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Los intereses que hay detrs del diagnstico del TDAH-Entrevista a Marino Prez lvarez
Infocop | 23/10/2014 5:00:00
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En los ltimos aos, el estudio sobre el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) ha
suscitado una gran controversia. A pesar de la multitud de investigaciones surgidas en torno a este
trastorno, sigue sin existir consenso ni claridad en muchos de los aspectos que conforman el TDAH y su
abordaje, lo que ha provocado una divisin en la comunidad cientfica, clnica y educativa.
As, mientras que una parte afirma que se trata de un trastorno neurobiolgico cuya elevada prevalencia
representa un problema de salud pblica, la otra pone en tela de juicio la existencia misma de la
hiperactividad, considerndola como una invencin sin base cientfica parapetada tras la industria
farmacutica, cuya influencia tanto en la elaboracin y desarrollo de Guas de Prctica Clnica (especialmente
la espaola), como en el DMS (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales) ha sido
ampliamente cuestionada.
Para abordar este tema en profundidad, Infocop Online ha querido entrevistar a Marino Prez lvarez,
psiclogo Especialista en Psicologa Clnica y catedrtico del Departamento de Psicologa de la Universidad de
Oviedo, que, junto con Fernando Garca de Vinuesa y Hctor Gonzlez Pardo, es coautor del Libro
Volviendo a la normalidad. La Invencin del TDAH y del Trastorno bipolar infantil, a travs del cual se
realiza una amplia reflexin sobre todo lo anteriormente planteado, cuestionndose, entre otras muchas
cosas, si la hiperactividad y el Trastorno bipolar infantil son entidades clnicas o en realidad son problemas
normales con los nios o ni siquiera problemas que, sin embargo se patologizan.

Marino Prez lvarez

ENTREVISTA
Para introducir el tema, ustedes presentan su obra como una extensin al mbito infantil de su anterior libro La invencin de los
Trastornos Mentales (Gonzlez Pardo y Prez lvarez, 2007), podra explicarnos el planteamiento de partida de este nuevo libro?
El libro anterior estaba centrado en el mbito adulto, donde mostramos cmo, por ejemplo, la industria farmacutica haba logrado convertir la timidez de
siempre en la categora diagnstica de fobia social, haba recortado los sntomas ms somticos de la ansiedad para sacar el trastorno de pnico o haba
lanzado la depresin a niveles epidmicos, todo como estrategia para comercializar ciertos frmacos. Muchos nos preguntaban si algo de esto no estara
ocurriendo tambin en la infancia, sealando siempre al TDAH.
En pginas iniciales nos hablan del fenmeno de Mcdonalizacin de la infancia, en qu consiste y cmo se relaciona con el TDAH y el
Trastorno bipolar infantil?
Es una expresin acuada por el psiquiatra infantil britnico Sami Timimi para referirse a la patologizacin consistente en diagnosticar y medicar
problemas normales que los adultos suelen tener con los nios y los adolescentes, tpicamente, problemas de conducta relacionados con la atencin y la
dedicacin a las tareas que debieran (de lo que sale el TDAH), as como con los berrinches y cambios de humor (de lo que sacan el trastorno bipolar o
trastorno de la desregulacin disruptiva del humor, como viene en el DSM-5).
A la hora de diagnosticar ambos trastornos, qu papel juegan las clasificaciones diagnsticas, tales como el DSM y el CIE?
Juegan un doble papel, como presunta descripcin de entidades diagnsticas ah dadas y como legitimacin para su uso clnico y poltico (estadstico,
criterios para prestacin de ayudas, priorizacin de temticas de investigacin). Sin embargo, tales sistemas de clasificacin carecen de validez
(discriminativa, predictiva y conceptual), por ms que puedan tener fiabilidad. Como bien sabe cualquier psiclogo, la fiabilidad no garantiza que aquello
medido sirva para lo que se mide. Esta falta de validez est reconocida por importantes instituciones dentro la propia psiquiatra, entre ellas el Instituto
Nacional de Salud Mental de EEUU y la Red de Psiquiatra Crtica que lidera una campaa para la abolicin precisamente de esos sistemas, por no hablar de
otras instituciones y campaas como la Campaa Internacional Stop DSM de la plataforma A favor de la Psicopatologa Clnica, que no Estadstica, as como
la posicin crtica de la Asociacin Britnica de Psicologa con su llamamiento internacional para abandonar definitivamente el modelo de enfermedad y
diagnstico en salud mental.
Centrndonos ya en el TDAH, por qu su aceptacin est tan generalizada? Realmente es ms frecuente de lo que se cree?
Aunque est en entredicho, su aceptacin es amplia, si es que no generalizada. Ello se debe a una armonizacin de intereses, donde el problema vino
curiosamente despus de la solucin. El caso es que el TDAH, como diagnstico oficial, supone una solucin para padres, clnicos, profesores,
investigadores, polticos y fabricantes de frmacos. As, los padres que estn desbordados con problemas de atencin y actividad de sus hijos, encuentran
en el diagnstico una explicacin relativamente tranquilizadora, un tratamiento por lo comn medicacin (como en cualquier enfermedad), as como
comprensin, y puede que subvenciones de los laboratorios y del Gobierno. Por su parte, los clnicos identifican problemas ms frecuentes de lo que se
crea (segn reza un eslogan) y, en particular, pediatras y psiquiatras dan soluciones establecidas y los psiclogos y psicopedagogos se dan a s mismo
estatus al modo mdico. Los profesores tambin encuentran su justificacin y alivio al saber que tal nio es un TDAH y los propios centros escolares

