Dengue Fever (1)

Hand, Foot and Mouth Disease (HFMD) (2)

Tuberculosis (3)
Food Poisoning (4)
Leptospirosis (5)

BAHAGIAN A: SOSIO-DEMOGRAFI
ID Respondent:
Umur:
Pekerjaan:
Status Pendidikan:
Alamat Tempat kerja:
Tempoh Bekerja :

............. tahun

Status pekerjaan:

Sepenuh masa

Separuh masa

No. Telephone:
E-Mail:
Bangsa:

Malay

Kewarganegaraan:
Jantina:

Chinese

Indian

Others

Malaysian

Non-Malaysian: (From)............

Male

Female

PART B: SEJARAH PENEMPATAN

Kawasan Lembah Klang (Daerah):
Gombak

Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur

Petaling

Hulu Langat

Klang

Alamat rumah:
Jenis Perumahan:
Tempoh Menetap:
Adakah

Ya

Tempat tinggal anda berdekatan dengan kawasan pembinaan?

B. RISIKO PERSEKITARAN: DENGGI

No

Soalan

Tidak

Pernahkan anda disahkan oleh doktor bahawa anda mengalami demam denggi?

Ya
Tidak
Pernahkan anda mengalami simtom seperti berikut?

3.

demam kuat yang mengejut,

sakit kepala yang teruk/kuat
sakit pada bahagian belakang mata serta otot-otot dan sendi-sendi.
Ruam merah di kulit
Muntah dan kurang selera makan.

Adakah anda menggunakan bahan penghindar nyamuk (Mosquito Repellent) pada kulit ?
Ya , Jenis:...........................
Tidak

Adakah anda menggunakan jaring nyamuk dan skrin pada tingkap untuk mencegah nyamuk
dari memasuki rumah?
Ya
Tidak

Adakah anda menggunakan kelambu semasa tidur?

Ya
Tidak

Adakah anda tahu apakah jenis tempat pembiakan nyamuk?

Ya
Tidak

Adakah di rumah anda mempunyai tempat/perkara seperti berikut?

Bekas penadah air (besen, temba, dll..)
Pasu bunga
Saluran air hujan
Piring Astro
Akuarium
bekas atau benda yang boleh menakung air seperti tin-tin kosong dan botol

Bilakan anda memeriksa tempat/ perkara di

bawah?

Setiap
Hari

Setiap
Minggu

Sekali
Sekala

Bila
Perlu

10

Bekas penadah air (besen, temba, dll..)

Pasu bunga
Saluran air hujan
Piring Astro
Akuarium
bekas atau benda yang boleh menakung
air seperti tin-tin kosong dan botol

Tempat tinggal anda berdekatan dengan kawasan pembinaan?

Ya
Tidak

B. RISIKO PERSEKITARAN: PENYAKIT TANGAN, KAKI DAN MULUT

Adakah anda tahu apakah itu penyakit tangan, kaki dan mulut ?
Ya
Tidak
Adakah anda mempunyai anak?
Ya , Berapa orang anak.....
Tidak
Adakah anda menghantar anak anda ke pusat jagaan kanak-kanak atau tadika?
Ya
Tidak
Pernahkah anak anda mengalami simtom seperti di bawah?

Ruam dengan lepuh di tapak tangan, kaki dan kawasan lampin

Ulser di tekak dan mulut
Deman
Sakit kepala
Hilang selera makan
Kurang kencing
Penat dan lemah

C. RISIKO PERSEKITARAN: BATUK KERING (TUBERCULOSIS)

1

Adakah anda tahu apakah itu penyakit batuk kering?

Ya
Tidak

Ya

Tidak

Pernahkan anda mengalami penyakit batuk kering ?

Ya , bila .......
Tidak

Adakah anda menerima Vaksin BCG sewaku kecil?

Ya
Tidak

Adakah anda tahu bahawa penyakit batuk kering boleh berjangkit?

Ya
Tidak

Adakah anda selalu mengunjungi tempat-tempat sesak/ mempunyai ramai orang?

