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Anemias

hemolíticas en
la Infancia
Dra. D. Fernández

Definición
Hemólisis es la disminución de la supervivencia
eritrocitaria como consecuencia de un defecto
en la composición bioquímica de los eritrocitos:
Hemólisis de causa Congénita
O por anomalías extrínsecas al hematíe: H.
adquirida
Clínicamente se caracteriza por un síndrome
anémico + un síndrome ictérico. La
intensidad de la hemólisis determina la
gravedad del c. clínico

Causas de hemólisis
• C. Extracelular:Adquiridas
– Mecánica: S. hemolítico-urémico, válvula
cardiaca
– Anticuerpos: Auto inmune, LES
– Infecciones, drogas, toxinas
– Quemaduras severas

• C. Celular: Congénitas
– Defectos de hemoglobinas
– Defectos de membrana
– Defectos enzimáticos

Síntomas clínicos



Palidez
Ictericia
Esplenomegalia
Otros: dolor
abdominal, fiebre
• Hemosiderosis con
participación
hepática y cardiaca

• H. Intra Vascular:
• Formas hiperagudas:
Shock
• Hb libre en plasma
• Riesgo de IRA

• H extravascular(SRE)
• Síntomas moderados
ictericia intensa en el
RN
• Esplenomegalia
• Hemosiderosis

Diagnostico de Laboratorio • • • • • • • • Descenso de Hb Aumento de LDH Hiperbilirrubinemia Bi indirecta Descenso de la Haptoglobina Hemoglobinuria Frotis sangre periférica: cls características Aumento de reticulocitos MO:Hiperplasia eritroide .

5% en los < 10 años.Complicaciones de las an. 75% los adultos. Crisis aplásicas menos frecuentes pero graves  Litiasis biliar: Frecuentes. hemolíticas  Crisis aguda: hemólisis coincidiendo con infecciones. Ocurren por el exceso de lisis hematica.  Ictericia neonatal: Bi muy elevada sin paralelismo con la Hb que está poco disminuida atribuida a la hipoglucemia neonatal  Hiperesplenismo .

Anemias hemoliticas de causa celular • Hemoglobinopatías – Cuantitativas: talasemias – Cualitativa: An de cls falciformes • Alt de las proteínas de la membrana celular • Alt enzimáticas .

De células falciformes) . – Talasemias • Por síntesis anómala de la Hb – Drepanocitosis (An.Hemoglobinopatias • Por defecto en la síntesis de las cadenas de la Hb.

microcítica a causa de un déficit en la síntesis de una o mas cadenas polipeptídicas de la hemoglobina • Las mas frecuentes: – Alfa-talasemia – Beta-talasemia Síntesis cad. Alt óseas . Beta Acumulo de cadena alfa Precipitados hemólisis SRE MO: hierplásica Hepatomeg Esplenom.Talasemias • Grupo heterogéneo de enfermedades caracterizado por una anemia hipocroma.

Herencia AD • Falta síntesis de la cadena beta de la globina • Clasificación: • Talasemia maior (beta-homocigote) • Talasemia intermedia (b-homocigote) • Talasemia minor (b-heterocigote) Genes de la globina alfa y beta. Cr. 16 y 11 .Beta -Talasemias • Es la forma más habitual de nuestro medio.

De Cooley) • Anemia intensa.Talasemia maior (An. grave y crónica que provoca reacciones compensadoras del organismo: – Hiperplasia del tejido hematopoyetico • Expansion de cavidadeas medulares • hepatoesplenomegalia • Aumento de absorcion del Fe: – hemocromatosis .

>HbA2 ligero • Sideremia: aumentada junto con la ferritina y el índice de saturación • Estudio genético dianocitos RMN pérdida de señal por depósitos de Fe hepáticos .Diagnostico • Aparece a lo largo de los primeros meses de la vida • Anemia microcitica hipocroma intensa • Frotis: microcitosis dianocitos • Electroforesis de Hb:Aumento de HbF manifiesto y ausencia de Hb A.

Expansión medular Craneo en cepillo Cortical disminuida .

