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PATOLOGA TIROIDEA Y

GESTACIN

23
1993

INTRODUCCIN
Inicialmente es oportuno recordar:
1) El tiroides puede estar ligera y uniformemente aumentado de tamao durante la
gestacin.
2) Existen manifestaciones diversas que tanto pueden corresponder a propias y comunes
del embarazo como ser expresin de enfermedad tiroidea.
3) En casos de eutiroidismo, las pruebas funcionales suelen estar elevadas, sobre todo en
el rango alto de la normalidad, en relacin con el estado no grvido.
4) Pruebas funcionales para uso diagnstico, segn terminologa ms actual:
FT4
TT4 T4
FT3
TT3 T3
FT4I
FT3I
TSH
RAIU
TSHRAb TRAb

= Tiroxina libre.
= Tiroxina total.
= Triyodotironina libre.
= Triyodotironina total.
= ndice de tiroxina libre.
= Indice de triyodotironina libre.
= Hormona estimulante del tiroides. Existe la variedad tcnica de TSH
ultrasensitiva o monoclonal.
= Captacin tiroidea de yodo radioactivo. Prohibida en el embarazo. Anticuerpos
antitiroideos: antimicrosomiales, AMA; antitiroglobulina, ATA.
= Anticuerpos anti-TSH receptor.

La determinacin del FT4 y FT3 no est en la rutina de todos los laboratorios. Se resuelve
mediante la determinacin de sus correspondientes ndices.
En el futuro, la determinacin de FT4, FT3 y TSH ultrasensitiva sern las pruebas
fundamentales para el estudio de la patologa tiroidea durante la gestacin.

HIPERTIROIDISMO
Definicin
Constelacin de sntomas, signos y hallazgos bioqumicos consecutivos a la accin crnica
sobre los tejidos de un exceso de hormonas tiroideas. Es sinnimo el trmino

Tirotoxicosis.
Concomitancia con el embarazo: 0,2%.

Clasificacin
z
z
z
z
z

Enfermedad de Graves: con mucho la ms frecuente.


Adenoma Txico.
Bocio multinodular.
Tiroiditis subaguda.
Otras formas: poco frecuentes en el embarazo.

Diagnstico
No siempre fcil en las formas moderadas, puede ser todava ms difcil durante la
gestacin.
1. Clnico:
z
z
z
z

Taquicardia en reposo > 100/m. Prdida de peso sin causa aparente.


Aumento de tamao tiroideo. Intolerancia al calor. Sudoracin.
Nerviosismo. Palpitaciones. Cansancio. Signos oculares (exoftalmos, etc.).
Dermopata infiltrativa o mixedema pretibial; raro, pero casi patognomnico.

2. Laboratorio: Cualquiera que sea la causa del hipertiroidismo el FT41 casi siempre est
elevado. FT4I normal con FT3I aumentado nos lleva a un diagnstico de la menos
frecuente Tirotoxicosis T3. En casos de incertidumbre se recurre a la TSH ultrasensitiva;
valores < 0.3 uIU/ml diagnostican el hipertiroidismo si se descarta la hiperemesis
gravdica.

Tratamiento
1. Mdico: El frmaco de eleccin es el Propiltiouracilo. Su dosis inicial es de 200-400
mg/dfa (100 mg/8 horas). En casos graves hasta 600 mg/da. En 2-3 semanas la mejora
debe de ser evidente. Es favorable la disminucin de la taquicardia y el aumento de peso.
La determinacin de FT4I y FT3I se hace dos veces por semana y cuando haya una
mejora significativa se disminuye la dosis en un 50%; posteriormente se reajusta segn
los ndices clnico y analtico, hasta utilizar la dosis mnima posible. Si la respuesta es
rpida y se mantiene la mejora podra suspenderse la medicacin a las 32-24 semanas, si
ya fue administrada por un mnimo de 12 semanas. Si hay recada se administra de
nuevo el frmaco, 300 mg/da y se mantiene hasta final del embarazo.
El metimazol mucho menos utilizado, se inicia con 20-40 mg/dla; en casos graves 60
mg/da. Aunque los efectos perjudiciales de los Betabloqueantes no parecen confirmarse,
si se necesita este frmaco se utilizar poco tiempo: 20-40 mg/6-8 horas, va oral, pocos
das. Su principal indicacin es la crisis tiroidea.

Efectos secundarios como erupcin cutnea, prurito, nuseas, etc. aparecen en un 5-7%; si
no ceden con medidas paliativas podra ser preciso cambiar de frmaco. Complicacin
importante es la granulocitopenia, obligara a suspender la medicacin.
2. Quirrgico: Se reserva para casos excepcionales de no respuesta a la medicacin o
efectos secundarios importantes con cualquier frmaco. La intervencin de eleccin sera
la tiroidectoma subtotal, previo control de la tirotoxicosis con medicacin,
preferentemente realizada durante el segundo trimestre. Vigilar y tratar posible
hipotiroidismo postquirrgico.

