Fecha

Expositor: Juan Cesar Gastiaburu

Lima - Per

INVESTIGACIN DE
INCIDENTES Y
ACCIDENTES

AUGUSTO U. NOVOA CELIZ MD OEM COHC CPS/A

MDICO OCUPACIONAL Y DEL MEDIO AMBIENTE (UPCH)
POSGRADO DE ESPECIALIZACIN EN IMPLEMENTACIN DE SIG (PUCP)
AUDITOR LDER DE SIG ISO 9001:2008, ISO 14001:2004, OHSAS 18001:2007
AUDITOR INTERNO ISO 9001:2015, ISO 14001:2015 (IPC-PUCP)
CONSULTOR SENIOR EN DISEO, DOCUMENTACIN, IMPLEMENTACIN, OPERACIN Y MEJORA DE SIG
Per, mayo de 2016.

INVESTIGACION DE INCIDENTES

Investigacin de Incidentes y
Accidentes

AGENDA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

OBJETIVOS.
REFLEXIONES.
INTRODUCCIN.
TRMINOS Y DEFINICIONES.
MODELO DE CAUSALIDAD DE PRDIDAS.
INVESTIGACIN DE INCIDENTES.
CASOS DE ESTUDIO.
CONCLUSIONES.
REPASO.
INFORME.

1. OBJETIVOS
Al finalizar esta capacitacin los participantes estarn en condiciones de:
1. Definir el lugar que ocupa la Investigacin de Incidentes dentro de un SGSST.
2. Entender el incidente/accidente como un proceso, con entradas y salidas.
3. Entender la importancia de Investigar los Incidentes.

4. Definir y entender la Investigacin de incidentes como un proceso, con

entradas y salidas.
5. Conocer y entender normas legales nacionales, estndares voluntarios y
documentos tcnicos que orientan sobre la investigacin de incidentes
laborales.
6. Conocer y entender los criterios tcnicos para la investigacin de un incidente.

1. OBJETIVOS
7. Determinar las causas bsicas de un incidente/accidente y definir los controles
para evitar repeticiones.

8. Conocer y entender mtodos de investigacin de incidentes.

9. Documentar una investigacin de incidentes.
10. Describir una investigacin de Incidentes.
11. Desarrollar competencias para motivar a los compaeros de trabajo para
prevenir y reportar los incidentes/accidentes, as como para participar de la
investigacin.

12. Liderar la investigacin de incidentes/accidentes, de acuerdo con los

estndares definidos por la organizacin.

2. REFLEXIONES
Qu idea tenemos de un SISTEMA?
Qu idea tenemos de un SISTEMA HOMBRE-MQUINA?

Qu es una CAUSA?
Qu es CULPA?
Los accidentes son MONO o MULTICAUSALES?

Los accidentes se pueden PREVENIR?

Es posible PROTEGER a los TRABAJADORES?
Para qu investigar la ocurrencia de un ACCIDENTE?
07/05/2016

AUGUSTO U. NOVOA CELIZ MD

2. REFLEXIONES
Qu ACTOS INSEGUROS reconoce en los vdeos?
Qu CONDICIONES INSEGURAS reconoce en los vdeos?
Fueron ACTOS INSEGUROS los que causaron los accidentes?

Fueron CONDICIONES INSEGURAS las que causaron los

accidentes?
Seran las personas accidentadas consideradas CULPABLES?
Quin o quienes son los RESPONSABLES?

07/05/2016

AUGUSTO U. NOVOA CELIZ MD

Cada vez que ocurra un accidente, no olvide reflexionar sobre

las posibilidades que tiene de poder sacarle provecho a esta
circunstancia.

(Epictetus, 60 120 A.C.)

07/05/2016

AUGUSTO U. NOVOA CELIZ MD

3. INTRODUCCIN
De acuerdo a la OIT, 109 millones de accidentes laborales
ocurren en el mundo.
De los cuales 210 000 son accidentes mortales.
Cada da mas de 500 hombres y mujeres en el mundo no
regresan a sus hogares victimas de este tipo de accidentes
mortales.
En el Per, ya existe una estadstica real de accidentes
ocupacionales.
En Chile , pas que maneja estadsticas reales hace mas de 10
aos, alrededor de 600 trabajadores fallecen cada ao.

