Captulo 7

Historia clnica en odontologa

La historia clnica en su totalidad. en sus

distintos apartados. o los documentos deri

vados de ella representan la actividad docu
mental que elabora el odontlogo con mayor
frecuencia. El hecho de que en sus distintas
fases se plantean no pocos problemas legales
y ticos de trascendencia profesional nos
obliga a realizar un anlisis de estos docu
mentos enfocado desde las vertientes referi
das.
Desde nuestro punto de vista de la legisla
cin y la tica se define la historia clnica
como un documento fundamental en que se
recoge la descripcin ordenada, completa y
precisa de la experiencia que el odontlogo
obtiene en su relacin directa y tcnica con
los pacientes.
Es un documento, y as ha sido considera
do por nuestra Jurisprudencia, pudiendo ser
a su vez un documento oficial o privado. se
gn la historia se elabore dentro de los secto
res pblico o privado.
Es un documento fundamental, por lo que
ha de elaborarse siempre con carcter previo
a la nstauracn de un tratamiento y ade
ms ha de ser realizado, de manera ndelega
ble, por iniciativa del mdico estomatlogo o
del odontlogo. y bajo su direccin.
La historia clnica. por otro lado. debe re
coger los aspectos esenciales de la relacin
odontlogoenfermo. tanto lo que el paciente
seale. como lo que el odontlogo deduzca a
travs de la anamness, exploraciones. etc.. y
ello. como ms adelante veremos, por Impe
rativo legal.
La historia clnica ha tenido y tiene otras
denomnacones, como son la de patografa.

trmino correcto pero apenas usado: tam

bin se le llama anamnesis, aunque esta de
nominacin es incorrecta, dado que la anarn
ness es slo una parte de la historia clnica y
se refiere concretamente a los datos que re
caba el odontlogo mediante el dilogo con el
paciente.
La historia clnica se Introdujo en el campo
de la medicina por Hpcrates, el cual Inclu
so seal unas pautas para la recogida de
datos. Aunque nunca se suprimi la prctica
de la elaboracin de las historias clnicas,
hubo algunos momentos histricos en que se
realizaban con menos frecuencia; es a partir
del Renacimiento cuando comienza su prc
tica generalizada. A lo largo del desarrollo de
la medicina y de la odontologa, la historia
clnica fue incorporando sucesivos captulos,
siguiendo un claro paralelismo con el desa
rrollo de la asistencia sanitaria.
Objetivos de las historias clnicas

Las historias clnicas nacieron con un ob

jetivo fundamental, cual era el de la recogida
de datos de los enfermos con la finalidad de
conseguir una asistencia mdica de la mejor
calidad: tuvieron. por tanto, inicialmente un
objetivo casi exclusivamente asistencial. Pos
teriormente, se han aadido otros objetivos.
que no dejan de tener su inters y. por tanto,
conviene conocerlos a fin de programar con
venientemente la elaboracin de las diferen
tes historias clnicas.
De acuerdo con lo precedente. podemos
admitir que los principales objetivos de las
historias clnicas son los siguientes:
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Legislacin unitaria en odontoe.tomatologia

1. Asistencial, es el ms importante y el
primero que se asign a las historias clnicas,
pero no el nico. Este objetivo trata esencial
mente de conseguir una correcta elaboracin
del dagnstco. pronstico y tratamiento.
2. Docente. mediante el estudio de histo
rias clnicas se pueden conocer la manera de
expresarse las enfermedades y las diferen
cias y coincidencias de unas con otras. por lo
que el estudio de las historias clnicas es una
fuente inagotable en el campo de la docencia.
3. Investigador. el estudio de las histo
rias clnicas nos permite delimitar datos nue
vos, establecer las correlaciones de unos con
otros, comprobar la mayor o menor eficacia
de los tratamientos de procesos anteriores.
conocer la relacin entre slntomatologa y
tratamiento. etc. Es decir. sirven de base
para elaborar estudios e investigaciones del
mayor pragmatismo.
4. Sanitarios y particularmente epide
miolgicos. El anlisis de las historias clni
cas nos permite conocer las bases epidemio
lgicas de numerosos procesos patolgicos. y
por otro lado. nos aportan datos suficientes
para adoptar decisiones sanitarias (vacuna
ciones. aislamientos. recomendaciones a la
colectividad. etc.).
5. Administrativos. A travs del estudio
de las historias clnicas podemos obtener da
tos de relevancia para la Administracin a
efectos econmicoadministrativos. al cono
cer de una manera precisa el significado de
cada uno de aqullos.
6. Control de calidad. Una de las formas
ms rpida y ms precisa para conocer el ni
vel de calidad de una institucin asistencial e
incluso la de un profesional es conocer una
coleccin de historias clnicas obtenidas alea
toriamente. puesto que a travs de ellas co
noceremos los procedimientos diagnsticos
utilizados, los tratamientos y su eficacia, los
estudios epidemiolgicos. etc.
Partes de la historia clnica

