomar sus
medicinas y alimentos, y rechazar todo contacto social. La reaccin catastrfica no
necesariamente se presenta en todos los pacientes afsicos, y cuando aparece se
asocia con afasias anteriores.
Sin embargo, la reaccin emocional al trastorno afsico se correlaciona con el tipo
particular de afasia, es decir, con la localizacin de la patologa cerebral, y en este
sentido es tambin una respuesta emocional biolgicamente basada. La depresin y
frustracin son tpicas de las afasias anteriores, no de las afasias posteriores. El
paciente no slo es crtico de su situacin; puede tambin sentir que su vida est
terminada y no tiene ya ninguna esperanza. Mientras ms anterior sea la lesin, ms
altas son las probabilidades de depresin y ms grave ser sta (Starkstein &
Robinson, 1988). Para explicar este tipo de depresin se ha sugerido que la alteracin
en los sistemas de dopamina o norepinefrina puede mediar este tipo de respuesta
emocional.
El suicidio es infrecuente en la afasia (se presenta en cerca de 1 en 2,000 casos;
Benson, 1992), pero los pacientes afsicos pueden al menos considerar el suicidio
como una posibilidad. Si se sospecha la posibilidad de suicidio, es aconsejable tomar
las medidas usuales consideradas en psiquiatra para estos casos: se deben retirar los
elementos potencialmente peligrosos, se debe seguir con cuidado la conducta del
paciente, se deben evitar las situaciones de frustracin, se recomienda manejo
psiquitrico con las medicaciones que se consideren apropiadas, etc.
Los pacientes con afasias posteriores tienden a tener una respuesta emocional
bastante diferente. Usualmente tienen defectos importantes en la comprensin del
lenguaje, pero se muestran poco preocupados por ello. Pueden culpar a otras
personas por sus dificultades para comprender el lenguaje (por ejemplo, yo no
entiendo porque los dems hablan demasiado rpido). Pueden frecuentemente
mostrarse impulsivos y despreocupados. Pueden tener dificultades para reconocer
que su lenguaje no es normal, As, si al paciente se le graba un fragmento de su
lenguaje, y posteriormente se le presenta, puede an negarse a reconocer que ese
fragmento de grabacin corresponde a su lenguaje. Algunas veces desarrolla una
respuesta de suspicacia y desconfianza hacia otras personas, ya que no logra
entenderlas apropiadamente, y an puede llegar a afirmar que las otras personas
estn utilizando un lenguaje diferente. Estas respuestas de desconfianza y paranoia
tambin pueden hallarse en otras patologas asociadas con dificultades en la
comprensin del lenguaje, como es el caso de la sordera.

Ardila, A. Las Afasias


Las posibles dificultades para diferenciar un lenguaje psictico de un lenguaje afsico
representa un problema psiquitrico adicional. Esto es particularmente cierto en caso
de algunas jergas afsicas. Una proporcin importante de los pacientes psicticos
presenta defectos lingsticos, especialmente defectos en los aspectos semnticas del
lenguaje (Anand et al., 1994). En la prctica clnica en ocasiones se encuentran
pacientes con afasias posteriores que inicialmente tuvieron un diagnstico psiquitrico,
usualmente, el diagnstico de una esquizofrenia.
Los pacientes afsicos pueden presentar algunos cambios en su conducta, aunque en
general tienden a mantener una integridad comportamental; es decir, son las mismas
personas que eran antes, pero privadas de un lenguaje normal. Sin embargo, ciertos
rasgos de personalidad premrbido pueden exacerbarse. La afasia tambin puede
asociarse con cambios intelectuales ms generales, no limitados a la esfera del
lenguaje. Ms an, la afasia frecuentemente se asocia con hemiparesia, apraxia,
acalculia, amnesia, agnosia, etc., y esto implica una incapacidad ulterior. En otras
palabras, la afasia puede tener efectos que van mucho ms all de la habilidad para
comunicarse en una forma normal; efectos psicolgicos, sociales, e intelectuales. La
afasia nunca debe considerarse como un trastorno que afecta exclusivamente el
lenguaje (Benson & Ardila, 1996).

