Urgencias Pediatricas

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Espaa 2002
Asociacin Espaola de Pediatria
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URGENCIAS
129
En blanco intencionadamente
1
Abdomen agudo en el nio
Juan Garca Aparicio
Definicin
variable y con frecuencia se asocia a

manifestaciones vagales como: ansiedad,
sudoracin, nuseas, vmitos, taquicardia, hipotona o palidez.
El abdomen agudo (AA) en la infancia es

difcil de definir al ser un cuadro sindrmico
de origen mltiple y de clnica muy variada.
2. Somtico o peritoneal. Tiene su origen en

los receptores del peritoneo parietal, piel y
msculos. Es un dolor de transmisin rpida. Est provocado por la eliminacin de
los metabolitos tisulares que aparecen tras
la inflamacin o la isquemia.
Con carcter general podemos decir que el

sntoma principal del AA es el dolor abdominal agudo (DAA), siendo adems ste uno
de los motivos que con ms frecuencia originan consultas en un Servicio de Urgencias
Peditricas.
Es un dolor que se percibe bien localizado,

punzante, muy intenso y que provoca una
quietud absoluta, originando una clara
posicin antilgica, la cual se intenta
mantener de una forma permanente evitando cualquier maniobra o movimiento
que lo exacerbe.
El DAA precisa de un diagnstico precoz para

decidir el tratamiento ms adecuado, sobre
todo si ste debiera ser quirrgico, en razn de
los tres grupos etiopatognicos de urgencias
abdominales: obstructivas, inflamatorias o
hemorrgicas.
Generalidades
3. Referido. Es el que se origina en regiones

alejadas de donde se manifiesta, siendo
por lo tanto un dolor de proyeccin cerebral. Su origen puede ser tanto visceral
como somtico.
El tipo del DAA puede ser, en funcin del origen y de las vas nerviosas de transmisin:
1. Visceral. El origen de este dolor lo encontramos en los receptores situados en las
visceras huecas o slidas abdominales o en
el peritoneo visceral. Es un dolor de transmisin lenta, se percibe con poca precisin, est mal localizado y es difuso.
Cualquiera de los tipos de dolor descritos

pueden modificarse segn la capacidad del
nio para tolerarlos, existiendo factores
psicgenos y ambientales que los incrementan o disminuyen.
Los estmulos que lo provocan pueden ser:

mecnicos (distensin, estiramiento, traccin o contraccin), espasmos viscerales o
isquemia.
El DDA se puede localizar en:
La sensacin que trasmite este dolor es de

quemazn o incomodidad, no se encuentra una postura antilgica, la intensidad es
Epigastrio: si el dolor se origina en hgado, pncreas, vas biliares, estmago y porcin alta del intestino.
Localizacin del DAA
97
Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra
que aadir que la edad es un factor determinante para diferenciar patologas.
Regin periumbilical: si el dolor se origina

en la porcin distal del intestino delgado,
ciego y colon proximal.
1. Recien nacidos. A esta edad las causas

ms comunes van a estar en relacin con
malformaciones del aparato digestivo o
extradigestivas, pero ms raramente la
causa sera de carcter mdico.
Regin suprapbica: si el dolor se origina

en la parte distal del intestino grueso, vas
urinarias y rganos plvicos.
Generalizado: en los casos referidos de
otros rganos no abdominales.
Origen digestivo:
Regin sacra: si se origina en el recto.
Malrotacin y vlvulo intestinal.
En cuanto la localizacin sea ms asimtrica o

ms distal al ombligo, ms riesgo hay de organicidad y de riesgo quirrgico.
Atresia o bandas duodenales.

Atresia yeyunoileal.
leo o tapn meconial.
Intesidad del DAA
E. de Hirschprung. Colon izquierdo

hipoplsico.
Intensomoderado: se da en los dolores

abdominales de causa obstructiva.
Obstruccin funcional. Adinamia

congenita.
Leve: se de en los dolores de causa inflamatoria o hemorrgica.
Ectopia-atresia anal. Duplicaciones

intestinales.
Si la intensidad interfiere el sueo, ser sugerente de causa orgnica.
Origen extradigestivo:
Onfalocele.
Carcter del DAA
Extrofa vesical.
Continuo: en relacion con procesos inflamatorios agudos.
Hernia diafragmtica.
En los siguientes grupos de edad las frecuencias de aparicin las podemos dividir en:
comunes, poco frecuentes e infrecuentes.
Clico punzante: este dolor se expresa en

dos fases regulares de crecimiento y cese,
sugiriendo obstruccin del tracto gastrointestinal o del genitourinario.
2. Lactantes menores de 2 aos.
Difuso: suele presentarse en situaciones

evolucionadas de las anteriores circunstancias.
Comunes:
Clicos del lactante (<3 meses).
Gastroenteritis aguda. Sndromes virales.
Etiologa
Poco frecuentes:
En el AA se pueden reconocer mltiples causas, cuya importancia por su frecuencia y gravedad son muy desiguales. A lo anterior hay
Traumatismos (descartar siempre maltrato).
98
Reumatologa
Invaginacin.
Sndrome hemoltico-urmico.
Anomalas intestinales.
Fiebre reumtica.
Hernias inguinales.
Hepatitis.
Sndrome de clulas falciformes.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Infrecuentes:
Quiste de coldoco.
Apendicitis. Vlvulo.
Anemia hemoltica.
Alergia o intolerancia a la leche de

vaca.
Diabetes mellitus.
Porfirias.
Tumores.
4. Edad escolar: mayores de 5 aos.
Intoxicaciones.
Comunes:
Deficiencia de disacaridasas.
Gastroenteritis aguda.
3. Edad preescolar (entre 2 y 5 aos).
Traumatismos.
Comunes:
Apendicitis.
Gastroenteritis aguda.
Infeccin urinaria.
Infeccin urinaria.
Enf. inflamatoria plvica.
Traumatismos.
Apendicitis.
Estreimiento. Infecciones viricas.
Neumona y asma.
Poco frecuentes:
Infecciones virales.
Neumona. Asma. Fibrosis qustica.
Estreimiento.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Poco frecuentes:
lcera pptica.
Divertculo de Meckel.
Colecistitis. Pancreatitis.
Prpura de Schlein-Henoch.
Diabetes mellitus.
Fibrosis qustica.
Embarazo. Quistes ovricos.
Invaginacin.
Enfermedades del colgeno.
Sndrome nefrtico.
Dolor intermenstrual.
Infrecuentes:
Infrecuentes:
Hernia incarcereda.
Fiebre reumtica.
Neoplasias.
Clculos renales.
99
Tumores.
Extradigestivos:
Torsin testicular.
Fiebre y cefalea: ms asociados a problemas infecciosos, pero si se unen a afectacin del estado general pensar ms en problemas quirrgicos.
Torsin ovrica.
Diagnstico
Sntomas respiratorios: descartar neumona de lbulos inferiores.
Historia clnica
Sntomas urinarios: sugieren infeccin de

orina, clico renal o pielonefritis.
Debe ser lo ms detallada posible, siendo

importante determinar los factores que lo
agravan o que lo alivian, episodios previos e
historia familiar de DAA, sobre todo en los de
origen quirrgico.
Sntomas ginecolgicos en adolescentes:

enfermedad inflamatoria plvica, embarazo ectpico, aborto o dismenorrea.
Valorar: procesos intercurrentes, medicaciones, antecedentes traumticos, alergias
o enfermedades de base.
Modo de presentacin: agudo, gradual o

intermitente.
Duracin: el tiempo de evolucin es
importante teniendo en cuenta que un
dolor abdominal grave de ms de 6 horas
de evolucin es sugerente de patologa
quirrgica.
Exploracin fsica
General
Valorar: estado general, hidratacin, tensin arterial, fiebre, taquicardia, taquipnea
y perfusin perifrica.
Tipo: clico, opresivo, quemante, fijo o

irradiado.
Descartar focos infecciosos: ORL, meniningitis, neumona, ITU.
Localizacin: epigastrio, periumbilical,

pelvico, generalizado.
Abdominal
Inspeccin: cicatrices de ciruga previa,
distensin, hematomas, rash, petequias,
purpra o inflamacin externa. Masas a
nivel inguinal o escrotal. Observar los
movimientos de la pared abdominal y sus
limitaciones en relacin con el dolor.
Sntomas asociados
Digestivos:
Vmitos: orientan ms hacia una patologa quirrgica, sobretodo si son persistentes, biliosos o si son posteriores al dolor.
Auscultacin: de ruidos abdominales.
Diarrea o estreimiento: preguntar siempre por la presencia de sangre o moco en

las heces.
Percusin: timpanismo, matidez, organomegalias.

Palpacin: deber ser suave, observar la
expresin del nio, buscar rigideces y
masas. Localizar zona de mximo dolor.
Anorexia: su presencia sugiere ms patologa quirrgica.
100
Reumatologa
Explorar Blumberg y punto de Mac Burney. Palpar regin inguinal y testculos.
2. Benito J, Mintegui S. Dolor abdominal en

Pediatra. Diagnstico y Tratamiento en Urgencias Peditricas. Urgencias de Peditria. Hospital de Cruces, Bilbao, 1999, pgs. 103-119.
Tacto rectal: palpar fondo de saco de

Douglas.
3. Berman S. Dolor abdominal en Pediatra. Estrategia Diagnstica y Terapeutica. En: Pediatra.

Ed.Mosby, 1993, pgs. 310-313.
Maniobras activas: sentarse desde la posicin de tumbado, empujar la "tripa",

levantar las piernas, intentar saltar.
4. Nelson N. Dolor abdominal. Tratado de Pediatra (Ed.15). Mc Graw-Hill, Interamericana,

Vol. 1:1303-6.
Exploraciones complementarias
Siempre hay que orientarlas en funcin del
diagnostico de sospecha:
5. Scholer SJ, Pituch K. Clinical outcomes of

children with acute abdominal pain. Pediactrics, 1996; 98:680-5.
Hematimetra, electrlitos, urea, creatinina, PCR, transaminasas, amilasa, uroanlisis.
6. Siegel MJ, Carel C. Ultrasonography pain of

acute abdominal pain in children. JAMA,
1991; 266(14): 1987-9.
Estudios de imagen: Rx de abdomen y

trax, ECO abdominal y TAC.
7. Ludwi S. Dolor abominal en Pediatra.Tratado

de Urgencias Peditricas. Ed. Interamericana,
Richard Ruddy, pgs. 65-71.
Endoscopia.
8. Lobato Romera R, Mndez Fernndez P. Dolor

Abdominal. Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. Residentes Hospital Infantil
"La Paz". 3 Ed. Madrid, 1995, pgs. 47-52.
Tratamiento
Estar en funcin de la causa de dolor abdominal. No deben utilizarse terapias no especficas si el diagnostico no est aclarado, en
cuyo caso el paciente debe ser ingresado para
observar su evolucin y actuar en consecuencia.
9. Quillin SP, Siegel MJ. Color doppler US of children with acute lower abdominal. Radiographics, 1993; 13(6): 1281-93.
10. Reiertsen O, Rosseland AR. Laparoscopy in
patients admitted for acute abdominal pain.
Acta Chir Scand, 1985; 151(6): 521-4.
Bibliografa
11. Ruiz Moreno M, Otero M. Dolor Abdominal en

Pediatra. Pediatra Integral, 1995, Vol.1, 1:59-68.
1. Barkin M. Abdominal pain. Pediatric Emergency Medicine. Kathleen Lillis A, 1997. pgs.
797-804.
12. Thomson HJ, Jones PF. Active observation in

acute abdominal pain.. Am J Surg, 1986;
152(5): 522-5.
NOTAS
101
2
Ataxia y vrtigo
Jess Snchez Etxaniz
ATAXIA
Ataxia vestibular
Por alteracin de las conexiones existentes
entre el cerebelo y el sistema vestibular. La
clnica es de inestabilidad asociada a sensacin rotatoria o de giro (vrtigo), y nistagmo
ocular. Son frecuentes los vmitos y los signos
de disfuncin del sistema nervioso autnomo
(palidez, sudoracin, taquicardia...). Un prototipo es la laberintitis aguda.
Pocas cosas tienen un significado ms ambiguo en Medicina que el vocablo "mareo". El

problema se complica ms an cuando se
trata de la interpretacin de la madre de los
sntomas de su hijo, sntomas que a veces ni el
nio mismo puede describir. Generalmente,
abarca una serie de problemas heterogneos:
ataxia, vrtigos perifricos, desequilibrio, presncope, crisis comiciales, txicos, tumores,
etc.
Ataxia cerebelosa
Su caracterstica esencial es la "descomposicin del movimiento", ocasionando incoordinacin motora, esencialmente por amplitud
exagerada (hipermetra). Se diferencian 3
tipos segn su localizacin, con una semiologa diferente. Cuando afecta el vermis, la ataxia es de tipo esttico, como sucede en la
cerebelitis aguda. En los cuadros de afectacin
del hemisferio cerebeloso, el caso tpico es el
astrocitoma, la ataxia es de tipo cintico.
Cuando la afectacin es unilateral, la lesin
es homolateral al hemisferio cerebeloso. En
los casos de intoxicacin y muchas veces tambin en la cerebelitis, se produce un sndrome
global que combina los dos tipos de ataxia. En
la clnica, sin embargo, pueden verse estos
tipos de ataxia entremezclados.
La ataxia es un trastorno del movimiento

intencional, caracterizado por alteraciones
del equilibrio y la coordinacin. Cuando este
trastorno es evidente durante la ejecucin del
movimiento, se habla de ataxia cintica,
mientras que si aparece durante la deambulacin o la posicin de bipedestacin, se habla
de ataxia esttica.
Etiopatogenia y Semiologa
La ataxia puede originarse a nivel del cerebelo y/o de sus vas aferentes (vestibulares, propioceptivas, corticales...) y eferentes (tlamo,
tronco-encfalo, corteza motora...). Se diferencian 5 grupos patognicos en funcin de su
origen, pero los dos ms frecuentes son la de
origen vestibular y la cerebelosa. Otros tipos
de ataxia como la central (hidrocefalia), la
cordonal posterior (ataxia de Fiedrich) y radiculoneurtico (Guillain-Barr) son excepcionales.
En ninguno de los tipos de ataxia de origen

cerebeloso, los sntomas empeoran con la
oclusin palpebral: es decir tienen un signo
de Romberg (-).
La ataxia cerebelosa se debe diferenciar de los
siguientes cuadros:
111
Inseguridad en la marcha: propia del nio

pequeo de 12-18 meses.
diagnstico se va a establecer con pruebas de

imagen (TAC, RNM).
Vrtigo: sensacin rotatoria asociada al

desequilibrio.
3. Meningitis. Encefalitis. Lgicamente el

diagnstico lo ofrece el anlisis del LCR.
Debilidad: en relacin con paresia de

miembros inferiores.
4. Intoxicaciones. Frmacos sedantes e hipnticos (anticomiciales, antihistamnicos,

antidepresivos, benzodiacepinas, barbitricos,
metoclopramida), y txicos (etanol, monxido de carbono, plomo, mercurio, insecticidas
organofosforados, disolventes). Este tipo de
ataxia suele asociarse a otros sntomas como
disminucin de la conciencia, alteracin del
comportamiento y signos propios de cada frmaco.
"Marcha histrica": inestabilidad exagerada, sin evidencia de dficit de coordinacin ni debilidad y con desaparicin de la
sintomatologa al girar sobre su eje o andar
hacia atrs.
Las causas ms frecuentes de ataxia aguda
cerebelosa son:
1. Cerebelitis aguda. Tambin llamada ataxia
cerebelosa aguda postinfecciosa. Es una disfuncin cerebelosa transitoria, que se suele
presentar ms frecuentemente en nios
menores de 5 aos. Suele existir un proceso
infeccioso previo (1-2 semanas antes), siendo
los de origen viral los ms implicados (varicela, enterovirus, herpes), as como el mycoplasma. Se manifiesta como pancerebelitis (ataxia esttica y cintica). El lquido cefalorraqudeo (LCR) y el electroencefalograma
(EEG ), necesarios para descartar otros procesos, suelen ser normales, aunque en un 50%
de los casos el LCR puede presentar leve pleocitosis. Suelen ser cuadros autolimitados, de
1 mes de evolucin, que curan sin secuelas,
por lo que no precisan ningn tratamiento.
5. Traumatismo craneoenceflico (TCE).

6. Otras causas.
Existen cuadros, como la migraa vertebrobasilar y el vrtigo paroxstico benigno infantil, que se pueden presentar como un cuadro
de ataxia intermitente, pero que en general se
pueden diagnosticar por la historia de episodios previos.
Otros tipos de ataxia, como el sndrome de
Kinsbourne, sndrome de Miller-Fisher, las de
origen metablico (hipoglucemia, enfermedades metablicas) y la etiologa vascular
(hemorragias, infarto), aunque hay que pensar en ellas ante un diagnstico incierto, en la
prctica son muy poco frecuentes a estas edades.
2. Tumores cerebelosos. Es el primer diagnstico diferencial a resolver en el sndrome

atxico de la infancia. Son cuadros atxicos
discretos, de evolucin lentamente progresiva, en los cuales suele predominar el temblor
y la ataxia cintica (en los tumores hemisfricos), o la ataxia esttica en los tumores vermianos (sndrome de la lnea media cerebelosa). Pueden asociar diplopa y/o cefalea. El
En la figura 1 se esquematiza la conducta

diagnstica ante un cuadro de ataxia aguda.
Los cuadros de ataxia crnica o intermitente
suelen ser debidos a patologas malformativas,
metablicas, degenerativas o tumorales, por
lo que deben ser remitidos para estudio a
Neuropediatra.
112
Urgencias
ATAXIA AGUDA
Signos de hipertensin intracraneal

Traumatismo craneal
no
TAC
Nivel de conciencia
Epilepsia
Metabolopata
Txicos
alterado
Tumoral
Vascular
Hidrocefalia
normal
Snd. posconmocin
Fiebre
no
s
Migraa
Txicos
Puncin lumbar
Pleocitosis leve
Normal
Pleocitosis
Meningitis
Encefalitis
Cerebelitis
Disociacin
albuminocitolgica
Snd. Miller-Fisher
Figura 1. Ataxia.
cuencia se acompaa de nistagmo vestibular,

que es horizontal y "en resorte", con componente lento hacia el lado de la lesin y rpido
corrector hacia el sano.
A la exploracin presentan inclinacin del
eje corporal en un sentido determinado (de
costado o hacia atrs), desviacin de los ndices con los brazos extendidos y desviacin de
la marcha hacia el lado de la lesin vestibular.
ATAXIA LABERNTICA.
VRTIGO
El vrtigo es una ilusin de movimiento propio o ambiental (habitualmente como sensacin de giro), originada por una disfuncin
del sistema vestibular. Habitualmente asocia
un sndrome vegetativo florido: nuseas,
vmitos, palidez, sudoracin fra. Con fre-
113
Central. El comienzo es ms insidioso, siendo

ms leves pero ms duraderos, y ms atpicos.
El vrtigo es atpico, disarmnico, con desequilibrio en todos los sentidos de la marcha y
con escaso componente vegetativo. El nistagmo puede ser multidireccional y se mantiene
permanentemente, no se agota. Las pruebas
calricas son normales o hiperreactivas.
Si la desviacin y el nistagmo son hacia el

mismo lado se habla de "vrtigo armnico".
Presentan Romberg positivo vestibular: al
cerrar los ojos se inclinan al lado homolateral
a la lesin.
En la tabla I aparecen las caractersticas clnicas diferenciadoras entre la ataxia cerebelosa
y el vrtigo laberntico.
Segn la forma de presentacin los vrtigos se

clasifican en agudos, recurrentes y crnicos.
Segn el origen de la lesin se diferencian dos

tipos:
Vrtigos agudos
Perifrico. Su comienzo es ms brusco, son

ms intensos pero recortados, y tpicos. El
vrtigo es armnico, existe frecuente componente vegetativo y el nistagmo es agotable
con la repeticin. Existe hipo o arreflexia
laberntica unilateral. En un nio sano, incorporado a 30, la estimulacin del conducto
auditivo externo (CAE) con agua fra provoca nistagmo con componente rpido hacia
el lado contrario al estimulado, mientras
que con agua caliente es hacia el lado homolateral.
Son de comienzo repentino, no suelen ser

recurrentes, aunque en ocasiones pueden ocurrir ms de una vez.
1. Patologa tica. Cerumen, otitis media,
mastoiditis, colesteatoma.
2. Neuritis y neuronitis vestibular. Suele
ocurrir en nios mayores de 10 aos. Es
debida a una afeccin aguda y reversible
del nervio vestibular o ncleos vestibulares, respectivamente. Pueden ir precedidos
o acompaados de proceso febril, general-
TABLA I. Diferencias entre la ataxia cerebelosa y la ataxia laberntica

ATAXIA CEREBELOSA
ATAXIA LABERNTICA
Hipermetra, dismetra (dedo-dedo)

Temblor intencional (dedo-nariz)
Asinergia
Adiadococinesia
No ataxia cintica
Ataxia cintica
1.
2.
3.
4.
Ataxia esttica
1. Hipotona muscular (maniobra de

Stewart-Holmes)
2. ROT pendulares o normales
3. Ataxia truncal (oscilaciones de cabeza y
tronco)
4. Marcha de ebrio
1.
2.
3.
4.
Inestabilidad con inclinacin lateral del tronco

Sensacin de giro de objetos
Descarga vegetativa
Tono muscular y ROT normales
Romberg
(-)
(+)
Nistagmo
Cerebeloso (partico)
Vestibular (en resorte)
Palabra escndida
Hiporreflexia laberntica
Otros
114
Urgencias
Vrtigos recurrentes.
mente viral de vas respiratorias superiores. Aparece de forma aguda vrtigo sin
dficit de audicin, que se acenta con los
movimientos bruscos de la cabeza, y nistagmo. Es caracterstica la hiporreflexia
laberntica y pruebas calricas negativas.
La neuritis evoluciona espontneamente a
la curacin en pocas semanas; teniendo la
neuronitis una evolucin ms caprichosa,
con recadas y mejoras hasta alcanzar la
normalidad en 2-3 meses.
Ocurren como episodios que se repiten durante meses-aos.

1. Vrtigo paroxstico benigno (VPB). Se
trata de nios sanos de 1-5 aos que, brscamente, presentan episodios de prdida
de equilibrio, incapacidad para mantener
su postura, con tendencia a prenderse de
la persona que est cerca o a agarrarse a
muebles. Lo habitual es que se muestren
atemorizados, pudiendo presentar nistagmo y cortejo vegetativo. Estos episodios
duran alrededor de 1 min, con inicio y
final bruscos. Se conserva plenamente la
conciencia, sin mostrar obnubilacin ni
somnolencia, retornando a su actividad
cuando cesa la crisis.
3. Laberintitis aguda infecciosa. Hoy en da

es muy rara. Severa sensacin de vrtigo
que puede durar de das a una semana, asociada a sordera, de presentacin brusca. El
enfermo acostumbra tumbarse sobre su
"lado bueno". Si no se encuentra una afectacin tica evidente, debe descartarse
una meningitis.
La frecuencia es variable, repitindose con

intervalos de semanas. Tiene una evolucin espontnea hacia la curacin clnica,
disminuyendo en intensidad y frecuencia
hasta desaparecer totalmente en edad
escolar (5-7 aos).
4. Vrtigo postraumtico. En los traumatismos craneoenceflicos, pocos das o semanas despus, puede haber conmocin laberntica. En el caso de encontrar sangre o
lquido claro en CAE, o una parlisis
facial asociada, hay que descartar median te TAC craneal la existencia de una laberintitis o neuritis hemorrgica secundarias
a fractura de la base del crneo.
Las pruebas calricas con agua fra

demuestran una respuesta vestibular (nistagmo, mareo) disminuida o ausente en
uno o ambos odos. Aunque no est indicada la realizacin sistemtica de estas
pruebas, cuando se realizan, los audiogramas y EEG son normales.
5. Vrtigo posicional central (VPC). Hay

que pensar en tumores cerebelosos, medu loblastoma o astrocitomas si asocian
edema papilar y/o sndrome cerebeloso, y
realizar una TAC.
No precisan ningn tratamiento, aunque

si la frecuencia es intensa se puede intentar tratamiento con piriglutina (Conductasa), 5 ml/da durante 3-4 meses.
6. Mareos de locomocin. Ocurren cuando

el nio se mueve de una manera pasiva
(automviles, barco, atracciones de
feria...), o cuando hay movimiento continuo alrededor de un individuo estacionado.
2. Epilepsia parcial-compleja. Puede aparecer un vrtigo como aura, que preceda a

una convulsin compleja que comienza en
la corteza temporal. Suelen ser episodios
7. Txicos. Salicilatos, aminoglucsidos,

anticomiciales, hipnticos.
115
4. Migraa vertebrobasilar. Sobre todo en

nias adolescentes en fase premenstrual,
que pueden presentar sntomatologa
compleja en diferentes asociaciones:
visual, vrtigo, ataxia, hemipleja, afectacin de pares (VI, VII, VIII, XII), junto
a cefalea occipital bilateral de tipo vascular.
de duracin mayor de 3 min, con sueo postictal caracterstico, sin nistagmo y pruebas
calricas normales. El EEG puede ser normal en un cierto porcentaje de casos, precisando realizacin de EEG con privacin de
sueo si existe sospecha clnica.
3. Tortcolis paroxstica benigna (TPB).
Son episodios de desviacin de la nuca,
con inclinacin lateral de la cabeza a un
lado u otro, y mareos de minutos u horas
de duracin. Cualquier esfuerzo de enderezar la nuca encuentra resistencia por
parte de los nios, que vuelven a su posicin "torcida". Se pueden acompaar de
vmitos. Suelen ocurrir en el primer ao
de vida, resolvindose en varios meses o
pocos aos. Algunos autores lo han asociado a un desarrollo posterior de VPB,
sugiriendo que estas dos entidades sean
formas infantiles de la migraa basilar.
5. Sndromes de hipoperfusin cerebral.

Ocurren en los presncopes, derivados de
una situacin transitoria de hipotensin
arterial por reflejos vasovagales. Ocurren
predominantemente en adolescentes en
ciertas circunstancias (un susto, estar de pie
sin movimiento largo rato, calor). Mecanismos similares ocurren en los ataques de
hiperventilacin o crisis de ansiedad, as
como en algunas arritmias cardacas.
6. Sndrome de Menire. Solamente un 3%
de ellos se presentan entre los 10-20 aos.
TABLA II. Caractersticas de algunos cuadros de vrtigo

Dd. de algunas
causas de vrtigo
VPB
Epilepsia
Tumor fosa
posterior
Psicolgico
Edad 1 crisis
1-4 aos
Todas edades
2-10 aos
> 6 aos
Inicio sbito
+/
+/
Paroxstico
+/
+/
Duracin crisis
1-3 min
1-3 min o ms
Variable
Variable
Sueo posterior
Nistagmo
+/
EEG
Pruebas calricas
Evolucin
Autolimitado
Variable,
anticonvulsivantes
Progresivo
Otros sntomas
psicolgicos
+: frecuente; + / -: en ocasiones; -: no o normal.
116
Urgencias
TCE
VRTIGO
Mareos de locomocin
Otitis media
Cerumen
Mastoiditis
Colesteatoma
Alterada
Otoscopia
Normal
Alterado
Nivel de conciencia
Sncope
Convulsin
EEG
Normal
Cefalea
no
Meningismo
HTEC
TAC
no
no
PL
Txico
Tumores
Migraa
Meningitis
no
Neuronitis,
laberintitis
VPB, TPB, VPPB
Psicolgicos
Figura 2. Vrtigo.
mar por la maniobra de Hallpike-Dix:

colocar rpidamente la oreja afectada en
posicin inferior, producindose tras una
latencia de 3-30 segundos un nistagmo
rotatorio que dura varios segundos.
Son episodios de tinnitus, hipoacusia, vrtigo y sensacin de opresin en el odo,

que duran horas o unos pocos das.
7. Vrtigo paroxstico posicional benigno
(VPPB). Suele ocurrir en la segunda
dcada de la vida. Consiste en paroxismos
de vrtigo matinales, que resultan de
movimientos de rotacin que hace el
paciente al despertarse. Al girar la cabeza
en direccin contraria alivia la sensacin
vertiginosa. Su etiologa sigue siendo desconocida. El diagnstico se puede confir-
8. Mareos psicolgicos. Aparecen usualmente en nios mayores de 6 aos, con

episodios recurrentes donde la descripcin
del evento parece muy exagerado (el
paciente se queja por ejemplo de que est
flotando o de que ve cosas dando vueltas
dentro de su cabeza). En muchos casos la
117
20 gotas)/12 horas (Stugern gotas 1 ml

= 25 gotas = 75 mg.).
ansiedad del enfermo es evidente, aunque

a veces estn muy controlados.
Para la cinetosis se puede utilizar Biodramina, 30 minutos antes del viaje y luego
cada 4-6 horas.
Vrtigos crnicos.
Se observan en nios con sordera y dao vestibular congnitos, de causa malformativa,
txica, infecciosa o degenerativa.
Bibliografa
En la tabla II aparecen las caractersticas clnicas de algunos cuadros vertiginosos frecuentes.
1. Benito J, Mintegui S, Snchez J. Vrtigos y Ataxia. En Diagnstico y Tratamiento de Urgencias

Peditricas (2 Ed.). Bilbao, 1999: 199-209.
En la figura 2 aparece esquematizada la conducta diagnstica en urgencias.
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Tratamiento de los vrtigos
3. Koenigsberger MR, Chandrasekhar SS. El nio

con mareos. Rev Neurol 1995; 23 (Supl 3):
S410-S417.
En ocasiones, la descarga vegetativa obliga a instaurar una perfusin intravenosa

(i.v.) y antiemticos: metoclopramida
(Primpern) i.v.: 1-2 mg/kg/6 h (mximo
20 mg/dosis)
4. Martnez Granero, MA, Arcas Martnez, J. Ataxia. Vrtigo. En Manual de Diagnstico y Teraputica en pediatra (3 Ed). La Paz. Ed. Publires, Madrid 1996: 655-661.
Como sedante laberntico, se pueden utilizar: dimenhidrato: 5 mg/kg/da, cada 812 horas, va oral o rectal (Biodramina
comp. 50 mg, supositorios 50 y 100 mg);
metilperazina: en mayores de 10 aos, 6,5
mg/8-12 horas (Torecn: grageas o supositorios 6,5 mg); cinarizina: 30-60 mg (10-
5. Mateos Beato F. Ataxia aguda. En Protocolos

Diagnsticos y Terapeticos en pediatra. Tomo
1, Neurologa, 2000: 228-231.
6. Prats Vias JM. Ataxias y sndrome cerebeloso.
En Neurologa peditrica (2 Ed.). Fejerman N,
Fernndez Alvarez E. Editorial mdica Panamericana SA, 1997: 434-446.
NOTAS
118
3
Cefaleas en la infancia
Agustn Rodrguez Ortiz, Carlos Gonzlez Daz y Karmele Dez Saez
Introduccin
El dolor de cabeza se produce mediante los

siguientes mecanismos:
Las cefaleas son frecuentes en la infancia. Un

80% de los nios a la edad de 15 aos han
presentado cefalea en alguna ocasin. Se estima que aproximadamente el 1,3 % de los
nios que acuden a un servicio de urgencias
es por cefalea. Aunque la prevalencia es baja,
puede incluir a nios con problemas neurolgicos serios, reto fundamental al que se
enfrenta el pediatra a la hora de evaluar a un
nio con cefalea. Entre las causas ms comunes se encuentran las cefaleas de carcter
"benigno", como los procesos vricos de va
area superior, sinusitis, migraa y cefaleas
postraumticas, siendo poco comunes los problemas neurolgicos graves, como tumores o
meningitis.
Vasodilatacin: hipoglucemia, acidosis,

hipoxemia, fiebre, hipertensin arterial y
migraa.
Inflamacin: meningitis, sinusitis, otitis,
abscesos, enfermedades dentales
Desplazamiento-traccin: hipertensin
intracraneal, hidrocefalia obstructiva,
hematoma epidural, subdural e intracerebral, abscesos, rotura de aneurisma..
Contraccin muscular: cefalea tensional.
Teoras neuronales o neurognicas: surgen
tras constatar que los mecanismos vasculares no justifican todos los fenmenos de
las crisis de migraa.
Fisiopatogenia
Clasificacin de las cefaleas
La cefalea puede producirse por distintos

mecanismos que afecten cualquiera de las
estructuras de la cabeza sensibles al dolor,
teniendo en cuenta que el parnquima cerebral y la mayor parte de las meninges son
insensibles. Estas estructuras pueden ser intracraneales (arterias de la base del cerebro,
senos venosos y venas que drenan en ellos, y
la duramadre de la base del crneo) y extracraneales (arterias y venas de la superficie del
crneo, senos paranasales y mastoides, orbitas, dientes, msculos de cabeza y cuello y
pares craneales con fibras sensitivas como el
V, IX y X).
En 1988, el comit de clasificacin de las

cefaleas (IHS), public en la revista Cephalalgia, la "Clasificacin y criterios diagnsticos
de las cefaleas, las neuralgias craneales y el
dolor facial", de referencia obligada en la
actualidad pero de difcil adaptacin en la
infancia. Desde el punto de vista clnico,
parece ms manejable la clasificacin de
Rothner de 1983 que diferencia las cefaleas
en funcin de su evolucin cronolgica y es la
que en la actualidad se considera ms prctica para enfocar las cefaleas en un servicio de
urgencias:
119
Traumatismo craneoenceflico.
Agudas. Cefaleas de una duracin inferior

a 5 das y sin antecedentes de cefaleas previas. El primer dato diferenciador ser la
presencia o ausencia de fiebre.
Seudotumor cerebral o hipertensin intracraneal benigna. Se debe a un edema cerebral difuso que eleva la presin intracraneal con imgenes normales en la TAC
craneal. La base fisiopatolgica es un dficit en la reabsorcin de LCR. En algunas
ocasiones es secundaria a tratamientos
con corticoides, vitamina A a altas dosis,
tetraciclinas o cido nalidxico; o bien
secundario a hipoparatiroidismo o galactosemia. Lo ms habitual es que sea idioptico. Suelen ser nias adolescentes obesas, que refieren cefaleas y vmitos matutinos, de inicio brusco o curso progresivo.
Puede haber parlisis del VI par y, ocasionalmente, ataxia leve. El diagnstico se
puede establecer determinando la presin
de apertura en la puncin lumbar, pero
esto slo se debe realizar despus de que
una TAC RNM han demostrado que no
existen alteraciones estructurales. El tratamiento se basa en realizar punciones lumbares repetidas para normalizar la presin.
Los diurticos o corticoides tambin se
han utilizado. Ocasionalmente se efecta
fenestracin quirrgica del nervio ptico
para proteger la funcin visual.
Agudas-recurrentes. Crisis de cefalea que

recurren peridicamente, con intervalos
libres de sntomas.
Crnicas no progresivas. Cefaleas que
duran mas de 15-30 das con frecuencia e
intensidad de los episodios similares, estables, con ausencia de signos neurolgicos
anormales.
Crnicas progresivas. Cefaleas que duran
ms de 15-30 das con frecuencia diariasemanal, con intensidad creciente y presencia de signos neurolgicos anmalos.
Mixtas. Es la combinacin en el mismo
paciente de varios patrones de cefaleas.
El patrn de cefalea ms difcil para el pediatra en el servicio de urgencias es la cefalea de
inicio agudo e intenso en un nio sin antecedentes de cefaleas previas. En ese momento
puede que no est claro si es el inicio de un
tipo benigno de cefalea o la posibilidad de un
trastorno neurolgico serio.
Causas de cefalea
Hemorragia subaracnoidea.
Cefaleas agudas (figura 1)
Cefalea pospuncin.
Infecciones del sistema nervioso central

(meningitis, encefalitis..).
Cefalea relacionada con la ingesta de frmacos (anfetaminas, vasodilatadores,

anticongestivos.), drogas (alcohol, marihuana, cocana, psicotrpicos) y aditivos
(glutamato sdico, nitratos..).
Focos ORL.
Hipertensin arterial.
Disfuncin autonmica (hipoglucemia,
ejercicio intenso, sincope, posconvulsin..).
a) Migraa
Anomalas oculares. Alteraciones dentales y temporomandibulares.
Segn la definicin del comit, la migraa es

una entidad de prevalencia familiar que con-
Cefaleas agudas-recurrentes. (figura 2)
120
Urgencias
121
122
Urgencias
migraa con un aura consistente en

molestias visuales homnimas, sntomas
hemisensoriales, hemiparesia o disfasia o
combinaciones de las mismas.
siste en ataques recurrentes de dolor de cabeza, de intensidad, frecuencia y duracin variables, de localizacin unilateral, aunque en la
infancia se presenta ms frecuentemente de
modo bilateral, y usualmente asociados a nuseas y vmitos. Existen varias formas de presentacin clnica, siendo la ms frecuente en
la infancia la migraa sin aura. La migraa sin
aura se trata de un trastorno de cefalea recurrente idioptica que se manifiesta en ataques,
cuya duracin oscila entre 2 y 48 horas, de
localizacin unilateral, calidad pulstil, intensidad moderada o grave, empeoramiento con
la actividad fsica diaria y asociacin a nuseas, fotofobia y fonofobia. Para cumplir los criterios, el enfermo debe haber presentado al
menos 5 episodios con estas caractersticas.
Hay una propuesta de revisin internacional
para la migraa peditrica de disminuir el
tiempo de duracin del dolor a 1- 48 horas e
incluir la localizacin bilateral ( frontal / temporal). Asociados con la cefalea pueden aparecer sntomas gastrointestinales y vegetativos. La cinetosis y el dolor abdominal o vrtigo durante la infancia pueden ser precursores
de la migraa del adulto. Las crisis de migraa se pueden desencadenar por factores dietticos, ambientales, psicolgicos, hormonales y
farmacolgicos.
Migraa con aura prolongada. Presenta uno

o ms sntomas de aura de duracin superior a 60 minutos e inferior a una semana.
El estudio de neuroimagen es normal.
Migraa hemipljica familiar. Migraa con
aura, incluyendo la hemiparesia, en la que
al menos un familiar de primer grado presenta ataques idnticos.
Migraa basilar. Se trata de migraa con
sntomas de aura originados en el tronco
cerebral o en ambos lbulos occipitales.
Debe haber dos o ms de los siguientes
sntomas: alteraciones visuales en los campos temporal y nasal de ambos ojos, diplopa, disartria, vrtigos, acfenos, prdida
de audicin, ataxia, parestesias bilaterales
o disminucin del nivel de conciencia.
Aura migraosa sin cefalea. Aparecen sntomas de aura no acompaada de cefalea.
Migraa con aura de inicio agudo. Los sntomas del aura se desarrollan en menos de
5 minutos. Cumple el resto de caractersticas de migraa con aura.
Migraa con aura. Es un trastorno recurrente

idioptico que se manifiesta por ataques con
sntomas neurolgicos localizables en la corteza cerebral o en el tronco cerebral, que se
desarrollan gradualmente durante 4 minutos,
con una duracin media inferior a 60 minutos. La cefalea sigue al aura con un intervalo
libre de menos de 60 minutos. Los sntomas
ms frecuentes de aura son la visin borrosa,
escotomas centelleantes o prdida de visin
en parte del campo visual.
Migraa oftalmopljica. Aparecen ataques

repetidos de cefalea asociados a paresia de
uno o ms pares craneales oculomotores, en
ausencia de lesin intracraneal demostrable.
Migraa con aura tpica. Es la forma ms

frecuente de migraa con aura. Se trata de
Vrtigo paroxstico benigno de la infancia.

Breves episodios de vrtigo recurrentes.
Migraa retiniana. Consiste en ataques repetidos de escotoma o amaurosis monocular que

duran menos de 1 hora, asociados a cefalea.
Equivalentes migraosos. Son sndromes peridicos de la infancia que pueden ser precursores o estar asociados a la migraa.
123
forma episdica y una forma crnica. Cursa

con ataques de dolor estrictamente unilateral,
intenso, orbitario, supraorbitario o sobre la
regin temporal que duran de 15 a 180 minutos y que se presentan de una vez cada dos das
hasta 8 veces al da, acompaado de al menos
uno de los siguientes signos clnicos homolaterales al dolor: hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin
frontal y facial, miosis, ptosis y/o edema palpebral. La forma episdica se produce en
periodos que oscilan entre 7 das y un ao,
separados por periodos sin dolor que duran 14
das o ms. En la forma crnica los ataques se
producen durante mas de un ao sin remisin
o con remisiones que duran menos de 14 das.
Hemipleja alternante de la infancia. Ataques de hemipleja que afectan cada uno

de los lados de forma alternativa. Se asocia con otros fenmenos paroxsticos y
deterioro mental. Se inicia antes de los 18
meses de edad.
Complicaciones de la migraa
Status migraoso. Episodio de migraa con
cefalea superior a 72 horas a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea
inferiores a 4 horas (sin incluir el periodo de
sueo). Suele asociarse con el abuso prolongado de frmacos (analgsicos y ergticos).
Infarto migraoso. Presenta uno o ms sntomas de aura migraosa no completamente
reversible en el plazo de 7 das asociado a confirmacin de infarto cerebral mediante tcnicas de neuroimagen.
Cefalea tusgena
Crisis de cefalea breve producida por un acceso de tos. Hay una forma primaria y una forma
secundaria a tumor en fosa posterior o malformacin crneocervical.
Cefalea tensional episdica

Episodios recurrentes de cefalea que duran
entre varios minutos o das. El dolor tiene
calidad opresiva de intensidad leve o moderada, localizacin bilateral, y no empeora con
las actividades fsicas rutinarias. No hay nuseas ni vmitos, pero puede existir fotofobia o
fonofobia. El enfermo debe presentar al
menos 10 episodios con estas caractersticas.
Cefalea punzante idioptica

Sndrome de apnea obstructiva durante el
sueo.
El nmero de das con esta cefalea debe ser

inferior a 180 al ao (menos de 15 al mes). La
cefalea puede prolongarse de 30 minutos a 7
das. Es necesario descartar la existencia de un
trastorno primario causante de cefalea. Puede
evolucionar a la cronicidad.
Hemicraneal paroxstica crnica

Cefalea con caractersticas similares a la cefalea en racimos, pero de duracin ms breve,
entre 2 y 45 minutos, pudiendo presentar hasta
30 episodios en un da. El inicio suele producirse en la edad adulta, siendo su respuesta a la
indometacina un criterio diagnostico.
Cefalea en racimos
Cefaleas crnicas no progresivas (figura
Un 3-5% de los casos puede ser secundario a

un proceso intracraneal. Se distinguen una
Cefalea de tensin crnica. Presenta las

caractersticas clnicas de la cefalea tensional,
124
3)
Urgencias
125
Exploracin fsica
pero con una frecuencia de al menos 15 das

al mes durante un periodo de 6 meses. En ocasiones, la migraa se transforma progresivamente en una cefalea de tensin crnica.
Inspeccin y estado general del nio, detallando la existencia de fiebre, adenopatas,

manchas o lesiones cutneas, soplos cardiacos, tensin arterial, prdida de peso. Palpacin y auscultacin de arteria cartida y arterias temporales. Exploracin de senos paranasales, odo externo y medio, examen de boca
y mandbula, exploracin oftalmolgica. Examen de la columna cervical: rigidez de nuca,
dolor y limitacin de la movilidad.
Cefalea postraumatica. Plantea en ocasiones

serias dificultades mdicas derivadas de la desproporcin entre la intensidad del traumatismo y la magnitud de los sntomas. Puede verse
agravada por la personalidad del paciente.
Cefalea psicgena
Cefalea en racimos crnica
Exploracin neurolgica
Cefaleas crnicas progresivas (figura 3)
Pares craneales y fondo de ojo. Fuerza muscular, reflejos osteotendinosos y reflejo cutaneoplantar. Sensibilidad dolorosa y posicional.
Valoracin de la marcha, pruebas de equilibrio y coordinacin. Nivel de conciencia,
atencin, orientacin, memoria y lenguaje.
Hidrocefalia.
Tumor cerebral.
Absceso cerebral.
Hematoma subdural crnico.
Evaluacin diagnstica
Estudios complementarios
(figuras 1-3)
Slo estn indicados en un pequeo porcentaje de nios que consultan por cefalea. La
anamnesis correcta y la detallada exploracin
fsica determinan qu tipo de estudios hay que
realizar en cada paciente. Cuando la historia
clnica es tpica de una cefalea primaria
(migraa, cefalea tensional) y cumple los criterios diagnsticos admitidos, no es necesario
realizar ninguna prueba complementaria.
Anamnesis
El factor ms importante para establecer la
etiologa de la cefalea es una historia clnica
detallada y completa, si es posible entrevistando al nio solo. La anamnesis debe
comenzar con una descripcin precisa de la
cefalea: edad de comienzo, frecuencia, intensidad, duracin, curso (progresivo o no),
modo de instauracin, calidad ( pulstil, opresiva, pinchazos), localizacin del dolor, fenmenos desencadenantes y agravantes (alimentos, esfuerzo fsico, ansiedad, estrs..),
fenmenos asociados (molestias digestivas,
trastornos visuales..) y las caractersticas de
cmo cede. Tambin se valorarn antecedentes personales y familiares, desarrollo psicomotor, rendimiento escolar y trastornos del
comportamiento.
Examen de laboratorio. Indicado ante la sospecha de posibles enfermedades sistmicas

(anemias, conectivopatas, neoplasias, infecciones..) responsables de dolor de cabeza.
Radiologa simple. Se debe realizar ante la sospecha de sinusitis, mastoiditis o malformaciones seas de fosa posterior. Si hay sospecha de
alteraciones de columna cervical, se realiza
estudio radiolgico de esta zona.
126
Urgencias
EEG. Evaluacin de pacientes con sospecha

de episodio convulsivo o prdida de conciencia. No se recomienda para excluir cefaleas de
causa estructural.
Manifestaciones clnicas de alarma

en una cefalea
Cefalea intensa de aparicin sbita.
Empeoramiento reciente de una cefalea
crnica. Cefalea de frecuencia e intensidad creciente. Localizacin unilateral
siempre del mismo lado.
Puncin lumbar. No se debe realizar hasta que

se haya descartado la presencia de un proceso
expansivo intracraneal mediante estudios de
imagen. Est indicada cuando hay sospecha
de infeccin intracraneal, como meningitis o
meningoencefalitis, hemorragia subaracnoidea con TAC normal seudotumor cerebral.
Ocasionalmente puede plantearse en pacientes con cefalea crnica diaria de reciente
comienzo, sin historia de abuso de frmacos y
estudio etiolgico negativo.
Manifestaciones acompaantes: alteracin psquica progresiva, crisis epilpticas,

alteracin neurolgica focal, papiledema,
fiebre, nuseas y vmitos o signos menngeos positivos.
Precipitada por esfuerzo fsico, tos o cambio postural.
Dolor que despierta durante el sueo.
TAC craneal. Preferentemente con contraste.

Es el mtodo complementario de eleccin en
los casos de sospecha de patologa orgnica
cerebral como hemorragia subaracnoidea,
procesos expansivos o hidrocefalia. En la
infancia debe realizarse en todo nio que presente cefalea asociada a focalidad neurolgica
o signos de hipertensin intracraneal. Puede
utilizarse en cefaleas subagudas que empeoran
de forma progresiva o que no se pueden clasificar mediante la historia clnica.
Cefalea diaria matutina.

Cefalea en menores de 5 aos.
Criterios para el ingreso

hospitalario
Cefalea secundaria a enfermedad orgnica
intracraneal.
Cefalea crnica diaria refractaria.
RNM Es una tcnica complementaria alternativa a la TAC, que debe solicitarse cuando
se quieran descartar lesiones de tronco cerebral o de la unin cervicooccipital. Visualiza
mejor la regin hipofisaria, descartando fenmenos desmielinizantes, isqumicos e inflamatorios.. En pacientes con hidrocefalia en la
TAC, sirve para delimitar el lugar de obstruccin. Tambin hay que utilizarla cuando hay
sospecha de lesiones ocupantes de espacio de
fosa posterior, de silla turca o de seno cavernoso Puede ser diagnstica en malformaciones vasculares intracerebrales con TAC normal.
Cefaleas que comprometen la actividad

diaria a nivel escolar o familiar.
Status migraoso.
Cefaleas acompaadas de fiebre de etiologa desconocida.
Tratamiento en urgencias
En presencia de fiebre elevada, hipertensin
arterial, rigidez de nuca, papiledema, hemorragias retinianas, signos neurolgicos focales
o alteracin de la conciencia, se debe actuar
127
(mx. 50 mg), inyectable 0,6 mg/kg (mx.

6 mg ), spray nasal 5 mg (4-6 aos), 10 mg
(7-11 aos), 20 mg (ms de 12 aos). Zolmitriptan oral: 1,25 mg (6-8 aos), 2,5 mg
(9-12 aos), 5 mg (ms de 12 aos). Rizatriptan oral: 2,5 mg (6-8 aos), 5 mg (9-11
aos), 5 mg (ms de 12 aos).
con urgencia e instaurar el tratamiento adecuado a cada situacin clnica.

En nios con cefalea intensa pero sin sntomas ni signos de alarma, se debe llegar a un
diagnstico a travs de la anamnesis y exploracin fsica.
El tratamiento debe ser individualizado para
cada paciente. Para dolores leves a moderados: AAS: 15 mg/kg/dosis/ 4-6 horas (max. 1
g/dosis, 90 mg/kg/da o 4 g/dia). Paracetamol:
15 mg/kg/dosis/ 4-6 horas (max. 1 g/da, 90
mgs/kg/da o 4 g/da). Ibuprofeno: 10
mg/kg/dosis/ 6-8 horas (mx. 40 mg/kg/da o
1,2 g/da).
Para prevenir los vmitos o nuseas en las crisis de migraa se utilizan distintos antiemticos como: Metoclopramida oral: 0,2 mg/kg/
dosis, (mx. 10 mg). Domperidona: 5-10 mg/
dosis. Drometazina: 1 mg/kg/ dosis va oral.
(mx. 25 mg).
En el status migraoso, refractario a tratamientos previos, se puede instaurar tratamiento con dexametasona i.v. 0,5 mg/kg/da
o metilprednisolona i.v. 1-2 mg/kg/da (max.
60 mg/da), analgsicos va parenteral (metamizol i.v. 40 mg/kg /6 h) y sedacin va parenteral (clorpromacina i.v. 1 mg/kg).
Puede asociarse una combinacin de AAS o

paracetamol con codena o cafena. Tambin
se ha utilizado, si no cede, el oxgeno al 100%
durante 30 minutos o analgsicos va parenteral (metamizol i.v.).
Si la cefalea persiste despus del tratamiento
anterior, se considera el uso de dihidroergotamina o agentes triptanes:
Estudio en consultas externas
Dihidroergotamina. Usado principalmente

en nios mayores de 10 aos. Se deben
evitar en cardipatas e hipertensos. Es
conveniente administrar antiemticos
2030 minutos antes, sobre todo si se
administran va i.v. Las formas orales o rectales se comienzan con 1-2 mg/dosis, repitiendo la dosis cada 30 minutos hasta un
mximo de 4 mg/da o 6 mg/semana. En
casos rebeldes se recomienda pauta i.v.
durante 24-48 horas, con la siguiente dosificacin: 6-9 aos, 0,1 mg/dosis; 9-12 aos,
0,15 mg/dosis; 12-16 aos, 0,2 mg/dosis.
Migraa atpica.
Cefaleas con una frecuencia superior a 1
crisis al mes.
Cefaleas psicgenas.
Cefaleas crnicas, no progresivas, de etiologa desconocida.
Bibliografa
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Triptanes. No existe experiencia suficiente en la infancia, siendo su indicacin

peditrica actual adolescentes con crisis
de migraa frecuentes. La dosis propuesta
es la siguiente: Sumatriptan oral: 1mg/kg
2. Guidetti V, Galli F.. Recent development in

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128
Urgencias
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85. Number 4. July 2001.
NOTAS
129
4
Cojera en la infancia
R. Garrido y C. Luaces
Introduccin
4. Inflamatoria. Sinovitis transitoria de

cadera, artritis crnica juvenil, lupus eritematoso sistmico.
5. Congnita. Luxacin congnita de cadera, acortamiento congnito del fmur,
anemia de clulas falciformes.
6. Neuromuscular. Parlisis cerebral, neuropatas sensitivo-motoras hereditarias.
7. Ortopdica. Enfermedad de Legg-CalvPerthes, osteocondrosis.
La cojera y el dolor en las extremidades inferiores son unos de los sntomas y motivos de
consulta ms frecuentes en Pediatra. La
mayora de estos episodios son autolimitados
y estn mayoritariamente relacionados con
pequeos traumatismos, actividad fsica excesiva o enfermedad intercurrente. Debido a la
larga lista de posibles diagnsticos, alguno de
los cuales requiere un tratamiento urgente, se
requiere una evaluacin organizada. La anamnesis y exploracin fsica cuidadosas, junto
con el uso de las radiografas, orientan el diagnstico en la mayor parte de casos.
Debido a que ciertas entidades son ms frecuentes en determinados grupos de edad,

segn la edad debemos descartar por su frecuencia:
A cualquier edad: artritis sptica, osteomielitis, celulitis, fractura de estrs, neoplasias (incluida leucemia), enfermedades
neuromusculares.
Menores de 3 aos: artritis sptica de
cadera, luxacin o subluxacin de cadera.
4-10 aos: sinovitis transitoria de cadera,
enfermedad de Perthes, artritis crnica
juvenil.
Mayor de 11 aos: Osgood-Schlatter, epifisilisis de la cabeza femoral, osteocondrosis tarsales, artritis sptica gonoccica.
Etiologa
En el estudio de la cojera aguda se debe
incluir la valoracin clnica de la columna
vertebral, pelvis y extremidades inferiores y se
deben considerar diferentes categoras:
1. Traumtica. El traumatismo, incluyendo
problemas de calzado, es la causa ms frecuente: fracturas, contusin de tejidos
blandos, esguince de tobillo.
2. Infecciosa. Osteomielitis, artritis sptica,
celulitis, tuberculosis sea, gonorrea, artritis reactiva postinfecciosa.
Son mltiples las patologas que pueden provocar cojera en la infancia y estn resumidas
en la tabla I.
3. Neoplsica. Tumores espinales, tumores

seos benignos (osteoma osteoide, osteoblastoma), tumores seos malignos (osteosarcoma, sarcoma de Ewing), linfoma,
leucemia.
1. Traumatismos
Las causas ms frecuentes de cojera en la
infancia estn relacionadas con traumatismos. Los sndromes "por exceso de uso" se
131
TABLA I. Diagnstico diferencial

1. Traumatismos:
contusin sea o muscular
fracturas, subluxaciones, esguinces
sndromes por exceso de uso: tendinitis
inyecciones intramusculares
malos tratos
2. Infecciones:
osteomielitis, artritis sptica, celulitis
miositis aguda
sacroiletis y/o discitis
enfermedad de Lyme
infeccin retroperitoneal o plvica
3. Txicos:
hipervitaminosis A
acrodinia
4. Inflamatorias/inmunolgicas:
sinovitis transitoria de cadera
artritis postinfecciosa: fiebre reumtica,
artritis reactiva
vasculitis: prpura de Schnlein-Henoch,
enfermedad del suero
artritis crnica juvenil
lupus eritematoso sistmico
dermatomiositis o polimiositis
enfermedad inflamatoria intestinal
enfermedad de Kawasaki
5. Endocrino/metablicas:
anemia de clulas falciformes
raquitismo por dficit de vitamina D
osteodistrofia renal
hipotiroidismo
hiperlipidemias
enfermedad de Fabry, de Gaucher
6. Tumores:
leucemia, linfoma
tumores seos malignos: sarcoma osteognico, sarcoma de Ewing
tumores seos benignos: osteoma osteoide,
osteoblastoma benigno
7. Ortopdicas locales:
Legg-Calv-Perthes (cabeza femoral)
Likfert y Arkin (ncleo distal de tibia)
Mandl (trocnter mayor)
Osgood-Schlatter (tuberosidad tibial)
Pierson (snfisis pbica)
Sever (epfisis calcnea)
Van Neck (sincondrosis isquiopubiana)
osteocondritis disecante (cndilo femoral)
condromalacia rotuliana
8. Etiologa mltiple:
"dolores de crecimiento"
distrofia neurovascular refleja
luxacin congnita de cadera
anisomelia (asimetra de extremidades
inferiores)
epifisilisis de la cabeza femoral
necrosis avascular (osteocondrosis):
Blount (metfisis tibial)
Caffey (espinas intercondleas)
Daz (astrgalo)
Freiberg (II metatarsiano)
Iselin (V metatarsiano)
Koehler (escafoides tarsiano)
observan cada vez con ms frecuencia en

nios en edad escolar que practican actividades deportivas.
musculares (por ejemplo en la administracin

de vacunas).
Debe sospecharse la existencia de malos tratos si el grado de lesin parece desproporcionado con respecto a la causa referida en la historia clnica o si es recidivante.
Otras consideraciones a tener en cuenta a travs de una detallada historia clnica son las
lesiones provocadas por inyecciones intra-
132
Urgencias
Las enfermedades reumticas que se manifiestan habitualmente con artropata inflamatoria son la artritis crnica juvenil y el lupus eritematoso sistmico.
2. Infecciones
Las infecciones osteoarticulares de etiologa
bacteriana se manifiestan de manera aguda
con un dolor localizado, acompaado de fiebre. La radiografa simple y/o la gammagrafa
sea son tiles en el diagnstico. La sacroiletis y la discitis pueden presentarse con dolor
insidioso en la espalda, que puede irradiarse a
la cadera.
La enfermedad inflamatoria intestinal puede

ir precedida de artralgia y artritis durante
meses o aos, previo al inicio de la sintomatologa digestiva. Ocasionalmente, la enfermedad de Kawasaki puede aparecer con alteraciones de las extremidades (como edema
indurado y dolor en la extremidad) como sintomatologa predominante.
La infeccin retroperitoneal o plvica puede

tambin manifestarse con dolor en la cadera.
3. Txicos
5. Endocrino / metablicas
La ingesta crnica excesiva de vitamina A

puede provocar hiperostosis cortical y dolor
en las extremidades.
El dolor de una extremidad en un paciente de

raza negra puede ser el signo de presentacin
de una crisis en un caso no diagnosticado previamente de anemia de clulas falciformes.
Los nios con intoxicacin crnica por mercurio sufren acrodinia que se caracteriza por
dolor en manos y pies, con manifestaciones
cutneas no habituales.
Las anomalas seas que surgen en el raquitismo por dficit de vitamina D y en la osteodistrofia renal pueden provocar dolor seo.
Los xantomas tendinosos acompaantes de
las hiperlipidemias pueden provocar una tendinitis del aquleo y de otros tendones.
4. Inflamatorias / inmunolgicas
Las infecciones vricas o bacterianas, las vacunaciones y otros estmulos antignicos (como
el contacto con frmacos) pueden ir seguidos
de artralgias y artritis. La sinovitis transitoria
de cadera es probablemente la causa ms frecuente de coxalgia en la infancia. Habitualmente no se acompaa de fiebre ni de afectacin del estado general.
6. Tumores
El dolor seo es una frecuente manifestacin
precoz de entidades malignas como la leucemia, el linfoma y el neuroblastoma metastsico. Con frecuencia el dolor es muy intenso,
aumenta por las noches y puede llegar a despertar al nio. Los signos sitmicos pueden no
ser patentes al inicio de la enfermedad; un
dolor especficamente nocturno debe hacer
pensar en un proceso maligno.
Otros sndromes postinfecciosos conocidos

son la fiebre reumtica y la artritis reactiva
asociada a infecciones entricas y por parvovirus.
Los tumores propios del hueso se manifiestan

con dolor persistente y en aumento. El sarcoma osteognico y el de Ewing se dan con frecuencia en adolescentes y se diagnostican
radiolgicamente. Los tumores seos benig-
Las vasculitis por hipersensibilidad (como la

prpura de Schnlein-Henoch o la enfermedad del suero) pueden presentar mialgias,
artralgias o artritis.
133
10% y el 20% de los nios en edad escolar. El

dolor no es consecuencia del crecimiento sino
del uso muscular excesivo en nios activos. El
dolor es intermitente y la mayora de las veces
afecta las extremidades inferiores, casi siempre localizado profundamente en los muslos o
las pantorrillas. El dolor en las articulaciones
es raro. Los sntomas tienden a aparecer por la
noche y pueden despertar al nio. Los dolores
de crecimiento duran entre 30 minutos y
varias horas y generalmente responden a los
analgsicos, masaje y calor local. No se acompaan de anomalas en la exploracin fsica
ni en las exploraciones complementarias. El
diagnstico de "dolores de crecimiento"
requiere la presencia de 3 criterios :
nos que pueden producir dolor son el osteoblastoma y el osteoma osteoide, que debe sospecharse cuando el dolor nocturno se calma
con la administracin de cido acetilsaliclico.
7. Causas ortopdicas locales
El desplazamiento epifisiario de la cabeza del
fmur o epifisilisis de la cabeza femoral aparece en adolescentes entre 10 y 17 aos de
edad y produce dolor en la pierna con dificultad para la abduccin y para la rotacin interna.
Como en la patologa de la cadera el dolor
puede ser referido a la rodilla, se debe realizar
radiografa de cadera a todos los pacientes con
dolor en la rodilla.
1. El dolor de extremidades inferiores es bilateral.
Las necrosis avasculares de los huesos (osteocondrosis) producen sensibilidad a la palpacin y dolor espontneo y se conocen por sus
epnimos. La ms importante por su localizacin es la enfermedad de Legg-Calv-Perthes,
que afecta la cabeza femoral.
2. El dolor aparece slo por la noche.

