GUIA DE PROCEDIMIENTO CLINICO Procedimiento: prevencion de caidas 1.

Definicion y contexto clinico: Caida: Se define como la perdida de soporte o equilibrio que sufre una persona o la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo, contra su voluntad y son debidas a la convergencia de diversos factores que las favorecen: estado de salud, conducta, actividad del paciente, entorno. Prevencion de caidas: Conjunto de actividades y medidas preventivas que se deben realizar o tener en cuenta para evitar la incidencia e incidentes relacionados con caídas de pacientes. 2. Indicaciones: Deben de ser realizadas a todo paciente que ingrese al hospital. 3. A) contraindicaciones absolutas: ninguna 3. B) contraindicaciones relativas: ninguna 4. Riesgos previstos: Las caidas pueden causar la muerte, tambien son causa de gran morbilidad, como fracturas de cadera, antebrazo o pelvis. Otros efectos inmediatos de las caidas son contusiones y heridas, traumatismos craneales, de torax y abdomen y efectos de estar mucho tiempo caido, como hipotermia, deshidratacion, rabdomiolosis, etcetera.

5.

Estandar de practica (incluya tipo de equipo, cualificaciones, infraestructura pertinente, tipo de recurso humano necesario y su entrenamiento, manejo del aparato de esterilizacion, desinfeccion preparacion controles post procedimiento, etc.):

Recurso humano: enfermera (o) jefe, medico, auxiliar de enfermeria, camillero (a) Recursos materiales: camas, cunas, camillas, barandas, camillas, sillas con brazos, sillas de ruedas, inmovilizadores, caminadores, muletas, bastones.

Valorizacion del riesgo:
La etiologia las caidas es multifactorial y por su elevada frecuencia y sus multiples complicaciones constituyen un importante problema en el area hospitalaria. Las caidas se pueden clasificar de acuerdo en dos grupos: caidas accidentales y no accidentales. Se produce una caida accidental cuando un factor extrinseco actúa sobre una persona que esta en estado de alerta y sin ninguna alteracion para caminar originando un resbalon o tropezon con resultados de caida; las caidas no accidentales pueden ser de dos tipos: aquellas en las que se produce una situacion de perdida subita de conciencia en un individuo activo y aquellas que ocurren en personas con alteracion de la conciencia por su estado clinico, efectos de medicamentos o dificultad de deambulacion. El objetivo de la prevención es disminuir el riesgo de las caidas sin comprometer la independencia funcional del paciente. Para prevenir una caida es necesario conocer los factores de riesgo; es decir, una valoración integral del

paciente y el entorno del paciente. Factores de riesgo intrínsecos o del paciente: Movilizacion y deambulacion sin solicitar ayuda Caidas previas Edad Estado de confusion, desorientacion o alucinacion Discapacidades Alteración motora y sensitiva Posoperatorio inmediato Uso de sustancias psicoactivas Cambios de comportamiento Alteraciones clínicas como neurologicas, cardiacas respiratorias, metabolicas y mentales (Parkinson, incontinencia, demencia, artritis, Demencia, Confusion etc.) Ansiedad relacionada con el patron de eliminacion en pacientes que deben permanecer en reposo relativo Uso de dispositivos externos que puedan interferir en la movilidad Reduccion de la movilidad Disminucion de la fuerza en extremidades y de presion Problema en pie. (Callos, deformidades, etc.) Anomalias de la marcha Disminucion de la velocidad Balanceo postural Dificultad al levantarse de la silla Medicacion. Psicotropos, sedantes, analgesicos, narcoticos, hipotensores,

diureticos; que producen: Disminucion del estado de alerta, Fatiga, mareo, Hipotension postural. Factores de riesgo extrinsecos o del entorno: Iluminacion insuficiente Suelos deslizantes, mojados o irregulares Desorden Mal diseño de escaleras Alfombras o felpudos mal fijados Cables y alargaderas sin fijar Falta de existencia de barandillas en pasillos y escaleras Falta de dispositivos de seguridad: Cinturones, barandillas en las camas Sillas y mobiliario en mal estado Tipo de calzado Acceso difícil al timbre de llamada o al baño Pijama demasiado largo Conocer los factores potenciales de caidas y su identificación precoz puede evitar o reducir su número. Barandas de cama, camilla, cuna Uso de freno Timbre de llamada Ropa y calzado inadecuado Valoración de riesgo de caidas:

9 a 11 puntos: pacientes que no requieren tratamiento supervisado, se derivaran para su atencion a trabajo social y enfermeria. menos de 9 puntos: pacientes que requieren tratamiento supervisado conjuntamente con atencion de trabajo social y enfermeria. Escala de calificación del riesgo de caidas Escala de riesgo de caidas múltiples (de A.M. Tromp y colaboradores) item Problemas visuales (item presente cuando se ha sufrido caidas en los ultimos 12 meses) Incontinencia urinaria Problemas visuales (item presente cuando la personas no puede reconocer un rostro mas alla de los 4 metros de distancia, aunque utilice lentes correctores) puntos 5 3 4

Limitacion funcional (item presente cuando la sufre 3 dificultades para subir escaleras, utilizar vehiculos propios o publicos, o no puede cortarse el solo las uñas de los pies) total 15 La puntuación a partir de 7 puntos se considera que el riesgo de caidas multiples es alto Escala de riesgos de caida (J.H. downton) Alto riesgo mayor a 2 Caídas previas medicamentos si no Ninguno Tranquilizantes- sedantes Diuréticos Hipotensores (no diureticos) Antiparkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentos Ninguno Alteraciones visuales Alteraciones auditivas Extremidades (ictus… ) Orientado confuso Normal Segura con ayuda 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1

Deficit sensorial

Estado mental deambulacion

Insegura con ayuda/sin ayuda imposible

1 1

Escala de funcionalidad de Crichton Esta escala valora la funcionalidad en todas sus esferas, a mayor puntaje es un alto riesgo de caída o fragilidad de la salud

Valoracion riesgo Limitación fisica Estado mental alterado Tratamiento farmacologico que implica riesgo Problemas de idioma o socioculturales Incontinencia urinaria Deficit sensorial (auditivo, visual) Desarrollo psicomotriz 0-5 años Pacientes sin factores de riesgo evidentes total Determinar el grado de riesgo de caidas NIVEL Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo PUNTOS 4 a 10 2a3 0a1

puntuacion 2 3 2 2 1 2 2 1 15

CODIGO Rojo Amarillo verde

Actividades de enfermeria:
A. Tenga en cuenta que todo paciente tiene riesgo de sufrir caldas.

1. Valorar el riesgo de caída traves de la aplicación de los factores de riesgo en todos los pacientes a su ingreso y documentarlo en la hoja de notas de enfermería. 2. Todo paciente cuya valoracion indique alto riesgo debe aplicarse en el guía de prevención de caidas y se le debe informar al paciente y familiar. B. Cuando reciba un paciente en su servicio analice los siguientes factores: 1. Edad del paciente especialmente niños y ancianos. ( pacientes mayores de 60 años y menores de 6 años) La edad supone riesgos en las distintas etapas de la vida, el lactante puede caer de la cama o perder el equilibrio al empezar a caminar, el niño en edad preescolar no mide el riesgo al intentar trepar, subir o bajar cualquier superficie, en la edad escolar su entorno se amplia, se ve involucrado en más situaciones de inseguridad, etc. 2. Aspectos relacionados con factores de riesgo del paciente, tales como: • Pacientes con problemas en de ambulación por aparatos ortopedicos o protesis. • Pacientes con problemas en el equilibrio. • Pacientes con incapacidad fisica que afecte la movilidad y/o la de ambulacion. • Pacientes con problemas psiquiatricos agitados deprimidos o con riesgo

suicida, desorientado o intoxicacion exogena • Pacientes con alteraciones neurologicas. • Pacientes postoperados dentro de las primeras 24hrs (cualquier edad) • Pacientes con ayuno prolongado. • Pacientes con antecedentes de hipotension ortostatica. • Pacientes con problemas de vision. • Pacientes con reposo prolongado. • Pacientes con Sindrome mental organico. • Pacientes con alteraciones respiratorias. • Pacientes con alteraciones musculo esqueleticas. • Pacientes con antecedentes de haberse caido. • Pacientes que se encuentran recibiendo medicamentos de los siguientes grupos: 1. Opiaceos, hipnoticos, antidepresivos, sedantes y neurolepticos; (causan confusion, somnolencia, adinamia y cambios en la conducta) 2. Abuso de substancias toxicas. 3. Antidepresivos. 4. Diureticos y laxantes. (Aumentan la frecuencia para orinar y la necesidad de alcanzar el orinal, incrementa la posibilidad de caída) 5. Anestesicos y antihipertensivos (causan alteraciones en el sistema de conducción y posible hipotension arterial.) 6. Pacientes con manejo del dolor con P. C. A. o catéter peridural. 3. traslado de pacientes de alto riesgo a habitaciones proximas al control de enfermería para facilitar su observación. 4. reevaluacion periodica de los pacientes despues de episodios nuevos de enfermedad o de cambios en la medicacion.

