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XXII Congreso Nacional de

Enfermería en Cardiología.

Cáceres, mayo de 2001

TROPONINAS VS CK, CK-MB EN EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME
CORONARIO AGUDO. REPERCUSIONES PARA ENFERMERÍA.
César Bernadó, Elisabet González, Mª Eugenia Vivas, Marc Trilla, Ernest Andrés,
Fina Casal.
Institut Clínic de Malalties Cardiovasculars. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona.
INTRODUCCIÓN:
La nueva definición de síndrome coronario agudo (SCA) engloba cualquier proceso
coronario isquémico, infarto agudo de miocardio (IAM) o angina.
En la definición clásica un IAM tenia que cumplir 2 de los tres criterios diagnósticos:
- Clínica típica.
- ECG alterado.
- Alteración enzimática.
Con la nueva definición de SCA es suficiente tener troponinas positivas, tanto si se
acompaña o no de otros criterios diagnósticos.
En estudios recientes se ha observado que los marcadores bioquímicos, que reflejan
la fisiopatología de la enfermedad, son determinantes y deben ser integrados dentro
de la estratificación del riesgo junto con otras variables de valor pronóstico ( ECG,
clínica) (1-2)
El estudio EMAI fue el primero que se realizó para evaluar el valor pronóstico de
diversos biomarcadores en más de 1000 pacientes, sin elevación sistemática del
segmento ST.
En él se evaluaron diversos marcadores como: Proteína C-reactiva, troponinas I y T,
entre otras.

El análisis demostró que el riesgo de que se produjera un episodio de IAM era
proporcional a los niveles plasmáticos de troponina I.
La conclusión a la que se llegó en dicho estudio es que la detección precoz del riesgo
de los pacientes con SCA puede mejorarse midiendo los diferentes marcadores
bioquímicos e integrando los resultados con las determinaciones clínicas y de ECG.
Los marcadores bioquímicos que clásicamente definían el diagnóstico de IAM eran las
enzimas CK(creatinina cinasa), CK-MB(isoenzima específica del miocardio), GOT,
LDH(lactato deshidrogenasa) y AST(aminotransferasa), siendo estas tres últimas poco
útiles para la detección de necrosis miocárdica, ya que también pueden verse
alteradas en otras patologías como: hepáticas, renales y pulmonares entre otras.
Las enzimas CK y su fracción CK-MB presentan diversas características como son:
● Elevación tardía. Hasta 6 horas después del evento isquémico.
Presentando niveles máximos a las 48–72 horas.
Niveles normales:
CK 30-40 ui/l
CK-MB 0-25 ui/l
LDH 250-450 ui/l
AST (GOT) 5-40 ui/l
● Elevación en otras patologías de origen no cardíaco, como pueden ser
enfermedades músculo-esqueléticas.

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2 . (12-9) Las troponinas cardíacas permiten identificar a los pacientes que tienen cantidades mínimas de necrosis miocárdica(1-2-9). Se detecta precozmente con poca cantidad circulante en sangre. lo que puede mejorar el pronóstico(2-12). En la actualidad existen unos nuevos marcadores biológicos que son las troponinas. Cáceres. La elevación aparece entre 2 y 4 horas después de los primeros síntomas. Las troponinas son moléculas unidas a los filamentos de actina del músculo cardíaco y presentan una serie de características que las hacen mucho más fiables en el diagnóstico de la necrosis miocárdica(5). así como la aparición de complicaciones cardíacas. entonces. OBJETIVOS: -Evaluar cómo afectan las determinaciones de troponinas respecto de las CK. -Evaluar cómo afecta al paciente este cambio en las determinaciones bioquímicas. ● Retorno a cifras normales en sangre en un corto espacio de tiempo: 72h aproximadamente. Dichas características hacen que estas enzimas no sean el marcador más idóneo. Por lo que son sinónimo de peor pronóstico en pacientes con angina e IAM no Q. Deberá realizarse.XXII Congreso Nacional de Enfermería en Cardiología. Teniendo en cuenta todo lo dicho anteriormente y dado que en nuestro hospital se empezó a realizar determinaciones de Troponina I para la detección bioquímica del IAM decidimos realizar este estudio. ● Elevación en sangre circulante más rápida que las CK.200 ng/ml ● Permanecen en niveles elevados entre 7 y 15 días después del evento isquémico. mayo de 2001 ● Cifras en el límite de la normalidad que pueden inducir a error o confusión. Existen métodos de determinación rápidas y altamente sensibles. mediciones de CK. ● Tienen una sensibilidad diagnóstica fiable superior al 96%. CK-MB. También se sabe que los niveles elevados de troponinas en sangre circulante son un indicador de mortalidad a corto plazo. Podrían dar lugar a falsos negativos.000-0. Niveles normales: Troponina I 0. La identificación precoz de los pacientes diagnosticados de síndrome coronario agudo permite iniciar el tratamiento adecuado. hasta que se realice un diagnóstico diferencial entre angina e infarto de miocardio. Del uso de estos nuevos marcadores biológicos surge la nueva definición de síndrome coronario agudo.. que engloba cualquier proceso coronario isquémico. CK-MB en la carga de trabajo de enfermería. Respecto a esta característica de las troponinas es importante tener en cuenta que en el caso de aparecer un nuevo episodio isquémico en los días posteriores al primer evento la medición de las troponinas no será suficiente. CK-MB masa y/o mioglobina.(8) ● Detectan necrosis miocárdica microscópica. Para su detección debe haber una cierta cantidad en sangre circulante.

