You are on page 1of 5

LAPORAN KASUS

ASUHAN PERAWATAN PADA Tn. IWR
DENGAN VULNUS LASERASI ( DEGLOVING WOUND )
Di TRIAGE BEDAH RSUP SANGLAH DENPASAR
A. PENGKAJIAN
Tanggal
Jam
1. Identitas
a. Nama
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Agama
e. Suku bangsa
f. Alamat
g. No RM
h. Tgl masuk RS
i. Diagnosa medis

: 28 April 2011
: 09.30 wita
: Tn.IWR
: 28 tahun
: laki-laki
: Hindu
: Bali
: Banjar Perang Sari Tengah, Karangasem
: 01477083
: 29 april 2011 jam , 09.30 wita
: Vulnus Laserasi ( Degloving wound )

2. Primary survey
a. Keluhan utama
Nyeri pada kaki kanan, tampak luka laserasi pada daerah kruris sampai pedis
dextra, klien habis kecelakaan kendaraan bermotor.
b. Airway
Nafas spontan , jalan nafas bebas tidak ada sumbatan, tidak ada trauma jalan
nafas
c. Breathing
Pergerakan dada simetris, suara nafas vesikuler pada paru kanan dan kiri, tidak
ada suara ronchi, pada perkusi dada sonor, frekuensi pernafasan (RR) 16x/menit
d. Circulation
Tidak ada sianosis, cafileri refil < 2 detik, Tekanan Darah 100/60 mmhg, Nadi
80x/menit teraba kuat pada daerah distal (arteri dorsalispedis)
e. Disability
Kesadaran composmentis, GCS E4V5M6, tidak ada lateralisasi, pupil isokor
dengan reflek normal
f. Exposure
Terdapat luka mengelupas pada daerah cruris sampai pedis dextra, tampak
perdarahan pada daerah luka
3. Secondary survey
a. History
A (alergi)
: klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat atuapun
makanan
M(medications) : klien tidak pernah minum obat tertentu atau tidak sedang
mengosumsi obat
P(past illnes)
: klien sebelumnya tidak sakit atau tidak sedang menderita sakit
L (last meal)
: klien mengatakan makan terakhir jam 10.30 wita sebelum
kejadian kecelakaan

Terapi medis IVFD : Ringer laktate (RL) 20 tetes/menit Obat injeksi : Cefotaxime 2x 1gr Ketorolac 3x 1 ampul Tindakan : Debridement dan jahit luka ( hecting ) B. klien sadar tidak mengalami pingsan b. tampak luka didaerah cruris sampai pedis dextra Etiologi Adanya perdarahan spontan Problem Resiko tinggi hipovolemik Terputusnya integritas Gangguan jaringan ( syaraf ) nyeri S: klien mengatakan habis Cedera trauma mengalami kecelakaan lalulintas O: tampak luka mengelupas pada daerah cruris rasa Kerusakan jaringan kulit syok nyaman Integritas . ANALISA DATA Symptom S: O: tampak perdarahan banyak pada daerah cruris sampai pedis dextra. wajah menyeringai menahan nyeri. Nadi 80x/mnt S: klien mengatakan nyeri pada daerah luka O: klien tampak tegang. Pemeriksaan fisik Kepala : tidak ada luka atau jejas daerah kepala Leher : tidak ada tanda-tanda trauma cervikal.tidak ada nyeri tekan. klien sadar pada waktu kejadian. klien dapat menggerakan kepalanya dengan bebas Dada : tidak ada jejas trauma di daerah dada. tidak ada benturan kepala. selalu memegangi kaki kanan diatas yang luka. ekstermitas bawah tampak luka mengelupas pada cruris sampai pedis dextra. TD 100/60 mmhg. tampak perdarahan banyak c. pergerakan pernafasan antara paru-paru kanan dan kiri sama Abdomen :tidak ada jejas trauma di daerah abdomen.E (even ) : klien mengatakan mengalami kecelakaan lalulintas antar sepeda montor. kaki kanan terbentur standar dari sepeda motor. bising usus normal Ekstermitas : ekstermitas atas tidak ada kelainan. bentuk dada simetris.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 jam jaringan kulit kembali menyatu. Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 jam klien tidak mengalami syok hipovolemik Kreteria hasil : a. D. DIAGNOSA 1. Kreteria hasil: a. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya integritas jaringan (syaraf ). kesadaran Pengembalian cairan intravaskular dan intertisiil Mengetahui keadaan umum dan kemajuan tindakan . Resiko tinggi syok hipovolemik berhubungan dengan adanya perdarahan spontan. Resiko tinggi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan spontan.sampai pedis dextra C. Dx. INTERVENSI No dx 1 Intervensi Rasionalisasi 1. Kesadaran compos mentis 2. Dx. Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan cedera trauma. Akral hangat. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya integritas jaringan (syaraf ) Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 jam klien menyatakan nyeri berkurang atau hilang Kreteria hasil: a. Robekan kulit kembali menyatu b. Klien melaporkan nyeri berkurang/hilang/terkontrol. Skala nyeri dalam rentang normal. Ekspresi pasien tampak rileks nyeri. CRT < 2 detik d. urine out put. d. Dx. b. c. 3. Mean Atrial Pressure (MAP)antara 70 – 100 mmHg b. Kolaborasi : Pemberian cairan kristaloid 2 liter Rencanakan pemberian tranfusi 2. Produksi urine 1 cc/kg/BB e. Nadi kuat dan frekuensi dalam batas normal c. 2. 3. TUJUAN DAN KRETERIA HASIL 1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera trauma. Monitor tanda-tanda vital. Tidak ada tanda-tanda perdarahan E.