3. INTRODUCCIN
La investigacin de Incidentes/Accidentes es un proceso que
permite recopilar y evaluar toda evidencia sobre los hechos,
sus causas, consecuencias y contribuye a implementar
medidas correctivas para evitar nuevas prdidas.

07/05/2016

AUGUSTO U. NOVOA CELIZ MD

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4. TRMINOS Y DEFINICIONES
1. Peligro:
Fuente potencial de dao
o prdida.

2. Riesgo:
Posibilidad y
consecuencia de una
prdida.

07/05/2016

AUGUSTO U. NOVOA CELIZ MD

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4. TRMINOS Y DEFINICIONES

3. Contacto:
Momento en que se
produce el intercambio
de energa.

4. TRMINOS Y DEFINICIONES
4. Incidente:
Evento no deseado, que en
circunstancias un poco
diferentes, podra haber
ocasionado daos personales,
materiales, prdidas de
proceso o daos al medio
ambiente.

07/05/2016

AUGUSTO U. NOVOA CELIZ MD

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4. TRMINOS Y DEFINICIONES
5. Accidente:
Evento no deseado que
ocasiona lesiones
personales, daos
materiales, prdidas en
los procesos o daos al
medio ambiente.
Los accidentes causan
PRDIDAS.

4. TRMINOS Y DEFINICIONES
6. Prdida:
Las prdidas son un
desperdicio evitable de
recursos.

07/05/2016

AUGUSTO U. NOVOA CELIZ MD

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3.-MODELO DE CAUSALIDAD DE
PERDIDAS

CAUSA
RAZ

INCIDENTE

5. MODELO DE CAUSALIDAD DE
PRDIDAS
HA ODO ESTAS EXPRESIONES?
-

Yo s trabajar a mi manera.
Los accidentes, son inevitables.
El equipo de proteccin personal me incomoda.
Los accidentes les ocurren a los nuevos.
Yo, me s cuidar.
Primero es la produccin.
Son ideas de la gerencia!
Todava no estoy pedido o todava no me toca.

5. MODELO DE CAUSALIDAD DE
PRDIDAS
QU ES UNA PRDIDA?

Algunas expresiones:
-

Carencia de lo que se posea.

Dao o menoscabo que se recibe en una cosa.
Cantidad o cosa prdida.

Y para Usted Qu es una prdida?

5. MODELO DE CAUSALIDAD DE
PRDIDAS
A QUINES AFECTA O AFECTAN LAS PRDIDAS?

Al Trabajador ?

Al Contratista ?

A la Empresa ?

A la Comunidad ?

Al Pas ?

A la economa personal y familiar ?

5. MODELO DE CAUSALIDAD DE
PRDIDAS
FALTA DE
CONTROL

Programas
Inadecuados
Estndares
Inadecuados del
Programa
Cumplimiento
Inadecuado de
los estndares

CAUSAS
BSICAS

CAUSAS
INMEDIATAS

INCIDENTE

PRDIDA
Personas

Factores
Personales

Factores del
Trabajo

Actos y/o
Condiciones
sub estndar

Contacto
con Energa
o Sustancia

Propiedad
Proceso
Medio
Ambiente

LMITE
TOLERABLE

5. MODELO DE CAUSALIDAD DE
PRDIDAS
MTODO DE INVESTIGACIN

CAUSAS DE LOS
INCIDENTES

CAUSAS
INMEDIATAS

ACTOS
INSEGUROS

CONDICIONES
INSEGURAS

CAUSAS
BSICAS

FACTORES
PERSONALES

FACTORES DE
TRABAJO

5. MODELO DE CAUSALIDAD DE
PRDIDAS
MTODO DE INVESTIGACIN

CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS Y/O CONDICIONES

SUB ESTNDAR

5. MODELO DE CAUSALIDAD DE
PRDIDAS
MTODO DE INVESTIGACIN

CAUSAS BSICAS

FACTORES PERSONALES Y/O

FACTORES DEL TRABAJO

5. MODELO DE CAUSALIDAD DE
Causalidad dePRDIDAS
prdidas
PREVENCIN Y CONTROL
Quin tiene el rol ms importante?
El Trabajador ?
El Contratista ?
El Supervisor ?
La Direccin ?
.................
Por qu el Supervisor?
Por sus cualidades y,
Por sus deberes

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AUGUSTO U. NOVOA CELIZ MD

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5. MODELO DE CAUSALIDAD DE
PRDIDAS

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
PARA QU INVESTIGAR LOS INCIDENTES?

