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UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FILIAL LIMA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA DE ORTODONCIA
PREVENTIVA E INTERCEPTIVA
FECHA: / /
Nombre y Apellidos alumno:
Ciclo:
Semestre:
Docente:

I.-FILIACION:
Nombre y Apellidos :

Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:

Años:

Meses:

M( ) F( )

Talla:

Peso:

Dirección:
Teléfono:
Nombre del padre:
Ocupación:

Teléfono:

Nombre de la madre:
Ocupación:
Motivo de la consulta:

Teléfono:

H.C. Nº
Teléfono:

II. Talla…… ( ( ( ( )…………………………...-Parto: a) Prematuro ( ) b) A termino ( ) c) Tardío ( ) e) Peso…….Antecedentes familiares: a) Madre ( ) b) Padre ( ) c) Hermanos ( ) III.-Antecedentes personales: 1.-Pre-natales: a) Enfermedades sistémicas b) Trastornos nutricionales c) Trastornos medicamentosos d) Accidentes 2. Sueño: a) Boca abajo ( ) b) Boca arriba ( ) c) De costado ( ) Boca: Abierta ( ) Cerrada ( ) Ronquidos: Si ( ) No ( ) Enfermedades sistémicas: A) Hormonales b) Diabetes c) Otros Enfermedades metabólicas: Accidentes: Accidentes con fractura dental: Tratamientos: ( ) ( ) ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) 2. )…………………………. Primer diente: Empezó a caminar : Empezó a hablar: Perdida prematura de dentición temporal: si( ) no ( ) que pieza………. )………………………….Forma de cráneo: a) Dolicocéfalo ( ) b) Mesocéfalo ( ) c) Braquicéfalo ( ) .. )………………………….Hasta………….. 3.Meses Alimentación semi sólida: Desde……………….EXAMEN EXTRA ORAL: 1.Meses Biberón: Hasta………………………….-ANAMNESIS: A....-Post-natal: Desarrollo: Normal ( ) Deficiente ( ) Lactancia materna: Hasta…………………………...

-Simetría facial: a) Simétrico b) Asimétrico ( ) ( ) Tercio superior ( ) Tercio medio ( ) Tercio inferior ( ) 4.-Tonicidad de músculos peri bucales: a) Hipertónicos ( ) b) Hipotónicos ( ) c) Normotónicos ( ) 9.Tejidos blandos: 1.-Tipo facial: a) Dolicofacial ( ) b) Mesofacial ( ) c) Braquifacial ( ) 3.-Paladar: a) Plano b) Intermedio c) Profundo d) fisurado ( ( ( ( ) ) ) ) : Unilateral ( ) Bilateral ( ) 3.2.-Planos verticales: a) Hipodivergente ( ) b) Normodivergente ( ) c) Hiperdivergente ( ) 6.-Perfil: a) Convexo ( ) b) Cóncavo ( ) c) Recto ( ) 5.-Vestíbulo: 2.EXAMEN INTRA ORAL: A.-Sonrisa: a) Normal ( ) b) Gingival ( ) 8.-Frenillos: a) Labio superior ( ): Medio ( ) Alto ( ) Bajo ( ) b) Labio inferior ( ): Medio ( ) Alto ( ) Bajo ( ) c) Labio inferior lingual: ( ): Medio ( ) Alto ( ) Bajo ( ) Largo ( ) Corto ( ) .-Labios: a) Competencia labial ( ) b) Incompetencia labial ( ) 7...-Angulo naso labial: a) Agudo b) Normal c) Obtuso IV.

-Odontograma: Ver anexo.Restauraciones: a) Buena ( ) b) Regular ( ) c) Mala ( ) 3.-Encias: a) Normales ( ) b) Inflamadas ( ) c) Hiperplasicas ( ) d) Retracciones ( ) OBSERVACIONES: B...-Fase de dentición: a) Decidua ( ) b) Mixta ( ) c) Permanente ( ) 5.1 Maxilar superior a) Parabólico b) Triangular c) Cuadrado d) Ovalado ( ( ( ( ) ) ) ) .Forma de arco: 6.-Piso de boca: a) Normal b) Profundo ( ) ( ) 6..Exploración dental: a) Higiene: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) b) Restauraciones: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) 2.-Tejidos duros: 1.-Lengua: a) Posición: Baja ( ) Normal ( ) Interposición ( ) b) Tamaño: Normal ( ) Pequeña ( ) Grande ( ) 5. 6.-Rirsgo de caries: a) Alta ( ) b) Media ( ) c) Baja ( ) 4.4.-Carrillo: a) Normal b) profundo ( ) ( ) 7.

Curva de Spee: a) ausente b) Leve c) Moderada d) Severa ( ( ( ( ) ) ) ) 9. J): Clasificación de angle: Clase I ( ) Clase II ( ) Sub división 1 ( ) Sub división 2 ( ) Clase III ( ) OBSERVACIONES: Izquierda ------------ .): Sobre fase vertical (O.-------------- Sobre fase vertical.-Oclusión: Plano Terminal: Recto ( ) Escalón mesial ( ) Escalón dista l( ) Relación molar: derecha clase : :Izquierda clase: Relación canina: derecha clase.6. : Izquierda clase: Mordida Abierta a) Anterior b) Posterior c) Unilateral derecha d) Unilateral izquierda e) Bilateral f) Esquelética g) Dentoalveolar ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) Mordida cruzada: a) b) c) d) e) f) g) Anterior Posterior Unilateral derecha Unilateral izquierda Esquelética Dentoalveolar Funcional ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) Línea media: SUPERIOR: Coincidente ---------------- Desplazada ---------------- derecha ------------ INFERIOR: --------------- ---------------- --------------..2 Maxilar inferior a) Parabólico b) Triangular c) Cuadrado d) Ovalado ( ( ( ( ) ) ) ) ( ( ( ( ) ) ) ) 7. (O.-Tipo de arco: a) Alineado b) Espaciado c) Apiñamiento d) Diastemas 8.B.