3. El nio no presenta cojera, dolor ni otros
sntomas durante el resto del da.
El hecho de diagnosticar errneamente una
cojera de "dolores de crecimiento" puede ser
peligroso. Sin embargo, si un nio cumple los
criterios de "dolores de crecimiento" se debe
tranquilizar a la familia por tratarse de un proceso autolimitado.
La condromalacia rotuliana es ms frecuente

en nias adolescentes y es consecuencia del
reblandecimiento y formacin de asperezas en
la cara interna del cartlago rotuliano. Esto
produce un dolor mal definido a nivel de la
rodilla. El proceso empeora al bajar escaleras
y con flexin prolongada. A la exploracin
puede observarse crepitacin entre el fmur y
la rtula; ocasionalmente puede aparecer un
pequeo derrame. Generalmente se reproduce el dolor al comprimir la rtula contra el
fmur distal, con la rodilla en extensin,
mientras el paciente contrae el cudriceps.
Esta entidad tiene que ser diferenciada de las
lesiones internas de la rodilla.
La distrofia neurovascular refleja es un trastorno que se caracteriza por intenso dolor en

las extremidades tras un traumatismo aparentemente banal. El nio evita el movimiento
de la extremidad afectada, iniciando un ciclo
de dolor-inmovilidad, ya que la inmovilidad
conduce a ms dolor ante cualquier intento
de movimiento. Con el tiempo se pueden
observar alteraciones vasomotoras con moderada acrocianosis, frialdad a la palpacin e
hiperhidrosis. La falta de movilidad puede
provocar una prdida de masa muscular.
Muchos de estos nios tienen problemas psicolgicos que contribuyen al proceso. Los
8. Etiologa mltiple
Los "dolores de crecimiento" son un complejo sintomtico idioptico que afecta entre el
134
Urgencias
4. Localizacin del dolor: los nios mayores

pueden localizar una articulacin dolorosa
o una rea local de dolor, lo que es de gran
utilidad para establecer el diagnstico
diferencial. Sin embargo, el dolor referido
debe ser tambin considerado; por ejemplo la patologa de cadera puede causar
dolor de rodilla. Los nios ms pequeos
pocas veces explican la localizacin del
dolor, y en el caso de los lactantes, es til
preguntar si el nio prefiere desplazarse
arrastrndose o a gatas sobre sus rodillas,
lo que hace ms probable la patologa del
pie.
estudios de laboratorio no muestran signo

alguno de inflamacin y en la radiografa simple se puede observar una moderada osteopenia. El tratamiento eficaz consiste en fisioterapia gradual y uso de la estimulacin nerviosa transcutnea por medios electrnicos, con
una llamativa mejora del dolor y recuperacin de la funcin en la mayora de los casos.
Anamnesis
La realizacin de una detallada historia clnica es de vital importancia en la evaluacin de
un nio con cojera y debe realizarse a los cuidadores y al nio, si tiene edad suficiente. Se
debe interrogar sobre:
5. Sntomas acompaantes: fiebre (sugiere

un proceso inflamatorio o infeccioso, pero
su ausencia no lo excluye), exantema,
anorexia, alteraciones gastrointestinales,
alteraciones urinarias. Una reciente infeccin respiratoria de vas altas aumenta la
posibilidad de artritis reactiva postestreptoccica.
1. Duracin de la cojera.
2. Modo de aparicin: brusco sugiere traumatismo, gradual sugiere infeccin, y
lento, neoplasia, inflamacin o mecnico.
Las articulaciones de carga (caderas, rodillas, tobillos) duelen ms con la deambulacin, pero si el dolor y la dificultad para
la marcha son ms intensos cuando sta se
inicia, tras el reposo y despus mejora o
cede, es una dato a favor del origen inflamatorio (artritis crnica juvenil). Una
historia de cojera que se agrava durante la
maana es sugestiva de proceso reumatolgico. Un dolor nocturno, especialmente
si despierta al nio del sueo, es un indicador de proceso maligno. El dolor nocturno de ambas extremidades inferiores,
poco localizado y que se calma con masajes y calor es sugestivo de "dolores de crecimiento".
6. Episodios similares previos.

7. Historia familiar: enfermedades reumticas o neuromusculares, psoriasis.
Exploracin fsica
1. Exploracin fsica general: en primer lugar
se ha de observar el comportamiento
general del nio, la posicin o actitud
espontnea y la movilidad activa. Un
paciente que no permite en absoluto que
se le toque o se le mueva la extremidad
puede padecer una artritis sptica o una
osteomielitis. Un nio con artritis sptica
de cadera mantiene sta en una posicin
de flexin, abduccin y rotacin externa.
Otros datos a tener en cuenta son la afectacin del estado general, presencia de
exantemas, prpura, soplos, linfadenopat-
3. Antecedentes personales: infecciones previas, vacunacin (inyecciones intramusculares), actividad fsica exagerada, traumatismos, uso de zapatos nuevos, episodios
previos de cojera, hemofilia, psoriasis.
135
paciente cuya patologa no se haya localizado,

debido a que la patologa de la cadera muchas
veces provoca un dolor impreciso y puede
necesitar un tratamiento urgente. Mientras
que la afectacin de la rodilla o tobillo muestra fcilmente tumefaccin, aumento de la
sensibilidad, calor y eritema, la patologa de la
cadera no es de tan fcil visualizacin.
as, hepato y/o esplenomegalia, longitud de

las extremidades inferiores presencia de
signos inflamatorios
2. Inspeccin de la marcha:
Antilgica: reduce el tiempo de apoyo
del miembro afecto.
De circunduccin: prdida de flexin
de la articulacin afecta, el nio
balancea la pierna hacia fuera.
La articulacin sacroilaca puede estar afectada por procesos inflamatorios o infecciosos.

En la exploracin fsica, el test de FABERE
(consistente en: Flexin de la cadera, ABduccin y Rotacin Externa) causa dolor en la
articulacin sacroilaca.
Atxica: de amplia base (debilidad

muscular o ataxia).
De Trendelemburg: debilidad msculoglteo medio, movimiento excesivo
del cuerpo superior hacia el lado que
soporta el peso.
El test de Galeazzi se realiza con el paciente

en decbito supino y colocando los tobillos
juntos en contacto con las nalgas, con las
caderas y las rodillas flexionadas. El test es
positivo cuando las rodillas tienen diferente
altura y sugiere una asimetra de la longitud
de las extremidades inferiores o una displasia
de caderas.
Cojera del psoas: cadera flexionada

con abduccin y rotacin externa.
De tijera: las rodillas se mantienen
juntas por tirantez o espasticidad de
aductores.
De puntillas: por prdida de la dorsiflexin del pie.
Es importante diferenciar entre dos patologas que se presentan con disminucin de la

movilidad de la cadera, como son la sinovitis
transitoria y la artritis sptica. Existe un test
exploratorio que ayuda a diferenciarlas. Se
coloca el paciente en decbito supino y sujetando el primer dedo del pie se realiza un
movimiento rotatorio de la extremidad inferior. El diagnstico de sinovitis transitoria de
cadera es ms probable si se puede realizar un
arco de 30 o ms de rotacin de la cadera sin
desencadenar dolor.
3. Exploracin del rea dolorosa, comparando siempre con la contralateral. Observar

la existencia de signos inflamatorios,
como dolor, tumefaccin y limitacin a la
movilizacin. Se ha de tener en cuenta la
posibilidad de un dolor referido, que es la
presencia de dolor en un lugar que no
corresponde con la localizacin de la patologa:
Patologa de la cadera: dolor referido
en ingle, muslo y rodilla.
Patologa de la columna vertebral y
articulacin sacroilaca: dolor referido
en nalgas y parte posterior de muslo.
Las exploraciones complementarias a solicitar
van a depender de los datos encontrados en la
anamnesis y exploracin fsica:
La exploracin de la cadera es la parte ms

importante de la exploracin fsica en un
136
Urgencias
2. Radiografa de caderas.
1. Radiografa de la zona afectada y contralateral (comparativas): con la intencin

de detectar posibles fracturas, luxaciones,
tumores seos, osteonecrosis o epifisilisis.
3. Analtica de sangre: hemograma, velocidad de sedimentacin globular (VSG),
Traumatismo
Fractura
Rx
Fiebre
Esguince
Rx/analtica
Estudio de hemoglobinas
Causa mecnica
Drepanocitosis
Artritis sptica
Sintomatologa
Osteomielitis
general
Rx
+
Crisis drepanoctica
Sarcoma Ewing
Sinovitis transitoria
Osteosarcoma
"Dolores de
Osteocondrosis
crecimiento"
Raquitismo
Artritis crnica juvenil
Sinovitis transitoria
Epifisilisis de
Lupus eritematoso sistmico
de cadera
cabeza femoral
Neoplasia
Fiebre reumtica
Figura 1.
137
protena C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT): en caso de fiebre y/o afectacin

del estado general o en ausencia de traumatismo claro. El recuento hemtico es de
utilidad para revelar una anemia (sugestiva de enfermedad maligna, enfermedad
crnica o hemoglobinopata), una leucocitosis (infeccin o inflamacin agudas) o
una trombocitopenia (enfermedad maligna o infeccin grave).
Bibliografa
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En: Schwartz MB, Charney EB, Curry TA, Ludwig S. Manual de Atencin Primaria en Pediatra. Madrid, Mosby, 1994, pgs. 286-292.
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evaluation and diagnosis. J Am Acad Orthop
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anamnesis y exploracin fsica compatible
con artritis de cadera, la ecografa es capaz
de identificar la presencia de lquido en el
interior de la articulacin.
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nio. En : Gonzlez Pascual E. Manual prctico
de Reumatologa Peditrica. Barcelona, Laboratorios Menarini, 1999, pgs. 715-721.
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Calvo C, Garca ML, Baquero F, Arribas N,
Jimenez J et al. Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. Madrid, Publires, 1996,
pgs. 61-64
5. Otras exploraciones segn orientacin

diagnstica: serologas, gammagrafa sea,
tomografa computarizada, resonancia
nuclear magntica, etc.
En la figura 1 se presenta un algoritmo para el
diagnstico diferencial de cojera y dolor en
las extremidades inferiores. Como el traumatismo es la causa principal, esta posibilidad es
la primera a descartar. A continuacin, se
debe considerar la posibilidad de infeccin
sea o articular, as como los procesos malignos y las enfermedades reumticas.
6. Morales L, Rovira J, Sancho MA. Ortopedia

peditrica. En: Cruz M. Tratado de Pediatra.
Barcelona, Espaxs Publicaciones Mdicas,1994,
pgs. 1941-1961.
7. Leet AI, Skaggs DL. Evaluation of the acutely
limping child. Am Fam Physician 2000, 61:
1011-1018.
NOTAS
138
5
Convulsiones
Juan Carlos Molina Cabaero y Mercedes de la Torre Esp
Etiologa
as convulsiones son la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra. Aunque la mayora de las veces los nios
llegan al cuarto de guardia en la fase poscrtica, es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede tratarse de una urgencia vital,
especialmente en las crisis prolongadas que
conducen al status convulsivo.
En la tabla II se muestra una relacin de las

causas ms frecuentes de convulsiones en funcin de la edad. Aun considerando todos los
grupos de edades, las convulsiones febriles son
la causa ms frecuente de crisis convulsiva en
la infancia; de hecho el 2-4% de todos los
nios han tenido algn episodio. Las caractersticas principales de las crisis febriles aparecen resumidas en la tabla III.
El objetivo de este captulo es dar un enfoque

prctico de cmo abordar los casos de los
nios que tienen una convulsin.
Actitud ante una convulsin

Concepto
Identificar que se trata

verdaderamente de una crisis
convulsiva
Una crisis convulsiva es una descarga sincrnica excesiva de un grupo neuronal que
dependiendo de su localizacin se manifiesta
con sintomatologa motora, sensitiva, autonmica o de carcter psquico, con o sin prdida de conciencia.
Se debe preguntar sobre las caractersticas de

la crisis: dnde se encontraba el nio en el
momento de la convulsin?, qu estaba
haciendo?, existi prdida de conciencia,
cunto dur?, qu tipo y cul fue la secuencia
de los movimientos?, hubo desviacin de
la mirada, ruidos respiratorios guturales, cianosis, salivacin, incontinencia de esfnteres?
Las convulsiones pueden ser sintomticas o

secundarias, es decir, desencadenadas por un
estmulo transitorio que afecte la actividad
cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infeccin del sistema nervioso central),
o de carcter idioptico sin relacin temporal con un estmulo conocido; cuando estas
ltimas tienen un carcter recurrente se utiliza el trmino epilepsia. En tabla I aparece
esquematizada la clasificacin de la crisis
epilpticas segn la Liga Internacional contra la Epilepsia.
Existe una serie de cuadros clnicos que pueden ser confundidos con una crisis convulsiva; los ms importantes son: sncope vasovagal, sncope febril, espasmos del sollozo, crisis de hiperventilacin, vrtigo paroxstico
benigno, crisis histricas, narcolepsia-cataple-
139
TABLA I. Clasificacin de las crisis epilpticas
CRISIS PARCIALES (FOCALES)

Crisis parciales simples (sin afectacin del nivel de conciencia)
Motoras
Con signos somatosensoriales (visuales, auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos)
Con sntomas autonmicos
Con sntomas psquicos
Crisis parciales complejas (con afectacin del nivel de conciencia)
Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas
CRISIS GENERALIZADAS
Ausencias
Crisis mioclnicas simples o mltiples
Crisis clnicas
Crisis tnicas
Crisis tnico-clnicas
Crisis atnicas (astticas)
CRISIS INCLASIFICABLES
ja, trastornos del sueo, ataques de pnico,

migraa, tics y discinesias paroxsticas, distonas y mioclonas fisiolgicas.
Tratamiento de la crisis convulsiva

Independientemente del tipo de crisis, el tratamiento urgente es comn a todas las convulsiones (exceptuando el periodo neonatal
en el que el primer frmaco de eleccin es el
fenobarbital en vez del diacepam ). En la
tabla IV aparecen las pautas de actuacin en
el tratamiento de una crisis convulsiva.
Aunque cada uno de estos cuadros tiene unas

caractersticas especficas que los definen, en
general, debe sospecharse que no son crisis
convulsivas aquellos procesos que se desencadenan en situaciones concretas (durante la
extraccin de sangre, en lugares cerrados concurridos, durante el peinado o tras una rabieta). Tampoco suelen ser convulsiones aquellos movimientos que ceden con maniobras
mecnicas como sujetar un miembro o cambiando de posicin al nio.
Consideraciones generales:
La mayora de los nios que tienen una
convulsin llegan a la consulta en la fase
poscrtica ya que lo habitual es que las
convulsiones infantiles cedan espontnea-
140
Urgencias
TABLA II. Causas ms frecuentes de convulsin segn la edad

Neonatos
Encefalopata hipxico-isqumica
Infeccin sistmica o del sistema nervioso central
Alteraciones hidroelectrolticas
Dficit de piridoxina
Errores congnitos del metabolismo
Hemorragia cerebral
Malformaciones del sistema nervioso central
Lactantes y nios
Convulsin febril
Infeccin sistmica y del sistema nervioso central
Alteraciones hidroelectrolticas
Intoxicaciones
Epilepsia
Adolescentes
Supresin o niveles sanguneos bajos de anticonvulsivantes

Traumatismo craneal
Epilepsia
Tumor craneal
Intoxicaciones (alcohol y drogas)
El xito del tratamiento no depende, en

general, de la eleccin de uno u otro medicamento antiepilptico, sino en seguir
protocolos de actuacin sistematizados.
Los errores ms frecuentes en el tratamiento de las convulsiones son: no oxigenar adecuadamente, administrar dosis
insuficientes de antiepilpticos y no dar
tiempo a que la medicacin alcance niveles teraputicos.
mente. As pues, cuando un nio se presenta con actividad convulsiva hay que
pensar que lleva convulsionando un tiempo considerable.
Cuanto ms prolongada sea la crisis ms
difcil ser su reversibilidad y peor su
pronstico. Se define como status epilptico aquellas crisis que se prolongan
durante ms de 30 minutos, o cuando las
crisis se repiten durante este periodo de
tiempo sin recuperar la conciencia. En
estudios en animales se ha comprobado
que el dao cerebral en las convulsiones
prolongadas empieza a producirse a partir
de los 30 minutos. Por tanto, una convulsin es una urgencia neurolgica que hay
que intentar que ceda lo antes posible.
En la tabla V se relacionan las propiedades

farmacolgicas de los medicamentos utilizados ms frecuentemente en el tratamiento de las crisis convulsivas.
Mientras se trata la convulsin otra persona
deber realizar una historia clnica rpida de
141
TABLA III. Principales caractersticas de las crisis febriles

Concepto. Se definen como crisis convulsivas asociadas a fiebre que ocurren entre la edad de
6 meses y 5 aos (mayor frecuencia entre 18-24 meses), en ausencia de infeccin intracraneal
o alteracin metablica y sin antecedentes de crisis afebriles.
Clasificacin. En relacin con el pronstico, se dividen en crisis febriles simples
(generalizadas, duracin < 15 minutos) y complejas (focales, duracin > 15 minutos,
recurrentes en el mismo episodio, recuperacin lenta del sensorio, focalidad neurolgica
residual). Las crisis complejas tienen mayor riesgo de complicacin.
Reincidencia. El riesgo de reincidencia es del 30%. Los principales factores de riesgo son:
primera crisis antes de los 12 meses de edad y los antecedentes familiares de convulsiones
febriles y afebriles.
Causas de la fiebre. Son los procesos infecciosos habituales en este grupo de edad: las
infecciones respiratorias de vas altas y las gastroenteritis agudas.
Tratamiento. Es el mismo que para cualquier crisis, pero debido a su carcter benigno suelen
ceder espontneamente antes de ser atendidas por el mdico.
Indicaciones de puncin lumbar. Nios menores de 12 meses, crisis complejas y signos de
meningitis.
EEG. No debe realizarse en las crisis simples ya que no detecta el riesgo de desarrollar
epilepsia. Est indicado en las crisis complejas a los 7 das del episodio.
Profilaxis. El tratamiento profilctico con diacepam rectal (0,3 mg/kg/da c/12 horas; mx:
10 mg dosis y 48 horas de duracin) es controvertido, ya que los efectos secundarios como
hipotona y sedacin pueden interferir con la valoracin del estado general en el nio con
fiebre sin foco. Su indicacin principal son los nios con antecedentes de convulsiones
febriles prolongadas. El tratamiento antitrmico no ha demostrado prevenir la aparicin de
crisis. La mejor profilaxis es una explicacin adecuada a los padres sobre la significacin de
las crisis febriles.
Pronstico. El riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente superior a la poblacin
general (0,4%). En este sentido, los factores de riesgo son: antecedentes familiares de
epilepsia, existencia de alteracin neurolgica previa y crisis febriles complejas.
Sin embargo, en aquellos nios que tienen

fiebre y no cumplen las caractersticas de convulsin febril, es fundamental descartar la
posibilidad de infeccin del sistema nervioso
central (meningitis, absceso cerebral).
urgencias a los familiares para intentar conocer la naturaleza de la crisis.
Anamnesis
Las preguntas ms importantes son:
Tiene fiebre? Las convulsiones asociadas a
fiebre en ausencia de infeccin del sistema
nervioso central o de una causa metablica y
sin antecedentes de crisis convulsivas afebriles son diagnosticadas de convulsiones febriles (tabla III).
Es la primera convulsin? La causa ms frecuente de convulsin en los nios que han

tenido ms crisis afebriles y que estn con
medicacin anticonvulsiva es la existencia de
niveles infrateraputicos de medicacin.
142
Urgencias
TABLA IV. Secuencia de actuacin en el tratamiento de las crisis convulsivas

1. Estabilizacin de las funciones vitales (ABCs).
Va area: Mantener en decubito lateral (salvo si existe traumatismo previo).
Aspirar secreciones.
Poner cnula orofarngea.
Ventilacin: Administrar O2 100% (mascarilla con reservorio, intubacin endotraqueal).
Valorar: color, movimientos torcicos, frecuencia respiratoria, auscultacin pulmonar,
pulsioximetra.
Circulacin: Canalizar va i.v.
S. glucosado 5%
Valorar: perfusin perifrica, pulsos, frecuencia cardiaca, tensin arterial.
2. Determinacin de glucemia (tira reactiva). Extraer sangre para laboratorio (electrlitos,
pH gases bicarbonato, urea, creatinina, niveles de anticonvulsivantes).
3. Si hipoglucemia: S. glucosado 25% 2 ml/kg. i.v.
4. Administracin de medicacin anticonvulsiva ( * ).
Min. 0-5 Diacepam 0,3 mg/kg i.v. en 2-4 min (mx: 10 mg) 0,5 mg/kg rectal.
En los nios menores de 18 meses debe ensayarse una dosis de piridoxina 150 mg/kg i.v.
(50 mg en recin nacidos).
Min. 5-10 Repetir la dosis de diacepam.
Min. 10
Fenitona 15-20 mg/kg i.v. (mx: 1 g) en 10-20 min (monitorizacin ECG y

TA).
Min. 20
Repetir la dosis de diacepam (riesgo de depresin respiratoria)
Min. 30
Fenitona 10 mg/kg i.v. fenobarbital 15-20 mg/kg i.v.
A partir de este tiempo se considera un status epilptico debindose proceder a la induccin de

un coma barbitrico. Cuando la crisis no revierte con el tratamiento habitual es necesario
descartar que exista alguna causa subyacente, fundamentalmente: lesiones estructurales,
traumatismo, infeccin del SNC, metabolopata, intoxicacin.
En los neonatos, el primer frmaco de eleccin es el fenobarbital 15-20 mg/kg i.v. en 5-10 min;
est dosis puede repetirse a los 10-15 minutos si la convulsin no ha cedido.
como por el rendimiento escolar en los nios

mayores. Tambin se interrogar sobre la existencia de antecedentes familiares de convulsiones y enfermedades neurolgicas.
Antes de la crisis el nio tena alguna alteracin neurolgica? En este sentido se preguntar, adems, sobre el desarrollo psicomotor en los lactantes y nios pequeos, as
143
sin intracraneal o focalidad neurolgica

(cefalea progresiva, vmitos, alteraciones
oculares, dficits neurolgicos), as como la
posible ingestin de txicos accidental (nios
pequeos) o voluntaria (adolescentes).
Ha podido existir algn factor precipitante

de la crisis que no sea la fiebre? En los nios
afebriles, sobre todo si es la primera convulsin, se investigar la existencia de algn factor asociado o precipitante. En los neonatos y
en los lactantes se preguntar sobre la existencia de patologa pre y perinatal (prematuridad, sufrimiento fetal, cuadros de hipoxiaisquemia, alteraciones metablicas como
hipocalcemia o hipoglucemia). En todos los
nios se descartarn los antecedentes de traumatismos previos, la existencia de hiperten-
Examen fsico
a) Valoracin del estado general. Los dos
cuadros ms graves que deben ser diagnosticados con urgencia son: sepsis (disminu-
TABLA V. Propiedades de los medicamentos anticonvulsivos

Va
Dosis
Ritmo
de
infusin
Inicio
de
accin
Duracin
de
accin
Efectos
secundarios
Diacepam
i.v., i.o.
R
0,2-0,5 mg/kg
R: 0,5 mg/kg
Mx: 10 mg/dosis
Se puede repetir cada 10
minutos hasta 1 mg/kg
Perfusion: 0,05-0,2 mg/kg/h
2-4 min
1-3 min
10-20 min
Depresin
respiratoria
Hipotensin
Sedacin
(10-30 min)
Midazolam
i.v., i.o.
0,15-0,20 mg/kg/dosis
Se puede repetir 2 veces
Perfusin: 0,05-0,5 mg/kg/h
i.m.: 0,1-0,3 mg/kg
R: 0,15-0,3 mg/kg/dosis
Lento
5-15 min
1-5 h
Depresin
respiratoria
Hipotensin
i.m.
R
Fenitona
i.v., i.o.
15-20 mg/kg
Se puede repetir otra dosis de
5-10 mg/kg
Mx: 35 mg/kg o 1 g
10-20 min
<1 mg/kg/min
10-30 min
12-24 h
Arritmia
Hipotensin
(Monitorizar
ECG y TA)
Fenobarbital
i.v., i.o.
Nios: 15-20 mg/kg

Se puede repetir otra dosis de
10 mg/kg
Mx: 40 mg/kg o 1 g
10- 20 min
< 100 mg/min
10-30 min
12-24 h
Depresin
respiratoria si
asociado a
diacepam
Sedacin
(varios das)
i.v.= intravenosa. i.m.= intramuscular. i.o.= intrasea. R= rectal. TA= tensin arterial. Mx=dosis mxima.
144
Urgencias
tantes pequeos en los que se sospeche

una causa metablica. Debern determinarse la glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH gases
bicarbonato, cido lctico y amoniaco. Si
las convulsiones ocurren en el contexto de
un deterioro neurolgico progresivo, es
til extraer y congelar una muestra de
suero para hacer un estudio metablico
ms complejo (acidurias orgnicas, enfermedades lisosomales); en estos casos el
suero debe ir acompaado de una muestra
de orina y a veces de LCR.
cin de la perfusin perifrica, hipotensin, fiebre, petequias) e hipertensin

intracraneal (bradicardia, hipertensin,
alteracin del patrn respiratorio, vmitos). Inicialmente, algunos de estos datos
sern difciles de explorar si existe actividad convulsiva.
b) Exploracin general. En cuanto sea posible y la crisis haya cedido se realizar una
exploracin sistematizada por aparatos
buscando signos de infeccin focal (otitis), deshidratacin, lesiones en la piel
(manchas de "caf con leche" en la neurofibromatosis, adenomas sebceos en la
esclerosis tuberosa), etc. En los lactantes
se explorar el nivel de la fontanela (abultamiento en la hipertensin intracraneal)
y se medir el permetro ceflico (microcefalia en las infecciones congnitas,
macrocefalia en la hidrocefalia y en el
hematoma subdural). Cuando sea posible
se realizar un examen del fondo del ojo
en busca de hemorragias retinianas.
b) Puncin lumbar. Debe realizarse en todos

los nios menores de 12 meses que tienen
una convulsin asociada a fiebre y en
todos los nios con sospecha de infeccin
intracraneal (meningitis).
c) Tomografa axial computerizada (TAC),
resonancia nuclear magntica (RNM).
Estn indicadas en aquellos nios que presentan: signos de hipertensin intracraneal, focalidad neurolgica, crisis parciales,
focalidad en el EEG, historia de traumatismo previo o dificultad para controlar las
crisis. La RNM es ms sensible para la
deteccin de patologa relacionada con las
convulsiones, sobre todo cuando la lesin
asienta en la regin del lbulo temporal.
c) Exploracin neurolgica. Debe ser

exhaustiva con especial atencin a la posibilidad de infeccin intracraneal (meningismo, alteracin del sensorio) o de focalidad neurolgica. Es importante realizar
repetidamente el examen neurolgico,
sobre todo cuando la recuperacin del
sensorio es lenta o existen dficits neurolgicos residuales. Hay que tener en cuenta que la medicacin anticonvulsiva
puede alterar la valoracin de los signos
menngeos o del nivel de conciencia.
d) Niveles sanguneos de anticonvulsivantes. Se extraern en los nios con tratamiento previo. Determinacin de txicos
en sangre. Se har en caso de sospecha de
intoxicacin.
e) Electroencefalograma (EEG). No es una
prueba de urgencias excepto en aquellas
convulsiones difciles de controlar o en los
casos en los que el sensorio no se recupera
en un tiempo razonable. De forma diferida
est indicado en todos los nios con una
primera convulsin afebril, en las crisis
Pruebas complementarias
Deben individualizarse en funcin de la sospecha etiolgica.
a) Estudio metablico. Est indicado fundamentalmente en los neonatos y en los lac-
145
febriles atpicas y en los nios epilpticos

en los que el patrn o la frecuencia de las
crisis haya cambiado.
4. Kaafiz A, Kissoon N. Status epilepticus: current

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3. Hirtz DG. Febrile seizures. Pediatr Rev
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NOTAS
146
6
Crisis asmtica
Santiago Mintegi Raso
No es necesario practicar Rx de trax rutinaria ante una crisis de asma, aunque se trate de
un primer episodio. Las indicaciones para
practicar esta exploracin son la sospecha de
aire extrapulmonar (neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo), la existencia
de fiebre elevada o cuando la crisis evoluciona de forma trpida a pesar de un tratamiento adecuado. La presencia de asimetra en la
ventilacin entre los hemitrax y la auscultacin de estertores crepitantes son frecuentes
en las crisis asmticas y no justifican por s
solas la prctica de una Rx de trax.
l asma es una enfermedad inflamatoria

crnica de las vas areas, caracterizada
por crisis de tos, sibilancias, dificultad
respiratoria y disnea, usualmente reversibles,
pero a veces graves y ocasionalmente fatales.
El asma es la enfermedad crnica ms frecuente durante la infancia, con una prevalencia difcil de estimar, pero que oscila, segn
diferentes estudios, entre el 5-20 %.
Diagnstico y diagnstico
diferencial
Cuando atendemos un episodio agudo de

asma, dos aspectos son bsicos: la valoracin
de la gravedad del cuadro y los diferentes
escalones en el tratamiento del mismo.
La historia clnica y la exploracin fsica

generalmente son suficientes a pesar de que
los sntomas ms comunes (tos, sibilancias,
tiraje y disnea) no son de por s diagnsticos.
Es importante una historia de episodios recurrentes, frecuentemente provocados por factores exgenos (alergenos, irritantes, ejercicio
e infecciones vricas).
Valoracin de la gravedad de la
crisis asmtica
Cuando atendemos a un paciente con los sntomas descritos y una historia previa de asma
apenas plantea problemas diagnsticos. El
diagnstico diferencial se plantea principalmente en el primer episodio y con ms frecuencia en los lactantes (< 2 aos). Los cuadros que con ms frecuencia pueden presentar
similitudes con una crisis asmtica son: bronquiolitis, laringitis, neumona, cuerpo extrao
bronquial, episodios de hiperventilacin
(bien primarios, como cuadros psicgenos, o
secundarios a trastornos metablicos, como la
cetoacidosis diabtica) y otros (anillos vasculares, traqueomalacia, fibrosis qustica, etc.).
El objetivo fundamental es intentar definir

qu paciente debe ser hospitalizado. La historia clnica debe hacer hincapi en aspectos
que pongan de manifiesto la evolucin
reciente del asma del paciente, como tratamiento de base, ingresos y visitas a urgencias
los ltimos meses, as como el antecedente de
anteriores crisis especialmente graves y con
rpido empeoramiento.
Adems de estos antecedentes, disponemos
de tres parmetros fundamentales en la valoracin del episodio asmtico: score clnico,
peak flow (PEF) y saturacin de O2 (SO).
147
garantizar la administracin de oxgeno a

altas concentraciones y frmacos broncodilatadores nebulizados o por va subcutnea.
Score clnico
En las crisis asmticas graves el aspecto fsico
del nio es la mejor gua para determinar
dicha gravedad y la respuesta al tratamiento.
Los nios que prefieren estar sentados, estn
agitados, confusos, ansiosos, sudorosos, incapaces de decir una frase y con llanto agudo o
quejido tienen una crisis asmtica grave y
pueden estar en insuficiencia respiratoria. Del
mismo modo, la presencia de taquipnea
importante, retracciones supraclaviculares, la
respiracin lenta y dificultosa, los mnimos
movimientos de aire en la auscultacin y un
pulso paradjico > 20 mm Hg son signos de
gravedad de la crisis.
El rendimiento del score es mayor cuando se

valora tras el tratamiento inicial realizado en
Urgencias; en ese momento una puntuacin
del score >2 indica, en casi todos los casos,
una mala respuesta y por lo tanto la necesidad
de ingreso hospitalario para tratamiento adicional, habitualmente en la Unidad de
Observacin de Urgencias.
Peak flow (PEF)

El mejor mtodo para valorar la gravedad de
una crisis asmtica y la respuesta al tratamiento es la realizacin de una espirometra.
Desgraciadamente, la espirometra requiere
un equipamiento especial, no utilizado habitualmente en Urgencias, adems de la colaboracin del paciente que en la mayora de los
casos es muy pequeo, no conoce la tcnica o
est demasiado agobiado para reproducir la
prueba correctamente. Los dispositivos para
medir la funcin respiratoria a la cabecera del
paciente, si se utilizan adecuadamente, pueden aportar una medida objetiva del grado de
obstruccin de la va area principalmente de
gran calibre y pueden ser tiles para valorar la
gravedad y respuesta al tratamiento de la cri-
Existen mltiples escalas clnicas para la valoracin de la gravedad de la crisis asmtica y la

respuesta al tratamiento, siendo especialmente difcil encontrar un score idneo para el
nio menor de 5 aos. Desde el punto de vista
prctico es recomendable, por su sencillez, el
score clnico reflejado en la tabla I.
Un score inicial de 5 indica una crisis grave y
se asocia en general a otros parmetros de gravedad (PEF <34%, SO <90%). Si aparece
alteracin de la conciencia o cianosis, es
aconsejable que el paciente sea trasladado a la
unidad de cuidados intensivos, para continuar
el tratamiento. Durante el transporte se
TABLA I. Score clnico para la valoracin de la gravedad de una crisis asmtica

PUNTUACION
<120/min
>120/min
< 2 DE para la edad
> 2 DE para la edad
Disnea
No o mnima
Moderada o grave
Uso de msculos accesorios
No o mnimo
Moderado o grave
No o al final de la espiracin
Presentes
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Sibilantes
148
Urgencias
El PEF no siempre refleja con fiabilidad el

grado de obstruccin de la va area. En
general, los nios mayores de 5 aos son
capaces de reproducir el PEF, pero al ser una
maniobra que depende del esfuerzo y el
conocimiento de la tcnica, va a ser necesario cierto entrenamiento en la misma. Los
nios ms pequeos, los que no conocen la
tcnica o que presentan una dificultad respiratoria importante, pueden ser incapaces de
realizar una inhalacin completa previa a la
espiracin forzada, dando valores de PEF
inferiores al real. Tambin podemos registrar
valores artificialmente elevados si el nio
sis asmtica. El test ms utilizado es el PEF. En

muchos servicios de urgencia existen dispositivos para medir el PEF, de escaso coste y
fciles de utilizar.
El PEF puede ser usado para valorar el grado
de obstruccin de la va area, comparando
el registro obtenido en el momento de la crisis con el mejor registro personal del paciente. Pocas veces contamos con este valor, por
lo que debemos recurrir a escalas que nos
darn un valor terico con relacin a la talla
y sexo del nio (figura 1). Los requisitos que
se deben cumplir para que el registro del PEF
sea fiable se muestran en la tabla II.
l/min
Figura 1. Valores tericos de PEF en relacin con la talla.
149
TABLA II. Tcnica para realizar correctamente el PEF

1. Ajustar la boquilla al dispositivo si es necesario
2. Colocar la aguja medidora en el "0"
3. Permanecer de pie y realizar una inhalacin profunda
4. Colocar el dispositivo dentro de la boca; el dispositivo debe estar entre los dientes, con los labios
cerrados sobre la boquilla; la lengua no debe estar dentro de la boquilla
5. Soplar lo ms fuerte y rpido que se pueda (exhalacin forzada); animar al nio a hacer el mayor
esfuerzo posible
6. Leer el registro obtenido (PEF)
7. Repetir los pasos 2 a 6 otras dos veces
8. Anotar el registro de PEF ms alto de los tres
introduce un dedo o la lengua en la boquilla

del dispositivo.
de ms de 5 aos de edad, hacen de la saturacin de oxgeno un excelente parmetro para

la valoracin de la crisis asmtica, en la evaluacin de la eficacia del tratamiento y, sobre
todo, para determinar las necesidades de
aporte de este gas.
Aun con todas las limitaciones comentadas,

el PEF es el parmetro ms sensible a la hora
de valorar la gravedad de una crisis asmtica
en los nios:
Hoy en da, gracias a la pulsioximetra, la

determinacin de la SO se puede realizar de
forma inmediata, continua e incruenta.
PEF inicial <34%: crisis grave, acompandose, en general, de signos clnicos de gravedad (disnea y retracciones
importantes) y SO <93%.
Es preferible un pulsioxmetro que, adems de

dar la cifra de SO y frecuencia cardiaca, venga
equipado con un dispositivo que muestre la
seal u onda pulstil. Evaluar la calidad de
esta seal es fundamental para poder interpretar correctamente la lectura de SO.
Sern criterios de traslado al hospital o de

permanencia en el rea de Observacin
de Urgencias un valor inicial de PEF
<34%, aunque exista mejora tras el tratamiento, y que, tras el mismo, el PEF se
mantenga <50%.
El monitor se conecta al paciente con un

cable terminado en un sensor o sonda. Se
escoge la sonda apropiada para la edad y
movilidad del paciente (pinza o tira adhesiva). Habitualmente se ajusta a un dedo de la
mano o pie, pero en recin nacidos y lactantes muy pequeos se puede abrazar con la
PEF >75% antes o despus del tratamiento permite, en general, el alta del enfermo.
Saturacin de oxgeno (SO)
Su objetividad y su buena relacin con la gravedad de la crisis, especialmente en los nios
150
Urgencias
Cuando los valores son intermedios (9194%), su valor es menos definitorio y habr
que evaluar otros parmetros.
sonda la palma de la mano o la cara anterior

del pie. Tambin existen sondas que se pueden conectar al lbulo de la oreja, que dan
una lectura ms rpida que las sondas digitales, pero en nios el valor obtenido de SO es
menos fiable. Una vez que la sonda est
correctamente ajustada al dedo, es preciso
esperar al menos 1 minuto y hasta que se
obtenga una buena onda pulstil, lo cual
puede llevar varios minutos en lactantes y en
general en nios con mucha movilidad.
Valoracin global
Los tres parmetros de valoracin clnica
coinciden en los extremos:
Crisis leves (score 2, SO 94% y PEF
>75%).
Crisis graves (score 4, SO 90% y PEF
<34%).
Aunque la SO tiene gran valor para identificar grados subclnicos de hipoxia y cierto
valor predictivo en la evaluacin inicial del
paciente asmtico en urgencias, presenta
algunas limitaciones:
En los casos intermedios, tendran ms peso

los datos ms objetivos (PEF y SO). La correlacin entre la clnica y la SO es escasa en los
nios menores de 2 aos.
Como resumen, aunque en crisis leves y graves podemos encontrar una buena correlacin
inicial entre la SO, la clnica y el PEF, en
muchas ocasiones existe discordancia entre
ellos. Del mismo modo, en la evolucin del
paciente con una crisis asmtica, la SO presentar un curso diferente a la clnica y el
PEF, existiendo una mejor correlacin entre
PEF y clnica que entre cualquiera de ellos y
la SO. Ambos parmetros mejorarn ms
rpidamente que la SO, que puede tardar
varios das en normalizarse, sobre todo en las
crisis graves. Durante las primeras 24 horas de
evolucin de la crisis asmtica, la clnica y el
PEF reflejarn de forma ms fidedigna la respuesta al tratamiento broncodilatador y sern
la gua principal para intensificar o reducir
dicho tratamiento.
Es poco sensible a reflejar la respuesta al

tratamiento, sobre todo en las crisis ms
leves. La SO tras el tratamiento broncodilatador con frmacos -2 adrenrgicos
puede aumentar, permanecer sin cambios
e incluso descender, aunque en los tres
supuestos se experimente mejora clnica y
de la funcin respiratoria.
La correlacin entre la clnica y la SO es
escasa en pacientes < 2 aos, siendo frecuente encontrar lactantes con un gran
trabajo respiratorio y SO >95%.
Una SO inicial <90% aconseja la hospitalizacin del paciente, independientemente de la
respuesta inicial al tratamiento. Existe una
clara relacin entre este dato y una alta tasa
de recadas. Cuando la SO >94%, casi con
seguridad, podremos realizar el tratamiento de
forma ambulatoria. En circunstancias normales, no se debe dar el alta al paciente hasta
que la SO >93%.
Tratamiento
El objetivo es conseguir una broncodilatacin
y una oxigenacin adecuadas, disminuyendo
al mximo el nmero de recadas.
151
La dosis por nebulizacin es:
Oxgeno
<20 kg: 2,5 mg (2-3 dosis)
Es el aspecto ms descuidado en el tratamiento de la crisis asmtica en el nio. Mantener

una buena oxigenacin mejora la eficacia de
la terapia broncodilatadora y aporta alivio al
enfermo.
>20 kg: 5 mg (2-3 dosis)

Inhalado mediante inhalador presurizado
con cmara espaciadora:
El objetivo es mantener la SO >94% (PaO2

>80), administrando oxgeno humidificado
con mascarilla, con o sin reservorio, dependiendo de las necesidades del nio, pudindose alcanzar concentraciones cercanas al
80%. Si a pesar de esta medida la SO se
mantiene <92%, es evidente que el tratamiento farmacolgico realizado hasta ese
momento es insuficiente.
<20 kg: 1 mg (2-3 dosis)

>20 kg: 2 mg (2-3 dosis)
Si se nebuliza, se debe hacer con oxgeno y
con flujos altos (7 litros), para conseguir partculas suficientemente pequeas para alcanzar el rbol bronquial. El nmero de dosis y el
intervalo entre las mismas depender del estado del paciente.
El mtodo habitual para administrar frmacos
por va inhalatoria en Urgencias ha sido la
nebulizacin, utilizando un sistema neumtico o ultrasnico. Recientemente, varios estudios han puesto de manifiesto la equivalencia,
en eficacia, entre los diferentes sistemas de
inhalacin, nebulizacin e inhalacin presurizada con cmara espaciadora en crisis leves
y moderadas en nios (tabla III).
-2 adrenrgicos
Son, junto con los corticoides sistmicos y el
oxgeno, la clave del tratamiento. Su efecto
broncodilatador se inicia a los pocos segundos, alcanzando su mximo a los 30 minutos,
con una vida media entre 2 y 4 horas. Se utiliza habitualmente una dosificacin estndar,
dependiendo del peso del nio:
TABLA III. Ventajas e inconvenientes de las diferentes tcnicas de inhalacin

de frmacos aplicables en Urgencias de Pediatra
NEBULIZADOR
VENTAJAS
Posibilidad de administrar conjuntamente O2, lo que permite utilizarlo
en la crisis asmtica grave
Menor necesidad de supervisin del
tratamiento por parte del personal
sanitario
INHALADOR PRESURIZADO CON CMARA ESPACIADORA

INCONVENIENTES
VENTAJAS
Lentitud
Rapidez
Efecto "mgico" que disminuye la confianza en el

tratamiento domiciliario
con inhaladores
Comprobacin de la eficacia del tratamiento domiciliario

Formar a los padres en la
tcnica de inhalacin
Seguridad en su efecto que otorga la

experiencia con su uso durante
muchos aos
Reforzar la confianza de la
familia en el tratamiento
que van a seguir
152
INCONVENIENTES
Imposibilidad de usar este
mtodo en la crisis asmtica
grave
Necesidad de que cada nio
disponga de su dispositivo
espaciador
Urgencias
surizados. Cuando el dispositivo se presiona, libera una dosis determinada del

frmaco en forma de aerosol y puede
ser activamente inhalado por el
paciente. Para facilitar la inhalacin
del frmaco se utilizan las cmaras
espaciadoras que reducen la velocidad
de las partculas y su tamao y permiten su inhalacin sin que se tenga que
coordinar la inspiracin con la liberacin del frmaco. Dependiendo de la
edad del nio, la inhalacin la realizar a travs de una mascarilla facial (<3
aos) o de una boquilla. La dosis que se
administra se debe fraccionar en tandas de 1-2 pulsaciones cada vez, es
decir, si mandamos administrar 4 pulsaciones, la secuencia sera la siguiente: agitar el presurizador ajustarlo a
la cmara espaciadora colocar la
cmara sobre la boca y nariz del nio
(mascarilla) o en su boca si es a travs
de la boquilla aplicar 1 2 pulsaciones y esperar unos 10-15 segundos
de respiracin tranquila del nio
repetir toda la operacin hasta completar las 4 pulsaciones.
La inhalacin con cmara espaciadora debe

ser introducida paulatinamente en el tratamiento de la crisis asmtica leve y moderada
en nios en Urgencias y Atencin Primaria.
Plantearnos en Urgencias suministrar a los
nios cmaras espaciadoras cuenta, hoy por
hoy, con importantes problemas administrativos. Por este motivo, es preciso instruir a
las familias para que cuando acudan a un
centro sanitario por una reagudizacin del
asma en su hijo deben llevar consigo, si
cuentan con ella, de la cmara espaciadora
que utilizan habitualmente para administrarle la medicacin. Si se trata de una crisis
asmtica grave, existe necesidad de administrar oxgeno (SO <95%) o el nio no dispone de su cmara espaciadora, continuaremos
utilizando la nebulizacin.
A la hora de decantarse por uno u otro mtodo de administracin de broncodilatadores es
importante conocer las caractersticas y limitaciones de cada uno de ellos.
Nebulizador:
Caractersticas. Un gas comprimido
(aire u O2), acta sobre la medicacin
situada en un reservorio, generando
partculas aerosolizadas que son dispersadas continuamente. Estas partculas
son inhaladas por el paciente, en general, a travs de una mascarilla facial.
Limitaciones. Sin cmara es prcticamente ineficaz en nios. Precisa una

adecuada tcnica de utilizacin. El
tamao de las partculas puede variar
segn la temperatura del inhalador. La
utilizacin de la cmara encarece el
tratamiento. No todos los inhaladores
encajan en todas las cmaras.
Limitaciones. Menor eficacia en lactantes pequeos. Se tarda en nebulizar

10-20 minutos. Es difcilmente utilizable en casa. El fro y la humedad pueden ser irritantes para el nio, limitando el tiempo durante el cual el tratamiento es tolerado.
Dispositivo de polvo seco:

Caractersticas. Una determinada
dosis del frmaco en forma de polvo se
carga en el dispositivo. El flujo inspiratorio del paciente dispersa las partculas de polvo seco y las distribuye por la
Inhalador presurizado con cmara:

Caractersticas. Dispositivo que contiene la medicacin y propelentes pre-
153
154
Urgencias
por va inhalatoria (inhalador presurizado

o dispositivo de polvo seco). La dosis
mnima recomendada es de 0,5-1 mg/4
horas. En nios menores de 6-7 aos ser
preciso el uso de espaciadores de volumen
adecuado a la edad del paciente, recomendndose el uso de la boquilla, en lugar de
la mascarilla facial, tan pronto como sea
posible, en general a partir de los 2 aos.
Es conveniente verificar el correcto uso de
los inhaladores y dispositivos espaciadores
en cada consulta.
va area baja. Es preciso que el nio

tenga un flujo inspiratorio mnimo
(alrededor de 50 l/min) para que este
mtodo de inhalacin sea eficaz,
correspondiendo a una edad 6 aos.
Slo debe utilizarse en crisis asmticas
que permitan ese flujo inspiratorio
mnimo; es decir, no es el mejor mtodo de administrar un -2 en Urgencias.
Limitaciones. Limitada utilidad en
nios menores de 6 aos. Precisa una
adecuada tcnica de utilizacin. La
humedad puede afectar el rendimiento
del dispositivo.
Corticoides
Todos los sistemas de inhalacin disminuyen

su eficacia si el paciente est llorando o tiene
una disnea intensa.
Su papel en el tratamiento de la crisis asmtica es bsico. Su potente accin antinflamatoria acelera la mejora del paciente y disminuye las tasas de recada.
Equivalencia de la dosis entre los diferentes sistemas de inhalacin y aplicabilidad en Urgencias
El tratamiento con corticoides por va sistmica es necesario en todas las crisis asmticas
moderadas. En general, el tratamiento podr
administrarse por va oral, pero en el paciente hospitalizado podr utilizarse la va i.v.,
cuando precise administracin de lquidos u
otras medicaciones parenterales.
La dosis ms aceptada de salbutamol

nebulizado es de 2,5 mg en los nios de
peso menor a 20 kg y 5 mg en los de mayor
peso.
Si utilizamos un inhalador presurizado, la
dosis ms comn es de 0,2-0,5 mg, sin
especificar peso. Esta ltima dosis puede
ser ampliada a 2 mg cuando el cuadro es
ms grave. Suele recomendarse guardar
una proporcin de 1:3 entre la dosis administrada mediante inhalador presurizado
con espaciador y la nebulizada. De este
modo, los nios de menos de 20 kg recibiran una dosis en nebulizador de 2,5 mg
1 mg con el inhalador presurizado y los
de mayor peso 5 mg con el nebulizador
2 mg con el inhalador presurizado.
Los corticoides ms utilizados son la prednisona y la metilprednisolona y la dosis inicial

recomendada es de 1-2 mg/kg, continundose
con la misma cantidad diaria (1-2 mg/kg/da)
durante 5 das con un mximo de 40-60 mg,
repartida en 2-3 tomas. Su efecto comienza a
las 2 horas del inicio del tratamiento, por lo
que es importante la administracin precoz
del mismo.
Su papel en el tratamiento de la crisis asmtica es bsico. Su potente accin antinflamatoria acelera la mejora del paciente y disminuye las tasas de recada.
Cuando se decida el alta del enfermo, se

debe recomendar el tratamiento con -2
de accin corta (salbutamol o terbutalina)
Los corticoides inhalados juegan un papel

muy importante en el tratamiento de fondo
155
del asma. No se deben suspender durante la

crisis, aumentando la dosis transitoriamente
segn las instrucciones que el paciente haya
recibido. Estos enfermos recibirn adems los
corticoides sistmicos en ciclo corto (5 das).
Su dosis es 20 mg/kg/dia i.v. repartido en 4

dosis. Est indicada cuando existe escasa
mejora con el tratamiento inicial, o la gravedad inicial de la crisis aconseje la utilizacin
de ms de un frmaco broncodilatador.
Se recomienda iniciar tratamiento con corticoides inhalados en los enfermos que presentan una crisis asmtica de tal gravedad que
precisen permanecer en observacin de
urgencias o ingreso hospitalario, aunque se
trate del primer episodio:
Es necesario disminuir las dosis cuando el

paciente tome teofilina retardada para el control de su enfermedad, o cuando se utilice
simultneamente eritromicina.
Budesonida: 800 g/da en 2 dosis, el primer mes.
Otros tratamientos
Cuando la crisis asmtica es grave, inicialmente el paciente es incapaz de inhalar eficazmente la medicacin y puede ser beneficiosa la administracin subcutnea de adrenalina o salbutamol a 0,01 mg/kg (mximo
0,3 mg).
Fluticasona: 400 g/da en 2 dosis, el primer mes.

