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SOLICITUD Nº

Distrito ________________________ Fecha ____ / ____ / ________

DECLARACIÓN JURADA - IN FINE / EMERGENCIA
Cobertura de provisionalidades y/o suplencias
TIPO DOC.

Nº DOCUMENTO

SEXO

APELLIDO Y NOMBRE

Nacionalidad __________________ Fecha Nacim. ____ / ____ / ____ Lugar ____________________
Domicilio ________________________________________________ Localidad _________________
Cód. Postal __________ Teléfono _______________________________ Es jubilado? ____________
TÍTULOS Y/O CERTIFICADOS HABILITANTES Y/O BONIFICANTES
(Reconocidos por la Comisión Permanente de Estudio de Títulos)
TÍTULO-CERTIFICADO
CAPACITACIÓN DOCENTE

EXPEDIDO
POR
ESTABLECIM.

Nº REGISTRO

% MATERIAS
APROBADAS

FOJAS

Declaro bajo juramento que los datos consignados son exactos y que tomo conocimiento de las
normas vigentes.
Acompaño _________ fojas
_____________________________
Firma del interesado

_______________________________
Firma funcionario interviniente

USO INTERNO DE SECRETARÍA DE ASUNTOS DOCENTES

Corresponde incluir en:
108 “A”: ________ 108 “B” ÍTEM: _______ EMERG. ÍTEM _______ / CATEG. ____________
CARGOS/CÓDIGOS _____________________________________________________________

SOLICITUD Nº
TALÓN DE RECIBO PARA EL ASPIRANTE
Apellido y Nombre: ___________________________________________________________
Niveles y/o Modalidades en que se inscribe: _______________________________________
Documentación entregada: ______________ folios.
Fecha: _____ / _____ / ________
__________________________________
Firma funcionario interviniente

AS. AS.I.A completar por el aspirante: RAMAS/ CARGOS QUE SOLICITA: RAMAS CARGOS A completar por la Secretaría de Asuntos Docentes: CORRESPONDE INCLUIR EN LISTADO A Nº orden LISTADO B Ítem Nº orden EMERGENCIA Ítem Nº orden FECHA: …….  CONSTANCIA DE ALUMNO REGULAR. ……….N./…….I. 3./……. DE BS..EMERGENCIA DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR 1. DE BS.B. PARA ESTUDIANTES: 1.N. FOTOCOPIA DE LOS TÍTULOS REGISTRADOS EN PROV. FOTOCOPIA DEL TÍTULO SECUNDARIO REGISTRADO EN PROV.  PORCENTAJE DE LA CARRERA APROBADO O ANALÍTICO Y PLAN DE LA CARRERA. PLANILLA DE INSCRIPCIÓN FOTOCOPIA DEL D. AS. PLANILLA DE INSCRIPCIÓN FOTOCOPIA DEL D. 3. DE BS. CONSTANCIA DE ESTUDIOS ORIGINAL DONDE CONSTE:  DENOMINACIÓN EXACTA DE LA CARRERA QUE ESTÉ CURSANDO. 4. 2. 2. 4. EN TODOS LOS CASOS DEBERÁ PRESENTARSE ORIGINALES .…………………………………………. FOTOCOPIA DEL TÍTULO SECUNDARIO REGISTRADO EN PROV.. Firma del personal que realiza la Inscripción INSCRIPCIÓN PARA 108º A.