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tambin pueden tener su recompensa si reciben ayudas por casos diagnosticados, y estos quedan excluidos de las evaluaciones por las que se mide su
nivel. Los investigadores tienen una mina para llevar a cabo estudios con la garanta de encontrar algo en lo que seguir profundizando. Los polticos
tambin encuentran oportunidad para atender necesidades especiales reclamadas por unos y otros. Al final, los fabricantes de los medicamentos son los
que se llevan el pastel, con el trabajo sucio de la reivindicacin y oficializacin hecha por otros.
Dnde est el problema, si todos ganan? El problema es para los nios, tanto ms en la medida en que vivan dopados y sin haber aprendido posibles
regulaciones de la atencin y la actividad en funcin de contextos y tareas. Eso s, podrn continuar la carrera TDAH como adultos.
En la actualidad se est extendiendo el diagnstico de TDAH a los adultos, qu opina a este respecto?
Es una extensin descarada de un trastorno tpico de la infancia -donde ya careca de entidad clnica-, para ampliar el mercado de la medicacin. Como
dice el psiquiatra Allen Frances en su manifiesto contra los abusos de la psiquiatra (en Somos todos enfermos mentales?), este diagnstico podra
convertirse en una moda. Ciertamente, el diagnstico es muy fcil de hacer y de cumplir. A no ser que uno est haciendo un cursillo Zen o todo le d un
poco igual, cualquier adulto medianamente atareado, sin siquiera llegar a estresado, difcilmente no puntuar en los tems como se mide: con qu
frecuencia tiene dificultad para acabar los detalles de un proyecto, para ordenar las cosas en una tarea que requiere organizacin y para recordar citas u
obligaciones? y , con qu frecuencia evita o retrasa tareas que requieren pensar mucho, agita o retuerce la manos o los pies cuando tiene que
permanecer sentado mucho tiempo y se siente demasiado activo e impulsado a hacer cosas, como si lo empujase un motor?.
De nuevo, todos contentos: los propios pacientes que ahora se explican sus problemas, los clnicos como sagaces diagnosticadores dando en el clavo, y la
industria que una vez ms se las ha industriado para ampliar el mercado. Es interesante reparar, como sealamos en nuestro libro, el trasvase de
diagnsticos de la infancia a la vida adulta a cuenta del TDAH, y de la vida adulta a la infancia a cuenta, en este caso, del trastorno bipolar facturado para
nios y adolescentes como trastorno de la desregulacin disruptiva del humor.
En relacin con el tratamiento mdico, segn datos del Informe del Observatorio Europeo de Polticas y Sistemas Sanitarios de la OMS, en
los ltimos aos ha habido un aumento significativo de prescripciones de psicofrmacos directamente proporcional al nmero de
diagnsticos de hiperactividad. Sin embargo, los datos sealan claras diferencias entre los pases de la Unin Europea, a qu cree que se
debe esta disparidad entre pases?
As, por ejemplo, Espaa est en la cabeza del diagnstico de TDAH y de la correspondiente prescripcin de estimulantes, con una tendencia creciente
despus de la iniciativa del Congreso de los Diputados para dedicarle un da internacional y de su inclusin en la LOMCE, mientras que en Francia apenas
existe. En Francia, por las razones que sean, el abuso de los sistemas diagnsticos y del marketing farmacutico es menor, al menos, en este caso, cosa
que supongo estar preocupando a la industria del ramo. Puede deberse a que en Francia los problemas con los nios, por los que en otros pases se
diagnostica TDAH, estn integrados y asumidos en la educacin familiar. Puede que, adems, la mayor presencia de la tradicin psicodinmica prevenga
esa tendencia a patologizar los problemas normales. Por su parte, en Espaa, la conexin entre la industria (particularmente la compaa Shire, que es la
que ms preparados tiene en cartera para el TDAH) y la prctica clnica parece ser ms fluida, va Parlamento Europeo (con su libro blanco sobre el TDAH),
Congreso de los Diputados, Ley de Educacin (LOMCE) y Comunidades Autonmicas particularmente sensibles a estas necesidades especiales. Todo ello,
seguramente, despus de que los polticos fueran influidos por oportunos Planes de Accin promovidos por la propia industria, con la inestimable ayuda de
expertos y lderes de opinin. Al final, pareciera que lo polticamente correcto fuera subirse al carro del TDAH, al margen de lo cientficamente correcto
que sea y de a qu intereses sirva. Es que los polticos no tienen cosas mejores que hacer, empezando por preocuparse por la patologizacin de la
infancia, en vez de contribuir a ella?
A su juicio, considera que en Espaa se estn siguiendo las recomendaciones sanitarias bsicas
en cuanto a la prescripcin de medicacin para este trastorno? Y en el resto de pases, se estn
siguiendo las incluidas en las Guas de Prctica Clnica internacionales?
De acuerdo con nuestro planteamiento, segn el cual el TDAH no sera ms que una etiqueta para ciertos
problemas que los adultos tienen con la atencin y la actividad de los nios, sin la presunta entidad clnica
(ni diagnstica ni etiolgica) ni tampoco medicacin especfica que se supone, ya la existencia de Guas de
Prctica Clnica es presuntuosa, como si hubiera guas, permtase el ejemplo, para endemoniados: dando
por hecho de que existen, pero reclamando una prctica sensata a fin de evitar el sobrediagnstico y a la
vez asegurar que los casos autnticos no queden sin diagnosticar. Dada la institucionalizacin que ya tiene
el TDAH (como diagnstico oficial, reconocimiento como necesidad educativa especial, profesionales que lo
tratan, asociaciones de afectados, etc.), las Guas son necesarias, pero para desenmascarar los mitos e
intereses creados a su costa y resituar el problema en su contexto que no es otro que el del aprendizaje y
educacin de la atencin y la actividad de los nios, seguramente una tarea ms difcil de lo que se pensaba,
sobre todo, en el mundo de hoy.

