Professional Documents
Culture Documents
Tulburarile dispozitiei
Dispozitia=ton emotional pervaziv care influenteaza profund punctul de vedere si perceptia
de sine, a altora si a mediului in general.
Tulb de dispoz sunt grupate in jurul a 2 poli simetrici: depresia (melancolia) si expansiv,
euforia.
Etiologie:
I.Biologica :Aminele biogene;Dereglri neuroendocrine ;Teoria genetic ;Teorii
neuroanatomice i de imagistic cerebral .
II.Psihosocial :Psihanalitic ;Cognitiv ;Evenimente de via stresante.
Ipoteza biologca:
1)Aminele biogene :Exista o disreglare heterogen a aminelor biogene, iar argumentul il
constituie nivelurile anormale ale metaboliilor monoaminelor, n snge, urin i LCR:
-acidul homovanilic metabolit al dopaminei
-acidul 5hidroxiindolacetic metabolit al serotoninei (nivelul sczut se asociaz cu violena
i suicidul)
-3-metoxi-4-hidroxifenilglicolul metabolit al noradrenalinei
-activitatea dopaminic poate fi sczut n depresie i crescut n manie
2)Dereglri neuroendocrine: exista anormalitati probabil ca manifestari ale inputu-lui de
amine biogene in hipotalamus. In depresie:
-Hiperactivitatea axului hipotalamo hipofizo suprarenal det secreia crescut de cortizol
-Eliberare sczut de hormon stimulator al tiroidei (TSH), hormon de cretere (GH), hormon
stimulator folicular (FSH), hormon luteinizant (LH) i de testosteron.
-Funciile imunitare sunt sczute atat in depresie cat si in manie.
3) Efectele asupra somnului:
Perturbarea somnului in depresie include debutul intarziat al acestuia, descresterea latentei
somnului cu miscari rapide ale globilor oculari (REM), cresterea duratei primei perioade
REM si somn delta anormal
In manie: treziri repetate, scaderea duratei totale a somnului, deprivare de somn-ef
antidepresiv.
4)Fenomenul de Kindling: Prin Kindling se intelege fenomenul prin care, dupa stimularea
subliminala repetata a unui neuron, se genereaza un potential de actiune sau chiar crize
epileptice. Natura periodica a unor tulburari ale dispozitiei si eficienta medicatiei
anticonvulsivante, utilizate ca timostabilizatori, au generat ipoteza ca tulburarile afective ar
putea fi consecinta acestui fenomen din lobii temporali.
5) Teoria genetic :un caracter puternic familial exista in tulb bipolare (dar si in alte tulb de
dispoz). Un printe cu tulb. Bipolar prezinta un risc de 25% pt. O tulburare a dispoziiei la
copil . Ambii prini cu tulb. Bipolar determina un
risc de 50 75%.Un printe cu
tulburare depresiv major -10 13% risc de tulburare a dispoziiei . Un geamn monozigot
cu tulburare bipolar I- 33 90% risc de tulburare bipolar I la cellalt geamn. La gemenii
dizigoi 5 25%. Un geamn MZ cu tulburare depresiv major risc de 50% pentru cellalt
(pentru un geaman DZ riscul e de 1025%).
6)Teorii neuroanatomice i de imagistic cerebral :
-Implicri ale sistemului limbic, hipotalamusului i ganglionilor bazali;
-Lipsesc modificrile cerebrale majore ;
-Apar: -mrirea ventriculilor cerebrali (CT) manie sau depresie psihotic ;
-Nuclei caudai i lobi frontali mai mici / control depresie major;
-Spectroscopia prin RMN reglarea anormal a metabolismului fosfolipidic de membran
tulburarea bipolar I.
II.Ipoteza psihosociala:
1)Psihanalitica: pierderea simbolic sau real a unei persoane iubite perceput ca
rejecie;mania (euforia) reprez defense impotriva depresiei subiacente. Supraeul rigid serveste
la pedepsirea persoanei cu sentimente de vinovatie pt impulsurile inconstiente sexuale si
agresive. Depresia apare cand furia este directionata intern datorita identificarii cu obiectul
pierdut. Orientarea spre interior este singura cale pentru ego de a elibera obiectul(Freud).
