You are on page 1of 7

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT BUNDA
SURABAYA
NOMOR : 22/PER/01/DIR/I/2015
TENTANG
OBAT YANG PERLU DIWASPDAI (HIGH ALERT)
RUMAH SAKIT BUNDA SURABAYA
DIREKTUR RUMAH SAKIT BUNDA SURABAYA
Menimbang : a. bahwa terdapat obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert)
b. bahwa rumah sakit harus mengembangkan suatu sistem atau pendekatan
guna meningkatkan keamanan penggunaan obat-obat yang perlu
diwaspadai (high alert)
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b, perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang KebijakanObat
Yang Perlu Diwaspadai (High Alert)
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit;
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10,
Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 3671);
4. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/Menkes/SK/II/2013 tentang
Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/Menkes/SK/VI/2013 tentang
Komite Nasional Penyusunan Formularium Nasional 2013;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

:

KESATU

:

PERATURAN DIREKTUR RS BUNDA SURABAYA TENTANG

Kedua

OBAT HIGH ALERT MEDICATION
: Kebijakan ini digunakan sebagai pelaksanaan High Alert Medication di

Ketiga

RS Bunda
: Seluruh pimpinan dan staf RS Bunda bekerja sama untuk memahami
tentang obat High Alert Medication di RS Bunda setiap melakukan

Keempat

tindakan terapi pengobatan
: Seluruh staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
Obat High Alert Medication dalam menggunakan terapi pengobatan di

Kelima

lingkungan RS Bunda.
: Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di
: di Surabaya
Pada Tanggal
: 15 Januari 2015
Direktur RS Bunda Surabaya

dr. Ivan Hardian

Lampiran I Keputusan Direktur RS Bunda Surabaya
Nomor
: 22/PER/01/DIR/I/2015
Tanggal
: 15 Januari 2015
OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT)
RS BUNDA SURABAYA

1. Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat yang memiliki risiko tinggi
menyebabkan cedera atau bahaya yang bermakna jika digunakan secara salah
2. Daftar obat high alert ditetapkan dengan Keputusan Direktur, termasuk didalamnya :
a. Elektrolit pekat,
b. Narkotika,
c. Sitostatika,
d. Obat Look-alike Sound-alike (LASA), yaitu obat-obat yang mempunyai
kemiripan bunyi, nama atau penampilan.
3. Panitia Farmasi dan Terapi bersama Kelompok Staf Medik menyusun panduan untuk
penanganan obat high alert.
4. Setiap unit farmasi, ruang rawat dan poliklinik harus memiliki daftar obat high alert
dan panduan penanganan obat high alert.
5. Obat high alert harus disimpan di tempat terpisah dengan akses terbatas, lengkap
dengan label khusus sebagaimana diatur dalam Standar Prosedur Operasional.
6. Elektrolit pekat tidak boleh berada di ruang perawatan, kecuali dalam troli/kit
emergensi, di kamar operasi, unit perawatan intensif (ICU) dengan syarat disimpan
dalam tempat terpisah, akses terbatas dan diberi label yang jelas untuk menghindari
penggunaan yang tidak disengaja.
7. Elektrolit pekat diberi label khusus ‘Larutan pekat. Diencerkan sebelum digunakan’.
8. Narkotika dan psikotropika disimpan dalam lemari khusus dengan pintu ganda dan
selalu terkunci dimana anak kunci hanya disimpan oleh petugas yang ditunjuk.
9. Unit pelayanan farmasi dan ruang rawat mengirim laporan mutasi dan pemakaian
obat narkotika dan psikotropika setiap bulan sebelum tanggal 10 kepada Kepala
Instalasi Farmasi.
10. Obat sitostatika hanya disimpan di Instalasi Farmasi.
11. Sitostatika disimpan dalam lemari terpisah dengan obat high alert lainnya, diberi
label khusus ‘Obat kanker. Tangani dengan hati-hati’ pada kotak penyimpanan dan
kemasan terkecil.
Lampiran I Keputusan Direktur RS Bunda Surabaya
Nomor
: 22/PER/01/DIR/I/2015
Tanggal
: 15 Januari 2015
12. Obat LASA disimpan tidak berdekatan/bersebelahan dan diberi label ‘LASA’ pada
setiap kotak penyimpanan dan kemasan terkecilnya.
13. Obat yang memiliki kemiripanbunyi diberi label nama obat dengan sistem penulisan
Tallman-letter yaitu bagian yang berbeda bunyinya ditulis dengan huruf kapital.