Para descubrir sus causas ?

Para evitar su repeticin ?
Para evitar prdidas humanas y materiales ?
Para salvar responsabilidades legales ?
Para ganar ms dinero ?
Para tener la conciencia tranquila ?
...

4. Investigacin de
incidentes

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
FINALIDAD
La principal finalidad de investigar los incidentes es prevenir
su repeticin.

NO es propsito de la investigacin adjudicar culpas o

responsabilidades.
Esto debe ser entendido claramente por todos los miembros
del equipo investigador y por el personal/los contratistas a
quienes
se
convoca
para
que
proporcionen
declaraciones/evidencias al equipo de investigacin.

4. Investigacin de
incidentes

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
OBJETIVOS

Identificar la necesidad de una CORRECCIN inmediata.

Determinar las deficiencias subyacentes en el SGSST y otros factores que podran

causar o contribuir a la aparicin de incidentes.

Identificar la necesidad de una ACCIN CORRECTIVA.

Identificar oportunidades para una ACCIN PREVENTIVA.

Identificar oportunidades para la MEJORA CONTINUA.

Comunicar los resultados de tales investigaciones a las partes interesadas

pertinentes, para evitar su repeticin.

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
PAPEL DE LA ALTA DIRECCIN

Una investigacin efectiva de los incidentes, requiere de un fuerte

compromiso y participacin de la Alta Direccin.

La Alta Direccin:

Debera apoyar el proceso de investigacin y actuar sobre los resultados.

Debera asegurarse de que los investigadores sean capaces y tengan los

recursos suficientes para realizar una investigacin efectiva.

Debera convertir en su responsabilidad, evaluar la calidad y el resultado de

todas las investigaciones de incidentes.

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
EQUIPO DE INVESTIGACIN

La designacin de las personas que formen el Equipo de Investigacin debera

hacerse de acuerdo a un procedimiento previamente establecido.

El Equipo de Investigacin debera de contar con un Lder, encargado de organizar y

coordinar las actividades de investigacin.

Para evitar los conflictos de inters o sesgos en los resultados de la investigacin,

los miembros del equipo no deberan tener funcin de supervisin unos sobre
otros, ni sobre el lugar del trabajo involucrado.

Todos los miembros deberan estar dispuestos y ser capaces de dedicar el tiempo
necesario al trabajo y por lo menos uno de los miembros debe haber tenido
entrenamiento.

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
EQUIPO DE INVESTIGACIN
El equipo podra tener la siguiente composicin mnima:

Lder del equipo. Una persona con conocimiento terico y experiencia en sistemas de gestin, de
ser posible en SGSST, capacitada en investigacin de incidentes, con competencias de liderazgo y
direccin.

Especialistas. Personas con conocimiento tcnico en SST: higienistas, personal de seguridad,

mdicos ocupacionales, ergnomos. Para conducir los estudios especializados que puedan
requerirse.

Profesionales de Seguridad. Para servir de guas.

Analista. Entrenado en el (Mtodo de Anlisis de Causas de Incidentes) y analista experimentado.

Asesora Legal. Debe haber acceso disponible.

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
CUNDO REALIZAR LA INVESTIGACIN?
Inmediatamente luego del incidente, de tal manera que:

Los hechos estn frescos en la memoria de los testigos y de los involucrados.

Los testigos no tengan tiempo de hablar e influenciarse entre ellos por otros
pensamientos.

Las personas estn aun disponibles.

Todas las condiciones fsicas permanezcan con las caractersticas que existan al
momento del suceso.

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
DNDE REALIZAR LA INVESTIGACIN?

Todas las investigaciones deberan ser hechas donde el incidente ocurri.

En la escena del suceso estn las herramientas, materiales, maquinaria empleada y

las circunstancias que brindan evidencia directa o pistas de las causas.

La investigacin no debera ser realizada de primera intencin en el

establecimiento de salud, en la oficina del Jefe o Supervisor o en cualquier otro
lugar distinto a la escena del incidente.