Sin negar el problema, su solucin no debiera ser a costa de enfermar a los nios. En vista de lo visto, habra que cuidar mucho, y todo celo aqu sera
poco, acerca de que las Guas no estn asesoradas por expertos con intereses en el diagnstico, lo que sera como si los lobos hicieran los cercados para
las ovejas.
Recientemente, el Gobierno ha hecho pblica la intencin de actualizar la Gua de Prctica Clnica sobre el TDAH del Ministerio de Sanidad,
Poltica Social e Igualdad a lo largo de este ao 2014. Como experto en el tema, qu cambios introducira a fin de mejorar la versin
actual?
Ante todo, habra que cambiar los expertos que asesoren y elaboren la Gua que pudieran tener intereses en mejorar la Gua. Cuanto ms se parezca la
Gua al anlisis crtico del Boletn de Informacin Farmacoteraputica de Navarra titulado Atentos al dficit de atencin (TDAH): entre la naturaleza incierta
y la prescripcin hiperactiva, mejor ser. Otra buena gua es la dirigida por el psiquiatra infantil britnico Sami Timimi titulada Mis-Understanding ADHD
The complete guide for parents to alternatives to drugs.
Como ya sabe, la nueva Ley de Educacin Espaola (LOMCE) contempla el TDAH dentro del grupo de nios con Necesidades Educativas
Especiales, qu implicaciones tiene su inclusin dentro de la Ley? Cmo se explica usted que se haga mencin expresa al TDAH a pesar
de la controversia existente por la falta de evidencia cientfica con respecto a su existencia y que, sin embargo, la LOMCE no contemple
expresamente otros como, por ejemplo, los trastornos del Espectro Autista?
Los polticos, empezando por el Parlamento Europeo, el Congreso de los Diputados de Espaa y ahora la LOMCE han tomado cartas en un asunto sub
idice, decantndose por un lado de la controversia, el que al final resulta insostenible. Dejando aparte su buena intencin, los polticos han optado por lo
que creen polticamente correcto, a expensas de lo que sera cientficamente correcto, como mnimo, abstenerse de terciar en un tema que se habra de
dirimir en un plano de revisin crtica y, como mejor, preocuparse por la posible patologizacin de la infancia. Esta decantacin se debe, en mi opinin, al
poderoso lobby farmacutico, que supo y pudo influir en las decisiones polticas. Y ahora ah tienes a los polticos y las polticas haciendo lo que en cierta
manera no deja de ser el trabajo sucio de la industria, como lo pueda ser la propaganda y oficializacin de un diagnstico sin fundamento del que harn
negocio.
En este libro se menciona el concepto de disease mongering o promocin de enfermedades aplicado al TDAH, qu resultados persigue?

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Cmo se relaciona con las iniciativas anteriores?