2) Teoria cognitiva:-Teoria cog a lui Beck: depresia este cauzata de schemele cognitive
negative despre sine, lume si viitor.-teoria neajutorarii invatate: Depresia este o forma de
neajutorare invatata. Ea se datoreaza incapacitatii persoanei de a controla evenimentele.
3) Evenimente de via stresante :-Preced frecvent primele episoade ale tulb. de
dispoziie;- Pot cauza modificri neuronale permanente=predispoziie ; -Pierderea unui printe
nainte de 11 ani evenimentul cel mai asociat cu dezvoltarea ulterioar a depresiei .
Date de laborator:1.Testul de supresie la dexametazona: hiperreactivitatea axului
hipotalamo-hipofizo-suprarenal det secr crescuta de cortizol liber in urin sau nonsupresiunea
de ctre dexametazon a cortizolului plasmatic.Acest test este anormal in aprox 50% din
cazurile pac cu depresie majora.Exista deasemenea rezultate fals negative/pozitive.2.Admin
de hormon TRH det eliber scazuta de TSH atat in depresie cat si in manie.3.Teste psihologice:
scale de cotare: inventarul de depresie Beck,scala de autocotare Zung, HAMDS,
MADRS(ambele se aplica in depresie),iar scala YMRS-manie.Deasemenea testul Rorschach
sau testul petelor de cerneal cotate de examinator: in depresie: asociatii putine ,raspunsuri
lente.testul de aperceptie tematica: 30 de imagini cu situatii/evenim interpers ambiguedepresivul creaza povesti triste, maniacalul povesti grandioase.
EPISODUL MANIACAL
1.Informatii obtinute din istoric:a.Comportament dezordonat i dezinhibat -Cheltuie excesiv
banii sau practic jocuri de noroc ;-Hipersexualitate, promiscuitate .b.Extinderea excesiv a
activitilor i responsabilitilor .c.Toleran sczut la frustrare, iritabilitate, izbucniri de
mnie .d.Semne vegetative-Libido crescut ;-Scdere n greutate ;-Insomnie (lipsa nevoii de
somn);-Energie excesiv ;-Hiperfagie .
2. Date obinute din examinarea strii mintale prezente:a.Prezentare i comportament general
-Agitaie psihomotorie, mbrcminte colorat, machiaj excesiv, combinaii vestimentare
bizare ;-Distractiv, hiperexcitabilitate .b.Stare afectiv - labil .c.Dispoziie euforic,
expansiv, iritabil, solicitant, flirt.d.Vorbirea logoree, zgomotoas, exagerat, poate
deveni incoerent .e.Coninutul gndirii -Stim de sine crescut, grandoare, egocentrism
intens;-Deliruri, i mai puin intens halucinaii (tematica congruent cu dispoziia).f.Procesele
de gndire -Fug de idei (pn la incoeren), neologisme, asociaii prin asonan,
tangenialitate .h.Critic i judecat extrem de deteriorate; adesea negarea total a bolii,
incapacitatea de a lua decizii organizate sau raionale
DG
DSM
IV:Criteriile
de
diagnostic
pentru
episodul
maniacal
A. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila anormala si persistenta,
durand cel putin o saptamana (sau orice durata, daca este necesara spitalizarea).
B. In timpul perioadei de perturbare a dispozitiei, trei (sau mai multe) din urmatoarele
simptome au persistat (patru, daca dispozitia este numai iritabila) si au fost prezente intr-un
grad semnificativ:
de obicei la vs de 15-30 ani, dar poate apare la orice vs.Episodul maniacal trebuie sa dureze
cel putin 1 sapt, sa fie destul de sever pentru a intrerupe munca si activitatile sociale ale pac.
