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FECHA

SOLICITUD DE AFILIACIÓN

I. IDENTIFICACION
APELLIDOS:

NOMBRES:

NACIONALIDAD:

SI ES NATURALIZADO, INDIQUE:
FECHA:


EXTRANJERO □
VENEZOLANO

CEDULA DE IDENTIDAD:
LUGAR DE NACIMIENTO: (Ciudad, Estado)

GACETA OFICIAL N°:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

SEXO: MASCULINO
FEMENINO


ESTADO CIVIL: □ SOLTERO(A)

□ CASADO(A) □ VIUDO(A)
□ DIVORCIADO(A) □ CONCUBINO(A)

DIRECCION ACTUAL DE HABITACION:
COREO ELECTRONICO:

TELEFONO:

TELEFONO CEL:

CORREO ALTERNATIVO:

TELEFONO ALTERNATIVO:

II. DATOS OCUPACIONALES
PROFESION:

GERENCIA DE ADSCRIPCION:

ORF:

CARGO:

DIVISION:

COORDINACION:

III. DATOS SOCIO - ECONOMICOS
TIPO DE VIVIENDA QUE HABITA:

□ CASA □QUINTA □PARTAMENTO □HOTEL/PENSION □HABITACION □ VIVIENDA RUSTICA □OTRA

TENENCIA DE LA VIVIENDA: □PROPIA

MENSUAL QUE SE PAGA POR LA
□PAGADA □PROPIA PAGANDO □ALQUILADA □GRATUITA MONTO
VIVIENDA:

DEPENDIENTES (ASCENDIENTES, CONYUGE, DESCENDIENTES)

NOMBRES Y APELLIDOS

SEXO

PARENTESCO

C.I. N°

FECHA NACIMIENTO

IV. AUTORIZACIÓN
Conforme con lo establecido en los Artículos 05 de los Estatutos, autorizo a Caja de Ahorros CATRAFONDAS a que
descuente de mi sueldo, el □5%, o el □10%, como Aporte de Caja de Ahorro y Bs. 1.000 para la cuota de Montepío y
Mutuo Auxilio cuando fuese necesario según Artículo 91 de los Estatutos.

HUELLA
FIRMA DEL TRABAJADOR

DOCUMENTOS A CONSIGNAR:
1.
2.
3.
4.
5.

-

COPIA
COPIA
COPIA
COPIA
COPIA

LEGIBLE DE LA
LEGIBLE DE LA
LEGIBLE DE LA
LEGIBLE DE LA
LEGIBLE DE LA

CEDULA DE IDENTIDAD DEL FUNCIONARIO
CEDULA DE IDENTIDAD DE CADA UNO DE LOS BENEFICIARIOS
PARTIDA DE NACIMIENTO DEL FUNCIONARIO
PARTIDA DE NACIMIENTO DE LOS HIJOS DEL FUNCIONARIO
PARTIDA DE MATRIMONIO O COMCUBINATO

RECIBIDO POR: