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UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD


LICENCIATURA EN ENFERMERIA
ASIGNATURA:
ENFERMERA QUIRRGICA.

CASO CLNICO: COLECISTECTOMIA ABIERTA MAS ANASTOMOSIS DE VIAS


BILIARES
DOCENTE TERICA:
LCDA. MARIANA LlIMAICO.

DOCENTE DE PRCTICAS:
LCDA. LILIAN ANGUIZACA

ESTUDIANTES:
YUDI FREIRE PAREDES.
JULEXI CISNEROS
CURSO: QUINTO SEMESTRE A1.
PERIODO:
MAYO 2016 OCTUBRE 2016.

INTRODUCCION

La Colecistectoma abierta (Vescula), consiste en la extraccin de la vescula


biliar debido a la formacin de clculos biliares y los consecuentes problemas o
molestias que sufre el paciente. Este tipo de ciruga es abierta y a pesar de no ser
la ms utilizada (se suele realizar por laparoscopia), es la ciruga convencional
para la extraccin de vescula.
La colecistectoma abierta (CA) puede ser realizada mediante 2 tcnicas bsicas:
antergrada

(comenzando

la

diseccin

medialmente

en

el

ligamento

hepatoduodenal) o retrgrada (desde el fondo hacia abajo). Como en la


Colecistectoma Laparoscopia (CL), esta tcnica abierta comienza con la diseccin
del peritoneo que cubre el tringulo de Calot para permitir la identificacin de la
arteria cstica y del conducto cstico.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
Aplicar los conocimientos adquiridos en la ctedra de Enfermera Quirrgica;
mediante el proceso de atencin de enfermera, para de esta manera contribuir en
la mejora del paciente, en el periodo del mes de Junio del 2016.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Analizar la informacin recopilada, seleccionndola y organizndola


detalladamente, determinando as el alcance y las necesidades de la
paciente.
Fortalecer nuestros conocimientos adquiridos mediante la prctica
hospitalaria.
Contribuir a los cuidados que se le brinda a la paciente, mediante el
proceso de atencin de enfermera.
Evaluar el estado de la paciente para de esta manera comprobar si los
cuidados de enfermera establecidos han contribuido a la mejora de la
misma.

JUSTIFICACIN

Hemos decidido realizar el presente trabajo investigativo, ya que, como


estudiantes de quinto semestre de la carrera de Licenciatura en Enfermera de la
Universidad Estatal de Milagro, esta experiencia enriquece y fortalece nuestros
conocimientos adquiridos en la ctedra de Enfermera Quirrgica impartida por
nuestros docentes en el aula de clases.

Dichos conocimientos fueron aplicados durante nuestra rotacin en el Hospital


Federico Bolaos Moreira en la ciudad de Milagro, los cuales nos sirvieron para
poder brindar una atencin de calidad y calidez a los pacientes de este
nosocomio.

Elegimos como estudio de caso a una paciente que presenta una colecistectoma
abierta,

intervencin quirrgica provoc muchas alteraciones en los patrones

funcionales de dicha paciente, por lo que, nos pareci importante trabajar y aplicar
en ella el proceso de atencin de Enfermera, para as, mediante cuidados
contribuir a la mejora de la salud de est paciente.

MARCO TEORICO

CLCULOS BILIARES
Son depsitos duros que se forman dentro de la vescula biliar. Estos clculos
pueden ser tan pequeos como un grano de arena o tan grandes como una
pelota de golf pudiendo provocar una colecistitis
COLECISTITIS AGUDA

Una colecistitis aguda es una inflamacin e infeccin de la vescula biliar. Dicha


inflamacin y posterior infeccin se produce en la mayora de los casos por la
oclusin del conducto de salida de la vescula biliar por los clculos biliares o
litiasis biliares. En otras ocasiones se produce por una inflamacin crnica de la
vescula que acaba degenerando en un proceso infeccioso.
Cualquier paciente puede desarrollar un cuadro de colecistitis aguda si se dan las
circunstancias necesarias que puedan favorecerlo y que hemos comentado en las
lneas anteriores. A pesar de esta circunstancia, es ms frecuente en mujeres
obesas y multparas (mujeres que han dado a luz ms de una vez en su vida) que
han sobrepasado la cuarta dcada de la vida.