A lo largo del desarrollo histrico de la me

dicina se han ido incorporando nuevos cap
tulos a las historias clnicas. En el estado ac
tual de la medicina y de la odontologa, las
historias clnicas completas constan de las

siguientes partes: l) filiacin del paciente; 2)

antecedentes personales y familiares: 3) his
toria de la enfermedad actual; 4) anamnesis
por aparatos y sistemas: 5) exploracin fisca
e instrumental; 6) evolucin de la enferme
dad: 7) terminacin de la historia clnica, y 8)
necropsia y causas del fin de la relacin
odontlogoenfermo.
Dado que el contenido de estos captulos
es objeto de estudio por parte de la patologa
general. omitimos aqu su descripcin.
Caracteres de las historias clnicas

Por ser las historias clnicas un documento

tan extraordinariamente frecuente. poseen
una gran diversidad en cuanto a su orienta
cin y contenido, pero ello no puede apartar
nos de la realidad de que en todo caso se
cumplan una serie de caracteres, puesto que
de este modo alcanzarn sus objetivos de
una forma ms correcta.
Los caracteres de las historias clnicas fue
ron descritos por Lan Entralgo en su conoci
da monografa sobre ellas, sin que quepa, por
el momento. establecer otros nuevos.
Lo primero en lo que debe pensarse cuan
do se trata de realizar una historia clnca es
que slo en ocasiones va destinada al mismo
profesional que la elabora, mientras que, por
el contrario, en la Inmensa mayoria de las ve
ces ser utilizada por otros profesionales.
que no van a poder completar los datos que
no consten o que no se hayan recogido ade
cuadamente, por todo lo cual, a la hora de la
elaboracin hemos de Intentar que se cum
plan los siguientes caracteres:
a) Integridad. La historia debe recoger
todo dato de relevancia en la relacin odont
lagoenfermo y adems la evolucin de esos
datos en relacin con el tiempo y las dstn
tas maneras de manifestarse.
b) Claridad. Los datos que aparecen en
la historia clnica han de expresarse de una
manera inequvoca. que no pueda dar Jugar a
dudas o diversidad de interpretaciones ulte
riores. lo que nos obliga a la hora de su re
daccin a hacerlo de tal forma que no pueda
suscitar ulteriormente dudas interpretativas
acerca de su contenido.

Hitorie clnice en odontologi

e) Precsn. La historta clnica es un do

cumento en el que se debe huir de la ambi
gedad y, por el contrario, los distintos datos
deben recogerse del modo ms preciso, me
diante la utilizacin de grficos, esquemas y
descripciones detalladas, siendo recomenda
da la utlzacn de todos los trminos tcni
cos que sean oportunos.
d) Elegancia y brevedad en lo posible.
Con independencia de lo sealado antes. la
historia clnica debe redactarse de una ma
nera correcta y elegante. y con la mayor bre
vedad. acorde siempre esta caracterstica con
la recogida total de los datos de inters.
Clasificacin de las historias clnicas