Ya
Tidak

Pernahkah anda mengalami simtom seperti di bawah?

Ya

Tidak

Batuk berpanjangan;
Batuk berdarah;
Sakit dada semasa bernafas;
Kesukaran untuk bernafas;
Demam berpanjangan;
Kurang selera makan;
Pengurangan berat badan yang mendadak
Berpeluh malam

D. RISIKO PERSEKITARAN: KERACUNAN MAKANAN

1

Pernahkah anda mengalami keracunan makanan?

Ya
Tidak

Ya
Pernahkah anda mengalami simtom seperti di bawah selepas
makan atau minum?

Rasa loya

Cirit-birit

Muntah-muntah

Tidak

Sakit perut

Berpeluh/demam

Sakit kepala

Ya
Adakah anda:

Sentiasa menjaga kebersihan

Basuh tangan dengan betul sebelum menyentuh makanan

Basuh tangan selepas keluar dari tandas

Basuh dengan bersih permukaan tempat makan atau

penyediaan makanan dan peralatan yang digunakan untuk
menyediakan makanan

Pastikan kawasan dapur bebas dari serangga dan haiwan

seperti tikus dan haiwan-haiwan yang lain

Sentiasa pisahkan makanan mentah dari yang telah dimasak:

Asingkan daging ayam dan makanan laut yang mentah dari

yang telah dimasak

Gunakan peralatan seperti pisau dan papan pemotong yang

berbeza untuk penyediaan makanan yang belum dimasak

Simpan makanan yang telah dimasak dan yang mentah

didalam bekas yang berbeza untuk mengelakkan dari
pencemaran silang

Sentiasa masak dengan sempurna

Masak dengan sempuna, terutama sekali daging, ayam, telur

dan makanan laut

Panaskan makanan atau lebihan makanan dengan sempurna

Sentiasa simpan makanan pada suhu yang betul

Jangan tinggalkan makanan pada suhu bilik lebih dari 4 jam

Tidak

Simpan semua makanan yang telah dimasak dan yang mudah

basi didalam peti sejuk

Sentiasa gunakan air dan bahan mentah yang bersih

Minum hanya air yang telah dimasak atau air minuman yang
dibotolkan/berbungkus.

Pilih makanan yang segar dan berkhasiat

Basuh buah-buahan dan sayur-sayuran dengan sempurna jika

dimakan mentah (ulam, salad)

Sentiasa pilih kedai makan yang bersih jika makan diluar

E. RISIKO PERSEKITARAN: LEPTOSPIROSIS

1.

Adakah anda tahu apakah itu penyakit leptospirosis?

Ya
Tidak

2.

Pernahkan anda :

Melakukan pekerjaan yang terdedah kepada panas

-Petani, penternak/peladang, pekerja rumah penyembelihan,
doktor haiwan, pemotong kayu, pekerja system pembentungan,
pesawah dan anggota tentera.
Aktiviti rekreasi dalam air seperti berenang, berkayak dan

Ya

Tidak

berbasikal di laluan denai di kawasan panas.

Terdedah

kepada

peralatan

di

rumah

termasuk,

binatang

peliharaan seperti anjing, binatang peliharaan untuk disembelih,

ruang perangkap air dan mengambil makanan yang telah digigit
oleh binatang seperti tikus, tupai dan arnab.
Terdedah di tempat yang banjir di mana air kencing tikus tercemar
di dalamnya, apabila terkena kulit yang luka, masuk dalam mata,
hidung atau mulut (terminum) virus akan menjangkiti.

Ya
Pernahkan anda mengalami simptom seperti berikut?
Demam, menggigil, sakit anggota tubuh dan sakit kepala.
Batuk tidak berkahak
Loya, muntah dan cirit-birit, sakit sendi, sakit tulang, sakit tekak
Dan sakit perut.
Radang selaput mata.
Sakit otot, pembesaran limpa atau hati
Bengkak salur kelenjar, sakit tekak, kekerasan otot, perubahan
bunyi pada peparu atau ruam

Tidak