Bromuro de ipratropio
Est claramente demostrada su eficacia broncodilatadora. Administrndolo conjuntamente con los frmacos -2, aumenta el efecto
broncodilatador, mantenindolo durante ms
tiempo. La dosis es 250 g/4 horas, nebulizado junto al salbutamol.
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Una indicacin clara es la respuesta poco

satisfactoria a los -2. Sin embargo, en estudios recientes, se ha puesto de manifiesto el
efecto beneficioso de la administracin precoz
de 2-3 dosis repetidas de este frmaco (250
g/dosis) en las crisis moderadas y graves, sin
efectos adversos. Esta medida terapetica es
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NOTAS
157
7
Cuerpos extraos en la va respiratoria
Javier Korta Murua, Aitor Alberdi Alberdi y Jess Belloso Balzategui
Concepto
predominio en varones. Sin embargo, algunos

autores han mostrado un segundo pico de
incidencia a los 11 aos, con caractersticas
algo diferentes (por ejemplo, los objetos aspirados suelen ser de otro tipo, como material
inorgnico). La mayor parte de los episodios
de atragantamiento ocurren cuando el nio
est comiendo o jugando, y en presencia de
otra persona. En un 60-80% de los casos los
cuerpos extraos suelen corresponder a vegetales (frutos secos), siendo menos frecuente
otros, tales como restos alimenticios, objetos
metlicos, de plstico, globos etc. La mayora
de las series coinciden en que la localizacin
ms frecuente es el bronquio principal derecho. Respecto a la mortalidad, se siguen refiriendo unas 300 muertes anuales en EE.UU.,
y en nuestro entorno se ha cifrado en un 0,9%,
cifra similar a la reportada por otros autores.
Estos datos de mortalidad son claramente
inferiores a los de pocas anteriores debido a
las mejoras habidas en diferentes aspectos
como el moderno instrumental que ahora se
utiliza, las nuevas tcnicas de anestesia, los
mtodos de diagnstico radiolgicos, la educacin sanitaria y la colaboracin de los
fabricantes de juguetes en el cumplimiento de
las normativas respecto al tamao y forma de
los mismos. No obstante, no se debe olvidar
que el ahogamiento por cuerpo extrao representa el 40% de las muertes accidentales en
menores de un ao, siendo nada desdeable
tambin la prevalencia de encefelopata hipxica secundaria a la broncoaspiracin.
El objetivo de este captulo es revisar los problemas derivados de la aspiracin de un objeto y su alojamiento en la laringe, la trquea o
en los bronquios. Se trata de una situacin
que puede acarrear graves consecuencias,
representando en ocasiones una amenaza
inmediata para la vida. Por el contrario, la
presencia de un cuerpo extrao en la nariz es
un cuadro que, aunque se observa en los servicios de urgencia, tiene una importancia
menor. Va a producir obstruccin nasal, estornudos, malestar leve y raramente dolor. En
ocasiones puede pasar desapercibido y dar sntomas tardos (secrecin maloliente y obstruccin nasal unilateral). Es conveniente
realizar la extraccin lo antes posible sobre
todo para minimizar el peligro de aspiracin y
evitar la posible necrosis tisular local.
Magnitud del problema

La repercusin de un cuerpo extrao implantado en la va area va a depender de su naturaleza, de su localizacin y del grado de obstruccin que origine, pudiendo provocar
patologa tanto de forma aguda (fallo respiratorio) como crnica (atelectasia, bronquiectasia, etc.).
Amplias y exahustivas revisiones publicadas,
incluidas las de nuestro mbito, muestran
una mayor incidencia del problema en edades
tempranas, generalmente por debajo de los 5
aos y sobre todo en menores de 2 aos, con
159
mente tiene inters, es preciso tambin tener

presente aquellos problemas derivados de la
implantacin en la va area distal y que se
suelen consultar por sntomas crnicos (tos
crnica, sibilancias, atelectasia..).
Fisiopatologa
El hecho de que la aspiracin de cuerpo extrao se d con mayor frecuencia en nios
menores de 2 aos no es una casualidad y se
debe a la influencia de varios factores: la
natural atraccin y curiosidad que sienten
estos nios por los objetos pequeos, la
movilidad que le hace deambular por el
hogar libremente y acceder a ellos, el intento de imitacin de hbitos alimentarios del
adulto, la inmadurez de los mecanismos de la
deglucin y el desarrollo insuficiente de la
denticin. Habra que aadir, adems, el
hecho de que los adultos recurren con demasiada frecuencia a administrar frutos secos,
galletas, etc., como recompensa o para calmar una rabieta. En el caso de los nios
mayores (11 aos) las causas son diferentes.
Probablemente se debe a la respiracin bucal
concomitante a la introduccin en la boca
de objetos de uso cotidiano en la escuela
como bolgrafos, grapas, etc.
Clnica
Va a estar condicionada por el tamao del
cuerpo extrao, su localizacin, su composicin (vegetal, metlico, plstico....), el grado
de obstruccin que produce y por el tiempo de
permanencia en el rbol respiratorio.
Se describen tres fases clnicas distintas tras la
aspiracin de un cuerpo extrao. La primera,
perodo inmediato postaspiracin, se manifiesta por una tos sbita, violenta, con asfixia,
cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La
mayor parte de las veces el material aspirado
se expulsa en ese momento gracias al reflejo
tusgeno. Si la tos no es eficaz y no consigue
eliminarlo, son necesarias maniobras de
actuacin mdica inmediata para evitar que
la obstruccin sea irreversible. Tras esta fase
puede haber un perodo asintomtico que
puede ser de minutos a meses de duracin,
dependiendo de la localizacin del cuerpo
extrao, del grado de obstruccin que produce y de la reaccin inflamatoria que genere.
En esta fase existe el riesgo de retrasar el diagnstico dado que la sintomatologa no es tan
llamativa. Adems en este perodo el material
aspirado puede cambiar de localizacin y, por
tanto, tambin sus manifestaciones clnicas.
En la tercera fase se manifiesta la patologa
derivada de la reaccin de cuerpo extrao
generada: inflamacin-infeccin, dando sntomas como tos crnica, expectoracin, fiebre, sibilancias y, a veces, hemoptisis. Este
cortejo sintomtico es fcilmente confundido
con otras entidades clnicas de las que hay
que saber diferenciarlo.
Todo ello explica los hallazgos broncoscpicos ms habituales: en general la presencia de

material orgnico en los menores de 2 aos e
inorgnico en los mayores.
En la mayora de los casos de aspiracin el
cuerpo extrao localizado en la va area se
expulsa inmediatamente por medio del reflejo tusgeno y de los esfuerzos respiratorios sin
que sean necesarios otros cuidados. Pero en el
caso de que la tos no consiga eliminarlo, y
ste se site anclado en cualquier punto del
rbol respiratorio, provocar patologa que,
en funcin de su localizacin y grado de obstruccin, puede ir desde una insuficiencia
respiratoria amenazante para la vida hasta
problemas tales como atelectasias, neumonas, abscesos, etc.
Aunque en el mbito de los servicios de
urgencia es la patologa aguda la que real-
160
Urgencias
la que se estudie al paciente pueden ser ms

variables. Tambin sern distintos en funcin
del grado de obstruccin: si es leve y el aire
pasa en ambas direcciones, apenas se oir
alguna sibilancia; si la obstruccin es mayor,
permitiendo la entrada pero no la salida de
aire, producir enfisema, y si es completa,
impidiendo la entrada y la salida de aire, producir una atelectasia. Posteriormente, sobre
todo si el material aspirado es orgnico, se producir una gran reaccin inflamatoria, probablemente neumona y ms tarde empiema.
Como ya se ha apuntado anteriormente, los

sntomas van a ser diferentes segn la localizacin del cuerpo extrao. De ah la conveniencia de analizarlos segn se site en la
laringe, la trquea o los bronquios.
Cuerpo extrao larngeo

Es la localizacin menos frecuente (2-12%)
salvo en los menores de 1 ao. Si el tamao
del material es lo suficientemente grande
como para originar una obstruccin completa, provocar dificultad respiratoria, cianosis e
incluso la muerte, tratndose, pues, de una
urgencia vital. Si la obstruccin es parcial
producir estridor, afona, tos crupal, odinofagia y disnea. Estos sntomas pueden ser debidos al cuerpo extrao por s mismo o bien por
la reaccin inflamatoria que ha podido generar aunque est ubicado en otro lugar.
Diagnstico
Historia clnica. Es el primer paso hacia la
aproximacin diagnstica con una sensibilidad del 80%. En general, pone de manifiesto
un episodio de tos sbita, irritativa tras un
atragantamiento con algn tipo de alimento
(tpicamente con frutos secos..) o algn
pequeo juguete o pieza de plstico. Cuando
el hecho ha sido testificado por otra persona,
el diagnstico no ofrece dudas, y es lo que
ocurre en la mayora de los casos. En otras
ocasiones, incluso con un interrogatorio dirigido, no es posible saber lo ocurrido y, a veces,
el accidente ocurre cuando el nio se encuentra jugando slo y es encontrado por algn
familiar con un cuadro de insuficiencia respiratoria. Cuando la historia no es sugestiva
hemos de sospecharla ante el inicio brusco de
disnea y/o tos paroxstica en un nio menor
de 2-3 aos de edad, cuando esa tos sea adems de tipo crupal o metlica y tambin ante
el inicio brusco de disfona o afona.
Cuerpo extrao traqueal

Alrededor del 7% se localizan en este lugar.
La tos, el estridor y la sofocacin son sntomas
habituales. Es caracterstico el choque o golpe
audible y palpable producido por la detencin
momentnea de la espiracin a nivel subgltico.
Se ha comunicado que la incidencia de complicaciones en el grupo de cuerpos extraos
laringotraqueales es 4-5 veces mayor que el
reportado para todos los cuerpos extraos en
su conjunto.
Exploracin clnica. Puede ser completamente normal en rangos que oscilan entre un 5%
y un 20-40% de los casos. En pocas ocasiones
nos vamos a encontrar en el Servicio de
Urgencia con un nio asfctico con claros signos de insuficiencia respiratoria aguda que
requerir una actuacin mdica inmediata.
Cuerpo extrao bronquial

Es la localizacin ms frecuente (80%), con
predominio del bronquio principal derecho.
La tos y las sibilancias son los sntomas ms
frecuentes, aunque dependiendo de la fase en
161
la entrada de aire por el bronquio parcialmente obstruido, pero no as su salida completa. En los casos de nios muy pequeos no
es posible realizar una radiografa en inspiracin-espiracin, por lo que realizarla en decbito lateral puede aportar informacin vlida.
Una radiografa normal no descarta, pues, la
presencia de un cuerpo extrao en la va
area, por lo que en caso de historia de atragantamiento se debe realizar una broncoscopia, que es la que, por visualizacin directa,
confirmar el diagnstico.
En la mayora de los casos se pueden observar

signos de obstruccin a la auscultacin como
la disminucin o ausencia del murmullo vesicular en algn segmento, lbulo o en todo el
pulmn, as como sibilancias. La presencia de
sibilancias en nios sin asma o que no responden a broncodilatadores puede ser sugerente de la presencia de un cuerpo extrao. La
auscultacin pulmonar es un elemento diagnstico de gran sensibilidad (90%) aunque de
baja especificidad.
Otras situaciones que nos pueden llevar a sospechar la aspiracin de un cuerpo extrao
son: neumona aguda con ausencia de murmullo vesicular, neumonas recurrentes (sobre
todo si afectan el mismo segemento o lbulo),
atelectasias, hiperinsuflacin y abscesos pulmonares.
La fluoroscopia puede ayudar al diagnstico

demostrando un desplazamiento mediastnico
durante la espiracin. Por otro lado, tanto la
tomografa axial computarizada como la broncografa estn raramente indicadas.
Radiologa. Aunque sabemos que tiene

menor sensibilidad, con un 16% de falsos
negativos, siempre se debe realizar una radiografa ante la sospecha de aspiracin de un
cuerpo extrao. Generalmente el material
aspirado suele ser radiolucente, pero la existencia de cuerpos extraos radiopacos (710%) es patognomnica de aspiracin en las
vas respiratorias.
Diagnstico diferencial
Cuando se sospecha que la localizacin es
larngea, hay que diferenciarlo de entidades
como el crup, traumatismos larngeos, malformaciones congnitas, tumores, epiglotitis y
enfermedad granulomatosa. Cuando se trata
de un cuerpo extrao probablemente localizado a nivel traqueobronquial, hay que diferenciarlo del asma, traqueobronquitis, neumona,
traqueomalacia, broncomalacia, malformaciones congnitas (anillos vasculares y otras),
tumores, enfermedad granulomatosa y la tos
psicgena.
Cuando est situado en la laringe, es posible

descubrirlo con una radiografa anteroposterior y lateral. Cuando est localizado en las
vas bajas, los hallazgos radiolgicos suelen ser
variables mostrando bien atrapamiento
areo, lo ms frecuente, o bien atelectasias.
Tambin, aunque con menos frecuencia, pueden apreciarse neumotrax y neumomediastino. En algunos casos (17-25%) la radiografa
es completamente normal. En cualquier caso
es importante realizarla en inspiracin-espiracin para observar las variaciones pertinentes: en espiracin se observar un hemitrax
insuflado por atrapamiento areo debido al
mecanismo valvular por el cual se mantiene
Tratamiento
En general el momento de la aspiracin-atragantamiento no suele ser observado por el
mdico sino por algn familiar prximo. Es
muy conveniente que la secuencia de actuacin bsica que se debe realizar en ese
momento sea conocida no slo por el mdico
162
Urgencias
sino tambin por el resto de la poblacin, ya

que ello puede contribuir a superar un evento
potencialmente mortal. La actuacin va a ser
diferente en funcin del grado de obstruccin
de las vas respiratorias. El protocolo de actuacin que se propone es el recomendado
actualmente por las guas y consensos nacionales e internacionales (figura 1).

Obstruccin completa de la va area.
Se trata de una urgencia vital. Si el nio que
est atragantado se encuentra consciente, res-
ATRAGANTAMIENTO-ASPIRACIN
HISTORIA CLNICA COMPATIBLE
EXPLORACIN FSICA
OBSTRUCCIN COMPLETA
URGENCIA CON RIESGO VITAL
Tos y esfuerzo eficaz
OBSTRUCCIN INCOMPLETA
SIN RIESGO VITAL
Tos y esfuerzos ineficaces

Respiracin ineficaz
Cianosis
Prdida de conciencia
Animar a seguir
tosiendo
Vigilancia estrecha
Rx trax: inspiracin-espiracin
decbito lateral
Rx cervical si sospecha
BRONCOSCOPIA:
Flexible... diagnstica
Rgida..... teraputica
Maniobras de desobstruccin
Ventilacin
(boca a boca-nariz)
Abrir la
va area
Ventilacin
(boca a boca-)
Abrir la
va area
Lactante
(<1 ao)
5 golpes
en espalda
Nio
(>1 ao)
Mirar la boca
(extraer el
objeto)
Mirar la boca
(extraer el
objeto)
5 compresiones
torcicas
Maniobre de
Heimlich
Figura 1. Protocolo de actuacin ante un episodio de aspiracin de cuerpo extrao. Adaptado de las
normas del Grupo Espaol de RCP 4 (con permiso).
163
pirando espontneamente, con una tos eficaz

y claros esfuerzos para expulsar el cuerpo
extrao, hay que mantener una actitud de
vigilancia estrecha, sin intervenir salvo para
animar al nio a seguir tosiendo. Nunca se
debe realizar un barrido digital a ciegas. Unicamente, y slo si el objeto es visible, se
intentar su extraccin con muchsimo cuidado evitando que se desplace hacia abajo:
maniobra de gancho o con pinzas de Magill.
Si la tos y los esfuerzos respiratorios del nio
son ineficaces, con una cianosis progresiva y
con escaso o nulo intercambio areo, se deben
iniciar las maniobras de desobstruccin. stas
son de tres tipos (golpes en la espalda, golpescompresiones torcicas y compresiones abdominales) y la eleccin de una de ellas depender de la edad del paciente (figura 2).
Desosbstruccin en menores de 1 ao. Colocar al lactante en decbito prono, apoyndolo sobre el antebrazo, sujetndolo firmemente por la mandbula, y con los dedos
pulgar e ndice, mantener la cabeza ligeramente extendida, procurando que est en
posicin ms baja que el tronco. Golpear
cinco veces con el taln de la otra mano
en la zona interescapular con golpes rpidos y moderadamente fuertes. A continuacin se cambiar al lactante al otro
antebrazo ponindolo en decbito supino,
sujetndole la cabeza con la mano y en
posicin ms baja que el tronco. Se efectuarn cinco compresiones torcicas con
dos dedos (ndice y medio) en la misma
zona e igual que el masaje cardaco pero
ms fuertes y ms lentas. Despus se examinar la boca y se eliminar cualquier
cuerpo extrao visible con pinzas de
Magill. Se comprobar si el nio respira
espontneamente; si es as hay que colocarlo en posicin de seguridad comprobando continuamente la respiracin. Si
no es as y al realizar la respiracin boca-
Figura 2. Maniobras de desobstruccin de la va

area. Tomado del Grupo Espaol de RCP 4 (con
permiso).
boca no se observa movilidad torcica

alguna, se repetir toda la secuencia de
desobstruccin.
Desobstruccin en mayores de 1 ao. Aunque en los ms pequeos se pueden realizar compresiones torcicas, lo recomendable son las compresiones abdominales o
maniobra de Heimlich: si el paciente est
consciente el reanimador se sita de pie
sujetando al paciente por detrs, pasando
los brazos por debajo de las axilas y rode-
164
Urgencias
por s misma una indicacin de exploracin

broncoscpica.
ando el trax del paciente; colocando las

manos sobre el abdomen se efectan cinco
compresiones hacia arriba y hacia atrs. Si
el nio est inconsciente, colocado boca
abajo, se deben dar cinco golpes en la
espalda; seguidamente se realizarn cinco
compresiones abdominales con el paciente en decbito supino. Tras estas maniobras se examinar la boca y se comprobar
si hay o no cuerpo extrao para extraerlo
si es posible. Si tras abrir la boca el paciente no espira espontneamente, se realizarn cinco insuflaciones boca a boca, y si
no es posible ventilarlo, se repetir la
secuencia anterior.
La broncoscopia rgida es el mtodo de eleccin para la extraccin de cuerpos extraos

en la va area, ya que es ms eficaz y segura.
Adems permite ventilar al paciente y el uso
de instrumental ms variado en cuanto al
tamao.
La fibrobroncoscopia se utiliza slo en caso de
duda diagnstica, por ejemplo, en los casos en
que, sin un antecedente claro, se presenta sntomatologa crnica como tos crnica, sibilancias de origen no asmtico, neumonas recurrentes, atelectasias, bronquiectasias, etc. Sus
limitaciones son debidas a la falta de un instrumental adecuado para la extraccin y a que
no permite una ventilacin adecuada, por lo
que hay riesgo de hipoxemia e hipercapnia.
Si todo lo anterior fracasa, se proceder a

intubar al paciente, intentando empujar el
cuerpo extrao con el tubo endotraqueal
hacia un bronquio principal lo que permitir
ventilar al paciente al menos parcialmente. Si
con todo ello no es posible, se practicar cricotirotoma.
En algunas ocasiones se pueden utilizar ambos

sistemas concatenados: broncoscopia flexible
como diagnstico y rgida como elemento
teraputico.
Una vez realizada la desobstruccin se realizar la broncoscopia.
La broncoscopia rgida se realiza bajo anestesia general y no est exenta de complicaciones (tabla I). No es el objetivo de este captulo exponer la tcnica broncoscpica, pero s
conviene tener en cuenta algunas considera-
Obstruccin incompleta de la va area.

Es cuando el episodio de atragantamiento,
presenciado o no, ha pasado ya. Bien porque
la historia de aspiracin es clara o bien porque
se sospecha de la misma (comienzo brusco de
tos, estridor, dificultad respiratoria) la secuencia de actuacin depender de la clnica del
paciente.
TABLA I. Complicaciones tras la extraccin

de un cuerpo extrao 3
Obstruccin de la va area
Neumotrax-neumomediastino
No se deben realizar maniobras de extraccin

y se evitarn movimiento bruscos procurando
tranquilizar al nio y, si es necesario, administrar oxgeno.
Hemoptisis
Edema larngeo
Laceracin larngea
Una vez estabilizado el paciente, se planificar la broncoscopia. Hay que sealar que, aunque el paciente est asintomtico, la sospecha
clnica de aspiracin de un cuerpo extrao es
Estenosis bronquial
Fstula traqueoesofgica
165
maniobras de desobstruccin de la va area.
ciones. El retraso en su realizacin es un

hecho que aumenta el riesgo de complicaciones, probablemente ms que cualquier otro
factor. Debido a la manipulacin se suele producir un edema de glotis, por lo que se pueden indicar esteroides durante 1-2 das. As
mismo es precisa una estrecha vigilancia por
la posibilidad de que el cuerpo extrao, o
parte de l, haya podido emigrar a otra zona
del rbol traqueobronquial.
Respecto a lo que debe incluir la prevencin

secundaria, hay que hacer mencin de la
actuacin que el mdico pediatra debe realizar, fundamentalmente en lo que se refiere a
un diagnstico lo ms precoz posible, siguiendo las pautas mencionadas anteriormente.
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pueden ser necesarias intervenciones como
broncotomas o lobectomas.
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Como en otros mbitos de la Pediatra, es ste

un aspecto trascendental. Es preciso tomar
medidas de prevencin primaria y secundaria.
Entre la primeras se incluye la educacin en
la poblacin general y a los padres, cuidadores
de guarderas y personal que se relaciona con
los nios en particular. Es necesario transmitir la importancia del problema y tambin
algunos consejos bsicos: evitar que los nios
coman, jueguen, anden o lloren con objetos
en su boca; evitar que los nios jueguen con
objetos pequeos (botones, tornillos,
fichas.) o fcilmente desmontables, as
como con globos y guantes de ltex (los globos son un riesgo particular en los ms pequeos ya que pueden morder el globo inflado y
aspirar los fragmentos mientras se asustan de
su rotura); dar a los nios alimentos adecuados a su edad evitando la administracin de
frutos secos en los menores de 4-5 aos; ensear a los nios a masticar despacio y correctamente, evitando que se ran y hablen cuando
comen. Dentro de lo que debe incluir la educacin sanitaria, es conveniente tambin
ensear e instruir a toda la poblacin en las
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NOTAS
167
8
Deshidratacin aguda
Guillermo lvarez Calatayud, Arnoldo Rivas Castillo y Alfonso Caete Daz
Definicin
subdesarrollados. Asimismo, el tipo de alimentacin juega un papel importante. Los

nios alimentados artificialmente presentan
con mayor frecuencia DA, y sobre todo DA
hipertnicas, muchas veces relacionadas con
la preparacin de biberones hiperconcentrados.
Se denomina deshidratacin aguda (DA) a la

catstrofe metablica debida a la prdida de
agua y electrlitos, que comporta un compromiso ms o menos grave de las principales
funciones orgnicas (circulatoria, renal, pulmonar, nerviosa) y que generalmente es
secundaria a diarrea, vmitos o cualquier otra
circunstancia patolgica que origine un
balance hidrosalino negativo, ya sea por disminucin de ingresos, por aumento de las prdidas o por la coexistencia de ambas situaciones. Por lo tanto, es el estado que resulta bien
de la prdida de lquidos, con cambios en la
ingesta normal o sin ellos, o bien de una
reduccin en la ingesta sin variacin en las
prdidas normales.
Etiologa
Las causas ms frecuentes de DA son, sin
duda alguna, las digestivas, y dentro de stas,
la gastroenteritis aguda (GEA). En menor
proporcin cabe considerar los vmitos, sndromes de malabsorcin, etc. Entre las causas
extradigestivas, mucho ms raras, podemos
considerar: el golpe de calor, las metablicas
(diabetes mellitus o inspida, tubulopatas,
sndrome adrenogenital congnito) y las prdidas excesivas de agua y electrlitos (quemaduras, mucoviscidosis, polipnea, hipertemia,
etc.).
Epidemiologa
La frecuencia de la DA es difcil de precisar y
depende fundamentalmente de factores socioculturales, higinicos, climticos, etc. Es ms
frecuente en los ambientes sociales bajos en los
que se dan: una escasa higiene, una alimentacin inadecuada, infecciones frecuentes, etc.
Existe un discreto predominio en varones. En
cuanto a la edad, el 75-80% de los casos se produce en lactantes menores de 12 meses y ms
del 90% por debajo de los 18 meses.
Fisiopatologa de los lquidos en el

organismo
Hay que considerar tres componentes: el total
de agua y solutos en el organismo, la distribucin del agua y los solutos en los compartimientos del organismo y, por ltimo, la concentracin de solutos en cada compartimiento.
Estos factores van a condicionar el tipo de

deshidratacin, pues las deshidrataciones
hipertnicas van a ser ms frecuentes en los
pases desarrollados y las hipotnicas en los
El agua representa el 80% del peso corporal

en el recin nacido y alcanza el 60% del adul-
169
prdida de agua. La valoracin de la gravedad de la DA se basa en la prdida ponderal: prdida <5 % del peso, deshidratacin
leve; prdida 5-10 % del peso, deshidratacin moderada; prdida > 10 % del peso,
deshidratacin grave.
to a partir del ao de edad y se distribuye en

los compartimientos intracelular y extracelular. El lquido intracelular constituye el 3040% del peso y el extracelular el 20-25%, de
los cuales el 3-5% corresponde al plasma y el
15% al intersticio. La concentracin de cada
uno de los solutos es diferente en cada uno de
los compartimientos, intra o extracelular, aunque ambos tienen una osmolaridad comparable. La concentracin de solutos en el plasma
es casi constante a 285-295 mOsm/l.
2. Signos de deshidratacin extracelular. Se

van a dar preferentemente en la DA iso e
hipotnica. Dentro de stas se incluyen:
signo de pliegue positivo y persistente;
facies de sufrimiento, con cerco periocular,
ojos hundidos, mirada extraviada, aspecto
txico, sensacin de gravedad, frialdad de
piel, prdida de turgor, etc.; depresin de la
fontanela anterior; descenso de la tensin
arterial (TA) como expresin de la repercusin que tiene la prdida de LEC sobre la
volemia, lo cual se traduce en un pulso
dbil y rpido con extremidades fras y signos ms o menos acusados de shock; oliguria como consecuencia de la repercusin
sobre el filtrado glomerular, lo que constituye un mecanismo de ahorro por parte del
organismo para no perder ms agua ni solutos. La escasa orina emitida es pobre en
sodio, potasio y cloro, y rica en urea.
Clasificacin
Basndose en la prdida de peso. En lactantes: menos del 5% deshidratacin leve;
5-10% moderada; >10% grave. En nios
mayores: <3% leve, 3-7% moderada, >7%
grave. La valoracin del grado de deshidratacin segn los hallazgos exploratorios del
examen fsico del nio vienen recogidos
en la tabla I.
Basndose en los niveles sricos de sodio:
hipotnica Na<130 mEq/l, isotnica Na
130-150 mEq/l, hipertnica Na>150
mEq/l. En la primera y la segunda, la deshidratacin es eminentemente extracelular, mientras que en la ltima es intracelular (ver tabla II).
3. Signos de deshidratacin intracelular. Se

van a dar preferentemente en la DA hipertnica. Dentro de stos se incluyen: oliguria
con aumento de la ADH; sed marcada con
sequedad de mucosas; signos de sufrimiento
cerebral (hiperreflexia, irritabilidad, convulsiones, trastornos de la conciencia, etc.).
Clnica
La DA se reconoce clnicamente por la inspeccin y exploracin y se confirma con el
pesaje del nio y la realizacin de ionograma
srico.
Las complicaciones de la DA son el shock

hipovolmico y la necrosis tubular aguda.
El sndrome clnico de la DA puede dividirse

en tres apartados fundamentales:
Diagnstico
1. La prdida de peso permite la exacta valoracin de la DA. Al ser el agua el componente ms importante del organismo, una
brusca prdida de peso es obviamente una
Se puede realizar esta valoracin con una historia clnica detallada y una exploracin fsica
adecuada, pudiendo complementarse con
datos de laboratorio. En el transcurso de la
170
Urgencias
TABLA I. Valoracin del grado de deshidratacin

Signos y sntomas
Deshidratacin leve
D. moderada
D. grave
Sequedad de mucosas
Disminucin de la
turgencia cutnea
Depresin de la fontanela
anterior
Hundimiento del globo

ocular
Hiperpnea
Hipotensin
Aumento del pulso
Perfusin de la piel
Normal
Fra
Acrocianosis
Flujo de orina
Escaso
Oliguria
Oliguria/anuria
Prdida de peso (%)

Lactante
Nio mayor
<5%
<3%
5-l0%
3-7%
>l0%
>7%
Dficit hdrico
estimado (ml/kg)
Laboratorio
Orina
Densidad
40-50
60-90
l00- ll0
>l.020
>l.030
>l.035
Sangre
BUN
pH
Normal
7,30-7,40
Elevado
7,l0-7,30
Muy elevado
<7,l0
tan confirmar el diagnstico bioqumico. As

mismo, debe practicarse un ECG, EEG y
eventualmente otras determinaciones que en
casos concretos se consideren oportunas. La
determinacin de la natremia nos va a permitir definir si la DA es iso, hipo o hipernatrmica (tabla III).
enfermedad hay que tener en cuenta la cantidad y tipo de ingesta (agua, electrolitos, etc.)
y la cantidad y tipo de prdidas (miccin, diarrea, vmitos, etc.); variaciones en el peso nos
permitirn calcular las prdidas y determinar
la gravedad de la deshidratacin. La inspeccin, exploracin y valoracin clnica del
sujeto permiten el diagnstico de DA, evaluar
la intensidad de la misma y precisar si se trata
de una forma leve, moderada o grave.
Tratamiento
Deshidratacin leve
Ante todo nio que presente una DA es necesario practicar con la mayor urgencia una serie
de exmenes complementarios que nos permi-
Las soluciones de rehidratacin oral (SRO)

estn indicadas en la prevencin y tratamien-
171
TABLA II. Tipos de deshidratacin

Isotnica
Hipotnica
Hipertnica
Nivel srico de sodio

Frecuencia
l30-l50
80%
<l30
5%
>l50
l5%
Volumen del lquido

extracelular
Marcadamente
disminuido
Seriamente
disminuido
Disminuido
Volumen del lquido

intracelular
Mantenido
Aumentado
Disminuido
Clnica
Ms hipovolmica:
fontanela, ojos,
pliegue, hipotona,
shock
dem. Hipovolmica
Ms neurolgica:
fiebre, sed intensa,
irritabilidad,
convulsiones, oliguria
TABLA III. Controles en el tratamiento del nio deshidratado

Al ingreso
Peso, grupo
sanguneo,
hemograma
Gasometra,
ionograma en
sangre.
Calcemia
Osmolaridad
Urea y creatinina
1 miccin
Volumen, densidad,
osmolaridad, pH
Ionograma en orina
Glucosuria,
proteinuria
Cada 1-3 horas en

funcin de la gravedad
Tensin arterial
Temperatura
Frecuencia cardiaca y
respiratoria
Cada 3 horas
Diuresis
Balance de prdidas
A las 6 horas
Peso
Ionograma en
sangre, osmolaridad
Gasometra
A las 24 y 48 horas
Peso
Calcemia. Urea.
Creatinina
Ionograma en sangre
y orina
dos de deshidratacin: leve y moderada).
to de la deshidratacin aguda como

complicacin de las gastroenteritis agudas y
otros procesos en los que existan prdidas
mantenidas de lquidos (sudacin excesiva,
fibrosis qustica, vmitos, etc.). Son vlidas
para cualquier tipo de deshidratacin: isotnica, hipertnica o hipotnica, y en los gra-
Entre las contraindicaciones absolutas estn

el shock hipovolmico, la disminucin o prdida del nivel de conciencia, la deshidratacin grave (prdida > del 10 % del peso), el
leo paraltico, las prdidas fecales intensas
172
Urgencias
mayor, de 8-12-24 horas (cuanto mayor sea el

valor del sodio ms lenta ser la hidratacin).
Estas cantidades o su velocidad de administracin pueden mantenerse si no se consigue
la rehidratacin total.
mantenidas (>10 ml/kg/hora) y el aspecto sptico. Entre las relativas estn los vmitos
intensos, la insuficiencia renal y el empeoramiento durante la fase de rehidratacin.
Las SRO son eficaces para todo tipo de diarrea
y se pueden utilizar a cualquier edad. Los
vmitos no impiden el empleo de SRO. stas
son preferibles a las soluciones caseras, expuestas a mayor nmero de errores en su composicin y dilucin. De las SRO, las presentaciones en polvo presentan ms peligro de error
que las ya preparadas, debido a dilucin inadecuada, uso de aguas con alto contenido en
sodio o posibilidad de contaminacin. Sin
embargo son de ms fcil transporte y almacenamiento y de precio ms econmico que las
SRO preparadas.
En la fase de mantenimiento (en rgimen

ambulatorio) es necesario cubrir las necesidades basales y las prdidas mantenidas (20-50
ml/kg/h). Los pacientes con diarrea leve pueden tratarse con 100 ml/kg/da de SRO de
mantenimiento. En los casos de diarrea ms
intensa, el volumen de SRO debe ser igual al
volumen de las deposiciones. Se deben administrar 5-10 ml/kg de solucin de mantenimiento por cada deposicin y 2 ml/kg de la
solucin por cada episodio de vmito. Si la
medicin del volumen de las deposiciones no
es posible, es conveniente asegurar un consumo de 10-15 ml/kg/hora. Mximo aporte: 150
ml/kg/da.
La tcnica de rehidratacin consiste en administrar pequeas cantidades de 5 ml a intervalos de 1 2 minutos (con cuchara o jeringa).
Se consigue una retencin neta de lquido a
pesar de que vomiten pequeas cantidades.
Aunque laboriosa, esta tcnica permite administrar de 150 a 300 ml/hora. Se recomienda la
administracin continua de SRO por sonda
nasogstrica (tamao 5F) si los vmitos son
muy intensos, en forma de dbito continuo.
En la tabla IV se detalla la composicin de las

SRO disponibles actualmente en el mercado
espaol.
Deshidrataciones moderada y
grave
En relacin al rechazo de la SRO, la experiencia demuestra que el nio realmente deshidratado raramente se niega a la ingesta. Sin
embargo, aspectos como el sabor o la temperatura de la SRO tienen su importancia. Los
vmitos aislados y de poca intensidad no justifican el cambio de la terapia de hidratacin
oral por hidratacin intravenosa.
En el tratamiento de las DA debemos tener

presentes los siguientes hechos:
1. Restituir rpidamente la volemia para
impedir o tratar la situacin de shock.
2. Reponer el dficit de agua y de electrlitos
que se haya valorado teniendo en cuenta
las prdidas continuadas que puedan seguir
producindose (vmitos, diarrea, etc.), la
presencia de fiebre, etc.
En la fase de rehidratacin, en las deshidrataciones iso o hiponatrmicas, como orientacin se administrarn 50 ml/kg en 4 horas si
la deshidratacin es leve o 100 ml/kg en 6
horas si es moderada. En las deshidrataciones
hipernatrmicas el tiempo de hidratacin ser
3. Aportar las necesidades diarias de agua y

electrlitos hasta que se pueda volver a la
administracin de lquidos por va oral.
173
TABLA IV. Soluciones de rehidratacin oral (SRO) disponibles en Espaa

OMS
ESPGAN Sueroral
Casen
Sueroral
hiposdico
Isotonar Miltina
Electrolit
GES 45
45
Oral
suero
Citorsal
Sodio*
90
60
90
50
60
60
48
60
50
Potasio*
20
20
20
20
25
20
24
20
20
Cloro*
80
15-50
80
40
50
50
26
38
30
Bicarbonato*
30
30
30
17
Citrato*
10
28
10
14
10
Glucosa**
110
74-110
110
110
80(1)
90(2)
108
80
278
Sacarosa**
55
57
Osmolaridad+
330
200-250
330
305
250
230
298
212
420
*mEq/l; **mmol/l; +mOsm/l;

(1) Maltodextrina-polmeros de glucosa
(2) glucosa-dextrinomaltosa
En caso de saber el peso del nio antes de la

DA, el clculo del dficit es muy fcil ya que
ser la diferencia de peso. Sin embargo, rara
vez disponemos con fiabilidad de esta informacin. Los dficit aproximados de agua y
electrlitos en lactantes con DA moderadamente grave se recogen en la tabla V.
nio de ms de 20 kg: 1.500 kcal + 20 kcal/kg

por cada kilo que supera los 20 kg. Las necesidades de mantenimiento son de 100 ml de
agua por cada 100 kcal, de 3 mEq/100 cal de
sodio y cloro y de 2 mEq/100 cal de potasio.
Conviene tener en cuenta que el 25 % de los
requerimientos energticos se deben cubrir
con glucosa a fin de evitar las situaciones de
cetosis. En caso de que el nio con DA tuviese fiebre, se aumentar un 12 % de la cantidad
de agua de mantenimiento por cada grado
centgrado de temperatura.
El clculo del agua y de los electrlitos de

mantenimiento se har en base a los requerimientos energticos. Lactante, hasta 10 kg:
100 kcal/kg; nio de ms de 10 kg: 1.000 kcal
+ 50 kcal/kg por cada kg que supera los 10 kg.;
TABLA V. Dficit de agua y electrlitos en lactantes con deshidratacin moderadamente grave

H2O(ml/kg)
Na+(mEq/kg)
K+ (mEq/kg)
Cl (mEq/kg)
Deshid isotnica
100-120
8-10
8-10
8-10
Deshid hipotnica
100-120
10-12
8-10
10-12
Deshid hipertnica
100-120
2-4
0-4
2-6
Referidos a kilogramos de peso corporal.
174
Urgencias
ion en los apartados del dficit y del mantenimiento.
Cuando se normaliza la situacin circulatoria

se restablece la diuresis, lo que nos indica que
la situacin mejora y en este momento se
puede iniciar la administracin de potasio, el
cual debe inyectarse con gran cuidado, nunca
directamente en vena, y a una concentracin
que no supere los 40 mEq de K+ por litro de
infusin. En esta segunda fase se corregirn
tambin las alteraciones acompaantes del
equilibrio cido-base y de la calcemia.
La calcemia se corregir, en caso necesario,

con gluconato clcico al 10 % por va intravenosa. En ocasiones, la correccin de la acidosis hace que la hipocalcemia se ponga de
manifiesto en forma de tetania.
En las siguientes 24 horas se administrarn las
cifras de agua y de electrlitos de mantenimiento, a las que se aadirn las prdidas
incrementadas que pueden eventualmente
seguir existiendo, y se corregirn las posibles
alteraciones que todava puedan existir y que
no fueron solucionadas en la fase anterior
(hipopotasemia, etc.). Llegado a este punto,
de forma paulatina se iniciar la realimentacin oral.
La eficacia de la teraputica rehidratante se

valora por los siguientes parmetros: estado
circulatorio del paciente, mejora de los signos de deshidratacin, recuperacin del peso
corporal, volumen de la diuresis, pH y densidad urinarios, electrlitos sricos y equilibrio
cido-base.
Las rehidrataciones, sobre todo las DA hiper tnicas, se suelen acompaar de acidosis
metablicas, cuya correccin se lleva a cabo
en parte al mejorar las condiciones circulatorias tras la primera fase del tratamiento y gracias a la administracin de sustancias alcalinizantes, por va oral, o ms frecuentemente,
por va intravenosa, dentro de las cuales la
ms utilizada es el bicarbonato sdico, que se
emplea ya sea 1M (1 ml = 1 mEq de bicarbonato) 1/6 M (6 ml = 1 mEq de bicarbonato). Para calcular qu cantidad de bicarbonato sdico debe administrarse en caso de acidosis metablica, se emplea la frmula:
mEq de CO3HNa a administrar = exceso de
bases (mEq/l) x peso en kg x 0,3.
En el caso de las DA hipertnicas, la rehidratacin debe llevarse a cabo en 48 horas. En las

primeras 24 horas se administrar la mitad del
dficit ms el mantenimiento, y al da
siguiente la otra mitad del dficit y el mantenimiento correspondiente. Esta actitud obedece a que si se hace un tratamiento rpido se
produce un descenso sbito de la osmolaridad
extracelular, lo que llevara, teniendo en
cuenta la presencia de los idiogenic osmols en
las clulas cerebrales, a una hidratacin de las
mismas, a la produccin de un edema cerebral
y otras manifestaciones neurolgicas que pueden dejar lesiones residuales. De aqu el inters de que la teraputica rehidratante de la
DA hipertnica se administre ms lentamente que en la isotnica y en la hipotnica a fin
de evitar estos problemas.
La mitad de esta cifra se puede administrar

directa y lentamente en 20 minutos por va
intravenosa y el resto en dos dosis sucesivas
separadas unas horas, segn la evolucin y los
ulteriores controles del equilibrio cido-base.
Hay que tener en cuenta, a la hora de preparar los goteros, que con el tratamiento de la
acidosis vamos a administrar sodio, a fin de
restarlo de las cantidades calculadas de este
Entre las complicaciones del proceso de rehidratacin pueden aparecer, para la rehidratacin oral, hiponatremia por ingesta excesiva
de agua o frmula lctea diluida o hipernatremia por ingesta de soluciones con mayor concentracin de sodio por preparacin inadecuada de frmulas de rehidratacin o de fr-
175
musculares y reflejos tendinosos disminuidos.
mulas lcteas. Para la parenteral, la sobrehidratacin es el principal riesgo, ya que pueden

producirse convulsiones por hiponatremia o
en el transcurso de la deshidratacin hipertnica.
En la tabla VI vienen descritas las soluciones
parenterales ms utilizadas.
Alteraciones en el potasio (3,5-5,5 mEq/l)

Hipocaliemia. Suele presentarse debilidad o
parlisis muscular, hiporreflexia e leo (distensin abdominal y peristaltismo intestinal
disminuido), y adems ritmo cardiaco rpido
o lento con ruidos de mala calidad.
Valoracin de las alteraciones

electrolticas y del equilibrio
cido-base
Hipercaliemia. El paciente presenta debilidad

o parlisis musculares y alteraciones del
ritmo cardiaco con ruidos de mala calidad.
Alteraciones en el sodio (130-150 mEq/l)
Alteraciones del calcio (calcio total: 8,510,5 mg/dl; calcio inico 1,025-1,3 mmol/l)
Hipernatremia. Sodio superior a 150 mEq/l.

Los sntomas son irritabilidad, convulsiones,
coma, rigidez muscular e hiperreflexia, sed
intensa y fiebre.
Hipocalcemia. El enfermo presenta alteraciones neuromusculares, tetania latente o manifiesta, con signos de Chvostek y Trousseau, y
adems laringospasmo o convulsiones.
Hiponatremia: Sodio inferior a 130 mEq/l.

Los signos comprenden: apata, dificultad de
concentracin, agitacin, confusin, convulsione y coma. Pueden existir espasmos
Hipercalcemia. El paciente suele referir cefalea, hipotona, letargia, irritabilidad, convulsiones o coma.
TABLA VI. Soluciones parenterales ms utilizadas
S. Salino 0.9%
Salino 3%
GS 1/2
GS 1/3
GS 1/5
Bic. 1/6M
Bic. 1M
Ringer L.
Albmina 20%
Glucosado 5%
Osm
(mOsm/l)
Gluc
(g/l)
Na
(mEq/l)
Cl
(mEq/l)
K
(mEq/l)
HCO3(mEq/l)
Ca
(mEq/l)
308
1026
290
285
280
334
2.000
273
275
25
33
40
50
154
513
77
51
30
167
1.000
130
120
-
154
5l3
77
51
30
109
120
-
4
-
167
1.000
28
-
3
-
GS= Glucosalino
Bic. = Bicarbonato
176
Urgencias
Alteraciones del magnesio (vn=1,4-1,9

mg/dl)
ed. Madrid: Mosby/Doyma; 1996. p. 60-72.

5. Blackburn P. Dehydration and fluid replacement. En: Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia, WB Saunders Company, 1993.
Hipomagnesemia (<1,4 mg/dl). Estos pacientes

suelen presentar tetania latente o manifiesta,
convulsiones, coma y arritmias.
6. Boineau FG, Lewy JE. Estimation of parenteral

fluid requirements. Ped Clin N Amer 1990; 37:
257.
Hipermagnesemia (>2,4 mg/dl). Presentan disminucin de los reflejos tendinosos, hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria o
asistolia.
7. Booth I, Cunha Ferreira R, Desjeux JF et al.

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Alteraciones del equilibrio cido-base

Acidosis metablica pH <7,35. Presentan respiracin rpida y profunda.
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Nort Am (ed. esp.) 1992; 299-321.
Alcalosis metablica pH >7,45. Presentan res piracin pausada, espasmos musculares, debilidad, tetania manifiesta, parestesias, convulsiones, hiperreflexia y arritmias.
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1996, pgs. 203-213.
La acidosis respiratoria aparece en los problemas respiratorios que cursan con insuficiencia
y la alcalosis respiratoria en diversos procesos
como la ansiedad, fiebre, intoxicacin saliclica o trastornos del sistema nervioso central.
Los trastornos mixtos metablicos y respiratorios son frecuentes.
10. Delgado A, de Arstegui J. Deshidratacin

aguda y trastornos del ion hidrgeno. En: Cruz
M (Ed.). Tratado de Pediatra. Madrid, Ergon,
2001, pgs. 643-652.
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NOTAS
178
9
Dolor en nios: atencin primaria, procedimientos
hospitalarios, postoperatorio y anestesia local
Joseta Rivera Lujn y Fco. Javier Travera Casanovas
Resumen
en el diagnstico diferencial de las distintas

situaciones dolorosas, pero se ha escrito poco
sobre la fisiopatologa, la valoracin y el tratamiento del dolor en el nio, aspectos a los
que ltimamente se presta creciente atencin.
El dolor es una experiencia emocional desagradable con la que el pediatra se encuentra

a menudo en su actividad diaria. Habr diferentes factores que tendrn que ser considerados ante una consulta por dolor:
El dolor se define como una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a

lesin tisular real o potencial y cuya presencia
es revelada por manifestaciones visibles y/o
audibles de la conducta. Es importante diferenciarlo de la ansiedad, que se define como
la distorsin del nivel de conciencia que se
traducir en un aumento de la percepcin del
entorno y de la reactividad inespecfica, al
dolor y a las reacciones vegetativas.
Caractersticas del dolor: etiologa, intensidad, duracin, consecuencias.

Variables del individuo: edad, sexo, raza,
nivel sociocultural, estado anmico.
Capacitacin personal o de grupo para tratar el dolor: habilidades, conocimientos.
mbito en el que vamos a tratar el dolor:
domicilio, ambulatorio, hospital.
Es importante apuntar que el mejor tratamiento del dolor y la ansiedad ser evitarlos
fomentando la prevencin y anticipacin del
dolor.
Recursos de que disponemos: farmacopea,

material, monitorizacin.
Ser de la conjuncin de todos estos factores
que podremos adoptar una actitud ms o
menos activa en el tratamiento del dolor de
un paciente peditrico, pero en ningn caso
est justificada una actitud pasiva ante este
tipo de consulta.
Un paso adelante sera intentar evitar la

ansiedad que provoca la sensacin dolorosa:
ansiolisis.
Protocolo de actuacin
Introduccin
Anamnesis y exploracin fsica
El dolor es, con la fiebre, un sntoma que

acompaa a mltiples enfermedades infantiles y, por consiguiente, motivo frecuente de
consulta para el pediatra. En los textos clsicos de pediatra y en las publicaciones cientficas de la especialidad, se ha hecho hincapi
1. Existe dolor?
Ningn signo fsico o de conducta es un
indicador absoluto de dolor, y por tanto,
dentro del contexto clnico deben ser
tomadas en consideracin las diferentes
97
rrentes (aquellos que se presentan de

forma intermitente a lo largo de meses o
aos) dentro de la clasificacin de los
crnicos. Hay que tener en cuenta que
cualquier situacin de dolor recurrente o
crnico tiene una primera manifestacin
que deber ser valorada como aguda
(dolores abdominales, cefaleas, dolores
osteoarticulares).
respuestas que la presencia de dolor provoca en el paciente peditrico.

Conductuales. Aparecen conductas asociadas que variarn en funcin de la edad
del nio. En la poca verbal, la conducta
se asememeja a la del adulto; sin embargo, en el periodo de lactancia las repuestas conductuales se valoran a travs de la
expresin facial, la comunicacin verbal
mediante gritos y llanto y los movimientos corporales (reflejos de retirada)
El dolor agudo se produce por enfermedad

o por realizacin de procedimientos. Si es
por enfermedad, puede ser a su vez fuente
de informacin, por lo que antes de ser
tratado o suprimido deben haberse agotado razonablemente sus posibilidades diagnsticas.
Fisolgicas. Se producen cambios cardiovasculares (frecuencia cardiaca, tensin

arterial), respiratorios (ritmo y saturacin
de oxgeno) y neurovegetativos (aumento
de sudoracin palmar).
El dolor que se cronifica pierde su sentido

de alarma e informacin, y por tanto debe
ser tratato y suprimido en la medida de lo
posible.
Neuroendocrinas: Se produce una situacin catablica (hiperglucemia, acidosis

lctica) y aumento de hormonas de estrs
(catecolaminas, cortisol, glucagn).
3. Cal es la intensidad del dolor? Leve,

moderado y grave. Escalas de valoracin
del dolor. (tabla I)
2. Es un dolor agudo, crnico o recurrente?

Desde un punto de vista ms acadmico y
con las limitaciones que la prctica diaria
nos impone, podramos clasificar el dolor
en funcin de:
El dolor es una experiencia emocional y

sensorial difcil de valorar objetivamente.
Esta dificultad se hace ms evidente en el
nio debido a su mnima capacidad verbal y a los cambios cognitivos y conductuales que se producen durante su desarrollo.
Etiopatogenia. Inflamatorio, vascular,

neuroptico, traumtico, quirrgico o psicgeno.
Intensidad. Leve, moderado o grave.
Bsicamente se utilizarn tres mtodos

(solos o combinados segn el tipo de
dolor y la poblacin) para la evaluacin
del dolor:
Duracin. Agudo, crnico o recurrente.

Si bien para tomar una decisin teraputica generalmente valoramos el concepto
intensidad, para llegar al diagnstico
etiolgico uno de los parmetros ms utilizados como sntoma gua es la duracin
del dolor.
Mtodos comportamentales. Tambin

denominados conductuales (como se
comporta el nio ante el dolor) y que son
especialmente tiles en la etapa preverbal.
Diferenciaremos entre dolores agudos y

crnicos, considerando los dolores recu-
Mtodos fisiolgicos. Estudian las respuestas del organismo ante la sensacin
98
Urgencias
TABLA I. Valoracin del dolor en la edad peditrica*

ESCALA OBJETIVA : EDAD < 3 AOS
Escala fisiolgico-conductual (+)
PARMETRO
TA
VALORACIN
ESCALA SUBJETIVA : EDAD > 3 AOS
PUNTUACIN
AUMENTO < 20%
SISTLICA
AUMENTO 20-30%
BASAL
AUMENTO > 30%
AUSENTE
LLANTO
CONSOLABLE
NO CONSOLABLE
ACTIVIDAD
DUERME /NORMAL
MOTORA
MODERADA Y/O
CONTROLABLE
ESPONTNEA
INTENSA Y/O
INCONTROLABLE
AOS
DORMIDO. NO
DOLOR
EVALUACIN
VERBAL
INCOMODO. SIN
LOCALIZAR
SE QUEJA Y
LOCALIZA EL DOLO R
DORMIDO. POSTURA
NORMAL
HIPERTONA
FLEXIN DE
EXTREMIDADES
6-12
AOS
No dolor.........................................Mximo dolor
B)
10
ANALGICA VISUAL
NO DOLOR
MXIMO DOLOR
C) ESCALAS DE COLOR
NO DOLOR
MAYOR DE
MXIMO DOLOR
A)NUMERICA
0
12 AOS
B)
10
ANALGICA VISUAL
NO DOLOR
MXIMO DOLOR
C) VERBAL
NO DOLOR ------ LEVE
MODERADO ------ GRAVE
PUNTUACIN:
PROTEGE O TOCA LA
ZONA DOLOROSA
b) Escalas de color
2-3 AOS
ESCALAS
A)NUMRICA
FACIAL
LENGUAJE
CORPORAL
3-6
EXPRESIN
< 2 AOS
EDAD
0 NO DOLOR
1-3 LEVE
4-7 MODERADO
> 7 GRAVE
UNIDAD DE TRATAMIENTO DEL DOLOR. HOSPITAL DEL NIO JESS DE MADRID

(*) De 1 mes-3 aos: escalas conductuales; 3-7 aos: escalas subjetivas cotejando con conductuales; en mayores de 7 aos: escalas subjetivas. Si
a una determinada edad se duda de la valoracin, pasar a un grupo de edad inferior.
(+) Pueden emplearse en pacientes no relajados, con nivel de conciencia disminuido o dficit neurolgico.
99
Las agresiones tisulares pueden tener diferentes orgenes (infecciones, traumatismos, quemaduras, ciruga, punciones diagnstico-terapeticas), pero en todas se
producirn cambios bioqumicos locales
con liberacin de sustancias mediadoras
que inducen dolor local y una respuesta
autnoma a nivel de fibras simpticas eferentes que, a travs de los nociceptores,
llevan la sensacin hasta el asta posterior
de la mdula espinal provocando una respuesta neural a nivel segmentario o espinal (incremento del tono simptico con
vasoconstriccin, aumento de la frecuencia y gasto cardiaco e incremento del consumo miocrdico de oxgeno) y supraespinal (hipersecrecin de catecolaminas y
pptidos neurotransmisores).
dolorosa. Los principales parmetros a

evaluar sern la frecuencia cardiaca y respiratoria, la tensin arterial, la saturacin
de oxgeno, la sudoracin corporal, cambios hormonales y metablicos y los niveles de endorfinas.
Mtodos autovalorativos. Tambin denominados psicolgicos o cognitivos. Pretenden cuantificar el dolor a travs de la
expresin del propio nio y son tiles a
partir de los 4 aos. Los ms utilizados son
las escalas analgica visual, la de colores,
la de dibujos y las numricas.
4. Est influido el dolor en su percepcin
por algn factor? (tabla II)
El dolor no es exclusivamente un fenmeno biolgico ya que existen aspectos psicolgicos y de entorno que pueden modular la sensacin nociceptiva y por ello un
mismo estmulo provoca reacciones dolorosas diferentes.
A nivel cortical, la ansiedad y el miedo

pueden provocar una liberacin de mediadores similar a la que produce la va refleja suprasegmentaria. Esta respuesta neural
provocar una respuesta endocrina predominantemente catablica que incide en la
morbimortalidad de la agresin.
5. Cal es la etiopatogenia del dolor?

Dolor secundario a una agresin tisular:
traumtico, quirrgico
Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la morbimortalidad postraumtica y postoperatoria se correlaciona de
una forma directamente proporcional con
la magnitud de la agresin tisular y la
duracin de la respuesta endocrinometablica al estrs.
Dolor por enfermedad: inflamatorio, vascular, neuroptico, psicgeno

Ser fundamental la anamnesis y una
exploracin fsica por aparatos para determinar la etiologa del dolor y poder reali-
TABLA II. Factores que afectan la percepcin del dolor

* Sexo
* Estilo para hacer frente y tolerar el dolor
* Edad
* Aspectos emocionales (miedo, ansiedad)
* Nivel cognoscitivo
* Experiencias dolorosas pasadas
* Cultura
* Entorno
* Conducta de los padres
* Conducta de los profesionales
100
Urgencias
3. Es posible alguna intervencin psicolgica?
zar un tratamiento etiolgico conjuntamente con el analgsico; sin embargo en

algunas ocasiones, la etiologa del dolor
no siempre se conoce.
Aparte de las terapias conductuales que ya

hemos comentado, si se dispone de personal cualificado ser posible utilizar tcnicas de hipnosis que se basan en relajaciones profundas y sugerencias posthipnticas que aumentarn el bienestar, reducirn molestias y aumentan el propio dominio durante el procedimiento y tcnicas
de masaje infantil.
En estos casos siempre nos plantearemos

la siguiente pregunta: Es necesario conservar el dolor para el diagnstico?
Todo dolor de etiologa desconocida pero
cuya presencia no vaya a aportar valor
diagnstico debe ser tratado sintomticamente. Si consideramos que el dolor nos
aportar datos diagnsticos, no trataremos el sntoma aunque no debemos olvidar tratar el dolor por los procedimientos
diagnstico-teraputicos que nos lleven
al diagnstico etiolgico.
4. Qu tipo de dolor se va a tratar?

Caractersticas
Dolor leve. Habitualmente ser suficiente
un frmaco analgsico administrado por
va oral.
Dolor moderado. Pueden ser necesarias
las asociaciones de frmacos y utilizar, adems de un analgsico, un antiinflamatorio
o un opioide menor. Generalmente se
usar la va oral, pero puede ser necesaria,
en ocasiones, la va subcutnea.
Tratamiento del dolor

Principios generales
1. Cul es la edad del paciente?
Dolor grave. Suele ser necesario utilizar

opioides y por va intravenosa.
Es muy importante adecuar el tratamiento

a la edad del nio. En nios muy pequeos
no ser posible la intervencin psicolgica, la familia tendr protagonismo a la
hora de calmarlo y al hacer la seleccin
del frmaco a utilizar tendremos en cuenta la inmadurez funcional de la mayora de
los organos del lactante.
Dolor agudo. En el dolor agudo de fuerte

intensidad se iniciar con frmacos que
aseguren una respuesta efectiva.
Dolor crnico. Se empezar con el analgsico menos potente que pueda resultar
efectivo.
2. Qu papel pueden tener los padres en el

tratamiento del dolor?
Siempre hay que considerar la etiologa de

los diferentes tipos de dolor en patologas
mdicas (proceso inflamatorio, migraa,
crisis anginosa o dolor clico por afectacin de fibra lisa), ya que tanto frmacos
como vas de administracin o tcnicas
coadyuvantes sern diferentes.
Hay que tener presente que los padres son

los mejores aliados del nio durante cualquier procedimiento doloroso y que nos
podrn ayudar ya sea haciendo terapia
conductual como explicando los pasos del
procedimiento y las sensaciones que tendr, y en el momento del procedimiento
calmando y consolando al nio.
Dolor por procedimientos diagnsticoteraputicos. Es preciso valorar el grado

de agresin y de dolor que se va a inducir.
101
Informacin uniforme y apropiada

a la edad sobre el origen del dolor
para que el nio pueda comprender
sus causas y sus posibles efectos
adversos, as como el posible
empleo de estrategias para aliviarlo.
5. Precisa algn tipo de sedacin?