bagian yang luka ganjal dengan bantal Klien mau bercerita tentang keluarganya dan pekerjaannya Obat ketorolac 1 ampul masuk per IV Catatan perkembangan TTd . Nadi 80x/mnt. Kaji tingkat nyeri pasien 2 2. Memberikan posisi nyaman pada klien 3.30 wita 2 2. Mengontrol perdarahan dengan balut tekan 1. Mengatur posisi baring pasien wita 4. 28-4-11 kesadaran dan output urine jm 1 09. Atur pasien dalam posisi trendelenberg 4. 3 Beri posisi pasien yang nyaman Ajarkan tehnik distraksi Kolaborasi pemberian analgesik Lakukan manajemen perawatan luka : evaluasi luka.30 3. Memasang infus dengan ciran kristaloid (RL) 2. pembersihan luka. 3. tindakan aseptik. penutupan luka. EVALUASI Tgl / N jam o D Respon Ttd Infus terpasang pada lengan kiri TD 100/60mmhg. 4.3. urine ± 500cc Klien berbaring dengan posisi supinasi Luka tutup dengan kasa steril dengan balut tekan Nyeri dengan skala 8 (skala 1-10) Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi supinasi. kesadaran composmentis. Memonitor tanda-tanda vital. Mengajarkan klien tehnik distraksi dengan mengajak klien bercerita 4. Mengkaji tingkat nyeri klien 28-4-11 jm 09. pembalutan Meningkatkan venous return sehingga aliran darah ke organ-organ vital tetap terjaga Mengatasi penyebab Untuk mengetahui tingakat nyeri pasien dan kemajuan tindakan Memberikan kenyamanan pasien Salah satu tehnik manajemen nyeri Efek obat mengurangi rasa nyeri Mendapatkan penyembuhan yang cepat dengan fungsi dan hasil estetik yang optimal F. Memberikan obat analgetik ketorolac 1ampul sesuai advis G. Kontrol adanya perdarahan 1. IMPLEMENTASI Tgl/ja No Implementasi m Dx 1. penjahitan luka. 1.

TD 160/90mmhg. merasa lebih nyaman O: TD 150/90 mmhg. duduk sendiri dengan pegangan sisi tempat tidur.30 1 2 S: klien mengatakan sesak nafas berkurang. nadi 88x/mnt A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian P: Laksanakan kembali intervensi yang sudah ada . Nadi 88x/mnt A: Masalah pola nafas tidak efektif teratasi P: Lakukan intervensi yang sudah ada S: Klien mengatakan belum bisa turun dari tempat tidur sendiri.x 28/4/11 J 11. frekuensi nafas 20x/mnt.30 28/4/11 J 11. kedua kaki masih terasa lemes O: Klien tampak bisa miring kanan dan kiri.