TORMENTA O CRISIS TIROIDEA


Complicacin rara, pero muy grave del hipertiroidismo durante la gestacin (mortalidad
sealada hasta un 20%). Amn otras causas, pueden ser factores precipitantes:
tratamiento indebido, parto, cesrea e infeccin.

TIROTOXICOSIS INDUCIDAS POR EL EMBARAZO


Hiperemesis gravdica
En casos severos no es raro encontrar pruebas funcionales tiroideos anormales. El
diagnstico diferencial no siempre es fcil porque el hipertiroidismo puede expresarse
inicialmente con un cuadro de nuseas y vmitos. FT4I y FT3I se comportan como en el
hipertiroidismo, lo mismo que la TSH ultrasensitiva. Tampoco sirve el test de
estimulacin con TRH por que estas pacientes tienen inhibida la respuesta al mismo. Lo
nico fiable sera la positividad de TSRHAb. Si con el tratamiento propio de la
hiperemesis no cede el cuadro en pocos das, los test funcionales no se normalizan en 2-3
semanas o incluso existen otros signos y sntomas de hipertiroidismo, iniciar terapetica
con medicacin antitiroidea.
Cuadro clnico

Tratamiento

z Hipertermia. Taquicardia

z UVI. Control hipertermia. Hidratacin

z Nuseas y vmitos. Deshidratacin

z Propranolol: oral 40 mg/6 h. iv. l mg/m. hasta

z Inquietud
z Trastorno mental. Delirio

10 mg
z Propiltiouracilo: 300 mg/4 h. 3~5 das;

continuar 600 mg/24 h


z Yoduro sdico: 1 9 iv/24 h, una h. despus

del Tiouracilo
z Corticoides: hidrocortisona 300 mg. primeras

24 h o equivalente de otros corticoides

Enfermedad Trofoblstica
Principalmente la mola puede acompaarse de tirotoxicosis e incluso originar una crisis
tiroidea. La tirotoxicosis desaparece rpidamente tras la evacuacin molar. En pacientes
muy txicas la administracin de yoduro sdico, 1 g/24 horas, produce un rpido

descenso de los niveles de hormona tiroidea. Tambin es til el propranolol,


principalmente en el preoperatorio.

HIPOTIROIDISMO
Definicin
Conjunto de sntomas, signos y hallazgos bioqumicos consecutivos a la deficiente sntesis
de hormonas tiroideas. Su asociacin con el embarazo es mucho menos frecuente que la
del hipertiroidismo por que el proceso suele ser causa de esterilidad-infertilidad.

Clasificacin
Diagnstico
1. Clnico: No todas sus manifestaciones han de estar presentes, tampoco son especficos
porque pueden corresponder a molestias propias o comunes de un embarazo normal. Son
frecuentes:
Hipotiroidismo primario
(Alteracin intrnseca)

Hipotiroidismo secundario .
(Deficiencia de estmulo)

Tiroprivo Idiptico. Espordico.

Hipotalmico

Postciruga. Postradiacin.

Pituitario

Bocioso (bocio no txico)

Endmico. Drogas. Tiroiditis.


Multinodular. Trastornos biosntesis.
Hormonal.

z
z
z
z
z

Bocio. Ganancia excesiva de peso.


Fatiga fsica y mental. Intolerancia al fro.
Piel seca. Descamacin. Pelo ralo y quebradizo.
Parestesias en los dedos. Edema pretibial. Ronquera.
Hinchazn de manos y pies. Depresin.

2. Laboratorio: La disminucin de FT4I es caracterstica de casi todas las formas de


hipotiroidismo cualquiera que sea su causa. La explicacin de por qu el FT3I puede ser
normal, algunas veces, no est clara; esto aconseja que no se emplee para este tipo de
diagnstico. La TSH est elevada en el hipotiroidismo primario, incluso puede aparecer
como manifestacin temprana de la enfermedad, antes de la disminucin del FT4I. FT4I
disminuido con TSH baja diagnstica el hipotiroidismo secundario. Si se quiere distinguir
entre hipotiroidismo de origen hipotalmico o pituitario, se utilizar el test de
estimulacin con TRH: en el primero la respuesta es normal y aumenta la TSH, en el
segundo no hay respuesta.
Existe una forma rara de hipotiroidismo familiar causado por la resistencia celular a las

hormonas tiroideas. Hay sintomatologa propia de la enfermedad con niveles altos de


TSH, FT4I y FT3I.
SOSPECHA DE PATOLOGA TIROIDEA EN EL EMBARAZO
(Antecedente, Exploracin tiroides. Datos clnicos)

Tratamiento
Administracin de L-Tiroxina sinttica: 0.15 a 0.20 mg diarios en dosis nica. En pacientes
cardipatas la dosis inicial no sobrepasar los 0.025 mg. Para controlar la evolucin
determinar FT4I y TSH dos veces por semana hasta comprobar niveles normales. A
continuacin reajustar la dosis a lo mnimo necesario; durante este periodo de reajuste es

biolgicamente admisible encontrar FT4I ligeramente aumentado y cifras normales de


TSH. La medicacin puede mantenerse durante todo el tiempo del embarazo que sea
necesario.
El bocio multinodular tiene dos posibles complicaciones: tiroitoxicosis y malignizacin.
Para conocer su estado funcional se determina peridicamente el FT4I. En casos de
eutiroidismo no tratamiento. Si existe hipo o hiperfuncin se tratar debidamente. La
degeneracin maligna, muy rara, lo es menos en casos de hipofuncin.