La analgesia es la abolicin o disminucin
de la percepcin del dolor. En ocasiones,
por los factores comentados anteriormente sobre la variabilidad en la percepcin
del dolor, la analgesia sola no es suficiente
y se precisa inducir sedacin o ansiolisis que
es un estado de disminucin de la conciencia. El grado de sedacin necesario
ser tambin variable.
Utilizacin de teraputicas de distraccin y atencin para reducir las

respuestas neuronales al estmulo
nocivo. Los padres y los profesionales sanitarios pueden ayudar al nio
de forma que se concentre en algo
diferente de su dolor mediante la
msica, los juguetes, la conversacin y los juegos. La terapia con
situaciones imaginadas y la hipnosis pueden disminuir tambin la
ansiedad.
Grados de sedacin
Sedacin consciente. Estado de depresin de conciencia mdicamente controlado en el que se mantienen los
reflejos protectores, la capacidad de
mantener la va area permeable de
forma independiente y continua y permite una adecuada respuesta a la estimulacin verbal o tctil.
Reduccin del tiempo de espera antes

de los procedimientos invasivos.
Sedacin profunda. Estado de depresin

de conciencia o inconsciencia mdicamente controlado y del cual el paciente no puede ser fcilmente despertado.
Puede ir acompaado de una prdida
parcial o completa de los reflejos protectores y por tanto presenta una incapacidad para mantener la va area y
responder de forma adecuada a la estimulacin verbal o tctil. Precisa de
monitorizacin cardiorrespiratoria y
de personal entrenado en soporte vital
bsico y avanzado.
Aplicacin de tcnicas de terapia

fsica, como masaje, apsitos fros y
fisioterapia. Pueden reducir el
dolor por estimulacin selectiva de
terminaciones nerviosas aferentes
no nociceptivas o por estimulacin
general de diferentes regiones del
cuerpo.
Enseanzas de estrategias de comportamiento para reducir el dolor.
El ejercicio simple y la relajacin
proporcionan alivio durante los
tratamientos invasivos. La respiracin profunda, los movimientos rtmicos de las extremidades inferiores y la relajacin de los puos pueden relajar otras reas del cuerpo
en algunas ocasiones.
Mtodos de sedacin
No farmacolgicos. Dependiendo de la
edad, el nivel cognitivo y cultural y las
experiencias previas de dolor, se pueden instaurar programas teraputicos
de soporte para reducir el dolor y la
ansiedad. Tales programas deben considerar los siguientes aspectos:
Estimulacin del nio para que

mantenga la actividad normal tanto
fsica como intelectual.
102
Urgencias
qu repercusiones tendr el dolor a nivel

metablico, respiratorio o hemodinmico
y adecuar los cuidados a dicha previsin.
Tambin se deben tener en cuenta los
efectos secundarios, previsibles o no, que
los frmacos y las diferentes tcnicas de
analgesia y anestesia pueden tener sobre el
paciente (depresin respiratoria, tolerancia, sndrome de abstinencia, alergias).
Farmacolgicos. Los sedantes carecen de actividad intrnseca analgsica por lo que no sustituyen a la
analgesia y son frmacos coadyuvantes. Habr casos en que una leve
sedacin ser suficiente (crisis de
ansiedad ante una situacin de no
dolor; por ejemplo al hacer una
TAC), pero la tendencia es combinar ambas tcnicas.
7. Cul es el tratamiento ms adecuado

para el paciente (va, frmaco, duracin)?
(tablas IV y V)
Con el fin de disminuir la ansiedad

previa y la memoria del dolor, se
suele comenzar con sedacin y posteriormente se pasa a la analgesia o
anestesia propiamente dicha.
En funcin de las caractersticas e

intensidad del dolor.
Es necesario establecer una farmacopea
propia con la que nos sintamos cmodos.
Podemos utilizar hidrato de cloral,

midazolam y propofol.
Conocer la farmacologa y farmacocintica del analgsico prescrito: utilizar

dosis adecuadas y a intervalos apropiados evitando rdenes como "a demanda" o "si precisa".
Medicin del grado de sedacin en pacientes no relajados

Se utilizan escalas conductuales que cuantifiquen la perceptividad y la reactividad.
Conocer las reacciones adversas de los

frmacos que utilizamos y prevenirlas
en lo posible.
6. Qu repercusiones tendr el dolor o el

tratamiento del mismo en el nio?
No siempre ser posible mantener al
paciente en un estado de ausencia total de
dolor. En estos casos es importante saber
Al cambiar un frmaco utilizar dosis

equianalgsicas.
TABLA III. Escalas conductuales
Sedacin consciente
Niveles 1-3: paciente despierto
Sedacin profunda
Niveles 4-6: paciente dormido
1. Ansioso y agitado y/o tranquilo
4. Respuesta adecuada a estmulos*
2. Cooperador, orientado y tranquilo
5. Respuesta lenta a estmulos*
3. Abre los ojos en respuesta a ordenes
6. Ausencia de respuesta a estmulos*
*Golpeteo en entrecejo o xifoides, presin en uno de los dedos,

(modificado de Ramsay et al. Br. Med. J. 1974; 2: 656-659)
103
infiltracin subcutnea, bloqueos regionales, anestesia epidural).
No utilizar combinaciones de frmacos

salvo indicaciones especficas y de
resultados demostrados.
8. Quin administrar la analgesia?
Respetar las diferencias individuales

que existen entre los pacientes.
Hay estudios concluyentes que demuestran que siempre que sea posible la mejor
analgesia es aquella que es modulada por
el propio paciente. La analgesia controlada por el paciente (PCA) puede ser administrada por el nio, por la familia o por
enfermera, y en cualquiera de los casos
sern los mtodos de valoracin del dolor
los instrumentos de mayor utilidad.
La analgesia puede ser administrada ya

sea en infusin continua, en bolus o a
demanda segn el grado de dolor. La
decisin del mtodo a utilizar depender del estado del paciente, del frmaco
seleccionado y de la va por la que se va
a administrar.
La va oral es la ms simple y debe ser
utilizada como primera alternativa en
el dolor leve y moderado.
Vademecun analgsico
1. Analgsicos no opioides
A pesar de que la va intramuscular ha

sido ampliamente utilizada para la
administracin de opioides, esta va
tiende a ser cada vez menos utilizada.
Analgsicos menores y AINE. Se administran para el tratamiento del dolor levemoderado, el dolor de caractersticas inflamatorias y como coadyuvantes de los opiceos en el dolor moderado-grave.
La administracin subcutnea puede

tener inters en aquellos pacientes
en los que es difcil el acceso venoso
pero que tienen un flujo cutneo adecuado.
Derivados del paraaminofenol: paracetamol y fenacetina. Su accin se basa

en la inhibicin de las prostaglandinas
a nivel central.
La administracin intravenosa se utilizar cuando no es posible la va oral y/o

el dolor es moderado-grave. La administracin intermitente no consigue
niveles plasmticos estables, por lo que
es ms habitual utilizar la infusin contnua y en aquellos casos en que es posible, la analgesia controlada por el
paciente.
AINE: salicilatos, ibuprofeno, naproxeno, cido mefenmico, diclofenaco y

ketorolaco. La accin analgsica de los
AINEs se basa en la inhibicin de la
enzima ciclooxigenasa a nivel central y
perifrico, con la consiguiente reduccin de la sntesis de prostaglandinas y
tromboxanos. Todos los AINE son
inhibidores no selectivos de la enzima
ciclooxigenasa, a excepcin del cido
acetilsaliclico.
En nios mayores, en casos en que existan malformaciones de vas superiores o

que el paciente est hemodinmicamente inestable procuraremos utilizar
aquellas vas de administracin que
menos implicaciones tengan sobre la
patologa de base (analgesia tpica,
Derivados del pirazol. metamizol o

dipirona magnsica. Son inhibidores
centrales de las prostaglandinas e inactivadores del receptor sensibilizado.
104
Urgencias
TABLA IV. Relacin de hallazgos fsicos y nivel de funcin del tronco cerebral
INTENSIDAD
DEL DOLOR
COMPONENTE
INFLAMATORIO
FRMACO
CONSIDERACIONES
Paracetamol
(analgsico y antipirtico)
Oral: 10-15 mg/kg cada 4-6 h
Rectal: 15-30 mg/kg cada 4-6 h
Propacetamol
i.v.:30 mg/kg/6 horas
15 mg/kg/6 horas en
lactantes
No tiene efecto antiinflamatorio ni

antiagregante plaquetario
No erosiones ni lceras
gastrointestinales
Riesgo de hepatotoxicidad
DOLOR
LEVE
ESCASO O AUSENTE
- Traumatismo leve de
partes blandas
- Cefaleas
- Dolor dental
- Dolor posvacunal
- Dolor posquirrgico en
ciruga menor
ELEVADO
- Otitis
- Dolor dental
- Osteoarticular
- Celulitis
Ibuprofeno
Analgsico, antiinflamatorio
Antipirtico
Antiagregante plaquetario reversible
Riesgo de lcera pptica menor que
otros AINE
Riesgo de nefrotoxicidad
AAS
Salicilato de lisina
i.v.: 15-30 mg/kg cada 4-6 h
Analgsico,antiinflamatorio y
antipirtico.
Antiagregante plaquetario
prolongado (6-7 das)
Riesgo de lcera pptica y
hemorragia digestiva,
Nefrotoxicidad y reacciones
anafilactoides..
Diclofenaco
Oral: 0,5-1,5 mg/kg cada 8 h
Rectal: 0,5-1 mg/kg cada 8 h
Analgsico, antiinflamatorio y
antipirtico
Sangrado gstrico
Efecto espasmoltico
Metamizol
Rectal: 15-20 mg/kg cada 4-6 h
No antiinflamatorio
Agranulocitosis
Hipotensin
Analgsico potente
Antipirtico
De eleccin para el dolor secundario
a espasmo de msculo liso
Codena
Oral: 0,5-1 mg/kg cada 4-6 h
Mximo: 1,5 mg/kg/ cada 4 h
Opiceo
Efecto antitusgeno a dosis inferiores
a la analgsica
Produce estreimiento, sedacin,
nuseas, vmitos
Se asocia a riesgo de depresin
respiratoria e hipotensin a dosis
altas
Preferentemente
va oral o rectal
DOLOR
MODERADO
Preferentemente
va oral
Tambin vas i.m.
rectal e i.v.
ESCASO O AUSENTE
- Dolor clico
- Genitourinario
- Posquirrgico (ciruga
menor abdominal, ORL)
- Cefaleas
- Postraumtico,
contusiones, fracturas
- Oncolgicos
ELEVADO
- Otitis
- Dolor dental
- Dolor osteoarticular
- Celulitis
Codena ms paracetamol
Ibuprofeno
Diclofenaco
Contina
105
TABLA IV. Relacin de hallazgos fsicos y nivel de funcin del tronco cerebral (continuacin)
INTENSIDAD
DEL DOLOR
COMPONENTE
INFLAMATORIO
FRMACO
CONSIDERACIONES
Antipirtico antiinflamatorio o AINE Gran potencia analgsica

de gran potencia analgsica
Moderado antiinflamatorio
+/- Opioide
No utilizar si hay trastornos de la
coagulacin
Ketocorolaco
Disminuir dosis en I. heptica
Oral :0,1-0,2 mg/kg
i.v.: Dosis de carga: 1 mg/kg en 20 min
(mx. 60 mg)
Mantenimiento: 1 mg/kg cada
6 horas (mx 30 mg)
ELEVADO
- Politraumatismos
- Quemados
- Crisis falciformes
- Oncolgicos
- Ciruga mayor
Urolgico
Torcicos
Traumatologa
Opioides
Cloruro mrfico
Dosis: i.v. continua
Carga: 0,1-0,15 mg/kg
c/ 8-12 h
Mantenimiento: 20-50 g/kg/h
No en inestabilidad hemodinmica
No patologa biliar, pancretica o
liberacin de histamina
(hiperreactividad). Asma. Alergia.
Convulsiones en RN con dosis altas
Fentanilo
Dosis: i.v. contnua
Carga: 1-2 g/kg
Mantenimiento: 2 g/kg/h
Procedimientos dolorosos cortos

En asmticos o con riesgo de liberacin
de histamina posciruga e hipertensin
pulmonar. En inestabilidad
hemodinmica
No en patologa biliar o pancretica
Tramadol:1-2 mg/kg/i.v.
Metadona:0.2 mg/kg/i.v.
DOLOR
GRAVE
AINE no antiinflamatorio
+/- Opioide
Preferentemente por
va i.v.
Metamizol
i.v. 40 mg/kg/ a pasar en 15 min
Cada 6-8 horas
Cuando no se dispone de va i.v. se

administra un AINE i.m. a nivel del
deltoides. Si a los 10 minutos persiste el
dolor se puede emplear cloruro mrfico
i.m. o s.c. o fentanilo sublingual
Cloruro mrfico i.v., i.m. o subcutaneo:

0,1 mg/kg
ESCASO O AUSENTE
- Dolor clico
- Oncolgicos
- Cefaleas
Fentanilo i.v.
Fentanilo sublingual: 2-4 g/kg
Ketamina:Analgsico sedante a dosis
intermedia
i.v.: Carga: 1-2 mg/kg (mx. 3)
en 2-3 min
Mantenimiento: 0,25-2 mg/kg/h
diluido. Sin diluir 0,05 ml/kg/h =
0,5 mg/kg/h
i.m.: deltoides: 2-4 mg/kg (6 mx.)
Oral: 6-10 mg/kg
Rectal: 8-10 mg/kg
Nasal sublingual: 3-6 mg/kg
106
En pacientes que precisen analgesia y

tengan estado de shock o inestabilidad
hemodinmica
Es de corta duracin (mx. 20 minutos)
Contraindicaciones:
- Hipertensos, insuficiencia cardiaca,
TCE o patologa intracraneal
- Procesos quirrgicos o mdicos ORL
que afecten la va respiratoria alta,
- Tireotoxicosis,
- Heridas del globo ocular, glaucoma.
Urgencias
TABLA V. Sedoanalgesia para procedimientos diagnsticos teraputicos

1. NO DOLOROSOS: Ecografa, escner, resonancia magntica
> 5 aos. Preparacin psicolgica: explicar el procedimiento, permitir la presencia de los padres, etc.
< 5 aos:
Ausencia de va. Administrar 30 minutos antes hidrato de cloral: oral 75 mg/kg, rectal 100 mg/kg
Alternativa: Midazolam 0,3 mg/kg oral o nasal, 6 mg/kg rectal (sol. i.v.)
Va intravenosa: Midazolam: 0,3 mg/kg lento en 5 minutos, repitiendo 1-2 dosis de 0,1 mg/kg/ cada
5 minutos hasta conseguir la sedacin
2. MODERADAMENTE DOLOROSOS:
a) Canalizacin perifrica con catteres
Crema EMLA (cura oclusiva 1 hora antes)
Infiltracin local con lidocana al 1%
b) Venopuncin
Tcnicas de distraccin o relajacin
Crema EMLA en cura oclusiva
c) Puncin lumbar
d) Sutura heridas
Preparacin psicolgica
Infiltracin local (lidocana al 1%)
Sedacin farmacolgica
Crema EMLA 30 minutos antes
Sedacin consciente: Propofol: dosis de carga 0,5-1 mg/kg y mantenimiento 0,5-1 mg/kg/hora
Ketamina: oral y rectal de 6-10 mg/kg y nasal y sublingual a 3-6 mg/kg
3. MUY DOLOROSOS: Vas centrales, desbridamientos, curas en quemados, tracocentesis
Inicio de la sedoanalgesia
Los padres estn presentes hasta conseguir la sedacin
Sedacin: Midazolam: 0,2 mg/kg (mximo 10 mg) en 1-2 m
Propofol: carga de 2 mg/kg y mantenimiento de 1-5 mg/kg/hora
Ketamina: carga 1-2 mg/kg y mantenimiento 0,25-2 mg/kg/hora (siempre + midazolam)
Fentanilo: 2g /kg (mximo 100 ng) en 1-2 min
Esperar 5 minutos y valorar una o dos dosis ms de fentanilo (*) o midazolam (1/2 1/4 dosis
inicial)
Administracin de la anestesia local
Lidocana al 1%: 0,5 ml/kg (mximo 5 ml). Infiltrar piel, tejido celular subcutneo y zona
relacionada con el procedimiento (cpsula heptica, periostio, etc.)
Si al iniciar la anestesia local el paciente manifiesta dolor moderado o intenso, administrar
nuevamente midazolam ms fentanilo (1/2-1/4 de dosis inicial)
Procedimiento
Comenzar a los 5 minutos de la anestesia local. Si al inicio o durante el procedimiento manifiesta
dolor, administrar una nueva dosis de fentanilo (1/4 de dosis inicial)
Monitorizacin. Vigilar la aparicin de depresin respiratoria monitorizando la FC,FR y Sat O2
(*) En pacientes menores de 6 meses emplear 1/2-1/4 de las dosis recomendadas
107
co. La mayor ventaja, adems del efecto

sedante y ansioltico, es la amnesia retrgrada. Su mayor riesgo es la depresin respiratoria que se incrementa si se asocia a
opioides. Es el frmaco de eleccin para la
sedacin consciente y puede utilizarse por
va intravenosa o intramuscular en procedimientos dolorosos (junto a opioides o
ketamina) o bien oral, sublingual, intranasal y rectal en sedacin consciente para
suturas o puncin lumbar (asociado a
anestesia local).
Ketamina. Es antagonista de los receptores NMDA. A dosis bajas produce estado

anstesico disociativo; a dosis intermedias,
analgesia, sedacin y amnesia retrgada, y
a dosis altas, anestesia general. Puede ocasionar alucinaciones acsticas y visuales
que se disminuyen si se premedica con
sedantes (benzodiacepinas).
Se utiliza como sedoanalgesia (con BZD
para evitar alucinaciones) en procedimientos diagnsticos o teraputicos
breves.
Propofol. Sedante no analgsico que se

utiliza tanto para sedaciones conscientes
como profundas (dosis hipntica).
2. Analgsicos opioides
Son un grupo de frmacos de gran potencia analgsica. Su accin se basa en la
unin a receptores del sistema nervioso
central que modulan en sentido inhibitorio la nocicepcin. Disminuyen el componente emocional subjetivo (sufrimiento,
sensacin de angustia) y la respuesta autonmica (sudoracin, taquicardia) al dolor.
4. Anestsicos locales
Anestesia tpica. Consiste en la aplicacin de anestsicos locales sobre la zona
de la piel donde se va a realizar un procedimiento doloroso. Hay de dos tipos: los
que se utilizan sobre piel integra como
EMLA y Ametop y los que se utilizan en
heridas como TAC, LET, Bupivanor.
Se utilizan en el dolor moderado-grave y

los ms prescritos en nuestro mbito son
codena, tramadol, morfina y fentanilo,
disponindose para utilizacin por va oral
de la codeina, la morfina y el tramadol. De
menor utilizacin en nios son la metadona, meperidina, buprenorfina y pentazocina.
EMLA. Es una mezcla de lidocana

2,5% y prilicana 2,5%. Produce anestesia a 3-5 mm de profundidad y en un
tiempo de 60-120 minutos (dura hasta
4 horas). Se aplica una capa de unos
0,2 mm que debe cubrirse con un apsito. Su complicacin principal es la
metahemoglobinemia y vasoconstriccin capilar.
3. Sedantes
Hidrato de cloral. Es un sedante puro sin
efectos analgsicos. Puede usarse va oral o
rectal. Su mxima ventaja es que no produce depresin respiratoria, y sus inconvenientes, el mal sabor y la absorcin irregular. Suele utilizarse en la sedacin de pruebas diagnsticas en nios menores de 3
aos.
Ametop. Es un gel de ametocana que

segn algunos trabajos es ms efectivo
que la combinacin EMLA. Su inicio
de accin es en 30 minutos.
TAC. Tetracana 0,5%, adrenalina
1:2000 y cocana 4% (de 11,8% al inicio de su utilizacin). No se debe aplicar en mucosas por su mayor absorcin.
Midazolam. Es una benzodiacepina de

accin corta que no tiene efecto analgsi-
108
Urgencias
5. Antdotos:
LAT. Ha desplazado a la TAC ya que

es ms segura y ms barata. Existe en
forma de gel (lidocana 4%, adrenalina
1:2000, tetracana 0,5%) o en forma
de solucin lidocana 4%, adrenalina
1:1000, tetracana 0,5%).
Naloxona. Antagonista opioide que

puede conseguir una remisin parcial o
total del efecto opioide.
Reversin parcial: 1 g/kg y doblar
dosis cada 1-2 minutos.
Bupivanor. Mezcla de bupicana

0,48% y noradrenalina 1:26.000. Su
eficacia es muy similar a las anteriores.
Perfusin 1-2 g/kg/hora.

Reversin completa: 10-20 g/kg doblando la dosis cada 1-2 minutos.
Infiltracin subcutnea. Es una tcnica

clsica. Se inyecta un anestsico local en
los bordes de la herida. Los anestsicos utilizados pueden ser de tipo ster (procana,
tetracana y benzocana) o amida (mevipacana, bupivacana, lidocana, prilocana y etidocana). La absorcin masiva
accidental de estas sustancias puede producir efectos secundarios neurolgicos,
cardiovasculares y reacciones alrgicas.
Perfusin 3-5 g/kg/hora.

Flumazenil. Antagonista benzodiacepinas.
Bolus 3-7 g/kg. Repetir dosis cada 1-2
minutos sin sobrepasar la dosis mxima
de 2 mg.
Perfusin continua de 5-10 g/kg/hora
Rectal: 15-30 g/kg. Su efecto comienza en 5-10 minutos.
Bloqueos regionales. Los bloqueos regionales se pueden hacer mediante una

inyeccin nica de anestsico local o
bien, en aquellos casos en que se necesite
una analgesia prolongada, se puede introducir un catter y realizar un bloqueo continuo.
Bibliografa
1. Abu-Saad HH. Pain assessment and management in children: a state of the art. Dolor 1997;
(Supl III): 45-46.
Los bloqueos de nervio perifrico y los

centrales mediante inyeccin nica estaran indicados en aquellos casos en que no
se prevean importantes, la duracin ni la
intensidad del dolor. Generalmente se
realizan combinados con anestesia general
superficial, aunque tambin pueden ser
realizados como tcnica nica en nios
colaboradores, en prematuros de alto riesgo o situaciones de urgencia.
2. Avila J. El manejo del dolor. Referencias en la

red. Ped Rur Ext 2000; 30: 45-51.
3. Barajas C, Baos JE. La valoraci del dolor a
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Se pueden realizar bloqueos ilio-inguinales o iliohipogstricos, peneanos, de plexo

braquial, caudales, epidurales, intradurales.
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Esp Pediatr 1998; 48:183-194.
NOTAS
110
10
Dolor torcico
Frances Ferrs i Serrat y Fernando Garca Algas
Introduccin
enumeran las principales causas de dolor

torcico en la infancia.
El dolor torcico es un motivo de consulta

relativamente frecuente y que suele generar
gran ansiedad tanto a los padres como al propio nio (sobre todo al preadolescente y adolescente). La mayora de las veces corresponde a un proceso benigno aunque no siempre
fcilmente identificable.
Causas de dolor torcico no cardaco

1. Torcica
Msculo-esqueltico: costocondritis,
sndrome de Tietze, punzada de Teixidor, dolores inespecficos de msculos y
ligamentos.
El principal reto del pediatra o del mdico de

urgencias consiste en descartar las patologas
que precisen tratamiento inmediato y las que,
aunque no requieran en aquel momento tratamiento de urgencias, por su gravedad pueden comprometer en un futuro la vida del
paciente.
Dolor mamario: mastitis, telarquia,

ginecomastia.
rbol respiratorio, diafragma y pleura:
neumona, asma, catarro de vas altas,
traquetis, bronquitis, pleuritis, derrame
pleural, pleurodinia epidmica, cuerpo
extrao, neumotrax, neumomediastino, embolismo pulmonar, flato.
Etiologa
Las causas ms frecuentes de dolor torcico
son:
Tumores mediastnicos.
Dolor de origen musculoesqueltico.
Herpes zoster.
Dolor psicgeno.
2. Gastrointestinal
Dolor idioptico o de origen desconocido.
Reflujo gastroesofgico, esofagitis, cuerpo extrao en esfago, espasmo esofgico, distensin gstrica.
Tos.
Infecciones respiratorias (catarro de vas
altas, traquetis, bronquitis, neumona).
3. Psicgena
Asma.
Tensin nerviosa, crisis de angustia, sndrome de hiperventilacin, trastorno
somatomorfo.
Reflujo gastroesofgico.
La causa cardaca es muy poco frecuente, pero
por su potencial letalidad siempre debe descartarse cuidadosamente. A continuacin se
4. Dolor idioptico o de origen desconocido.
179
rial en ambos brazos, frecuencia respiratoria,

peso y temperatura. Se considerar inicialmente que se trata de una urgencia que precisa intervencin inmediata si a la exploracin
se encuentran algunos de los siguientes signos
fsicos de alarma:
Causas de dolor torcico cardaco

1. Anomala estructural
Miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica o pulmonar, prolapso de vlvula mitral, anomalas de las
arterias coronarias.
A la inspeccin: aspecto txico, cianosis,

dificultad respiratoria, nivel de conciencia
alterado, palidez, sudoracin.
2. Enfermedad coronaria o artica adquirida

Kawasaki, diseccin artica, aneurisma
de aorta.
A la auscultacin: hipoventilacin importante, disminucin de los ruidos cardacos,

taquicardia, arritmias.
3. Enfermedad miopericrdica adquirida

Miocarditis, pericarditis, neumopericardio espontneo.
Pulsos perifricos dbiles, frialdad acra.

Saturacin de oxgeno disminuida, hipotensin.
4. Arritmia
En el dolor torcico de origen traumtico, adems, cualquier hallazgo patolgico

a la auscultacin cardaca (tonos cardacos
apagados, soplo cardaco), excluyendo
alteraciones previas al traumatismo, se
considerar una potencial emergencia.
Cuando el dolor torcico ha sido desencadenado por un traumatismo, debe valorarse cuidadosamente cualquier discrepancia
entre pulsos y tensin arterial de ambas
extremidades que pudieran reflejar aneurisma o rotura de aorta.
Taquicardia supraventricular, contracciones auriculares o ventriculares prematuras.
Evaluacin final
Ante un dolor torcico se debe descartar rpidamente si la causa de dicho dolor es un proceso grave que requiere tratamiento inmediato. Hay que realizar una anamnesis rpida
para intentar identificar datos clnicos de
alarma:
En el dolor torcico de origen no traumtico preguntar si el dolor se ha desencadenado por el ejercicio o se ha acompaado de sncope, si ha habido ingesta de
custico, aspiracin o ingesta de cuerpo
extrao.
Conducta a seguir ante signos de

alarma
Si el nio est hipoxmico o presenta algn
otro signo fsico o dato clnico de alarma:
Administrar rpidamente oxgeno.
En el dolor torcico postraumtico preguntar por el mecanismo causal y las circunstancias del traumatismo.
Reanimar y estabilizar segn precise.
Debe medirse sistemticamente la saturacin

de oxgeno, frecuencia cardaca, tensin arte-
Considerar la realizacin urgente de una

Rx de trax y/o de un ECG.
Monitorizar ECG y Sat. O2.
180
Urgencias
Si se ha atendido al nio en un centro no

hospitalario, una vez que est estabilizado
debe derivarse a un hospital.
Anamnesis
En primer lugar debe caracterizarse bien el
dolor (inicio, intensidad, duracin, tipo de
dolor) y se interrogar sobre otros sntomas
asociados (disnea, fiebre, palpitaciones, sncope).
En el dolor torcico no traumtico:

Si se sospecha causa cardaca, considerar
la realizacin de un ecocardiograma.
Se preguntar sobre posibles factores precipitantes: ejercicio, traumatismos inicialmente

no relacionados, tos intensa o persistente,
infecciones respiratorias concomitantes,
reflujo gastroesofgico, ansiedad, posible
ingesta de frmacos (-agonistas), exposicin
a drogas (cocana, nicotina), antecedente de
ciruga cardaca (sndrome pospericardiotoma).
Si se sospecha embolismo pulmonar (disnea, fiebre, cianosis, tratamiento con anticonceptivos, trastornos de hipercoagulacin), debe realizarse una gasometra arterial y una gammagrafa de ventilacin/perfusin.
Si se sospecha aspiracin de cuerpo extrao, debe practicarse una broncoscopia.
Se interrogar sobre eventuales factores que

agravan el dolor (respiracin, tos, decbito) o
que lo alivian (sedestacin, reposo).
En el dolor torcico postraumtico:
Se averiguar si el paciente est afecto de

alguna enfermedad de base que pueda explicar las alteraciones en la exploracin (asma,
cardiopata) o que constituya un factor de
riesgo: trastornos de la coagulacin (embolismo pulmonar), enfermedad de Marfan o
Ehlers-Danlos (diseccin artica), tumores
intratorcicos, antecedente de enfermedad de
Kawasaki, enfermedad cardaca, etc.
En caso de traumatismo grave o imgenes

radiolgicas poco claras, considerar la realizacin de un TAC torcico.
Si hay sospecha de lesin visceral abdominal (bazo, hgado), debe practicarse una
ecografa de abdomen.
Si se sospecha contusin miocrdica o
taponamiento cardaco, debe realizarse un
ecocardiograma.
Exploracin
Diagnstico
Debe realizarse una completa exploracin fsica, especialmente torcica y abdominal. Se

buscar tambin cualquier signo de inestabilidad hemodinmica. Descartaremos que el
dolor se origine en la mama o en la piel.
Generalmente una correcta anamnesis y un

examen fsico minucioso suelen ser suficientes para establecer el diagnstico etiolgico.
En caso de duda, de gran ansiedad familiar o
de clnica sugestiva de enfermedad cardiopulmonar, con la realizacin de un ECG y/o de
una radiografa de trax se descartan o confirman la mayora de causas potencialmente graves de dolor torcico en la infancia.
Con el movimiento, la percusin y la palpacin intentaremos reproducir el dolor y as

establecer su eventual origen en la pared torcica (costillas, msculos, ligamentos).
181
Si se sospecha fractura costal.
Si el nio refiere dolor intenso.
Si la exploracin respiratoria y cardiovascular es normal
Si el traumatismo se ha producido por un

mecanismo causal de riesgo (accidente de
trfico, cada de altura).
En el dolor torcico no traumtico, si la

exploracin cardiovascular y respiratoria es
normal no suele ser necesaria la realizacin
de ECG y/o Rx de trax. Estas exploraciones
complementarias estarn indicadas o justificadas slo en las siguientes circunstancias:
Si existe ansiedad importante.
Si la exploracin respiratoria es anormal

Si a la auscultacin respiratoria detectamos
hallazgos patolgicos (hipoventilacin, estertores), debe practicarse una Rx de trax.
Si existe dolor intenso.

Si el dolor se ha desencadenado con el
ejercicio.
Si se ha acompaado de sncope.
Si la exploracin cardiovascular es anormal
Si percibimos una gran angustia por parte

del nio o de su familia.
Si encontramos pulsos dbiles o asimtricos,

si la auscultacin cardaca es patolgica (en
un nio sin cardiopata previa conocida) o si
la tensin arterial est elevada o disminuida,
debe practicarse una Rx de trax y un ECG.
En todos estos casos, aunque habitualmente
no de forma urgente, el estudio debera completarse con la realizacin de un ecocardiograma.
Si practicamos un ECG, se tiene que buscar

especialmente cambios del segmento ST y de
la onda T sugestivos de isquemia. La isquemia
miocrdica es rara en nios, pero puede ocurrir en cardiopatas con lesiones obstructivas,
coronarias anmalas, aneurismas coronarios
por enfermedad de Kawasaki, hipertensin
pulmonar grave, colagenosis (lupus, artritis
crnica juvenil), leucemia, ataxia de Friedrich, tumores primarios cardacos, aterosclerosis relacionada con hiperlipidemia y consumo de cocana por espasmo coronario. Si hay
crepitacin cutnea o "crujido" mediastnico,
realizar Rx de trax para descartar neumome diastino.
Dolor musculoesqueltico
El dolor torcico de origen musculoesqueltico es el ms comn en la infancia. Las entidades que con ms frecuencia provocan dolor
torcico en los nios son las siguientes.
Un dolor torcico postraumtico leve o

moderado reproducible con la palpacin o
percusin y en el que la exploracin cardiovascular y respiratoria es normal no precisar
de exploraciones complementarias. En los
siguientes casos es conveniente realizar una
Rx de trax:
Dolores inespecficos de msculos

y ligamentos
Son debidos a estiramientos, fatiga, tos o
microtraumatismos no identificados. Se presentan con frecuencia tras actividad deportiva o esfuerzo fsico evidente.
182
Urgencias
Costocondritis
Dolor de causa cardaca.
Existe una gran variabilidad en cuanto a localizacin, irradiacin y duracin (hasta varios
meses). Generalmente es unilateral y se localiza de la cuarta a la sexta unin costocondral
izquierda. La tumefaccin suele ser mnima o
ausente. Es reproducible con la palpacin y el
movimiento.
Neumotrax.
Sndrome de Tietze
Si el dolor intenso es persistente.
Se trata de una costocondritis nica, con

tumefaccin evidente, generalmente en la
segunda unin costocondral o esternoclavicular derecha. Puede durar meses o aos. El
dolor es intermitente y moderado.
Si se trata de un dolor precordial de

esfuerzo que se ha acompaado de sncope.
Sospecha de embolismo pulmonar.

Un ECG y una Rx de trax normal generalmente excluyen una causa cardaca o pulmonar grave de dolor torcico. En este supuesto
slo estara indicado el ingreso hospitalario
en las siguientes circunstancias:
Si existen dudas acerca de la interpretacin de la radiologa o del ECG.

En los raros casos de enfermedades, como
el sndrome de Marfan, en las que puede
haber patologa artica grave sin traduccin en la Rx de trax ni en el ECG.
Punzada de Teixidor
El dolor es tpicamente breve, de inicio sbito y penetrante. Aparece en reposo o con
esfuerzo leve. Su frecuencia es muy variable.
Est localizado en el borde esternal izquierdo
o en punta cardaca.
En el caso de un nio con cardiopata previa

y ECG basal patolgico, la ausencia de cambios en su trazado tambin excluye patologa
cardaca sobreaadida. Slo en las siguientes
patologas (por su alto riesgo de enfermedad
isqumica) es aconsejable el ingreso si el
dolor ha sido desencadenado por el ejercicio a
pesar de que su ECG no presente cambios:
Criterios de ingreso o de
derivacin al hospital
Si el dolor torcico es de origen traumtico ,
generalmente deber ingresarse o derivarse al
hospital. No ser necesario en los siguientes
casos:
Miocardiopata hipertrfica.
Lesin musculoesqueltica leve.
Estenosis artica grave (gradiente superior

a 50 mm).
Fractura costal aislada.
Hipertensin pulmonar.
Dolor de origen psicgeno.
Enfermedad de Kawasaki previa.
Si el dolor torcico no es de origen traumtico, debe ingresarse o derivarse al hospital en

las siguientes situaciones:
Bibliografa
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Salvat Editores, 1991, pgs. 114-117.
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183
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Madrid, Mosby, 1993, pgs. 368-369.
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NOTAS
184
11
El lactante con rechazo del alimento
Esther Crespo Ruprez y Manuela Martnez Campos
Definicin
Anorexia parcial a algn alimento.
El rechazo del alimento es una reaccin de

oposicin al alimento en s o de rechazo a las
circunstancias en que le es ofrecida la comida,
incluyendo a la persona encargada de ofrecrsela. Generalmente, en el lactante, se instala
al final del primer trimestre y sobre todo en el
segundo. Es el tercer motivo de consulta tras
la fiebre y la tos.
Desde el punto de vista etiolgico

Anorexias primarias o psicolgicas, en las
que la anorexia es el nico sntoma y su
etiologa es funcional; tambin se llama
anorexia simple. Es la causa ms frecuente
en los pases desarrollados. En la mayora
de los casos hay una falta de respeto al desarrollo de los hbitos alimentarios del
nio. Son nios normales (a veces con
detencin de la curva ponderal), hiperactivos, y con frecuencia alimentados con
lactancia artificial.
Cuando un lactante acude a urgencias por

rechazo de las tomas en ausencia de otra sintomatologa acompaante, puede ser un sntoma gua de infeccin urinaria, otitis media,
giardiasis, tuberculosis y celiaqua.
Pueden ser:
1. Anorexias por hbitos alimentarios
incorrectos. Monotona en las comidas, rigidez exagerada en el clculo de
la racin y en el horario de la alimentacin, temperatura, cambio de consistencia o sabor, cambios bruscos en la
alimentacin, empeo en alimentar
excesivamente a los nios, alimentos
inadecuados.
Clasificacin
Se puede clasificar:
Por su duracin
Anorexia aguda o transitoria, de corta
duracin, que generalmente es expresin
de un proceso orgnico ocasional; las causas ms frecuentes son los procesos febriles
infecciosos y la ingesta de antibiticos.
2. Anorexia psquica en la que el nio

tiene una alteracin constitucional de
labilidad vegetativa que le predispone
a la anorexia. Hay nios hipersensibles
que, por motivos adversos banales se
autodefienden con la anorexia.
Anorexia crnica o persistente, de larga

duracin, que puede ser expresin de un
proceso orgnico pero, ms frecuentemente, manifiesta un trastorno psicolgico.
Puede ser continua o intermitente.
Por su limitacin del instinto alimentario
3. Anorexia psicgena es la que se presenta en el nio como respuesta a los

conflictos sociales que le rodean, personales, familiares. As en la relacin
Anorexia global a todos los alimentos.
185
celiaqua, colitis ulcerosa, enteritis

regional, parasitosis intestinales y
hepatitis.
madre-hijo en madres angustiadas,

nerviosas, obsesivas con la alimentacin de sus hijos. En nios consentidos, mimados, como en el caso de los
hijos nicos, sobreprotegidos, caprichosos, o que viven en un ambiente de
conflictos familiares, padres divorciados o separados o con problemas conyugales. En nios abandonados, hospitalismo o nios maltratados.
4. Enfermedades carenciales. La ferropenia

con o sin anemia, las hipovitaminosis
A, C y D, especialmente en invierno, y
la sobredosificacin especialmente de
la vitamina A y D.
5. Enfermedades metablicas, como la
hipercalcemia en el desnutrido crnico, la galactosemia
Anorexias secundarias, donde la falta de

apetito es un sntoma acompaante, dentro de un proceso orgnico; a veces es el
primero y el nico sntoma de la enfermedad durante algn tiempo. Son muchas las
enfermedades que tienen a la anorexia
entre sus sntomas:
6. Enfermedad renal, como la insuficiencia renal crnica.

7. Endocrinopatas como el hipotiroidismo,
panhipopituitarismo, enfermedad de
Addison, hiperparatiroidismo.
1. Enfermedades infecciosas. La anorexia

es un sntoma muy frecuente en las
enfermedades virales y bacterianas.
Son la causa ms frecuente de anorexia
transitoria en el nio. En las infecciones crnicas como la tuberculosis,
infestacin por Giardia y el SIDA, la
anorexia es un sntoma predominante,
y tambin en otras enfermedades crnicas como la pielonefritis, abcesos
ocultos e infecciones pulmonares crnicas.
8. Enfermedades neurolgicas como la

panencefalitis o trastornos psicolgicos como el estado de angustia, estados
depresivos, neurosis, etc.
9. Causas yatrgenas por medicamentos
como antibiticos, sulfamidas, antiepilpticos, salicilatos, inmunosupresores,
etc.
Diagnstico
Como ya hemos visto, la anorexia puede ser
orgnica o funcional, para hacer el diagnostico el mdico se basar en :
2. Enfermedad tumoral maligna. La celebre

trada del sndrome maligno es: astenia, anorexia y adelgazamiento. Por
ejemplo, leucemia linftica aguda, linfomas, tumor de Wilms, etc.
Anamnesis, buscando sntomas asociados

como fiebre, vmitos, diarrea, etc., e
intentando conocer el entorno que rodea
al nio. Describir la cantidad, el tipo y la
forma de la alimentacin, momento de la
aparicin de la anorexia y tiempo de evolucin.
3. Enfermedades digestivas. En las enfermedades del tracto digestivo, la anorexia es un sntoma clave. Cursan con
anorexia todos los trastornos asociados
con diarrea, estreimiento, obstruccin intestinal, apendicitis aguda (la
anorexia suele ser un sntoma precoz),
Exploracin fsica completa, valorando el

estado de nutricin. Peso, talla e ndice
186
Urgencias
Psicoterapia:
nutricional. En la exploracin se puede

constatar si el lactante presenta una obstruccin de las fosas nasales, debido a un
proceso catarral, que le dificulta la alimentacin, as como si presenta dificultad
respiratoria debido por ejemplo a una
bronquiolitis, etc.
Familiar evitando tensiones, tranquilizando a las madres.

Individual, tranquilizando al nio, evitando la sobrealimentacin
forzada y manteniendo una actitud educativa.
Exmenes complementarios (hemograma,

orina, urocultivo, radiografa, etc.) que se
consideren oportunos segn el caso.
Socioterpia dando pautas que modifiquen el entorno del nio.
Esto permitir, en la mayora de los casos, descartar las falsas anorexias (son aquellos casos
en que, estando el nio clnicamente normal,
es decir con un crecimiento y desarrollo adecuados, una buena nutricin, sin enfermedades recurrentes y con buen humor, la madre
refiere que el nio no come bien por apreciacin errnea de lo que debe comer). Nos proporcionar datos sobre una posible causa
orgnica, funcional o psicgena que necesite
tratamiento psicolgico.
Bibliografa
1. De Paz Garnelo JA. Pediatra Preventiva y
Social. Anorexia en el nio y en el adolescente.
1997, pgs. 221-227.
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Garca ML, Baquero F, Arribas N, Jimnez J et
al. Manual de diagnstico y teraputica en
pediatra. 1996, pgs. 213-219.
3. Madrigal Dez V, Alonso Palacio J. Protocolos
diagnsticos y teraputicos. Boletn de Pediatra
Suplemento 1990; 32-38. Sociedad de Pediatra
de Asturias, Cantabria, Castilla y Len.
Tratamiento
Tratamiento de la enfermedad original, del
proceso orgnico causal o del proceso funcional que ha dado origen a la anorexia.
4. Mondra A, Vitoria I. Anorexia. Pediatra integral 1995;1(3):193-200.
NOTAS
187
12
Escroto agudo
Jordi Pou i Fernndez
tar siempre sobre la posibilidad de que haya

existido un traumatismo. Aunque no siempre,
puede existir un pequeo traumatismo previo
a la torsin testicular, pero sobre todo hay que
descartar un traumatismo importante que
puede dar lugar a un hematoma.
e conoce con el nombre de escroto

agudo el cuadro clnico caracterizado
por la aparicin de dolor agudo acompaado de tumefaccin y signos inflamatorios
(calor, rubor) a nivel escrotal.
Aunque la etiologa de este cuadro clnico es

muy variada (tabla I), las ms frecuentes de
todas son la torsin testicular (45%), la torsin de una hidtide (35%), la epididimitis
(15%) y el edema escrotal idioptico (5%).
En urgencias lo ms importante es descartar
que nos encontremos frente a una torsin testicular ya que sta requiere tratamiento quirrgico inmediato.
La cuidadosa exploracin del escroto debe

permitir orientar el diagnstico. En las torsiones de hidtide se puede encontrar un punto
TABLA I.
Alteraciones circulatorias
Torsin testicular
Torsin de una hidtide testicular
Tumefaccin testicular secundaria a
hernia incarcerada
Manifestaciones clnicas
Es de gran importancia conocer cmo se ha
iniciado el dolor y cul ha sido su evolucin.
El inicio brusco, acompaado o no de otros
sntomas como pueden ser los vmitos y afectacin general, suele ser propio de la torsin
testicular. El dolor brusco aparece tambin en
la torsin de las hidtides de Morgagni, aunque en este caso es mucho menos intenso y
pocas veces se acompaa de otros sntomas.
En estos casos el dolor se irradia a la fosa ilaca o a la zona lumbar. En los procesos inflamatorios como la orquitis o epididimitis, el
inicio acostumbra ser menos brusco, menos
aparatoso y ms insidioso. A veces se acompaa de la presencia de un sndrome miccional.
En el caso del edema escrotal idioptico, el
dolor y las molestias van referidos a la piel que
se encuentra tumefacta. Es necesario pregun-
Alteraciones inflamatorias
Epididimitis
Orquitis
Tumores
Tumor testicular de crecimiento rpido
Leucemia
Alergia
Edema escrotal idioptico
Edema en la prpura de Shnlein Henoch
Picadura de insecto
Traumatismo
Hematoma escrotal
189
torsin testicular o no. De entre las posibles

causas no debemos olvidar la posibilidad de
encontrarnos frente a una hernia inguinal
incarcerada, diagnstico que tambin requiere medidas urgentes.
doloroso en el polo superior del testculo,

aprecindose una pequea masa que puede
llegar a alcanzar el tamao de un guisante. En
la torsin testicular la palpacin es dolorosa y
el teste est agrandado, retrado y fijo. El
reflejo cremastrico desaparece. En el edema
escrotal idioptico lo molesto es la palpacin
cutnea, mientras que si podemos explorar el
testculo lo encontramos libre e indoloro.
Pese a todo el diagnstico no siempre es fcil
ya que la tumefaccin y el propio dolor impiden poder realizar el diagnstico exacto. La
intervencin quirrgica es la nica forma de
confirmarlo.
Actitud prctica
La revisin quirrgica es obligada en todos los
casos en los que se realiza el diagnstico de
torsin y en todos aquellos en los que existen
dudas diagnsticas o no nos es posible hacer
un diagnstico exacto. Es necesario recordar
que la necrosis testicular empieza a ser irreversible pasadas las 6 primeras horas. Entre las
6 y las 12 primeras horas slo se recuperan el
70% de testculos y pasadas las 12 horas slo
un 20%.
La necesidad de tomar decisiones y medidas

teraputicas urgentes hace que en la gran
mayora de casos no sea posible realizar exmenes complementarios. La gammagrafa testicular y el Eco-Doppler color pueden corroborar la sospecha. La gammagrafa tiene el
inconveniente de que requiere un tiempo
mnimo de unas horas para su realizacin, lo
cual la convierte en poco til. El Eco-Doppler
permite comprobar, al comparar con el otro
testculo, la interrupcin del flujo sanguneo.
Es una prueba que pocas veces puede realizarse en los Servicios de Urgencias.
En los dems casos, siempre que el diagnstico se establezca sin dudas, aplicaremos el tratamiento correspondiente a cada situacin.
Bibliografa
1. Cerd J, Garca Casillas MA. Torsin testicular
en Urgencias y tratamiento del nio grave. Ed.
Ergon, 2000, pgs. 701-706.
3. Rib J M.
Escroto agudo Urgencias en
Pediatria. Ed. Ergon, 1999, pgs. 459-461.
Debe realizarse con todas las entidades descritas y, de forma esquemtica, lo ms importante es saber si nos encontramos frente a una
2. Harrison R. Torsin testicular. En: Glenn JF,

Joyce VH (eds). Ciruga urolgica. Madrid,
Salvat 1986, pgs. 1081-1090.
NOTAS
190
13
Gastroenteritis aguda
Mara Concepcin Freijo Martn
Definicin
3) Otras causas:
La administracin de determinados
frmacos, laxantes y antibiticos
Aumento del nmero de deposiciones con

disminucin de su consistencia.
Determinadas situaciones relacionadas

con la diettica y la nutricin durante
la lactancia: introduccin inadecuada
de nuevos alimentos, intolerancia a
protenas de leche de vaca y/o al gluten,
formulas hiperconcentradas, sobrealimentacin o hipoalimentacin.
Etiopatogenia
La patogenia bsica de la gastroenteritis
aguda es una prdida de agua, electrlitos y
nutrientes. Esta perdida se produce segn 3
mecanismos etipopatognicos principales:
1. Bloqueo en el transporte de glucosa, sodio
y agua por inflamacin de la mucosa y submucosa intestinal (origen vrico).
Otras causas, en general pocos frecuentes como origen de la gastroenteritis aguda en la edad peditrica: colon
irritable, tumores endocrinos (neuroblastoma, adenoma velloso, etc.),
inmunodeficiencias, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa,
fibrosis qustica de pncreas.
2. Por destruccin del epitelio intestinal

(Salmonella, campylobacter y otros).
3. Por inversin de la circulacin enterosistmica produciendo secrecin activa de
agua y electrlitos (V. clera y otros).
Las causas ms frecuentes que los desencadenan en la edad peditrica son:
Clnica
1) Infecciones enterales:
La mayora de las gastroenteritis agudas

peditricas son autolimitadas. En aquellos
casos en los que la clnica dura ms de 15 das
se considera como gastroenteritis prolongada.
De origen vrico. El agente ms frecuente es el rotavirus.

De origen bacteriano. Los agentes ms
frecuentes son Salmonella, campylobacter.
La clnica se basa en el aumento del nmero

de deposiciones, de consistencia disminuida,
pudiendo contener sangre o moco. En ocasiones se acompaa de:
Parasitosis. Giardia lamblia.

2) Infecciones no enterales, siendo los focos
ms frecuentes de origen respiratorio, urinario e intrabdominal como apendicitis
y/o peritonitis.
Vmitos.
Dolor abdominal de caractersticas clicas.
191
Existencia de historia familiar de gastroenteritis y/o contactos con poblacin afectada.
Fiebre.
Deshidratacin. Para su evaluacin ver
tabla I. Actualmente, la mayor parte de las
deshidrataciones son isonatrmicas como
consecuencia de la prdida de agua y electrlitos en la misma proporcin (Na =
130150 mEq/l, osmolaridad 200300
mOs/l). Son excepcionales la deshidratacin hipernatrmica (Na >150 mEq/l,
osmolaridad > 300 mOs/l) generalmente
con sntomas acompaantes a nivel de sistema nervioso central, y la deshidratacin
hiponatrmica (Na <130 mEq/l, Osmolaridad <280 mOs/l.) donde el riesgo de
shock es importante.
La edad. En los lactantes el agente causal

mas frecuente es el rotavirus.
Antecedentes de ingesta de alimentos
posiblemente contaminados (huevos,
pollos).
Antecedentes de introduccin de alimentos nuevos.
Historia previa de ingestin de medicamentos (laxantes, antibiticos).
Caractersticas de las deposiciones. Cuando son lquidas y abundantes indica la
existencia de una alteracin en el intestino delgado indicativa, por ejemplo, de
infeccin por rotavirus, mientras que la
aparicin de deposiciones menos lquidas
Diagnstico
El diagnstico requiere valorar y evaluar:
TABLA I.
Variable a evaluar
Leve (35 %)
Moderada (69 %)
Grave (>10 %)
++
+++
Normal
Hundida
Muy hundida
Ligeramente secas
Secas
Muy secas
Ojos
Normal
Algo hundidos
Muy hundidos
Elasticidad piel
Normal
Disminuida
Muy disminuida
Lagrimas
Presentes
Disminuidas
Ausentes
Extremidades
Calientes
Llenado capilar
retrasado
Fras, cianoticas
Estado mental
Normal
Decado
Letrgico. Coma
Tensin arterial
Normal
Normal o disminuida
Muy disminuida
Pulso
Normal
Normal o disminuido
Rpido. Dbil
Diuresis
Algo disminuida
> 1 ml/kg/h
Anuria
Dficit estimado
30 ml50 ml/kg
6090 ml/kg
>100 ml/kg
Sed
Fontanela anterior
Mucosas
192
Urgencias
por la ESPGAN, y que se presentan a continuacin:
con sangre y moco son orientativas de

infeccin enteral bacteriana como Salmonella o campylobacter.
Uso de la solucin de rehidratacin oral

(SRO).
La poca del ao tambin nos orienta

hacia la posible etiologa, as en la invernal es ms frecuente la infeccin por rotavirus, mientras que en la estival lo es la
infeccin por bacterias
Utilizacin para la rehidratacin oral de

solucin hipotonica (Na 60 mEq/l, glucosa 15-20 g/l).
Comienzo precoz de la rehidratacin oral
que deber mantenerse durante 3-4 horas.
La prctica de exploraciones complementarias slo est indicada en gastroenteritis con

deshidrataciones moderadas o graves:
Tras la rehidratacin oral se deber iniciar

la realimentacin con dieta normal incluyendo slidos.
Hemograma.
Ionograma, iones, urea, creatinina y glucemia.
No est indicado el uso de frmulas lcteas especiales.
Gasometra.
No est indicado el empleo de leche diluida.
Sedimento de orina y densidad.

La recogida de coprocultivo est indicada slo
en aquellos casos que muestren un inters epidemiolgico o de salud publica, en el nio
que se encuentra hospitalizado, en aquellos
casos que muestren deposiciones con sangre y
moco que puedan ser susceptible de tratamiento posterior, o bien en pacientes con
enfermedades crnicas.
La lactancia materna no debe ser suspendida en ningn momento.

Debe mantenerse el suplemento con
SRO.
No est indicado el uso de medicacin.
Para mantener el aporte adecuado de lquidos
es necesario reponer las perdidas por heces
con SRO a aproximadamente 10 ml/kg por
cada deposicin.
Tratamiento
Para la rehidratacin oral pueden utilizarse

diferentes tipos de sueros (SRO). En la actualidad, existen diversas opciones que cumplen
con la composicin recomendada (tabla II).
En ningn caso se recomienda utilizar "preparados caseros".
Se basa en dos principios fundamentales

1. Rehidratacin oral durante 46 horas,
salvo en deshidrataciones graves, shock o
vmitos persistentes que la impidan.
2. Realimentacin precoz. Favorece el crecimiento y la regeneracin de la mucosa
intestinal, disminuyendo el aumento su
permeabilidad, reduciendo la gravedad y
duracin de la gastroenteritis, y por tanto
evitando la malnutricin.
La presencia de vmitos no contraindica, en

principio, la rehidratacin oral. En estos casos
se inicia con tomas de 5 ml cada 1-2 minutos
(150-300 ml/h), aumentando la cantidad y el
intervalo a medida que cesen los vmitos, o
bien, en caso contrario, mediante la utilizacin de sonda nasogstrica.
El tratamiento actual est basado en el seguimiento de las nueve medidas recomendadas
193
TABLA II.
ESPGAN
Miltina
Sueroral hipoNa+
Oralsuero
GlucoSal. 1/3
+ 20 mEq ClK *
+ 10 ml CO 3HNa
Glucosa (g/l)
Na+ (mEq/l)
K+ (mEq/l/)
Cl (mEq/l)
Base (mEq/l)
15-20
60
20
>25
10 (citrato)
16
60
20
50
10 (citrato)
20
50
20
40
30 (CO 3HNa)
14,5
60
20
38
14(citrato)
33
61
20
51
10(CO3HNa)
El uso de antibiticos puede prolongar la

duracin de la gastroenteritis por alteracin
de la microflora intestinal, o bien producir
diarrea secundaria a su utilizacin. En el caso
de la gastroenteritis por Salmonela enteritidis
pueden aumentar el tiempo de portador. Su
administracin queda reservada a :
En lo que se refiere a la realimentacin precoz, se realizar:

1) Lactante con lactancia materna, debe
mantenerse.
2) Lactante con lactancia artificial, debe
administrarse sin diluir tanto la leche de
frmula como la leche entera, ya que aunque haya disminucin de lactasa por alteracin de las clulas en cepillo no da clnica de intolerancia.
1) Salmonella en pacientes inmunodeprimidos o lactantes muy pequeos o presencia

de bacteriemia: usar ampicilina, trimetroprin-sulfametoxazol, amoxicilina.
3) Si el lactante toma papillas se le cambiar

a papillas de arroz, sin introducir alimentos nuevos.
2) Campylobacter en gastroenteritis prolongada: eritromicina.

3) Shigella en gastroenteritis prolongada:
ampicilina o trimetroprin-sulfametoxazol.
4) No est indicado introducir leches especiales, salvo si persiste la gastroenteritis

aguda, debindose entonces valorar el pH
y la existencia de cuerpos reductores en
heces. Si el pH es inferior a 6 y los cuerpos
reductores mayores de 0,5%, se debe
introducir leche sin lactosa.
4) Yersinia en gastroenteritis prolongada: trimetroprin-sulfametoxazol
Bibliografa
5) En los nios mayores, la dieta debe establecerse con yogures, arroz, patatas, zanahorias, pltanos, manzana, pescado, y
carne. Se deben evitar las grasas y azcares
simples.
1. Duggan C, Santosham M, Glass RI. The management of acute diarrhea in children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy.
Centers for Disease Control and Prevention.
MMWR, Morb-Mortal-Whly-Rep. 1992 Oct
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No est indicado el uso de antiemticos ni

antidiarreicos; no se ha demostrado su eficacia y pueden producir efectos adversos.
2. Kenneth H, Brown MD, Janet M, Peerson MS,

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194
Urgencias
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NOTAS
195
14
Hemorragia gastrointestinal
N. Garca, A. Gonzlez y G. Miranda
Introduccin
distal al ligamento de Treitz se considera

hemorragia digestiva baja.
La hemorragia del tracto digestivo es un motivo importante de consulta en los Servicios de

Urgencia Peditricos. La mayora de las entidades que producen hemorragia digestiva,
usualmente no requieren tratamiento quirrgico, ni conducen a inestabilidad hemodinmica, al no tratarse de hemorragias masivas,
pero a pesar de ello generan intranquilidad a
los padres y pediatras. Por este motivo es fundamental considerar las distintas opciones
diagnsticas y teraputicas.
La intensidad de la hemorragia puede ser

desde masiva (en raras ocasiones, y normalmente procedente del tracto digestivo alto),
hasta oculta (cuya nica manifestacin puede
ser una anemia ferropnica). Por lo tanto, la
clnica que se genera puede variar desde inestabilidad hemodinmica y shock hasta ser casi
asintomtica.
Las diferentes formas de manifestacin del
sangrado (tabla I) orientan sobre la localizacin del tracto digestivo donde se ha originado, y de forma indirecta, de la gravedad del
mismo. La hemorragia digestiva alta suele
presentarse como hematemesis y/o melena,
BUN elevado y aspirado gstrico hemtico.
La hemorragia digestiva baja se manifiesta
como rectorragia o hematoquecia, BUN normal y aspirado gstrico claro (tabla II).
Conceptos generales
El sangrado se puede producir en cualquier
localizacin del tubo digestivo. En general,
toda hemorragia que provenga de una localizacin proximal al ligamento de Treitz se considera hemorragia digestiva alta (esfagoestmago-duodeno), y aquella con un origen
TABLA I. Formas de presentacin de sangrado digestivo
Hematemesis: vmito con sangre; sangre fresca con cogulos o en poso de caf si ha sufrido los
efectos del jugo gstrico.
Rectorragia o hemotoquecia: sangre roja brillante o marrn proveniente del recto. Puede estar
mezclada con las heces o independiente de ellas.
Melena: deposiciones negras, ftidas, espesas y brillantes sobre un fondo rojo oscuro (ms oscuras
cuanto ms lento es el trnsito intestinal). Pueden persistir hasta una semana tras el sangrado.
Indican hemorragia digestiva alta, pero en ocasiones pueden proceder de segmentos ms distales
si el trnsito es muy lento.
Sangre oculta en heces: pequeas prdidas intermitentes o continuas slo detectables por
mtodos de laboratorio (guayaco).
197
TABLA II. Diferenciacin del nivel de sangrado

Hemorragia
Alta
Baja
Sntoma
Asp. gstrico
Melena/hematemesis
Hemorrgico
Rectorragia
Claro
Ruidos intestinales
Bun
Aumentados
Alto
Normales
Normal
Bun/creatinina
>30
<30
Desde un punto de vista general, se puede

afirmar que en aproximadamente un 10% de
los casos la hemorragia ser secundaria a una
enfermedad sistmica (trastornos hematolgicos, septicemias, enfermos graves en UCIP,
etc.). En el resto, habitualmente se comprueba la existencia de lesiones locales en el tubo
digestivo, siendo ms frecuentes las lesiones a
nivel distal (10% hemorragia digestiva alta,
30% en intestino delgado, 50% en regin
anorrectal).
En la valoracin de un nio con hemorragia

gastrointestinal es preciso tener en cuenta
una serie de aspectos semiolgicos que pueden ayudar a orientar el diagnstico: la sangre
oculta en heces puede proceder de cualquier
nivel del tubo digestivo; la sangre con aspecto de "jalea" indica hiperemia y congestin
vascular, sugestiva de invaginacin intestinal;
la mezcla de moco y sangre con las heces
orientan hacia un proceso inflamatorio o
infeccioso; la emisin de gotas o estras de
sangre roja sobre las deposiciones es propia de
lesiones ubicadas en la regin anorrectal. En
el caso de que la sangre permanezca un tiempo suficiente en contacto con el jugo gstrico
o el contenido intestinal, la hemoglobina ser
reducida a hematina, adquiriendo la sangre
un tono negruzco. En general, se admite que,
para que la sangre que procede de la zona duodenoyeyunal adquiera el tono negruzco, es
preciso que permanezca durante aproximadamente 8 horas en el tubo digestivo.
Pasamos a exponer brevemente algunas de las

etiologas ms importantes de hemorragia
digestiva.
La hematemesis en los primeros das de
vida puede resultar de la ingestin de
sangre materna durante el parto. Posteriormente, en los nios alimentados con
lactancia materna, la ingestin de sangre
procedente de grietas y erosiones en los
pezones puede generar episodios de hematemesis y melenas en neonatos y lactantes.
El test de Apt-Downey confirma la etiologa materna del sangrado.
Etiologa
La enfermedad hemorrgica del recin

nacido es una entidad poco frecuente por
la administracin profilctica de vitamina
K, pero existen situaciones que pueden
contribuir a que se presente en un neonato, sobre todo la variante llamada " tarda". Entre stas destacamos: lactancia
Las causas de hemorragia digestiva en los

nios son numerosas; su etiologa es habitualmente benigna y vara en funcin de la edad
del nio, que es un dato fundamental a tener
en cuenta para la orientacin diagnstica en
este proceso (tablas III y IV).
198
Urgencias
TABLA III. Causas de hemorragia digestiva alta

Neonatal
Lactante
Deglucin de sangre materna
Esofagitis pptica o infecciosa

Ulcus gastroduodenal
Ulcus de estrs
Varices esofgicas
Gastritis
Gastritis erosiva
Enf. hemorrgica del RN
Lesiones por gastroerosivos

Malformaciones vasculares
Necrosis heptica neonatal
Ulcus pptico
Varices esofgicas
Escolar y adolescente
Gastritis y esofagitis
Varices esofgicas
Ulcus postestrs
Ulcus duodenal
Tumores gastroesofgicos
Esofagitis
Mallory-Weis
TABLA IV. Causas de hemorragia digestiva baja

Neonatal
Preescolar
Deglucin de sangre materna

Ulcus de estrs
Plipos juveniles
Divertculo de Meckel
Duplicacin intestinal
Enf. hemorrgica del RN

Enterocolitis necrotizante
Invaginacin intestinal
Colitis por protenas de leche de vaca
Diarrea infecciosa
Diarrea infecciosa
Prpura de Schlein-Henoch
Sndrome hemoltico-urmico
Lactante
Escolar y adolescente
Fisura anal
Colitis y proctitis
Enfermedad inflamatoria intestinal

Parasitosis
Diarrea infecciosa
Diarrea infecciosa
Intolerancia a protenas de leche de vaca
Plipos intestinales
Fisuras anales y hemorroides
Hiperplasia nodular linfoide
Tumores
199
mago e intestino delgado, como consecuencia de una infiltracin eosinoflica a

estos niveles. Clnicamente se manifiesta
como una hemorragia digestiva y enteropata con prdida de protenas.
materna exclusiva, alteracin de la flora

intestinal por tratamiento antibitico,
malabsorcin de grasas (fibrosis qustica
de pncreas).
Intolerancia a protenas de leche de vaca
(colitis alrgica).
Hiperplasia nodular linfoide. Es una

enfermedad benigna que a veces se presenta como hallazgo casual. Se supone
causa de sangrado rectal en aquellos nios
en los que no se identifica otra causa de
sangrado.
Se debe sospechar en lactantes con sangrado

digestivo (habitualmente sangre oculta en
heces), anemia, irritabilidad, vmitos o falta
de medro con o sin diarrea. La sustitucin de
la frmula normal por un hidrolizado de protenas de leche de vaca hace desaparecer la
sintomatologa en un plazo de 2 semanas.
Tiene un carcter autolimitado con resolucin a los 18-24 meses.
Generalmente se produce en nios menores de 10 aos y desaparece con la edad.