AFASIA E INTELIGENCIA
El lenguaje representa el principal instrumento de cognicin. Cenceptualizamos el
mundo, es decir, organizamos el conocimiento que tenemos sobre el mundo, utilizando
categoras del lenguaje. Es natural considerar que una prdida en el lenguaje pueda
tener un efecto extenso sobre las habilidades cognoscitivas del paciente. Este ha sido
precisamente un tema polmico en el rea de las afasias.
El conocimiento del mundo no solamente lo logramos a travs de las categoras
lingsticas que utilizamos, sino tambin, a travs de los que se ha llamado el lenguaje
interno (Vygotsky, 1962). Este lenguaje interno representa un instrumento bsico de
abstraccin y pensamiento. Debemos suponer que un paciente afsico carece de un
lenguaje interno? La repuesta evidente parece ser que si. Esto implicara que una
afasia es ms que una prdida del lenguaje; una afasia implicara tambin una
disminucin en las habilidades de conceptualizacin y abstraccin.
Es natural suponer que utilizando sistemas estandarizados de evaluacin cognoscitiva,
por ejemplo, escalas de inteligencia, un paciente afsico debe presentar puntajes
disminuidos en todas las pruebas que requieren una mediacin verbal (inteligencia
verbal). La pregunta evidente es, y qu sucede con la pruebas no verbales?, por
ejemplo, las pruebas construccionales, la formacin de conceptos no verbales, o las
pruebas de matrices progresivas.

Ardila, A. Las Afasias


Varios estudios (Vg., Lebrun, 1974) han intentado analizar especficamente la relacin
entre afasia e inteligencia. Los resultados han sido diversos, apoyando en general el
supuesto de que la afasia representa un trastorno heterogneo y existen diferencias
individuales importantes. Basso, De Renzi y Faglioni (1973) utilizaron la Prueba de
Matrices Progresivas en un grupo de 33 pacientes con lesiones hemisfricas
izquierdas. Los resultados mostraron que la correlacin entre los puntajes en una
prueba de lenguaje (denominacin y comprensin) y los puntajes en la Prueba de
Matrices Progresivas fueron prcticamente cero, sealando que los pacientes afsicos
conservan adecuadamente sus habilidades de pensamiento analtico. HelmEstabrooks et al. (1995) hallaron que los resultados en una batera de habilidades no
verbales, no se correlacionaban significativamente con la gravedad de la afasia. Van
Mourik
et al. (1992) seleccionaron 17 pacientes con afasias globales y les
administraron una batera de evaluacin neuropsicolgica que inclua subpruebas de
atencin/ concentracin, memoria, e inteligencia no verbal, adems de una prueba de
comprensin auditiva. Aunque los resultados fueron heterogneos, los autores
distinguieron dos grupos de afsicos globales: el primer grupo estuvo formado por
pacientes que ejecutaron apropiadamente en la batera neuropsicolgica. El segundo
grupo estuvo formado por pacientes que presentaban diversos tipos de defectos, por
ejemplo, defectos de atencin, defectos en sus habilidades visoperceptuales, etc.
Tambin apareci un tercer grupo que no fue incluido en el estudio, por incapacidad
para lograr una ejecucin bsica en la batera neuropsicolgica. De nuevo, la
conclusin fue que existe una heterogeneidad importante; en tanto que algunos
pacientes afsicos muestran un decremento importante en pruebas no verbales, otros
pacientes presentan una ejecucin normal.
Helm-Estabrooks (2002) seleccion 13 pacientes diestros con accidentes
cerebrovasculares en el hemisferio izquierdo y les aplic cuatro tareas lingsticas
(recuento de hechos personales, denominacin, comprensin de un pargrafo, y
generacin de palabras) y cuatro tareas no lingsticas (cancelacin de smbolos,
smbolos de rastreo alternantes, memoria de diseos, y laberintos). En las tareas no
verbales, la mayora de los pacientes afsicos sobre un total de 36 puntos obtuvieron
entre 11 y 34 puntos, con una media de 23.8. En una muestra de sujetos normales, el
puntaje promedio de las pruebas no lingsticas fue de 32 puntos. Sin embargo, dos
sujetos afsicos obtuvieron puntajes por encima del promedio hallado en sujetos
normales, y los afsicos en general mostraron una dispersin importante en sus
resultados. Igualmente, la correlacin entre los puntajes en las pruebas lingsticas y
no lingsticas fue no significativa. Estos resultados implican una gran variabilidad en la
ejecucin en pruebas no verbales en pacientes afsicos.
Los estudios realizados hasta la fecha, en general muestran una variabilidad
significativa en los resultados. Los pacientes afsicos como grupo pueden mostrar
puntajes moderadamente disminuidos en pruebas no verbales, pero se observan
variaciones importantes, probablemente dependiendo de factores tales como el tipo de