De forma general, los cuadros de colecistitis agudas se engloban dentro de las


litiasis biliares sintomticas con complicaciones, tal y como definamos en el texto
de litiasis biliar. Esto nos indica que cumple las condiciones necesarias para
realizar la intervencin quirrgica oportuna para extirpar la vescula biliar
dependiendo del momento del diagnstico de la colecistitis aguda. A pesar de ser
una indicacin propia de intervencin quirrgica, no suele ser un proceso
quirrgico de alto riesgo salvo en personas mayores de 70 aos, diabticos o
inmunodeprimidos. Este tipo de pacientes deben ser valorados con mayor cuidado
debido a los factores de riesgo que incorporan y que aumentan los porcentajes de
infecciones sistmicas y complicaciones a corto y medio plazo. Hoy da se calcula
que aproximadamente el 25% de las colecistectomas practicadas se deben a
colecistitis agudas, en las cuales la mayora de estos pacientes tienen historia
previa de clicos biliares.

Causas de la colecistitis aguda


Las principales causas de colecistitis agudas se dividen en obstructivas, si
intervienen los clculos o litiasis biliares y las causas inflamatorias. Dentro de
ambas causas, las ms frecuentes suelen ser las obstructivas.
Las colecistitis agudas obstructivas son aquellos episodios de inflamacin y
posterior infeccin de la vescula biliar por la obstruccin causada por parte de los
clculos biliares. Esta obstruccin del conducto cstico (conducto de drenaje de la
vescula biliar al coldoco o conducto final de drenaje del hgado y pncreas al
intestino) por parte de las litiasis biliares. Estos clculos biliares y su obstruccin,
provocan una retencin de los jugos de la vescula o sales biliares en el interior de
la misma provocando una importante irritacin de las paredes de la vescula biliar.
Esto favorece la inflamacin y el sobre crecimiento bacteriano en su interior y
provoca el cuadro clnico de colecistitis aguda.
Sntomas de la colecistitis aguda
Los pacientes que padecen de colecistitis aguda generalmente han padecido
anteriormente de clicos biliares. Los sntomas de la colecistitis aguda son
semejantes a la del clico biliar aunque con algunas diferencias:

Dolor. El dolor que se produce cuando un paciente tiene o presenta una


colecistitis aguda comienza en la parte superior del abdomen o epigastrio y se
irradia hacia el lado derecho del mismo, justo por debajo de las costillas de
esa zona (hipocondrio derecho). Este tipo de dolor es menos intenso que los
clicos biliares y generalmente se mantiene constante a lo largo del tiempo a
diferencia del dolor de clico biliar que presenta aumentos y descensos del
mismo a lo largo del tiempo. Es caracterstico de la colecistitis aguda la
presencia de dolor a la palpacin del abdomen en el lado derecho con la toma
de aire forzada por parte del paciente (signo mdico conocido como Murphy
positivo). Normalmente se acompaa de nuseas y vmitos y presenta picos
febriles en las primeras horas hasta que se instaura una fiebre mantenida que

disminuye relativamente poco con la ingesta de antipirticos como el


paracetamol.

Nuseas y vmitos. Del mismo modo que en los clicos biliares, es comn
que los pacientes tengan nuseas y vmitos, algo que unido al resto de
sntomas de la colecistitis aguda permitir al mdico de atencin primaria o al
especialista diagnosticar correctamente el problema.

Fiebre. Al deberse a una infeccin, la colecistitis aguda cursa con fiebre,


bajando

relativamente

poco

con

la

toma

de

paracetamol

como

comentbamos previamente.

Diagnstico de la colecistitis aguda


El diagnstico de colecistitis aguda suele ser claro y evidente en la mayora de los
casos y suele ser muy orientativa la presencia de la triada clsica exploratoria y
clnica que hemos comentado anteriormente (dolor abdominal en hipocondrio
derecho (Murphy positivo) + nuseas y vmitos + fiebre). A travs de la
exploracin y la anamnesis del paciente el diagnstico de sospecha suele ser
evidente aunque es necesario que se confirme con la realizacin de otras pruebas
complementarias como la analtica de sangre (en la que suelen encontrarse signos
de infeccin e inflamacin) y la realizacin de una prueba de imagen como la
ecografa abdominal o la tomografa computarizada (TAC).
Normalmente el diagnstico definitivo se obtiene con la positividad de la ecografa
abdominal que generalmente permite diferenciar entre la colecistitis aguda y otras
entidades o enfermedades abdominales. En determinados ocasiones puede ser
necesaria la realizacin de TAC abdominal por dificultades en la interpretacin de
la ecografa abdominal por parte del mdico especialista en radiologa por las
propias caractersticas anatmicas de los pacientes.
Complicaciones de la colecistitis aguda

