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DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ

“Año del Centenario de Machu Picchu para el mundo”

SERUMS 2012-I
PROFESIONALES QUE ADJUDICARON PLAZA REMUNERADA
Deberán presentar a las DIRESAS/DISAS donde adjudicaron plaza los
expedientes completos en la Oficina de Tramite Documentario previo
VºBº de la Oficina de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos, la
siguiente documentación, de acuerdo a lo establecido en el cronograma
publicado en la página Web del MINSA www.minsa.gob.pe:
- Solicitud de contrato dirigida a la institución correspondiente.
- Copia del DNI ampliado al tamaño A-5 legible, legalizada o autenticada
por fedatario.
- Proveído Original.
- Copia del Título Profesional, registrado en la Oficina General de
Gestión de Recursos Humanos del MINSA o quien haga sus veces
en las Direcciones Regionales o Subregionales de Salud, legalizada o
autenticada por fedatario.
- Copia del Diploma de Colegiatura Profesional, legalizada o autenticada
por fedatario.
- Declaración Jurada Simple de no haber realizado el SERUMS en la
profesión en la que se inscribe.
- Declaración Jurada Simple de no estar laborando o estar laborando
como docente en alguna institución pública.
- Copia de Constancia de Habilitación Profesional vigente, legalizada o
autenticada por fedatario.
- Certificado Médico de Salud Física con vigencia no mayor de tres (03)
meses, en original, expedido por un Médico especialista en Medicina
Interna (o quien haga sus veces) de un establecimiento de salud del
MINSA, EsSalud o Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policía
Nacional, de la Región en la cual adjudicó la plaza, teniendo en
consideración los riesgos de la zona donde prestará el servicio (altitud,
características geográficas, entre otros).
- Certificado Médico de Salud Mental, en original, refrendado por Médico
Psiquiatra (o quien haga sus veces), expedido por un establecimiento de
salud del MINSA, EsSalud o Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policía
Nacional, de la Región en la cual adjudicó la plaza, con vigencia no
mayor de tres (03) meses. En caso de que algunas Regiones no cuenten
Información Publicada en: www.limaeste.gob.pe

de acuerdo a las normas de la Institución.Certificado Original de Antecedentes Policiales. . se reservan la potestad de solicitar documentación adicional y realizar el estudio de seguridad respectivo a los profesionales de la salud que adjudicaron una plaza. las DIRESAS designarán a la entidad pública responsable o profesional que emitirá dicho certificado. . VER ANEXOS EN LAS HOJAS SIGUIENTES DE ESTE DOCUMENTO Información Publicada en: www. .gob. . De no cumplir con las normas de seguridad antes mencionadas. debiendo ésta informar a la DIRESA/DISA correspondiente para las acciones que el caso amerite. Instituciones privadas y las Sanidades de las FFAA y/o PNP.Certificado Original de Antecedentes Penales.limaeste. .Copia legalizada o autenticada por fedatario del Registro Nacional de Especialista o su equivalente (para el caso de profesionales de la salud con especialidad).DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ “Año del Centenario de Machu Picchu para el mundo” con el especialista para la expedición de dicho certificado.pe .Declaración Jurada de Asegurado y Derechohabientes.Essalud. el profesional no podrá realizar el SERUMS en dicha Institución.

además de sujetarme a lo dispuesto por la DISA IV LE.S/ P.Yo.. con el debido respeto me presento y expongo:  Que habiendo adjudicado una plaza de SERUMS REMUNERADO en el proceso de sorteo del día XXXXXX de Abril del 2012. espero acceda a mi petición... con Colegiatura Profesional Nº…………….limaeste.I Señor Doctor PABLO BERNARDINO CESPEDES CRUZ Director General de la DISA IV LE Presente.  Conociendo y aceptando la Ley y el Reglamento del SERUMS. es que solicito a usted tenga a bien disponer a quien corresponda se autorice la elaboración del contrato respectivo y remito adjunto los siguientes documentos.. de profesión ……………….. domiciliado en…………………………………………………. identificado con DNI ………………………. El Agustino.. Abril del 2012 .S/ Hospital…………………………….pe . egresado (a) de la Universidad …………………………………………………………….. Atentamente.DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ “Año del Centenario de Machu Picchu para el mundo” ANEXO Nº 1 SOLICITUD: CONTRATO DE PLAZA ADJUDICADA EN PROCESO SERUMS 2012 . en el C.……………………………………………………………... Firma DNI N° Información Publicada en: www.gob. Teléfono/Celular………………..Distrito………………………. Por lo expuesto señor Director..Correo Electrónico……………………………………… Ante UD.

.............................Distrito.gob....... El Agustino...........................................limaeste........................ Declaración yo................................... del No haber realizado el SERUMS en años anteriores en la misma profesión lo cual declaro bajo juramento...... Abril del 2012 Firma DNI N° Información Publicada en: www...................... expreso de...pe ............13 Principio de Simplicidad)..identificado Jurada que con DNI N°.............. para los efectos de realizar el SERUMS EQUIVALENTE 2011-II...............DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ “Año del Centenario de Machu Picchu para el mundo” ANEXO Nº 2 DECLARACION JURADA DE NO HABER REALIZADO EL SERUMS Consta por la presente................................ con domicilio real y legal......................Provincia Departamento de .. Ley de Procedimiento Administrativo General (Art....... La presente Declaración la formulo acogiéndome a lo dispuesto por la ley Nº 27444...........de profesión.... IV Inciso 1......................

........Distrito........limaeste....................................................DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ “Año del Centenario de Machu Picchu para el mundo” ANEXO Nº 3 DECLARACION JURADA DE NO LABORAR EN LA ADMINISTRACION PUBLICA Consta por la presente.................gob..........de profesión........................... Declaración Jurada que con DNI yo.................... con domicilio real y legal................13 Principio de Simplicidad).......................... Abril del 2012 Firma DNI N° Información Publicada en: www...pe ................ Ley de Procedimiento Administrativo General (Art......... lo cual declaro bajo juramento..identificado N°. para los efectos de realizar el SERUMS EQUIVALENTE 2011-II................... IV Inciso 1....................... La presente Declaración la formulo acogiéndome a lo dispuesto por la ley Nº 27444. del Departamento de .... expreso No laborar actualmente en la Administración Pública...... El Agustino...................................Provincia de...........

pe . se responsabiliza por la veracidad de los datos consignados en este documento. Información Publicada en: www.limaeste.DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ “Año del Centenario de Machu Picchu para el mundo” ANEXO Nº 4 HOJA DE DATOS PERSONALES _________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES Profesión: ______________________________ Nº Colegiatura: _____________________ Universidad: ______________________________________________________________ DNI o Carné de Extranjería: ____________________________ Domicilio: ______________________________________________ Teléfono de Casa ____________________________ Celular: ______________________ Correo Electrónico: _________________________________________________________________________ Modalidad SERUMS: Equivalente Período SERUMS del: 01 de Noviembre 2011 al 31 de Octubre del 2012 Fecha de Sorteo: 27 de Octubre del 2011 Nota: El informante.gob.