Varices gastroesofgicas. En los nios se
producen por hipertensin portal, generalmente originada por causas intra o
extrahepticas, y ms raramente por
enfermedad cardaca congestiva. La causa
ms comn de hipertensin portal es la
cirrosis heptica. Causas ms raras de
hipertensin portal son la trombosis vascular o las parasitosis (esquistosomiasis).
lceras y gastritis. Generalmente se producen por estrs en pacientes graves (posquirrgicos, traumatismos craneoenceflicos con hipertensin intracraneal, grandes
quemados, sepsis y fracaso multiorgnico).
Otras causas que pueden ser reconocidas
como desencadenantes de lcera o gastritis son: medicaciones, tcnicas invasivas,
ventilacin mecnica e ingesta de cuerpo
extrao.
La clnica ms frecuente es la hemorragia

digestiva alta, a menudo grave. Otros sntomas y signos asociados son: esplenomegalia (bien asintomtica o con datos de
hiperesplenia), circulacin colateral,
hepatomegalia, etc.
Mencin aparte merece el Helicobacter

pylori, que es la causa ms comn de gastritis en la infancia. La lesin ms habitual
que produce este organismo es la gastritis
nodular.
El diagnstico se realiza mediante endoscopia que permitir su tratamiento

mediante esclerosis.
Esofagitis. La etiologa ms comn de esofagitis en los nios es la esofagitis pptica

causada por reflujo gastroesofgico. Menos
frecuentes, y propias de pacientes inmunodeprimidos, son las esofagitis virales
producidas por VIH, Citomegalovirus o
ms raramente por virus varicela-zoster.
Malformaciones vasculares.
Enteropata neutropnica. La neutropenia secundaria a tratamientos quimioterpicos (metotrexato, citosina, bleomicina,
etc.), la radioterapia, o la enfermedad
injerto contra husped en el trasplante de
mdula sea pueden producir una mucositis que genere una hemorragia digestiva.
Gastropata eosinoflica. Enfermedad crnica en la que existe una inflamacin de la

mucosa, normalmente localizada en est-
200
Urgencias
do generalmente a vmitos produce laceraciones en la mucosa gstrica o esofgica

distal. Generalmente existir una historia
previa de nuseas y vmitos no hemticos
y posteriormente se presentar la hematoquecia en grado variable.
Vasculitis. Entidades como el sndrome

hemoltico urmico, la prpura de Schnlein-Henoch, lupus eritematoso sistmico,
poliarteritis nodosa o la enfermedad de
Behcet pueden ser causa de hemorragia
gastrointestinal.
Plipos y tumores.
Divetculo de Meckel. Es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva grave en el

lactante previamente sano y que no presenta sntomas de obstruccin intestinal.
Constituye, en ocasiones, una urgencia
mdica al presentarse como hemorragia
masiva, shock y anemia aguda. La sangre
eliminada tiene caractersticas de hematoquecia o melena.
Los plipos juveniles son la causa ms frecuente de sangrado rectal en la infancia.

Son hamartomas benignos, no hereditarios, cuya mxima incidencia se da entre
los 5 y 11 aos. Se localizan habitualmente en recto-sigma y colon descendente y
no malignizan. La rectorragia que ocasionan es indolora.
Patologa anal y perianal.
El sndrome de poliposis juvenil es un trastorno autosmico dominante, en el cual

existen mltiples (ms de 6) o recurrentes
plipos, de localizacin colnica o generalizada. Se suele manifestar con rectorragia,
diarrea, enteropata con prdida de protenas y escaso desarrollo. El potencial de
malignizacin, aunque existe, es bajo.
La fstula anal es un trastorno comn,

que se asocia al estreimiento. Determina que la defecacin sea dolorosa,
con una rectorragia escasa acompaando a las heces.
El prolapso rectal, la lcera rectal y las
hemorroides son otras de las patologas
que se dan en esta localizacin y que
pueden ser causa de rectorragia.
Otros cuadros destacados que cursan con

poliposis intestinal son:
Sndrome de Peutz-Jeghers: trastorno
autonmico dominante que asocia
lesiones mucosas hiperpigmentadas
con plipos hamartomosos, fundamentalmente en intestino delgado.
Diagnstico
La evaluacin de un paciente con una hemorragia digestiva se debe realizar siguiendo un
protocolo diagnstico que tiene 4 pilares bsicos:
Sndrome de Gardner: plipos adenomatosos con tumores seos y de tejidos

blandos.
1. Valoracin de la situacin clnica del

paciente.
Poliposis adenomatosa familiar: trastorno autosmico dominante, con adenomas que tienen alto grado de malignizacin y que se sitan, sobre todo, en
el colon.
2. Confirmacin de la hemorragia digestiva.

3. Determinacin del nivel intestinal donde
se produce el sangrado.
Sndrome de Mallory-Weiss. El aumento

sbito de la presin intraabdominal debi-
4. Determinacin de la causa.
201
hemorragia digestiva y que son extradigestivos como: hemoptisis o epistaxis, deglucin

de sangre materna en nios alimentados al
pecho, extracciones dentarias, adenoamigdalectoma reciente, faringitis o hematuria. Asimismo, se debe realizar una anamnesis detallada sobre la ingesta de sustancias que pueden confundirse con una hemorragia digestiva: colorantes alimentarios, gelatinas, remolacha. Otras sustancias pueden simular heces
melnicas: frmacos como la ampicilina, el
fenobarbital, preparados de hierro y bismuto,
espinacas, arndanos, regaliz y cerezas.
Valoracin de la situacin clnica

del paciente
La evaluacin inmediata de la situacin
hemodinmica de un paciente con hemorragia gastrointestinal constituye la primera
actuacin en el estudio diagnstico, prestando especial atencin a la presencia de signos
de shock o anemia. Los signos vitales deben
medirse con el paciente tumbado y de pie
para detectar los cambios ortostticos.
La taquicardia es el indicador ms sensible de
hemorragia aguda y grave. La hipotensin y el
relleno capilar lento son signos de hipovolemia y shock. Si el sangrado se produce de
forma lenta, los nios pueden tener prdidas
de hasta un 16% de la volemia sin repercusin hemodinmica.
Confirmacin de la hemorragia
digestiva
En raras ocasiones la hematemesis franca

requiere confirmacin, pero si existen dudas
se deben realizar pruebas qumicas como el
Hemoccult (guayaco), Hematest (ortomidina), HemoQuant (fluorescencia de porfiria)
o Gastrocult (guayaco tamponado para
cido), aunque existen sustancias con actividad de tipo peroxidasa que pueden dar falsos
positivos (tabla V).
El siguiente paso en el estudio diagnstico es

confirmar que se trata de una hemorragia
digestiva franca, por lo que se deben descartar
otros procesos que pueden remedar una
El OC-Hemodia (aglutinacin de ltex marcado con anticuerpos antihemoglobina 1

humana) es el mtodo cuantitativo ms sensible y especfico.
TABLA V. Pruebas de guayaco

Resultados falsos positivos
Resultados falsos negativos
Carne cruda o poco cocida
Vitamina C
Rbanos y nabos
Almacenamiento de la muestra ms de 4 das
Sulfato ferroso
Reactivos o caducados
Tomates
Cerezas frescas
202
Urgencias
Anamnesis
Localizacin y caractersticas del

sangrado
Recoger informacin sobre trastornos

mdicos subyacentes (reflujo gastrointestinal, enfermedad heptica crnica, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia renal, inmunodeficiencia).
La hematemesis nos orienta hacia una lesin

proximal al ngulo de Treitz. La melena indica una prdida sangunea significativa, procedente tambin del tracto digestivo superior (<
del 2% de la volemia), aunque en raras ocasiones, lesiones proximales a la vlvula ileocecal no masivas (si existe un trnsito lento)
pueden manifestarse como melenas. Las bacterias de la flora intestinal pueden oxidar la
hemoglobina en los tramos distales del intestino delgado y colon, por lo que las heces
adquieren al aspecto de melenas.
Investigar antecedentes de esofagitis,

situaciones de estrs, ingesta de gastroerosivos (acetilsaliclico, AINE, corticoides,
cido valproico, fenitona y tetraciclinas),
cateterizacin umbilical en neonatos,
antecedentes familiares de ulcus, poliposis, coagulopata, enfermedad inflamatoria
intestinal, hiperelasticidad y telangiectasias.
La hematoquecia se produce por sangrados

que se originan en el trayecto que va desde el
colon izquierdo hasta la regin anorrectal.
Tambin las hemorragias digestivas altas
masivas, con trnsito intestinal muy acelerado, pueden presentarse como hematoquecia.
Es importante conocer el hbito intestinal, si existe proctalgia, tenesmo o dolor

abdominal.
Es preciso interrogar sobre caractersticas
del sangrado como: color, cantidad, duracin (la hematemesis acompaada de odinofagia suele indicar esofagitis infecciosa
o medicamentosa, una hematemesis tras
un vmito previo no hemtico orienta
hacia un sndrome de Mallory-Weis o
ulcus, rectorragia e irritabilidad en un lactante es sugestiva de invaginacin intestinal, la rectorragia indolora y copiosa
sugiere divertculo de Meckel o malformacin intestinal).
En caso de duda, el aspirado gstrico ayuda a

la localizacin. El contenido hemtico del
mismo indica hemorragia digestiva alta, aunque el aspirado negativo no la excluye (existen lesiones duodenales sin reflujo duodenogstrico).
Determinacin de la causa de la
hemorragia
Exploracin fsica
Una anamnesis y exploracin fsica detallada,

acompaada por limitados estudios de laboratorio, pueden identificar la causa y predecir la
gravedad de la hemorragia digestiva. Es
importante tener en cuenta las causas ms frecuentes segn la edad del nio y los sndromes asociados a sangrados digestivos (tabla
VI).
Es preciso buscar signos de hipertensin

portal como ascitis, hepatomegalia, distensin abdominal, araas vasculares, etc.
Algunas lesiones cutneas pueden orientar hacia la causa del sangrado: ditesis
hemorrgica o vasculitis (petequias, prpuras, equimosis), angiomas (malformaciones vasculares digestivas), lesiones de
203
TABLA VI. Trastornos asociados con hemorragia gastrointestinal

ENFERMEDAD
PREESCOLAR
Sndrome de Turner
Ectasia venosa
Epidermlisis bullosa
Lesin esofgica
Fisura anal
Estenosis clica
Sndrome de Down
Enfermedad de Hisprung
Divertculo de Meckel
Estenosis pilrica
Sndrome de Ehler-Danlos
Paredes vasculares frgiles
Sndrome de Hemansky-Pudlack

Disfuncin plaquetaria
Sndrome de nevus azul
Sndrome de Osler-Weber-Rendu
Epistaxis
Sndrome de Klipplel-Trenaumay
Enf. almacenamiento del glucgeno tipo ib
Es preciso hacer una serie de consideraciones:
pigmentacin (Peutz-Jeghers), lesiones de

tejidos blandos o tumores seos (sndrome
de Gardner), telangiectasias (sndrome de
Rendu-Osler), acantosis ngricans (tumores malignos intestinales).
La inspeccin de la regin perianal es muy
importante. Habr que descartar la presencia de hemorroides, buscar fisuras anales, sangrado vaginal, y tener en cuenta
que la dermatitis de paal con escoriaciones puede manchar de sangre las heces.
La cada significativa del hematcrito, en

ocasiones precisa un plazo de hasta 24
horas, ya que se produce tras la extravasacin de fluidos entricos al espacio vascular a travs de reabsorcin.
El descenso conjunto del hematcrito, la
hemoglobina y volumen corpuscular, pueden indicar sangrado crnico.
La elevacin del BUN sanguneo con
niveles normales de creatinina (aumento
del cociente BUN / creatinina > 30) se
produce por la deplecin de la volemia y
absorcin de protenas, indicando acumulacin de sangre en intestino delgado.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio que deben realizarse en un nio con hemorragia digestiva se
muestran en la tabla VII.
204
Urgencias
TABLA VII. Pruebas de laboratorio

Hemograma completo (controles seriados de Hto. y Hb)
Estudio de coagulacin y pruebas cruzadas
Bioqumica completa con pruebas de funcin renal y heptica
Gasometra
Prueba de guayaco o similar
Coprocultivo en hemorragias digestivas bajas
miento. El enema de aire se utiliza para la

confirmacin diagnstica y el tratamiento
de la invaginacin intestinal.
Sondaje nasogstrico
Cuando el origen del sangrado no est identificado, se colocar una sonda nasogstrica. La
aspiracin del contenido gstrico generalmente confirma la localizacin (el aspirado
claro o bilioso descarta la existencia de un
sangrado activo en nasofaringe, esfago y
estmago, teniendo en cuenta que no descarta un sangrado pospilrico); adems la sonda
previene la dilatacin gstrica en las hemorragias masivas y contribuye a la preparacin
para la endoscopia.
Ecografa: es poco til en la evaluacin

inicial del paciente con sangrado, aunque
es un mtodo diagnstico muy til en el
caso de sospecha de invaginacin intestinal. La ecografa doppler se utilizar para
el diagnstico de las anomalas vasculares
y de la hipertensin portal.
TAC y RNM : mtodos no invasivos que
tienen utilidad en el caso de sospecha de
TABLA VIII. Pruebas diagnticas en la
hemorragia digestiva
Metodos radiolgicos
Rx simple de abdomen: tiene un papel
limitado en el estudio de la hemorragia
digestiva, aunque puede ser til en el caso
de ingesta de cuerpo extrao y sospecha
de perforacin u obstruccin intestinal.
Endoscopia
Radiologa
Rx simple de abdomen
Ecografa
Trnsito digestivo superior: no est indicado en las hemorragias agudas porque dificulta la realizacin e interpretacin de
otras pruebas diagnsticas. Su uso se limita al estudio de los sangrados crnicos. Es
til en el diagnstico de la enfermedad
inflamatoria intestinal y de los tumores.
TAC y RNM
Enema opaco
Trnsito esfagogastroduodenal
Estudios isotpicos
Pernetacto de Tc99
Eritrocitos marcados con Tc99
Enema de bario: no es muy sensible para

detectar lesiones mucosas y tambin
puede retrasar el diagnstico y el trata-
Angiografa
205
lesiones slidas o malformaciones vasculares.
visualizar colon e leon, y en ocasiones permite actuaciones teraputicas.

Mtodos isotpicos
Mtodos endoscpicos
Son mtodos no invasivos indicados, sobre

todo, en aquellos casos de sangrados subagudos o intermitentes, con volumen de sangrado >0,1 ml/min.
Esofagogastroduodenoscopia
Es el mtodo de eleccin en el diagnstico de
la hemorragia digestiva alta. Identifica el
punto sangrante hasta en un 90% de los casos,
determina la intensidad de la hemorragia y la
posibilidad de posteriores episodios hemorrgicos (valor pronstico).
A veces es til con fines teraputicos.
La tcnica ms utilizada es la escintigrafa con

pertecnetato de Tc 99, que detecta la mucosa
gstrica ectpica. Est indicada su realizacin
en casos de sospecha de divertculo de Meckel
(sensibilidad del 88% y especificidad del
99%) o de duplicacin intestinal.
Es conveniente realizarla en las primeras 24

horas tras el sangrado, pero siempre tras la
estabilizacin hemodinmica del paciente.
Otras tcnicas isotpicas que se pueden utilizar son : sulfuro coloidal con Tc 99 o eritrocitos marcados con Tc 99.
Angiografa
Rectosigmocolonoscopia (RSC)
Se utiliza selectivamente en situaciones de

sangrados masivos en los que la evaluacin
endoscpica es difcil y en casos de sospecha
de malformacin vascular, varices esofgicas y
hemofilia.
Esta tcnica identifica el sangrado digestivo

bajo con mayor precisin que el enema de
bario (sensibilidad del 80%). En sangrados
crnicos, establece el diagnstico en el 40%
de los casos.
Es el mtodo diagnstico de eleccin en patologas como: adenomas, plipos, enfermedad
inflamatoria intestinal o ulceraciones mucosas. Permite adems la toma de muestras para
biopsias y el tratamiento de algunas lesiones
(polipectoma o cauterizacin de algunas
lesiones sangrantes).
Laparoscopia
Est indicada excepcionalmente en los casos
de sangrados masivos y en caso de perforacin
intestinal, donde la endoscopia est contraindicada.
Tratamiento
El tratamiento de la hemorragia digestiva va a
depender de la situacin clnica, de la cuanta
y localizacin de la hemorragia y de las posibilidades teraputicas que existan en funcin
del diagnstico establecido.
Fibrocolonoscopia
Tiene utilidad en las hemorragias digestivas
bajas con rectosigmocolonoscopia normal. La
mayor ventaja de esta tcnica es que permite
206
Urgencias
Valoracin clnica del paciente

estabilizacin hemodinmica
la hemorragia, y, como se ha indicado anteriormente, en muchas ocasiones nos permite

determinar si estamos ante una hemorragia
digestiva alta o baja, es til como preparacin
preendoscpica y para prevenir la dilatacin
gstrica.
En aquellos casos en los que tras la valoracin

inicial se constata inestabilidad hemodinmica (un aumento de 20 lat/min o una disminucin de la TA de 20 mmHg representan una
prdida del 10-20% de la volemia) o shock,
ser preciso el tratamiento inicial en una
Unidad de Cuidados Intensivos. No obstante
en muchas ocasiones, y hasta el traslado del
enfermo a dicha unidad, las primeras actuaciones se realizan en el Servicio de Urgencias
y entre stas destacamos:
Hemorragia digestiva alta

La actuacin diagnstica-terapetica de un
paciente con sospecha de hemorragia digestiva alta est representada en las figuras 1 y 2.
En el caso de una hemorragia leve, el paciente deber estar a dieta absoluta durante 48
horas y mantener un pH gstrico >4,5
mediante administracin de protectores de la
mucosa gstrica o anticidos (ver tabla IX).
Mantenimiento de una adecuada oxigenacin.

Canalizacin de 2 vas venosas o de va
central.
En las situaciones en las que el paciente presenta un sangrado moderado o persistente, la

endoscopia se puede utilizar como mtodo
diagnstico y teraputico, en cuyo caso se utiliza la electrocoagulacin bipolar o la sonda
de calor.
Extraccin sangunea para: hematimetra,

recuento plaquetario, pruebas de coagulacin, electrlitos, BUN, creatinina, etc.
Expansin rpida de la volemia, inicialmente con lquidos isotnicos hasta disponer de hemoderivados. En los casos que
sea preciso habr que administrar plasma
para corregir trastornos de coagulacin,
transfusin de plaquetas, etc.
En el caso de hemorragias masivas (varices

esofgicas o ulcus duodenal) (figura 1), tras la
estabilizacin hemodinmica y antes de
actuaciones diagnsticas se puede iniciar el
tratamiento con vasoconstrictores como la
vasopresina (disminuye el flujo del sistema
portal), que tiene el inconveniente de presentar importantes efectos secundarios (retencin hdrica, hiponatremia, hipertensin,
arritmias e isquemia miocrdica), por lo que
est siendo desplazada por el octretido, que
presenta mnimos efectos secundarios (hiperglucemia). En general, las hemorragias por
lcera gastrointestinal o malformaciones vasculares no responden al tratamiento con
vasoconstrictores.
Correccin de los trastornos electrolticos

y metablicos.
Sondaje con lavado gstrico

Se realiza con suero salino fisiolgico a temperatura ambiente. El suero salino fisiolgico
fro est contraindicado porque puede producir un alargamiento del tiempo de protrombina, hipotermia y una disminucin de la oxigenacin de la mucosa. En ocasiones detiene
207
208
Urgencias
209
HEMATEMESIS O MELENA
Valorar la posibilidad de:

Patologa ORL
Trastornos de la coagulacin
Cuadros sindrmicos
Enfermedades sistmicas
CONFIRMAR HEMORRAGIA
(test de Guayaco o similar)
Descartar:
Sustancias simuladoras
ES DE ORIGEN DIGESTIVO?
Descartar:
Epistaxis
Sangre materna deglutida
VALORACIN INICIAL (signos vitales, Hto.).

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
SONDA NASOGSTRICA: SANGRE()
PRUEBAS ANALTICAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
LEVE
Escasa
No anemia
No sntomas
Examen regin perianal

Examen heces frescas
Coprocultivo
Valorar rectoscopia
MODERADA
GRAVE
Abundante
Clnica asociada
Neonato
Shock
Estado txico
Obstruccin intestinal
Analtica
Rx abdomen, Eco abdominal
OBSTRUCCIN
NO OBSTRUCCIN
ENEMA DE BARIO
COLONOSCOPIA
NO DIAGNSTICO
Estudio isotpico
Serie Rx GI
Angiografa
Endoscopia
Laparotoma
TRAT. ESPECFICO
Figura 3. Actuacin diagnstica-teraputica en la hemorragia digestiva baja.
210
DIAGNSTICO
DE LA LESIN
Urgencias
TABLA IX. Farmacoterapia en la hemorragia digestiva

Anticidos
Vasopresores
Ranitidina i.v.
Octetrido
Profilaxis lceras de estrs: 1,5 mg/kg/da

Sangrado: 4-7 mg/kg/da (2-4 dosis)
Bolo i.v. 1 g/kg/dosis

Perfusin i.i. 1 g/kg/h
Omeprazol
Vaspresina
0,25-0,5 mg/kg/12-24 h i.v. lento

0,5-1 mg/kg/ 12-24 h oral
Bolo i.v. 0,3 U/kg en 2 ml/kg de SSF o dextrosa,

en 30 min
Perfusin i.v. 0,2-0,4 U/1,73 m2/min
Gastroprotectores
Sucralfato: 0,5-1 g/6 horas. Va oral
Bibliografa
Mencin aparte merecen las varices esofgicas sangrantes, cuyo tratamiento inicial es el
taponamiento con la sonda de SengtakenBlakemore, infusin i.v. de vasopresina u
octetrido. En caso de persistir el sangrado es
necesario valorar la realizacin de escleroterapia endoscpica intra o perivaricosa.
1. Arain Z y Rossi TM. Gastrointestinal bleeding

in Children: An overview of conditions requring nonoperative manegement. Semin Pediatr
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Las intervenciones quirrgicas de emergencia

(transaccin esofgica, derivacin portosistmica, derivacin transyugulointrahepaticoportal) quedan reservadas para casos extremos.
3. Karrer FM, Narkewicz MR. Esophageal varices:

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Hemorragia digestiva baja

La actuacin ante un paciente con sospecha
de hemorragia digestiva baja, viene representada en la figura 3.
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El tratamiento ser el especfico de cada entidad, en ocasiones mdico (intolerancia a las

protenas de leche, enfermedad inflamatoria
intestinal), endoscpico (polipectoma, escleroterapia o electrocauterio) o quirrgico
(divertculo de Meckel, malrotacin, duplicacin intestinal).
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del nio grave. Ed. Ergn; 2000, pgs. 682-689.
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NOTAS
212
15
Ictericia
Isabel Pinto Fuentes, Mara Vzquez Lpez, M Luz Cilleruelo Pascual y
Enriqueta Romn Richman
Introduccin
Circulacin enteroheptica: por accin

de enzima enterocticas y de la flora intestinal la B pasa a urobilingeno. Una fraccin del urobilingeno es reabsorbido a la
circulacin portal y captado por los hepatocitos para ser excretado a la va biliar.
Un pequeo porcentaje del reabsorbido
pasa a la circulacin sistmica excretndose por orina. La fraccin no reabsorbida
del urobilingeno es excretada en las
heces.
La ictericia es la coloracin amarillenta de

piel, escleras y mucosas por aumento de la
bilirrubina (B) y su acumulacin en los tejidos corporales. Se aprecia clnicamente cuando la B srica es superior a 2 mg/dl (34
mol/l) en nios o mayor de 5mg/dl (85
mol/l) en neonatos. Este incremento puede
producirse en base al aumento de la fraccin
indirecta-no conjugada o a la fraccin directa-conjugada de la bilirrubina.
Recuerdo fisiopatolgico
Etiopatogenia
La hiperbilirrubinemia (HB) se produce

cuando existen alteraciones en las diferentes
fases que componen el metabolismo de la B:
La ictericia nunca es una entidad en s misma

sino el reflejo de una enfermedad especfica
subyacente con varias etiologas a distintos
niveles del metabolismo de la B. A la hora del
diagnstico es esencial diferenciar entre
hiperbilirrubinemia no conjugada (HBNC),
hiperbilirrubinemia conjugada (HBC) y
periodo de inicio (neonatal o no) por estar
ocasionados estos cuadros por entidades diferentes (tablas I y II).
Produccin de bilirrubina en el sistema

reticuloendotelial a partir de la degradacin del grupo HEM, mayoritariamente
procedente de la hemoglobina.
Transporte hasta el hgado de la B unida a
la albmina.
Captacin de la B por el hepatocito.
Conjugacin en el sistema reticuloendotelial por la glucoroniltransferasa produciendo la bilirrubina conjugada (BC).
Ictericia por hiperbilirrubinemia

no conjugada (HBNC)
Secrecin activa a travs de la membrana

del hepatocito de la BC hacia el canalculo biliar.
Ictericia por hiperbilirrubinemia

conjugada en periodo neonatal
no
Ictericia fisiolgica. Ictericia monosintomtica de inicio a partir del segundo da de vida,

con un pico mximo de B de 12-15 mg/dl en
el 3-5 da, no persistiendo mas all del 7
Excrecin de la BC y resto de los componentes de la bilis al arbol biliar y a la luz

intestinal.
213
TABLA I. Ictericias por hiperbilirrubinemia indirecta no conjugada

Periodo neonatal
1. Ictericia fisiolgica
2. Ictericia por lactancia materna
3. Ictericias patolgicas
Ictericias por anemias hemolticas
Ictericias isoinmunes por incompatibilidad Rh, ABO, etc
Ictericias no isoinmunes
Hemlisis intravascular: policitemia
Hemlisis extravascular: cefalohematomas, hemorragia intracraneal,
sangre deglutida
Ictericias por obstruccin gastrointestinal
Estenosis hipertrfica de ploro
leo meconial
Enfermedad de Hirschsprung
Atresia duodenal
Ictericias por endocrinopatas
Hipotiroidismo
Hijo de madre diabtica
Ictericias por defectos de la conjugacin
Snd. de Crigler-Najjar tipo I
Snd. de Lucey-Discroll
Galactosemia
Periodo no neonatal
1. Ictericias por sobreproduccin de bilirrubina (hemlisis)
Anemias hemolticas inmunes
Anemias hemolticas no inmunes
Defectos corpusculares
Dficit enzimticos: defecto de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa, de
piruvato-cinasa
Hemoglobinopatas: talasemias, anemia falciforme, etc.
Alteraciones de la membrana del hemate: esferocitosis, eliptocitosis.
Defectos extracorpusculares
Microangiopatas
Frmacos
Hiperesplenismo
2. Ictericias por defectos de la conjugacin
Snd. de Gilbert
Snd. de Crigler-Najjar II
3. Otras
Sepsis, infecciones urinarias, etc.
214
Urgencias
TABLA II. Ictericias por hiperbilirrubinemia conjugada

Periodo neonatal
1. Ictericias por afectacin hepatocelular
Hepatitis: vricas (CMV, herpes, adenovirus, ECHO, etc.), bacterianas (E. Coli, estreptococo,
Listeria, etc)
Hepatitis idioptica neonatal
Hepatopata hipxico-isqumica
Hepatopatas de base metablica
Galactosemia
Fructosemia
Tirosinemia
Dficit 1-antitripsina
Fibrosis qustica
Hepatopata por nutricin parenteral
2. Ictericias por afectacin de la va biliar
Hipoplasia biliar intraheptica
Atresia biliar extraheptica
Quiste de coldoco
Perforacin espontnea de los conductos biliares
3. Otras
Sepsis, infecciones urinarias
Periodo no neonatal
1. Ictericias por afectacin hepatocelular
Hepatitis viral aguda: VHA, VHB, VHC, CMV, EB
Hepatitis txicas por drogas
Hepatitis autoinmune
Hepatitis metablicas
Enfermedad de Wolman
Snd. de Zellweger
Enfermedad de Wilson
Dficit 1-antitripsina
Fibrosis qustica
Otras: sepsis, nutricin parenteral, abscesos hepticos, neoplasias, etc.
2. Ictericias por afectacin de la va biliar extraheptica
Coledocolitiasis
Colangitis
Quiste de coldoco
Tumores de la va biliar
3. Ictericias sin afectacin hepatobiliar
Snd. de Dubin-Johnson
Snd. de Rotor
Enfermedad de Byler
215
da. No requiere tratamiento pero s observacin y seguimiento por si se tratase de una

ictericia patolgica. Se debe a una limitacin
del hgado para metabolizar el exceso de B
producida en los primeros das de vida.
grave que se inicia en las primeras 48

horas, normalizndose alrededor de los 14
das de vida. Es causada por un inhibidor
de la glucoroniltransferasa en el suero de
los recin nacidos y sus madres.
Ictericia por lactancia materna. Ictericia

asintomtica de inicio tardo entre el 4-7
da con cifras de B hasta 20 mg/dl en la 2-3
semana que puede prolongarse hasta la 4-12
semana de vida . El diagnstico es clnico tras
la exclusin de otras causas. El tratamiento es
aumentar el nmero de tomas, buena hidratacin y, si es preciso por la cifra de B, fototerapia. Es debida principalmente a un incremento de la circulacin enteroheptica con
aumento de la reabsorcin de B.
Ictericias por obstruccin del tracto gastrointestinal. La estenosis hipertrfica del ploro, el leo meconial, la enfermedad de
Hirschsprung, etc., se pueden manifestar
como ictericia junto con sntomas de obstrucin. Se produce por el aumento de la
circulacin enteroheptica.
Ictericias por endocrinopatas. El hipotiroidismo, los hijos de madre diabtica, la
galactosemia pueden presentar ictericia
asociada a los sntomas del defecto endocrino.
Ictericias patolgicas
Ictericias hemolticas
Ictericia por hiperbilirrubinemia no

conjugada no neonatal
Ictericias isoinmune. por incompatibilidad

feto-materna (Rh, ABO, otras) produciendo cuadros de ictericia grave de inicio
muy precoz (<24 horas de vida), asociada
a anemia con test de Combs positivo.
Ictericias por aumento de la produccin

(hemlisis)
Provocan ictericia por la hemlisis de los
hemates con anemia, reticulocitosis y signos
indirectos de hemolisis ( haptoglobina,
urobilingeno, etc.).
Ictericias no isoinmunes. por policitemias,

cefalohematomas, deglucin de sangre,
etc., presentando ictericia ms leve, de
inicio ms tardo y sin asociarse a anemia.
Ictericias por anemias hemolticas inmunes. Por

anticuerpos frente al hemate. En los nios,
casi siempre, son idiopticas o secundarias a
infecciones y transitorias.
Ictericias por defecto de la conjugacin

Sndrome de Crigler-Najjar tipo I. Se debe a
la ausencia de la glucoroniltransferasa con
herencia autosmica dominante. Provoca
una ictericia precoz, intensa con niveles
de bilirrubina indirecta >25 mg/dl, con el
consiguiente riesgo de kernicterus si no se
realiza un tratamiento precoz y agresivo.
No responde al fenobarbital.
Ictericias por anemias hemolticas no inmunes.

Bien por causas corpusculares (alteraciones
enzimticas, de la membrana del hemate y
hemoglobinopatas) o extracorpusculares
(mecnicas, frmacos, hiperesplenismo).
Sndrome de Lucey-Driscoll o hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria. Ictericia
Sndrome de Gilbert. Dficit leve de la glucoronil-transferasa con herencia autosmica
Ictericias por defecto de la conjugacin
216
Urgencias
Hepatitis neonatal idioptica o colestasis idioptica

neonatal. Ictericia coleststica de causa desconocida, de aparicin entre la 2-3 semana de
vida, asociada a vmitos, escasa ingesta y presencia de heces aclicas de forma intermitente.
recesiva. Provoca una ictericia leve, intermitente con cifras <6 mg/dl en relacin con
situaciones de ayuno, infecciones intercurrentes, estrs, etc. No precisa tratamiento.
Sndrome de Crigler-Najjar II. Dficit intenso
de la glucoronil-transferasa, autosmico
dominante, con hiperbilirrubinemia en rango
menor que la tipo I. Responde al fenobarbital.
Ictericia de base metablica. Sndrome de colestasis por enfermedades metablicas como la

galactosemia, tirosinemia, intolerancia a la
fructosa, etc., que se acompaa de vmitos,
letargia, irritabilidad, pobre succin y hepatomegalia.
Ictericias por infeccin. La ictericia puede ser el

anuncio de una infeccin (sepsis, ITU) junto
con otros sntomas. Las endotoxinas bacterianas disminuyen el flujo biliar.
Ictericias por afectacin de la va biliar

Presentan un fallo en la secrecin biliar junto
con aumento de la bilirrubina. Suelen presentar un curso no agudo con buen estado general, ictericia, hepatomegalia y heces claras.
Ictericias por hiperbilirrubinemia

conjugada (HBC)
La hiperbilirrubinemia conjugada se define
cuando la cifra de bilirrubina conjugada en
plasma es >2 mg/dl o ms del 20% de la cifra
total de bilirrubina. Siempre es consecuencia
de una enfermedad hepatobiliar. En todos los
casos la hiperbilirrubinemia conjugada
enmascara un cuadro de colestasis: coluria,
hipoacolia, prurito y alteraciones bioqumicas
(elevacin de transaminasas, fosfata alcalina,
colesterol,etc.). La gravedad de estas ictericias la determina la lesin heptica y sus consecuencias (fallo heptico, hipertensin portal, encefalopata).
Hipoplasia biliar intraheptica. Ictericia con

hepatomegalia y cuadro de colestasis. Hay dos
formas, una no sindrmica y otra sindrmica
(Snd. de Alagille) con alteraciones faciales,
cardacas (soplo cardiaco), anomalias vertebrales, etc. Su tratamiento es mdico (favorecedores del flujo biliar, vitaminas, etc.).
Atresia biliar extraheptica. Ictericia entre la
2-3 semana de vida con colestasis y hepatomegalia. Su tratamiento es quirrgico (Kasai
o hepatoportoenterostoma) y se debe realizar
lo ms precoz posible, entre la 6-10 semana
de vida; si falla, est indicado el trasplante
heptico.
Ictericias por hiperbilirrubinemia

conjugada neonatal
Quiste de coldoco. Clnica y bioqumicamente igual que la atresia de vas biliares, su diagnstico es ecogrfico. Su tratamiento es quirrgico.
Ictericias por enfermedad hepatocelular

Infeciosas. Se presentan de forma brusca con
ictericia y otros sntomas y signos acompaantes: irritabilidad, fiebre, microcefalia,
hepatosplenomegalia, vmitos, etc. Entre
ellas estn las hepatitis vricas (las ms frecuentes son por TORCH, ms raras por virus
de la hepatitis B o C), hepatitis bacterianas,
sepsis, infeccin del trato urinario.
Ictericia por hiperbilirrubinemia conjugada

no neonatal
Ictericias por afectacin hepatocelular
217
drio derecho e ictericia obstructiva. Su tratamiento es quirrgico.
En este grupo predominan los signos de lesin

heptica y en los casos graves los de insuficiencia hepatocelular (hipoalbuminenia, coagulopata, GGT, FA). Las causas ms frecuentes de fallo heptico en la infancia son
las vricas y los txicos.
Conlangitis esclerosante, pncreas anular.
Ictericias sin afectacin hepatobiliar
Hepatitis vricas agudas. La ictericia suele ir

precedida por prdomos como fiebre, vmitos, anorexia, etc. Ocasionalmente pueden
evolucionar hacia un fallo heptico fulminante.
Sndrome de Dubin-Johnson. Cuadro autosmico recesivo por defecto del transportador de la

bilirrubina conjugada. Las cifras de bilirrubina no suelen exceder de los 2-5 mg/dl con el
resto de los test hepticos normales. No precisa tratamiento.
Hepatitis por frmacos. Diversos frmacos pueden producir hepatitis ictrica bien por toxicidad directa o reaccin de idiosincrasia. Los
ms frecuentes son el paracetamol, salicilatos
y cido valproico.
Sndrome de Rotor. Cuadro asintomtico

benigno, que aparece en la infancia, con
cifras de bilirrubina de 2-5 mg/dl, siendo ms
del 50% conjugada. No precisa tratamiento.
Hepatopata autoinmune. Asociada a anticuerpos circulantes de etiologa desconocida.
Enfermedad de Byler. Enfermedad congnita

con diarrea acuosa grave y colestasis.
Hepatopatas de base metablica. En este grupo

la ictericia no es la forma habitual de presentacin; son ms frecuentes la hepatosplenomegalia, alteraciones neurolgicas y del crecimiento. Entre ellas destacan: enfermedad de
Wilson (alteracin del metabolismo del cobre
con afectacin heptica y neurolgica), dficit de -1 antitripsina (la causa gentica ms
frecuente de hepatopata en la infancia, debutando con un sndrome de colestasis en los
primeros meses de vida) y la fibrosis qustica
(hasta el 30% presentan hepatopata).
Diagnstico
El estudio de un paciente con ictericia
comienza con una anamnesis completa,
exploracin fsica y pruebas complementarias
que se irn escalonando en funcin de los
resultados obtenidos. La implicacin de la
ictericia en procesos que pueden ser fatales o
dejar secuelas graves hace que en la urgencia
nos tengamos que plantear una aproximacin
diagnstica lo ms precoz posible. Nuestras
prioridades sern: diagnosticar si presenta una
infeccin mdicamente tratable, identificar
alteraciones metablicas y alteraciones analticas de riesgo que puedan ser corregidas y
detectar lesiones obstructivas extrahepticas
que sean susceptibles de correccin.
Ictericias por alteracin de la va biliar

Analticamente se caracterizan por aumento
de la bilirrubina directa, fosfatasa alcalina (FA)
y gammaglutamiltranspeptidasa (GGT).
Colecolitiasis. Causa rara de ictericia en la
infancia.
Para llegar a un diagnstico nos ayudar el ir

dando respuesta a estas preguntas:
Quiste o duplicacin de coldoco. Produce un

cuadro de dolor abdominal, masa en hipocon-
1. Es la bilirrubina no conjugada o la conjugada la que est elevada?
218
Urgencias
5. Presenta sntomas o signos de riesgo de

posible evolucin fatal?
valproico, etc.), episodios previos de ictericia,

enfermedades hepticas), e historia actual,
con el tiempo de evolucin, desencadenantes, cambios del comportamiento, trastornos
del sueo, deterioro del rendimiento escolar,
etc., que sugieran encefalopata-heptica, sntomas asociados (dolor abdominal, fiebre,
vmitos, prurito), curso de la enfermedad
(agudo, crnico, recurrente) y caractersticas
de la orina y heces que sugieran colestasis.
Anamnesis
Exploracin
En periodo neonatal. El primer paso es descartar si estamos o no ante una ictericia patolgica. Para ello preguntaremos por factores
que sugieran una enfermedad hemoltica
(historia familiar de enfermedades hemolticas, inicio de la ictericia antes de las 24 horas
de vida, origen ctnico, historia de incompatibilidad feto-materna, palidez), que sugieran
un incremento de la destruccin de glbulos
rojos (policitemia, hematomas), que se asocien con aumento de la produccin de bilirrubina (hijo de madre diabtica, prematuridad, lactancia materna, ayuno prolongado),
la posibilidad de otras enfermedades asociadas como infeccin urinaria, enfermedad
metablica, obstruccin digestiva (vmitos,
letargia, apneas, rechazo de la alimentacin,
inicio de la bilirrubina despus del 3er da de
vida, etc.) y signos de colestasis (coloracin
oscuras de la orina, heces clara, persistencia
de la ictericia ms all de 3 semanas, etc.).
Ser completa y detallada, buscando: alteraciones de piel y mucosas (intensidad de la

ictericia, palidez, petequias, marcas de rascado, araas vasculares, hematomas) que nos
hagan pensar en anemias, hepatopatas crnicas, colestasis, etc.; adenopatas (infecciones); soplos cardiacos (snd. de Alagille);
hepatomegalia (dura o nodular en cirrosis, de
borde fino y dolorosa en hepatitis); esplenomegalia (en casos de infecciones connatales,
anemias hemolticas, hipertensin portal,
etc.); ascitis (generalmente implica enfermedad crnica), y alteraciones neurolgicas
(confusin, delirio, hiperreflexia en encefalopata heptica).
2. Si es la bilirrubina no conjugada: es un
neonato y esa cifra puede causarle dao
neurolgico?, es debida a un aumento de
la produccin o defecto de la conjugacin?
3. Si es la bilirrubina conjugada es por un
problema hepatocelular o del arbol biliar?
4. Es un proceso agudo o crnico?
Se harn de forma escalonada. (tabla III).
1. Bilirrubina total y fraccionada.
En periodo no neonatal. Comenzaremos con

antecedentes familiares (anemias hemolticas, enfermedades hepticas, consanguinidad,
etc.); antecedentes personales, como factores
de riesgo de hepatitis vrica (transmisin
materno-fetal, transfusiones, actividad sexual,
drogas, viajes, contactos infecciosos, etc.),
frmacos (hepatotxicos como paracetamol,
2. Si hay elevacin de bilirrubina indirecta

(sugiere hemlisis).
Grupo sanguneo y Rh del nio y la
madre si es neonato.
Hemograma completo con reticulocitosis y frotis perifrico.
219
220
Urgencias
La elevacin predominante de FA y GGT

sugiere enfermedad biliar.
Estudio de coagulacin.
Test de Combs.
Ecografa abdominal: a todo paciente con

bilirrubina conjugada se le deber realizar
una ecografa abdominal para ver la arquitectura heptica y excluir enfermedad del
tracto biliar.
Haptoglobina.
Estudio de sepsis.
Otras pruebas, no en Urgencias : T3 T4,
y TSH, electroforesis de hemoglobinas,
estudio enzimtico, test de esferocitosis,
etc.
Para completar el estudio hasta llegar un

diagnstico etiolgico, se pueden realizar
otras pruebas ya no en Urgencias, como
son: serologa de virus hepatotropos,
determinacin de 1antitripsina, estudio
inmunolgico, test del sudor, biopsia
heptica, etc.
3. Si hay elevacin de la bilirrubina directa

(sugiere enfermedad hepatobiliar).
Test de funcin heptica: AST, ALT, FA,
GGT (nos informan sobre el grado de
inflamacin heptica y de colestasis),
tiempo de protrombina, fibringeno, protenas totales, albmina, glucosa, amonio
(reflejan el grado de funcin de sntesis
heptica).
Tratamiento
Hiperbilirrubinemia indirecta
Tratamiento si lo hubiera de la causa subyacente.
La elevacin predominante de ALT y

AST sugiere dao hepatocelular.
TABLA III. Pruebas complementarias en urgencias

Hiperbilirrubinemia indirecta
Hemograma completo
Reticulocitosis
Frotis sanguneo
Test de Coombs: directo e indirecto
Grupo sanguneo y Rh en recin nacidos
Haptoglobinuria
Hiperbilirrubinemia directa
Test de funcin heptica: AST, ALT, GGT, FA
Test de funcin de sntesis heptica: tiempo de protrombina, protenas sricas totales,
albmina, colesterol, glucosa, amonio
Ecografa abdominal
221
Hiperrubinemia directa
Tratamiento si lo hubiera de la enfermedad
hepatobiliar subyacente y tratamiento del sndrome colestsico. Correccin de las alteraciones clnicometablicas (edemas, ascitis, infeccin, hipoglucemia, etc.) si las presentase.
En el periodo neonatal el tratamiento ir

dirigido a evitar la impregnacin txica
del sistema nervioso central por la bilirrubina (kernicterus). Las indicaciones de
fototerapia y/o exsanguinotransfusin en
recin nacidos se indican en la tabla IV.
TABLA IV. Tratamiento con fototerapia y/o exsanguinotransfusin
Bilirrubina total srica mg/dl (mol/l)

Horas
Considerar FT
FT
EXT si falla FT intensiva*
EXT y FT intensiva
<24**
25-48
>12 (170)
>15 (260)
>20 (340)
>25 (430)
49-72
>15 (260)
>18 (310)
>25 (430)
>30 (510)
>72
>17 (290)
>20 (340)
>25 (430)
>30 (510)
* FT intensiva (uso de dos o ms lmparas) fracasa si no se logra el descenso de la bilirrubina srica total 1-2 mg/dl en 4-6 horas. FT: fototerapia. EXT: exanguinotransfusin
** Ictericia patolgica con tratamiento diferente.
TABLA V. Sntomas/signos de mal pronstico en las ictericias

Signos de encefalopata heptica
Edema cerebral
Ascitis
Septicemia
Tiempo de protrombina bajo y que no responde a la vitamina K
Hipoglucemia
Bilirrubina >18 mg/dl (300 mol/l)
Aumento de la bilirrubina con descenso de las transaminasas
Anemias con inestabilidad hemodinmica
222
Urgencias
Criterios de ingreso
3. Mandl KD. Jaundice Unconjugated hyperbilirubinemia. En: Fleiser GR, Ludwig S, editores.
Textbook of Pediatric Emergency Medicine.
Philadelphia, Williams & Wilkins, 2000, pgs.
355-362.
Se ingresar a todo paciente con sntomas o

signos de mal pronostico (tabla V) por el riesgo vital que puede tener o la posibilidad de
quedar con secuelas, como son los casos de:
4. Mews C, Sinatra FR. Colestasis en lactantes.

Pediatr rev (edicin en espaol) 1994;15:233240.
Fallo heptico fulminante.

Septicemia.
5. Newman TB, Maisels MJ. Less agresive treatment of neonatal jaundice and reports of kernicterus: lessons about practice guidelines.
Pediatrics 2000; 105 Suppl 1:242-245.
Infeccin abdominal: absceso heptico,

colangitis supurativa, peritonitis.
Crisis hemolticas, anemias con inestabilidad hemodinmica.
6. Pashnkar D, Schreiber RA. Jaundice in older

children and adolescents. Pediatr Rev 2001; 22:
219-225
Nivel del bilirrubina en recin nacidos

que precisen fototerapia o exanguinotransfusin.
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2. Gartner LM. Ictericia neonatal. Pediatr Rev

(edicin en espaol) 1995;16:22-31.
NOTAS
223
16
Insuficiencia cardiaca en urgencias
Jos M Quintill
Definicin
Causas
La insuficiencia cardiaca (IC) es el estado

fisiopatolgico en el cual el corazn es
incapaz de mantener una circulacin adecuada para las necesidades metablicas del organismo.
(ver tabla I)
Diagnstico
Ninguna prueba es especfica de insuficiencia
cardiaca. El diagnstico se basa fundamenta-
TABLA I. Etiologa de la insuficiencia cardiaca segn su edad de aparicin

Recin nacido
Arritmias (bloqueo cardiaco completo, taquicardia supraventricular...)
Cardiopatas congnitas estructurales
Disuncin miocrdica (asfixia, sepsis, hipoglucemia, miocarditis...)
Malformacin arteriovenosa
Anemia grave
Lactante
Arritmias (taquicardia supraventricular...)
Cardiopatas congnitas estructurales
Malformacin arteriovenosa
Origen anmalo de la coronaria izquierda
Enfermedad de Kawasaki
Hipertensin arterial aguda (sndrome hemoltico-urmico...)
Sepsis
Otras (fibroelastosis endocrdica, enfermedades de depsito...)
Nio-adolescente
Fiebre reumtica
Miocarditis viral
Endocarditis bacteriana
Pericarditis
Arritmias
Cardiopata congnita estructural
Hipertensin aguda (glomerulonefritis...)
Hipertiroidismo
Enfermedad pulmonar aguda o crnica
Enfermedades neuromusculares
97
Estancamiento ponderal o incluso prdida

de peso.
lemte en la clnica, apoyada por una serie de

exploraciones complementarias.
Rechazo del alimento, dificultades en la

alimentacin.
Clnica
Es importante tener en cuenta los antecedentes de cardiopata ya conocida, de enfermedades crnicas, de medicaciones previas y de
la existencia de problemas en el perodo neonatal o de lactancia.
La exploracin fsica debe ser completa, con

especial detenimiento en:
Estado general y nivel de conciencia.
Perfusin perifrica, edemas.
Es necesario indagar la presencia de sntomas

generales, teniendo en cuenta sobre todo el
momento de su apariciny la evolucin:
Auscultacin cardiopulmonar.
Palpacin abdominal, presencia de hepatomegalia.
Fatiga, cansancio con el juego, el deporte

o incluso las actividades cotidianas.
Toma de constantes: T, FC, FR, TA.
Sntomas y signos sugestivos de IC

Por fallo miocrdico
Mala perfusin perifrica
Taquicardia basal (>150 en el lactante y >100 en el nio mayor)
Ritmo de galope
Sudoracin, frialdad
Pulsos dbiles y rpidos
Oliguria
Falta de medro en lactantes
Por edema pulmonar
Disnea, ortopnea
Taquipnea
Tos
Sibilancias y crepitantes
Cianosis
Infecciones respiratorias frecuentes
Por congestin venosa
Hepatomegalia
Edemas perifricos, ascitis, anasarca
98
Urgencias
Tambin algunos sntomas y signos pueden

hacernos pensar en algunas etiologas concretas ver tabla IV.
La edad puede orientar hacia el diagnstico

etiolgico ms probable (ver tabla I).
En cuanto a las cardiopatas congnitas ver
tabla III.
TABLA III. Edad de aparicin de la insuficiencia cardiaca en las cardiopatas congnitas estructurales
Al nacimiento
Corazn izquierdo hipoplsico
Insuficiencia tricuspdea o pulmonar severas
Transposicin de los grandes vasos
Primera semana
Ductus arterioso persistente (DAP)
Corazn izquierdo hipoplsico (con anatoma muy favorable)
Drenaje venoso pulmonar anmalo total
Estenosis artica o pulmonar
Primer mes
Coartacin de aorta
Estenosis artica
Shunts I-D amplios
Primeros 4 meses
Shunts I-D amplios (CIV amplia, DAP...
Origen anmalo de coronaria izquierda
TABLA IV. Algunos datos que pueden orientan el diagnstico etiolgico

Historia previa de amigdalitis
Soplo
Presencia de otros criterios de Jones
Carditis reumtica
Historia de infeccin respiratoria de vas altas

Alteraciones ECG
Miocarditis
Pericarditis
Fiebre
Endocarditis
Sepsis
Palpitaciones
Taquiarritmias
Dolor torcico
Tonos apagados
+/- roce pericrdico
Pericarditis
VIH
Miocarditis
Miocardiopata dilatada
99
genes redondas (arterias cortadas de

travs y mayores que el bronquio satlite).
El diagnstico de sospecha clnico necesita la
informacin que aportar la realizacin de
exmenes complementarios. Seguidamente
analizaremos los de mayor inters.
Patrn de hipertensin pulmonar:

arterias hiliares dilatadas y perifricas
disminuidas.
3. Parnquima pulmonar. Enfisema lobar por
compresin bronquial debida a dilatacin
vascular, edema intersticial-alveolar, atelectasias, condensaciones...
Radiografa de trax
1. Silueta cardiaca. La cardiomegalia es una
hallazgo casi constante. Su ausencia nos
har dudar del diagnstico de IC.
2. Vascularizacin pulmonar.
ECG
Patrn de congestin venocapilar (IC

izquierda): redistribucin de la circulacin (lbulos superiores > inferiores),
tractos hiliofugales, lneas B de Kerley,
edema intersticial-alveolar.
No confirma el diagnstico de insuficiencia

cardiaca.
Puede ser diagnstico en las arritmias y en la
pericarditis.
Patrn de pltora pulmonar (cortocircuito I-D): aumento de tamao de

arterias pulmonares principales, im-
Se deben valorar tambin los ejes y los signos

de hipertrofia de cavidades.
NDICE CARDIOTORCICO (ICT) = (D + I) / T

D = distancia mayor desde la lnea media de la columna hasta el borde
cardiaco derecho
I = distancia mayor desde la lnea media de la columna hasta el borde
cardiaco izquierdo
T = dimetro torcico transverso (a nivel de diafragmas)
ICT normal:
neonatos . . . . . . . 0,60
< 2 aos . . . . . . . 0,55
> 1 ao: . . . . . . . 0,50
100
Urgencias
Laboratorio
Para ello estableceremos las siguientes medidas:
Hemograma. Anemia (puede ser causa de

IC), poliglobulia (puede ser causa de IC o
consecuencia de cardiopatas ciangenas).
Signos de infeccin intercurrente.
Monitorizacin
FC, FR, T, TA, saturacin Hb.
Ionograma. Descartar alteraciones causantes

de arritmias, vigilar K, sobre todo en pacientes
a los que administremos diurticos o digital.
Peso diario.
Diuresis y balance hdrico.
En casos de gravedad es til la monitorizacin de PVC y de presin de enclavamiento pulmonar.
Gasometra. Puede haber acidosis metablica

(bajo gasto cardiaco), respiratoria o mixta.
Hipoxemia, hipercapnia.
Bioqumica. Glucemia, funcionalismo hepatico y renal, PCR (infeccin intercurrente).
Postura
Reposo absoluto.
Antitrendelemburg 20-30 (disminuye el
retorno venoso y mejora la ventilacin).
Ecocardiografa + doppler (no

siempre disponible en urgencias)
Valoracin cardiaca anatmica y funcional
(funcin ventricular).
Temperatura
Diagnstico de los defectos cardiacos

congnitos.
Mantener normotermia. La fiebre aumenta

las necesidades metablicas del organismo. La
hipotermia aumenta la desaturacin de oxgeno en sangre perifrica.
Actuacin en urgencias y
tratamiento
Sedacin
Mantener al paciente en un ambiente tranquilo y sin estmulos que provoquen irritabilidad.
Medidas generales
En elgunos casos puede ser necesaria la sedacin farmacolgica:
Tienen que ir encaminadas a asegurar:
Sulfato de morfina: 0,05-0,2 mg/kg/4-6

horas va s.c.
La adecuada monitorizacin y control de

estos pacientes.
Midazolam: 0,1 mg/kg/h i.v. en BIC.
La correcin de factores que pueden

emperorar la situacin de IC.
Oxigenoterapia
La minimizacin de estmulos y acciones

que puedan causar irritabilidad y aumento
de las demandas metablicas
FiO2 adecuada para mantener una saturacin de Hb y una PaO2 adecuadas.
101
ra, sedacin, oxigenoterapia, cuidados respiratorios, lquidos y electrlitos.
Cuidado en las cardiopatas con pltora

pulmonar (el O2 es vasodilatador pulmonar y aumenta la sobrecarga de volumen
de cavidades izquierdas).
Frmacos diurticos
Cuidados respiratorios
Furosemida
Aspiracin nasofarngea, fisioterapia respiratoria.
0,5-3 mg/kg/dosis cada 6-8-12 horas va

oral (adulto 20-80 mg/dosis cada 8 horas).
Tratamiento antibitico de las sobreinfecciones respiratorias.
0,5-1 mg/kg/dosis cada 6-8-12 horas va

i.v. (adulto 20-40 mg/dosis cada 8 horas).
Lquidos y electrlitos
Es el diurtico de eleccin en el fallo cardiaco
agudo. Puede producir hipopotasemia, hiponatremia y alcalosis hipoclormica.
Restriccin hdrica (entre 2/3 y 3/4 de las

necesidades basales). En general slo en fase
aguda y durante periodos cortos de tiempo, ya
que puede dificultarse el aporte calrico adecuado en los lactantes.
Otros frmacos diurticos (generalmente

poco utilizados en fase aguda) se describen en
la tabla V.
Corregir alteraciones hidroelectrolticas (acidosis, hipocaliemia...).

Corregir hipoglucemia.
Frmacos inotrpicos
Digital
Es el frmaco de eleccin en la insuficiencia
cardiaca en la infancia. En general se considera que todo nio con IC debe ser tratado
Tratamiento general
Las medidas generales descritas en el apartado
anterior: monitorizacin, postura, temperatu-
TABLA V. Otros frmacos diurticos

Frmaco
Dosis en nio
Dosis en adulto
Hidroclorotiacida
2-4 mg/kg/da en 2-3 dosis, va oral
50-100 mg/12 horas
Espironolactona
2-3 mg/kg/da en 2-3 dosis, va oral
25-100 mg/12 horas
Manitol
0,5-1 g/kg/dosis, va i.v.
102
Urgencias
Adrenalina.
con digital a menos que est contraindicado

(miocardiopata hipertrfica, bloqueo cardiaco completo, tamponamiento cardiaco). De
todos modos, en la prctica habitual, su indicacin pasa por la valoracin de un cardilogo peditrico.
Milrinona.
Frmacos vasodilatadores
No son de uso habitual en el Servicio de
Urgencias. Su mecanismo de accin es reducir la poscarga y sirven de complemento a los
tratamientos anteriores.
El rgimen de digitalizacin se describe en la

tabla VI.
Niveles teraputicos: 0,7-2 ng/ml.
Captopril.
Otros frmacos inotrpicos (de uso

en cuidados intensivos)
Nitroprusiato.
Dopamina y dobutamina.
Nitroglicerina.
Isoproterenol.
Hidralacina.
TABLA VI. Rgimen de digitalizacin

Edad
Digitalizacin
(1)
(g/kg/da)
Mantenimiento
(2)
(g/kg/da)
Oral
i.v.
Oral
i.v.
Pretrmino
20
15
3-4
RNT y <2 meses
30
20-25
8-10
6-8
2 meses - 2 aos
40
30
10
7-9
>2 aos
30
25
8-10
6-8
1-1,5 mg/da
0,5-1 mg/da
125-500 g/da
100-400 g/da
Adolescente
adulto
(1) Se divide en tres dosis cada 8 horas: 1 (50 %), 2 (25 %) y 3 (25 %).
(2) Se divide en dos dosis iguales cada 12 horas.
103
Tratamientos especficos (ver tabla VII).

TABLA VII. Tratamientos especficos
Etiologa
Tratamiento
Arritmias
Ver pauta especfica
Pericarditis
AAS 30-60 mg/kg/da (salicilemia 10-15 mg %)

Corticoides en evolucin trpida
Drenaje pericrdico si hay tamponamiento cardiaco
Miocarditis
Inmunoglobulinas 2 g/kg dosis nica [C]

Control de las arritmias
Inotrpicos (dopamina/dobutamina en formas gravesUCIP)
IECA
Enfermedad de Kawasaki [A]
AAS 80-100 mg/kg/da

Inmunoglobulinas 2 g/kg dosis nica
Cardiopatas congnitas
Tratamiento general de IC
Sospecha de cardiopata cianosante en los primeros das de vida:
PGE1 en BIC (carga de 0,1 mg/kg/min durante 30 min o hasta
respuesta y mantenimiento de 0,03-0,05mg/kg/min)
Enfoque especfico de cada cardiopata
HTA
Furosemida
Antihipertensivos
Fiebre reumtica
Reposo
AAS / Corticoides? (No demostrada la superioridad de los
corticoides)
Penicilina
NOTA: Entre corchetes figura el grado de recomendacin de cada tratamiento
Abreviaturas utilizadas
BIC
CIV
DAP
FC
FR
Hb
Bomba de infusin continua

Comunicacin interventricular
Ductus arterioso persistente
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Hemoglobina
PCR
PVC
RNT
TA
T
UCIP
IC
Insuficiencia cardiaca
ICT ndice cardiotorcico
IECA Inhibidores de la enzima conversora
de la angiotensina
104
Protena C reactiva
Presin venosa central
Recin nacido a trmino
Tensin arterial
Temperatura
Unidad de Cuidados Intensivos
Peditricos
Urgencias
105
Bibliografa
6. Gewitz MH, Vetter VL. Cardiac emergencies.

Gleisher GR. Textbook of Pediatric Emergency
Medicine. 4th edition. Philadelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 1999, 659-95.
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Madrid, Ergn, 1999: 330-42.
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Intensivos Peditricos. 2 Edicin. Madrid,
Norma, 1994, 269-79.
2. Durongpisitkul K, Gururaj VJ, Park JM, Martin

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NOTAS
106
17
Intoxicaciones. Medidas generales
Isabel Durn Hidalgo, Jos Camacho Alonso y Jos M Cano Espaa
Epidemiologa
Soporte vital
La intoxicacin accidental supone un 0,5-1%

de las urgencias peditricas.
Independientemente del txico, es esencial

atender los problemas respiratorios, hemodinmico o neurolgicos que puedan atentar
contra la vida del paciente.
De las intoxicaciones peditricas, el 91%

aproximadamente son accidentales, en tanto
que el resto son intencionales. El envenenamiento supone la 2 causa de accidente en
nios tras los traumatismos, aunque proporcionalmente son ms numerosos en los nios
los contactos con txicos que slo dan lugar a
una intoxicacin mnima.
Monitorizar: FC, FR, TA, T rectal.

Soporte respiratorio: mantener va area
permeable, maniobra frente-mentn o
traccin mandibular, aspirar secreciones,
cnula orofarngea, administrar oxgeno, y
si est indicado recurrir a intubacin y
ventilacin mecnica.
Etiologa
Soporte hemodinmico: obtener un acceso

intravenoso (i.v.) en todos los pacientes
con intoxicacin potencialmente seria.
Administrar fluidos para corregir el shock,
si existe, con S. salino 10-20 ml/kg.
Correccin de arritmias y de acidosis. Tratar hipo o hipertermia.
La intoxicacin accidental es ms frecuente

en nios menores de 5 aos. Son en esencia
accidentes relacionados con su conducta
exploratoria e inciden con ms frecuencia en
el varn que en la nia. Los intentos de suicidio ocurren generalmente en nios por encima de los 12 aos.
Soporte neurolgico: si el paciente esta agitado o tiene convulsiones, administrar

diacepam 0,3 mg/kg.
Las sustancias ms frecuentemente implicadas

son los medicamentos, sobre todo antitrmicos y psicofrmacos, seguidos de productos
domsticos.
En todo paciente en coma o con alteracin de

conciencia:
Los agentes ms peligrosos, en trminos de

frecuencia y gravedad son, antidepresivos, frmacos de accin cardiovascular, salicilatos,
opiceos, teofilinas, anticonvulsivos, hipoglucemiantes orales, hierro, isoniacida y anticolinrgicos. Los productos domsticos no farmacuticos ms peligrosos son los hidrocarburos, plaguicidas, alcoholes/glicoles y productos de limpieza de desages y cocinas.
Mantener va area libre. Colocar SNG.

Canalizar va venosa.
Realizar glucemia.
Administrar:
Glucosa: 0,5-1 g/kg i.v. (2-4ml/kg glucosa
25%) si hay alteracin del nivel de conciencia con hipoglucemia.
225
Alteraciones pupilares: miosis, midriasis.
Naloxona: si hay alteracin del nivel de

conciencia con miosis, bradipnea o sospecha de intoxicacin por opiceos.
Movimientos extraoculares, fondo de ojo.

Boca: lesiones corrosivas, olor, hidratacin.
Flumazenilo: si hay alteracin del nivel de

conciencia con sospecha de intoxicacin
por benzodiacepinas y ausencia de contraindicaciones (ingestin concomitante
de txicos epileptgenos, epilepsia previa
o dependencia grave de benzodiacepinas).
Cardiocirculatorio: frecuencia cardaca,

arritmias, perfusin perifrica. Shock.
Respiratorio: frecuencia respiratoria, auscultacin.
Digestivo: motilidad, vmitos, diarrea.
Historia clnica
Piel: eritema, cianosis, quemaduras, signos

vegetativos.
Txico conocido. Calcular la cantidad ingerida (un sorbo en un nio de 3 aos es aproximadamente 5 ml, de 10 aos 10 ml y de un
adolescente 15 ml). Tiempo transcurrido
desde la exposicin. Tratamiento domiciliario. Primeros sntomas. Posibilidad de ingestin mltiple. Contactar con el Instituto
Nacional de Toxicologa para recoger informacin sobre las complicaciones y el tratamiento.
Olores del aliento y ropas.
Diagnstico clnico
Sospechar intoxicacin en casos de: alteracin del nivel de conciencia, ataxia, conducta anormal, convulsiones, dificultad respiratoria, shock, arritmias, acidosis metablica o
vmitos sin otra enfermedad que los justifique
y en general en cuadros clnicos complejos
que se inician bruscamente, sobre todo en
nios menores de 5 aos.
Txico desconocido (sospecha de intoxicacin). Antecedentes de pica o ingestin accidental conocida. Estrs ambiental importante
(llegada de un nuevo hermano, conflictos
matrimoniales, enfermedad de uno de los
padres, etc.). Medicamentos consumidos en
la casa. Visitas a otros hogares.
Hallazgos fsicos especficos pueden sugerir el

diagnstico. Sndromes toxicos (tabla I).
En casos de intoxicacin grave por producto
desconocido, las pruebas complementarias a
solicitar seran:
Exploracin fsica
Alteracin de los signos vitales: TA, FC,
T.
Alteracin del comportamiento. Alucinaciones. Ataxia.
Recuento sanguneo, gasometra, iones,

glucosa, urea, creatinina, osmolaridad,
anion-gap (tabla II), gap-osmolar, enzimas
hepticas, coagulacin, carboxihemoglobina y metahemoglobina.
Estado de la funcin neuromuscular. Convulsiones. Temblor. Distonas.
Sedimento de orina: pH, hemoglobina,

mioglobina, cristales.
Alteracin del nivel de conciencia: excitacin, depresin, coma.
226
Urgencias
TABLA I. Sndromes txicos frecuentes en nios

Txico
Cambio s.
vitales
Pupilas
SNC
Opiceos
Hipotensin
Bradipnea
Bradicardia
Hipotermia
Miosis
Depresin
neurolgica
Coma
Convulsiones
Colinrgicos
(organofosforados)
Taquicardia
Miosis
Anticolinrgicos
(antihistamn., A.
tricclicos, setas
atropina, plantas)
Hipo/hipertensin
Taquicardia
Arritmias
Hipertermia
Simpaticomimticos (cocana,
anfetaminas,
metilxantinas,
efedrina, cafena)
Piel
Otros
Depresin
neurolgica
Delirio
Coma
Sudorosa
Sialorrea
Lagrimeo
Polaquiuria
Diarrea
Vmitos
Fasciculaciones
Debilidad
Midriasis
Agitacin
Delirio
Coma
Convulsin
Seca
Roja
Hipoperistalsis
Retencin
urinaria
Alt. visuales
Hipertensin
Taquicardia
Arritmias
Midriasis
Agitacin
Alucinaciones
Convulsin
Sudorosa
Vmitos
Dolor abdominal
Fenotiacinas
Hipotensin
Taquicardia
Hipotermia
Miosis
Letargia
Coma
Convulsin
Sndrome
extrapiramidal
Barbitricos
Hipnticos
Etanol
Hipotensin
Bradipnea
Hipotermia
Miosis
Midriasis
Confusin
Coma
Ataxia
Electrocardiograma: se debe realizar en

nios con intoxicaciones graves por producto desconocido o por txicos que produzcan arritmias (antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, digoxina, antagonistas del calcio).
Radiologa, algunos txicos pueden ser

radiopacos: hidrato de cloral, hidrocarburos clorados, arsnico, plomo, mercurio,
yodo, hierro, potasio, bismuto, paquetes
de drogas de abuso, algunos psicotropos y
medicamentos de cobertura entrica.
227
TABLA II. Txicos que causan sintomatologa especfica

Hipoglucemia
Etanol
Metanol
Alcohol isoproplico
Isoniacida
Paracetamol
Salicilatos
Hipoglucemiantes orales
Acidosis con anion-gap elevado

Metanol
Etilenglicol
Hierro
Salicilatos
Paraldehdo
Tolueno
Isoniacida
Etanol
Convulsiones
Teofilinas
Anticolinrgicos
Fenol
Isoniacida
Plomo
Fenilciclidina
Simpaticomimticos
Antidepresivos tricclicos
Hipoglucemiantes orales
Propoxifeno
Litio
Anestsicos locales
Exposicin cutnea: el caso ms frecuente

es el contacto con insecticidas organofosforados, custicos o gasolina; en estos
casos retirar la ropa, lavar al paciente dos
veces con agua y jabn, aunque haya pasado tiempo desde la exposicin. Utilizar
bata y guantes. Lavar con abundante agua
o suero salino boca y ojos, si ha habido
contacto con ellos.
Anlisis toxicolgicos: se realizan por el

estudio cualitativo en orina (barbitricos,
benzodiacepinas, cannabis, anfetaminas,
metadona, herona, codena, cocana) y
cuantitativo o semicuantitativo en sangre
(antidepresivos, paracetamol, salicilatos,
carboxi y metahemoglobina, digoxina,
teofilina, antiepilpticos, antibiticos,
antiarrtmicos, etanol, metanol, etilenglicol, algunos hidrocarburos, paraquat,
diquat, colinesterasa plasmtica, hierro).
Un gran nmero de sustancias no son
detectadas habitualmente en los screening
rutinarios de txicos que se realizan en el
hospital (tabla III ).
Exposicin parenteral (venenos animales): hielo local, adrenalina, torniquete.

Exposicin digestiva: es, con diferencia, la
va ms frecuente tras la exposicin, se
proceder a la DESCONTAMINACIN
INTESTINAL.
Interrumpir la exposicin
al txico
Carbn activado en dosis nica
Exposicin respiratoria: como es el caso de

la intoxicacin por CO. Retirar a la vctima
del ambiente txico y administrar oxgeno.
El carbn activado en dosis nica no debera

utilizarse de forma rutinaria en el tratamiento
de pacientes intoxicados. Basndose en estu-
228
Urgencias
TABLA III. Sustancias no detectadas habitualmente mediante screening de txicos

Txicos que originan nivel de conciencia alterado
Clonidina
Hidrato de cloral
Organofosforados
Bromuro
Txicos que originan depresin circulatoria
Bloqueantes del calcio
Bloqueantes betaadrenrgicos
Bretilio
Cianuro
Digitlicos
Monxido de carbono
Cianuro
Antihistamnicos
LSD
Agonistas betaadrenrgicos
Hierro
Clonidina
Colchicina
Modificado de Wiley J F. Diagnsticos difciles en toxicologa.

Pediatr Clin North Am 1991; 3: 747-761
ca. El carbn debe estar en contacto directo

con el txico; por tanto, si est indicado debe
usarse lo ms pronto posible.
dios en voluntarios, la efectividad del carbn

disminuye con el tiempo; el mayor beneficio
se obtiene si se administra en la primera hora
tras la ingestin. No hay evidencia que la
administracin de carbn mejore la evolucin
clnica.
La lista de frmacos y compuestos qumicos

adsorbidos por el carbn activado es muy
amplia. Existen algunas sustancias que no son
bien adsorbidas: litio, plomo, hierro, alcoholes, cianuro e hidrocarburos.
Indicaciones
La administracin de carbn debe considerarse si un paciente ha ingerido una cantidad
potencialmente txica de una sustancia (que
se sabe que es adsorbida por el carbn) y ste
se administra antes de una hora; no hay datos
suficientes que apoyen o excluyan su uso despus de una hora desde la ingestin. Aunque
no hay estudios clnicos controlados suficientes, dado los pocos efectos indeseables del carbn, sera un mtodo de descontaminacin
mejor que la ipecacuana y el LG.
Dosis
Se puede administrar por va oral o a travs de
una sonda nasogstrica. Aunque se desconoce
la dosis ptima para pacientes intoxicados, se
recomienda:
Nios menores de 1 ao: 1g/kg.
Nios 1-12 aos: 25-50g.
Adolescentes y adultos: 25-100g.
El carbn debe mezclarse con una cantidad
suficiente de agua para tener una papilla con
una concentracin aproximada del 20%.
Fundamento
El carbn activado adsorbe sobre su superficie
el txico en el tracto gastrointestinal, minimizando la magnitud de su absorcin sistmi-
No se ha constatado estreimiento despus de

una dosis nica de carbn activado.
229
deben considerar slo cuando se ha ingerido

una cantidad potencialmente amenazante
para la vida de carbamacepina, dapsona, fenobarbital, quinina o teofilina, y probablemente
tambin en intoxicaciones por anticolinrgicos y drogas de liberacin sostenida.
Contraindicaciones
Alteracin del nivel de conciencia con va
area no protegida.
Ingestin de hidrocarburos con alto potencial
de aspiracin.
No hay datos suficientes que apoyen o excluyan su utilizacin en intoxicaciones por amitriptilina, digoxina, digitoxina, dextropropoxifeno, nadolol, fenilbutazona, fenitona,
piroxicam, sotalol y disopiramina. El uso en
intoxicaciones por salicilatos es tambin controvertido.
Pacientes con riesgo de perforacin o hemorragia gastrointestinal.

La presencia de carbn en el tracto gastrointestinal puede dificultar una endoscopia, pero
la ingesta de un custico no es contraindicacin para administrar carbn si ste es preciso
para el tratamiento de coingestantes con toxicidad sistmica.
No se ha observado utilidad en intoxicaciones por astemizol, clorpropamida, imipramina, meprobamato, doxepina, metotrexato,
valproico, tobramicina ni vancomicina.
Complicaciones
Tiene pocas complicaciones, a veces vmitos,
que son ms frecuentes si el carbn se administra con sorbitol. Si la va area no est protegida, hay riesgo de aspiracin pulmonar.
Fundamento
Los txicos con vida media de eliminacin
prolongada tienen ms probabilidad de ser
eliminados si se administran mltiples dosis
de carbn activado, ya que tericamente se
interrumpe la circulacin enteroentrica y, en
algunos casos, enteroheptica del txico.
Se pueden producir erosiones corneales por

contacto ocular.
El carbn activado adsorbe la ipecacuana y
antdotos que se administren por va oral
como la N-acetilcistena.
Carbn activado en dosis

mltiples
Dosis
Indicaciones
La dosis ptima es desconocida, pero en adultos se recomienda despus de la dosis inicial

seguir cada hora, cada 2 horas o cada 4 horas
con dosis equivalentes a 12,5g/h. En nios
pueden emplearse, despus de una dosis inicial, dosis de 0,5 g/kg. Su administracin
debera continuarse hasta que mejoraran los
parmetros clnicos, de laboratorio o las concentraciones plasmticas de txico.
Sobre la base de estudios clnicos experimentales, las dosis mltiples de carbn activado se
Puede ser dificultoso administrar dosis repetidas de carbn en un paciente que ha ingerido
Aunque estudios en animales y voluntarios

han demostrado que las dosis repetidas de carbn activado aumentan la eliminacin de
txicos, no hay estudios controlados en
pacientes intoxicados que demuestren que
con su uso se reduce la morbimortalidad.
230
Urgencias
nado. La ipecacuana puede retrasar o reducir

la efectividad del carbn activado, antdotos
orales e irrigacin intestinal total.
un txico con propiedades emticas, como la

teofilina; en estos casos estn indicados los
antiemticos i.v. y la administracin de dosis
ms pequeas de carbn, ms frecuentemente.
Indicaciones
La administracin de un catrtico, como el

sorbitol, sigue siendo controvertida; en general no se recomienda en nios.
Debera considerarse slo en un paciente

consciente que ha ingerido una cantidad
potencialmente txica de una sustancia y slo
si se administra en los primeros 30 minutos
tras la ingestin. Su utilidad fundamental es
como mtodo de descontaminacin gstrica
en el domicilio del paciente.
Contraindicaciones
Absolutas. Alteracin del nivel de conciencia
con va area no protegida. Obstruccin
intestinal. Tracto gastrointestinal no intacto
anatmicamente.
Fundamento
Relativas. Distensin abdominal, leo, disminucin de peristaltismo (frecuente en sobredosis de opioides o txicos anticolinrgicos).
El jarabe de ipecacuana es una mezcla de alcaloides (fundamentalmente emetina y cefalina) de accin irritante gstrica y emtica central. Se utiliza para tratar de eliminar el txico presente en el estmago.
Complicaciones
Tiene pocas complicaciones graves, estreimiento, rara vez obstruccin intestinal, aspiracin pulmonar. Los vmitos son ms frecuentes si se administra sorbitol.
Dosis
Nios de 6-12 meses: 5-10 ml precedido o
seguido de 120-240 ml de agua. No se recomienda en lactantes menores de 6 meses.
Nios de 1-12 aos: 15 ml precedido o
seguido de 120-240 ml de agua.
Emesis inducida por jarabe de

ipecacuana
Mayores de 12 aos: 15-30 ml seguido

inmediatamente de 240 ml de agua.
El jarabe de ipecacuana no debera administrarse de forma rutinaria en el tratamiento del

paciente intoxicado. En estudios experimentales, la cantidad de marcador eliminado por
la ipecacuana es altamente variable y diminuye con el tiempo. Los estudios clnicos no han
demostrado que el uso de ipecacuana seguida
de carbn activado sea superior al de carbn
solo ni de que la ipecacuana mejore la evolucin del paciente intoxicado; por tanto, su
uso rutinario en urgencias debera ser abando-
El vmito suele ocurrir a los 20 minutos de la

administracin. Se puede repetir en todos los
grupos de edad una segunda dosis igual a la
primera, si a los 20-30 minutos no se ha producido el vmito. La emesis se demora ms en
nios pequeos.
Los pacientes suelen experimentar un promedio de 3 vmitos; se recomienda no administrar nada por va oral en los 60 minutos
231
cador eliminado por lavado es altamente

variable y diminuye con el tiempo. No se han
encontrado diferencias en la evolucin de
pacientes tratados slo con carbn activado
con respecto a los tratados con LG seguido de
carbn. No hay pruebas contundentes de que
su uso mejore la evolucin clnica y adems es
el mtodo de descontaminacin que ms
complicaciones puede ocasionar.
siguientes al inicio de la emesis y vigilar a los

pacientes durante 4 horas.
Contraindicaciones
Alteracin del nivel de conciencia, coma o
convulsiones.
Ingestin de una sustancia que podra comprometer los reflejos protectores de la va
area o requerir soporte vital avanzado en los
60 minutos siguientes.
Indicaciones

de aspiracin.
El LG no debera ser considerado a menos que

un paciente haya ingerido una cantidad de
txico potencialmente amenazante para la
vida y el procedimiento pueda ser llevado a
cabo en los 60 minutos tras la ingestin.
Incluso as el beneficio clnico no ha sido
confirmado por estudios controlados.
Ingestin de sustancias corrosivas (cido o

lcali fuerte) por peligro de perforacin y
hemorragia.
La ingestin de leche, medicacin con propiedades antiemticas o el uso de ipecacuana
caducada no contraindica su administracin.
Si el paciente ya ha vomitado, ha ingerido
una sustancia no txica o una cantidad no
txica.
Fundamento
El LG implica el paso de una sonda orogstrica y la administracin secuencial y aspiracin
de pequeos volmenes de lquido para intentar eliminar sustancias txicas presentes en el
estmago.
Complicaciones
El jarabe de ipecacuana tiene un alto margen
de seguridad y las complicaciones son poco
frecuentes. Puede ocasionar vmitos prolongados ( 1 hora), diarrea, irritabilidad, sudoracin y letargia. Como consecuencia de los
vmitos prolongados se han descrito rotura
gstrica, Mallory-Weiss, neumomediastino y
neumona aspirativa en muy raros casos. La
complicacin fundamental es la demora en la
administracin de carbn activado cuando
ste est indicado.
Tcnica
Lavado gstrico (LG)
El LG se debe realizar en posicin de Trendelemburg con el paciente en decbito lateral

izquierdo, para minimizar el riesgo de aspiracin. En pacientes con alteracin del nivel de
conciencia se debe proceder a intubacin
endotraqueal previa al lavado y colocar una
cnula orofarngea entre los dientes para evitar que muerda el tubo si recupera la conciencia o convulsiona durante el procedimiento.
El LG no debera utilizarse de forma rutinaria

en el tratamiento del paciente intoxicado. En
estudios experimentales, la cantidad de mar-
Para realizar el LG se debe utilizar la va oral,

ya que la nasal tiene un calibre insuficiente
para permitir el paso de comprimidos; la
232
Urgencias
trolticas, lesin mecnica en faringe, esfago

y estmago.
sonda debe estar lubricada y se debe elegir la

de mayor dimetro posible (lactantes, 20
French; nios, 24-28 French; adultos, 36-40
French). La sonda debe marcarse en el nivel
correspondiente entre el apndice xifoideo y
la nariz y asegurarse que se ha penetrado en el
estmago, auscultando en la zona gstrica ruidos de burbujas cuando se inyecta el aire. En
nios mayores, el lavado se puede realizar con
suero salino o agua; en nios pequeos se
debe utilizar suero salino o mitad salino para
evitar la posibilidad de trastornos electrolticos. Se debe aspirar el contenido gstrico
antes de iniciar el lavado. Las cantidades
recomendadas son de 10 ml/kg en cada ciclo
en nios, hasta un mximo de 200-300
ml/ciclo en adulto. Se recomienda que los
lquidos se administren a T de 38C. El lavado debe continuar hasta que en varios pases el
retorno de lquido sea claro. Tras cada ciclo se
debe vaciar el estmago bajando la sonda al
suelo. Se puede conservar el primer aspirado
gstrico para enviarlo a estudio toxicolgico.
Irrigacin intestinal total (IIT)

La IIT no debera usarse de forma rutinaria en
el tratamiento del paciente intoxicado. Aunque algunos estudios en voluntarios sanos han
demostrado disminucin de la biodisponibilidad de txicos ingeridos, no hay estudios clnicos controlados ni pruebas concluyentes de
que la IIT mejore la evolucin del paciente
intoxicado.
Indicaciones
Basndose en estudios en voluntarios, la IIT
puede considerarse para ingestiones potencialmente txicas de sustancias de liberacin
lenta o medicamentos con cobertura entrica.
No hay datos suficientes que apoyen o excluyan el uso de IIT para ingestiones potencialmente txicas de hierro, plomo, cinc, paquetes de drogas ilcitas y otras sustancias no
adsorbidas por el carbn; la IIT puede ser una
opcin terica para estas ingestiones.
Contraindicaciones
Alteracin del nivel de conciencia, coma o
convulsiones, a menos que el paciente est
intubado.
Una dosis nica de carbn activado administrada antes de la IIT no disminuye la capacidad de fijacin del carbn ni altera las propiedades osmticas de la solucin de IIT. La
administracin de carbn durante la IIT s
parece disminuir la capacidad de fijacin del
mismo.
Ingestin de sustancia corrosiva (cido o lcali fuerte).

de aspiracin.
Pacientes con riesgo de hemorragia o perforacin gastrointestinal por enfermedad o ciruga
reciente.
Fundamento
La IIT limpia el intestino por la administracin enteral de grandes cantidades de una
solucin electroltica osmticamente balanceada de polietilenglicol que induce heces
lquidas.
Complicaciones
Neumonas por aspiracin, laringospasmo,
perforacin esofgica, hemorragia gstrica,
hipoxia, hipercapnia, alteraciones hidroelec-
233
se ha utilizado para la preparacin del intestino para colonoscopia. No existe informacin

suficientes sobre las complicaciones cuando
se usa en pacientes intoxicados. Los pacientes
con alteracin del nivel de conciencia y va
area no protegida tienen riesgo de aspiracin
pulmonar.
La IIT tiene como finalidad reducir la absorcin de txicos por descontaminacin del
tracto gastrointestinal completo por expulsin fsica del contenido intraluminal.
La solucin no origina cambios significativos
en el balance de agua y electrlitos. En gastroenterologa, ciruga y radiologa se considera como una terapia segura y eficaz, incluso
en nios.
Catrticos
La administracin de un catrtico solo no
tiene ningn papel en el tratamiento del
paciente intoxicado y no es recomendable
como mtodo de descontaminacin intestinal. Los datos experimentales son contradictorios con respecto a su uso en combinacin
con carbn activado. No hay estudios clnicos
que investiguen la capacidad de un catrtico,
con o sin carbn activado, para reducir la biodisponibilidad de txicos o la mejora en la
evolucin del paciente intoxicado. Segn los
datos disponibles, el uso rutinario de un catrtico en combinacin con carbn activado no
est aprobado. Si se usa uno, debera limitarse a una dosis nica para minimizar los efectos
adversos.
Dosis
El lquido se administra por medio de una
sonda nasogstrica.
Nios 9 meses-6 aos: 500 ml/h.
Nios 6-12 aos: 1000 ml/h.
Adolescentes y adultos: 1500-2000 ml/h.
La IIT debera continuarse por lo menos hasta
que el lquido que salga por el ano sea claro,
aunque la duracin del tratamiento puede
ampliarse basndose en la presencia de txico
en el tracto gastrointestinal (radiografas o
eliminacin continua de txicos).
En Espaa la solucin electroltica con polietilenglicol utilizada es la solucin evacuante
Bohm (un sobre de 17,52 g de polvo para
preparar en 250ml de agua).
Fundamento
La principal razn para su uso es la creencia
de que estos agentes reducen la absorcin por
disminuir el tiempo que el txico o el complejo txico ms carbn permanece en el
intestino. El sorbitol mejora la aceptabilidad
del carbn activado por aportar un sabor
dulce.
Contraindicaciones
Perforacin u obstruccin intestinal, hemorragia gastrointestinal significativa, leo, va
area no protegida, inestabilidad hemodinmica y vmitos incoercibles.
Los catrticos se usan a veces junto al car-bn

activado para reducir el riesgo de estreimiento, aunque no hay pruebas de que
una dosis nica de carbn produzca estreimiento.
Complicaciones
Se han descrito nuseas, vmitos, calambres
abdominales y distensin abdominal cuando
234
Urgencias
te hay que utilizarlo lo ms precozmente posible (tabla IV).
Dosis
Hay dos tipos de catrticos: catrticos sacridos como el sorbitol y salinos como citrato y
sulfato magnsico.
Eliminacin del txico absorbido
Sorbitol: 1-2 g/kg. Se recomienda en adultos sorbitol al 70% (1-2 ml/kg) y en nios
sorbitol al 35% (4,3 ml/kg) Estas recomendaciones slo son para dosis nica.
Los mtodos para aumentar la eliminacin

del txico slo deben aplicarse en intoxicaciones graves cuando no exista antdoto especfico, ya que no estn exentos de riesgo.
Citrato magnsico: 4ml/kg en nios de

una solucin al 10% y 250 ml en adultos.
Depuracin renal
Slo indicada para medicamentos que se eliminen de forma inalterada por la orina y se
comporten como cidos o bases dbiles. Las
pocas indicaciones seran intoxicaciones por
isoniacida, barbitricos y salicilatos.
Indicaciones
Basndose en datos clnicos y experimentales
disponibles no hay indicaciones definidas
para su uso en el tratamiento del paciente
intoxicado.
Diuresis forzada. Lquido ante necesidades

basales por 2-3. Medir diuresis: conseguir 2-4
ml/kg/h, si no se consigue utilizar un diurtico. Controlar: tensin arterial, hidratacin,
iones, osmolaridad.
Contraindicaciones
Ruidos intestinales ausentes, traumatismo
abdominal reciente, ciruga intestinal reciente, obstruccin intestinal, perforacin intestinal, ingestin de sustancias corrosivas, hipovolemia, hipotensin, alteraciones electrolticas, los catrticos con magnesio en pacientes
con insuficiencia renal o bloqueo cardaco.
Deberan emplearse con precaucin en nios
de menos de 1 ao.
Diuresis alcalina. Se utiliza bicarbonato sdico

(l-2 mEq/kg en bolo i.v., seguidos de 2-3
mEq/kg en 6-12 horas) El pH urinario debe
mantenerse por encima de 7-7,5. Hay que
monitorizar el potasio reponiendo las prdidas.
Depuracin extrarrenal (hemodilisis,
hemoperfusin)
Estn fundamentalmente indicadas en intoxicaciones graves y que no respondan al tratamiento inicial, por metanol, etilenglicol, salicilatos, litio, teofilinas y barbitricos.
Complicaciones
En dosis nica: nuseas, vmitos, calambres
abdominales e hipotensin transitoria. En
mltiples dosis: deshidratacin e hipernatremia si son catrticos que contengan sodio, e
hipermagnesemia si contienen magnesio.
Internet e intoxicaciones
Puesto que el nmero de posibles txicos es
muy grande, el pediatra de urgencias puede
encontrarse en ocasiones con la necesidad de
recabar informacin sobre una sustancia para
poder tomar decisiones. En este sentido exis-
Tratamiento con antdotos

Es pequeo el nmero de txicos para los que
disponemos de un antdoto especfico; si exis-
235
TABLA IV. Sndromes txicos frecuentes en nios

Txico
Antdoto
Dosis/Va
Opiceos
Naloxona
0,1 mg/kg desde nacimiento hasta 5 aos o < 20 kg de peso. Si > 5 aos 20 kg la dosis
minima es 2 mg. Pueden ser necesarias dosis repetidas para mantener el efecto
i.v., O, ET, (i.m. y SC, absorcin errtica)
Benzodiacepinas
Flumacenilo
0,01 mg/kg (dosis mxima 0,2 mg) continuar con dosis repetidas de 0,01 mg/kg cada minuto hasta una dosis total acumulada de 1 mg
i.v.
Paracetamol
N-acetilcistena
D. inicial: 140 mg/kg

D. siguientes: 70 mg/kg/4 horas (17 dosis)
i.v., O
Organofosforados
(colinrgicos)
Atropina
Pralidoxima
0,05mg/kg. Repetir cada 15 min hasta atropinizacin

25-50 mg/kg/dosis. Mx. 2 g/6 horas
i.v.
Fenotiacinas
Biperideno
0,1 mg/kg, se puede repetir la dosis si cede el efecto

i.v., i.m.
1-2 mg/kg i.v., i.m., O. Dosis mxima 50 mg.
Anticolinrgicos
Fisostigmina
0,01-0,03 mg/kg/dosis, hasta 0,5 mg/dosis, lento. Puede repetirse a los 15 minutos hasta
mximo total de 2 mg
i.v.
Metanol
Etilenglicol
Etanol
D. inicial: 10 ml/kg de Etanol 10% en solucin glucosada

D. siguientes: 1,5 ml/kg/h de Etanol 10% hasta obtener un nivel de etanol sanguneo de
100 mg/dl
i.v.
Fomepizol 15 mg/kg seguido de 10 mg/kg cada 12 h 4 dosis y 15 mg/kg cada 12 h despus,
hasta niveles de txico < 20 mg/dl. Se utiliza diluido en suero y se perfunde en 30 min
i.v. (1)
Monxido de carbono
Oxgeno
Al 100% en mscara, si es preciso oxgeno hiperbrico
Sulfonilureas
Glucosa
Octretido
1 g/kg i.v.
25-50 g/ 8-12 h
i.v., SC (2)
Digoxina
Digoxina inmune FAB
Dosis (mg) = ((dosis ingerida (mg) x 0,8)/0,5) x 38

Dosis (mg) = ((CSD (ng/ml)x Peso(Kg)/100)x 38
CSD= concentracin srica de digoxina
Hierro
Desferroxamina
15 mg/kg/h. Dosis mxima 6 g/da, i.v.
Isoniacida
Piridoxina
1 mg por 1 mg de INH ingerida.1 dosis 1-4 g i.v. seguido de 1g i.m. cada 30 minutos hasta
completar la dosis total
i.v. lenta
Metahemoglobinizantes
Azul metileno
1-2 mg/kg al 1% (10 mg/ml), lento.

i.v.
Heparina
Protamina
1 mg de sulfato de protamina neutraliza aprox. 100 U. heparina. Dosis mxima 50 mg

i.v.
Antagonistas del calcio
Cloruro Ca
Gluconato Ca
Glucagn
al 10% 0,2 ml/kg i.v. lento

al 10% 0,6 ml/kg i.v. lento
Nios: 0,025-0,05 mg/kg seguido de perfusin de 0,07 mg/kg/h i.v.
Adolescentes: 2-3 mg seguido de infusin de 5 mg/h
Warfarina
Vitamina K
1-5 mg
i.v., SC.
Flor
Gluconato Ca
Al 10% 0,6 ml/kg. i.v. lento.
Difenhidramina
(1) Fomepizol (Antizol) . En Espaa lo distribuye Orphan Medical Inc.viales de 1,5 ml (1 g/1ml)
(2) Octretido (Sandostatin) viales de 0,1 mg/ml.
236
Urgencias
ten hoy en da numerosos recursos a los que se

puede acceder a travs de Internet. Sea cual
sea el recurso utilizado por esta va, lo importante es en primer lugar que podamos acceder
con prontitud y en segundo lugar que estemos
familiarizados con su manejo para poder obtener as informacin rpida. Existen numerosas Webs relacionadas con la toxicologa y la
informacin que se puede encontrar es diferente en cada caso. Para no extendernos en su
relacin, remitimos al lector a la pgina Web
de la Sociedad Espaola de urgencias de
Pediatra (www.seup.org) a travs de la cual,
consultando en grupos de trabajo, intoxicaciones, se puede acceder a dicha informacin.
Bibliografa
1. American Academy of Clinical Toxicology and
European Association of Poisons Centres and
Clinical Toxicologist. Ipecac syrup. J Toxicol
Clin Toxicol 1997; 35:699-709.
Clinical Toxicologist. Gastric lavage. J Toxicol
Clin Toxicol 1997; 35:711-719.
Clinical Toxicologist. Single-dose activated
charcoal. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 721741.
Clinical Toxicologist. Position statement and
practice guidelines on the use of multi-dose
activated charcoal in the treatment of acute
poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37:
731-751.
Prevencin
Mantener los productos de uso domstico y
medicamentos en armarios altos y bajo llave.
No dejar productos de limpieza ni medicamentos fuera de su lugar habitual.

Clinical Toxicologist. Whole bowel irrigation. J
Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 753-762.
Antes de usar un producto domstico o medicamento leer detenidamente las instrucciones.

Clinical Toxicologist. Cathartics. J Toxicol
Clin Toxicol 1997; 35: 743-752.
No poner nunca productos domsticos peligrosos en frascos vacos, botellas de agua o

refrescos, vasos o cualquier otro utensilio destinado a bebida o comida.
7. Burns MM. Activated charcoal as the sole

intervention for treatment after childhood poisoning. Curr Opin Pediatr 2000; 12(2):166171.
No conservar medicinas que no han sido usadas.

No llamar nunca a las medicinas "caramelos".
8. Committee on Drugs. Drugs for pediatric emergencies. Pediatrics 1998; 101:13.
Cumplir las normas de seguridad de los aparatos (calentadores, calefacciones, etc.) que
funcionan con gas u otro combustible que
pueda generar monxido de carbono.
9. Fortenberry JD, Mariscalco M. General principles of poisoning. En: McMillan JA, DeAngelis
CD, Feigin RD, editores. Oskis pediatrics.
Principles and practice. Filadelfia, Lippincott
Willians & Wilkins, 1999, 617-620.
Es obligatorio realizar un parte judicial de

todas las intoxicaciones agudas, voluntarias y
accidentales. En las intoxicaciones voluntarias se debe realizar consulta psiquitrica.
10. Grupo de trabajo de intoxicaciones SEUP.

http:// www.seup.org
237
11. Kirk MA, Tomaszewski C, Kulig K. Poisoning

in children. En: Reisdorff E J, Roberts M R,
Wiegenstein J G. Pediatric Emergency Medicine. Filadelfia, WB Saunders company, 1993,
654-660.
13. Tenenbein M. Recent advancements in pediatric toxicology. Pediatr Clin North Am 1999;
46:1179-1188.
14. Tucker JR. Indications for, techniques of, complications of, and efficacy of gastric lavage in
the treatment of the poisoned child. Curr Opin
Pediatr 2000; 12(2):163-165.
12. Quang LS, Wolf AD. Past, present, and future

role of ipecac syrup. Curr Opin Pediatr 2000;
12(2):153-162.
NOTAS
238
18
Intoxicaciones medicamentosas
Santiago Mintegi Raso
una sospecha de intoxicacin. Con mayor frecuencia, la familia recurre al telfono para
poder contactar con su Centro de Salud, con
el telfono de Emergencias o bien para contactar con el Centro Nacional de Toxicologa. Independientemente del lugar donde nos
encontremos, un pediatra debe tener los
recursos suficientes para saber en qu casos
debe actuar y la forma en que debe hacerlo.
a exposicin de un nio a una sustancia

potencialmente txica es un motivo de
consulta infrecuente.
La consulta precoz de nios pequeos que

ingieren frmacos accidentalmente constituye la mayor parte de las intoxicaciones atendidas en los Servicios de Urgencias de Pediatra hospitalarios.
Los frmacos suponen ms del 50% del total
de las intoxicaciones. Los agentes ms frecuentemente implicados son, por este orden:
Independientemente del lugar donde atendamos la consulta, siempre nos haremos 3 preguntas:
Antitrmicos, fundamentalmente el paracetamol. La sospecha de intoxicacin por

paracetamol constituye por s sola ms del
10% del total de consultas por posible
intoxicacin de los Servicios de Urgencias
Peditricos de nuestro entorno.
Ha contactado el nio con el txico?

Es una situacin de riesgo real para el
nio?
Debemos tomar alguna medida?
Psicofrmacos (benzodiacepinas y antidepresivos, principalmente).
Ha contactado el nio con el

txico?
Anticatarrales (en muchas ocasiones, combinaciones de varios productos activos).
Siempre supondremos que s, aunque no tengamos la absoluta certeza. Si existe duda de

que haya podido existir contacto con alguna
sustancia potencialmente txica, obraremos
como si el contacto se hubiera producido.
Una parte no despreciable de las intoxicaciones medicamentosas en Pediatra se deben a

ingestas de medicamentos de dudoso valor
teraputico y no exentos de riesgos.
Cerca del 70% de los nios consultan antes
de transcurrir 2 horas tras el contacto con la
sustancia potencialmente txica, siendo en
muchos de estos casos factible realizar una
descontaminacin gastrointestinal.
Es una situacin de riesgo real para

el nio?
La existencia de una situacin de riesgo para
un nio viene determinada por la presencia
de al menos una de las siguientes situaciones:
Un Servicio de Urgencias Peditrico no es el

nico lugar donde recurren las familias ante
239
mnima ingesta: bloqueantes del Ca,

betabloqueantes, clonidina, antidepresivos tricclicos, hipoglucemiantes orales, etilenglicol.
Presencia de sntomas derivados de la

intoxicacin.
Existencia de potencial toxicidad independientemente de que el nio presente
sntomas o no. Para esto, es fundamental
identificar la sustancia con la que se ha
contactado. Esto no suele revestir dificultades en casos de intoxicaciones accidentales, pero s puede ser complicado en ciertas intoxicaciones voluntarias de adolescentes. De cara a la identificacin del
txico, no conviene olvidar lo siguiente:
Una serie de direcciones electrnicas

tambin nos puede ser de una gran utilidad tanto de cara a la identificacin
del txico como a la actitud a seguir:
h t t p : / / w w w. s e u p . o r g / s e u p / g r u p o s
t r a b a j o / i n t o x i c a c i o n e s / d i r e c c i ones_red.htm
http://promini.medscape.com/drug
db/search.asp
Debe realizarse una anamnesis detalla da: tiempo aproximado transcurrido

desde el contacto con el txico, nmero de pastillas que haba en una caja,
volumen de suspensin que quedaba
en un recipiente, pastillas que estaban
en el suelo, vmitos durante el transporte,....
http://www.emedicine.com/emerg/
TOXICOLOGY.htm
http://toxicon.er.uic.edu/
http://toxnet.nlm.nih.gov/
http://www.medicalonline.com.au/
medical/professional/toxicology/in
dex.html
Hasta en el 10% de las intoxicaciones,

los txicos estn almacenados en recipientes no originales (aunque, generalmente, se trata de productos del hogar).
http://www.atsdr.cdc.gov/atsdrhome.html
Se aceptar como gua de tratamiento

que la cantidad ingerida ha sido la
mxima estimada y se debe conocer la
mnima cantidad del txico productora de sintomatologa.
http://www.cdc.gov
http://hazard.com/msds/index.html
Se recomienda mantener cierto nivel de

sospecha diagnstica ante un nio con
disminucin del nivel de conciencia.
Debemos tomar alguna medida?

Alrededor del 30% de los nios que consultan
en Urgencias de Pediatra por una posible
intoxicacin medicamentosa reciben el alta
tras una valoracin clnica por parte del
pediatra (no reciben ningn tratamiento, no
se les practica ninguna prueba complementaria ni ingresan en el Hospital). En un porcentaje importante de casos no se trata de una
intoxicacin como tal, sino que el contacto se
ha producido con una sustancia no txica a
La ingesta de una serie de medicamentos no provoca sntomas inicialmente,

pudiendo tener un ulterior curso ms
txico (las llamadas "bombas en el
tiempo"): paracetamol, Fe, Li, inhibidores de la MAO.
Una serie de frmacos pueden ocasionar intoxicaciones graves en nios con
240
Urgencias
que la gran mayora de los ingresos por intoxicacin en las UCIP se deben a intoxicaciones medicamentosas, muchas de ellas voluntarias, en adolescentes y de carcter polimedicamentoso. En estos casos, uno de los factores
claves en el pronstico de las intoxicaciones
es el tiempo transcurrido entre el accidente y
la actuacin mdica. Cuanto ms precoz sea
nuestra intervencin, mejor pronstico tendr el paciente. Los pasos a seguir, de manera
esquemtica, son los siguientes:
las dosis referidas por la familia, de tal manera que, en muchas ocasiones, nuestra actuacin se ver reducida a tranquilizar a la familia y dar instrucciones para evitar, en lo posible, la repeticin de este tipo de accidentes.
En otras ocasiones se trata de procesos potencialmente graves. De esta forma, cabe recordar que en ms de la mitad de los casos se
requiere alguna prueba complementaria o
reciben algn tratamiento en Urgencias, y
LLAMADA TELEFNICA
SOSPECHA DE INTOXICACIN
NIVEL DE CONCIENCIA
IDENTIFICAR TXICO Y CANTIDAD
ESTIMACIN DE TOXICIDAD
EMERGENCIA
ACTUACIN URGENTE
TRANQUILIZAR
ABC
VALORAR DISTANCIAS A HOSPITAL
NO TRATAMIENTO
AMBULANCIA
MEDICALIZADA
DESCONTAMINACIN
RECOMENDACIONES
FUTURAS
HOSPITAL
MEDIDAS DE SOPORTE SI PRECISA
VALORAR TIPO DE TRANSPO RTE AL

HOSPITAL (ambulancia, coche familiar)
Figura 1.
241
Este aspecto est en entredicho en los nios

menores de 8 aos, en los cuales el metabolismo heptico del paracetamol parece ser diferente al de los nios mayores y adultos, de tal
manera que es excepcional encontrar toxicidad en ingestas inferiores a 200 mg/kg en ese
grupo de edad.
Estabilizacin inicial: es excepcional que

sea necesaria en una intoxicacin accidental.
Una vez llevada a cabo, si fuera necesaria, la
estabilizacin del paciente, nuestros esfuerzos irn orientados en varias vertientes:
Realizacin de pruebas de laboratorio:
no estn indicadas de manera rutinaria
y se valorar su realizacin en funcin
del txico ingerido o en el caso de adolescentes con alteracin del nivel de
conciencia.
Fases clnicas:
Primeras 24 horas: anorexia, vmitos,
malestar, palidez, sudoracin.
24-48 horas: resolucin de la clnica inicial, dolor en hipocondrio derecho, alteracin de pruebas hepticas, oliguria.
Evitar en lo posible la absorcin del

txico (medidas de descontaminacin
gastrointestinal).
72-96 horas: alteracin mxima de la funcin heptica. Puede reaparecer la clnica

inicial.
Si lo hubiera y fuera procedente, administracin de antdoto.

Medidas de sostn (tratamiento de la
hipoxemia, hipotensin, aspiracin,
desequilibrios hidroelectrolticos, convulsiones,...).
4 das-2 semanas: resolucin de la disfuncin heptica.
Medidas destinadas a facilitar la eliminacin de la sustancia txica: forzar

diuresis, alcalinizacin de la orina
(intoxicacin por cidos dbiles, como
AAS, barbitricos,...), acidificacin de
la orina (intox. por bases dbiles),...
Actitud:
Si ha transcurrido menos de 90 min. desde
la ingestin, podemos administrar carbn
activado.
Nivel de paracetamol en sangre:
Todas estas medidas vienen detalladas y

explicadas en el captulo correspondiente. En
este captulo abordaremos las intoxicaciones
por paracetamol y algunos psicofrmacos, las
intoxicaciones medicamentosas ms frecuentes en edad peditrica.
Es la intoxicacin medicamentosa ms frecuente en nuestro medio.
En el caso de que exista la posibilidad

de que un nio haya ingerido una dosis
potencialmente txica de paracetamol
para su edad, estar indicado, para
valorar la gravedad de la intoxicacin,
obtener el nivel de paracetamol a las 4
horas de la ingesta (algn autor ya
indica la posibilidad de realizar esta
determinacin a las 2 horas de la
ingesta), ya que antes quiz no se haya
producido la absorcin completa.
Dosis txica del paracetamol = 100-150

mg/kg.
Si el nivel de paracetamol se encuentra dentro de los mrgenes txicos del
Intoxicacin por paracetamol
242
Urgencias
Presentacin tarda con coagulacin alterada.
nomograma de Rumack-Matthew, se
iniciar la administracin de N-acetilcistena (NAC, Fluimucil antdoto ).
Fallo heptico.
Un nivel de paracetamol srico superior

a 150 g/ml 4 horas despus de la ingesta es txico en todo paciente.
Embarazadas.
Dosis:
Administracin del antdoto: N-acetilcistena (NAC):
1 dosis: 150 mg/kg en 30-60

min., diluido en 200 ml de Dx
al 5%.
1. Va oral:
Seguir con 50 mg/kg en las

siguientes 4 horas, diluido en
500 ml de Dx al 5%.
La NAC al 20 % se administra
diluida 1:4 en bebida carbnica,
zumos o agua, por va oral o sonda
naso o bucogstrica. Es mucho ms
til si se da en las primeras 10 h,
aunque puede ser til aunque
hayan transcurrido 36 horas. Si un
paciente toma ms de 140 mg/kg de
paracetamol, no se debe posponer
ms de 12 h la administracin de
NAC por esperar un nivel sanguneo; se administrar siempre la
NAC.
Despus seguir con 100 mg/kg

en las siguientes 16 horas, diluido en 1.000 ml de Dx al 5%.
Tiempo total de infusin: 20,5
horas.
Finalizacin de la NAC i.v. tras al
menos 20 horas:
Asintomtico.
Dosis de NAC:
GPT <1.000.
Nivel paracetamol <10 g/ml.
Dosis de carga: 140 mg/kg.

Continuar con 70 mg/kg/4 h.
Se darn 17 dosis (en total, 3
das).
Intoxicacin por psicofrmacos
Finalizacin de la NAC oral tras 36

horas de administracin si:
Antidepresivos cclicos (AC)
Asintomtico.
Los AC (especialmente, los tricclicos) tienen una estructura similar a la fenotiacina y

propiedades similares a sta (propiedades
anticolinrgicas, adrenrgica y -bloqueante).
Coagulacin y GPT normales.

Nivel paracetamol <10 g/ml.
2. Va i.v.:
Indicaciones:
Clnica. El inicio es precoz. Un periodo de 812 horas sin toxicidad suele excluir una toxicidad importante.
Intoxicacin 8-10 horas antes y

vmitos incoercibles.
243
244
Urgencias
Si hay trastornos de conduccin: fenitona.
Inicialmente, sndrome anticolinrgico

(taquicardia, midriasis, sequedad de mucosas, retencin urinaria, alucinaciones y
rubor). Hipertensin arterial apareciendo
rpidamente hipotensin (signo de complicacin). Evoluciona a convulsiones,
coma y arritmias mayores.
Arritmias ventriculares: fenitona,

lidocana, propranolol, fisostigmina,...
Anticomiciales: diacepam, fenitona.
Hipotensin: N-adrenalina. No suele responder a dopamina.
Hallazgos cardiolgicos: quinidina-like

(enlentecimiento de la conduccin, taquicardia ventricular, flutter, fibrilacin),
ensanchamiento del QRS, aumento de
onda R en aVR, aplanamiento o inversin
de la onda T, depresin del ST, bloqueos,...
Hipertensin arterial: fisostigmina.

Monitorizacin del ECG: las anomalas
(ensanchamiento del QRS, R >0,3 mm en
aVR y R/S >0,7 en aVR) se asocian con
mayor riesgo de arritmias y convulsiones.
Toxicidad de SNC: depresin, letargia y

alucinaciones. Coreoatetosis, mioclonas,
convulsiones. El coma, cuando ocurre,
tiene una duracin media de 6 h, pero
puede durar, en ocasiones, hasta 24 h.
Benzodiacepinas
Son los frmacos ms comnmente prescritos
en el mundo occidental. Afortunadamente,
son relativamente seguros. Potencian el efecto de otros depresores del SNC.
Los tetracclicos ocasionan una mayor

incidencia de efectos cardiovasculares, al
igual que los bicclicos (stos, con menor
efecto anticolinrgico).
Actitud:
Medidas de sostn.
Toxicidad. A partir de 10 mg/kg. Dosis de 30

mg/kg pueden ser mortales.
Descontaminacin gastrointestinal:
Actitud:
Lavado si ingesta en las 2 horas previas.
Ingreso de todos los casos de ingesta.

Mnimo de 6 horas.
Carbn activado.
Medidas de soporte vital.
Antdoto: Flumazenil (Anexate ).
Prevencin de absorcin:
Dosis: 0,01 mg/kg i.v. en 15 seg., mximo 0,2 mg/dosis. Repetir cada minuto
si persiste la clnica (hasta 0,05 mg/kg,
mximo 1 mg).
Evitar ipecacuana. S lavado gstrico.

Carbn (dosis repetidas si el nio est
sintomtico. Valorar sonda nasogstri ca).
Indicacin: pacientes sintomticos (somnolencia, depresin respiratoria,...).
Valorar monodosis de catrtico.
Contraindicaciones:
Antiarrtmicos:
HCO3, para mantener pH=7,45-7,55.
Alergia a benzodiacepinas.
245
Si el nio toma benzodiacepinas como

parte de un tratamiento anticomicial.
se toman en una cantidad excesiva. Es el

caso, por ejemplo, de los antitrmicos.
Precaucin si ha tomado antidepresivos cclicos, cocana, ciclosporina,

inhibidores de la MAO, teofilina o isoniacida (riesgo de convulsin).
Si es posible, debe escogerse siempre un

preparado que tenga tapn de seguridad.
Estos tapones evitan en gran manera el
que los nios accedan al medicamento.
Tras pasar su efecto (al cabo de 1-2 horas

de su administracin), existe riesgo de
resedacin.
Una vez terminado el tratamiento por el

que el medicamento ha sido prescrito a la
familia, no se debe guardar el resto. Es
recomendable llevarlo a la farmacia y facilitar el que sea reciclado.
Recomendaciones para las familias

con objeto de evitar o minimizar
los efectos de las intoxicaciones
medicamentosas
Bibliografa
1. Belson MG, Simon HK. Utility of com-prehensive toxicologic screens in children. Am J
Emerg Med 1999;17:221-4.
Conocer el telfono del Centro Nacional

de Toxicologa (91 562 04 20). Funciona
las 24 horas del da, todos los das del ao.
2. Bond GR. The poisoned child. Evolving concepts in care, en Emergency Medicine Clinics
Of North America, 1995.
Si ha de conservar algn medicamento, se

debe hacer, si es posible, con su hoja informativa.
3. Bond GR, Requa RK, Krenzelok EP, Normann

SA, Tendler JD, Morris CL, McCoy DJ,
Thompson MW, McCarthy T, Roblez J.
Influence of time until emesis on the efficacy of
decontamination using acetaminophen as a
marker in a pediatric population. Ann Emerg
Med 1993;22:1403-1407.
Conservar en casa el menor nmero de

medicamentos posibles: algn frmaco
para la fiebre, cefalea, molestias menstruales, o los que necesite algn miembro de la
familia por padecer algn trastorno crnico (tensin alta, diabetes, problemas de
corazn,).
4. Bozeman WP, Myers RAM, Barish RA. Confirmation of the pulse oximetry gap in carbon
monoxide poisoning. Ann Emerg Med
1997;30:608-611.
Guardar siempre los medicamentos fuera

del alcance de los nios. Nunca se deben
almacenar en la mesilla de noche. Es recomendable que uno de los padres se arrodille y pruebe a alcanzar los medicamentos.
Si no lo consigue, el nio tampoco lo
lograr.
5. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones-SEUP. Fernndez Landaluze A. Manejo de los pacientes

<18 aos atendidos por sospecha de intoxicacin en urgencias peditricas hospitalarias.
Estudio multicntrico. VII Reunin Anual de
SEUP. Tarragona. Octubre-2001. Libro de
comunicaciones.
Debe conocerse que todos los medicamentos pueden tener efectos indeseables.
Incluso los medicamentos aparentemente
ms seguros pueden tener efectos graves si
6. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones-SEUP. Fernndez Landaluze A. Pacientes <18 aos atendidos por sospecha de intoxicacin atendidos en
urgencias peditricas hospitalarias: caractersti-
246
Urgencias
cas epidemiolgicas. Estudio multicntrico. VII

Reunin Anual de SEUP. Tarragona. Octubre2001. Libro de comunicaciones.
10. Mintegui S, Benito J, Vzquez MA, Fernndez

A, Gortzar P, Grau G. Intoxicaciones en
urgencias: cambios epidemiolgicos en los ultimos 10 aos. An Esp Pediatr 2002; 56: 23-29.
7. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, White S,

Cobaugh DJ, Youniss J, Drab A, Benson BE.
1999 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure
Surveillance System. Am J Emerg Med 2000;
18: 517-74.
11. Mintegui S. Intoxicaciones medicamentosas

ms frecuentes. En: Diagnstico y tratamiento
Urgencias Peditricas. Benito J, Mintegui S editores. Ed Ergn, 2002.
12. Shannon M. Ingestion of toxic substances by
children. NEJM 2000, 342:186-191.
8. Manoguerra AS. Gastrointestinal decontamination after poisoning. Where is the science?

Crit Care Clin 1997; 13: 709-745.
13. Tenenbein M. Recent advancements in pediatric toxicology. Ped Clin North Am 1999;
46:1179-1188.
9. McLuckie A, Forbes AM, Ilett KF. Role of

Repeated Doses of Oral Activated Charcoal in
the Treatment of Acute Intoxications. Anesth
Intens Care 1990; 18: 375-384.
14. Web de la Sociedad Espaola de Urgencias de

Pediatra. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones.
http://www.seup.org/seup/grupos_trabajo/intoxicaciones.htm.
NOTAS
247
19
Intoxicaciones no farmacolgicas
Javier Ayala Curiel, Javier Humayor Yez y Joseba Rementera Radigales
Introduccin
que tienen un carcter cido o bsico. Constituyen la intoxicacin no medicamentosa

ms frecuente en la edad peditrica. Su toxicidad viene determinada por el pH extremo,
que lesiona los tejidos con los que entra en
contacto. La gravedad de estas lesiones
depende de varios factores: concentracin del
producto, molaridad, volumen ingerido, va
de exposicin y superficie afectada. La ingestin de custicos es, habitualmente accidental y ocurre en el 80% de los casos en nios
menores de 3 aos, sobre todo varones, que
ingieren productos de limpieza. El 90% estn
producidas por lcalis. El resto son cidos, en
general muy agresivos. Aunque de baja mortalidad, estas intoxicaciones causan una alta
morbilidad, principalmente en forma de estenosis esofgica. Los custicos ms comunes
son:
Una intoxicacin es el conjunto de signos y

sntomas provocados por un txico, sustancia
qumica capaz de producir la muerte u otros
efectos perjudiciales en el nio. La va de
exposicin ms habitual es la va oral. La piel,
los ojos y la inhalacin ocupan un pequeo
porcentaje. El 70-80% de las intoxicaciones
peditricas son accidentales, ocurren en nios
de 1-5 aos, generalmente no son graves y
suceden en el propio hogar. Despus de la
intoxicacin por paracetamol, la ms frecuente es la producida por productos domsticos.
Esta intoxicacin ha disminuido en los ltimos aos gracias a la educacin sanitaria, la
mejor identificacin de las sustancias potencialmente txicas y la presencia de tapones de
seguridad. Aun as, todava un gran nmero
de estos accidentes se producen por la ingesta
de preparados que no estaban en su recipiente original. Las intoxicaciones voluntarias
suelen darse en chicas adolescentes, generalmente con ms de un medicamento relacionado con el sistema nervioso central (SNC);
son menos frecuentes pero su gravedad es
mayor. Ante todo nio menor de un ao con
sospecha de ingestin accidental de un txico, ha de tenerse en cuenta la posibilidad de
que se trate de un envenenamiento.
lcalis. sustancias con pH superior a 11.