Al ser tan elevado el nmero de historias

clnicas, tan distintos los procesos patolgi

cos que han de recoger y tan diferentes los
propios enfermos y su forma de expresin. se
comprende que habr una enorme vartabl
dad en las historias clinicas. Lo anterior obli
ga a llevar a cabo una clasificacin de stas,
lo que nos facilita su comprensin y elabora
cin.
Uno de los esquemas ms sencillos a la
hora de clasificar las historias clnicas es di
vidirlas en dos grandes grupos:
1.
Historias clnicas abiertas. En las que
no hay nada predeterminado y el mdico o el
odontlogo las redactan segn sus criterios
cientficos. sin que exista ningn tipo de li
mitacin.
2. Hlstortas clnicas cerradas. En este
grupo se incluyen aquellas en que, como
consecuencia de diversas normas legales y
reglamentarias. se obliga al mdico o al
odontlogo a la recogida de determinados da
tos o a seguir un orden determinado, como

seria en el caso de la historia clncolaboral,

la realizada para el diagnstico de las enfer
medades profesionales. etc. En general. estas
historias se confeccionan bajo una normati
va. en que se deja cierta libertad al mdico o
al odontlogo. aunque se le obliga a la recog
ca precisa de determinados datos Imprescin
dibles para alcanzar los objetivos de dichas
historias.

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Otra manera de clasificar las historias se

ria subdividirlas a su vez en dos grupos:
Historia clnica general. Realzada en
los servicios de medicina general o por los
mdicos generalistas, en que se efecta un
estudio sistemtico y detenido en relacin
con los distintos rganos y sistemas.
2. Historias clncas de especialidad. que
son las que llevan a cabo los mdicos espe
cialistas. estando incluidas en este grupo las
que elaboran los odontlogos. En rigor estas
historias deberan ser como las generales.
pero en la prctica, aun cuando parten del
mismo esquema antes referido, dan ms ex
tensin a aquellos aspectos relacionados con
la especialidad de que se trate. tomando de
una manera sinttica los restantes. Esta lti
ma modalidad es la seguida en la estomato
loga y la odontologa.
1.

ESTUDIO ETICO Y JURIDICO

DE LOS JUICIOS CNICOS
Aunque las historias clnicas pueden per
segur diversos objetivos, como hemos v1sto
anteriormente. en numerosos casos tenen
como objetivo nico o principal el servir de
base para la elaboracin de unos correctos
juicios clnicos. respecto de los cuales con
viene hacer una serie de precisiones legales y
ticas.
Juicio diagnstico

La Real Academia de la Lengua considera

que el diagnstico es la determinacin de la
especie nosolgica y su diferenciacin de
otras prximas. Viene a ser. por tanto. la de
terminacin del carcter de una enfermedad
y etimolgicamente viene del latn gnoscere
que significa conocer o diferenciar.
A la hora de efectuar el diagnstico cabe
distinguir varias clases. a saber:
1.
Diagnstico etiolgico. mediante el que
se llega a conocer el proceso patolgico pade
cido y su etiologa. Cuando hay que estable
cer un diagnstico se ha de pretender llegar a
los de esta clase.
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78

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e odontoeato1n11tologf

2. Diagnstico nosolgico. mediante el

cual se llega a conocer la especie nosolgica
padecida. pero no se sabe de un modo cierto
cul es la enologa, persistiendo la duda de
entre varlas.
3. Diagnstico fisiopatolgico. en este
supuesto nosotros conocemos la perturba
cin global de los trastornos, las alteraciones
del funcionalismo. sin llegar a precisar cul
es el proceso patolgico especifico que se pa
dece.
4. Diagnstico sintomtico. en este su
puesto slo alcanzamos a precisar la existen
cia de alguno o algunos sntomas, sin que
podamos conocer ni la enfermedad, ni su
etiologia.
Desde el punto de vista tico el mdico. y lo
mismo el odontlogo. han de poder realizar
los diagnsticos. cumplindose siempre, el
llamado principio de libertad diagnstica.
consistente en que el profesional posea liber
tad para utilizar todos los recursos y medios
diagnsticos. sin ms limitaciones que las
cientficas o ticas y sin que en ningn mo
mento se encuentre limitado por razones
econmicas. sociales. politicas. de sexo. raza.
etc.
En la asistencia sanitaria privada. las limi

taciones provienen de parte de los propios

pacientes, por la imposibllidad de hacer fren
te en determinados casos a los elevados cos
tos asistenciales. Por la misma razn. existen
limitaciones en la asistencia pblica. que for
malmente ha de ordenar la utilizacin de los
medios diagnsticos. lo que conlleva a esta
blecer normas sobre su utilizacin que nece
sariamente han de ser limitativas.
Otra cuestin, con un gran componente ti
co es el de la posibllidad o no de llegar a un
diagnstico y de que ste sea correcto. todo lo
cual est limitado en la medicina por el eleva
do nmero de procesos patolgicos. que nin
gn mdico por si solo conoce en su totali
dad. En el caso de la odontologa. aunque
este problema es ms reducido. si tenemos en
cuenta los distintos procesos patolgicos bu
cales. sus distintas y complejas tcnicas de
dlagnstco, y todo ello incrementado con las
enfermedades de otros rganos y aparatos.
pero con repercusin bucal, ello nos lleva a la

imposibilidad de que el odontlogo y el mdi

co estomatlogo conozcan con precisin la to
talidad de los diagnsticos. lo que obliga en la
prctica a Circunscribir la accin de cada pro
fesional a deterrnnadas reas: operatoria
dental. perodonca, ortodoncia. implantes os
teolntegrados, prtesis, odontologa general,
etc.
En todo caso, el odontlogo tiene la obliga
cin de conocer el diagnstico y tratamiento
de los principales procesos patolgicos buca
les. as como la repercusin en su campo de
actuacin de las enfermedades de otros rga
nos y sistemas. y ello con independencia de
la especializacin que practique.
Aspectos jurdicos del diagnstico

El principal problema que afecta al odont

logo en relacin con el diagnstico es el error
acerca de l. Los errores diagnsticos tienen
diversas fuentes de origen, como son los es
tudios clnicos insuficientes. la inadecuada
preparacin del profesional, o incluso las
manifestaciones de los distintos procesos pa
tolgicos. que en algunos momentos o fases
de su evolucin pueden presentar sntomas
comunes a varios de ellos. Todo lo cual gene
ra el que todo odontlogo pueda cometer
errores diagnsticos: lo mismo ocurre en la
medicina.
Ahora bien. estos errores diagnsticos pue
den tener un doble origen: la inexactitud de
los datos o la manifestacin polimrfica. m
dica y odontolgica del proceso patolgico. lo
cual nos conduce a errores comprensibles o
explicables. en general sin relevancia Jurdi
ca. y frente a ellos los errores que tienen su
origen en la ignorancia inexcusable del pro
pio profesional. que no ha identificado datos
o sntomas que por el mero hecho de ser
odontlogo tene obligacin de identificar. En
este segundo supuesto de errores diagnsti
cos cabe la exigencia de responsabilidad al
profesional. A esta situacin de ignorancia
inexcusable cabe llegar a su vez por varias
vas: escasez de conocimientos elementales.
falta de actualizacin, prctica precipitada de
las actividades profesionales. y en general
adopcin de medidas sin ir precedidas del
adecuado estudio y reflexin.

His1orie c:Jinice en odontologa

Juicio pronstico

Es el que forma el mdico o el odontlogo

respecto de los cambios que pueden sobreve
nir durante el curso de una enfermedad, y
sobre su duracin y terminacin. todo ello
deducido por los sntomas que le han prece
dido o le acompaan. No siempre se pide al
odontlogo el juicio pronstico. aunque si
con relativa frecuencia. Su elaboracin impli
ca relacionar muchos datos diagnsticos.
que con frecuencia se encuentran en la hs
torta clnica. aunque en ocasiones. debe pro
cederse a la bsqueda de nuevos datos o ele
mentos con la finalidad exclusiva de concre
tar el pronstico. El pronstico se pide al
mdico y al odontlogo frecuentemente por
escrito. lo que le da mayor relevancia jurdi
ca. puesto que sus errores quedan recogidos
durante mucho tlempo. de ah la importancia
que tiene respecto de la imagen del profesio
nal. Por otra parte, los pacientes pueden
adoptar decisiones con repercusin econmi
ca. legal. laboral. etc .. basadas en un prons
tico. cuestiones que debe conocer el odont
logo a la hora de formular este juicio.
Dentro del pronstico cabe distinguir dos
aspectos distintos: la clase de pronstico. y la
escala mediante la cual se expresa el prons
tico. cuestiones stas imbricadas las unas
con las otras y que conviene conocer correcta
mente a fin de expresarse con precisin.
Dentro de los pronsticos cabe distinguir
fundamentalmente cuatro clases:
Pronstico quoa.d vitam que expresa
las posibilidades de sobrevivir que tiene un
paciente. como consecuencia del padeci
miento de un proceso patolgico; cuando no
se seala nada. se entiende que se habla de
pronstico quoa.d vitam.
2. Pronstico quoa.d funcltonern, con el
que se pretende expresar el riesgo de prdida
de una funcin determinada. En este caso no
se expresa la mayor o menor posibilidad de
sobrevvtr, sino. la posibilidad de conservar o
perder una funcin. En este caso quedara
incluida la prdida o no de la vitalidad de
una pieza dental como consecuencia de un
proceso patolgico de ella. manifestado a tra
vs de dolor. Inflamacin. etc.
1.

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3. Pronstico quoa.d longudinem vitae,

que representaria el tiempo que se calcula va
a sobrevivir un paciente tras padecer un pro
ceso patolgico. ste es el pronstico que
realizan comnmente los mdicos de las
compaas de seguros de vida.
4. Pronstico quoa.d valetudinem. grado
de valimiento o de situacin en que quedar
el paciente tras padecer un proceso patolgi
co determinado.
En el caso del odontlogo tiene particular
relevancia el pronstico quoa functionem. y
casi siempre se habla de ste. aunque en al
gunos supuestos pueda tener Inters el pro
nstico quoad vitam. singularmente en la ci
ruga oral consecutiva al padecimiento de tu
moraciones y de los procesos patolgicos
graves.
Las antertores clases de pronstico se ex
presan comnmente a travs de una escala
pronstca que, de menos a ms es la si
guiente: a) pronstico leve. b) menos grave. c)
grave y d) muy grave. que forzosamente han
de referirse a una de las concretas clases de
pronstico antes sealado.
Ni en la escala pronstca ni en las clases
de pronstico aparece nunca la forma viciada
conocida con el nombre de pronstico reser
vado. puesto que con ella quiere significarse
que no existe o no se ha formulado ningn
pronstico y. por tanto, el profesional no
puede expresarse de esta forma; puede. por
el contrario. cuando no ha llegado a estable
cer el juicio pronstico. sealar esta realidad,
pero de ningn modo englobado en la forma
viciada de pronstico reservado la inexisten
cia de pronstico o bien el temor a pronun
ciarse sobre ninguna de sus clases o sobre
su gravedad.
Juicio teraputico

El diccionario de la Real Academia de la

Lengua define el tratamiento como el sistema
o mtodo empleado para curar las enferme
dades.
Podemos distinguir diferentes tratarnen
tos, segn los recursos teraputicos utiliza
dos y la clase de diagnstico de que se parte:
tratamientos etiolgicos, fisiopatolgicos y
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legi91aci6n .. nihlrla an odontoestomat.ologfa

sintomticos, y todos ellos pueden ser de na

turaleza farmacolgica. quirrgica. pscote
rpca, de terapia fislca. etc.. pudiendo Ir
acompaados o no de un tratamiento hg
nco dettco,
En el tratamiento. la primera cuestin que
se plantea desde la ptica tica y jurdica es
la de la libertad teraputica. referida no slo
a la libertad de prescripcin, sino extendida
tambin a la utlzacn de toda clase de re
cursos teraputicos.
La libertad teraputica, por tanto, se for
mula como la posibilidad que ha de tener
todo mdico y todo odontlogo para llevar a
cabo el tratamiento de los procesos patolgi
cos. sin ms limitaciones que las cientficas o
las Ucas. La libertad teraputica, incluida la
de prescripcin, puede encontrarse limitada
tanto en el ejercicio privado como en el ejerci
cio pblico de los profesionales, generalmen
te por razones econmicas. lo que obliga al
odontlogo a adoptar decisiones de conformi
dad con los pacientes y una vez llevada a
cabo la prctica del consentimiento informa
do. En la asistencia odontolgica pblica las
limitaciones son bien conocidas dado que
son impuestas por las prestaciones asisten
ciales que otorga la Seguridad Social u otros
entes pblicos. que en general slo compren
den un pequeo nmero de los recursos te
raputicos o. en el mejor de los casos, ayu
das para la utilizacin de los correctamente
Indicados.
Otro aspecto desde el punto de vista tera
putico es la negativa del paciente a seguir
las indicaciones teraputicas del odontlogo
o a querer lmtarlas o condicionarlas. El pri
mer caso lo resuelve de plano nuestra vigente
Ley de Sanidad. que seala la obligacin de
firmar el alta cuando el enfermo se ruega a
seguir el tratamiento prescrito y, el segundo
de los supuestos est representado por los
llamados testigos de Jehov, esto es. por los
pacientes que pertenecen a la referida reli
gin y que condicionan la actitud del profe
sional a que no pueda utilizar el recurso te
raputico de las transfusiones de sangre. El
profesional. en ningn caso. puede admitir a
priori un condicionante de esta naturaleza.
Otra cuestin que se ha de considerar en
relacin con el tratamiento es la incluida

bajo la rbrica de teraputicas peligrosas,

entendindose por ellas las que conllevan
claro riesgo de prdida de la vida o de una
funcin.
Estas teraputicas son lmprescincUbles en
la medcna y la odontologa y deben ir prece
didas de una correcta valoracin del riesgo
beneficio y de la obtencin de un consenti
miento informado de los pacientes. de todo lo
cual nos ocuparemos en otro capitulo.
ASPECTOS L.EGALES Y TICOS
DE LAS HISTORIAS CLNICAS

Toda la legislacin sobre historias clinlcas

es de reciente elaboracin, est referida a la
asistencia pblica o a la asistencia privada y
se encuentra en los siguientes textos legales:
a) Reglamento de 1972 sobre ordenacin de
la asistencia sanitaria en instituciones de la
Seguridad Social, mediante el que se crean
los servicios de historias clnicas en nsttu
clones hospitalarias de la Seguridad Social, a
la vez que se crean las llamadas comisiones
de historias clnicas, y b) la Ley General de
Sandad de 25 de abril de 1986. que se ocu
pa de diversos aspectos de ellas.
As. en el articulo l O se establece que todo
paciente tiene derecho a ,que quede constan
cia por escrito de su proceso patolgco, lo
que equivale a proclamar la obligatoriedad de
la elaboracin de la historia clnica de todo
paciente que acuda en demanda de asisten
cia, sin ninguna excepcin.
En el articulo siguiente se determina la
obligacin que tiene todo paciente de firmar
el alta voluntarta en aquellos casos en que no
acepte el tratamiento. El significado de este
precepto es claro. puesto que cuando el pa
ciente no acepta el tratamiento, prueba que
ha perdido la confianza en el mdico o en el
odontlogo. y stos no pueden continuar
prestando la asistencia ante tal situacin.
Por otra parte, la misma ley se ocupa de
un modo especifico de las hlstortas clncas
en su articulo 61, sealando textualmente
que:
En cada rea de salud debe procurarse la rnxrna
integracin de la lnfonnacln relativa a cada paciente.
por lo que el prtncipto ele htstora clncosarutarta nica

Historia clnica an odontologia

para cada uno debe mantenerse. al menos. dentro de

los limites de cada nsttucn asistencial, estando a
disposicin de los enfermos y de los Iacultauvos que di
rectamente estn lmpllcados en el diagnstico y trata
miento del enfermo. as como a efectos de Inspeccin
mdica o para flnes centcos, debiendo quedar plena
mente garantizados el derecho del enfermo a su tnumt
dad. personal y famtlar, y el deber de guardar el secre
to por quien. en virtud de sus competencias. tenga ac
ceso a la historia cllnlca. Los poderes pblicos adoptarn
las medidas precisas para garantzar dichos deberes y
derechos.s