C. Tenga en cuenta los recursos disponibles, para brindar seguridad al paciente. Evaluacion y modificacion del entorno. Cuando UD. Recibe un paciente, debe tener en cuenta todos los aspectos enumerados anteriormente tomar Las medidas necesarias a fin de prevenir cualquier accidente o caida del paciente; no solamente la relacionada con su permanencia en la cama, tambien tenga en cuenta el traslado baño, al sentarlo en una silla o al trasladarlo en cualquier medio de transporte a otro servicio. Ademas es importante la identificacion oportuna de cada elemento mencionado a continuacion con el fin de eliminar peligros potenciales para así modificar el entorno, mejorando la movilidad y seguridad del paciente. 1. Orientar al familiar sobre el uso y manejo de equipo (silla ruedas, muletas, baston) para la seguridad del paciente. 2. Los dispositivos para deambular deben estar en optimas condiciones sobre todo las gomas de los bastones, muletas, las andaderas y sillas de ruedas que permitan su deslizamiento facil y frenado eficaz. 3. mantener las barandas de la cama elevados 4. Mantener el nivel de la cama en su nivel mas bajo, utilizando el boton de seguridad. 5. Colocar los objetos personales del paciente (como anteojos, pañuelos desechables, etc.) Telefono y timbre de llamado a su alcance. 6. Ofrecer frecuentemente el pato o pisingo al paciente, asistirlo cuando desee ir al sanitario o ducha.

7. Instruir al paciente y/o familia sobre las restricciones, si las hubiere (levantarse al baño y el uso de muletas, silla de ruedas, bastones) 8. Acudir de inmediato al llamado del paciente 9. Realizar visitas frecuentes. Anticipandose a las necesidades del paciente 10. al recibir turno, revisar que se hayan implementado las medidas pertinentes y comentarlas con la enfermera de entrega, verificar si el paciente y el familiar posee la informacion sobre medidas de seguridad adoptadas 11. Al inicio de cada turno la enfermera debe revalorar los riesgos y ajustar las Intervenciones de enfermería segun resultados de evaluacion. 12. Se deben guardar todos los objetos innecesarios, colocar los muebles de forma que no entorpezcan el paso. 13. La limpieza del area física debe ser impecable, sin basura, ni fluidos que causen riesgo para caida en ningun momento. 14. Lampara de cabecera. Proporciona iluminacion tenue que abarca el area de la unidad, para atender la necesidad del paciente, debe tener interruptor accesible y ser seguro para el paciente. 15. Banco de altura. Parte del mobiliario de la unidad, que sirve de apoyo y sosten, para subir y bajar de la cama, debe ser seguro y firme, contar con gomas antiderrapantes en sus patas y permanecer bajo la cama cuando no este en uso. 16. Cuando se tome una medida extrema como es la inmovilizacion o de

sujeción del paciente en casos de agitacion. Desorientacion, confusion mental, se debe tener el consentimiento del medico tratante y quedar registrado en la historia clinica. Se debe informar a la familia oportunamente, el motivo por el cual el paciente va a ser inmovilizado o esta inmovilizado 17. La enfermera debe valorar el grado de conocimientos que tiene el paciente y/o familia acerca de estas medidas con el objeto de orientarlo y asistirlo, mediante un plan de atención individualizado. Reportar las fallas, descomposturas o falta de equipo o material dispuesto para la seguridad del paciente, a quien corresponda, es deber de todo el equipo de salud. Seria importante identificar cada uno de estos factores al recibir turno por medio de una lista de chequeo. D. otras estrategias 1. En numerosos estudios se ha demostrado que el ejercicio puede mejorar importantes factores de riesgo de caidas, como la debilidad muscular, los problemas de equilibrio y los trastornos de la marcha, tanto en personas sanas como enfermas. El ejercicio se ha convertido posteriormente en una intervencion de prevencion de las caidas ampliamente estudiada. Se propone esta intervencion en programas de ejercicios liderados por fisioterapeutas o un personal entrenado, enfatizando en la mejora de flexibilidad, la fuerza y el equilibrio, y cierto nivel de acondicionamiento aerobico.