Ardila, A. Las Afasias


afasia y la extensin de la lesin. En general, tiende a considerarse que los pacientes
con afasias fluidas pueden tener mayores dificultades intelectuales que los pacientes
con afasias no fluidas (Vg., Benson, 1979).
Al interpretar los resultados de estas investigaciones, hay varios factores que deben
tenerse en consideracin:
1. Una lesin cerebral local tiene un efecto no slo local sino tambin difuso,
ya que cada regin cerebral se encuentra extensamente conectada con otras
regiones cerebrales (efecto de diasquisis). Una lesin hemisfrica izquierda
puede crear cierto desequilibrio o disfuncin en reas distantes del punto de
la lesin, por ejemplo, en reas hemisfricas derechas.
2. Una lesin cerebral local puede presentar extensiones a reas vecinas, que
no son inmediatamente reconocibles.
3. Muchas tareas que consideramos como tareas no verbales, de hecho
incluyen elementos verbales (Toomela, 2002). Cuando dibujamos,
recordamos figuras, o ejecutamos la Prueba de Clasificacin de Tarjetas de
Wisconsin, es probable que en un mayor o menor grado utilicemos
mediaciones verbales. O al menos, los sujetos capaces de utilizar
mediaciones verbales pueden tener alguna ventaja sobre los sujetos
incapaces de hacer uso de tales asociaciones verbales.

AFASIAS EN BILINGES
Ms de la mitad de la poblacin mundial es bilinge o multilinge, aunque el nivel de
bilingismo puede variar notoriamente. Esto significa que ms de la mitad de los casos
de afasia que encontramos, son casos de afasias en bilinges.
Desde el siglo XIX ha existido algn inters en estudiar las afasias en sujetos que
hablan y entienden ms de una lengua. Hoy en da, tenemos ya un conocimiento
relativamente claro de cmo se manifiestan los fenmenos afsicos en sujetos
bilinges, gracias a un cmulo relativamente importante de investigacin, liderada en
gran medida por el canadiense M. Paradis.
Los sujetos afsicos puede presentar una afasia disociada; es decir, la afasia puede
afectar de manera diferente las dos lenguas. Fabbro (2001) reporta que en un grupo
de pacientes afsicos 65% presentaba un trastorno similar en ambas lenguas, 20%
mostraban una alteracin mayor en L2 (segunda lengua) y en 15% restante la afasia
era ms evidente en L1 (primera lengua). Este puede considerarse como la situacin
ms frecuente: la afasia afecta de manera similar ambas lenguas, pero en ocasiones
se encuentra una disociacin; usualmente la lengua ms afectada es L2, pero

Ardila, A. Las Afasias


ocasionalmente el defecto mayor del lenguaje se encuentra en L1.
Durante el siglo XIX se propusieron dos principios fundamentales en la recuperacin
del lenguaje observada en sujetos afsicos: el principio que se conoce como la Ley de
Ribot (1883) y el principio que se conoce como la Ley de Pitres (1895). Lo interesante,
es que ambas leyes son parcialmente contradictorias, y sin embargo, ambas son
parcialmente ciertas. La Ley de Ribot seala que la lengua que mejor se recupera en
caso de afasia es la lengua materna, en tanto que la Ley de Pitres afirma que la lengua
que el paciente utilizaba al inicio de la afasia, ser la lengua que se recupera mejor, a
pesar de que no sea la lengua materna.
De hecho, los patrones de recuperacin de la afasia en pacientes bilinges son
considerablemente ms complejos, y dependen de una multiplicad de variables tales
como la edad en la cual se adquirieron las dos lenguas, el orden de adquisicin de las
dos lenguas, el conocimiento de las dos lenguas, la utilizacin de las dos lenguas en la
vida diaria, y an la lengua del entorno cuando el paciente presenta la afasia. Paradis
(1977) seala seis patrones diferentes de recuperacin del lenguaje en caso de sujetos
bilinges:
1. Diferencial. Cada lengua se altera separadamente y la recuperacin puede
producirse a la misma o a diferentes velocidades.
2. Paralela. Las diferentes lenguas se alteran en forma similar y se recuperan
simultneamente.
3. Antagonista. La recuperacin de una lengua progresa en tanto que la otra
regresa.
4. Sucesiva. Una de las lenguas no muestra ninguna recuperacin hasta que la
otra se haya recuperado
5. Selectiva. Una de las lenguas simplemente no se recupera.
6. Mixta. Las lenguas se recuperan en alguna forma combinada
Fabbro (1999) se refiere a tres patrones bsicos de recuperacin:
1. Recuperacin paralela, observada en aproximadamente el 40% de los casos
2. Hay una mejor recuperacin de la lengua materna, lo que sucede en
aproximadamente un 35% de los casos
4. Hay una recuperacin mejor de la segunda lengua, observado en el 25%

Ardila, A. Las Afasias


restante de los casos
Durante los ltimos aos se ha publicado un nmero creciente de casos de afasia en
sujetos bilinges (para una revisin, vase Paradis, 2001). La conclusin general es
que existe una gran heterogeneidad, y que indudablemente existe una serie grande de
variables potenciales que pueden afectar tanto las caractersticas de la afasia, como el
patrn de su recuperacin.
El anlisis de las afasias en hablantes bilinges tiene implicaciones imperantes desde
el punto de vista de la rehabilitacin. La decisin sobre qu lengua utilizar en la terapia
es crucial. Sin embargo, parecera que al menos dos variables merecen ser tenidas en
cuenta, (1) cul es la lengua ms funcional para el paciente, y (2) cul es su lengua
materna. Existe adems la posibilidad de generalizacin de la recuperacin de la
lengua tratada a la lengua no tratada.
Paradis (2000) seala que en realidad los monolinges representan un extremo de un
continuo y los bilinges (o polglotas) que hablan lenguas no relacionadas en el otro
extremo. No existe ninguna funcin en el sujeto bilinge que no exista ya en el sujeto
monolinge. La nica diferencia parece ser el grado de utilizacin que el hablante tiene
de cada uno de los sistemas del lenguaje.
AFASIAS INFANTILES
Existen dos condiciones que pueden resultar en una afasia en un nio: (1) Afasia
adquirida en nios como consecuencia de un dao cerebral focal. (2) Afasia adquirida
en nios asociada con epilepsia (sndrome de Landau-Kleffner).
Afasia en nios como consecuencia de un dao cerebral focal
Una afasia puede presentarse durante el perodo de desarrollo del lenguaje. Los nios
estn expuestos a sufrir diferentes condiciones patolgicas, especialmente traumas de
crneo e infecciones, que potencialmente pueden resultar en una prdida parcial o
total del lenguaje. Tradicionalmente se ha sealado que existen algunas diferencias
entre las afasias observadas en adultos y las afasias observadas en nios (Vg.,
Alajouanine & Lhermitte, 1965; Hcaen, 1976; Satz & Bullard-Bates, 1981 ).
Usualmente se considera:
1. Las afasias infantiles generalmente son afasias no fluidas (expresivas)
2. Hay una frecuencia aumentada de afasias cruzadas (lesiones derechas)
3. Existe una mejor recuperacin de las afasias en los nios que en los adultos
Este punto de vista tradicional ha sido cuestionado por muchos investigadores durante
los ltimos aos. Algunos autores sin embargo, siguen apoyndolo.