Lesionan el esfago y producen necrosis
por licuefaccin, penetrando en profundidad. Habitualmente son productos domsticos o industriales: hipoclorito sdico,
amoniaco, hidrxido sdico y potsico,
sales sdicas, fsforo, permanganato sdico y cemento. Se encuentran en lejas (es
peligrosa la de uso industrial, muy concentrada), limpiadores de WC, detergentes,
limpiahornos o lavavajillas.
Clasificacin
Intoxicacin por productos
qumicos (domsticos)
cidos. sustancias con pH inferior a 3 que

afectan el estmago. Dan lugar a necrosis
por coagulacin, con lo que se forma una
escara en la mucosa que va a impedir la
penetracin en profundidad del custico.
Custicos
Etiologa. Las sustancias custicas son un
amplio grupo de productos de uso domstico
249
ser cuidadoso, no descendiendo ms all de

las zonas necrticas o con mala visibilidad.
Est contraindicada en presencia de obstruccin de la va respiratoria o distrs respiratorio, sospecha de perforacin esofgica o quemaduras de tercer grado en hipofaringe o
laringe, y si han transcurrido ms de 48 horas
desde la intoxicacin. Si la endoscopia no es
posible o su informacin ha sido limitada, es
aconsejable realizar un esofagograma seriado
con contraste hidrosoluble.
Los ms importantes son: cido clorhdrico, cido sulfrico, bisulfito sdico, cido
oxlico, cido fluorhdrico, cido frmico y
cido carblico. Se hallan en limpiametales, limpiadores de WC, agua fuerte, desodorantes, antispticos o desinfectantes.
Manifestaciones clnicas. Slo un 25% de los
casos de ingestin por custicos presentarn
clnica. El sntoma gua es la dificultad o
imposibilidad para deglutir, dando lugar a sialorrea intensa, babeo continuo y llanto con la
deglucin. Otros sntomas dependen de las
zonas afectadas, pudiendo aparecer edema,
eritema y dolor de labios, lengua y paladar;
estridor, disnea y dolor torcico y abdominal.
La inhalacin de gases, como ocurre al mezclar leja con amoniaco, puede dar lugar a irritacin respiratoria e, incluso, edema agudo de
pulmn. Los custicos pueden causar mediastinitis, al perforar el esfago, o peritonitis si
perforan el estmago.
Se debe solicitar analtica sangunea (hemograma y bioqumica) a todos los pacientes sintomticos; radiografa de abdomen para
detectar pilas, as como leo y neumoperitoneo y radiografa de trax para poner de
manifiesto neumomediastino, derrame pleural o mediastinitis.
Tratamiento. Algunos autores recomiendan
realizar, como primera medida, un pH de la
saliva del nio y del producto sospechoso. Si
nos encontramos ante un pH extremo, las
lesiones son potencialmente graves.
Diagnstico. Est basado en la historia clnica, no siempre fiable ya que los padres pueden
no ser testigos de la intoxicacin. Se tratar
de registrar las caractersticas del custico, su
composicin y concentracin (para lo cual
resulta til contactar con el Instituto Nacional de Toxicologa), la cantidad ingerida y las
diluciones o mezclas con otros productos txicos que se hayan podido realizar.
El lavado con agua abundante de la piel afecta es muy importante para impedir la profundizacin de las heridas provocadas por el custico. Del mismo modo, si el txico ha entrado
en contacto con el ojo, la irrigacin de ste
durante al menos 30 minutos debe realizarse
urgentemente para evitar lesiones corneales.
En la exploracin fsica observaremos la presencia de lesiones blanquecinas en la mucosa

bucal, as como necrosis y sangrado en labios,
lengua, mucosa de mejillas y orofaringe. La
ausencia de afectacin orofarngea no excluye
las lesiones esofgicas por causticacin.
No debe inducirse el vmito, con el fin de

impedir la reexposicin esofgica al custico.
Est contraindicada la administracin de neutralizantes, como bicarbonato sdico (para los
cidos) o cidos dbiles (para los lcalis), porque la reaccin exotrmica que producen
aumenta las lesiones. Tampoco se debe dar
carbn activado, pues no adsorbe el custico y
oscurece el campo visual en caso de tener que
realizar una endoscopia. No est indicado
introducir sondas para lavado gstrico, por
El mejor mtodo diagnstico para valorar

tanto la gravedad y extensin de las lesiones
como su pronstico y actitud teraputica es la
esofagoscopia realizada en las primeras 12-24
horas del accidente txico. Su empleo debe
250
Urgencias
sis resistente a la oxigenoterapia, taquipnea y acidosis metablica.
riesgo de perforacin, excepto en nios que

ingieran gran cantidad de cidos fuertes ya
que, al ser una situacin potencialmente fatal,
hay que tratar de extraer el cido detenido en
el estmago por el piloroespasmo, con lo que
se reduciran tericamente las complicaciones
sistmicas.
Derivados del petrleo. Se utilizan como

combustibles (queroseno), disolventes de
grasas (aguarrs), aceites de motor o pulimento de muebles. Son de absorcin
intestinal pobre, pero su volatilidad les
confiere una importante toxicidad respiratoria, produciendo neumonitis aspirativa,
incluso con inoculacin de pequeas cantidades de txico. Los ms voltiles y, por
lo tanto, peligrosos son los disolventes y
los combustibles.
Segn la gravedad de la intoxicacin, se proceder al ingreso del nio con dieta absoluta
hasta la realizacin de la esofagoscopia y tratamiento con antiulcerosos y analgsicos
potentes (morfina). El uso de corticoides y
antibiticos, aunque aconsejados, contina
siendo un tema debatido. En casos graves,
ser preciso la estabilizacin en una Unidad
de Cuidados Intensivos, alimentacin parenteral e, incluso, tratamiento quirrgico.
El tratamiento se inicia con el lavado del

paciente con agua y jabn, quitando las
ropas contaminadas. Est contraindicado
inducir la emesis o realizar lavado gstrico
por el riesgo de aspiracin, excepto si se
ingieren grandes cantidades de txico
(ms de 5 ml/kg). En este caso, se debe
proteger la va area mediante intubacin.
El carbn activado no adsorbe los derivados del petrleo. Hay que tratar la insuficiencia respiratoria, si sta se produce, con
oxgeno, broncodilatadores o ventilacin
mecnica en casos graves. El uso de antibiticos y corticoides es controvertido. Si
aparece metahemoglobinemia se administrar el antdoto azul de metileno.
Hay que tener en cuenta que ningn componente del tratamiento, ni su cumplimiento
estricto, evitar la aparicin de secuelas despus de una esofagitis grave. La principal es la
estenosis esofgica, para la que existen diferentes mtodos teraputicos: dilataciones esofgicas, inyecciones locales de corticoides,
stents esofgicos con sonda de alimentacin y
ciruga, incluyendo el tratamiento de lesiones
estenticas, correccin del reflujo gastroesofgico y esofagoplastia.
Hidrocarburos
Son la segunda causa de intoxicacin por productos domsticos. Los clasificaremos en dos
grupos, segn la sintomatologa que causan:
Productos de limpieza no custicos

En general son poco txicos, provocando
quemazn bucal, vmitos y dolor abdominal.
Los ms importantes son: lavavajillas y jabones para lavado manual, detergentes y suavizantes de ropa. Algunos productos, como
detergentes catinicos o con fosfato, quitamanchas, antipolillas y pastillas para cisterna
e inodoro, pueden originar manifestaciones
sistmicas como alteraciones respiratorias,
debilidad muscular, hipotensin o hipocalce-
Hidrocarburos halogenados. Anilina, benceno, tetracloruro de carbono o cloruro de

metileno. Se encuentran en disolventes
de pinturas, insecticidas y tintas de
imprenta. Provocan toxicidad sistmica,
sobre todo heptica, y depresin del SNC.
Adems, las anilinas y el benceno dan
lugar a metahemoglobinemia, con ciano-
251
ingesta en forma de cefalea, vmitos y confusin. Puede aparecer pancreatitis, hemorragia

digestiva y depresin del SNC. Hay visin
borrosa, disminucin de la agudeza visual y
fotofobia. En la exploracin puede demostrarse midriasis, hiperemia retiniana y borramiento de bordes papilares. En ocasiones evoluciona hacia ceguera irreversible por atrofia del
nervio ptico.
mia, entre otras. Las bolas de antipolilla originan hoy da una intoxicacin poco grave
manifestada por molestias digestivas y, debido
a su volatilidad, irritacin respiratoria; en
casos excepcionales pueden producir alteracin renal o anemia aplsica, aunque de
carcter leve. Esta disminucin de la toxicidad se debe a la sustitucin, en el producto,
de naftalina por paradiclorobenceno, una sustancia menos txica.
Diagnstico. El diagnstico de certeza viene

dado por la presencia del txico en plasma.
Existe acidosis metablica grave con aumento
del hiato aninico. Determinar los niveles
sanguneos de glucosa, iones y funcin heptica, renal y pancretica.
El tratamiento consiste en la dilucin con

leche (excepto si el producto contiene grasas)
o agua, aceite de oliva como antiespumante y
en la mejora sintomtica. No estn aconsejados el lavado gstrico ni la administracin de
carbn activado.
Tratamiento. Se aconseja la administracin

de etanol intravenoso (dosis de carga de 0,6
gr/kg de alcohol al 10% diluido en glucosa al
5%, a pasar en una hora, y mantenimiento de
100 mg/kg/hora) cuando supongamos una
ingesta de metanol superior a 0,4 ml/kg. Se
pautar bicarbonato sdico para tratar la acidosis y evitar la formacin de cido frmico.
Se debe instaurar hemodilisis si la concentracin plasmtica de metanol es mayor de 50
mg/dl, hay acidosis refractaria, alteraciones
oculares o sntomas neurolgicos graves.
Productos de tocador
La mayora son atxicos, excepto los que contienen alcohol, que pueden ocasionar una
intoxicacin etlica aguda, y algunos son
capaces de producir sntomas sistmicos,
como los quitaesmaltes de uas (pueden producir intolerancia a la glucosa transitoria,
depresin respiratoria, prdida de conciencia), el talco inhalado (neumona qumica,
broncospasmo) y productos para el cabello
(metahemoglobinemia si contienen anilinas).
El tratamiento, en casos graves, consiste en
lavado gstrico y tratamiento sintomtico.
Etilenglicol
El etilenglicol se utiliza como disolvente y
anticongelante. Su intoxicacin es muy similar a la causada por el metanol. Los sntomas
dependen del tiempo transcurrido desde la
ingestin. Inicialmente aparecer depresin
del SNC y convulsiones, seguido de edema
pulmonar, insuficiencia cardiaca y, finalmente, necrosis tubular aguda e insuficiencia
renal. Las bases del tratamiento son las mismas que para el alcohol metlico, siendo sus
pilares, por lo tanto, la alcalinizacin del
Metanol
El metanol o alcohol metlico se usa en los
hogares esencialmente como fuente de calor
(alcohol de quemar o de madera). Su toxicidad, determinada por el formaldehdo y el
cido frmico, es tan alta que cualquier intoxicacin debe ser considerada como muy
grave.
Manifestaciones clnicas. Los sntomas suelen aparecer en las primeras 12-24 horas de la
252
Urgencias
plasma, la administracin de etanol como

antdoto y la hemodilisis.
te, por lo cual es capaz de provocar la muerte

sin que haya una respuesta de defensa en la
persona. Da lugar a hipoxia tisular, con afectacin principal del SNC y miocardio.
Isopropanol
Manifestaciones clnicas Vienen determinadas por la presencia de carboxihemoglobina

(COHb) en sangre, que impide el transporte
de oxgeno a los tejidos, y por toxicidad directa sobre la respiracin celular. Inicialmente,
con niveles de COHb de hasta 25%, aparecen
nuseas, vmitos y cefalea; con cifras de 2550% se aaden debilidad, astenia y obnubilacin; a partir de 50 %, insuficiencia cardiaca,
convulsiones, prdida de conciencia, coma y
muerte. El CO puede producir desmielinizacin de la sustancia gris, provocando en das
o semanas un sndrome neuropsiquitrico con
sordera transitoria, alteraciones visuales, parkinsonismo, deterioro mental y agresividad.
Se usa como alcohol en lacas, lociones para

despus del afeitado, limpiacristales, disolventes y anticongelante. La clnica es similar a la
del etilismo agudo, pero su toxicidad es el
doble, siendo caracterstico el olor a acetona.
No hay acidosis metablica. El tratamiento es
igual que en la intoxicacin por metanol.
Sustancias atxicas
Es preciso conocer la existencia de multitud
de productos del hogar que son atxicos, o
causan cierta toxicidad si se ingieren en grandes cantidades, para evitar medidas diagnsticas-teraputicas innecesarias. Los ms frecuentes son: lejas modernas (diluidas), pasta
de dientes, cosmticos para lactantes, leches
corporales, champs, barras de labios, pinturas acuosas (utilizadas por los nios en el colegio), pegamento blanco (no los que contienen hidrocarburos), minas de lapicero (contienen grafito), gomas de borrar (pueden dar
irritacin gstrica), tinta china y tinta de
bolgrafo (excepto las tintas de bolgrafo
verde y rojo, que pueden causar metahemoglobinemia ya que contienen anilinas).
Diagnstico La confirmacin diagnstica se

realiza con la determinacin de COHb en
sangre venosa (valores normales = menos del
2%). Ante cualquier enfermedad neurolgica
inespecfica, ms de un miembro de la familia
afectado y factores de riesgo de exposicin,
hay que medir los niveles de COHb. En la
gasometra podemos encontrar acidosis metablica, hipocapnia y cifras normales de pO2.
Puede haber leucocitosis con desviacin
izquierda y aumento de enzimas musculares.
Tratamiento. Consiste en la administracin
de oxgeno al 100% hasta cifras normales de
COHb. Si hay coma, se aplicar oxgeno en
cmara hiperbrica. Hay que monitorizar las
cifras de COHb cada dos horas hasta su normalizacin. Se emplearn medidas generales
de soporte si fuesen necesarias. La acidosis
metablica slo se trata si es grave, pues al
aumentar el pH con bicarbonato se desva la
curva de disociacin de la hemoglobina hacia
la izquierda, dificultando la liberacin de oxgeno a los tejidos.
Intoxicacin por monxido de

carbono
El monxido de carbono (CO) produce toxicidad en la edad peditrica fundamentalmente a partir de la combustin incompleta de
materiales que contienen carbono (braseros,
estufas, calentadores, gas butano) o de incendios. Es un gas inodoro, incoloro y no irritan-
253
utilizados en el tratamiento de sarna y pediculosis. Si la puerta de entrada ha sido la

digestiva, aparecern sntomas similares a una
gastroenteritis, tras lo cual podemos encontrar un cuadro neurolgico con estimulacin
del SNC y convulsiones. El contacto del producto con la piel puede producir una dermatosis de sensibilizacin. El tratamiento se basa
en la eliminacin del txico, segn la puerta
de entrada, mediante lavado de piel, lavado
gstrico y administracin de carbn activado.
No hay que administrar leche, pues favorece
la absorcin.
Intoxicacin por insecticidas y

rodenticidas
Son productos orgnicos e inorgnicos que se
utilizan para prevenir o impedir la accin de
agentes animales o vegetales. Su intoxicacin
puede ser por va oral, respiratoria o cutnea.
Organofosforados
Muy utilizados en el hogar como insecticidas
y acaricidas, tienen alto nivel de toxicidad,
contienen carbn y derivados del cido fosfrico. Su intoxicacin produce inactivacin de
la acetilcolinesterasa, dando lugar a manifestaciones colinrgicas, al principio en forma de
miosis, diarrea, aumento de secreciones,
broncospasmo y bradicardia (efecto muscarnico) para, posteriormente, producir midriasis, debilidad, fasciculaciones, hipertensin y
convulsiones (efecto nicotnico).
Rodenticidas
Los ms usados en el hogar son los antivitamina K. Su intoxicacin da lugar a hipoprotrombinemia, con ditesis hemorrgica, gingivorragia y hematomas. El tratamiento consiste en lavado gstrico, administracin de carbn activado y vitamina K intravenosa.
El diagnstico se basa en los sntomas que

presenta el nio y en la exploracin fsica. Se
confirma con niveles bajos de acetilcolinesterasa en plasma y en eritrocitos (este ltimo es
el mejor marcador de gravedad y evolucin).
Intoxicacin por setas y plantas

Intoxicacin por setas
El tratamiento se inicia con medidas de

soporte vital, continuando con descontaminacin (carbn activado) para evitar la absorcin, atropina para combatir los efectos muscarnicos y pralidoxima (como coadyuvante
de la atropinizacin, a dosis de 25-50
mg/kg/dosis, intravenoso, a pasar en 30 minutos) para los efectos nicotnicos y muscarnicos.
De todas las clasificaciones que existen sobre

la toxicidad de las setas, la ms didctica es la
que se divide en dos grupos:
1. Intoxicaciones con periodo de latencia corto.
Transcurren menos de 6 horas entre la
ingestin y los sntomas. Son cuadros
autolimitados que, en general, no precisan
tratamiento.
2. Intoxicaciones con periodo de latencia largo.
Pasan 9-15 horas hasta la aparicin de los
sntomas. Suelen ser intoxicaciones graves. El 90% de las muertes por setas est
causada por Amanita phalloides, cuya intoxicacin es una urgencia mdica. La tera-
Organoclorados
Su incidencia es rara debido a que su uso ha
disminuido. En pediatra, los ms importantes
son el hexacloruro de benceno y el lindane,
254
Urgencias
255
256
Urgencias
257
pia consta de medidas de soporte vital,

medidas para forzar la diuresis y la eliminacin del txico, tratamiento con sibilina intravenoso y hemodilisis en casos
graves.
Madrid, Ediciones Ergn S.A., 2000, pgs. 535543.

2. Bedoya Prez R, Andrs Martn A, Fijo LpezViota J, Snchez Moreno A, Luna Lagares S,
Gmez de Terreros Snchez I et al. Estudio epidemiolgico de las intoxicaciones accidentales
atendidas en un hospital peditrico. An Esp
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Intoxicacin por plantas
3. Dueas Laita A y cols. Toxicologa Clnica. En:

Rods Teixidor J, Guarda Mass J, editores.
Medicina Interna. Barcelona, Masson S.A.,
1997, pgs. 3425-3455.
Son procesos patolgicos poco frecuentes

que pueden dar lugar a diferentes sndromes: cardiotxico (con arritmias y alteraciones de la conduccin); neurolgico
(irritabilidad, midriasis, rigidez muscular,
convulsiones); gastroenterotxico (comn
a la mayora de las plantas, con vmitos y
dolor abdominal), y alucingeno (ansiedad, contracturas, reacciones psicticas).
El sndrome txico por oxalatos est producido por plantas que habitualmente se
encuentran en los hogares y pueden provocar erosiones en las mucosas y depsito
de oxalato en los tejidos, con hipocalcemia.
4. Klepac T, Busljeta I, Macan J, Plavec D, Turk R.

Household chemicals: common cause of unintentional poisoning. Arh Hig Rada Toksikol
2000 Dec;51(4):401-7.
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of poisoning in pediatric practice. Curr Opin
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Urgencias: cambios epidemiolgicos en los ltimos 10 aos. An Esp Pediatr 2002 Jan;56:23-29.
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1. Alonso Caldern JL. Causticacin esofgica.

En: Casado Flores J, Serrano A, editores.
Urgencias y tratamiento del nio grave.
NOTAS
258
20
Maltrato infantil. Actuacin en urgencias
Jordi Pou i Fernndez
equipos especializados. Consideramos que son

situaciones que exigen la intervencin en
Urgencias las siguientes:
os objetivos de la intervencin mdica

en los casos de maltrato infantil son:
establecer el diagnstico, o la sospecha
diagnstica de maltrato, instaurar el tratamiento necesario y asegurar la proteccin del
pequeo para que no vuelva a ser agredido.
Puesto que nuestra intervencin puede ser
perjudicial para el pequeo (victimizacin
secundaria) debemos procurar siempre evitar
yatrogenia i procurar que nuestra intervencin sea lo ms completa posible para evitar,
en lo posible, repeticiones. El diagnstico de
maltrato infantil suele tener consecuencias
legales, motivo por el que, siempre que sea
posible, solicitaremos del Juzgado la presencia
del mdico forense. Si ste est presente, ser
l quien se ocupar de la parte legal de la
intervencin (obtencin de pruebas y evidencias, proteccin de las muestras, etc.) y
nosotros de la parte asistencial. Si el forense
no est presente, nuestra actuacin debe
abarcar los dos aspectos.
Agresin reciente (menos de 72 h).

Posibilidad de prdidas de pruebas.
Necesidad de tratamiento mdico, quirrgico o psicolgico urgente.
Necesidad de proteger al menor.
Presencia de signos o sntomas que hagan
sospechar un maltrato.
El proceso de investigacin diagnstico de un
posible maltrato puede ser generado por motivos diferentes (Cuadro I) pero en todos los
casos los pasos a seguir sern los mismos que
en cualquier acto mdico (anamnesis, exploracin fsica, exmenes complementarios y
tratamiento). La nica diferencia estriba que
en este caso, si el diagnstico es de maltrato o
de sospecha de maltrato, estaremos obligados
a asegurar la proteccin del menor y de comunicarlo a las Autoridades judiciales. Es muy
posible que para hacerlo necesitemos la colaboracin de otros profesionales (trabajador
Por todo lo dicho, el primer hecho que debemos tener en cuenta es que, siempre que no
sea imprescindible, el paciente no debe ser
atendido en Urgencias y debe derivarse a
TABLA I
Sospecha de un adulto (madre, padre, polica, familiar, etc.)
Presencia de indicadores de maltrato (sntomas, vestimenta, actitudes, historia no
concordante, etc.)
Hallazgo de signos sospechosos (hematomas, alopecias, fracturas sospechosas, etc.)
109
posibilidad de encontrarnos frente a un maltrato. En los casos de abuso sexual es necesario que el nio nos cuente lo ocurrido. No
debemos olvidar que en muchas ocasiones es
la nica prueba de lo ocurrido y por tanto es
importante recogerla con la mayor exactitud
posible. Para ello es necesario tener en cuenta algunos puntos importantes. Nunca debe
presionarse al nio hacindole preguntas
directas sobre lo ocurrido y mucho menos
sugirindole respuestas. Hay que establecer
un clima de seguridad y confianza para que
nos pueda explicar espontnea y libremente
los hechos. Es importante anotar literalmente
las palabras utilizadas por el nio, as como los
nombres de las personas que cita. Siempre que
social, psiclogo) y otros especialistas (radilogo, gineclogo, forense, etc.).
Anamnesis
La anamnesis puede ser un motivo de sospecha siempre que sea discordante con los
hallazgos clnicos. Cuando la realizamos por
que ya tenemos las sospecha de maltrato, debe
servirnos para ver si hay indicadores, para descartar patologas capaces de explicarnos los
hallazgos y en ocasiones para conocer directamente a travs de la vctima lo ocurrido.
En la tabla II, encontramos algunos de los
indicadores que deben hacernos pensar en la
TABLA II
Manifestaciones fsicas
Retraso pondoestatural
Flata de higiene personal
Trastornos relacionados con la falta de nutricin
Caries dental extensa
Plagiocefalia o alopecia localizada
Cansancio no habitual
Abandono
Manifestaciones de conducta
Retraso psicomotor
Trastornos de comportamiento
Fracaso escolar no justificado
Manifestaciones en la conducta de los padres
Falta de vacunaciones
Poca vigilancia
Falta de atencin
Historia clnica contradictoria o no coincidente con los hallazgos
110
Urgencias
las lesiones que tienen lmites rectilneos,

bien delimitados o que presentan formas que
sugieren objetos de uso humano deben hacer
sospechar maltrato.
sea posible hay que buscar datos que nos permitan hacer pensar que los hechos se han
vividos (sensaciones, olores, detalles, circunstancias especficas, etc.). Es conveniente resear la actitud, los gestos, los sentimientos que
el nio muestra durante el relato de lo ocurrido. Es muy importante que en todo momento
el nio est convencido de que creemos lo
que nos est contando.
Los hematomas que se presentan en zonas

poco habituales, zonas cubiertas, en gran cantidad, en diferentes estadios evolutivos y
sobre todo si no se explican por el mecanismo
de produccin que nos relatan tienen que
hacernos sospechar la existencia de malos tratos. Es muy importante describir el aspecto y
color y a partir de ello; siguiendo las tablas ya
existentes intentar establecer los das de evolucin (tabla III).
En los casos de abuso es muy posible que posteriormente otro profesional (psiclogo) valore la credibilidad y fiabilidad del relato, razn
por la que es importante que nuestra anamnesis sea lo ms completa y detallada posible.
Las quemaduras simtricas, con bordes bien

delimitados sin salpicaduras cuando se producen por una escaldadura, son sospechosas.
Tambin cuando se producen en zonas habitualmente cubiertas y sobre todo si no coinciden con el mecanismo de produccin aducido.
Exploracin fsica
Debe ser siempre completa, detallada,
exhaustiva y debe incluir los genitales y el
ano. El principal objetivo es el de buscar
lesiones a nivel de la piel, mucosas, pelo,
uas, dientes, ano y genitales. Siempre que
sea posible, es de gran inters el poder establecer el tiempo de evolucin que pueden llevar las lesiones y los mecanismos posibles de
produccin.
Los eccemas y eritemas del paal mal cuidados, la existencia de cicatrices mltiples y la
presencia de signos de falta de limpieza o cuidado son signos cutneos a vigilar.
A nivel del pelo, las alopecias producidas por
decbitos prolongados o por arrancamiento,
en cuyo caso veremos restos de pelos rotos,
son sospechosos de maltrato. A nivel de dientes, la falta de piezas por arrancamiento, y de
A nivel de la piel, los hematomas y las quemaduras son las lesiones que encontramos
con mayor frecuencia. En ambos casos, todas
TABLA III
Tiempo transcurrido
Color
Inmediato (<1 da)
Negruzco, azul oscuro
1-5 das
Rojo, violceo
5-7 das
Rojo prpura
7- 10 das
Verdoso
2 a 4 semanas
Amarillento
111
cia de clnica. En nios mayores, los exmenes complementarios deben ser solicitados a
partir de la orientacin que nos da la anamnesis y la exploracin fsica. No debemos olvidar que, en ocasiones, es el hallazgo de una
alteracin en una prueba complementaria el
que nos alerta de la posibilidad de encontrarnos frente a unos malos tratos.
mucosas, es poco frecuente encontrar signos

aunque deben buscarse.
Los genitales en los nios aportan poca informacin. En algunos casos encontramos lesiones producidas por dientes o mordeduras. En
las nias la exploracin suele realizarse en
posicin de rana, si se quiere en brazos de la
madre, separando los labios mediante traccin. Nuestra exploracin debe investigar la
integridad del himen, la presencia de escotaduras o irregularidades sospechosas, lesiones
en la horquilla inferior, hematomas, heridas o
rascadas. La apertura del orificio himeneal
grande no permite establecer el diagnstico
de abuso pero es un dato que lo sugiere.
La realizacin de pruebas complementarias

persigue para cada una de ellas uno de estos
tres objetivos: descartar patologa que nos
explique los hallazgos clnicos (una coagulopata explica los hematomas), establecer una
prueba diagnstica (fracturas mltiples en
diferentes estadios evolutivos), o prevenir
patologa posterior (serologas HVB en una
nia abusada).
El ano debe ser explorado tanto en nios

como en nias. Nuestra observacin debe
dirigirse a la bsqueda de una imagen radial,
con pliegues iguales y tono normal. La presencia de un aspecto distorsionado del ano, de
pliegues engrosados o desaparecidos, de fisuras profundas y de dilataciones varicosas (en
nios pequeos) en ausencia de otras patologas son sospechosas. El tono del esfnter
puede explorarse con el nio en decbito
lateral, con las piernas flexionadas sobre el
abdomen, separando ambas nalgas y observando si al hacerlo de forma espontnea el
esfnter se relaja, se abre (ms de 1,5 cm) y
permite observar la mucosa anal (signo de la
0 positivo). La existencia de desgarros anales
profundos es el nico hallazgo que nos permite asegurar que ha existido contacto a este
nivel.
Dividiremos los tipos de exmenes a realizar

en tres grandes grupos: pruebas de laboratorio,
pruebas de imagen y otras.
Laboratorio
La realizacin de un hemograma y recuento
leucocitario y unas pruebas de coagulacin
son necesarias para descartar la existencia de
otras enfermedades. La elevacin de la CPK y
de las transaminasas puede encontrarse en
nios sometidos de una forma regular a magulladuras y lesiones musculares.
Los cultivos de secreciones a nivel genital,
anal u oral son necesarios en todos los casos
de abuso sexual para confirmarlo (si encontramos gonococo o T. pallidum), y para tratar
cualquier infeccin que se haya producido.
Exmenes complementarios
La prueba de embarazo se realizar slo en

casos indicados en los que deba descartarse
esta posibilidad.
Siempre que sospechemos este diagnstico en

un nio menor de 2 aos estamos obligados a
realizar como mnimo una serie esqueltica,
una TAC y un fondo de ojo para intentar
corroborarlo con la presencia de hallazgos
demostrativos que pueden cursar con ausen-
Las serologas frente a HVB y VIH, sobre

todo, deben hacerse para conocer la situacin
en el momento del abuso y para establecer la
profilaxis cuando est indicada.
112
Urgencias
Tanto los cultivos como la prueba del embarazo y las serologas deben practicarse nicamente en casos seleccionados y si estn indicados.
Es muy amplio pero es muy importante hacerlo sobre todo por las consecuencias e implicaciones sociales y legales que pueden derivarse
de l. Es necesario establecerlo para cada uno
de los hallazgos clnicos: lesiones en piel, fracturas, infecciones, etc., lo cual lo hace muy
extenso.
Pruebas de imagen
La serie esqueltica es obligada cuando hay
sospecha de maltrato en nios menores de 2
aos. Debe comprender todo el esqueleto.
Son sospechosas en este caso las fracturas de
fmur, vertebrales, de crneo si son mltiples
y de costillas, y siempre que son mltiples, en
estados evolutivos diferentes o que no encajan con el mecanismo de produccin aducido.
Actitud a adoptar
Existen dos acciones imprescindibles una vez
hemos hecho el diagnstico de maltrato: una,
tratar las lesiones y prevenir posibles consecuencias, y otra, asegurar la proteccin del
menor.
La TAC para visualizar la presencia de hematoma subdural es obligado en nios de menos

de 2 aos. Tambin la RNM nos puede ser til
para comprobar este dato en casos que tienen
una evolucin ms larga. La ecografa transfontanelar es til cuando es positiva, pero su
negatividad no descarta la presencia de lesiones.
Tratamiento
El tratamiento de las lesiones va a depender
lgicamente de su naturaleza. Algunas pueden requerir tratamiento quirrgico (heridas,
quemaduras, etc), traumatolgico (fracturas,
etc.) o mdico. En ningn caso debemos olvidar la posibilidad de tratamiento psicolgico
urgente.
La gammagrafia sea permite descubrir fracturas que se visualizan radiolgicamente. Estar

indicada por tanto en casos muy concretos.
Otras pruebas
La prevencin puede hacerse en casos de

abuso sexual frente a posibles infecciones. La
prevencin frente a la HVB se realizar de
acuerdo con los resultados de la serologa,
aunque en Urgencias deberemos aplicar en
caso de duda la gammaglobulina y la primera
dosis de vacuna. Si existe la posibilidad de
contagio por el VIH se puede establecer tratamiento profilctico, aunque en este caso,
puesto que el tratamiento no esta exento de
efectos secundarios, es preferible consultar
con un especialista si est indicado o no.
El fondo de ojo es un examen necesario en los

menores de 2 aos en los que se sospecha maltrato. La existencia de hemorragias retinianas
a esta edad y en ausencia de otras patologas
apoya fuertemente el diagnstico. Si la revisin es hecha por un especialista experto, permite establecer el momento en que ocurri.
En las ocasiones en que recojamos pruebas
que pueden tener valor judicial es importante
asegurar la cadena de custodia. Para ello deberemos entregarlas, en cuanto sea posible, a la
polica judicial y tendremos que encargarnos
de su custodia hasta ese momento.
Si se desea evitar la aparicin de infecciones

de transmisin sexual, se instaurar tratamiento con:
113
MALTRATO INFANTIL
URGENTE
Menos de 72 horas
Necesidad de tratar
Necesidad de proteger
Necesidad de recoger pruebas
NO URGENTE
derivar a Unidad
especializada
ANAMNESIS
Conocer lo que ha pasado
Conocer al posible agresor
Conocer el grado de proteccin
EXPLORACIN
Lesiones cutaneomucosas
Pelo, higiene
Ano y genitales
EXMENES COMPLEMENTARIOS
MALTRATO FSICO
ABUSO SEXUAL
<2 aos
>2 aos
Rx, serie esqueltica, TAC, RNM, FO
segn clnica
NO MALTRATO
Frotis, cultivos, lavado genital

anal, serologas, prueba de embarazo
SITUACIN DE RIESGO
Alta
SOSPECHA DE MALTRATO
Seguimiento
Tratamiento
Proteccin
Informe a Autoridades
Figura 1. Maltrato infantil.
114
MALTRATO
Urgencias
El informe debe contener el nombre del

pequeo, su edad, la direccin del domicilio
habitual, la direccin donde pueden haber
ocurrido los hechos, quin acompaa al nio
a la visita y la informacin de nuestra actuacin. Dicha informacin debe ser muy objetiva, indicando slo los datos observados por
nosotros, extensa y detallada y escrita en un
lenguaje inteligible por profesionales no sanitarios. Debe incluir nuestro diagnstico y las
medidas tomadas.
Ceftriaxona: 125 mg, i.m., dosis nica.

Metronidazol: 2 g, va oral, dosis nica (en
menores de 7 aos 15mg/kg, cada 8 horas,
va oral, 7 das).
Doxiciclina: 100 mg cada 12 h, va oral, 7
das (en menores de 7 aos, azitromicina
20 mg/kg, dosis nica va oral, con un
mximo de 1 gramo).
La posibilidad de embarazo puede evitarse
mediante la administracin de estrgenos a
altas dosis que actan como abortivos. Por
ejemplo, un preparado que contenga etinilestradiol, 50 g, y norgestrel, 0,5 mg, administrando dos comprimidos y repitindolo a
las 12 horas.
Bibliografa
1. American Academy of Pediatrics. Guidelines
for the evaluation of sexual abuse of chidren:
subject rewiew. Pediatrics 1999; 103: 186-191.
2. American Academy of Pediatrics. Diagnosting
imaging of Child abuse. Pediatrics 2000; 105
(6): 1345-1348.
Proteccin
El segundo punto es asegurar la proteccin del
pequeo para evitar que se sigan produciendo
malos tratos. Para ello es necesario en muchos
casos hacer un informe detallado de lo observado para conseguir la intervencin de las
Autoridades judiciales. Una buena medida de
proteccin, sobre todo en aquellos casos en
los que el diagnstico no est del todo claro,
es ingresar al pequeo en el hospital para
estudiar con ms calma todas las posibilidades
o para acabar de establecer el diagnstico sin
riesgo para el pequeo.
3. BOE 23 de Diciembre de 1996, n 308, pgs.

38203-38221.
4. Christian CW , Lavella JM , De Jong AR, Loiselle J, Brenner L, Joffe M. Forensic evidence
findings in prepubertal victims of sexual assault.
Pediatrics 2000; 106: 100-104.
5. Daz Huertas JA, Casado Flores J, Garca E, Ruiz
Daz MA, Esteban J. Nios maltratados. Papel
del pediatra. An Esp Pediatr 2000;52:76-81.
6. Garca Algar O, Mur Sierra A. Abuso sexual en
la infancia: prevencin de las enfermedades de
transmisin sexual. An Esp Pediatr 2001;54:
267-271.
Informe a las Autoridades
7. Muoz JL, Goded F, Ruza F. Diagnstico de maltrato en el nio. Pediatrika 1996;16 (3):35-42.
Como hemos dicho en muchos casos el informe ser imprescindible para conseguir la seguridad del pequeo, pero adems, cualquier
profesional que realice el diagnstico de maltrato o tenga la sospecha fundada de que existe un maltrato est obligado, por Ley, a comunicarlo a las Autoridades.
8. Pou i Fernndez J. Actuacin ante la sospecha

de maltrato fsico o abuso sexual en un menor.
Pediatr Integral 2000; 5 (7): 751-759.
9. Pou i Fernndez J, Ruiz Espaa A, Comas i Masmitj Ll , Petitb Rafat M D, Ibaez Fans M,
115
Bassets Marill J. Abuso sexual infantil: experiencia de una unidad funcional a menores. An
Esp Pediatr 2001;54 (3): 243- 250.
10. Sicot C. Rdaction dun certificat en cas de maltraitance enfant suppose ou avre: gare aux
piges Arch Pdiatr 2000;7:888-890.
NOTAS
116
21
Mordeduras de animales
Francisco Barcones Mingueza y Francisca Aguilar Humanes
Introduccin
leves, las vctimas no precisan atencin mdica, lo que pone en entredicho la historia
natural del accidente y las recomendaciones
teraputicas ms apropiadas.
El progreso y la vida urbana han contribuido

a grandes cambios y diferentes modos en la
relacin de las personas de la que no escapa la
unin hombre/animal.
Epidemiologa
Desde tiempo inmemorial el hombre se ha

relacionado con los animales y en esta convivencia se podran distinguir diferentes motivaciones, desde afectivas y de diversin, hasta
de seguridad. En cualquiera de ellas pueden
surgir alteraciones en la convivencia, constituyendo accidentes especficos como son las
mordeduras.
La mayora de las mordeduras son causadas

por animales domsticos relacionados con la
vctima (mascota propia o de algn conocido); los perros se ven implicados en ms del
80% de los accidentes, siguiendo en frecuencia (5-18%) las mordeduras por gatos. En
menor proporcin se citan mordeduras por
otros animales como cerdos, caballos, ratas,
murcilagos, animales exticos y animales
salvajes.
Una lesin por mordedura entraa las

siguientes consecuencias:
Transmisin de enfermedades y/o contaminaciones bacterianas.
Las mordeduras son ms frecuentes en nios,

de los cuales el 50% son menores de 14 aos
(1-4 y 5-9 aos), producindose el 80% de las
lesiones graves en esta franja de edad, sin
duda por la caracterstica infantil de falta de
conciencia de la exposicin a la situacin de
riesgo y el desconocimiento por omisin de
las personas mayores o del mbito social.
Variedad en el tipo e importancia de la

herida que puede abarcar desde un simple rasguo hasta lesiones que requieran
ciruga reparadora e incluso la muerte.
La afectacin psicolgica del paciente
agredido condiciona en muchos casos
autnticas psicosis como expresin del
horror de haberse sentido "devorado".
En la relacin agredido/agresor, en la mayora de los casos el animal tiene dueo (80%),

siendo muy infrecuente la agresin por un
animal vagabundo.
Coste econmico y social condicionado

por ingresos hospitalarios y los tratamientos adecuados.
Si se valora la situacin, mayoritariamente los

nios son agredidos con ocasin de compartir
su juego con las mascotas, aunque sin duda
tambin hay un captulo de agresiones que se
originan tras el castigo fsico.
Existe poca informacin en relacin con las

lesiones causadas por mordeduras de animales, siendo las estadsticas al respecto muy
sesgadas, pues al ser en su mayora (80%)
97
Las caractersticas del agresor tambin influyen en el sentido de que estados fisiolgicos
(celo, amamantamiento, parto, temor/estrs)
acentan la agresividad imputable en muchos
casos al tipo de raza: Pit-bull, Rottweiler,
Doberman instruidos para la defensa.
dida por la vctima, as como por el mdico

poco experimentado. Las lesiones por mordedura humana en el mbito clnico son relativamente poco frecuentes pero pueden plantear problemas graves, reconocindose tres
tipos:
Las mordeduras suelen ocurrir dentro de un

patrn bien conocido, probablemente reflejando la conducta de las vctimas durante el
ataque (acariciar o alimentar mascotas) y se
constata un predominio de los accidentes que
implican las extremidades (54-85%) con cierto predominio de las superiores; la cabeza y
el cuello se afectan en el 15-27% y el tronco
en el 0-10%. Tambin parece claro que cuanto menor es la talla de la vctima, la localizacin es ms frecuente en el cuello y la cabeza.
Genuina: el agresor clava sus dientes en la

vctima pudiendo producir heridas por
puncin, desgarros o desprendimiento de
tejidos (particularmente el lbulo de la
oreja, lengua o pirmide nasal).
Automordeduras: generalmente de lengua
o de labios que pueden acontecer en cadas o crisis convulsivas.
Lesiones por puetazos (deben ser consideradas como mordeduras) con abrasin y
laceracin de los nudillos y la mano.
La importancia de este tipo de accidentes se

justifica por las complicaciones y secuelas
que pueden llegar a producir. Se indica hospitalizacin cuando existen signos de infeccin
sistmica, hay celulitis extensa, la inflamacin compromete la articulacin proximal,
no responde al tratamiento oral o hay compromiso tendinoso, seo o neurolgico.
Complicaciones infecciosas
Existe una diferencia fundamental entre mordeduras de perro y de gato pues estas ltimas
tienden a infectarse en ms del 50% mientras
que las de perro lo hacen tan slo en un 1520%. Las mordeduras humanas son polimicrobianas y casi todas se infectan localmente.
La mortalidad es relativamente baja, siendo la

complicacin ms frecuente la infeccin local
de la herida, no desdendose las fracturas y/o
lesiones estticas en el rostro.
Los factores que motivan alta probabilidad de

infeccin son:
1. Herida puntiforme profunda.
2. Heridas de mano o extremidades inferiores.
Clnica
Las lesiones relacionadas con mordeduras de
perro pueden dividirse en tres categoras de
frecuencia casi equivalente: abrasiones, heridas punzantes y laceraciones con o sin avulsin de tejido. La herida punzante es el tipo
ms frecuente de lesin por mordedura de
gato e implica un alto grado de infeccin,
pues no se debe irrigar y tiende a ser desaten-
3. Heridas que requieren desbridamiento.

4. Heridas que comprometen articulaciones,
tendones o ligamentos.
5. Inmunosupresin.
Los organismos que causan infeccin en una
herida por mordedura provienen de la flora
98
Urgencias
cavidades u rganos vitales que puedan

afectar su vida.
bacteriana habitual de la boca de ste, que es

inoculada en los tejidos profundos por sus
dientes, contribuyendo muy poco los microorganismos presentes en la piel y superficies
mucosas de la vctima.
4. Debe anotarse con la mayor exactitud

posible el nmero, tipo y localizacin de
las heridas dejando esquemas de ellas y
destacando si existe infeccin activa
sobre la piel, que permita el seguimiento
por diferentes examinadores en su periodo evolutivo.
Evaluacin y enfoque teraputico

(tablas I-II)
5. Debe practicarse el lavado de la herida

lo antes posible tras el ataque, siendo profuso y usando volmenes de agua abundantes y adecuados al tamao de las heridas y el grado de aparente contaminacin, siendo recomendable la irrigacin
con agua a presin. Para la realizacin del
citado lavado se utilizar en ambiente
hospitalario SSF, desaconsejndose el uso
de soluciones yodadas y antibiticas pues
no contribuyen a disminuir la carga bacteriana y por el contrario pueden coadyuvar en la produccin de un mayor grado
de irritacin de los tejidos. Si una extremidad est comprometida, especialmente
las manos, se inmoviliza y se eleva para
permitir un adecuado drenaje del edema y
la inflamacin.
1. Obtener una completa historia que permita conocer las circunstancias en las
que ocurri el accidente con el fin de
determinar si ste fue o no provocado, lo
cual es fundamental para predecir la probabilidad de infeccin rbica del animal
para lo que se tendr en cuenta:
Tipo de animal: domstico, salvaje,
desconocido.
Tipo de ataque provocado.
Estado de vacunacin (certificado y
fecha de la ltima dosis).
Estado clnico del animal en el
momento del ataque.
Posibilidad de examen y seguimiento
clnico del animal durante 10 das.
6. Las lesiones puntiformes merecen especial mencin pues no deben ser irrigadas
por medio de jeringas y catteres delgados
que se introduzcan en la direccin del trayecto de la herida y as mismo no se recomienda su apertura para exponer el trayecto de la misma.
Severidad del ataque considerndolo

grave cuando compromete cabeza,
cara, cuello y/o dedos o cuando haya
mordeduras mltiples.
2. Es primordial conocer la situacin basal
de la vctima, sobre todo en la posibilidad
de trastornos inmunes como diabetes
mellitus, esplenectoma, quimioterapia o
uso de corticoides.
7. El tejido necrtico o desvitalizado se desbrida poniendo especial atencin a la presencia de cuerpos extraos como dientes
fracturados del animal atacante. Se recomienda tener en cuenta el tiempo de evolucin de la herida para decidir sobre procedimientos de sutura, toma de cultivos y
eleccin de antibiticos.
3. Evaluacin del grado de severidad del

ataque sufrido por la vctima: heridas
con sangrado activo o que comprometan
99
TABLA I. Profilaxis de la infeccin de heridas por mordeduras humanas o de animales

Horas a partir de la lesin
Fases de
tratamiento
Menos de 8 horas
Ms de 8 horas
Limpiar la suciedad visible

Irrigar con un volumen abundante de solucin salina estril con jeringas de irrigacin de alta presin
No irrigar las heridas por puncin
Igual que para las heridas de menos de 8 horas

de duracin
Cultivo de la herida
No, a menos que existan signos de infeccin
S excepto en heridas con ms de 24 horas

despus de la lesin y sin signos de infeccin
Desbridamiento
Retirar el tejido desvitalizado

de duracin
Desbridamiento quirrgio
y exploracin
S en los siguientes casos

Heridas extensas, tejido desvitalizado
Afeccin de articulaciones metacarpofalngicas (lesin con el puo cerrado)
Mordeduras craneales por un animal grande
Cierre de la herida
S para heridas por mordeduras no penetrantes
No
Valorar estado de
inmunizacin antitetnica
Valorar el riesgo de rabia

por mordeduras de
animales
Valorar el riesgo de
hepatitis B por
mordeduras humanas
Valorar riesgo de VIH por

mordeduras humanas
Mtodo de limpieza
Iniciar tratamiento
antimicrobiano
Seguimiento
S para:
Heridas moderadas o graves por mordedura
especialmente si hay edema o lesin por aplastamiento
Heridas penetrantes, especialmente si se ha
producido penetracin en el hueso, vainas tendinosas o articulaciones
Mordeduras en la cara
Mordeduras en las manos y en los pies
Heridas en el rea genital
Heridas en personas inmunocomprometidas y
anesplnicas
Examinar la herida en busca de signos de infeccin
en las primeras 48 horas
100

de duracin

de duracin y para heridas con signos de
infeccin

de duracin
Urgencias
TABLA II. Antibioterapia para las heridas producidas por mordeduras humanas y de animales
AGENTES ANTIMICROBIANOS
Agente
etiolgico
Perro/gato
Microorganismo
probable causa de la Va oral
infeccin
Alternativas orales en
pacientes alrgicos a la
penicilina1
Pasteurella sp.
Staphylococus aureus
Estreptococo,
anaerobios,
Capnocytophaga,
Moraxella
Corynebacterium,
Neisseria
Cefalosporina de
espectro extendido o
trimetoprimsufametoxazol +
clindamicina
Amoxicilinaclavulnico
Va intravenosa
Alternativas i.v. en pacientes

alrgicos a la penicilina 1
Ampicilinasulbactam2
Cefalosporina de espectro
extendido o trimetoprimsufametoxazol + clindamicina
Reptil
Bacterias entricas
gramnegativas,
anaerobios
Cefalosporina de
espectro extendido o
trimetoprimsufametoxazol +
clindamicina
Ampicilinasulbactam2 +
gentamicina
Clindamicina + gentamicina
Humano
Estreptococos,
S. aureus, Eikenella
corrodens, anaerobios
Trimetoprimsufametoxazol +
clindamicina
Ampicilinasulbactam2
Cefalosporina de espectro
extendido o trimetoprimsufametoxazol + clindamicina
Modificado de Red Book 2000.

En pacientes alrgicos a la penicilina o a uno de sus muchos derivados, se recomiendan frmacos alternativos. En algunos casos
una cefalosporina u otro frmaco blactmico puede ser aceptable. Sin embargo estos frmacos no deben usarse en pacientes con una
reaccin de hipersensibilidad inmediata (anafilaxia) a la penicilina porque alrededor del 5-15% de los pacientes alrgicos a la penicilina tambin lo son a las cefalosporinas.
1
Puede usarse ticarcilina-clavulnico como alternativa.
tiempo transcurrido, d) Posibilidad de

deformidad esttica.
8. Las heridas desfigurantes en rostro y

otros sitios de la cabeza son lavadas y
reparadas inmediatamente para evitar
cicatrices antiestticas.
Se debe obtener asesoramiento quirrgico

en todas las heridas profundas y amplias,
en aquellas que afectan huesos y articulaciones y en las heridas infectadas que
requieran drenaje abierto.
9. Cierre de la herida. Existe mucha controversia y pocos datos disponibles para

determinar si las heridas por mordedura
deben someterse a cierre primario o cierre primario diferido (despus de 3-5 das)
o si se debe permitir la cicatrizacin por
segunda intencin.
10. Antibioterapia. Pocos estudios demuestran, sin lugar a dudas, una eficacia evidente de los antimicrobianos en la profilaxis de las lesiones por mordedura que no
muestren infeccin. S hay consenso en
la teraputica antibitica en las mordeduras humanas y en las producidas por
Los factores a considerar son: a) tipo,

tamao, localizacin y profundidad; b)
presencia de infeccin establecida; c)
101
descontrolados (vagabundos). Se debe

comunicar con rapidez a las autoridades
sanitarias la existencia de animales extraviados y deben controlarse de forma especial los perros de razas peligrosas (Pit
Bult, Rottweiler) y/o entrenados para la
defensa o el ataque.
perro, gato y rata, con independencia de

que exista o no infeccin.
11. Ttanos. Siendo esta enfermedad de aparicin muy poco frecuente tras la mordedura humana o de animal, no obstante
deber siempre indagarse la historia del
estado de vacunacin del agredido, administrndose toxoide tetnico a todos los
pacientes que estn incompletamente
vacunados.
Envenenamiento por picaduras de

animales
12. Rabia. Las vctimas de mordedura de

perro, gato, murcilago, as como las de
animal salvaje, debern ser vacunados,
dependiendo de si se tiene conocimiento
de la existencia de vacunacin en el animal atacante y fundamentalmente del
conocimiento de casos en la comunidad.
En cualquier caso se debe solicitar siempre asesoramiento a la autoridad sanitaria
(veterinario) en todos los casos en que se
desconozca el estado vacunal del animal
agresor o bien cuando la citada enfermedad se considere endmica, inicindose,
si as se estima oportuno, la inmunizacin
pasiva con globulina antirrbica de origen humano a 40 UI/kg. distribuyendo la
mitad de la dosis alrededor de la herida y
el resto por va i.m. La pauta de vacunacin se iniciar lo antes posible (0-3-714-28 das).
Suelen ser accidentales, debido ms al desconocimiento de su hbitat y actitud imprudente del hombre que a una verdadera agresin
por parte de animal. Las lesiones causadas rara
vez son mortales y se producen por diferentes
mecanismos: efecto directo del veneno inoculado, reacciones inmunolgicas y transmisin
de enfermedades.

animales terrestres
Arcnidos (araa, escorpin y
garrapata)
Introduccin
De todas las especies conocidas solo 3 tipos de
araas y 2 de escorpiones representan en
nuestro medio un peligro potencial para el
hombre. Habitan en la Pennsula Ibrica
sobre todo en la cuenca mediterrnea. Inocu lan el veneno bien por mordedura a travs de
sus mandbulas o "quelceros" (caso de las araas), o por picadura a travs de un aguijn
(escorpin). Las garrapatas se fijan a la piel
del husped por una trompa taladradora y son
agentes transmisores de enfermedades como
la ricketsiosis y la enfermedad de Lyme.
13. Hepatitis B. En el caso extraordinario de

mordedura humana por sujeto de alto
riesgo de padecer hepatitis B se valorar
la profilaxis de la misma.
14. Prevencin. Se deben supervisar las
interacciones de los nios con los animales mascotas para evitar que sean provocados. No se deben permitir animales
102
Urgencias
TABLA III. Clnica de las picaduras de arcnidos

Especie
Viuda negra
(Latrodectus
tredecimguttatus)
Veneno
neurotxico
Reaccin local
Reaccin sistmica
2 puntos equimticos separados por menos

de 6 mim con eritema, edema y dolor.
Latrodectismo: a los 15-90 min agitacin, sudoracin

y ansiedad con dolores urentes y espasmos musculares.
A las pocas horas rigidez torcica y abdominal, fallo
renal, convulsiones y PCR. Diagnstico diferencial
con ttanos, intoxicacin por estricnina y peritonitis.
Araa reclusa o parda

(Loxosceles rufescens)
Veneno citoltico y
hemoltico
2 puntos equimticos dolorosos y

edematosos con vesculas serosas en su
interiorlceraescaracicatrizacin
lenta.
Loxoscelismo: fiebre, mialgias, vmitos, diarreas,

anemia hemoltica intensa, fracaso renal agudo, CID
y coma.
Tarntula
(Lycosa tarantula)
Poco venenosa
2 puntos equimticos, eritema, edema,

linfangitis y dolorplaca necrtica.
Febrcula, nuseas, cefalea. El cuadro se identifica

como una reaccin alrgica.
1 ppula eritematosa centrada por un punto

necrtico y edema circundante con dolor
intenso que se irradia a toda la extremidad.
Cefalea, sudoracin, vmitos, diarrea, salivacin,

lagrimeo, dificultad para hablar y deglutir, diplopa,
espasmos musculares, convulsiones, coma y muerte.
Puede confundir con un cuadro de intoxicacin por
estricnina. Se han descrito colapso cardiovascular y
edema pulmonar. Tambin reacciones anafilcticas.
1 ppula eritematosa, dolor, edema y

ampollas equimticas en su interior.
Cefalea, vmitos, fiebre, disnea.
1 ppula eritematosa indolora y otras veces

dolor y lcera necrtica.
Parlisis flcida: das despus de la picadura aparece

irritabilidad y 24-48 horas ms tarde debilidad de
extremidades inferiores con hipotona y ROT abolidos, pudiendo afectar la musculatura del tronco y respiratoria produciendo la muerte. Se diferencia del
sndrome de Guillain-Barr por un LCR normal.
Escorpin
amarillo
alacrn
(Buthus ocitanus)
Veneno citotxico y
neurotxico
Escorpin negro
(E. flavicludius)
Poco txico
Garrapata
Veneno
neurotxico
Clnica
veneno. Elevacin del miembro en

caso de picaduras de escorpin.
En la tabla III se describen los efectos locales

y sistmicos de las picaduras por arcnidos.
Infiltracin con anestsico local:

Scandican al 2 %.
Tratamiento
Loxoscelismo cutneo: las lceras

pequeas (<2 cm) slo precisan desinfeccin local peridica, y las >2 cm,
desinfeccin y desbridamiento quirrgico dejando que la lcera cure por
granulacin, valorando injerto cuando
est curada.
Local (prehospitalario):
Lavado con agua y jabn y desinfeccin con un agente que no coloree.
Reposo del miembro afecto e hielo
local para disminuir la absorcin del
103
Prevencin
En caso de garrapata hay que extraerla

matndola previamente con ter, laca
de uas, gasolina, o realizando una
traccin y elevacin de 45 con unas
pinzas.
Evitar el contacto con el agresor, no levantar

piedras con las manos o pies, usar una mosquitera si se duerme en el campo y si se posara encima de nosotros no rechazarlo con las
manos sino con algn objeto.
Sistmico (hospitalario):
Analgsicos (paracetamol y aspirina),
evitando los mrficos que potenciaran
la accin de la toxina. Profilaxis antitetnica. Antibiticos en caso de
sobreinfeccin.
Insectos
Himenpteros (abeja y avispa)
Introduccin
Gluconato clcico al 10%, 0,1 ml/kg.

en infusin lenta en caso de espasmos
musculares.
Son los nicos insectos que pican activamente. El aguijn de la abeja, de forma arponada,
es exclusivo de las hembras y queda clavado
en la piel tras la picadura, producindole la
muerte. Su veneno contiene mediadores de la
inflamacin, hialuronidasa y protenas antignicas. El aguijn de la avispa es liso o ligeramente dentado y no queda clavado en la
piel por lo que puede "picar" mltiples y sucesivas veces. El veneno, aunque parecido al de
la avispa, contiene una protena antignica
responsable de la mayor proporcin de reacciones anafilcticas. La gravedad del cuadro
depende del nmero de picaduras, exposicin
anterior y edad del paciente, siendo los casos
mortales debidos a una reaccin alrgica
grave ms que a la accin txica directa del
veneno.
Antihistamnicos: clorfenhidramina
1-2 mg/kg. o hidroxicina 1 mg/kg.
Los corticoides no parecen tener utilidad.
Sedacin con diacepam 0,1 mg/kg o
fenobarbital si agitacin psicomotora.
Tratamiento de la anafilaxia si se presentara (raro excepto en personas alrgicas).
Soporte vital e ingreso en UCIP si hay
riesgo de parada cardiorrespiratoria en
caso de latrodectismo.
Transfusiones (hemates, plasma, plaquetas, factores de la coagulacin) y
tratamiento de la insuficiencia renal
en caso de loxoscelismo.
Introduccin
En casos graves, tratamiento especfico

con suero polivalente antiarcnido y
antiescorpinico (inespecficos) y antilatrodctico/antiloxosclico (especficos).
La mayora slo producen reacciones locales,

aunque pueden ser transmisores de ciertas
enfermedades: peste bubnica y tularemia
(pulgas de los roedores), tifus exantemtico,
ricketsiosis y borreliosis (piojos).
Otros: chinches, mosquito comn,

pulgas, piojos
104
Urgencias
TABLA IV. Clnica de las picaduras de insectos

Especie
Reaccin local
Reaccin sistmica
Himenpteros
(Abeja, avispa)
Dolor localizado urente y ppula con

eritema, edema y prurito. A veces reaccin
exagerada con gran edema (mediada por Ac
IgE) por lo que se presentar ante cada nueva
picadura.
Anafilaxia: eritema difuso con calor y prurito seguido

de una urticaria generalizada vmitos, diarrea,
calambres, colapso vascular y dificultad respiratoria.
Inmediata o tarda.
Hempteros
(Chinches)
Las lesiones varan desde

eritematosas hasta urticaria
dispuestas en zigzag.
Eccemas y sobreinfeccin por rascado.
Dpteros
(Mosquitos)
Ppula pruriginosa precedida de eritema e

hinchazn que suele durar de horas a das.
En personas sensibilizadas: urticaria, fiebre y malestar

general. Anafilaxia en caso de picaduras mltiples.
Sobreinfeccin.
Afanpteros
(Pulgas)
Ppulas eritematosas, prurito y sufusiones

hemorrgicas dispuestas en fila o en grupo.
En personas sensibilizadas, urticaria, erupciones

vesiculares o eritema multiforme. Piodermitis y
furnculos por el rascado.
Ppula eritematosa y pruriginosa.
Imptigo y furunculosis por rascado. Adenopatas.