La colecistitis aguda, al ser un proceso inflamatorio e infeccioso, se debe


considerar como una enfermedad sptica, es decir, potencialmente mortal si no se
consigue un tratamiento adecuado en los primeros das de su aparicin.
La vescula biliar que se encuentra afectada por una colecistitis aguda presenta
riesgo de edematizarse y provocar con ello una dificultad para la vascularizacin o
riego sanguneo que la nutre pudiendo inducir, con el paso del tiempo y sin
tratamiento, una necrosis de las paredes de la misma y una probable peritonitis
abdominal si el contenido de la vescula logra salir al interior del abdomen como
consecuencia de la colecistitis aguda. Afortunadamente la frecuencia de este tipo
de complicaciones en la poca actual es mnima.
ANASTOMOSIS INTESTINAL
Anastomosis intestinal son inherentes al paciente, como el estado nutricional, la
enfermedad de base y la edad, o bien dependen de la tcnica quirrgica, como la
tensin de la anastomosis, el tipo de anastomosis y la tcnica utilizada. Si se
considera que los factores dependientes del paciente son en gran parte
inmodificables, la tcnica quirrgica es un aspecto en el cual los cirujanos pueden
originar un mayor impacto para disminuir la incidencia de las complicaciones
derivadas de una falla de la anastomosis. La incidencia de filtracin de la
anastomosis vara entre 2% y 5% en las diferentes series, y es variable en
pacientes con trauma, cncer o enfermedad benigna, as como en cirugas de
colon, en las que esta cifra puede alcanzar hasta 30% (9), lo cual condiciona una
alta morbilidad y mortalidad para los pacientes, adems de los obvios sobrecostos
para el sistema de salud. La lgica biolgica sugiere que una anastomosis hecha
de manera estndar, es decir, con la misma distancia entre punto y punto, con la
misma distancia de insercin de la sutura al borde del intestino y ejecutada con la
misma fuerza en todos los puntos, debera tener mejores resultados que una que
no cumpla con estos criterios. Lo mismo podra pensarse de una anastomosis que
cierre separadamente la mucosa y la sero muscular, en dos planos diferentes, y
que produzca un mayor hermetismo de la anastomosis. Sin embargo, la simple

lgica no es suficiente para contestar cul es el mejor tipo de anastomosis. Dado


que existe una incidencia moderada de filtraciones de la anastomosis, y que las
tcnicas disponibles tienen costos diferenciales, es necesario conocer cul es la
mejor tcnica para realizar anastomosis intestinales. La evidencia derivada de la
mayora de los estudios clnicos es insuficiente para determinar cul es la tcnica
ideal de una anastomosis, debido a tamaos de muestra insuficientes que
disminuyen el poder del estudio y limitan las conclusiones. Los metanlisis surgen
como una herramienta valiosa para responder preguntas sobre intervenciones en
las que se requiere un nmero importante de pacientes para poder derivar
conclusiones vlidas
TIPOS DE ANASTOMOSIS
Anastomosis Terminoterminal es aquella en la que tanto el segmento
proximal como el segmento distal se van a unir por medio de sus extremos
(o terminaciones). Generalmente se realiza en anastomosis intestinales
simples, o en anastomosis arteriales por traumatismo vascular con arma
blanca.
Anastomosis Laterolateral es aquella en la que tanto el segmento
proximal como el segmento distal se van a unir por medio de sus paredes
laterales. Es decir, se hace una abertura del conducto o del intestino en su
pared lateral para poder unirlo a la otra estructura. Una anastomosis
laterolateral podra ser la gastroyeyuno anastomosis tipo Billroth II, en
donde al estmago se le hace una abertura en la curvatura mayor y al
yeyuno tambin se la hace una abertura en su pared lateral y ambas
aberturas se unen con sutura.
Anastomosis Lateroterminal es aquella en la que a la pared lateral del
segmento proximal se le hace una abertura para que se una con el extremo
del segmento distal.
Anastomosis Terminolateral es aquella en la que el extremo del
segmento proximal se une con la pared lateral del segmento distal por
medio de una abertura en sta ltima. Un ejemplo comn es la anastomosis
del ileon con el colon. En donde el extremo del ileon se anastomosa con la