De la lectura de los anteriores textos, as

como de la aplicacin de las normas de ca
rcter general al ejercicio de la medicina y de
la odontologa cabe sintetizar los principales
problemas que se plantean a los respectivos
profesionales en relacin con las historias
clnicas:
l.
Capacidad legal para la realizacin de
historias clnicas. No pueden caber dudas de
que la realizacin de las hstoras clnicas pre
supone el conocimiento e integracin de una
serle de datos provenientes de los estudios
mdicos o, en nuestro caso. de los estudios
odontolgicos, que slo el mdico y el odont
logo tienen capacidad legal para la realiza
cin por s mismos de las historias clnicas. y
para dirigir y orientar su elaboracin en to
das sus partes. La realzacn de una historia
clnica constituye, por tanto, un acto odonto
lgico fundamental. sin que quepa. por con
siguiente, su realizacin por personal parao
dontolgco o paramdico. aunque queda cla
ro, que bajo la direccin de mdicos y de
odontlogos. el personal anterior puede lle
var a cabo determinados actos, cuyos resul
tados pueden integrarse ulteriormente en las
historias clnicas.
Por lo que respecta a los estudiantes de
odontologa. el problema de la realizacin de
las historias clnicas debe abordarse de una
manera anloga a la del resto de los actos
odontolgicos que efectan, es decir, slo
pueden llevarlos a cabo bajo la tutela y direc
cin de sus profesores. que de una manera
progresiva les encomendarn cada vez actos
ms complejos y de mayor relevanca,
2. Obligatoriedad de la prctica de las
historias clnicas. Segn se desprende de la
legislacin recogida anteriormente. en nuestro

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ordenamiento jurdico es obligatoria la prc

tica de las historias clncas: por tanto. siem
pre que exista un tratamiento. tiene que ir
precedido de la realizacin de una historia
clnica, y ello tanto en el sector pblico como
en el ejercicio privado de la profesin. Esta
cuestin ha sido abordada incidentalmente
por nuestra jurisprudencia, reiterndose en
la conrmacn de la obligatoriedad en todos
los supuestos.
3. Aceptacin por parte del paciente. La
realizacin de la historia clnica no supone,
en general. un acto profesional del que pueda
derivarse dao a los pacientes. por lo que su
realizacin queda dentro del llamado consen
timiento tcito que todo paciente otorga a su
odontlogo por el mero hecho de solicitar su
asistencia. De todas formas si en el transcur
so de la realizacin de la historia clnica se
plantea la necesidad de efectuar actos. tanto
diagnsticos como teraputicos o de preven
cin. que entraen riesgo de dao para los
pacientes. en estos supuestos habra de re
cabarse un consentimiento completo, y en
ocasiones escrito. previa informacin al pa
ciente.
4. Identificacin del paciente. En el ejerc
co privado de la profesin, se toma como fi
liacin cierta la referida espontneamente
por el paciente. lo que no sucede en la asis
tencia pblica, por lo que en ocasiones es
preciso acudir a la Identificacin. sobre todo
en aquellas reas del ejercicio profesional
que van a suponer elevados costos asisten
ciales o se van a librar documentos a los pa
cientes que pueden ser generadores de dere
chos.
5. La historia clnica y los derechos del
enfermo. Nuestra Ley de Sanidad, de 1986,
enumera los derechos de los enfermos espa
oles, tanto en el sector pblico como en el
privado. El odontlogo ha de esforzarse en
que sus actuaciones no representen, para los
enfermos. cercenamiento de estos derechos
y, aunque el odontlogo. y lo mismo los m
dicos y dems personal asistencial no son los
legitimados para otorgar o no un derecho de
terminado, lo que si es cierto es que el pen
samiento de los enfermos sobre si se respe
tan o no los derechos que le asisten va a de
pender, en gran medida. de la actitud del
Material protegido por derechos de autor

