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Un enfoque basado en casos de manejo de

pacientes con enfermedad tromboembólica
venosa y la fibrilación auricular no valvular

CAPÍTULO 1
Introducción
Medicina de emergencia (EM) los médicos se están convirtiendo
cada vez más involucrados en el manejo de los pacientes con o en
riesgo de trombosis, tales como aquellos con tromboembolismo
venoso (TEV) o la fibrilación auricular (FA). El diagnóstico de
estas condiciones se produce con frecuencia en el servicio de
urgencias (ED), y suele iniciarse el tratamiento. Para muchos
pacientes con TEV o AF, esto incluirá la anticoagulación para
tratar y / o reducir el riesgo de trombosis.
"En su mayor parte, el trabajo de seguimiento necesaria para iniciar
a alguien con seguridad en la anticoagulación enviarlos a casa se
puede hacer en el servicio de urgencias o en la unidad de
observación.
Los médicos de medicina de emergencia desempeñan un papel
grande y un papel fundamental en la prevención del ictus en
pacientes con fibrilación auricular. En este momento, que en
realidad no es nuestra misión, que pensamos acerca de la FA, que
generalmente admitimos muchos de esos pacientes con FA, pero
eso va a cambiar en el futuro. Y los NOACs nos han dado la
oportunidad de hacer ese cambio "
Tromboembolismo venoso
TEV incluye tanto la trombosis venosa profunda (TVP) y la
embolia pulmonar (EP) [Reyes 2014] y puede dar lugar a una
elevada morbilidad y un 30% a un 50% de los pacientes que
experimentan TVP desarrollar complicaciones a largo plazo, tales
como el síndrome post-trombótico y crónica insuficiencia
venosa. [Beckman 2010] PE es la principal causa evitable de
muerte en pacientes hospitalizados. [Walter 2014] Sin un
tratamiento adecuado, alrededor del 30% de los pacientes con EP
van a morir, una tasa que se reduce al 8% con el tratamiento

adecuado. [ Carson 1992] Además, alrededor del 25% de los
pacientes con EP presentes como muerte súbita. [Beckman 2010]
Los pacientes con TEV frecuentemente presentes primero en el
servicio de urgencias. Más de 200.000 visitas a urgencias cada año
se deben a TEV, [Pollack 2014] con aproximadamente 1 de cada
400 a 1.500 pacientes adultos ED que se presentan con TEV. [Kline
2015] diagnóstico y tratamiento de la ETV rápido son críticos para
optimizar los resultados del paciente. [Pollack 2014]
EM médicos juegan un papel fundamental en la coordinación de la
atención para los pacientes con TEV, proporcionando una
referencia apropiada, la educación del paciente, y que actúa como
una red de seguridad para los pacientes cuya condición empeora o
que tienen dificultades para navegar por el sistema médico.
Fibrilación auricular no valvular
AF es una condición caracterizada por la actividad eléctrica sin
coordinación dentro de las aurículas del corazón, lo que resulta en
una arritmia supraventricular irregular que interrumpe el flujo de
sangre.[Gutierrez 2011].
AF puede ser caracterizado como valvular, que es causada por
cambios estructurales o anormalidades congénitas del Las válvulas
del corazón, o no valvular (FANV), que es causada por una
enfermedad subyacente, como enfermedad cardíaca, insuficiencia
cardíaca o la cirugía cardíaca, o con frecuencia por factores de
riesgo modificables, como el alcoholismo, la drogadicción, el
hipertiroidismo, el PE, apnea del sueño, o neumonía .
En la era de los antibióticos en los que la incidencia de la
enfermedad cardíaca reumática ha caído en picado, FANV es
mucho más común.
La historia natural de FANV se piensa que es progresiva,
comenzando a menudo como una FA paroxística y
progresando hasta persistente luego a FA permanente, muy
probablemente debido a la remodelación auricular causada por
arritmia y / o la progresión de la enfermedad cardíaca. [Iwasaki
2011].

Es importante destacar que, AF afecta la contracción normal de
las aurículas, provocando deterioro de la función contráctil y el
llenado ventricular incompleto (una pérdida de la "contracción
auricular"), y puede resultar en la formación de trombos en la
aurícula izquierda en las zonas donde los remolinos de sangre
no desaparecen entre latidos.
Por lo tanto, los pacientes con FA tienen alrededor de un 4 a 5
veces mayor riesgo de accidente cerebrovascular y la
prevención del ictus es una consideración importante de la
gestión. [Kannel de 2008].
"Hay una epidemia de la FA. Y la razón por la que estamos viendo
más y más la FA en los EE.UU. se debe a que estamos viendo más
y más personas de edad avanzada. Una vez que pasas 40 en los
EE.UU., usted tiene una probabilidad de 1 en 4 de desarrollar FA, y
que a menudo hace el diagnóstico inicial en el servicio de
urgencias. Así que estamos viendo más y más visitas, hasta 133
visitas de 100.000 personas llegando a 165 visitas de 100.000
personas entre 2006 y 2011. "
De hecho, FANV es la arritmia más común diagnosticado en el
servicio de urgencias, [Goralnick 2015] y la tasa de diagnósticos
ha aumentado en un 24% en el servicio de urgencias. [AHA
2014] Por otra parte, alrededor del 16% de los pacientes que se
presentan con ictus criptogénico o accidente isquémico
transitorio ataque (TIA) se encuentran en última instancia tener
FANV. [Gladstone 2014]

"¿Por qué es tan importante para identificar la FA y conseguir que
en la anticoagulación si no existen contraindicaciones? Debido a
que la FA representa aproximadamente el 15% de los
accidentes cerebrovasculares que se producen en los EE.UU.
cada año. Eso es de 100.000 a 125.000 ictus embólico atribuibles a
FibA cada año. Cerca de 8 americanos por hora tienen un ictus
relacionado con la frecuencia de Fib. Eso es un número bastante
sorprendente.Aproximadamente 1/5 de ellos son fatales, y los que
no son fatales tienden a ser más graves y más debilitante que en