M.AÑOS 7. NO ( ) HISTORIA DE RUIDOS: SI ( ) chasquidos ( ) crujidos ( ) crepitaciones ( ) NO ( ) VI.1.-HABITOS ALIMENTICIOS: ADECUADOS ( ) INADECUADOS ( ) 5.A.APERTURA BUCAL: NORMAL ( ) RESTRINGIDA ( ) LATERODESVIACION ( ) derecha( ) izquierda ( ) HISTORIA DE DOLOR: SI ( ) DURACION……………………………..MASTICACION: 5.. ..DEGLUCION: NORMAL ( ) ATIPICA ( ) .V..-PATOLOGIAS ASOCIADAS: SINUSITIS RINITIS ALERGICA BRONQUIOS ASMA ADENOIDES ADMIGDALAS HIPERTROFICAS OTROS ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) 3.INTERPOSICION LABIAL ( ) INTERPOSICION LINGUAL ( ) 4.AÑOS HASTA………………….AÑOS HASTA………………….-RESPIRACION: NASAL ( ) BUCAL ( ) MIXTA ( ) 2.2.-EXAMEN OROMIOFACIAL: 1.-LADO DE MASTICACION: UNILATERAL ( ) derecha( ) izquierda ( ) BILATERAL ( ) 6.T..-DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ...FONACION: NORMAL ( ) ANORMAL ( ) 5.A LA PALPACION: MASETERO ( ) SIMETRICO ( ) ASIMETRICO ( ) PTERIGOIDEO ( ) SIMETRICO ( ) ASIMETRICO ( ) TEMPORAL ( ) SIMETRICO ( ) ASIMETRICO ( ) 6.-HABITOS NOCIVOS: SUCCION DE DEDOS ( ) CUAL SUCCION DE LABIOS ( ) CUAL ORICOFAGIA ( ) CUAL HASTA…………………..

ANALISIS DE MODELOS: 1..Articulados de modelos ( ) 4.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… VII.Observaciones ( ) VIII..-ARCO SUPERIOR: Forma de arco:…………………………………………………………………………………………………………………………….-PLAN DE TRABAJO PARA DIAGNOSTICO DEFINITIVO: 1.... ..--Modelos de estudio ( ) 3. -Radiografías ( ) 6.Encerado de modelos ( ) 5. Malposiciones dentarias………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….-DENTICION MIXTA DIENTES 42 41 31 32 SUMATORIA INCISIVOS INFERIORES ANCHO M-D DERECHA MAXILAR SUPERIOR IZQUIERDA MAXILAR INFERIOR DERECHA IZQUIERDA ESPACIO DISPONIBLE ESPACIO REQUERIDO DISCREPANCIA PARCIAL DISCREPANCIA TOTAL 2-RESUMEN DE ANALISIS DE MODELOS A..Fotografías extra e intraorales ( ) 2. Discrepancia dentaria total (DDT):…………………………………………………………………………………………………….. Piezas ausentes:………………………………………………………………………………………………………………………….Exámenes auxiliares ( ) 8... -Interconsultas ( ) 7.

.............................................. . LINEA MEDIA: Inferior : desviada…………………………...a la ………………………… o coincidente........................... .................................Asimetría: Inferior: Antero-posterior:………………………………………………………………………………………………… Transversal:………………………………………………………………………………………………………........................................o coincidente............ C............................... ............. Adjuntar radiografías e informes. Transversal:……………………………………………………………………………………………………. IX........................................... ( ) B.................................................... CLASIFICACION DE ANGLE……………………………………………………………………………………………………………........DIAGNOSTICO DEFINITIVO: ... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...... LINEA MEDIA: Superior: Desviada………………………mm......................... ( ) CURVA DE SPEE:…………………………………………………………………………………………………………………………...........................................................................mm a la………………………........ 3................. ........................................................................ MORDIDA ABIERTA: ……………………………………………………………………………………………………………………...............................der………………………………… RELACION CANINA:izq:………………………………….. Asimetrías: Inferior: Antero-posterior:………………………………………………………………………………………………..... .....................-ANALISIS RADIOGRAFICOS.........ARCO INFERIOR Forma de arco: ……………………………………………………………………………………………………………………………...... der………………………………… OVER JET…………………………................................mm OVERBITE……………………………………% MORDIDA CRUZADA:………………………………………………………………………………………………………………..................-MODELOS EN OCLUSION RELACION MOLAR: izq:…………………………………...... Malposiciones dentarias:……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................

....................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................................................................... .....EVOLUCION: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........... ...................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................ ............................. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............................................................................PLAN DE TRATAMIENTO: .............................................................................................................................................................................................................. .........................................................................................................................OBJETIVO DEL TRATAMIENTO: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................ X............................................. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............................................................................. .................... XI...... ........................................................................................................... XII...................................................................................................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................... ................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................................

...Evolución o Controles del tratamiento 6. Para la obtención del Diagnostico Presuntivo 2.C.Planteamiento de los objetivos del tratamiento 4..Finalización del tratamiento Nota Final Nombre y Apellido del paciente: H.Elaboracion de H.O.Plan de trabajo para la obtención del Diagnostico Definitivo 3..C.Elaboración del Plan de tratamiento 5. Nº: Fecha: / / Nombre y Apellido del Alumno: Ciclo: Semestre: Codigo: Firma ..UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES FILIAL LIMA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA INDICADORES DE EVALUACION DE ORTODONCIA PREVENTIVA E INTERCEPTIVA Indicadores Nota 1.