You are on page 1of 3

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JOMBANG
JL. ANJASMORO NO. 360, KECAMATAN WONOSALAM
Telp: 08113020201 / Email: puskesmas_wonosalam@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS WONOSALAM
NOMOR : ……./……./…../……/……….
TENTANG
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
Menimbang

: a.
b.

Mengingat

: 1.
2.
3.
4.
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

KESATU

:

KEDUA

:

Ditetapkan di :……………………
Pada Tanggal : ………………......
KEPALA PUSKESMAS WONOSALAM

dr. Muhammad Vidya Buana
Penata Tk I
NIP: 19730306 200604 1 007

.

………………… .. TENTANG ……………………………..…………………. ……………………………………………. ……. 2. …. …..... ……………………… 3.. 4. KEBIJAKAN …………………………………………………………………….. 1.LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR …………………....……………….