los pacientes que no tienen fibrilación auricular y que tienen un
accidente cerebrovascular ".
Es fundamental que los médicos EM son capaces de identificar a
los pacientes con FANV debido a su mayor riesgo de accidente
cerebrovascular. [Reiffel 2014; San 2014]
Por otra parte, los pacientes con FANV que desarrollan los
accidentes cerebrovasculares son más propensos a experimentar
una elevada morbilidad, ya que el 30% de los que sobreviven tienen
una discapacidad permanente y el 20% requieren atención
institucional a largo plazo. [Lloyd-Jones 2010] Claramente, la
prevención del accidente cerebrovascular es de la mayor
importancia en pacientes adecuadamente seleccionados con
FANV;Sin embargo, el 53% de los pacientes elegibles dejar el
servicio de urgencias sin iniciación de la anticoagulación,
prescripción, o la instrucción para discutir la anticoagulación
con su proveedor de atención primaria. [Scheuermeyer 2013]
Es importante que los médicos de EM dan cuenta del impacto que
pueden hacer tanto por el reconocimiento de aquellos pacientes
con FANV que están en un alto riesgo de accidente cerebrovascular
y mediante la coordinación de las discusiones y decisiones de
anticoagulación con referencia de médicos del paciente.
Más allá del reconocimiento de los candidatos apropiados para la
anticoagulación, es importante que todos los médicos que atienden
a pacientes con FANV de utilizar terapias de orientación
recomendado. En particular, en lugar de prescribir un
anticoagulante, algunos médicos prescriben terapia
antiplaquetaria (a menudo aspirina) para los pacientes con
FANV, [Rogenstein 2012] que es inadecuado y se ha demostrado
que carecen de eficacia en la prevención del ictus en esta
población.[Hart 2007; Connolly 2006; Coppens 2014].
En los pacientes con FANV que corren el riesgo de ictus y embolia
sistémica (SSE), la anticoagulación debe iniciarse si hay
preocupaciones de sangrado convincentes.

y llevar a un riesgo de hemorragia grave. ahora hay 4 nonwarfarin ACO (NOACs). . ya que reduce el riesgo de la ESS en un 60%. El dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina. Edoxabán. y apixaban. De hecho. [Schulman 2013]. tales como warfarina. y rivaroxaban son inhibidores de FXa. los AVK tienen varias limitaciones. Sin embargo.Conexión de TEV y FANV: prevención de la trombosis con anticoagulantes orales El tratamiento de la ETV y la prevención de la trombosis TEV recurrencia o un accidente cerebrovascular en pacientes con la prevención FANV-es un aspecto crítico de la atención que se logra mejor mediante la anticoagulación oral crónica para la mayoría de los pacientes. lo que resulta en la exigencia de ajustes de seguimiento de rutina de laboratorio y de dosis. En este momento hay múltiples opciones de anticoagulantes por varias vías de administración. [Weitz 2012] Sin embargo. que se dirigen a puntos específicos de la cascada de la coagulación. Además de la warfarina. la warfarina es altamente eficaz para la prevención de la ESS en pacientes con FANV. esta monografía discutirá principalmente el uso de anticoagulantes orales (ACO). Antagonistas de la vitamina K (AVK). Los NOACs han demostrado no ser inferior en eficacia a la norma de atención para el tratamiento del TEV [van Es 2014] y la prevención de la TVP / recurrencia PE. han sido un pilar para el tratamiento y prevención de la trombosis durante más de 50 años. incluyendo las interacciones fármaco-fármaco y fármaco-alimento.

[2014] Pollack "Creo que lo que es de vital importancia ya que todos empezamos a utilizar estos nuevos agentes es entender cómo drásticamente diferentes son de warfarina. Los beneficios de usar un NOAC en lugar de un anticoagulante tradicional (anticoagulante parenteral puente a la warfarina) incluyen la facilidad de uso. la reducción de los requisitos de seguimiento. o los NOACs. CAPITULO 2 ACO para el tratamiento y prevención de TVP / EP Tratamiento y prevención de TEV Con los NOACs El tratamiento de la TVP / EP incluye la anticoagulación con heparina. [Ruff 2014] por otra parte. el factor es el momento de C máx . -Dr Hylek . y la posibilidad de alta temprana o el tratamiento ambulatorio para personas de bajos Los pacientes de riesgo con TVP o EP. los NOACs reduce el riesgo de hemorragia mortal y hemorragia intracraneal (HIC) en comparación con la warfarina. heparina de bajo peso molecular (HBPM). La otra cosa muy importante que creo que distingue a estos agentes y cómo es posible que inicialmente pensar en la elección de ellos para su paciente va a ser el hecho de que la proporción depende de la depuración renal ". las tasas de hemorragia similares o más bajos. menores tasas de HIC. y creo realmente importante. [Ruff 2014] los NOACs representan una opción adicional para los médicos de urgencias a utilizar para el tratamiento y prevención de la TVP o PE. warfarina. así como la prevención de la SSE en pacientes con FANV.Los NOACs disminuyeron el riesgo de la ESS en un 19% en comparación con warfarina en pacientes con FANV. fondaparinux. La primera.

o la protección en términos de prevención. Tabla 1: Farmacología de los NOACs y warfarina Dabigatrán[ Edoxabán[S Pradaxa Rivaroxaban[Xarelt Apixaban[Eliquis avaysa 2015] o 2015] 2015] 2015] clase de inhibidor drogas directo del La warfarina[Coumadin 2015] AVK inhibidores del factor Xa directo factor IIa Tiempo para 1h 2-4 h 3-4 h 1-2 h 72-96 h La excreción 80% de la 66% de la dosis 27% 50% Muy poco renal dosis total. sino que también debe tenerse en cuenta cuando se reinicia el NOAC después de un procedimiento o cirugía. [Pradaxa 2015. Xarelto 2015. Además.Xarelto 2015. El tiempo para alcanzar la concentración máxima fármaco circulante es sustancialmente menor para las NOACs en comparación con warfarina. en la gestión de los eventos hemorrágicos. Savaysa 2015. Eliquis 2015. Eliquis 2015. los NOACs tienen una mucho más corta vida media. Savaysa 2015.Estos beneficios están relacionados con la farmacocinética y la farmacodinámica de los NOACs (Tabla 1 ). Coumadin 2015] que es importante para la consideración de la suspensión antes de un procedimiento o la cirugía y. Coumadin 2015] Este rápido comienzo de actividad proporciona un tratamiento más rápido. [Pradaxa 2015. más raramente. que corresponde a un inicio mucho más rápido de la actividad de anticoagulación. (fármaco no absorbida el 36% de la dosis ≈12 h 10-14 h 20-60 h Cmáx modificado) Media vida absorbida 12-17 h 5-9 h .

