You are on page 1of 2

Lembar Komunikasi SBAR

RumahSakitBUNDA
Jl. Raya Kandangan No. 23-24 Surabaya
Telp. (031) 7409436, 7442220, 7440077,
7450539,7400694

Pelapor (nama & jabatan) :
S : SITUATION
Apa yang terjadi pada saat ini ? Apa
problemnya, kapan terjadinya dan
bagaimana parahnya

Penerima Laporan :

Nama Pasien : ________________________ Umur : ___
tahun Pav/kamar : __________
Problem :
MRS/dirawat dengan :

B : BACKGROUND
Informasi yang berkaitan /mungkin
berkaitan dengan problemnya

Riwayat Penyakit :

(Ringkas dan penting untuk menerangkan
problem yang terjadi atau
untuk menentukan tindakan selanjutnya)

Lab / Pemeriksaan Penunjang lain :

Informasi Klinis :

Riwayat Alergi :
Tanda Vital saat ini :Kesadaran ______________ TD
____ / ____ mmHgNadi _____ x/mnt Resp ______/menit
Temp _____ °C
SpO2 _____%
Terapi saat ini :

A: Assessment

Problem ini menurut Anda disebabkan :

R
E
C
O
M
M
E
N
D
A
T
I
O
N

Usulan & mohon petunjuk :Pemeriksaan / tindakan lebih lanjut / konsul /
pindah rawat (missal : ke ICU)

Apa yang dapat dilakukan untuk
mengatasi problem?

Instruksi / Anjuran dari yang
menerima laporan :**

Paraf Dokter,

(_____________)

Paraf Pelapor,

(______________)

dibaca kembali (read back) .**Catatan : ditulis (writing down) . diulang kembali (repeat back). dikonfirmasi oleh pemberi order (check back) .