82

Leglalcln unluria en odontont0fll8tologt

profesional. lo cual obliga al odontlogo a ac

tuar en todo momento en una lnea tal que.
desde la ptica de los pacientes. no pueda re
presentar una limitacin de sus derechos.
6. Propiedad de las historias clnicas.
Las historias clnicas. cuando se realizan en
el sector pblico son propiedad de la Institu
cin asistencial correspondiente, y cuando se
han elaborado en el sector privado, la propie
dad la ostenta el correspondiente profesio
nal. Esta propiedad se extiende a la totalidad
de los datos y documentos Integrados en la
historia clnica. tanto si han sido obtenidos
mediante el pago de los gastos generados por
parte del paciente como si no. Ahora bien, el
odontlogo tiene la obligacin de dar a sus
pacientes, cuando stos lo soliciten, copta de
las partes de la historia clnica por las que se
interesen. copla cuyos costos son asumidos
por el profesional. por lo que. en ocasiones.
entrega parte de los originales a los pacientes
en vez de reproducirlos a sus expensas.
7. Privacidad de los datos de la historia
clnica. La totalidad de los datos que figuran
en las historias clnicas tienen el carcter de
confidenciales y secretos y no pueden trasla
darse a terceros sin permiso expreso del pa
ciente. No obstante, y como sea que las histo
rias clinJcas pueden cumplir otras Onalldades
que las meramente asistenciales. se conside
ra lcito la toma de datos con Ilnes cientficos,
siempre que se conserve el secreto respecto a
la identificacin de los enfermos.
En aquellos supuestos en que intervengan
varios profesionales en la asistencia de un
enfermo determinado. todos ellos estn obli
gados por el secreto compartido, que les pro
hbe suministrar datos a cualquier persona
ajena a las correspondientes actividades cl
nicas.
8. Conservacin de las historias clnicas.
Como fcilmente se desprende de la legisla
cin antes sealada en el ejercicio de la
odontologa en el sector pblico. las institu
ciones asistenciales estn obligadas a pro
porcionar las instalaciones y elementos ade
cuados para la conservacin de las hJstorias
clnicas y para su manejo ulterior. de tal
suerte que slo los profesionales directamen
te implicados en el diagnstico y tratamiento
puedan tener acceso a ellas.

En la asistencia privada no existen reglas

al respecto, si bien el odontlogo ha de man
tener conservado por s mismo el archivo de
historias clnicas. con las debidas garantas
para que terceros no tengan acceso a ellas, y.
aun cuando no existe norma al respecto. se
admite como costumbre de carcter general
que las historias deben guardarse por un pe
rodo de 15 aos. a partir del ltimo acto
profesional con cada enfermo. Del mismo
modo, cuando el profesional cese en sus acti
vidades. bien por fallecimiento u otra causa.
es costumbre proceder aJ traslado del fichero
de historias clnicas al correspondiente cole
gio profesional, para que de ello puedan be
neficiarse los pacientes. siendo utilizadas las
historias. en estos casos, mediante la obser
vacn de las reglas antes sealadas.
BIBLIOGRAFA
American Coltcge of Physcans: Ethes manual. Part 1:
History of medlcal eues. the physlcian and lhe pa
uent, the physcan's relatonshtp to other physcans,
the physlclan and soclety. Ann. lntem. Med .. 10 l.
129137. 1984.
American College of Physlclans: Ethics manual. Part 11:
Research. other ethlcal tssues. Recommended rea
ding. Ann. lntem. Med .. 101. 263264. 1984.
Boletn Oficial del Estado: Recelas mdicas. modelos
oficiales. Orden de 28 de abril de 1992. por la que se
modifica la Orden de I de febrero de 1990. que esta
blece los modelos oficiales de receta mdica para la
presentacin farmacutica en el Sistema Nacional de
Salud. B.O.E .. 111, .15654 y 15655. 1992.
Colegio Oficial de Farmacutcos: Guia de reglamenta
cin sobre dispensacin de medicamenlos. Boletn
lnformatvo. 11. 111119.
1990.
Colegio Oficial de Farmacuticos de Madrid: Receta M
dica. Bolelin lnfonnatlvo. 6. 112. 1990.
Colegio OficiaJ de Farmacuttcos de Madrid: Boletln ln
fonnaUvo: Recela mdlca, 31. 136. 1990.
Dyer. C.: Data protection act and medica( record. Br.
Med. J .. 291. 10701071. 1985.
Flores Gurrez, R: CasWla. J., y Garcla 'rejeiro. M.:
Aspectos medlcolegales de la receta mdica. Rev.
Esp. Med. Legal. 1 O y 11. 722. 1977.
Lan Entralgo, P.: La historia clinlca. historia y teora
del relato patogrlco. Centro Superior de tnvesuga
clones CienUficas. Madrid. 1950.
Medica! Research Councl: Responsabtllty on the use o
personal rnedcal lnfonnauon for research: Principies
and guide to practce, Br. Mee!. J .. 290. 11201124.
1985.
Moya Pueyo. V.: Libertad de prescripcin. 11 Congreso
Medicamento y Sociedad. Madrid. 1985.
Ministerio de Sanidad y Consumo: Monograa de di