:  hipertransfusion para mantener Hb > 9g/dl  Quelacion del Fe con dexferosamina subcutánea con bomba de perfusión continua + vit.Tratamiento de la talasemia maior • Pronóstico grave: Muerte >20 años  Tto. C.  Quelación oral con deferasirox en >2años  TPH: supervivencia del 73%  Diagnosticar las formas heterocigotes para consejo genético .

Ferropénica. Indice Mentzer= VCM/hematíes millones <12 Clinicamente asintomática Diagnostico: Aumento de Hb A2 >3.B-Talasemia minor • Forma clínica más frecuente en nuestro medio: “rasgo talasémico” • Pseudopoliglobulia microcítica: 5-6 millones de hematies. confunde con an.5% Estudio del Fe normal Estudio familiar . VCM:64-72. Hb 9-11.

Drepanocitosis (An. De celulas falciformes) • Hbinopatia por alteración de la síntesis de la globina • Afecta primordialmente a la población negra • La deformación que sufre el hematíe le confiere fragilidad excesiva y dificultad para la deformación: vida media acortada e incapacidad para atravesar la micro circulación estasis hipoxia oclusión .

Herencia .

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Crisis oclusivas: Mecanismo • Infartos pulmonares. simétrica: dactilitis <1año • Infarto cerebral • Dolor abdominal intenso • Secuestro en bazo o hígado: colapso circulatorio • Síndromes torácico agudo . neumonías • Osteoarticular: Dolor e hinchazón de manos y pies.

Manifestaciones clínicas • Anemia hemolítica crónica grave. Hb < 7 y episodios agudos: – – – – Crisis vaso oclusivas Crisis aplásticas Crisis hiperhemolíticas Aumento de susceptibilidad para las infecciones por hipoesplenismo funcionante Hematies en forma de hoz. cuerpos de Howell-Jolly de hipoesplenia .

Hb A2 baja 2-4%.75% > Hb fetal 2-20% +/. Neumococo.accidente CV -sind. >LDH. tto del dolor. > Bi Hb entre 6-8 g/dl Electroforesis de Hb: Banda anormal correspondiente a Hb S. Aumenta la Hb F>30% y disminuye la falciformación Exanguino si: -precirugia . no se detecta Hb A Frotis: Falciformacion Tto:         Evitar complicaciones infecciosas: Vacunar HiB. fólico Hiperhidratar. Hemolítica con > de reticulocitos. penicilina profiláctica Ac. TMO si graves antes de los 16 años si D Familiar compatible Consejo genético . MC. Torácico ag. evitar transfusiones salvo crisis aplásica Hidroxiurea: 20mg/k/dia.Diagnostico y TTO • • • • • An.

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C. Celular: Congénitas – Defectos de hemoglobinas –Defectos de membrana – Defectos enzimáticos .

genéticas que codifican la síntesis de proteínas del esqueleto o de la doble capa lipídica.  Esferocitosis hereditaria  Eliptocitosis congénita  Estomatocitoisis congénita ESFEROCITOS .Hemólisis por defecto de membrana • Son defectos estructurales de la membrana por alt.

Esferocitosis hereditaria • Es la más frecuente de las an. para eliminarlo necesita mucha energía que suministra el ATP y proviene de la glucolisis. banda3 u otras proteínas. Hemolit. AD 80% y AR 20%. hereditarias. de la membrana del hematíe que la hace demasiado permeable al Na. En medios pobres en glucosa como el bazo no puede mantenerse y se hemoliza • Es muy variable en sus manifestaciones clínicas. asintomática hasta una anemia grave . Su incidencia es 1caso/2000 nacimientos en el área mediterránea • Hay un defecto de espectrina. ankirina.

Estructura proteica de la membrana del hematie .

Manifestaciones Clínico biológicas • Anemia+ictericia +esplenomegalia – Anemia normocitica y normocromica. • Anemia moderada. >CMHC. Ictericia solo 15% y en el periodo neonatal pueden precisar exanguinotransfusion – Esplenomegalia entre 50-75% de lactantes a escolares y su tamaño no guarda relación con la gravedad del proceso – 5% son formas graves • Laboratorio: • Esferocitosis y anisocitosis. o difosfonato acortada • Determinar las proteínas de membrana: Ausencia o disminución . salinas hiposódicas (Patognomónica) • Autohemólisis alterada • Vida media del hematíe marcado con Cr. reticulocitosis siempre • Disminución de la resistencia globular osmótica con soluc.