pared lateral del colon haciendo una abertura en ste. Se llamar entonces
ileo-colo anastomosis terminolateral.
Sndrome de Mirizzi
El sndrome de Mirizzi es una patologa benigna de la vescula y vas biliares,
donde un proceso inflamatorio, agudo o crnico, secundario al impacto de un gran
clculo, o varios, en la vescula impacto de un gran clculo, o varios, en la
vescula.
Drenaje de Kher. Es un tubo de goma blando en forma de T de diferentes
calibres, Se utiliza en ciruga de va biliar. Se saca por una contrabertura y se
sujeta a la piel con un punto de seda. Se conecta a un frasco estril, cerrado,
donde se recoge el lquido drenado. Anotar cada da la cantidad y caractersticas
del lquido aspirado. La retirada del tubo de Kher suele hacerse a los 10 das de la
intervencin despus de asegurarse mediante colangiografa que el coldoco
funciona perfectamente. Para retirar se quita el punto y se tracciona de forma
suave y continua. Al extraerlo quedo una fstula (Sale un poco de bilis, bilorragia
24-48 horas) que cierra espontneamente.

CUIDADO POSTOPERATORIO
Los cuidados que se le brindan al paciente despus de la ciruga tiene una
duracin de 1 a 4 das, en ese lapso se realizar lo siguiente:
Se le brindaran cuidados respiratorios al paciente mediante un dispositivo
conocido como espirmetro incentivo, que ayuda a la prevencin de la
neumona.

El personal de enfermera brindar apoyo fsico al paciente durante su


estancia.
Se pasarn lquidos a travs de la va intravenosa, para ayudar a la pronta
recuperacin, esto hasta que el paciente pueda recuperarse y realizar las
actividades por s mismos.
El paciente deber ser orientado en cuanto al aseo personal.
Se vigilar la circulacin de la sangre del paciente frecuentemente para
asegurar la coagulacin de la misma.

CASO CLNICO:
Nombre: Delia Mariela Cedeo Caicedo

Edad: 33 aos

Residencia: Recinto Las Avispas


H.C: 291158
Diagnstico de ingreso: Colecistitis aguda

Operacin: Colecistectoma abierta (03/06/2016) (21:50)


Cirujano: DR. Stanley Jama
Exploracin y hallazgos quirrgicos: vescula biliar distendida con clculos, con
abundante tejido inflamatorio granulomatoso que adosa coldoco a vescula biliar,
mirizzil.
Procedimiento quirrgico
1.- Posicin del paciente
2.- Asepsia y antisepsia
3.- Incisiones descritas
4.- Hallazgos descritos
5.- Se diseca vescula
6.- Seccin accidental del conducto coldoco
7.- Se diseca conducto cstico y arteria cstica
8.- Se liga conducto y arteria cstica
9.- Se diseca vescula por va retrograda
10.- Se coagula lecho vesicular
11.- Se extrae vescula
12.- Se coloca surgicel
13.-Se realiza tutorizacin de conducto coldoco con dren de kher
14.- Se realiza anastomosis terminoterminal coledococoledociana
15.- Se verifica impermeabilidad del coldoco
16.- Se coloca dren mixto en cavidad

17.- Se verifica hemostasia


18.- Se cierra por planos hasta la piel

Postoperatorio: Paciente cursa a postoperatorio inmediato de colecistectoma


ms rafia primaria de coldoco distal, con tutorizacin de dren de kher, por seccin
completa del coldoco al momento con drenes permeables.
Pase a sala de ciruga: 04-06-2016
Alta hospitalaria: 07-06-2016
Segundo ingreso: 15-06-2016
Paciente de sexo femenino de 33 aos de edad quien fue intervenida
quirrgicamente de colecistectoma abierta hace dos semanas en la cual se le
coloco dos drenes, donde existe liquido de coloracin caf amarillenta.
Aproximadamente 40 CC, fiebre, dolor abdominal y presenta leucocitosis.

17/06/2016
Valoracin y reporte de enfermera
Paciente de sexo femenino de 33 aos de edad quien fue intervenida
quirrgicamente de colecistectoma abierta ms anastomosis de vas biliares el 3
de junio del presente ao fue dada de alta y tuvo complicaciones, teniendo su
segundo ingreso, cursando su tercer da de hospitalizacin, orientado en tiempo

lugar y persona;

cabeza normo-cfalo, cabello bien implantado, cejas, ojos y

orejas simtricas,

pupilas

isocricas,

vas

areas

permeables,

mucosas

hidratadas, piezas dentarias completas sin presencia de caries, lengua saburral.