6.

4. Investigacin de
incidentes
INVESTIGACIN
DE

INCIDENTES
PROCESO DE CONDUCCIN DE UNA INVESTIGACIN
El proceso de conduccin de una investigacin debera incluir las siguientes
actividades:
5.1

Recoleccin de la Informacin.

5.2

Anlisis de datos.

5.3

Elaboracin del plan de accin.

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
6.1 RECOLECCIN DE LA INFORMACIN

Recolectar hechos concretos y objetivos, evitando la tergiversacin por interpretaciones

personales y juicios de valor de los investigadores.

Se tiende frecuentemente a recoger la informacin utilizando preguntas de diversos tipos:

Preguntas que hacen alusin a la NORMATIVA: Qu debera hacer? (Deba contener la
placa).
Preguntas que se orientan a buscar EXPLICACIONES: Qu quera hacer?.
Preguntas que se orientan a buscar JUSTIFICACIONES: Por qu no hacia eso?, no quera
perder el tiempo?.
Preguntas que se orientan a buscar INTERPRETACIONES: Quera correr las cajas?.

El uso de este tipo de preguntas son tiles para no distorsionar la realidad por juicios a priori
o suposiciones, basadas muchas veces en la idea que tiene el investigador sobre su buen
conocimiento de la empresa.

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
6.1 RECOLECCIN DE LA INFORMACIN

Es til ser detallista y preguntar todo lo que sea posible, que agregue valor a los resultados
de la investigacin: QUIN hizo las cosas?, QU fue lo que hizo?, CMO lo hizo?, CON
QU lo hizo?, DNDE sucedi?, CUNDO sucedi?, QU HACA cuando sucedi?,

Siempre habr que esforzarse para buscar la mayor cantidad de detalles que permitan luego
formarse una idea de lo sucedido, lo ms cercana a la realidad.

Las respuestas pueden ser de diversa naturaleza: Las cajas estaban desplazadas y bloqueaban
la maquina, el piso estaba mojado mientras corra las cajas, etc.

Las respuestas que se obtengan de estas preguntas permitirn ir aproximndonos con lo que
realmente sucedi.

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
6.1 RECOLECCIN DE LA INFORMACIN

Investigar prioritariamente las variaciones, es decir aquello que no ocurri como de

costumbre.

No se debe confundir el normal desarrollo del trabajo con el con el desarrollo prescrito.

Lo importante es el operador involucrado y lo que hace realmente.

No hay que confundir el anlisis de una situacin de trabajo y el anlisis de un accidente.

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
6.1 RECOLECCIN DE LA INFORMACIN
Principal objetivo: Recolectar evidencias para el anlisis posterior.

Identificacin de las condiciones en el sitio de trabajo: toma de fotografas,

desarrollo de simulaciones, entrevista a testigos, entrevista a supervisores,
etc.

Descripcin del incidente.

Descripcin de actividades y/o equipos asociadas al incidente.

Descripcin de energas y/o sustancias presentes.

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
6.1 RECOLECCIN DE LA INFORMACIN
Qu es lo que NO se debe hacer?

Suponer hechos.

Hacer notar y/o predominar la jerarqua organizacional.

Buscar culpables.

MTODOS Y
HERRAMIENTAS

ENTREVISTA
Al entrevistar a los trabajadores u otras personas involucradas en el incidente, se
deben aplicar algunas estrategias:

Proporcionar tranquilidad al entrevistado. Enfatizando que la finalidad es la

prevencin y no el encontrar culpables.

Permitir que los trabajadores comuniquen su versin de los hechos, para lo cual, se
debe dejar que el trabajador cuente la historia sin interrupciones.

Hacer las preguntas que sean necesarias. Evitar los por qu en este punto, ya que
puede poner a la defensiva al trabajador o ponerlo nervioso. Es preferible usar
preguntas de cmo y/o quin.

Repetir la historia del trabajador hasta que se entienda. Esto asegura que sea
entendida y permite al trabajador corregir la historia si es necesario.

Termine la entrevista con una nota positiva. Esto reafirma el propsito de la

entrevista y da la pauta para el resto de la investigacin.

 5 POR QU?
Pregunta
Respuesta

1
1

:
:

Por qu par la mquina?