La expresin define una estrategia de marketing farmacutico consistente, efectivamente, en promover enfermedades, tratando de convencer a gente que
est esencialmente bien, de que est enferma, y a gente que est algo enferma de que est muy enferma, con el fin de buscar un mercado para un
preparado. La expresin fue acuada en 1992 por la periodista Lynn Payer, especializada en temas mdicos, en su libro Promotores de enfermedades: lo
que hacen los mdicos, las compaas farmacuticas y las aseguradoras para que se sienta usted enfermo. La expresin tuvo un relanzamiento de parte
del tambin periodista y acadmico con publicaciones en las principales revistas mdicas Ray Moynihan, autor del libro Vendiendo enfermedades. Esta
estrategia no respeta ni a la infancia, tomada como nicho de expansin de medicamentos.
De acuerdo con el ttulo del libro, cmo se puede volver a la normalidad? Qu papel puede jugar la Psicologa en este sentido?
No es fcil volver a la normalidad, dada la armona de intereses implicados en la patologizacin. Pero tampoco es para resignarse, ni conformarse con libros
desenmascaradores, por ms que necesarios. La posible vuelta a la normalidad tiene varios frentes y niveles. Uno es el desmantelamiento de la mquina
del marketing que, de acuerdo con Allen Frances, supone entre otras acciones acabar con las campaas de sensibilizacin a la poblacin (so pretexto de
concienciacin y educacin de la gente), acabar con el respaldo financiero por parte de la industria a sociedades de pacientes, as como a organizaciones
mdicas profesionales y a agencias de investigacin y acabar tambin con las fiestas, cenas, regalos promocionales y formacin mdica a doctores o
estudiantes de medicina por la industria farmacutica.
Hay otro nivel ms bsico, concerniente a la educacin propiamente de la gente, empezando por los nios, en la direccin de promover un sentido de
persona que enfatice la fortaleza y capacidad de recuperacin en vez de la vulnerabilidad, el desvalimiento y el victimismo. La vuelta a la normalidad pasa
por reasumir los problemas de la vida, como tales problemas, en vez de como supuestas enfermedades. El eslogan sera: ms hacerse cargo de la vida
que victimarse. Es de esperar que el consumo inteligente llegue tambin al afrontamiento de los problemas normales de la vida.
Por su parte, la Psicologa tiene un doble papel consistente en desvelar la patologizacin y predicar con el ejemplo. Si el primer papel lo representan libros
como el nuestro, mostrando que los problemas de la vida no por serlo son problemas psicolgicos y que los problemas psicolgicos no son enfermedades,
el segundo se lleva a cabo en la propia prctica profesional. Se refiere, por ejemplo, a la normalizacin de los problemas, como de hecho ya es usual en
Psicologa, que es tomarlos en serio y, a la vez, situarlos en el contexto de la propia vida como respuestas normales dadas las circunstancias. Se refiere
tambin a la posibilidad de prestar ayuda sin sentirse obligado ni en la necesidad de emitir diagnsticos, definiendo el problema en sus propios trminos.
Los diagnsticos formales los necesitan los sistemas burocrticos para sus estadsticas, no tanto los propios pacientes, consultantes o usuarios, como no
sea para informes y facturaciones. Lo que necesitan los clnicos son evaluaciones, valoraciones, anlisis funcionales, diagnsticos relacionales y, en
definitiva, discernir, distinguir y reconocer, que es lo que significa diagnosis. Dentro de esto, acaso bastaran unas cuantas grandes distinciones clsicas,
no superadas, relativas a problemas neurticos, psicticos, del desarrollo y de la personalidad, de acuerdo con Sami Timimi en su entrevista en Infocop
(http://www.infocop.es/view_article.asp?id=5225). Los consultantes requieren, a veces, un diagnstico que, por lo dems, puede ser tranquilizador y
hasta teraputico y que el clnico no tendra dificultad en proporcionar e integrar en la ayuda que presta. Un clnico puede ser ateo de los diagnsticos y
utilizarlos cuando sea requerido, del mismo modo que si fuera ateo propiamente dicho respetara las creencias religiosas de sus clientes, incluyendo su
posible contribucin a la ayuda.
Para finalizar, le gustara aadir algn otro comentario?
No son infrecuentes crticas al TDAH sealando que el problema con l es el posible sobrediagnstico, cuando el problema es, en realidad, su entidad. Se
suele sealar tambin que el TDAH requiere un abordaje multidisciplinar, convocando a pediatras, neurlogos, psiquiatras, psiclogos, pedagogos. Por
sensato que parezca semejante abordaje, en este caso, no hace sino acumular datos, de los que sacar tajada. De nuevo, la cuestin es de entidad. No si
se diagnostican demasiados endemoniados, porque solamente fueran unos pocos los autnticos, sino qu entidad es sa, qu se quiere decir con esa
etiqueta y qu problema refiere.

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