[Xarelto 2015. 20 BID . Es muy importante que recordemos cómo utilizar estos agentes si enviamos a la gente a casa desde el servicio de urgencias con TVP ". luego 5 mg mg dos veces continuación. apixaban y rivaroxaban debe ser usado sin un lead-in.Dabigatrán[ Edoxabán[S Pradaxa Rivaroxaban[Xarelt Apixaban[Eliquis avaysa 2015] o 2015] 2015] 2015] (pts sanos) (pts sanos) La warfarina[Coumadin 2015] C max . "Tenemos que utilizar estos medicamentos. 150 21 días. -Dr Hylek Tabla 2: Indicaciones y dosificación de los NOACs en TEV Dabigatrán [Pra daxa 2015] Rivaroxaban [X arelto 2015] Apixaban[Eliquis 2015] Edoxabán [Savaysa 2015] Tratamiento inicial TVP / EP Después de 5-10 15 mg dos veces 10 mg BID Después de 5-10 d anticoagulante parenteral. antagonistas de la vitamina K Todos los NOACs están aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la TVP y la EP. Sin embargo. concentración máxima. 60 d anticoagulación con comida para durante mg QD parenteral. Büller 2013. Pradaxa 2015. Eliquis 2015]Para reducir el riesgo de TVP recurrente o EP. apixaban.Edoxabán no está aprobado para esta indicación. [ Grupo de Estudio RE-COVER 2009. a 7 días. ya que fueron estudiados y no usarlos de manera que no se estudiaron. AVK. Savaysa 2015] Por el contrario. dabigatrán. Edoxabán y dabigatrán requieren un lead-in con anticoagulación parenteral ( Tabla 2 ). rivaroxaban o se puede utilizar.

cada uno de los NOACs no fue inferior para la prevención de TEV sintomático recurrente en comparación con el estándar de cuidado (HBPM seguida de warfarina). importante gastrointestinal (GI) sangrado y hemorragias fatales en comparación con HBPM y AVK . En sus respectivos ensayos clínicos. EINSTEIN-EP Investigadores 2012]apixaban disminuyó el riesgo de hemorragia mayor y Edoxabán disminuyó el riesgo de hemorragia importante y clínicamente relevante en comparación con el estándar de cuidado. Los investigadores EINSTEIN 2010. QD. Aclaramiento de creatinina.Dabigatrán [Pra Rivaroxaban [X Apixaban[Eliquis daxa 2015] arelto 2015] 2015] Edoxabán [Savaysa 2015] Ninguna 30 mg una vez al día si CrCl 15-50 ml / min o pes mg QD con comida ajuste renal No hay Evitar su uso si recomendaciones CrCl <30 ml / corporal ≤ 60 kg o utilizar ciertos de dosis si CrCl inhibidores de la P-gp.Schulman 2014. aclaramiento de creatinina. Hokusai-VTE Investigadores 2013] . Los investigadores EINSTEIN 2010. EINSTEIN-EP Investigadores 2012] . van Es 2014] Además. mientras que el dabigatrán y rivaroxabán tuvieron tasas similares de hemorragias graves o fatales mayor y mayor / clínicamente relevante. no debe ser utilizado si min ≤30 ml / min o en CrCl> 95 ml / min diálisis Reducción en el riesgo de recurrencia de TEV La 150 mg dos 20 mg QD con profilaxis veces comida 2. [Schulman 2009. una vez al día Un meta-análisis demostró que todos los NOACs no fueron inferiores a HBPM seguido de AVK para el tratamiento de la TVP aguda ( Figura 1 ). [Agnelli 2013. dos veces al día.5 mg BID No se ha aprobado para esta indicación a largo plazo BID.Schulman 2014. Los investigadores Hokusai-VTE 2013. el tratamiento de la TVP aguda de acuerdo con la indicación aprobada con los NOACs dieron como resultado una disminución en el riesgo de hemorragia grave. hemorragia fatal en un sitio crítico. respectivamente. Schulman 2009. [Agnelli 2013. [Van der Hulle 2014.

18 por minuto . pero no fue llamado con los resultados. Fue visto por su médico de atención primaria de aproximadamente 1 semana antes y tenía una ecografía abdominal. Ahora se presenta con el empeoramiento de dolor abdominal. dejar de fumar hace alrededor de 2 años Las bebidas de hasta 6 cervezas al día Viaja por el aire con frecuencia para el trabajo Nota de los siguientes signos vitales:  angustia moderada  afebril  frecuencia respiratoria. Nota de las siguientes características sociales:    Ex 1 paquete de un fumador del día.Caso 1: Evaluación y selección de TEV ACO en el servicio de urgencias Un hombre de 59 años de edad se presenta al servicio de urgencias con dolor abdominal de inicio nueva.

S 3 o S 4galope (34%). 112/52 mmHg  La frecuencia cardíaca. y lipasa son normales. fiebre (43%). soplo cardiaco (23%). No hay dolor en el ángulo costo vertebral. El paciente se queja de dolor en la pantorrilla izquierda a la palpación. ACO para el tratamiento y prevención de TVP / EP Los signos físicos de la PE incluyen taquipnea. signos y síntomas de tromboflebitis (32%). 44% ). lo cual es positivo para el signo ecográfico de Murphy y ligera dilatación del conducto biliar común (0. recuento completo de la sangre del paciente (CBC). edema de las extremidades inferiores (24%). pero lo que es peor en la inspiración profunda. cianosis (19%) y dolor abdominal (6. [Adaptado de Gantner 2013] ¿Cuál de los siguientes es un signo o síntoma que sugiere un diagnóstico de EP que se olvida a menudo en la práctica clínica? Dolor abdominal. [Ouellette 2015. perfil bioquímico. Gantner 2013. sin la vigilancia o rebote. Los pulmones son claras. Para los valores de laboratorio. 99% en aire atmosférico Durante el examen. estertores (58%). Israel 1957] ¿Cuál de las siguientes pruebas le realice el siguiente? Tomografía computarizada (CTA). acentuado segundo ruido cardíaco (53%). taquicardia (frecuencia cardíaca por encima de 100 latidos / min. 92 latidos por minuto  La saturación de oxígeno. y angiografía de pecho .66 cm). que es una frecuencia respiratoria mayor de 16 respiraciones / min (96%). Su sistema cardiovascular parece normal. La presión arterial. diaforesis (36%). Se realiza una ecografía en el cuadrante superior derecho. se le nota severo dolor en el cuadrante superior derecho de la palpación.7%).