Tres jeringas:  Una para desechar sangre y no alterar la muestra. ya que es el número de tubos que se realizan en la batería enzimática más el tubo extraído en urgencias para el análisis de las CK. -Una ampolla de suero fisiológico al 0. ya que para la extracción de la muestra de la vía endovenosa se necesita: .9% de 10cc para endovenosa. -Una aguja endovenosa. CK-MB: Tubo de urgencias. mayo de 2001 -Evaluar el coste económico de este cambio. 35 de angor inestable y 25 de IAM no Q. Cáceres.XXII Congreso Nacional de Enfermería en Cardiología. Todo este material debe multiplicarse por seis. limpiar la vía -Un par de guantes desechables. Esto disminuye la cantidad de material a utilizar. La colocación de una vía endovenosa facilita las extracciones continuadas y favorece el confort del paciente.  La diferencia en las determinaciones de las enzimas clásicas a las troponinas es la siguiente: De la batería enzimática de seis tubos más el extraído en urgencias en la medición de CK.  Para limpiar la vía endovenosa. En nuestro servicio se coloca una vía de extracciones a todos los pacientes ingresados. -Un tubo de muestra. 3 . MATERIAL Y MÉTODOS: De los 100 pacientes estudiados 40 estaban diagnosticados de infarto agudo de miocardio(IAM). debido al elevado número de analíticas a realizar y a la medicación anticoagulante y fibrinolítica que podrían favorecer la aparición de hematomas en los puntos de punción. CK-MB se pasa a la extracción de tres tubos en la medición de troponinas.  Para la extracción de la muestra.

T2: A las 12h de la extracción del T1. Este cambio en las determinaciones bioquímicas también va a afectar a la sangría del paciente.5 cc de sangre. CK-MB a 15 minutos en la extracción de troponinas: teniendo en cuenta que el tiempo promedio para cada extracción ha sido aproximadamente 5 minutos. A las 24 horas. 3 ampollas de suero fisiológico de 0. CK-MB masa y/o mioglobina. T3: A las 24h de la extracción del T1. 3 pares de guantes desechables. independientemente del marcador enzimático utilizado. Y en caso de extraer sangre para el análisis de troponinas: 5 cc de sangre desechable para no alterar el resultado más 3. CK-MB: 5 cc de sangre desechable para no alterar el resultado más 4.9% de 10cc.  También hemos valorado la repercusión económica que supone la utilización de estos nuevos marcadores. T4: A las 48h de la extracción del T1. 7 pares de guantes desechables.5 cc de sangre. 4 .9% de 10cc. En el caso de extracción para análisis de CK.5 cc para la muestra: dando un total de 25. Cáceres.  Respecto al tiempo utilizado para la extracción pasamos de un total de 35 minutos en el caso de extracción de CK. A las 6-8 horas del basal. Todo esto multiplicado por siete. 3 tubos de muestra. Ante una nueva crisis de dolor anginoso. En total siete tubos. 7 agujas endovenosas. que es el número de tubos a extraer. T6: A las 96h de la extracción del T1.5 cc para la muestra. mayo de 2001 T1: Al ingreso en nuestra unidad. 7 ampollas de suero fisiológico de 0. que en cuanto a material son: 21 jeringas. dando un total de 66. 7 tubos de muestra. En el que el material total será:  9 jeringas. se extraerán 3 nuevos tubos en los cuales se determinarán niveles de CK.XXII Congreso Nacional de Enfermería en Cardiología. Basal. 3 agujas endovenosas. T5: A las 72h de la extracción del T1. A diferencia del análisis de troponinas en el que debe multiplicarse el material por tres: Al ingreso.