Porque el fusible se fundi, debido a una sobrecarga.

Pregunta
Respuesta

2
2

:
:

Por qu se gener una sobrecarga?

Porque la lubricacin de la conexin era inadecuada.

Pregunta
Respuesta

3
3

:
:

Por qu la lubricacin era inadecuada?

Porque la bomba de lubricacin no estaba en funcionamiento
correcto.

Pregunta
Respuesta

4
4

:
:

Por qu la bomba de lubricacin no funciona correctamente?

Porque el eje de la bomba estaba gastado.

Pregunta
Respuesta

5
5

:
:

Por qu estaba gastado?

Porque no se le dio mantenimiento adecuado.

MTODO PARA DETERMINAR

LAS CAUSAS
a. Anote los actos inseguros que
originaron el accidente.
b. Anote las condiciones inseguras que
originaron el accidente.
c. Por cada acto o condicin insegura
comience preguntando:
Por qu la persona actu de esta
manera?
Anote la respuesta, y
Siga repitiendo los por qu?
sucesivamente hasta terminar el
proceso, identificando de esta
manera los factores personales o de
trabajo.

SECUENCIA EN
EL PROCESO

07/05/2016

AUGUSTO U. NOVOA CELIZ MD

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07/05/2016

AUGUSTO U. NOVOA CELIZ MD

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
6.2 ANLISIS DE DATOS
Puede realizarse a travs del MTODO DEL RBOL DE CAUSAS:
A

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
6.2 ANLISIS DE DATOS
Puede realizarse a travs del MTODO DEL RBOL DE CAUSAS:

Haba
aceite en el
piso

Resbal

Cada

Lesin
en la
columna

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
6.2 ANLISIS DE DATOS
Haba gas en
el ambiente

Ocurri un
corto-circuito

El sistema de
ventilacin
estaba en
mantenimiento

No utilizaba el
protector
respirador

Intoxicacin

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
6.2 ANLISIS DE DATOS

EJEMPLO:
CORTO-CIRCUITO PROVOCADO POR EL DERRAME DE
CIDO, POR UN ORIFCIO QUE HABIA SUFRIDO
CORROSIN, CAUSANDO EL DESGASTE DEL CABLE
ELTRICO, EL CUAL ESTABA LOCALIZADO
INMEDIATAMENTE DEBAJO DE LA TUBERA DE CIDO

DEPARTAMENTO
DE PRODUCCIN
SIN ENERGA
ELCTRICA

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
6.2 ANLISIS DE DATOS - TALLER
Corrosin de
la tubera de
cido

Fuga del
cido por la
tubera

Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos

UNA POSIBLE SOLUCIN:

Ataque
del cido

Desgaste de
los cables
elctricos

CortoCircuito

Produccin
sin energa
elctrica

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
6.2 ANLISIS DE DATOS
Corrosin de
la tubera de
cido

Fuga del
cido por la
tubera

Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos

El cido era
incompatible
con la tubera

Ataque
del cido

Material de la
tubera fue
cambiado

Desgaste de
los cables
elctricos

OTRA POSIBLE SOLUCIN:

CortoCircuito

Produccin
sin energa
elctrica

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
6.2 ANLISIS DE DATOS
Corrosin de
la tuberia de
cido

Fuga del
cido por la
tuberia

Tuberia de
cido estaba
arriba el
cables
elctricos

El cido era
incompatible
con la
tuberia

Material de la
tuberia fue
cambiado

Ataque
del cido

No era posible
instalar la
tuberia en otra
posicin

Desgaste de
los cables
elctricos

OTRA POSIBLE SOLUCIN:

CortoCircuito

Produccin
sin energa
elctrica

6. INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
6.2 ANLISIS DE DATOS
Corrosin de
la tubera de
cido

Fuga del
cido por la
tubera

Tubera de
cido estaba
sobre los
cables
elctricos

El cido era
incompatible
con la
tubera

Material de
la tubera
fue
cambiado

Ataque
del cido

No era posible
instalar la tubera
en otra posicin

OTRA POSIBLE SOLUCIN:

Desgaste de
los cables
elctricos

CortoCircuito

No haba especificaciones de
ingeniera para instalacin de
cables elctricos cerca de
productos peligrosos