que muestra un PE central en la arteria pulmonar principal derecha. alteraciones inespecíficas del ST-T RM Puede ver un aumento de la intensidad de la señal dentro de la arteria pulmonar ecocardiografía eco transesofágico puede identificar el centro de PE . la prueba de diagnóstico estándar es venografía o dúplex ultrasonido. Para pedir un CTA.0 mg / ml de fibrinógeno unidades equivalentes. en forma de cuña en consonancia con un infarto pulmonar.Evaluación y selección de TEV ACO en el servicio de urgencias La prueba de diagnóstico estándar para la EP es CTA. [Ouellette 2015] Sin embargo. el dímero D también es útil para su valor predictivo negativo. El lóbulo inferior derecho contiene una opacidad periférica.05). Tabla 3: Pruebas de Diagnóstico para la TVP y la EP Prueba Solicitud ATCMD Estándar para el diagnóstico de la EP La angiografía Estándar para el diagnóstico de PE cuando ATCMD no disponible pulmonar venografía Estándar para el diagnóstico de trombosis venosa profunda duplex de ultrasonido diagnóstico no invasivo de PE mediante la demostración de la presencia de TVP en cualquier sitio Radiografía de pecho Anormal en la mayoría de los casos de PE. pero no específica V exploración / Q Es útil si la TC no está disponible o está contraindicada ECG Puede ver taquicardia. pero la angiografía pulmonar es normal cuando ATCMD no está disponible ( Tabla 3 ). Además. normal es <0. Para la TVP. D-dímero del paciente es positiva (1.

y / o ningún seguro. [Konstantinides 2014] Por el contrario. ecocardiograma. problemas financieros. los NOACs son al menos tan eficaz como el estándar de cuidado (warfarina o HBPM) en el tratamiento de la ETV. la relación riesgo-beneficio debe ser reevaluado regularmente en lo que respecta a la continuación del tratamiento con un ACO.Prueba Solicitud CT. [Streiff de 2016] La selección de un tratamiento para la TVP o EP depende de las características del paciente. imágenes por resonancia magnética De acuerdo con la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) guía para el diagnóstico y tratamiento de la EP. ECG.La warfarina es favorecida si el paciente tiene una depuración de creatinina <30 ml / min. los pacientes con EP secundarias a factores de riesgo transitorios deben recibir una OAC durante 3 meses. MRI. y el uso prolongado debe ser considerada en pacientes con un bajo riesgo de sangrado. disfunción hepática. tomografía computarizada. [Yeh 2014] HBPM sigue siendo el tratamiento de elección para TEV relacionada con el cáncer. Los pacientes que han experimentado un segundo episodio de provocación PE deben recibir tratamiento indefinido con una OAC. ¿Qué tratamiento me recomienda en este momento? El rivaroxaban 15 mg dos veces durante 3 semanas. luego 20 mg QD La selección entre los NOACs De acuerdo con la recomendación de consenso por el Foro de la anticoagulación. [Khorana 2016] . Sin embargo. los pacientes con PE sin provocación deben recibir una OAC durante un mínimo de 3 meses.

[Gutiérrez 2011]Como resultado. es muy importante ser consciente de que algunos de estos pacientes-y todos nosotros hemos visto estos pacientes-venir y no tienen ningún síntoma muy específicas que le permiten pensar que este paciente tiene fibrilación auricular. [Jeffrey 2013] Es importante destacar que. Ellos llegan con síntomas relacionados con la taquicardia. tienen una válvula mecánica de corazón. CAPÍTULO 3 El reconocimiento y la anticoagulación en pacientes con la nueva aparición FANV Reconocimiento y Diagnóstico de FANV El diagnóstico de FANV puede ser un reto. . palpitaciones. el seguimiento a corto plazo no puede ser capaz de detectar todos los casos de FANV. En particular. a menudo no son específicos. un síntoma importante a tener en cuenta en los ancianos son aquellos pacientes con fatiga ". ABRAZO el juicio demostró que se detectaron más casos de FANV durante 30 días en comparación con el monitoreo Holter estándar de 24 a 48 horas. ya sea por EMS o caminan. no se diagnostican hasta que se presentan con un accidente cerebrovascular [Gutiérrez 2011] Además.Aunque el NOACs parecen similares. tiene cáncer. hasta el 25% de los pacientes con FANV . "La mayoría de los pacientes se presentan en nuestro ED. Sin embargo. dificultad para respirar. Lo más importante para dabigatran y edoxabán es la necesidad de 5 a 10 días de HBPM o heparina no fraccionada como tratamiento inicial. ya que hasta un 30% de los pacientes son asintomáticos[flaker 2005] y para los pacientes que presentan síntomas. NOACs están contraindicados en pacientes que están embarazadas. de nueva aparición o no se detectan FANV se puede diagnosticar primero en el servicio de urgencias. o que tienen trombofilia. existen diferencias entre los agentes y la forma en que fueron estudiados que pueden ayudar a guiar al clínico de EM en la selección del tratamiento óptimo.

PE. estrecho. compleja irregular y sin ondas P discernibles . Es importante determinar si el FA es causada por condiciones peligrosas. Tabla 4: Dosificación de NOACs para pacientes con FANV NOAC Reducir el Riesgo de ESS en FANV Consideraciones especiales de dosificación Dabigatrán[Pradaxa 150 mg dos veces 75 mg dos veces si CrCl 15-30 ml / min 2015] de una . como se explica en el capítulo 2. palpitaciones. síndrome. pulso irregular y en el examen físico. los resultados de la FA en los complejos QRS con diferentes intervalos RR y un ritmo rápido. Las decisiones de gestión deben basarse en la presencia de factores tratables. tales como infarto de miocardio. o de otras condiciones tales como el hipertiroidismo. [Ivers 2014] El reconocimiento y la anticoagulación en pacientes con la nueva aparición FANV Prevención de la ESS en FANV Las limitaciones de la warfarina y los posibles beneficios de los NOACs para la prevención de la ESS en pacientes con FANV son similares como en el tratamiento y la prevención de la TVP. [Goralnick 2015] En el ecocardiograma. Tenga en cuenta que no están aprobados para su uso en pacientes con FA valvular ( Tabla 4 ). Todos los NOACs están aprobados por la FDA para la reducción del riesgo de la ESS en pacientes con FANV. calidad de vida y accidente cerebrovascular o el riesgo de sangrado. hipopotasemia. hipotiroidismo. electrocución o ingesta excesiva de alcohol de WolffParkinson-White. síncope.-Dr Slattery Los síntomas de la FA incluyen una historia de fatiga. el uso simpaticomiméticos.