Manie cu simptome psihotice:-idei de autodepreciere excesiva, grandoare, care pot dezvolta
deliruri.-iritabilitatea si suspiciunea se pot dezv in deliruri de persecutie.-in cazuri severe,
delirurile de grandoare sau religioase/ de identitate/de rol pot fi proeminente si fuga de idei si
presiunea gandiri pot avea ca rezultat incomprehensibilitatea vorbirii.-activit fizica intensa si
excitatia pot avea ca rezultat fie agresiunea /violenta/neglijarea alimentatiei/bauturii/igienei
personale, care pot duce la stari periculoase de deshidr si neglijare de sine.-daca este necesar,
delirurile/haluc pot fi specificate ca fiind congruente/incongruente cu dispozitia.
EPISODUL MIXT: Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt:
A. Sunt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal, cat si pentru episodul depresiv
major (cu exceptia duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade de cel putin o
saptamana.
B. Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in
functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, sau pentru a
necesita spitalizare spre a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
C. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice ale unei substante (de ex., un drog de
abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).
Diagnosticul diferential
1.Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale Acest diagnostic poate fi indicat
daca perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei
anumite conditii medicale generale (de ex., scleroza multipla, tumora cerebrala, sindrom
Cushing).
2.Tulburare afectiva indusa de o substanta Se distinge de un episod mixt prin faptul ca o
substanta (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerata
a fi etiologic in relatie cu perturbarea de dispozitie.
3.Episoadele depresive majore cu dispozitie iritabila notabila si episoadele maniacale cu
dispozitie iritabila notabila Pot fi dificil de distins de episoadele mixte. Aceasta precizare
necesita o evaluare clinica atenta a prezentei simptomelor care sunt caracteristice, atat un
episod maniacal complet, cat si un episod depresiv major complet (exceptand durata)
4.Tulburarea hiperactivitate\deficit de atentie Se distinge de un episod mixt prin debutul sau
caracteristic precoce (adica, inainte de etatea de 7 ani), evolutie mai curand cronica decat
episodica, lipsa de inceput si terminare relativ clara, absenta dispozitiei expansive sau
crescute anormale ori a elementelor psihotice.
EPISODUL DEPRESIV:Criterii ICD 10:
Episodul depresiv:
1. Dispozitie depresiva
2. Pierderea intereselor si a bucuriilor
3. Reducere a energiei cu fatigabilitate crescuta si activitate diminuata.
a.Criteriile pt tulb depr rec trebuie sa fi fost intrunite in trecut, dar starea actuala nu intruneste
criteriile pt episodul depr de orice grad de severitate/pt oricare alta tulburare.
b. Cel putin 2 epis trebuie sa fi durat minimum 2 sapt si trebuie sa fi fost separate intre ele de
un interval de mai multe luni fara o tulburare semnificativa a dispozitiei.
TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA
Epidemiologie
- prevalenta este de 5-9% la femei si de 2-3 % la barbati;
- prevalenta pare a fi fara legatura cu etnia, educatia, venitul sau statusul marital.
Evolutia si prognosticul tulburari
- evolutia este variabila;
- aprox 50-60 % dintre cei care au avut un episod depresiv major se pot astepta la un al doilea,
cei care au avut doua episoade au 70 % sanse sa aiba un al treilea;
- episodele depresive se remit (doua treimi) sau partial sau deloc (o treime).
Factorii de risc pentru recurenta depresiei sunt reprezentati de:
- episoade numeroase n antecedente
- conflicte familiale
- evenimente recente de viat
- dependenta de substante (alcool, cocain si opiacee)
- mai multe simptome depresive reziduale.
Prognostic:
-imediat: al episodului depresiv este bun, pac revenind la starea psihica anterioara
-Indepartat: este rezervat dat repetarii caracteristice a episoadelor depr cu frecventa
variabila, remisiunii mai mult sau mai putin complete.
Elemente de prognostic nefav/rezervat:
- repetarea foarte frecventa a epis. depr/remisiune partiala(risc pt episodul urmator)
-trecerea spre cronicizare
-dementa secundara
-Lipsa suportului familial
-existenta factorilor psihotraumatizanti
-tentativa autolitica in antecedente
Factori prog pozitiv:
-debutul insidios la vs de 40 ani
-tulb depr rec au prog mai bun decat sch/ sch-afectiva
-complianta la trat
-absenta unui istoric familial.