Menor sangría. CK-MB masa con el mismo tubo da un coste de: 767 Ptas. -27.62 euros. -4. ya que se reduce a casi la mitad el tiempo empleado en las extracciones sanguíneas. -También se aprecia una disminución del material empleado en las extracciones. Teniendo en cuenta que el total del análisis en un mismo tubo debe multiplicarse por siete. CK-MB masa _____________________ 1.XXII Congreso Nacional de Enfermería en Cardiología. 5 .72 euros. La determinación enzimática constaba de seis tubos sin contar el de urgencias. -9.87 euros. -Con la determinación de troponinas hay una disminución en la sangría del paciente en un 60%.12 euros. Esto mejora la calidad asistencial. mientras que la determinación de troponinas consta de tres tubos incluyendo el de urgencias. -31. . ______________________ Total: 738 Ptas.. LDH  133 Ptas.62 euros. troponinas + 767 Ptas. -4.62 euros... Reactivo de troponinas  767 ptas.80 euros. Reactivo de mioglobina  767 Ptas.28 euros.Supone menos molestia para el paciente.. -4. CK-MB masa  213 Ptas.166 Ptas. AST  145 Ptas.44 euros. Teniendo en cuenta que en nuestro centro se realiza la medición de troponinas y CK. ya que: . no incidimos en el coste de los tubos de muestra ni del material utilizado para la extracción. mayo de 2001 En este punto sólo hemos destacado la diferencia de precio de los reactivos. Multiplicando esta cantidad por tres nos da el coste total de la medición de las troponinas: Total: 4.88 euros. CONCLUSIONES: La determinación de estos marcadores biológicos supone: -Una disminución en la carga de trabajo para enfermería. -0. Reactivo de CK-MB masa  767 Ptas.534 Ptas. -0.. da un total de: 5. -0.24 euros por análisis. -1.602 Ptas. -4. Por otro lado tenemos el coste de la batería enzimática que se estaba utilizando hasta ahora: CK actividad  147 Ptas. Cáceres.

Se incluyen infartos agudos de miocardio con pronósticos diferentes. resultados de las campañas para modificar factores de riesgo que se van a considerar insatisfactorias. mayo de 2001 -En cuanto a la repercusión económica observamos que el uso de troponinas es un poco más económico que el uso de la batería clásica.XXII Congreso Nacional de Enfermería en Cardiología. Más gasto sanitario respecto a bajas por enfermedad. ● Paciente-familia: -Repercusión psicológica al paciente y a la familia. Política. -Problemas para comparar registros antiguos. 6 . En algunos casos se puede observar incluso una pérdida del rol familiar. Aumento del número de infartos de miocardio. El hecho de realizar menos extracciones supone menos material. El uso de estos marcadores bioquímicos también va a suponer una serie de implicaciones a tener en cuenta: ● Epidemiológicas: -Cambios de incidencia y prevalencia de las enfermedades coronarias isquémicas. Cáceres. -Importancia en la estratificación de riesgo posterior. ● Estudios clínicos: -Aparición de nuevos ensayos clínicos. -Sociedad. Respecto al precio de los reactivos se observa que el de las determinaciones enzimáticas es ligeramente superior al de las troponinas. Un mayor número de pacientes va a ser diagnosticados de infarto de miocardio con lo que ello conlleva.

y Robert L.htm 9. un reto médico y legal. Sue A. Diagnóstico y tratamiento del infarto de miocardio. Disponible en: http: //www. Pierre Théroux. Craig A.353( suppl II):10-15.169-226.A. 2000. 4. Wayne Alexander. Elizabeth J. Evolución y perspectiva en la comprensión y manejo de las enfermedades cardiovasculares. 9 febrero 2001. Sunil Rao. Madrid: Harcourt Brace España. Lloyd W. Romeshan Sunthareswaran.10:83-89. Romeshan Sunthareswaran. F. 161-168. 6. Deluca. ( citado 9 febrero 2001) http://www. y Steven E. mayo de 2001 BIBLIOGRAFÍA 1. Kontos. Joseph P. cardiaca va 11. Ramin Alimard. Lo esencial en sistema cardiovascular. Lo esencial en sistema cardiovascular.95-98. Dolor torácico en la sala de urgencias. Peter Meyer. el corazón. 2.U. el corazón.123132. Nissen. 12.1999. Díaz C. 1ª ed. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana de España. Madrid: Harcourt Brace España.XXII Congreso Nacional de Enfermería en Cardiología.1999. Comparison of Troponin T versus Creatine Kinase-MB in suspected acute coronary syndromes. y Joseph E. 5. Ellen S.. 9ª ed. Lancet 1999. R. Christian Hamm. Wayne Alexander. P. 7 . Pruebas complementarias. La troponina positiva cuadruplica el riesgo de infarto agudo de miocardio en pacientes con angina inestable. JACC (ed.U. Jesse. 3.18-23.iladiba. Cáceres. Manual Hurst. esp. Acute coronary syndromes: diagnosis. Fisiología celular del corazón. McErlean.com 10. Utilidad de troponinas como marcador de enfermedad más allá del infarto agudo de miocardio.) 2001. James L. James E. Frederick van Lente. Calvin. 2000 Jun. 7. ( citado 9 febrero 2001) http://www. J. Capacidad de la Troponina I para predecir los acontecimientos cardíacos en pacientes ingresados procedentes del servicio de urgencias. Modelo validado para la estratificación de riesgo con predicción certera de bajo riesgo en pacientes con angina inestable.htm 8.2000. JACC (ed. Valgo. Diario Médico. Klein.85:421-426. Manual Hurst.com/Diciembre/html/cardiolo. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana de España. Michael C.10:73-79. Tatum. VanderBerg. Angina inestable. Klootwijk. Ornato. 1ª ed.) 2001. S. S.A. Am H Jour 1999.diariomedico. Am J Cardiol 2000. Franklin Peacock IV. esp.138:9. Philip Anderson.com/junio00/htm/medfam. 9ª ed. A: R.iladiba. Parrillo.