Nc por bazo hipofuncional • Mantener cifras de Hb >8g/dl • Esplenectomia: • En los que requieren transfusiones y los que tienen fallo de crecimiento aunque no sea tan severa • Los que tengan cálculos vesiculares y anemia • Debe ser realizada cuando sean > de 6 años: Riesgo de infecciones graves . fólico • Vacunas frente Hi. Mc.Tratamiento La sferocitosis hereditaria precisa de tto preesplenectomia y post-esplenectomia • Pre-esplenectomia: • Ac.

C. Celular: Congénitas – Defectos de hemoglobinas – Defectos de membrana –Defectos enzimáticos .

pero no hay esferocitos circulantes • La mayoría son de herencia AD y presentan clínica los homocigotos o doble heterocigotos • La hemólisis neonatal no es infrecuente y suele aparecer a lo largo de los 10-20 años de la vida .Anemias por defectos enzimáticos • Cursan con un síndrome hemolítico crónico moderado o grave.

. Ictericia+anemia+hemoglobiniria y ausencia de esplenomegalia No hay tto especifico. Herencia recesiva ligada al Cr. Concentrados de hematíes si favismo o anemia con repercusión hemodinámica. evitar la ingesta de alimentos y medicamentos que la desencadenan. asiática y blanca del área mediterránea • En España prevalecía 0.Déficits enzimáticos más frecuentes • Deficit de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa(G6PD): • Es la más frecuente.1-1. X • Afecta a raza negra.5% de la población Asintomática hasta que el portador coma alguna sustancia de alto poder oxidante (Favismo) que aparece un síndrome hemolítico agudo intravascular generalmente intenso y autolimitado.

Deficit de G6PD .

Hemolítica • Aparición más tardía. en el adulto o en el periodo neonatal • Herencia AR. Anteced. RGO normal • Diag: Cuantificación del enzima en los padres y el niño • Tto: Esplenectomía en las graves .Deficit de piruvatokinasa • Menos frecuente 17% de todos los pacientes con an. No esferocitica con tendencia a la macrocitosis • Auto hemólisis aumentada. • An. de abortos frec. Hemol.

Trombos de fibrina en la luz luminal La lesión principal es la formación de microtrombos en la arteriola y los capilares del glomérulo y como consecuencia la fragmentación de los hematíes .Sindrome hemolítico urémico (SHU) • Es un síndrome caracterizado por un fallo renal progresivo asociado a anemia hemolítica microangiopática (no inmune) y trombocitopenia en mayor o menor grado Engrosamiento difuso del capilar glomerular con doble contorno y edema de las células endoteliales.

Sindrome hemolitico uremico • Clasificacion: • SHU (D+) : Forma clásica que afecta a los niños <3años. se asocia a diarrea gralmente por E. coli. no desencadenada por infecciones ni diarrea. Tiene peor pronóstico y el 50% progresan a IR terminal. La forma genética está asociada a anomalias del complemento . IRA en 55-70% • SHU (D-) Forma familiar o esporádica.

Mecanismo .

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letargia • Convulsiones (20%) • IRA (97%) • Anuria (55%) .Renal – Irritabilidad.Clínica del SHU D+ Historia: • Prodromos: gastroenteritis (83%) – fiebre (56%) – diarrea hemorragica (50%) 2-7 dias antes del inicio de la I.

<t. protrombina > TPTa . sobrecarga de liquidos (69%) • Palidez. a menudo severa • taquicardia Laboratorio: • Análisis de orina: – Proteinuria. – Hematuria y cilindros hemáticos – Urea. creatinina y ionograma alterados • Hematologia: – – – – – Anemia severa Frotis: Esquistocitos trombopenia CID: >dd.Exploración • Hipertension (47%) • Edema.