Complicatiile depresiei includ:
-posibilitatea unei recaderi in timpul convalescentei cu risc suicidar crescut
-virajul maniacal, sub trat. med.(5-10%): viraj maniacal care poate sa apar spontan sau
sub tratamentul antidepresiv.(ADT si cele din generatia noua cu act duala).
tulb.
TAB:ICD 10:
Aceasta tulb e caract prin episoade repetate (cel putin 2) in care nivelele de dispozitie
si activitate ale subiectului sunt semnificativ perturbate.Acesta perturbare consta in
unele episoade de elevare a dispozitiei, energie si activitate crescuta (manie sau
hipomanie) si in altele de scadere a dispozitiei precum si o scadere a energiei si
activitatii.
TAB, episod actual hipomaniacal:
a.Episodul actual intruneste criteriile pt hipomanie
b.A existat cel putin un alt episod afectiv (hipomaniacal, maniacal sau mixt) in trecut.
TAB, ep act maniacal fara simpt psihotice:
a. Episodul actual intruneste criteriile pt manie fara simp psihotice.
b. A existat cel putin un alt episod afectiv (hipomaniacal, maniacal sau mixt) in
trecut.
TAB, episod actual maniacal cu simp psihotice:
necesite spitalizare pentru a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
E. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog
de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul)
Nota: Episoadele asemanatoare celor maniacale si care sunt clar cauzate de tratamentul
antidepresiv somatic (de ex., de medicamente, terapie electroconvulsivanta, fototerapie) nu
trebuie sa conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolara I).
Episodul mixt-Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt
A. Sunt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal, cat si pentru episodul depresiv
major (cu exceptia duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade de cel putin o
saptamana
B. Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in
functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, sau pentru a
necesita spitalizare spre a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice
C. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice ale unei substante (de ex., un drog de
abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).
Episodul hipomaniacal-Criteriile de diagnostic pentru episodul hipomaniacal
A. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila, durand cel putin patru
zile si care este net diferita de dispozitia depresiva uzuala.
B. In cursul perioadei de perturbare afectiva, au persistat trei (sau mai multe) din urmatoarele
simptome (patru, daca dispozitia este numai iritabila)si au fost prezente intr-un grad
semnificativ:
1) stima de sine exagerata sau grandoare;
2) scaderea necesitatii de somn (de ex., se simte refacut dupa trei ore de somn);
3) mai locvace decat in mod uzual sau se simte presat sa vorbeasca continuu;
4) fuga de idei sau experienta subiectiva ca gandurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adica, atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau
irelevanti);
6) cresterea activitatii orientate spre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala, ori din
punct de vedere sexual) ori agitatie psihomotorie;
7) implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte nedorite (de
ex., angajarea in cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori investitii in afaceri nesabuite)
C. Episodul este asociat cu o modificare fara echivoc in activitate care nu este caracteristica
persoanei atunci cand nu prezinta simptome
D. Perturbarea de dispozitie si modificarea in functionare sunt observabile de catre altii
E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativa in
functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, ori sa
necesite spitalizare pentru a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog
de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).
DISTIMIA-Dispoziie depresiv cronic, cea mai mare parte a zilei, timp de cel puin 2 ani ,
care nu intruneste criteriile pt tulb depr rec de severitate usoara/moderata, atat ca severitate cat
-mianserina ( Lerivon)
Inhibitori selectivi ai recaptrii noradrenalinei (SNRI):
-Reboxetina tb. de 4 mg.:2-4 mgx 2/zi,dupa 3 sapt 10 mg/zi.(in depr cu inhibitie p-m si
deteriorare cognitiva).
Inhibitori ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei:
-venlafaxina (Efectin).
-milnacipran(Ixel).
-duloxetina (Cymbalta)
Antidepresive atipice:
-mirtazapina (Remeron) tb. de 15mg, 30 mg.