Produccin
sin energa
elctrica

6. Investigacin de incidentes
6.3

Elaboracin del Plan de Accin

Siempre al final de la investigacin de un accidente

se DEBEN generar Planes que accin enfocados a:

Evitar la recurrencia del accidentes

El ataque de las causas raz o bsicas causantes
del accidente
Se debe verificar la eficacia de la aplicacin de los
planes de accin propuestos y su implementacin

7. CASOS DE ESTUDIO
CASO DE ESTUDIO N 01
Alfredo estaba perforando una tubera. Para hacer el trabajo, se equilibraba sobre unas cajas en
forma de escalera. Utilizaba un taladro elctrico-porttil. El haba hecho varios orificios y la broca
estaba con el filo gastado; por esa razn estaba forzando la penetracin de la misma.

Momentneamente, su atencin fue desviada por algunas chispas que salan del cable de
extensin, exactamente donde haba una rotura que dejaba al descubierto los alambres de
electricidad.
Cuando desvi su atencin, el torci su cuerpo, forzando la broca en el orificio, a causa de la
presin la broca se quebr y en ese mismo instante, l volte su rostro para ver lo que aconteca,
siendo impactado por una astilla en su ojo.
Con un grito, solt el taladro, pues llev sus manos a su rostro, perdiendo el equilibrio y cay. Un
acontecimiento semejante ocurri hace un ao atrs en la misma empresa y se haba exigido el
uso de los lentes para la ejecucin de esa tarea. Los lentes que tena que usar para hacer la tarea
estaban sucios, quebrados y colocados en un perchero.
De acuerdo con el supervisor, no haba ocurrido accidente en los ltimos meses y los empleados no
gustaban de usar los lentes; por esa razn l no se preocupaba en recomendar el uso de los
mismos en esas operaciones pues tenia cosas ms importantes para hacer.

DESARROLLO

07/05/2016

AUGUSTO U. NOVOA CELIZ MD

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Haba hecho
varios
orificios

4. Investigacin de
incidentes

El filo de la
broca
estaba gastada

Desvi su
atencin

Forz la
broca

La broca se
quebr

Torci su
cuerpo

Desequilibrio

No utilizaba
el EPP

Generacin
de
chispas

Cable elctrico
malogrado

Astilla
en su ojo

Ejecutaba su
tarea
sobre cajas

No conoca

E
No fue
entrenado

El supervisor
no exiga

No cumpli
el estndar

Cada

8. Conclusiones

ACCIDENTE
CONTINUIDAD

OPERATIVA

PER
DI

DAS

CONTINUIDAD OPERATIVA
PLAN DE RESPUESTA A INVESTIGACIN Y SEGUIMIENTO DE
ACCIONES CORRECTIVAS Y OPORTUNIDADES DE MEJORA

control

de

perdidas

Crecimiento,
eficiencia y
rentabilidad

PER
DI DAS

ganancia
x

multas no

impuestas

9. Repaso

10. REPORTE DE INCIDENTES

El reporte de incidentes tiene como finalidad recoger la mayor

informacin posible para iniciar el proceso de investigacin de un
incidente, esta parte ser el soporte de toda investigacin y el
reporte debe ser realizado tomando en consideracin todos los
elementos fsicos y circunstanciales del lugar.

10. REPORTE DE INCIDENTES

Los mtodos para reportar los incidentes son establecidos e

implementados por cada organizacin, de acuerdo a sus
procedimientos.

El reporte tiene como objetivo proporcionar informacin detallada

al equipo o persona designada que ejecutar la posterior
investigacin.

El Reporte debe aportar informacin suficiente al proceso de

investigacin, con la intencin de que la investigacin al final
permita descubrir fallas en el SGSST (puntos dbiles o controles
operacionales fallidos), identificar necesidad de correcciones,
necesidad de acciones correctivas, oportunidades de acciones
preventivas y/o mejoras, y adems sea posible comunicar a las
partes interesadas lo relevante.

8.- Reporte de Incidentes

MODELO DE FORMATO DE

INFORME DE
INVESTIGACIN DE
INCIDENTES

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12. Diagramas y Fotos

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MUCHAS
GRACIAS

AUGUSTO U. NOVOA CELIZ MD

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