Sujecion o inmovilizaciones:
La sujecion o inmovilizacion terapeutica consiste en el empleo de sistemas de inmovilizacion mecanicos para el torax, las muñecas, los tobillos, etc. Debe

aplicarse con discrecion y con garantia de seguridad. La principal accion de enfermeria es impedir las conductas que obligan a usar las sujeciones, recurriendo a ellas como ultimo recurso.  Preparacion del personal: despojaremos de los objetos peligrosos para su integridad fisica y para la nuestra (gafas, relojes, pulseras, pendientes.)  Momento de la intervencion: planear la sujecion vigilar la integridad del paciente y del personal. Cada extremidad sera sujetada por una persona.  Actitud del personal: se va a reducir o inmovilizar al paciente con intencion terapeutica, no como un castigo. Por tanto, se actuara de forma profesional. Con actitud energica pero respetuosa, evitando golpear o humillar al paciente.  Sujecion: cada miembro tiene asignada una extremidad. Se sujetaran en la zona mas distal, evitando los huesos argos y torax, por el riesgo de lesiones. 18. Vigilancia estrecha de los pacientes con sujecion o inmovilizacion, verificando que no se produzcan daños circulatorios o de la piel. 19. Valorar la suspension de la sujecion o inmovilizacion lo mas pronto y conveniente posible. 20. Registrar en la nota de enfermeria el motivo de sujecion o inmovilizacion, la duracion y la respuesta del paciente mientras esta sujeto o inmovilizado. 21. Instruir al paciente y/o familiar sobre todas las medidas de seguridad necesarias, especialmente cuando se requiera de sujecion o inmovilizacion. 22. Identificar a los pacientes renuentes a llevar a cabo las medidas de

seguridad implementadas, con el fin de solicitar la colaboracion del familiar. 23. Realiza registros de presencia o ausencia de incidentes en hoja de enfermeria. 24. Reportando al departamento de enfermeria, en forma clara y concreta el accidente, caida o incidencia firmada por la enfermera jefe y la auxiliar de enfermería encargadas del paciente. otras alternativas pueden ser al sugerir a la familia la contratacion de un servicio especial de enfermería, si la familia esta en disposición permitirles el acompañamiento a su familiar en horarios distintos a los de visitas. Cualquiera que sea la medida de seguridad que se tome para evitar la caida del paciente se debe tener en cuenta, que no es la solucion definitiva y que se debe mantener una observacion permanente del paciente pues no se puede garantizar que la medida de una proteccion total. Todo paciente que ingresa a un servicio hospitalario debe recibir la informacion necesaria respecto al funcionamiento del timbre. tecnica de sujeción terapeutica. un miembro del equipo, deberia estar siempre visible para el paciente, tranquilizandolo.

• sujetar o inmovilizar al paciente con las piernas y brazos extendidos y ligeramente abiertos en posicion anatomica correcta, se fijan a la cama (a una parte fija).

El tronco se sujetara o inmovilizara con el cinturon ancho, cuidando que no este flojo, ni muy apretado. Se coloca sobre el pijama sin que presione los botones. La sujecion o inmovilización debe permitir administrar perfusion endovenosa en el antebrazo y tambien recibir liquidas y alimentos. Mantener la cabeza del paciente ligeramente elevada, para reducir la posibilidad de aspiracion pulmonar. - Medidas en pediatria: todo el tiempo que el niño deba permanecer en su cuna, los barandales estaran en posicion elevada. Capacitara a los familiares para que no abandonen la habitacion sin comprobar previamente que los barandales esten elevados. Y avisen a la enfermera que el niño esta solo y tener vigilancia estrecha. Cuando sea necesario realizar un procedimiento que requiera ser transportado fuera de la cuna, permanecera en compañía de la enfermera (o). No permanecera solo en el baño por ningún motivo. - Medidas en el area quirurgica: Todo el tiempo que el paciente deba permanecer en el area quirurgica los barandales deberan estar en posicion elevada.

Vigilancia estrecha por el personal del area. Se asegurara convenientemente al paciente antes de realizar ningun cambio de cama a mesa quirurgica. Se asegurara convenientemente al paciente antes de realizar ningun movimiento de cambio de posicion del paciente o de la mesa quirurgica.

Evaluacion del proceso:
Los requisitos establecidos para la evaluacion de la prevencion de caidas:

Se ha evaluado los factores de riesgo al ingreso del paciente. Registra en formatos de Enfermeria. Se ha registrado alguna modificacion de la valoracion. Se ha cumplido con orientacion al paciente y familia. Se coloco tarjeta de riesgo o demarcacion adecuada. Se ha vigilado en forma estrecha al paciente. todos los aspectos descritos anteriormente seran evaluados mediante revision de las incidencias recogidas en la hoja de Valoracion de Enfermeria, el informe de Caidas y el informe de incidencias, aplicando la gula de prevencion de caidas.