Cuellos y hombros simtricos. Extremidades superiores simtricas con presencia
de va perifrica permeable a nivel del dorso de la mano derecha y con buen
llenado capilar.
Expansibilidad del trax normal, mamas simtricas, campos pulmonares
ventilados, ruidos cardacos rtmicos.
Abdomen blando doloroso a la palpacin con presencia de dren de kher
funcionantes en la parte del mesogastrio, flanco derecho y flanco izquierdo,
apsitos limpios y secos.
Genitales en condiciones normales, sin presencia de secreciones vaginales y
diuresis espontnea.
Extremidades Inferiores simtricas, sin presencia de edemas y con buen llenado
capilar.
SIGNOS VITALES
P/A:

110/70 mm/hg

T:

36.8C

FC:

100 X

FR: 20 X

MEDICACION
Nombre

Dosis

Unidad

Va

Frecuencia

Tramadol

1.00

Ampolla

IV

C/8 H

Metronidazol
Paracetamol

1.00
1.00

Ampolla
Ampolla

IV
IV

C/8 H
C/6 H

Cloruro de

1.00

Aplicacin

IV

C/8 H

sodio

Ranitidina

1.00

Ampolla

IV

C/8 H

Ceftriaxona
Fitometadiona

1.00
5.00

Ampolla
Ampolla

IV
IV

C/12 H
STAT

EXAMENES DE LABORATORIO
Hemates: 4.38 mm3/ul
Hemoglobina: 13.80 g/dl
Hematocrito: 40.4 %
Plaquetas: 542 mm3/ul *
Leucocitos: 19.87 x10/ul *
Neutrfilos: 89.1 % *
Linfocitos: 4.8 *
Glucosa: 73.0 mg/dl

PATRONES ALTERADOS
ACTIVIDAD/EJERCICIO: Paciente no puede movilizarse debido a intervencin
quirrgica realizada.
CONFORT: Presenta dolor debido a intervencin quirrgica realizada.
AUTOPERCEPCION/ AUTOCONCEPTO: Paciente se siente mal al verse con
drenes y no estar en su hogar.

PAES

Bibliografa
Universidad de La Sabana. (28 de Mayo de 2010). Anastomosis intestinal.
Obtenido de www.ascolcirugia.org:
http://www.ascolcirugia.org/revista/revistaabriljunio2010/ANASTOMOSIS
%2097-103.pdf
Bender, D. A. (2014). Sindrome de Mirizzi. Obtenido de blogs.eco.unc.edu.ar:
http://blogs.eco.unc.edu.ar/cirugia/files/2014/10/S%C3%ADndrome-DeMirizzi1.pdf

Medline Plus. (20 de Abril de 2015). Clculos biliares. Obtenido de


www.nlm.nih.gov:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000273.htm
Medline Plus. (28 de Julio de 2015). Extirpacin abierta de la vescula biliar.
Obtenido de www.nlm.nih.gov:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002930.htm
MedlinePlus. (27 de Octubre de 2014). Recuperado el 23 de Enero de 2016, de
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007378.htm
MedlinePlus. (9 de Abril de 2014). Recuperado el 22 de Enero de 2016, de
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002921.htm
MedlinePlus. (Junio de 1 de 2014). Recuperado el 23 de Enero de 2016, de
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/00
0071.htm
MedlinePlus. (20 de Abril de 2015). Recuperado el 23 de Enero de 2016, de
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000256.htm
Operarme.es. (20 de Enero de 2015). Colecistitis aguda. Causas, sntomas y
tratamiento. Obtenido de www.operarme.es:
https://www.operarme.es/noticia/255/colecistitis-aguda-causas-sintomasy-tratamiento/
Palomino, A. G. (30 de Mayo de 2012). COLECISTITIS/COLECISTECTOMIA.
Obtenido de hannyibarra.blogspot.com:
http://hannyibarra.blogspot.com/2012/05/colecistitiscolecistectomia.html

ANEXOS

EXAMENES DE LABORATORIO

RAYOS X

ECOGRAFIA ABDOMINOPELVICA

PACIENTE