NDULO TIROIDEO SOLITARIO


Ocasionalmente causante de hipertiroidismo, la mayora de las veces las pruebas son
normales, puede existir Tirotoxicosis T3. Si hay dudas sobre su funcionalidad se recurre a
la TSH ultrasensitiva. La ecografa distingue entre ndulo qustico o slido. Si es qustico
proceder a aspiracin y estudio citolgico; raramente es maligno y ser suficiente con
vigilancia. El slido tiene mucha ms significacin, sobre todo con pruebas funcionales
normales o de hipofuncin. Diagnosticado despus de 25 semanas de gestacin es
suficiente, si no hay signos de posible malignidad, la teraputica supresora con tiroxina:
0.15 a 0.20 mg/da hasta el final del embarazo. Antes de la 25 semana tambin puede ser
suficiente la conducta sealada; pero quiz sea preferible un estudio por puncinaspiracin (citologa e histopatologa) y actuar segn el resultado. Si a pesar de la
medicacin supresora, antes o despus de la 25 semana, se aprecia aumento de tamao o
ms signos de sospecha (ndulo 3-4 cm, adenopatas), y se confirmase malignidad, hay
que proceder quirrgicamente.

DISFUNCIN TIROIDEA O TIROIDITIS POSTPARTO


Definicin
Posible proceso autoinmune con enfermedad de Graves o tiroiditis crnica como
patologa subyacente. Reconocida como sndrome en el ltimo decenio, se presenta en el
2-8% de todas las mujeres en perodo de postparto.

Evolucin y diagnstico
Aparece 1-6 meses postparto. Tiene tres fases, variables en su evolucin:
Hipertiroidismo transitorio, 1-2 meses de duracin.
Hipotiroidismo transitorio, 1-2 meses de duracin.
Regresin espontnea, 90% en pocos meses.
La sintomatologa es propia de cada fase y suele ser ligera o moderada. Pueden
confundirse con cansancio, irritabilidad, ansiedad, depresin, etc.; no raros en el perodo
postparto. El diagnstico se establece mediante las pruebas funcionales y la

determinacin de anticuerpos AMA y ATA; ahora puede utilizarse tambin el RAIU bajonormal o alto segn la fase.

Tratamiento
Depende de la intensidad del cuadro cnico y el resultado de las pruebas funcionales.
Todava no se recomienda un screening rutinario en el postparto.

APNDICE. CONSIDERACIONES PERINATALES GENERALES


l) El hipertiroidismo no tratado en el primer trimestre puede ocasionar un 6% de
malformaciones.
2) Despus de la medicacin antitiroidea puede existir hipotiroidismo y bocio neonatales
transitorios.
3) Tirotoxicosis fetal y neonatal, inciden en el 2-4% de madres con enfermedad de Graves,
ambas pueden predecirse por la presencia de un ttulo alto, de TSHRAb.
4) El hipotiroidismo congnito primario, transitorio o permanente, aparece en 1/30001/5000 de todos los recin nacidos (3-4 veces ms que la fenilcetonuria).
5) La administracin prolongada de tiroxina durante el embarazo no tiene efectos
secundarios sobre el feto.
6) En conclusin, todos los recin nacidos de madres portadoras de patologa tiroidea
deben ser meticulosamente controlados

BIBLIOGRAFA
1. MESTMAN, JH: Endocrine Diseases in Pregnancy; en Sciarra, JJ. Gynecology and
Obstetrics, vol 3, cap 23. JB Lippincott Company. Philadelphia 1990.
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and Obstetrics, Vol 5, cap 34. JB Lippincott Company. Philadelphia 1990.
3. MESTMAN, JH: Disorders of the Thyroid Gland; En Sciarra, JJ Gynecology and
Obstetrics, vol 5, cap 35. JB Lippincott Company. Philadelphia 1990.
4. FRIEDMAN, EA; AWCKER, DB; SACHS, BP: Toma de decisiones en Obstetricia.
Edika-Med SA. Barcelona 1990.
5. CARRERA MACIA, JM. y cols: Protocolos de Obstetricia. Salvat Ed SA. Barcelona 1936.
6. BURROW, GN: The Management of Thyrotoxicosis in Pregnancy. N. Engl J Med 1985;
313, 562, .