SI A PESAR DE TODAS LAS PRECAUCIONES NECESARIAS PARA PREVENIR CUALQUIER CAÍDA ESTA SE PRESENTA EL PROCEDIMIENTO A SEGUIR ES: La evaluación debe de tener los siguientes item: anamnesis de las circunstancias de la caida y de los problemas medicos revision de la medicacion; valoracion de la movilidad exploracion de la vision, marcha y equilibrio y de la funcion articular de las extremidades inferiores exploracion neurologica basica, con valoracion del estado mental y de la fuerza muscular valoracion del estado cardiovascular Realizar una valoracion entre a enfermera jefe y la auxiliar de enfermeria asignada al cuidado del paciente. Aunque el paciente no presente ninguna alteracion se debe informar de inmediato al medico tratante. Verificar que el medico registre en la historia clinica la valoracion, si solicita algun examen diagnostico (Rx, TAC, etc.). En este caso, LA ENFERMERA (O) JEFE, es la responsable de enviar la orden oportunamente y estar pendiente tanto de la toma, como de informar los resultados oportunamente al medico, en caso de que este proceso no sea terminado dentro del turno durante el cual se presento el incidente, la ENFERMERA (O) JEFE que recibe debe darle prioridad y cumplimiento. Realizar en conjunto, ENFERMERA (O) JEFE Y AUXILIAR DE ENFERMERIA las notas de enfermeria de forma detallada, clara, concreta, y

acorde con el reporte. es importante la descripcion completa de las circunstancias para de esta manera hacer una retroalimentacion positiva, para a disminucion de futuras caidas, entre las preguntas deben de encontrarse: ¿Cuando y como fue la caida? ¿En que lugar ocurrio y si hubo testigos? ¿Ha sucedido antes? (importante en trastornos cardiacos, isquemia cerebral o estados convulsivos). ¿Sucedio antes de comer? (en relacion con hipotension posprandial). ¿Tiene problemas para caminar o mantener el equilibrio? ¿La caida ocurrio despues de cambiar de posicion rapidamente? ¿Perdio el conocimiento? (síncope, arritmia o bloqueo auriculoventricular). ¿Que medicamentos prescritos y automedicados usa el paciente? De forma inmediata la ENFERMERA (O) JEFE DEBE diligenciar el formato del informe del incidente accidente en un tiempo no superior a dos horas habiles contadas a partir de la ocurrencia del evento. Este informe debera ser entregado personalmente durante el lapso anotado en el Departamento de Enfermeria o a la Jefe de grupo.

Consentimiento informado 1 SI X no Si afirmativo, ¿Qué información incluye?

Bibliografía:

1. L.Z. Rubenstein y K.R. Josephson. Intervenciones para reducir los riesgos multifactoriales de caidas. Revista Española Geriatria Gerontologia. 2005; 40(Supl 2):45-53. 2. PROTOCOLO DE CAIDAS 3. Maria Tapia Villanueva, et all. Prevencion de caidas: Indicador de calidad del cuidado enfermero. Vol. 11, Núm. 2. Mayo-Agosto 2003. pp 51-57 4. Sonia Patricia de Santillana Hernández y ett al. Caidas en el adulto mayor: Factores intrinsecos y extrinsecos. Rev Med IMSS 2002; 40 (6): 489-493 5. SECRETARIA DE SALUD SUBSECRETARIA DE INNOVACION Y CALIDAD COMISION INTERINSTITUCIONAL DE ENFERMERIA. Guia O Protocolo De Prevencion De Caidas En Pacientes Hospitalizados 6. Prevencion y manejo de lasi: serie guias clinicas del adulto mayor. 7. Recomendaciones especificas para enfermeria relacionadas con la prevención de caida de pacientes durante la hospitalizacion 8. Dolores Eunice, Hernandez-Herrera y Joel, Ferrer-Villegas. Prevencion de caidas en el adulto mayor: Intervenciones de enfermeria. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2007; 15 (1): 47-50

9. Mora Lozano, Martha Cecilia y Ramirez, Bertha Ines. Optimizacion De Las Medidas De Prevencion De Caidas Durante La Hospitalizacion Del Paciente. EN: http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermeria9306Optimizacion.htm

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