TTO • SHU (D+): Tto de soporte para la IR: Restrigir líquidos. con lo que la mortalidad desciende de 50% a 25% – Y continuar hasta 2 días después de la normalización . diuréticos. diálisis peritoneal si precisa • En la forma SHU (D-): – Plasmaféresis debe ser iniciada urgentemente antes de 24h.

medicamentos.) – y subclasificada por el tipo de auto-anticuerpos que la provocan:calientes o frios .A. Hemolitica Autoinmune • Es la provocada por auto-Ac que se unen a la membrana del hematie ocasionando la muerte prematura del mismo (hemolisis) • Clasificada: • primaria (sin enfermedad subyacente que la provoque) • Secundaria (LES. tumores..

crónicas: evoluc.H.. mareos. Inmune (AHI) • Es la causa más frecuente de hemólisis adquirida en los niños • En la mitad de los casos están precedidos por un episodio febril.A. agudas: MEG. intravascular) en la mayoría y no se aprecia esplenomegalia al inicio • Clinica: • F. adenopatías difusas. En brotes por infecciones ag. escasa hepatoesplenomegalia • F. ictericia taquicardia. . subictericia. el debut es brusco(H. esplenomegalia.

frios  85% de los casos producida por IgM  Fija complemento  Frec.AHAI por Ac. Efecto transitorio . corticoides poco útiles  Plasmaferesis en casos graves. Secundaria a infecciones por Mycoplasma pneumoniae  Especificidad ante el sistema I/i  Hemólisis intravascular y cursa con anemia y acrocianosis  Puede ser asintomático  Tto sintomático y etiológico.

AHI por Ac calientes AHÍ por Ac frios •El 70% de las AHÍ •IgG el Ac más freceuente • IgG+C3 en 50% •Máxima reactividad a 37º •Hemólisis ppalmente extravascular •Clínica severa •Trasfundir sis sintomas graves o Hb<4 en pequeños volúmnes con las unidades más compatibles •TTo corticoides. Secundaria a infecciones por Mycoplasma pneumoniae Especificidad ante el sistema I/i Hemólisis intravascular y cursa con anemia y acrocianosis Puede ser asintomático Tto sintomático y etiológico. Efecto transitorio . 40% resistentes 85% de los casos producida por IgM Fija complemento Frec. corticoides poco útiles Plasmaferesis en casos graves.

Corticoides no beneficiosos . Hemolítica por hemolisina bifásica (Donath-Landsteiner) – Producida por IgG que aglutina a los hematíes a bajas temperaturas y fija complemento. evitar exposicion al frio. Precisa transfusion en >70% de los casos. Clínica brusca con malestar hemoglobinuria e ictericiay palidez – Tto de soporte. – Ac con especificidad anti-P. Hª de infección días antes.Enfermedades hemolíticas por Ac. – Frecuente en niños < 5 años. frios • An hemolitica por Ac frios que aglutina a < 30º • An.

de hematies en bazo Causa Complemento. Intravasc H Extravasc mecanismo Destruc. IV de hematies y liberac de Hb libre al plasma Destruc.Características del tipo de hemólisis H. Presente solo en casos severos ausente Normal/reducida elevada . toxinas fármacos Inmunoglobulina complemento Laboratorio Hemoglobinemia presente hemoglobinuria presente haptoglobina Reducida /ausente LDH Muy elevada ausente.

. En niños se asocian a infecc por Mycoplasma. Aglutinación espontánea que desaparece cuando se calienta la sangre. C3) • en caso de aglutininas frias el Coombs es +++ pero suele ser IgM frente Ag Ii.+ Descenso del C3.Diagnostico de laboratorio • Ocurre un descenso brusco de la Hb a cifras 46g/L. ictericia de Bi indirecta y orina oscura por Hbinuria. • <haptoglobina • > LDH • test de Coombs ++++ (IgG. IgG+C3. reticulocitosis.

• En las producidas por Ac.TTO • Transfusiones de hematíes lavados cuando el paciente esté inestable • Corticoides a dosis altas 4mg/k/día. Ambiente cálido • Papel actual del rituximab es prometedor . Si graves plasmeféresis. fríos no suelen responder y son autolimitadas.