una Un meta-análisis de NOAC uso en pacientes con FANV sugirió que los NOACs (excepto Edoxabán 30 mg) se prefieren a la warfarina en la reducción de la ESS. y Edoxabán condujo a mayores tasas de sangrado gastrointestinal. [Connolly 2009. pero fue aprobado por la FDA sobre la base de datos de modelos. y rivaroxabán y edoxabán no fueron inferiores ( Tabla 5 ). rivaroxaban. [Chan 2014] Además. Por el contrario. con todos NOACs confiere un menor riesgo de HIC [Chan 2014] En ensayos controlados aleatorios. apixaban y dabigatrán disminuido el riesgo de SSE en comparación con la warfarina.NOAC Reducir el Riesgo de ESS en FANV Rivaroxaban[Xarelto 20 mg una vez al día con la 2015] cena Apixaban [Eliquis 5 mg BID 2015] Consideraciones especiales de dosificación 15 mg una vez al día con la cena si CrCl 15-50 ml / min 2.5 mg / dl Edoxabán[Savaysa 60 mg una vez al día en 2015] pacientes con aclaramiento 30 mg una vez al día si CrCl 30-50 ml / min de creatinina> 50 a ≤ 95 ml / min No debe usarse en pacientes con aclaramiento de creatinina> 95 ml / min dosis de 75 mg no fue evaluado en RE-LY. el riesgo de hemorragia grave es similar o inferior a la de . Giugliano 2013] Todos los NOACs disminuye el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico e ICH en comparación con la warfarina.Patel 2011.5 mg dos veces si ≥2 de los siguientes: edad ≥80 y. warfarina. Granger 2011. 110 mg de dosis no fue aprobado por la FDA. Apixaban tuvieron tasas similares en comparación con la warfarina. la creatinina sérica ≥1. ≤60 kg de peso corporal. dabigatrán. .

02) 0.75) 0.88 (0.77) una 0.30-0.19 a 1.74 a 1.73-1.80 (0.20) 0.58) 0. Sherwood 2015.70 a 1.73 a 1.89 (0.60 a 0.89 (0.80 a todas las 0.04 (0.81 a 1.91) 0.92 (0.76 (0.19) 0.34 -0.92 (0.75 a 1.54 (0.80) mayor 0.60 a cerebrovascular 0.88 (0.89) 2.59 (0. Patel 2011.00 (0. la IC fue del 97.14- 0.10) 0.95) 0.998) causas un Para los objetivos primarios de la ESS en el ENGAGE AF TIMI 48 ensayo.38 a 0.01) 0.93 (0.66 (desde 0.17) 0.69 (0.70 a 1.00) 0. cardiovasculares . Granger 2011.03) 0.Tabla 5: Resultados del juicio Noac Pivotal En comparación con warfarina [Connolly 2009.23 (1.50) 1.07) 1.5%.74 a 1.26 (0.13) 1.42 (0.51 (.98) isquémico Ataque 0.86 (0.72 a 0.99) mortalidad por 0.37- hemorragico 0.67 (0.89 (0.83 a 1.63) 0.85 (0.40 (0. Giugliano 2013] Resultado ROCKET-AF (RR ± IC del 95%) RE-LY etexilato 150 mg BID ARISTÓTELES apixaban 5 mg BID REALIZAR TIMI-48 AF Edoxabana 60 mg / día rivaroxaban 20 mg / día SSE 0.76 a 1.35-.93) soldado 1.47 (0.97) 0.04) 0.82) El accidente 0.27- 0.66-.79 (.05) 0.94 (0.47- 0.02 a 1. CV.77 a 1.53 hasta 0.15) 1.71 a 0.90 a 1.87 (0.83 a 1.49) 0.85 (0.89 (0.60 ) 0.77 a 0.66 (1.93) La hemorragia 0.34 a americano mortalidad CV ICH 0.04) 0.50 (1.

Se realiza un ECG y tenga en cuenta una tasa de AF de 92 sin alteraciones ST. los pacientes con ictus previo. 92 latidos / min y irregular  saturación de oxígeno. Él niega cualquier dolor en el pecho o dificultad para respirar. sus pulmones son claras. o una CHA 2 DS 2 -VASc se recomiendan puntuación de 2 o superior para recibir un ACO. [de enero de 2014] la directriz CES recomienda una OAC iniciarse en pacientes con CHA 2 DS 2 -VASc . El paciente ha controlado la hipertensión y se sabe que tienen FA paroxística. con el último episodio que ocurre hace 1 año. 16 respiraciones / min  la presión arterial.Caso 2: Evaluación de Riesgos y Prevención de ESS en FANV Un profesor universitario de 67 años de edad se presenta al quejarse de ED palpitaciones y mareos durante los últimos 4 a 5 días. Nota de los siguientes signos vitales:  temperatura. 99% en aire atmosférico Actualmente está tomando lisinopril alergias y no reporta ninguna conocida. una historia de la TIA. no hay soplo o galope. y él es neurológicamente normales. 99. Al examen físico. El reconocimiento y la anticoagulación en pacientes con la nueva aparición FANV Caso 2: Evaluación de Riesgos y Prevención de ESS en FANV El reconocimiento y la anticoagulación en pacientes con la nueva aparición FANV Caso 2: Evaluación de Riesgos y Prevención de ESS en FANV El inicio de la anticoagulación debe depender de una evaluación del riesgo validado utilizando la CHA 2DS 2 puntuación -VASc. Sus valores de laboratorio para CBC y el perfil de la química son normales.4 ° F  frecuencia respiratoria. 120/68 mmHg  ritmo cardíaco. De acuerdo a la 2014 American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC) de referencia / Heart Rhythm Society (HRS) para el tratamiento de la FA.