Ardila, A. Las Afasias


Hertz-Pannier et al. (2002) estudiaron un nio con una epilepsia intratable y un
desarrollo normal del lenguaje. Una primera Resonancia Magntica funcional tomada a
los 6 aos muestra una lateralizacin izquierda del lenguaje. Debido a su epilepsia
intratable el nio fue sometido a una hemisferectoma izquierda a los 9 aos.
Posteriormente se encontr afasia y alexia severas, con una recuperacin rpida del
lenguaje receptivo pero lenta e incompleta del lenguaje expresivo y la lectura. Una
nueva Resonancia Magntica funcional a los 10 aos mostr un cambio del lenguaje al
hemisferio derecho para el lenguaje tanto expresivo como receptivo. Las reas
activadas fueron reas en espejo de las reas previamente activadas en el hemisferio
izquierdo (frontal inferior, temporal y parietal). Los autores propusieron entonces que:
(1) de manera innata el lenguaje receptivo est ms bilateralmente distribuido que el
lenguaje expresivo; (2) el lmite de la plasticidad se encuentra hacia los 6 aos (lmite
clsico del perodo crtico de adquisicin del lenguaje).
Otros autores proponen un punto de vista opuesto. As, Martins (1997) afirma que el
sndrome afsico en nios es ms similar a la afasia en adultos de lo que previamente
se supona. El pronstico es menos favorable de lo que se consideraba en trminos de
secuelas en el lenguaje y fallas acadmicas. El estudio de la afasia infantil adquirida ha
mostrado que las manifestaciones afsicas halladas en adultos son similares a las
halladas en nios con lesiones idnticas, y que las mismas reas cerebrales son
necesarias para la recuperacin. Paquier y Van Dongen (1996) afirman que existe una
variabilidad notoria en las afasias infantiles, incluyendo defectos en la comprensin
auditiva, parafasias, neologismos, logorrea, jerga, fallas en la repeticin, alexia y
agrafia. La afasia infantil es similar a la afasia en el adulto. La recuperacin es menos
completa de lo que se crea. Pasquier et al (2001) realizaron una extensa revisin de
los casos publicados de afasia infantil a travs de la historia. La literatura sobre afasia
cruzada en nios desde 1975 reportan 5 casos de afasia cruzada (entre 180 casos), lo
que equivale a un 2.7%. Sin embargo, tres casos son ambiguos, y slo dos son
evidentes. En consecuencia, la frecuencia de afasia infantil cruzada seria 2/180=1.1%,
porcentaje exactamente igual que en los adultos.
De manera similar, la frecuencia aumentada de afasias expresivas ha sido
recientemente cuestionada. Aunque tradicionalmente se ha dicho que la afasia
adquirida en nios es expresiva, van Dongen et al. (2001) seleccionaron 24 nios con
afasia infantil adquirida aguda (diversas edades y etiologas). Un cluster analysis
distingui dos grupos diferentes, similares a los hallados en adultos (fluida y no fluida).
En consecuencia, la dicotoma fluida /no fluida propuesta en adultos es tambin vlida
en los nios. Estos resultados no apoyaran la hiptesis de la equipontencialidad y
lateralizacin progresiva del lenguaje. La organizacin cerebral del lenguaje en el nio
serla entonces similar a la hallada en el adulto
En conclusin, de acuerdo con la literatura reciente se podra concluir que, (1) la afasia
cruzada no parece ser ms frecuente en nios que en adultos. (2) La plasticidad y la
recuperacin pueden ser menores de lo que anteriormente se supona. (3) El lenguaje