Lampiran II Keputusan Direktur RS Bunda Surabaya
Nomor
: 22/PER/01/DIR/I/2015
Tanggal
: 15 Januari 2015
DAFTAR OBAT HIGH ALERT
RS BUNDA SURABAYA

Kelas
Terapi/Golon
gan
Antiaritmia iv
Inotropik iv
Larutan Kardioplegi
Penghambat
Neuromuskular
Obat Anestesi
(general, inhalasi dan
iv)

Nama Obat
(Generik)
Amiodaron
Lidocain
Digoxin
Dopamine
Dobutamine
Atracurium
Rocuronium
Suksinilkolin Hcl
Ketamin
Propofol

Sedasi moderate

Midazolam

Agonis adrenergik iv

Epinephrin
Norepinefrin
Insulin sc, iv

Antidiabetik

Oral hipoglikemik
Antikoagulan

LMWH (Heparin Na) iv

UFH (Enoxaparin) iv
Narkotika &
Psikotropika
Antineoplastic
Non oncologic use
Uterotonik

Narkotika& psikotropika
intravena, transdermal, oral
Obat kanker
Metotrexate
Oksitosin iv

Obat
intratekal/epidural
Obat LASA
Elektrolit pekat

Semua obat yang diberikan
secara intratekal/epidural
Sesuai daftar
Kalium klorida (KCl) 7,46%
Kalsium glukonat (Ca
glukonas)
Magnesium sulfat (MgSO4)
> 50%
Natrium bikarbonat

Lain-lain

Natrium Klorida (NaCl) >
0,9%
Steril Water For Injection
(SWFI) kemasan 100mL /
lebih

Lampiran III Keputusan Direktur RS Bunda Surabaya

Bentuk sediaan &
kekuatan
Ampul
Ampul
Ampul
Ampul
Ampul
Ampul
Ampul
Ampul
Vial
Ampul 20 mL (10
mg/mL)
Ampul
Ampul
Ampul
Penfill, vial
Tablet/Kapsul
vial 5000
international
unit/mL
Ampul 40 mg/0,4
mL
Ampul, Lembar,
Tablet
iv, tablet
Tablet
Ampul 10 unit/mL
Vial/Ampul

Fls
Ampul
Fls
Fls
Fls
Fls

Nomor
Tanggal

: 23/PER/01/DIR/I/2015
: 15 Januari 2015
DAFTAR OBAT Look-alike Sound-alike (LASA)
RS BUNDA SURABAYA

NAMA OBAT 1
Acarbose 50
Acyclovir 200
ALINamin F inj
Allopurinol 100
AMLOdipine 5
Amoxsan inj
Amoxsan syr
Baquinor F
Brainact 250 inj
C. Catarlent ED
Bionect cr
C. Pantocain 0,5%
C. Timol ED
Canderin 8
Candesartan 8
CAPTopril 12,5
CEFOtaxim
Cefadroxil syr 125
CIPROfloxacin inf
CIPROfloxacin tab
Citicholin inj
Clanexi syr
Clinoleic 100 mL
Codein 10
Cortidex tab
D40%
D5 0,45 NS
Diovan 80
Dulcolax 5 supp
EPHEDrin
Epexol syr
EPInephrin inj
Erysanbe 200
Glimepiride 1
Glukolos

NAMA OBAT 2

NAMA OBAT 3

NAMA OBAT
4

Acarbose 100
Acyclovir 400
AmiNOPIlin inj
Allopurinol 300
AMLOdipine 10
Colsancetin inj
Amoxsan F syr
Pumpitor
Brainact 1000 inj
Tobrozon ED
Kaltrofen gel
C. Pantocain 2%
C. Hyalub ED
Canderin 16
Candesartan 16
CAPTopril 25
CefTRIAXon
Cefadroxyl syr 250
LEVOfloxacin inf
LEVOfloxacin tab
Cedantron inj
Clanexi F syr
Clinoleic 250 Ml
Codein 15
Tensinop tab
Meylon
D5 0,225 NS
Diovan 160
Dulcolax 10 supp
EPInephrin
Alloris syr
Vit K inj
Erysanbe 250
Glimepiride 2
Anpirid 2

NIFEdipine

C. Carpin ED

LISINopril

Metronidazol inf

Codein 20
KCl 7,46

Erysanbe 500
Glimepiride 3

Glimepiride 4

Gluvas
Haloperidol 1,5
Iopamiro 370/30 mL
ISDN
NAMA OBAT 1
Levocin tetes mata
MELOxicam 7,5
Meropenem 0,5 g

Tensivask
Haloperidol 5
Iopamiro 370/50 mL
Furosemide

Rhinofed

NIFEdipine

NAMA OBAT 2

NAMA OBAT 3

NAMA OBAT
4

MELOxicam
15

Polidemisin tetes mata
MELOxicam 15
Meropenem 1 g

Mersitropil 800

Mersitropil 1200

Metformin 500

Metformin 850

MgSO420%
Neurosanbe tab
Neurotam 800
PENobarbital
Piracetam 800
piROXIcam 10

MgSO440%
Neurosanbe 5000 tab
Neurotam 1200
peNTObarbital
Piracetam 1200
piROXIcam 20

MELOxicam 7,5

Prolic 150
Propanolol 10
Revolan 400
Rifampicin 300

Prolic 300
Propanolol 40
Revolan 800
Rifampicin 450

Sanprima Forte
Rifampicin 600

D5 1/2 NS sanbe

D5 1/4 NS sanbe

RL sanbe
Santibi 500
Spironolakton 25

Vometa

Santibi PLUS
Spironolakton 100

SIMarc tab

SanMAG tab

Tramadol inj

Gentamicin inj

Valisanbe 2
VALsartan 80

Valisanbe 5
VALsartan 160

IRBEsartan