mientras que usted está hablando con el paciente que puede perforar en sus factores de riesgo y que en realidad todo lo que se calcula que necesita saber con respecto a los CHA 2DS 2 -VASc anotar. así como su HAS-BLED el riesgo de hemorragia. "Sólo quiero señalar que el Colegio Americano de Cardiólogos anticoagulación Evaluador de Aplicación. Enero 2014] [Gage . [Gage 2001. pero que son en la parte de riesgo más bajo del espectro. edad entre 65 y 74. muy buena aplicación ". va a calcular su riesgo de sangrado y la disminución del riesgo de accidente cerebrovascular. que es una aplicación impresionante y tiene todas estas escalas allí. que se recomiendan en antes de la AHA / ACC / HRS directrices ( Figura 2 ). Así. De enero de 2014] Este cambio en la recomendación se produjo porque el CHA 2 DS 2 puntuación -VASc se encontró que tienen una mayor sensibilidad en pacientes con CHADS 2 puntuación de 0-1. Lip 2010.Muy. y por lo tanto pueden diferenciar mejor entre los pacientes que pueden beneficiarse de la anticoagulación.puntuación de 1 o más alto. pero no si la puntuación de 1 se debe a únicamente el sexo femenino. [Goralnick 2015] La CHA 2 DS 2 puntuación -VASc es una variación más amplia de los CHADS 2 de puntuación. y el sexo femenino. Dependiendo de qué agente que elija. La CHA 2 DS 2 puntuación -VASc incluye las variables agregadas de la enfermedad vascular. -Dr Slattery Figura 2: El CHADS2 y CHA2DS2-VASc Partituras 2001. y también asigna un mayor riesgo para los pacientes de 75 años o más. para que el paciente pueda verlo.

Caso 2: Evaluación de Riesgos y Prevención de ESS en FANV También es importante para evaluar el riesgo de hemorragia de este paciente. ni como un "equilibrio" matemática a un CHA 2 DS 2 puntuación -VASc. tromboembólica Reproducido con permiso de la American College of Chest Physicians. HA-BLED sólo debe ser utilizado para identificar a los pacientes con factores modificables de riesgo de sangrado. Una herramienta de evaluación de riesgo importante que se utiliza es la puntuación HAS-Bled ( Figura 3 ). Figura 3: HAS-BLED puntuación de riesgo y factores de riesgo modificables [Camm 2010] . [Camm 2010] Una puntuación de 3 o más alta indica un mayor riesgo de sangrado. [Carril 2012] HA-BLED no debe ser utilizado para excluir el uso de un ACO.TE. así como los pacientes de relieve en los que se recomienda tener precaución con la terapia de anticoagulación oral. Es importante destacar que.

Antídotos: ¿Qué hacer cuando tenemos un problema Sangrado: ¿Cuál es el riesgo? Hemorragia relacionada con el ACO es una complicación poco frecuente pero potencialmente grave. es importante para determinar la mejor OAC en pacientes con FANV basado en características y las preferencias del paciente y las características de medicación.org/guidelines~~V~~singular~~3rd.escardio. Similar a la elección de la terapia OAC para los pacientes con TEV. 31:. [Heidbuchel 2013. En el tratamiento de la TVP aguda durante los ensayos pivotales. © Sociedad Europea de Cardiología.. en comparación con el 1.8% con la terapia convencional (warfarina. [Schulman 2014. Los investigadores EINSTEIN 2010.6% a 1.2% y el 1. las tasas de hemorragia grave durante el tratamiento NOAC variaron de 0. enoxaparina.4%. Weitz 2015] CAPÍTULO 4 Reversión. o el 2 secuencialmente). www. Camm JA et al Eur Heart J 2010. Hokusai-VTE Investigadores 2013] Las tasas de HIC para los NOACs eran alrededor de . La saciedad. Agnelli 2013. 2369-2429. Con el permiso de Oxford University Press (Reino Unido).

los pacientes que toman ACO se ven comúnmente en el servicio de urgencias para una variedad de razones: razones médicas. Además. [Pollack 2015] Por lo tanto. que van desde 0.2% al 0.85% con warfarina.4% para la warfarina. [Schulman 2014. es fundamental que los médicos EM son capaces de gestionar los pacientes que toman una OAC que . Patel 2011.000 visitas a urgencias cada año se atribuyen a los eventos adversos de los medicamentos. Hokusai-VTE Investigadores 2013] En los pacientes con FANV. la tasa anual de hemorragias graves para los NOACs durante los ensayos pivotales varió de 2. la historia del sueño obstructiva apnea. tenían un historial de sangrado gastrointestinal. el aumento de la edad. [ISMP 2015.50%.6% frente al 3. tenía anemia al inicio del estudio. traumatismos y los eventos adversos no relacionados relacionados con la anticoagulación. el tabaquismo.1% a 3. Granger 2011. Giugliano 2013]. [Connolly 2009. Agnelli 2013.4% con warfarina. hemorragia grave y hemorragia nonmajor clínicamente relevante en comparación con la warfarina. la presión arterial diastólica.0. Específico para el sangrado gastrointestinal.1% en comparación con el 0. en comparación con el 0. CDC 2015] Además. siendo la causa más común es anticoagulantes. que estaban tomando inhibidores de la bomba de protones. durante la intervención.1% a 3. sangrado gastrointestinal era más probable que ocurra en pacientes con uso crónico de aspirina. Giugliano 2013] Las tasas de ICH fueron consistentemente y significativamente menor para los NOACs. Patel 2011. [Connolly 2009. los análisis de los datos del cohete de prueba AF encontró que el tratamiento con rivaroxaban incrementa el riesgo de hemorragia clínicamente relevante mayor o nonmajor. Granger 2011. [Sherwood 2015] Hay hubo diferencias en las tasas de hemorragia gastrointestinal fatal. y disminución de la depuración de creatinina. Es importante destacar que más de 177.38% al 0.26% a 0.

En lugar de ello. Si el paciente está tomando warfarina. el INR se debe obtener para guiar las decisiones de gestión. Su última dosis de dabigatrán fue de 12 horas antes. Para los pacientes con hemorragia leve. tropezó y cayó. así como productos de factores de la coagulación o la idarucizumab recientemente aprobado si el paciente está en dabigatrán. como la corta vida media de estos agentes guiará las decisiones de gestión. es importante para determinar cuando la última dosis fue tomada.puede requerir la inversión anticoagulación. ya sea debido a una hemorragia o por otras razones. Caso 3: Manejo del sangrado OAC-asociado Al determinar cómo manejar una hemorragia asociada a la OAC. que la OAC el paciente está tomando. Los pacientes con hemorragia potencialmente mortal puede requerir un manejo especial hemostático. Para los NOACs. Figura 4: Algoritmo para la selección de Gestión de la hemorragia aguda en pacientes que toman un NOAC [Weitz 2015] . Caso 3: Manejo del sangrado OAC-asociado A 72 años de edad. un INR no va a describir con precisión el grado de anticoagulación. tales como la compresión mecánica o intervención quirúrgica. golpeándose la cabeza en la esquina de un muro de contención de ladrillo. a continuación. La herida es de 2 cm por 3 cm y está sangrando profusamente. mujer activa e independiente se pone al servicio de urgencias por su hijo debido a una herida en la cabeza. es importante tener en cuenta. El paciente tiene FANV y ha estado tomando dabigatrán durante 6 meses. Los pacientes con sangrado moderado a severo pueden requerir medidas sintomáticas y locales. así como la gestión de volumen general. retardo de dosis o la interrupción temporal puede ser todo lo que se necesita ( Figura 4 ). El hijo afirma que el paciente fue sorprendido por una corriente de agua de un aspersor.