-bupropion (Wellbutrin)
-nefazodona (Serzone)
-trazodona (Trittico) tb. de 50 i 100 mg
Inductori ai recaptrii serotoninei:
-tianeptina (Coaxil) tb. de 12,5 mg.
Inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO):necesita restrictie dietetic a alim ce contin
tiamina.Indicatii:depresia atipica si depr cu elem psihotice.
-izoniazida
-moclobemid
-fenelzin
Depresia rezistenta la tratament:
Prima alegere:
- Asociem litiu
- Terapie electroconvulsivant
- Asociere tri-iodotironina /20-50 mg/zi sau triptofan ( 2-3 g de 3 ori/zi)
- Venlafaxina n doze mari >200 mg/zi
A doua alegere:
- Asociere lamotrigina pn la 200 mg/zi
- Asociere pindolol ( 5 mg de 3 ori/zi sau 7,5 mg/zi monodoz)
- Combinm olanzapina cu fluoxetina ( 12,5 mg+50 mg/zi).
Alte opiuni terapeutice menionate n literatur:
- Asociem bupropion (Wellbutrin) 300mg/zi
- Asociem clonazepam ( 0,5-1 mg/zi)
- Asociem risperidona (0,5-1 mg/zi)
- Asociem ziprazidona (pn la 160mg/zi)
- Asociem Buspirona Spitomin (pn la 60 mg/zi)
- Asociem Estrogenii (dozaje diferite) - date limitate
Efecte secundare
Triciclice
efecte anticolinergice - uscciunea gurii, constipaie, retenie urinar, tulburri de
vedere, palpitaii i tahicardie; precauie la pacieni cu glaucom, retenie urinar,
stenoz piloric sau hipertrofie de prostat
toxicitatea cardiac sever, cu tulburri de conducere sau aritmii
modificri n greutate
hipotensiune arterial
efect iritativ gastric
- episoadele depresive se instaleaz mai rapid, sunt mai severe cu durata mai scurt i includ
simptome neurovegetative cum ar fi hiperfagia si hipersomnia.
-15% din aceti pacieni comit suicid.
Se recomand
- Litiul - reduce potenialul suicidar;
-Litiul + antidepresiv ( SSRI n general)
-Lamotrigina (tratament eficient + profilaxie pentru episoadele urmtoare)
-Olanzapina + fluoxetina ( 6 si 25 mg sau 12 si 50 mg/zi) efect terapeutic bun si profilactic
-Quetiapina - 300-600 mg/zi
-Valproatul
-Carbamazepina ( efect modest)
-Antidepresive - ( risc mare de viraj, sunt n general evitate mai ales n monoterapie i n
tulburarea bipolar I )-sunt administrate pe termen scurt fluoxetina,venlafaxina .
Tulburarea afectiva bipolar cu ciclare rapid: 4 sau mai multe episoade (hipo)maniacale
sau depresive ntr-o perioad de 12 luni ; rspunde mai greu la tratament ; risc suicidar mai
mare.
Algoritm de tratament
Pasul I - ntreruperea antidepresivelor
Pasul II - Evaluarea posibililor precipitani (alcool, disfuncie tiroidian, stresori externi)
Pasul III :Evaluarea/optimizarea tratamentului normotimizant ; Evaluarea posibilelor asocieri
medicamentoase-combinarea normotimizantelor; Pasul IV Lum n considerare i alte
opiuni terapeutice: - Olanzapina ( doze uzuale) ; Lamotrigina pn la 225 mg/zi ;
Quetiapina- 300-600 mg/zi ; Risperidona pn la 6 mg/zi ;Alegerea tratamentului se va face
innd cont de factorii individuali ai pacientului .
Obiectivele psihoterapiei
1.Obiectivul principal reducerea afectrii funcionale
2.Obiectivele secundare:suport emoional / familial;educaia pacientului; ajut pacientul s
se adapteze la o tulburare cronic;nva pacientul s recunoasc simptomele
prodromale;crete capacitatea de adaptare a pacientului la consecinele psihosociale cauzate
de tulburare .
Tratamentul psihologic- episodul maniacal