Ardila, A. Las Afasias


receptivo parece estar ms bilateralmente representado. Por esto, los trastornos
expresivos son ms evidentes. (4) Es probable que los reportes ms antiguos
presenten errores sobre la localizacin de las lesiones (casi siempre, traumatismos
resultantes en un dao cerebral difuso)
Sndrome de Landau-Kleffner
El sndrome de Landau-Kleffner (afasia epilptica adquirida) fue inicialmente descrito
por Landau y Kleffner en 1957. Estos autores reportaron seis nios con trastornos
convulsivos y afasia adquirida. Desde entonces, se han reportado ms de 200 casos.
No se conoce exactamente la causa de este sndrome ni la posible predisposicin
gentica, aunque presenta manifestaciones bien definidas. El sndrome de LandauKleffner se manifiesta usualmente entre los 18 meses y los 13 aos, aunque ms
frecuentemente aparece entre los 3 y los 7 aos de edad. La proporcin entre nios y
nias es de 2:1 (Tharpe & Olsen, 1994).
Utilizando tomografa por emisin de positrones (PET) Maquet et al. (1990) hallaron
diferencias funcionales en la actividad metablica en los lbulos temporales en 5 nios
con el sndrome de Landau-Kleffner. El electroencefalograma (EEG) es
invariablemente anormal, pero las convulsiones clnicas no necesariamente se
presentan en todos los nios. En 40% - 50% de los casos las convulsiones se presenta
antes o coincidiendo con la afasia, en otro 20% - 30% los nios convulsionan luego de
iniciada la afasia, y en otro 20%-30% nunca presentan convulsiones (Paquier et al.,
1992). La actividad elctrica anormal se observa en uno o ambos lbulos temporales y
parietales (reas implicadas en el procesamiento del lenguaje). El tipo de epilepsia
puede ser parcial compleja, tnico-clnica generalizada, atnica, o mioclnica.
Hasta el comienzo de los sntomas, el desarrollo del lenguaje suele ser normal. En el
75% de los casos la prdida del lenguaje es sbita, en tanto que en 25% hay una
regresin gradual en el curso de varios meses. El primer sntoma usualmente es una
dificultad en la comprensin del lenguaje (Layton et al., 2000). Los pacientes suelen
presentar agnosia auditiva (sordera a las palabras) manifestada en falta de
responsividad ante estmulos verbales (y tambin no verbales). Hay, sin embargo,
cierta variabilidad en la audiometra, yendo desde una audicin normal hasta la
existencia de una prdida auditiva significativa. Tpicamente los problemas en el
lenguaje expresivo aparecen como un aumento gradual en las dificultades articulatorias
asociado con un lenguaje progresivamente ms simple y an agramtico. El lenguaje
se puede deteriorar hasta el punto de la utilizacin de palabras aisladas, jerga, y en
algunos casos mutismo total (Paquier et al., 1992). Algunos nios conservan una voz
normal; otros desarrollan caractersticas atpicas. Algunas veces la voz es similar a la
voz de los nios sordos, con frecuencias fundamentales altas y carencia de inflexiones.
Los nios con sndrome de Landau-Kleffner frecuentemente presentan problemas
comportamentales, especialmente hiperactividad, atencin pobre, depresin,
irritabilidad, y agresin (Eslava-Cobos & Mejia, 1997). Algunos nios presentan

Ardila, A. Las Afasias


episodios de conducta de tipo autista (evitacin del contacto, falta de contacto ocular,
alteraciones en el sueo, ataques de agresin, insensibilidad al dolor, y conductas
repetitivas. En otros, se encuentra prdida del control de esfnteres y episodios de
alteraciones visuales (agnosia visual)
Existe una variabilidad importante en la evolucin a largo plazo. Se considera que
mientras ms temprano aparezca el sndrome, peor ser el pronstico sobre la
recuperacin del lenguaje (Paquier et al., 1992). En general, el pronstico es mejor
cuando el sndrome aparece luego de los 6 aos, y cuando la terapia del lenguaje se
inicia pronto. Existen, sin embargo, fluctuaciones en su curso (Layton et al., 2000).
Mantovani y Landau (1980) estudiaron nueve nios seguidos durante 10 aos. Se
encontr que cuatro nios presentaron una recuperacin total, uno mostr dificultades
residuales menores, y los otros cuatro dificultades residuales moderadas en el
lenguaje. Cuando no hay recuperacin se encuentran desde trastornos fonolgicos
leves hasta dificultades significativas en la comprensin y expresin del lenguaje como
secuelas a largo plazo (Layton et al., 2000).

Caso 10: AFASIA DISOCIADA EN UN BILINGE TARDO

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Mujer diestra de 63 aos, con 11 aos de educacin, hablante nativa del espaol.
Naci en un pas sudamericano pero ha vivido en los Estados Unidos durante 38 aos.
Nunca estudi ingls formalmente, pero durante su permanencia en los Estados
Unidos ha alcanzado un nivel relativamente bueno de ingls. Segn su esposo, la
paciente puede mantener una conversacin sencilla de la vida diaria; su nivel de
comprensin de la lectura es de aproximadamente un 70%, pero no sabe escribir en
ingls. El lenguaje en su casa es siempre el espaol. La paciente trabaja en labores de
aseo en una universidad.
Sbitamente
present cefalea grave, debilidad en el hemicuerpo derecho e
inestabilidad en la marcha. Una TAC mostr una hemorragia subaracnoidea extensa
con hemorragia temporal intracerebral. Se coloc quirrgicamente un gancho de la
arteria cerebral media izquierda. Una angiografa posterior mostr dos aneurismas
pequeos residuales en la arteria cerebral media. Un mes despus de su accidente
vascular se realiz una evaluacin de su lenguaje.
EVALUACIN DEL LENGUAJE
Se encontr que la paciente no presentaba ningn defecto visual o auditivo evidente.
No se encontraron defectos en sus campos visuales. No se observaron defectos
evidentes en su motricidad gruesa o fina. No se hall desviacin facial y la lengua

Ardila, A. Las Afasias


protrua en una posicin media. La paciente presentaba un lenguaje espontneo fluido,
respondiendo a preguntas sencillas, pero luego de unas pocas palabras su lenguaje
usualmente se converta en una jerga incomprensible. A pesar de que la evaluacin se
realiz exclusivamente en espaol (excluyendo la Prueba de Denominacin de Boston,
que se aplico dos veces), la paciente mostr una clara tendencia a cambiar
permanentemente al ingls.
Pruebas Aplicadas
-Examen Multilinges de las Afasias Prueba de las Fichas, Nombramiento Visual,
Comprensin Auditiva, Repeticin de Oraciones
-Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias
-Neuropsi
-Prueba de Denominacin de Boston
-Fluidez verbal semntica y fonolgica
-Prueba de discriminacin fonolgica
-Prueba de praxis ideomotora
Resultados de la Evaluacin
La paciente present un lenguaje espontneo fluido, sin agramatismo. No se
observaron desviaciones fonticas en su habla. El volumen de la voz fue normal pero
su velocidad se encontr ligeramente disminuida. La prosodia se hall dentro de un
rango normal. Al describir la Lmina #1 de la Prueba de Boston para el Diagnstico de
las Afasias, explor la figura utilizando una secuencia de izquierda a derecha, pero no
se hall negligencia hemi-espacial. Utiliz 54 palabras y claramente logr integrar la
figura. Frecuentemente mezcl el espaol y el ingls. Se hallaron neologismos y
parafasias. El paragramatismo fue evidente. Describi la figura en la forma siguiente:
Los nios estnel nio est cogiendo los dos /kajin/. What is this? Las galletas
/bida//brila/ a la hermana pero el mudacho vi que la mam est got the el agua y
limpia los /situres/ los platos porque est preocupada del baby que est el /tabiar/ y
what is this?
Logr producir todos los fonemas y las combinaciones fonmicas del espaol. Sin
embargo, se not una disminucin en su agilidad verbal. Pudo rpidamente repetir
palabras simples (Vg., mam-mam) pero fracas en la repeticin rpida de palabras
complejas (Vg., catlico-apostlico), y al intentarlo, su lenguaje se hizo una jerga. Pudo
contar de 1 a 10, pero no logr contar en orden inverso. No logr decir los das de la
semana o los meses del ao. Cuando el examinador inici la secuencia (lunes,
martes) la paciente continu con una jerga en ingls.
Su nivel de comprensin en el lenguaje conversacional se hall disminuido. Pudo
seguir rdenes de un nivel e inconsistentemente rdenes de dos niveles. Su puntaje en
la subprueba de Comprensin Auditiva de Palabras y Oraciones del Examen
Multilinge de las Afasias correspondi al percentil 1. Igualmente, su puntaje en la