Haemost . [ Heidbuchel 2015. Así que usted no tiene que conducir su número a la terapia ". Savaysa 2015. Vamos a conseguir que más pronto o más tarde. 2015. Manejo práctico de las hemorragias en pacientes que reciben no antagonistas de la vitamina K anticoagulantes orales. Pradaxa 2015. Xarelto 2015. Hay algunas pruebas en desarrollo que ya están en uso hasta cierto punto en Europa y Canadá. 114 (6): 1113-1126. Eliquis 2015] Para dabigatrán. Pollack CV Jr. las pruebas cuantitativas se trombina TT tiempo (TT) / diluido (TDT) y el tiempo de coagulación de ecarina (ECT). Caso 3: Manejo del sangrado OAC-asociado "No tenemos la capacidad para analizar la demanda de la intensidad de la anticoagulación. -Dr Pollack Hay varios ensayos de coagulación que se pueden utilizar para evaluar el grado de anticoagulación por los NOACs. y (con algunos reactivos) activa el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) es cualitativo. . pero en este momento es un poco difícil saber hasta qué anticoagulada a alguien es cuando se está tomando una NOAC.Reproducido con permiso del Weitz JI.

y rivaroxaban).5 o 4 días. [Erenberg 2011. TT. Hay varias estrategias que se han propuesto. Otros ensayos. el factor VIIa recombinante. -Dr Pollack Aunque 4-factor de PCC (4F-PCC) sólo está aprobado para la inversión de la warfarina. Edoxabán.5%. no se deben usar. El tiempo de protrombina (PT) es cualitativo para Edoxabán y rivaroxaban. Antagonistas de los agentes específicos para NOACs Para el paciente rara con hemorragia grave o potencialmente mortal. no hay estudios clínicos que han evaluado activados PCC. sólo el anti-factor de ensayo (F) Xa es cuantitativa.Para los inhibidores del factor Xa (apixaban. [Siegal 2014] . En 2 estudios en los que voluntarios sanos recibieron rivaroxaban durante 2. que puede ser considerado para NOAC reversión también.[Erenberg 2011] Es importante señalar que los PCC se asocian con un riesgo trombótico de aproximadamente 1. y ECT para los inhibidores del factor Xa. El tiempo es tu amigo con estos fármacos ". y FFP para la reversión de la anticoagulación por los NOACs. Basándose en estos datos. PT prolongación se corrigió por la infusión de 4F-PCC y / o 3-factor de PCC. DTT. Levi 2013]. incluyendo INR para todos los NOACs y aPTT. los datos que apoyan su eficacia en la reversión de la anticoagulación inducida por NOAC se basan en voluntarios sanos y en algunas series de casos. Sin embargo. [Dentali 2011] Actualmente. puede ser necesario para neutralizar el efecto anticoagulante de los NOACs. "Una de las ventajas que el NOACs es como la clase de acciones es más corta vida media en comparación con la warfarina. 4F-PCC parece ser más eficaz para rivaroxaban que para dabigatrán.

la FDA aprobó idarucizumab. Los resultados provisionales demuestran que. y los pacientes fueron seguidos durante 90 días. en el que los pacientes presentaron al servicio de urgencias de cirugía urgente o procedimiento.4 días. [Pollack 2015A. hubo 2 cohortes de pacientes que tomaban dabigatrán: Grupo A. El criterio principal de valoración de la inversión de dabigatrán como se mide la TDT o la TEC se evaluó a las 4 horas después de la segunda dosis. para la reversión de la anticoagulación con dabigatrán durante situaciones. Etexilato y HBPM fueron los agentes más comunes para el reinicio. en el Grupo A.Además de factor de repleción. y el Grupo B. de un solo brazo. DTT se normalizó en el 93% y el TEC en 88% de los pacientes y se mantuvo durante 24 horas. Todos los pacientes recibieron 5 g de idarucizumab. hay varios agentes de reversión específicas para los NOACs en el desarrollo. [2015A Pollack ] la anticoagulación se reinició en 34 de los 39 pacientes con una mediana de 1. lo cual era evidente antes de la segunda infusión y continuó durante 24 horas ( Figura 6A ). en la que los pacientes presentaron al servicio de urgencias con hemorragia no controlada. con 1 aprobación de la FDA recientemente habiendo ganado. multicéntrico. En octubre de 2015. tanto emergentes sangrado y para proporcionar hemostasia procesal. [FDA 2015] Idarucizumab se une específicamente a dabigatrán con aproximadamente 350 veces mayor afinidad que la trombina ( Figura 5 ). y también dio lugar a la hemostasia intraoperatoria normal.5 g. de etiqueta abierta RE-VERSO ensayo en curso AD [Pollack 2015A] En este ensayo. El ensayo fundamental que llevó a la aprobación de idarucizumab fue el. idarucizumab normalizado TDT en 98% y la TEC en el 89% de los pacientes. Por el Grupo B. Pollack 2015b] . a juzgar por el médico tratante en 33 de 36 pacientes ( Figura 6B ). administrada en 2 sucesivas infusiones 2. [Levy 2015] . un fragmento Fab humanizado.

no se han registrado reacciones adversas graves. ninguno de estos pacientes estaba tomando terapia antitrombótica.Hasta la fecha. incluyendo reacciones de hipersensibilidad. no elevación del segmento ST infarto de miocardio. trombo de la aurícula izquierda. Figura 5: Idarucizumab outcompetes trombina dabigatrán para la unión [Pollack 2015b] Reproducido con permiso del Pollack CV Jr. Reilly PA. 2015. [Pollack 2015A] Sin embargo. Figura 6: Resultados provisionales de prueba AD INVERSA [Pollack 2015] . un agente de inversión específica para dabigatrán. Bernstein R. En el momento del evento trombótico. y accidente cerebrovascular isquémico. Diseño y justificación de RE-VERSO AD: Un estudio de fase 3 de idarucizumab. Haemost . relacionadas con idarucizumab tratamiento. la trombosis ocurrió en 5 pacientes e incluyó TVP. 114: 198-205. EP. et al.

Se observaron resultados de seguridad más de 43 días. y la segunda parte evalúa andexanet alfa como un bolo IV seguido de una infusión continua de 120 minutos. [Siegal 2015] Cada estudio se realizó en mayores sanos voluntarios de 50 años a 75 años y en un solo centrar. [Shah 2014] La eficacia y seguridad de andexanet alfa también se evaluaron en 2 Fase 3 estudios. los voluntarios recibieron 5 mg de . volumen 373. desinhibir temporalmente FXa. Pollack et al CV. Andexanet alfa está siendo desarrollado como un agente de reversión específico para los inhibidores del factor Xa. Idarucizumab de Reversión dabigatrán. andexanet alfa se administró como un bolo intravenoso (IV) solo. Es una versión sintética de FXa humano. en el que andexanet alfa demostró disminuciones dependientes de la dosis sustanciales inicial de la actividad anti-Xa.Desde N Engl J Med . seguido por aumentos lentos en actividad anti-Xa a niveles altos. En la parte 1 de cada estudio. páginas 511-520. Sin embargo. © 2015 Sociedad Médica de Massachusetts. [Shah 2014] Un estudio de dosis-respuesta de fase 2 se llevó a cabo en voluntarios sanos. Reproducido con permiso de Massachusetts Medical Society. ANNEXA-A con apixaban y ANNEXA-R con rivaroxabán. otros agentes se están desarrollando que se dirigen a otros NOACs. En ANNEXA-A. Es importante señalar que idarucizumab sólo es eficaz para la reversión de la anticoagulación dabigatran-asociado. pero carece de actividad catalítica directa de la proteína nativa y de este modo se une FXa con alta afinidad.

pero elevaciones en ambos fragmentos de dímero-D y de protrombina 1 y 2 fueron vistos por hasta 72 horas. En ANNEXA-R.5 días. Figura 7 ). la infusión continua prolongada de la actividad anti-Xa factor de suprimida durante un adicional de 2 a 3 horas. Andexanet alfa bolo dio lugar a un anti-factor Xa reducción de la actividad del 94% y el 92% de apixaban y rivaroxaban.apixaban dos veces al día durante 3.001 para apixaban y rivaroxaban. en comparación con el 21% y el 18% para el placebo ( P <0. La diferencia en andexanet dosis alfa es debido a que se encuentra en ensayos de fase 2 que es necesaria una dosis mayor de rivaroxaban que apixaban inversa. y fueron asignados aleatoriamente 3: 1 para recibir un bolo de 400 mg de andexanet alfa (seguido de una infusión continua de 4 mg por min durante 120 min en la Parte 2 ) o placebo 3 horas después de la dosis final de apixaban. Anti-actividad del factor Xa se recuperó un plazo de 2 horas con la administración en bolo acaba de andexanet. No hubo eventos adversos graves o trombóticos. Figura 7: apixaban y rivaroxaban Reversión por Andexanet Alfa [Siegal 2015] . los voluntarios recibieron 20 mg de rivaroxaban una vez al día durante 4 días y luego se asignaron al azar 3: 1 para recibir un bolo de 800 mg de andexanet alfa (seguido de un-mg 30 por min infusión continua en la Parte 2) o placebo 4 horas después de la última dosis de rivaroxaban. respectivamente. sin embargo.

.

uso de PER977 para neutralizar el efecto anticoagulante de Edoxabán. páginas 2141-2142. Ciraparantag (PER977 o aripazine) es una pequeña molécula sintética que se une a la NOACs. Siegal DM et al. © 2015 Sociedad Médica de Massachusetts. y fondaparinux. páginas 2413-2424. Un ensayo de fase 1 realizado en voluntarios sanos anticoagulados con Edoxabán encontró que el tiempo de coagulación de sangre entera (WBCT) cayó a 10% por encima de la línea de base a los 10 minutos de la administración Ciraparantag en comparación con 12 a 15 horas en los pacientes que recibieron placebo ( Figura 8 ). CAPÍTULO 5 Conclusión . Ansell JE et al. volumen 371. Andexanet Alfa para la reversión de la actividad del inhibidor del factor Xa. y está siendo desarrollado como un "antídoto universal" para el anti-IIa y anti-Xa NOACs. heparina. [ Ansell 2014] Figura 8: La inversión anticoagulación por Ciraparantag [Crowther 2014] Desde N Engl J Med . Reproducido con permiso de Massachusetts Medical Society. volumen 373.Desde N Engl J Med . © 2014 Sociedad Médica de Massachusetts. Reproducido con permiso de Massachusetts Medical Society.

es importante iniciar la anticoagulación en el servicio de urgencias siempre que sea posible. Para los pacientes con FANV. El tratamiento de la TVP o EP con Edoxabán o dabigatrán requiere un lead-in con un anticoagulante parenteral. las indicaciones aprobadas. Los NOACs proporcionan una opción conveniente y predecible a la warfarina. El primer paso para iniciar un tratamiento óptimo es la identificación de pacientes con riesgo de TEV o FANV y llevar a cabo la adecuada elaboración. de no hacerlo. Los pacientes deben continuar el tratamiento con un anticoagulante durante 3 meses.Anticoagulante para reducir el riesgo de ESS en FANV y la prevención y el tratamiento del TEV adecuada son críticos para asegurar resultados óptimos en el paciente. es importante llevar a cabo una evaluación de riesgos de la ESS a través de la CHA 2 DS 2 puntuación -VASc y evaluación de los factores de riesgo de sangrado. las preferencias del paciente. La gestión de sangrado anticoagulante asociado depende de la severidad de la hemorragia y que anticoagulante el paciente está tomando. el tratamiento ambulatorio con apixaban o rivaroxaban es posible en los pacientes de riesgo bajo. y la disponibilidad del plan de prescripción. Para los pacientes con TVP o EP. La selección de NOAC frente a la warfarina y entre los agentes Noac debe guiarse por las características del paciente y la relacionados con las drogas. deja a los pacientes vulnerables a SSE. en pacientes con alto riesgo de TEV recurrente o en pacientes que han sufrido un segundo episodio. aunque algunos pacientes se beneficiarán más de la warfarina. la anticoagulación debe ser considerado para una duración indefinida. NOACs . Para los pacientes elegibles.

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