Ardila, A. Las Afasias


Prueba de las Fichas tambin correspondi al percentil 1. No se hallaron defectos de
discriminacin fonolgica.
La habilidad para hallar palabras se hall alterada. En la Prueba de Denominacin de
Boston su puntaje en espaol fue 13/60 y en ingls 18/60 (percentil 1). Las claves
fonolgicas en ocasiones ayudaron a recuperar la palabra, enfatizando que se trataba
de un defecto afsico, no visoperceptual. Se registraron varias parafasias fonolgicas
(Vg., tijeras->tirofia) y y semnticas (Vg., camello->llama). Los neologismos fueron
abundantes (Vg., cactus->/ikasu/). Tambin se registr una parafasia por proximidad
(copa-> wine, champagne). Su puntaje en la subprueba de Denominacin Visual del
Examen Multilinge de las Afasias tambin correspondi al percentil 1.
Las dificultades de denominacin tambin se hallaron en partes del cuerpo. Denomin
correctamente 3/10 partes del cuerpo y ninguno de los dedos. Al menos en una
ocasin hizo una amalgama entre el nombre en ingls y el nombre en espaol (cheek
+ quijada ->chikada). Denomin correctamente los colores. A la pregunta Cules
son los colores de la bandera de Ecuador respondi amarillo, rojo y the blue.
En las pruebas de fluidez verbal utilizando categoras semnticas (animales) logr
decir dos palabras en un minuto (percentil 1). En esta prueba respondi en la forma
siguiente: my perritos so, my pajaritos tambin. No logr hallar ninguna palabra
que comenzara con las letras F, A, o S.
El lenguaje repetitivo fue normal para palabras cortas de alta frecuencia (Vg.., casa,
mesa), pero la repeticin de palabras largas de baja frecuencia fue imposible (Vg.,
dromedario->dromedaro). Sin embargo, pudo repetir una frase de cinco palabras (El
auto no encendi ayer). Esta ejecucin corresponde al percentil 1.

La paciente logr sealar letras y leer palabras simples. Al intentar leer un texto de 109
palabras, slo pudo correctamente leer 30 palabras, aunque incluyendo un nmero
significativo de paralexias literales (Vg., cayeron->creyeron). Despus de las 30
primeras palabras, la lectura se hizo una jerga. Al menos una palabra en espaol se
ley en ingls (UNO->one).
Pudo escribir su nombre y algunas palabras sencillas al dictado (Vg., casa) pero
fracas en la escritura de palabras ms complejas (Vg., ventana->venjobados; libro>livinbont).
No se encontr apraxia ideomotora o ideacional

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CONCLUSIONES
Paciente de 63 aos con una historia reciente de una hemorragia subaracnoidea y
hemorragia temporal intracerebral izquierda. En el momento del examen presenta:
1. Un defecto importante en la comprensin del lenguaje asociado con fallas graves
en la memoria verbal de trabajo (afasia de Wernicke tipo II). No se encontraron
defectos evidentes en la discriminacin fonolgica.
2. Defectos en el lenguaje repetitivo, asociados con trastornos en su memoria verbal.
3. Una anomia grave asociada con parafasias fonolgicas, parafasias semnticas y
neologismo, hasta el punto de que su lenguaje, a pesar de ser fluido se hace
incomprensible (jergoafasia). Los neologismos predominan en su jerga (jerga
neologstica). El defecto en la denominacin es ms grave en espaol que en
ingls.
4. Defectos significativos en su lectura y escritura (alexia y agrafia). Su alexia
corresponde a una alexia central y su agrafia es una agrafia afsica.
Es importante anotar que la paciente es bilinge espaol-ingls, aunque su nivel de
ingls es limitado. Sin embargo, durante la evaluacin se observ una tendencia
evidente a cambiar al ingls. Frecuentemente respondi a las preguntas en ingls, a
pesar de que las preguntas se formularon en espaol. En las pruebas de denominacin
fue ms fcil para la paciente hallar la palabra en ingls que en espaol. Existe en
consecuencia una afasia disociada, encontrndose L2 (ingls) mejor conservado que
L1 (espaol).

Ardila, A. Las Afasias

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