Cuadro de toxicosis parecido al sndrome de
Guillain-Barr.
Piojos
ppulas
intensa
Desensibilizacin en caso de alergia a

la picadura de himenpteros.
Clnica
En la tabla IV se describe la sintomatologa de
las picaduras de insectos.
En caso de anafilaxia. Si leve: adrenalina

1/1.000 subcutnea 0,01ml/kg (mximo
0,5 ml).
Tratamiento
Local. Extraccin del aguijn (abeja),
desinfeccin, hielo y antihistamnico
tpico.
Si grave: adrenalina 1/10.000 intravenosa

0,1 ml/kg (mximo 10 ml), antihistamnicos (difenhidramina o hidroxicina),
corticoides (hidrocortisona en dosis inicial de 10 mg/kg), O2, cristaloides, 2 inhalados, aminofilina i.v. y soporte vital si
precisara.
Sistmico. En caso de reacciones locales

intensas.
Analgsicos: paracetamol o aspirina.
Antihistamnicos: difenhidramina, 1-2
mg/kg, o hidroxicina, 1 mg/kg.
Prevencin
Corticoides: prednisona, 0,5-1 mg/kg

de peso.
Desensibilizacin 14 das despus de una picadura grave por himenpteros, evitar riesgos
innecesarios y llevar siempre a mano un set
con una jeringa precargada de adrenalina.
No suele ser necesario la profilaxis

antitetnica.
105
responsables de las reacciones anafilcticas,

polipptidos causantes de la parlisis respiratoria y depresin cardiovascular y numerosas
enzimas con una actividad citoltica y hemoltica. El de las vboras es intensamente citotxico, hemotxico, cardiotxico y nefrotxico. El de las culebras es levemente citotxico
y neurotxico.
Miripodos (ciempis o
escolopendra y milpis)
Poseen unas glndulas dermatotxicas que
despiden un olor desagradable y unas poderosas mandbulas por donde inyectan el veneno.
Sus mordeduras son dolorosas, con dos punciones hemorrgicas, eritema, edema e inflamacin local, espasmos musculares, linfangitis y adenopatas regionales.
Clnica
Tratamiento. Lavado con agua y jabn, compresas fras, lociones amoniacales, reposo del
miembro, antihistamnicos y corticoides tpicos, y por va oral o parenteral, gluconato clcico en caso de espasmos musculares, analgsicos e incluso infiltracin con anestsico local.
La sintomatologa originada por la mordedura

de una serpiente depende de la cantidad,
potencia y naturaleza del veneno, que a su vez
depende de la especie de serpiente.
Manifestaciones clnicas de la mordedura
de vbora. En nuestro medio suelen provocar
sobre todo reacciones locales: dolor intenso
en el lugar de la mordedura acompaado de
edema que se extiende a todo el miembro,
pudiendo ocasionar sndrome compartimental con gangrena. Otros sntomas son: paresia
del miembro, cianosis, equimosis, flictenas
hemorrgicas y adenopatas. En algunos casos
pueden presentarse reacciones generalizadas:
fiebre, hipotensin, taquiarritmias y shock,
coagulacin intravascular diseminada e insuficiencia renal. En casos de personas sensibilizadas al veneno pueden producirse reacciones
anafilcticas tipo I y III. Segn la gravedad
Ofidios (serpientes)
Introduccin
Es la intoxicacin ms frecuente por veneno
de animales terrestres. Las mordeduras suelen
ser accidentales, siendo los nios los ms gravemente afectados. En Espaa se calculan 3-5
muertes al ao. De las cinco familias de serpientes venenosas existentes, Espaa cuenta
con dos representantes: Colubridae y Viperidae. (tabla V).
El veneno de las serpientes es una mezcla
compleja de protenas de alto peso molecular
TABLA V. Especies y caractersticas de las serpientes existentes en Espaa

Colubridae: Dos colmillos situados posteriormente en el maxilar superior (opostoglifos). Cabeza estrecha y alargada
con pupilas redondeadas, escamas grandes y cola larga. Deben retener a su presa para inocularle el veneno, lo que
dificulta el envenenamiento. Poco peligrosas.
Culebra bastarda (Malpolon monpessulanus)
Culebra de cogulla (Macroprotodon cucullatus)
Toda la Pennsula menos Cantabria

Sur de la Pennsula y Baleares
Viperidae: Dos colmillos anteriores muy grandes en forma de gancho (solenoglifos). Cabeza triangular con pupila
vertical. Escamas pequeas y cola corta. Al morder liberan gran cantidad de veneno. Muy peligrosas.
Vbora spid (Vipera aspis)
Vbora comn o europea (Vipera berus)
Vbora hocicuda (Vipera latasti)
Regin pirenaica y prepirenaica

Noroeste y zona cantbrica
Toda la Pennsula excepto Cantabria
106
Urgencias
del envenenamiento por mordedura de vbora se distinguen varios grados (tabla VI).
Oxgeno, medidas de soporte vital,

hemodilisis.
Manifestaciones clnicas de la mordedura de culebra. Parestesias, edema local, dificultad para

hablar, deglutir o respirar.
Tratamiento especfico en caso de sintomatologa sistmica grave (siempre

en UCIP). En Europa hay un suero
antiofdico fabricado por el Instituto
Pasteur til para todas las especies de
este continente. La inmunoterapia a
base de fracciones de inmunoglobulinas especficas es la base del tratamiento. El suero se obtiene por inmunizacin de caballo con veneno de distintas especies de vboras, siendo fragmentadas las inmunoglobulinas
(FAB2) y purificadas. Neutralizan la
actividad txica y enzimtica del veneno, evitando la aparicin de formas
graves (grado 3). Siempre se recomienda realizar previamente el test de desensibilizacin cutnea con 0,1ml, 0,25
ml y 0,5 ml, respectivamente, por va
subcutnea o intramuscular. Tambin
hay disponible un suero polivalente
contra el veneno de las vboras de la
Pennsula Ibrica y monovalente contra Vbora latasti y suero bivalente
contra los dos tipos de culebras. Contactar siempre con el Centro de Informacin Toxicolgica. Son innecesarios en la mayora de los casos dado la
baja toxicidad de las serpientes de
nuestro pas.
Tratamiento de las picaduras de serpientes

Prehospitalario:
Identificacin de la especie venenosa.
(figura 1).
Reposo con inmovilizacin del miembro mordido (ms bajo que el resto del
cuerpo).
Lavado con agua y jabn y desinfectante. No aplicar hielo. Vacuna antitetnica.
Controvertidas la incisin y succin de
la herida y aplicacin de torniquete.
Analgsicos menores (paracetamol y
aspirina) y ansiolticos (benzodiacepinas).
Ingreso en hospital. rea de Observacin
en grados 0 y 1 y UCIP para los grados
2 y 3.
Hospitalario:
Soporte hemodinmico (cristaloides,
coloides, derivados sanguneos) e inotrpico.
TABLA VI. Clasificacin de la gravedad del envenenamiento por mordedura de vbora

Grado 0
Ausencia de envenenamiento. No sntomas locales ni sistmicos
Grado 1
Envenenamiento leve. Slo efectos locales (dolor y edema en el lugar de la mordedura)
Grado 2
Envenenamiento moderado. Sntomas locales (edema que afecta todo el miembro) +

sistmicos moderados (hipotensin)
Grado 3
Envenenamiento grave. Sntomas locales graves (el edema afecta el tronco) + sistmicos
graves (hipotensin y shock hemorrgico).
107
Marcas de la
mordedura
Posicin de los
colmillos
Culebra
Vbora
Figura 1. Identificacin de la especie de serpiente.
Tratamiento en general

animales marinos
Retirada de pas, espinas. Inactivar con

vinagre o bicarbonato antes de retirar los
tentculos de las anmonas.
En la tabla VII se citan las diferentes especies

de animales marinos de nuestro medio que
pueden provocar envenenamiento y su sintomatologa. Suelen ser habituales de la cuenca mediterrnea y atlntica.
Limpiar la herida con suero salino fro

para arrastrar restos de tegumentos y aguijn.
TABLA VII. Clnica de las picaduras de animales marinos

Especie
Reaccin local
Reaccin sistmica
Medusas
Anmonas
Dolor local, eritema, edema

Impronta del tentculo
Hiperpigmentacin lesiones
Calambres musculares
Nuseas, vmitos
Sncope
Estrella de mar
Erizo de mar
Eritema
lceras dolorosas
Debilidad y parlisis msculos de la cara,

labios y lengua
Araa marina
Escorpin marino
Dolor lancinante, prurito, edema

Necrosis
Arritmias
Dificultad respiratoria
Raya
Dolor lancinante, edema

Infeccin, gangrena
Plidez, sudoracin, vmitos, diarrea,

Arritmias
108
Urgencias
Sumergir el miembro afecto en agua

caliente para inactivar las toxinas termolbiles.
Jenson.16 ed. Madrid, McGraw Hill Interamericana de Espaa, 2000, pgs. 867-869.
3. Mateu J. Accidentes por mordeduras y
picaduras de animales. En: Mateu J. El nio
intoxicado. MC Ediciones, Barcelona, 1995,
pgs. 84-111.
Analgsicos no mrficos. S el dolor es

intenso, infiltracin local o regional con
anestsico.
4. Mayol, L. Lesiones producidas por insectos,

arcnidos, anfibios, serpientes, invertebrados e
invertebrados marinos en nuestro medio. Libro
de ponencias y comunicaciones, II Reunin
de Urgencias Peditricas. Barcelona, 1996, pgs.
51-92.
Poco tiles los corticoides y antihistamnicos. Tratamiento antibitico.

Desbridamiento quirrgico.
Medidas de sostn.
5. Pins P, Garrido A, Gil I. Heridas producidas

por mordeduras y picaduras de animales.
Archivos de Ciruga General y Digestiva. En
h t t p : / / w w w. c i r u g e s t . c o m / R e v i s i o n e s / C i r 0 3 02/03-02-01.htm.
Bibliografa
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Urgencias, emergencias y cuidados crticos.
Barranco F, Blasco J, Mrida A, Muoz M A,
Jareo A, Czar J, et al. Granada 1999, pgs.
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6. Richard C, Hunt. Mammal Bites. Cap. 100,

Leslie V. Arthropod envenomation. Cap. 101.
Randall G. Reptile Bites. Cap. 102, Heramba
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En: Reisdorff E, Roberts M, Wiegenstein I. W.B.
Saunders Company. Environmental Emergencies. Section Thirteen. Pediatric Emergency
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2. Ginsburg Chaler M. Mordeduras de animales y

de seres humanos. En: Nelson. Tratado de
Pediatra. Behrman RE, Kliegman RM, Hal B.
NOTAS
109
22
Trastornos paroxsticos y
sntomas episdicos no epilpticos
Jos Mara Cano Espaa, Leonardo Martn de la Rosa y Antonio Jurado Ortiz
Introduccin
confirm. Dentro de este grupo, un 44%

correspondan a sncopes, un 20% a trastornos psquicos, un 11% a espasmos de sollozo,
un 6% a terrores nocturnos, otro 6% a migraa y el 13% restante a otros procesos. Segn
Nieto-Barrera, seis son las causas ms frecuentes de errores diagnsticos:
Debido a la diferente expresin clnica que

pueden tener las crisis epilpticas y al gran
nmero de procesos no epilpticos que pueden presentar clnica semejante, distinguir
entre lo que es y no es epilptico es difcil a
veces.
1. Anamnesis inadecuada o conclusiones

precipitadas.
Los trastornos paroxsticos no epilpticos

(TPNE) son aquellas manifestaciones de aparicin generalmente brusca, de breve duracin, originadas por una disfuncin cerebral
de origen diverso que tienen en comn el
carcter excluyente de no ser epilpticas, es
decir, que su mecanismo de produccin no
obedece a una descarga hipersincrnica neuronal.
2. La presencia durante la crisis de movimientos bruscos involuntarios y/o incontinencia de esfnteres.

3. Sobrevaloracin de historia familiar de
crisis epilpticas.
4. Historia personal previa de convulsiones
febriles.
Los trastornos paroxsticos epilpticos (TPE)

estn originados por una descarga anormal,
excesiva y desordenada de un grupo de neuronas.
5. Inadecuada valoracin del EEG con signos "anormales".

6. Desconocimiento de muchos de los TPNE
por parte del mdico.
La importancia de establecer, de manera

clara, la diferencia entre TPE y TPNE es que
un error diagnstico puede conducir a exploraciones complementarias y terapias innecesarias en los TPNE que habitualmente son
benignos aunque pueden producir un gran
componente de ansiedad familiar.
En la mayora de los casos, el diagnstico es

fundamentalmente clnico tras una minuciosa anamnesis, donde se recogern datos de
semiologa de la crisis, estudio de la personalidad del nio y del medio familiar y una
correcta exploracin clnica, siendo innecesaria la realizacin de pruebas complementarias.
Los TPNE tienen una prevalencia del 10%,

siendo superior a la de los TPE que se encuentra en el 1%. Son numerosos los trabajos que
citan que en el 36% de los pacientes enviados
a la consulta de neuropediatra con el diagnstico de sospecha de epilepsia, ste no se
Segn las clasificaciones actuales, que atienden a mecanismos de produccin y semiologa

clnica preferentemente, se diferencian cinco
grandes grupos de TPNE (tabla I):
97
TABLA I. Clasificacin de los principales TPNE

TP secundarios a anoxia o hipoxia
1. Espasmos de sollozo
Ciantico
Plido
2. Sncopes
Vasovagales
Cardiognicos
TP psicgenos
1. Rabietas
2. Crisis de pnico
3. Onanismo
4. Crisis imitadoras o seudocrisis
5. Crisis de hiperventilacin psicgena
6. Trastorno facticio (S. de Mnchhausen)
TP del sueo
1. Hipersomnias
Narcolepsia-cataplexia
Sndrome de Kleine-Levin
2. Apnea obstructiva del sueo
3. Parasomnias
Sonambulismo
Terrores nocturnos
Pesadillas
Ritmias motoras
Sobresaltos hpnicos
TP motores
1. Temblores del neonato
2. Crisis de estremecimiento
3. Mioclonas benignas de la lactancia
4. Mioclonas nocturnas benignas del RN
5. Hiperplexia
6. Corea focal benigna del lactante
7. Sndrome de Sandifer
8. Coreoatetosis paroxstica familiar
9. Discinesias inducidas por frmacos
10. Tics
Otros TP
1. Hemipleja alternante
2. Vrtigo paroxstico benigno
3. Tortcolis paroxstica benigna
Destacamos dos cuadros clnicos de frecuente

aparicin en la infancia: los espasmos de
sollozo y los sncopes.
1. Trastornos paroxsticos secundarios a anoxia o hipoxia cerebral.

2. Trastornos paroxsticos psicgenos.
3. Trastornos paroxsticos del sueo.
1. Espasmos de sollozo
4. Trastornos paroxsticos motores.
Aparecen sobre los 6 meses de vida y desaparecen, habitualmente, entre los 3 y 5 aos.
Consisten en apnea brusca al final de la espiracin del primer acceso de llanto. Se acompaa de alteracin de la conciencia en grado
variable y prdida o no del tono muscular con
recuperacin espontnea en unos segundos.
Existen dos formas de presentacin clnica:
una forma ciantica, la ms frecuente, y otra
plida.
5. Otros trastornos paroxsticos.
Trastornos secundarios a anoxia o

hipoxia cerebral
Se trata de paroxismos que tienen como etiologa la existencia de anoxia o hipoxia cerebral ya sea por alteracin de la hemodinmica cerebral o de la hemodinmica sistmica
(bradicardia o taquicardia intensas, asistolia
superior a 4 segundos o hipotensin severa).
a) Forma ciantica. Se desencadena por trau ma leve, frustracin, dolor o temor. Pode-
98
Urgencias
hemodinmico que conduce a una anoxia

cerebral aguda y transitoria con prdida de la
conciencia y del tono postural. Atiende a una
variada etiologa (tabla II) diferencindose
dos grandes grupos: sncopes vasovagales
(infantojuveniles o reflejos) y sncopes cardiognicos.
mos establecer cuatro grados clnicos que

corresponden a la creciente gravedad de
los sntomas que se presentan: el "grado I"
se caracteriza por un acceso de llanto brusco, con una espiracin prolongada y detenida por breves segundos; el "grado II" se
puede seguir de una cianosis de predominio facial; en el "grado III" puede aparecer
prdida de la conciencia y del tono postural; y en ocasiones, "grado IV", aparece
una hipertona generalizada, y en raras
ocasiones, sacudidas clnicas. Posteriormente se recupera la conciencia y la coloracin de forma espontnea. No precisa
tratamiento.
a) Sncopes vasovagales. Responden a diferentes factores desencadenantes (estrs emocional, extraccin sangunea, visin de
accidentes, fiebre, miccin...) aunque el
factor ms constantemente relacionado
con esta patologa es la posicin de bipedestacin. Son ms frecuentes en escolares y adolescentes, aprecindose un predominio en el sexo femenino. El episodio
suele ir precedido de sensacin vertiginosa, visin borrosa, zumbidos y nuseas,
siguindose de prdida de conciencia y
cada al suelo. Tras unos segundos de esta
clnica, se aprecia una recuperacin
espontnea que se acompaa de sntomas
vegetativos (sudoracin, palidez, frialdad y
somnolencia). Cuando la crisis dura
b) Forma plida. El nio emite un grito, tras

un golpe o dolor intenso, siguindose de
prdida de conciencia, hipotona y palidez
intensa.
2. Sncopes
Su mxima incidencia ocurre entre los 6 y los
12 aos, aunque pueden presentarse a cualquier edad, y se caracterizan por un fallo
TABLA II. Etiologa de los sncopes

Sncopes vasovagales
Sncopes cardiognicos
Inhibicin cardiaca directa

1. Sndrome del seno carotdeo
2. Sncope miccional
3. Maniobra de Valsalva
4. Sncope tusgeno
5. Sncope febril
Arritmias
1. Bradiarritmias
2. Taquiarritmias
Supraventriculares
Ventriculares
3. Sndrome del QT largo
Cada del tono vascular

1. Hipervagotona refleja
2. Causa emocional
3. Sncope postural
4. Hipotensores
5. Neuropatas perifricas
6. Enfermedad vascular perifrica
Anomalas obstructivas
1. Estenosis artica
2. Hipertensin arterial pulmonar
3. Miocardiopata hipertrfica
4. Mixomas
99
decbito supino en cuanto el paciente

note los sntomas premonitorios. El tratamiento farmacolgico (betabloqueantes,
anticolinrgicos, vasoconstrictores adrenrgicos...) debe considerar seriamente la
gravedad del proceso y su recurrencia pues
sus indicaciones no estn claramente establecidas.
menos de 3 segundos, aparece sensacin

vertiginosa sin prdida de conciencia
(lipotimias o presncopes), pero si dura
ms de 15 segundos se acompaa de crisis
tnica y, a veces, de sacudidas clnicas
(sncopes convulsivos).
Dentro de los sncopes vasovagales se
incluyen los sncopes febriles, que se pueden confundir con las convulsiones febriles, pero que se acompaan de sntomas
vegetativos y de hipotona sin fenmeno
convulsivo.
Trastornos paroxsticos psicgenos

Se trata de una serie de trastornos funcionales
que intentan simular una crisis epilptica.
Describiremos, a continuacin, los principales por su frecuencia y necesidad de diagnstico diferencial con epilepsia (tabla III).
b) Sncopes cardiognicos. Su frecuencia es

inferior a los vasovagales y acompaan a
arritmias y anomalas cardacas obstructivas. Su clnica est dominada por una prdida brusca de la conciencia, pero sin prdromos ni cortejo vegetativo acompaante.
1. Rabietas
Son crisis de furia, desencadenadas por una
frustracin o capricho, con gritos, llanto, agitacin, falta de respuesta y, a veces, autolesiones. Finaliza con una fase de agotamiento o
somnolencia. Si se repiten los episodios, suelen ser diferentes entre ellos.
La exploracin complementaria fundamental para el estudio de los sncopes y su

diagnstico diferencial con la epilepsia es
el "test de basculacin" (head up tilt test)
que intenta provocar el sncope en situacin controlada pasando al paciente del
decbito supino a la bipedestacin y volviendo al decbito si aparecen sntomas
de sncope. Durante todo el proceso se
efecta monitorizacin de presin arterial,
frecuencia cardaca, saturacin perifrica
de oxgeno, saturacin cerebral de oxgeno, capnografa, Doppler transcraneal y
registro EEG. La prueba se considera positiva si se reproducen los sntomas sincopales y nos revela la naturaleza sincopal del
proceso independientemente de su etiologa. El resto de pruebas dan un rendimiento pobre, si exceptuamos al ECG en el
estudio de las arritmias.
2. Crisis de pnico
Suelen afectar a adolescentes y estn desencadenadas por un factor concreto. Se manifiestan con terror, sensacin de muerte inminente, opresin torcica, palpitaciones, sensacin de asfixia y sntomas autonmicos. En
casos intensos, se acompaa de prdida de
conciencia y relajacin de esfnteres. Al igual
que las rabietas, pueden confundirse con crisis parciales complejas.
3. Onanismo o masturbacin
Es ms frecuente en nias y suele aparecer al
final del primer ao de vida. En prono producen movimientos rtmicos, frotando los genitales con las piernas cruzadas, con el colchn
o con un objeto saliente. Se produce agitacin, sudoracin, jadeo y, en ocasiones, tem-
Para evitar las manifestaciones graves del

sncope se recomienda la adopcin del
100
Urgencias
TABLA III. Diagnstico diferencial entre epilepsia y TP psicgeno

Crisis epilptica
Crisis psicgena
Factor desencadenante
Ocasional
Ocurrencia durante el sueo

Prdromos
Comienzo de la crisis
Conciencia en crisis largas
Caractersticas de la crisis
Esterotipias
Vocalizaciones
Fenmenos motores
Frecuente
Ocasional
Brusco
Abolida
Muy frecuente
Posible induccin por sugestin
Excepcional
Frecuente
Gradual
Conservada
Desviacin de la mirada
Cianosis
Eneuresis
Mordedura de la lengua
Resistencia a la movilizacin
Heridas durante la crisis
Finalizacin de la crisis
Recuerdo de la crisis
Obtencin de beneficio
EEG (crtico e intercrtico)
Habituales
Escasas
Movimientos clnicos ms lentos
y amplios al prolongarse la crisis
Ocasional
Frecuente
Frecuente
Frecuente (lateral)
No
Frecuentes
Rpida con confusin o sueo
Fragmentado o nulo
Raro
Patolgico
blores y mirada perdida. Termina con hipotona y tendencia al sueo. Suele desaparecer
en la edad escolar.
Raras
Continuas
Movimientos clnicos que varan
de amplitud y frecuencia
Movimientos sincrnicos
Sacudidas plvicas
Movimientos rotatorios de los ojos
Habitual
Rara
Excepcional
Rara (de la punta)
S
Excepcionales
Gradual con normalidad inmediata
Indiferencia o amnesia simulada
Habitual
Normal
cin vdeo-EEG, como en otros procesos de

los que estamos analizando.
5. Crisis de hiperventilacin psicgena
4. Crisis imitadoras o seudocrisis
Propia de nias adolescentes, se acompaa de

palpitaciones, dolor precordial, "falta de aire",
parestesias en las manos, mareos y gran ansiedad, producidos por una hiperventilacin que
no es evidente en todos los casos. Suelen buscar el absentismo escolar.
El paciente es consciente del ataque y persigue un fin concreto (atencin paterna, no ir

al colegio...). Los episodios motores (muy teatrales) suelen ocurrir en nios epilpticos que
quieren simular una crisis, pero habitualmente simulan alucinaciones visuales o auditivas,
diplopa, alteracin en la marcha o parlisis.
Este proceso no suele encubrir una psicopatologa y nuestro deber es tranquilizar a los
padres evitando la ridiculizacin del paciente
y sin descubrirlo delante de ellos. En situaciones de duda diagnstica es til la monitoriza-
6. Trastorno facticio o sndrome de Mnchausen

Se trata de la aparicin de sntomas fingidos
por la necesidad psicolgica de adquirir el rol
de enfermo soportando hospitalizaciones y
pruebas complementarias que, generalmente,
101
o cataplexia) y un registro EEG-poligrfico continuo. Es susceptible de tratamiento farmacolgico con estimulantes

adrenrgicos.
se les practican en diversos centros hospitalarios. En estos pacientes existe una psicopatologa, que precisa de control psiquitrico, por
lo que su pronstico es peor que en las seudocrisis. Cuando la simulacin proviene de los
padres del nio (generalmente lactante) se
denomina "sndrome de Mnchhausen por
poderes" que, en ocasiones, presenta alguno
de los propios padres.
Durante las horas del sueo pueden acontecer

una serie de hechos que son, en su mayora,
fisiolgicos, pero que pueden plantear problemas diagnsticos al no ser recordados por el
paciente. En 1990 apareci la Clasificacin
internacional de los trastornos del sueo,
atendiendo a criterios fisiopatolgicos y etiolgicos. Pasamos a describir los principales
por frecuencia o importancia clnica.
b) Sndrome de Kleine-Levin (hipersomnia

peridica). Aparece entre los 10 y los 20
aos, frecuentemente tras ciruga, traumatismos o infecciones, y se caracteriza por
accesos de hipersomnia que comienzan de
forma sbita o gradualmente con inestabilidad emocional, cansancio, cefalea y vrtigo. Posteriormente se presenta la hipersomnia, en crisis de 16-24 horas, acompandose de bulimia, en la vigilia espontnea o forzada y anomalas del comportamiento sexual. Estos accesos duran unos
9-10 das y ceden con insomnio de 24-48
horas. Puede existir amnesia lacunar de
los episodios. La curacin es constante en
un periodo de 1 a 7 aos.
1. Hipersomnias
2. Apnea obstructiva del sueo
Trastornos paroxsticos del sueo
Ocurre, sobre todo, en nios mayores de 2

aos y se define como la ausencia total de
flujo areo nasobucal durante, al menos, dos
ciclos respiratorios, asociada a esfuerzo toracoabdominal. La causa ms frecuente es la
hipertrofia amigdalar y adenoidea. Aparte de
causas, como sta, que se producen por infiltracin de tejidos blandos, tambin se produce apnea obstructiva por malformaciones de
las vas areas superiores, lesiones neurolgicas con malfuncin de la musculatura farngea (sndrome de Arnold-Chiari), malformaciones del macizo craneofacial (sndrome de
Pierre Robin, sndrome de Down, sndrome
de Crouzon), neuropatas y miopatas.
Todas se caracterizan por la presencia de ronquido, cianosis, bradicardia y somnolencia
diurna. Si la patologa se prolonga en el tiempo, aparecern retraso en el crecimiento,
retraso del aprendizaje e hipertensin pulmonar secundaria. Existen cuadros de apnea no
Son pacientes que sienten una necesidad

imperiosa de dormir en horas no habituales de
sueo y de forma brusca, pudiendo parecer
una prdida de conciencia.
a) Narcolepsia-cataplexia. Afecta, principalmente, a adolescentes y se caracteriza clnicamente por la "ttrada narcolptica"
compuesta por: somnolencia diurna (narcolepsia), cataplexia (prdida sbita del
tono postural sin prdida de conciencia y
desencadenada por emociones), parlisis
del sueo y alucinaciones hipnaggicas.
Los dos ltimos sntomas son los menos
frecuentes. La hipersomnolencia incluye
somnolencia diurna y ataques repentinos
de sueo durante 15-20 minutos y pueden
ocurrir hasta 10-15 veces al da. Los estados de vigilia entre crisis suelen ser normales. Para el diagnstico de narcolepsia
se necesita un sntoma mayor (narcolepsia
102
Urgencias
hasta la adolescencia. Aunque se puede

asociar a trastornos de la conducta, suele
aparecer en nios sanos.
obstructiva del sueo, que afecta a neonatos,

que se pueden confundir con epilepsia. Las
ms frecuentes son las pausas de apnea del
prematuro que no tienen repercusin clnica.
En el neonato a trmino pueden tener una
causa central.
e) Sobresaltos hpnicos. Son mioclonas aisladas, no repetitivas que afectan las extremidades, sobre todo, produciendo sensacin de cada al vaco. Se deben diferenciar de los movimientos peridicos del sueo
(MPS) que son ms frecuentes en los adultos, y ocurren en la fase NREM, caracterizndose por dorsiflexin del pie con
extensin del primer dedo. Ambos cuadros no tienen significado patolgico.
3. Parasomnias
Se trata de la presencia de trastornos motores
durante el sueo.
a) Sonambulismo. Es una deambulacin nocturna inconsciente, recidivante, no estereotipada, que no deja recuerdo y que no se
debe a una lesin orgnica. El episodio
dura unos minutos y se repite 2-3 veces a
la semana. Tiene gran predisposicin
familiar y afecta a nios entre los 6 y 12
aos. A veces, se presenta como sonambulismo-terror consistiendo en accesos estereotipados seguidos de terror, que se produce
a diario y se acompaa de neurosis o fobias
y ocurre en la adolescencia.
Trastornos paroxsticos motores

1. Temblores del neonato (jitterines)
Desencadenado por el llanto o la manipulacin, aparece, en los primeros das de vida, un
temblor de alta frecuencia en las extremidades o el mentn que desaparece al inmovilizar
la zona afecta. Aunque no suele esconder
patologa, a veces se asocia a encefalopata
hipxico-isqumica o a sndrome de abstinencia por retirada de frmacos a la madre. Suelen desaparecer antes del ao de edad. En
edades superiores a la del neonato, existen
temblor del mentn y del velo del paladar que se
presentan de forma intermitente, que son de
carcter benigno y que ceden espontneamente. El del mentn es transmitido con
carcter autosmico dominante y el del velo
del paladar produce un sonido audible, en
ocasiones.
b) Terrores nocturnos. Afectan a nios entre

los 18 meses y los 6 aos, ocurren en las
primeras horas del sueo NREM y se
caracterizan por crisis de llanto y agitacin
de inicio brusco, con cara de terror, desorientado y sin responder a los intentos de
despertarlo de los padres. Se acompaa de
sntomas autonmicos, se sigue de sueo
normal y amnesia lacunar de lo ocurrido.
c) Pesadillas. Se trata de sueos angustiosos
que despiertan al nio durante la fase
REM del sueo, en la segunda mitad del
sueo nocturno. Cuando afecta a nios
mayores, pueden contarlos.
2. Crisis de estremecimiento
Es un proceso benigno que aparece durante la
lactancia, se caracteriza por crisis de temblor
axial con flexin de la cabeza y el tronco sin
prdida de conciencia y se desencadena por
frustracin o ira. Desaparece de forma espontnea.
d) Ritmias motoras (head banging). Es un

balanceo de la cabeza y/o del tronco lento
y rtmico, cuando el nio se dispone a dormir (fase NREM), golpendose contra la
cama. Aparece a los 2 aos y puede durar
103
3. Mioclonas benignas de la lactancia
7. Sndrome de Sandifer
Comienzan entre los 4 y 6 meses de vida y se

producen durante la vigilia. Consisten en
sacudidas de la cabeza y los miembros superiores a la vez, agrupadas en salvas. Pueden
recordar la clnica del sndrome de West, pero
no asocian deterioro neurolgico y el EEG es
repetidamente normal. Desaparecen tras unos
meses.
Ocurre antes de los tres meses de edad en lactantes con reflujo gastroesofgico. Son sacudidas de las extremidades y/o la cabeza (tortcolis) relacionadas con la ingesta y que, a
veces, pueden producir apnea.
8. Coreoatetosis paroxstica familiar
Comienza en la infancia y se caracteriza por
distonas y/o coreoatetosis, de forma sbita. Es
ms frecuente en varones y se conocen dos
tipos:
4. Mioclonas nocturnas benignas del neonato

Aparecen en las primeras fases del sueo y
pueden confundirse con epilepsia, diferencindose por la normalidad del EEG durante
el sueo.
a) Coreoatetosis distnica paroxstica de Mount

y Reback. Es autosmica dominante con
penetrancia incompleta. Se desencadena
con el alcohol, caf, chocolate, fro o fatiga y se producen movimientos distnicos
durante minutos.
5. Hiperplexia
Se trata de un proceso autosmico dominante que se caracteriza por una reaccin exagerada a estmulos auditivos y tctiles que afecten los miembros y la cara (pirmide nasal).
Existe una forma mayor, de inicio neonatal,
con rigidez generalizada, cianosis y apnea,
para, en periodos posteriores, manifestarse
con mioclonas nocturnas, marcha insegura y
sobresaltos. La forma menor se caracteriza por
sobresaltos excesivos ante estmulos auditivos, visuales o tctiles (la percusin del dorso
de la nariz origina sacudidas simtricas de las
cuatro extremidades). El clonacepam es el
tratamiento de eleccin, en muchos casos.
b) Coreoatetosis paroxstica cinesignica. Es

autosmica dominante con penetrancia
incompleta y se desencadena por los
movimientos voluntarios, ocasionando
coreoatetosis en extremidades y musculatura axial durante minutos.
9. Discinesias inducidas por frmacos
Son distonas de aparicin brusca tras la
administracin de frmacos (haloperidol,
metoclopramida, antivertiginosos...). No
dependen de la dosis administrada y s de
la idiosincrasia del paciente al medicamento.
La crisis tpica consiste en espasmo axial
con rigidez cervical y distona facial. Ceden
con la administracin de biperideno (antihistamnico).
6. Corea focal benigna del lactante

Aparece en el primer semestre de la vida y
desaparece en el segundo ao. Se caracteriza
por movimientos distnicos de uno o ms
miembros, incluso del tronco, que duran unos
minutos y no afectan la coordinacin de los
movimientos.
10. Tics.
Son movimientos involuntarios, estereotipados, bruscos y breves, sin finalidad, con carcter repetitivo pero no rtmico, que el paciente puede reproducir a voluntad y controlar
104
Urgencias
3. Tortcolis paroxstica benigna
parcialmente. Mejoran con la distraccin,

desaparecen durante el sueo y empeoran con
el estrs. En la mayora de los casos ceden
espontneamente con el tiempo, aunque
debemos tranquilizar a la familia informndoles que no se trata de una patologa neurolgica o psiquitrica, adems de recomendar la
evitacin de situaciones de estrs, la fatiga y
los estimulantes. En casos importantes se ha
demostrado la eficacia del tratamiento con
haloperidol.
Es un proceso de aparicin en lactantes y se

manifiesta con episodios repetidos de tortcolis de duracin variable (minutos o das) y que
suelen ceder antes de los 5 aos. Se suele
acompaar de flexin de una pierna y torsin
del tronco y vmitos. En el primer episodio es
necesario descartar la existencia de un tumor
de la fosa posterior.
Estos tres procesos, que acabamos de describir
someramente, se han denominado clsicamente "equivalentes migraosos sin cefalea",
pero su relacin con la migraa no est totalmente demostrada.
Otros trastornos paroxsticos

Existen un gran nmero de procesos, de difcil clasificacin, y que componen una miscelnea de la que vamos a destacar tres de ellos.
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Debuta en lactantes menores de 6 meses y se

manifiesta con hemipleja flcida, trastornos
oculomotores, signos vegetativos y crisis tnicas, alternando de un lado a otro del cuerpo.
Puede repetirse varias veces al mes y su duracin oscila desde varios minutos a das. Evoluciona, con el tiempo, hacia retraso psicomotor, coreoatetosis, distona y signos piramidales. Se puede ensayar tratamiento con flunaricina.
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Ocurre en nios de 1 a 4 aos que, de repente, presentan episodios en los que se "asustan"
y pierden el equilibrio, por lo que se agarran a
algo o se ponen a gatas. No se altera la conciencia y refiere lo que le est pasando. Se
puede acompaar de nuseas, vmitos, palidez y nistagmo. Estas crisis duran alrededor de
un minuto y se pueden repetir espordicamente, tendiendo a la desaparicin. La exploracin intercrtica y el EEG son normales y
podemos desencadenar las crisis con estimulacin calrica laberntica.
5. Johsrude CL. Current approach to pediatric

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An Esp Pediatr 2001;54(Supl 4):187-192.
NOTAS
106
23
Tratamiento de las quemaduras en pediatra
Javier Mayol Gmez
con eritema y son dolorosas. Curan entre 3-7

das. No dejan cicatriz.
Introduccin
Las quemaduras son lesiones potencialmente
graves, que se suelen producir ms frecuentemente en el contexto de los llamados accidentes domsticos. En las ltimas dcadas, se
ha detectado una disminucin de la incidencia en los pases ms desarrollados, probablemente por una mayor eficacia y difusin de las
medidas de prevencin de accidentes. A pesar
de todo, contina siendo un problema importante, responsable de un elevado nmero de
hospitalizaciones. Adems puede producir
una morbilidad persistente, derivada de la
aparicin de cicatrices inestticas o limitantes. Todava no se conocen los mecanismos
etiopatognicos exactos que explican la formacin de estas cicatrices; por ello, su profilaxis y tratamiento continan siendo un reto
para los profesionales que se dedican al tratamiento del paciente quemado.
De 2 grado superficial. Aparecen exudacin

y ampollas. Son dolorosas, curan entre 7-20
das y pueden dejar cicatrices pigmentadas.
De 2 grado profundo. Suelen presentar
ampollas abiertas, la piel ha perdido su coloracin normal con zonas ms plidas; duelen
al presionarlas. Si no se aplican injertos,
necesitan ms de 20 das para su curacin.
Dejan cicatrices hipertrficas.
De 3er grado o profundas. La piel pierde su
aspecto normal. Presenta una textura ms
seca, coloracin plida gris o negruzca y al
presionar la zona no se revasculariza. El dolor
se manifiesta slo con la presin profunda. No
se curan espontneamente, salvo las de muy
poca extensin. Existe un riesgo elevado de
cicatrices con retracciones graves.
Uno de los aspectos ms importantes en estos

casos es determinar si est indicada la hospitalizacin del paciente para su tratamiento. Es
necesario conocer lo ms exactamente posible la extensin y profundidad de las lesiones,
para adoptar la conducta correcta. La gravedad de las quemaduras depende de la fuente
de calor y el tiempo de exposicin.
Fisiopatologa
Cuando la quemadura ya es de 2 grado, a
nivel capilar se producen una serie de lesiones
que desencadenan la extravasacin de plasma
hacia los tejidos circundantes; de esta forma
aparece el edema. Si la extensin de las quemaduras supera el 20% de la superficie corporal, la prdida de lquidos es importante con
riesgo de hipovolemia, mala perfusin tisular
y acidosis metablica. Se produce tambin
una respuesta sistmica por la aparicin de
mediadores inflamatorios, que provocan alteraciones inmunolgicas, un estado hiperme-
Clasificacin de las quemaduras

Se distinguen cuatro tipos de lesiones:
De 1 er grado. Se manifiestan principalmente
97
La profundidad determina los riesgos de infeccin y la necesidad o no de practicar injertos,

que pueden mejorar el resultado final.
tablico y destruccin de protenas, que pueden conducir al fallo multiorgnico. La presencia de quemaduras en partes distales y con
distribucin circular puede comprometer la
vascularizacin, obligando a practicar incisiones quirrgicas liberadoras.
Por lo general, se sobrestima la extensin de

las quemaduras y se suele infravalorar la profundidad de las mismas. Clsicamente, se ha
utilizado un mtodo rpido para valorar la
extensin. Consiste en considerar la superficie de la palma de la mano como un 1% del
total de la superficie corporal; as el nmero
de palmas de mano que se pueden contar dentro de la superficie quemada sera la extensin
de la misma. Existen otras tablas ms exactas,
que relacionan cada zona anatmica con la
superficie corporal, segn la edad del nio.
Los nios pequeos con quemaduras importantes, tienen una mayor labilidad:
1. Presentan una mayor superficie corporal
con relacin a su peso, por lo que las prdidas de lquidos y calor son ms importantes.
2. Sus pulmones tienen menos capacidad
para responder a las alteraciones sistmicas que se producen, siendo necesaria la
ventilacin asistida.
3. Las cargas de volumen pueden producir
retenciones de lquido importantes que los
riones pueden tardar en eliminar.
Seleccin del paciente quemado

Debemos conocer los criterios para hospitalizar a un paciente con quemaduras y cundo
ser necesario derivarlo a un centro de quemados.
Cuando las quemaduras se producen en un

incendio, la inhalacin de gases calientes
puede producir quemaduras en las vas respiratorias y posterior fallo respiratorio.
1. Quemaduras de 1 er grado: no suelen necesitar hospitalizacin.
Las quemaduras elctricas, a pesar de que inicialmente pueden tener un aspecto poco
importante, afectan siempre estructuras profundas. Se debe ser muy cauto en su primera
valoracin, pues existe un riesgo de necrosis
de los tejidos.
2. Quemaduras de 2 grado:
Menos del 10% de la superficie corporal, no requiere ingreso.
Entre el 10% y 20% de la superficie
corporal, requiere ingreso hospitalario.
Diagnstico
Ms del 20% de la superficie corporal,

puede precisar tratamiento en unidad
de quemados.
Es de gran importancia conocer al detalle

todos los datos relacionados con el accidente.
La historia clnica, conocer el agente, el tiempo de exposicin; en caso de presencia de
fuego, si ste aparece en un local cerrado, etc.
3. Quemaduras de 3 er grado:
Menos del 2% de la superficie corporal, tratamiento ambulatorio.
Se debe observar la extensin de las quemaduras, que nos indicar la necesidad de reposicin de lquidos.
Hasta el 10% de la superficie corporal,

ingreso hospitalario.
98
Urgencias
Las ampollas abiertas se acabarn de desbridar retirando el tejido necrosado. Las

ampollas ntegras se pueden dejar intactas
y las que persisten, o presentan un contenido hemtico, siempre se deben desbridar.
Ms del 10 % de la superficie corporal,

derivar al paciente a una unidad de
quemados.
4. Otras situaciones especiales que requieren
tratamiento en centros especializados son:
Quemaduras importantes que afecten
manos, pies, cara o regin perineal.
El tratamiento antibitico no es necesario

en las quemaduras superficiales. El resto
de las quemaduras se tratan con agentes
tpicos, como la sulfadiacina argntica
(Silvederma), excepto cuando las quemaduras afectan la cara o se trate de pacientes con antecedentes alrgicos.
Afectacin de las vas respiratorias.

Otras lesiones asociadas como, por
ejemplo, fracturas.
Tratamiento de las quemaduras

Inicialmente se deben realizar tres acciones
importantes:
La bacitracina es otro agente tpico, que

se ha mostrado igualmente eficaz y tiene
un menor coste econmico.
1. Retirar la ropa del paciente para evitar

que las quemaduras sean ms profundas y
protegerlo con una talla (sbana) limpia.
Existe una alternativa a estos tratamientos

ms clsicos, que consiste en la utilizacin
de injertos biolgicos (por ejemplo, piel
de cerdo) o de apsitos tipo Biobrane. La
ventaja principal es que slo es necesaria
una aplicacin, evitando as las dolorosas
curas del mtodo clsico. Este tipo de apsitos se asocia con un menor nmero de
infecciones y producen una curacin ms
rpida de las heridas. Se desprenden gradualmente, a medida que se epiteliza la
zona quemada. El principal inconveniente
es que deben ser aplicados antes de las primeras seis horas del accidente y que son
ms caros que los tradicionales.
2. Administrar un analgsico, tipo paracetamol o paracetamol ms codena. En estos

pacientes el dolor es importantsimo.
3. Antes de la valoracin mdica de las quemaduras, evitar la aplicacin de cremas,
ungentos...
A continuacin, proceder a las siguientes
medidas teraputicas:
Enfriar la zona de las quemaduras,
mediante la aplicacin de gasas empapadas en suero salino a temperatura ambiente. Esta medida tambin contribuye a disminuir el dolor.
Cuando aparecen signos de infeccin en

una quemadura, como la fiebre, celulitis y
secrecin, se recogern muestras para cultivo y se iniciar tratamiento antibitico
intravenoso de amplio espectro.
Limpieza de las quemaduras, aplicando

una solucin jabonosa suave con gasas.
Nos podremos ayudar de una jeringa para
que el lavado sea a presin y conseguir
retirar restos mediante el arrastre. ltimamente se ha sugerido que productos como,
la clorexidina o la povidona yodada, pueden inhibir los procesos de curacin.
Los apsitos deben cambiarse a diario,

para controlar la curacin de las heridas y
la aparicin de posibles complicaciones.
99
Las quemaduras que afectan las extremidades se deben tratar con medidas posturales, estimulando la movilizacin peridica para reducir el edema. Es conveniente
dejar descubiertos los pulpejos de los
dedos, para controlar la circulacin perifrica.
Seguimiento de las quemaduras

El seguimiento de las quemaduras se debe realizar hasta la total epitelizacin de las lesiones. Si no encontramos signos de epitelizacin a partir de las dos semanas, hemos de
pensar que se trata de una quemadura profunda y que necesitar injertos para su curacin.
Las cicatrices hipertrficas son ms frecuentes
en los pacientes de raza negra y en los nios
pequeos. La utilizacin de tratamientos con
prendas compresivas (presoterapia), as como
la utilizacin de gel de silicona, se han mostrado tiles para mejorar el aspecto final de
estas cicatrices.
Comprobar la correcta vacunacin antitetnica.
Tratamiento de las quemaduras

graves
Adems de las medidas citadas, los pacientes
con quemaduras de ms del 15-20% de la
superficie corporal necesitan otras medidas
teraputicas como son:
Despus de la epitelizacin se pueden utilizar

cremas o aceites minerales, que mejorarn la
textura de la piel. Es necesario utilizar cremas
de proteccin solar (FP mayor de 15), para
evitar la hiperpigmentacin de la cicatriz.
1. Reposicin de lquidos mediante la infusin de cristaloides (solucin de Ringer

lactato), siguiendo las frmulas peditricas, de forma fraccionada y relacionando
la superficie quemada con el peso y edad
del nio.
La aparicin de prurito es muy frecuente y en

ocasiones puede ser muy intenso, siendo
necesario el tratamiento con antihistamnicos.
2. Monitorizacin del paciente, control de

diuresis, TA, PVC...
Este tipo de accidentes pueden hacer que el

paciente requiera atencin psicolgica. Los
pacientes quemados tienen un riesgo mayor
de sufrir ansiedad, depresin y estrs postraumtico. Los familiares pueden sentirse culpables y, en ocasiones, se presentan problemas
para adaptarse a un ingreso hospitalario prolongado, que distorsiona la dinmica familiar
normal.
3. Control hidroelectroltico.
4. Soporte nutricional, para mantener el
aporte de caloras necesario.
5. Transfusin de concentrado de hemates,
para mantener el hematcrito superior al
35%.
Por ltimo, hay que tener siempre en cuenta

que las quemaduras pueden ser ocasionadas
por malos tratos. Esto es as en un 9-11% de
los casos, con una mayor incidencia en los
nios menores de 2 aos. Las lesiones ms
comunes en estas situaciones son: quemaduras por escaldadura, por cigarrillo o por objetos metlicos calientes. La sospecha de malos
6. Analgesia intravenosa ,segn las necesidades.

7. Tratamiento con anti-H2 (ranitidina,
cimetidina), para evitar el ulcus de estrs.
8. Apoyo psicolgico.
9. Medidas de rehabilitacin.
100
Urgencias
tratos es indicacin de ingreso hospitalario,

aunque las lesiones sean poco importantes.
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NOTAS
101
24
Traumatismo abdominal
Ricardo Martino Alba y Mara ngeles Garca Herrero
Introduccin
Hay menos grasa perivisceral y los ligamentos de sujecin son ms elsticos.
El traumatismo abdominal es una situacin

clnica que adquiere una especial importancia
en la pediatra. Puede presentarse como entidad clnica aislada o en el contexto de un
politraumatismo. La dificultad que entraa el
diagnstico inicial de lesiones intraabdominales en los nios exigen del mdico un alto
ndice de sospecha y una valoracin cuidadosa de la evolucin clnica del paciente.
Las lesiones abdominales suponen de un
6% a 12% de los casos de un registro de traumatismo.
La vejiga urinaria rebasa la snfisis del

pubis y se coloca en la cavidad abdominal.
Por otra parte, la cpsula esplnica parece ser
ms gruesa y resistente que en el adulto.
Anamnesis
La mayor parte de los traumatismos abdominales son consecuencia de accidentes. El
conocimiento del contexto en el que se produce el accidente permite sospechar el tipo de
lesin. En Espaa, la mayor parte de los traumatismos son cerrados (no penetrantes) y a
stos nos vamos a referir fundamentalmente.
Las lesiones de rganos slidos (hgado 38%;

bazo 26%) son las ms frecuentes, seguidas de
las del pncreas (10%) y aparato genitourinario (3%). La lesin del tracto gastrointestinal
es inferior al 1% (perforacin localizada en
yeyuno, fundamentalmente). La mortalidad
puede ser de un 10% cuando se afectan vsceras slidas, de hasta un 20% cuando hay perforacin intestinal y se eleva al 50% en la
lesin de los grandes vasos.
Accidentes de trfico. El nio como pasajero. El lugar que ocupa el nio en el

coche, su posicin relativa al sentido de la
marcha, la utilizacin de cinturn de seguridad y el empleo de sillas homologadas
condicionan el tipo de lesin. Cuando el
nio va colocado en el sentido de la marcha, la sujecin por el cinturn de seguridad de banda transversal (nios entre 4 y
9 aos) puede lesionar el tubo digestivo y
ocasionar fracturas y luxaciones de la
columna lumbar. Los cinturones de bandolera o en "X" con cierre central y la utilizacin de sillas homologadas y elevadores disminuyen los daos. En los menores
de 2 aos, que deben ir colocados en el
sentido contrario de la marcha, se pueden
La constitucin anatmica del nio expone

los rganos abdominales a un riesgo mayor de
lesin traumtica que en el adulto:
Las vsceras slidas son relativamente
mayores en comparacin con los adultos,
lo que incrementa el riego de lesin por
traumatismo directo.
La musculatura abdominal est menos
desarrollada.
97
producir lesiones por desaceleracin pero

no por impacto directo de los cinturones.
Exploracin
El examen clnico puede ser difcil en nios
pequeos o con alteracin del estado de conciencia. No hay que olvidar la exploracin del
rea perineal, recto, flancos y espalda.
Atropellos. En los atropellos, la relacin

entre la talla del nio y el tipo de vehculo determina la posibilidad de sufrir lesiones abdominales. En los adultos y nios
mayores los atropellos producen traumatismo de extremidades y craneoenceflico.
Sin embargo, cuando el vehculo es un
monovolumen o una furgoneta, el impacto directo se produce en el tronco y
aumenta la probabilidad de lesiones
intraabdominales. En los nios ms
pequeos el impacto en el tronco es casi la
norma. Adems puede haber lesiones por
arrollamiento, cuando el atropello se produce durante maniobras de aparcamiento
(nios menores de 5 aos).
La presencia de equimosis en la pared abdominal, en traumatismos por cinturn de seguridad, aumenta la probabilidad de lesin
intraabdominal. Su ausencia, por el contrario,
no la excluye. Las fracturas de pelvis y los
traumatismos torcicos nos obligan a excluir
posibles lesiones asociadas de rganos plvicos y abdominales. La hipersensibilidad a la
palpacin abdominal, la defensa involuntaria
y la distensin abdominal pueden ser signos
de peritonitis, que no aparecen en la afectacin de rganos retroperitoneales. La distensin abdominal puede deberse a distensin
gstrica por exceso de aire deglutido por el
llanto, por lo que debemos colocar una sonda
nasogstrica para valorarlo correctamente.
Los hematomas duodenales pueden dar signos
de obstruccin intestinal.
Bicicleta. Las cadas de bicicleta producen

lesiones por impacto directo, por la contusin con alguna de las partes de la estructura (manillar, silln, cuadro). La lesin
ms frecuente es la pancreatitis traumtica. Si no se sospecha, su diagnstico puede
demorarse hasta 24 horas.
La hipotensin refractaria al tratamiento con

fluidos sugiere sangrado abdominal.
Traumatismos directos. Los deportes de

contacto (artes marciales), las cadas de
caballo, las precipitaciones o cadas al
suelo con impacto contra un bordillo, una
mesa o un objeto duro pueden ocasionar
tambin lesiones abdominales.
Analticas
Hematcrito y hemoglobina. Pueden ser
normales al comienzo. Su disminucin
tiene valor como signo de alarma en la
evolucin. Es conveniente mantener un
hematcrito >30% y una hemoglobina
>7 g/dl, siempre que haya estabilidad
hemodinmica.
Amilasa. El valor de la amilasa al ingreso
no se correlaciona con el grado de lesin
pancretica. Tiene valor su determinacin
seriada. Una elevacin posterior puede ser
un signo de alarma en un paciente en el
Maltrato infantil. No hay que olvidar, por

ltimo, el maltrato infantil. Aqu la anamnesis puede faltar, pues no se refiere ningn
traumatismo. Los golpes directos por patadas, puetazos o mecanismos de desaceleracin bruscos al ser zarandeado pueden
producir lesiones, que por no sospechadas
y no diagnosticadas pueden comprometer
la vida del nio (lesiones renales).
98
Urgencias
sedimento urinario detectan la mayora de

los pacientes con lesin de rganos abdominales.
que al comienzo no se haba sospechado

lesin pancretica.
Transaminasas. Algunos autores consideran valores de ALT y AST superiores en
10 veces a sus valores normales como marcadores de lesin heptica.
Imagen
Tomografa axial computerizada (TAC)
abdominal. Es la exploracin de eleccin.
Se realiza en pacientes con traumatismo
moderado-grave que no requieran intervencin neuroquirrgica urgente y estabilizados hemodinmicamente (tabla I).
Muestra la anatoma de hgado, bazo,
riones, pncreas, cavidad peritoneal,
mesenterio e intestino. En los casos de
perforacin intestinal identifica aire
extraluminal slo en la mitad de los casos,
aunque la presencia de lquido libre,
engrosamiento de la pared o dilatacin
intestinal pueden aparecer como signos
indirectos. Hasta ahora se ha recomendado la TAC abdominal con doble contraste
(oral e intravenoso) para identificar las
lesiones pancreticas (con una sensibilidad del 85% en las primeras 24 horas) y
las de la pared intestinal. Algunos autores
no encuentran ventajas al uso de contraste oral sobre el intravenoso pues incre-
Electrlitos y equilibrio cido-base. La

alteracin ms frecuente es la acidosis
metablica y est en relacin con la prdida de lquidos y/o su redistribucin. El
traumatismo abdominal es una situacin
en la que puede haber hipovolemia, dolor
y estrs, por lo que hay una secrecin
aumentada de hormona antidiurtica.
Sedimento urinario. La hematuria puede
indicar lesin del parnquima renal (8%),
aunque tambin aparece como marcador
inespecfico de lesin de otros rganos
abdominales (hgado 10% y bazo 10%).
Cuando es macroscpica (ms de 50
hemates por campo), la probabilidad de
lesin del parnquima renal se duplica
(22%). En pacientes con exploracin
abdominal y sedimento urinario normales
otras determinaciones analticas rara vez
detectan alguna lesin. La exploracin
clnica y la presencia de hematuria en el
TABLA I. Indicaciones de tomografa axial computerizada (TAC)

Sospecha de lesin intraabdominal por la anamnesis
Mecanismo de lesin (manillar de bicicleta o cinturn de seguridad)
Imposibilidad de realizar una adecuada exploracin abdominal
Pacientes con equimosis de la pared abdominal
Hematuria macroscpica
Empeoramiento clnico en la evolucin
Requerimiento de fluidos sin sangrado aparente
99
Cistografa. Sospecha de lesin del tracto

genitourinario en lesiones penetrantes,
lesin perineal o fractura plvica con
hematuria y hematuria macroscpica no
atribuible a lesin de otros rganos.
menta el tiempo de exploracin y aumenta el riesgo de aspiracin en los pacientes

inconscientes.
Ecografa(ECO) abdominal. Es, con frecuencia, la primera prueba de imagen, a
pie de cama, en pacientes inestables o
politraumatizados. Se emplea el protocolo
FAST (focused assesment for the sonographic examination of the trauma patient). Es
muy sensible para la deteccin de lquido
libre peritoneal e identifica la mayor parte
de las lesiones graves de hgado y bazo. Sin
embargo, no es tan sensible como la TAC
para detectar lesiones de vscera hueca,
pncreas y contusiones renales (en especial lesiones del pedculo).
Actuacin de urgencia
En la actuacin frente al paciente con traumatismo abdominal hay tres cuestiones bsicas que determinan la actitud a seguir:
1. La presencia de otras lesiones asociadas
que comprometan la vida.
2. La estabilidad hemodinmica. La estabilizacin se inicia con bolos consecutivos de
20 ml/kg de Ringer lactato (RL). Si tras
40 ml/kg no se consigue la estabilizacin
se contina con concentrado de hemates.
La inestabilidad hemodinmica (necesidad de ms del 50% del volumen sanguneo en fluidos) sugiere sangrado abdominal y es indicacin de laparotoma.
Radiografa de pelvis. Se realiza de rutina

en los politraumatizados. La presencia de
fracturas mltiples de la pelvis se asocia en
un 80% con lesin visceral.
Radiografa simple de abdomen. Se puede
realizar en traumatismos penetrantes para
detectar neumoperitoneo y cuerpos extraos. En otros casos es, casi siempre, normal y slo sirve para demorar las actuaciones.
3. La sospecha de lesin intestinal. La presencia de traumatismo penetrante o la sospecha de perforacin intestinal son indicativos de laparotoma (tabla II).
Urografa intravenosa. Se puede utilizar

antes de la laparotoma para delimitar el
dao renal.
En los pacientes estables (o estabilizados) se

realiza TAC y la actuacin posterior depender de los rganos afectados.
TABLA II. Indicaciones de laparotoma

Lesiones penetrantes
Inestabilidad hemodinmica persistente o progresiva
Anemizacin progresiva
Sospecha o confirmacin (por imagen) de perforacin intestinal
Empeoramiento de la exploracin clnica abdominal
Sospecha de lesin de rganos abdominales en paciente que requiere
actuacin neuroquirrgica urgente y no se puede realizar TAC abdominal
100
Urgencias
Bazo. Es el rgano que se afecta con ms frecuencia en traumatismo cerrado. Puede haber
roturas tardas en la semana siguiente al traumatismo. Se recomienda restringir la actividad hasta que hayan desaparecido los signos
radiolgicos de la lesin. Las lesiones leves
sanan en 4 meses. Las moderadas en 6 meses
y las graves en 11 meses.
horas. Todos los nios con riesgo de lesin intestinal (traumatismo por cinturn de seguridad)
requieren TAC e ingreso para observacin.
Hgado. Es el segundo en frecuencia en traumatismo cerrado y el primero en lesiones

penetrantes. Las lesiones hepticas tienden a
sangrar ms y constituyen la primera causa de
muerte.
La atencin correcta a los nios con lesiones

traumticas requiere la coordinacin de profesionales de diferentes especialidades. Desde
hace aos los centros de traumatismo peditricos y generales han desarrollado protocolos
de actuacin y coordinacin que han disminuido las demoras en las pruebas diagnsticas
y en las decisiones teraputicas, mejorando la
supervivencia. Los sistemas de emergencias
suelen trasladar a estos centros a los nios
politraumatizados. Sin embargo, los traumatismos abdominales aislados o aparentemente
banales pueden llegar a la urgencia de cualquier hospital, por lo que, todos los mdicos
que trabajamos en ellos debemos conocer las
posibles lesiones, las pruebas diagnsticas
indicadas y las medidas teraputicas iniciales.
La actuacin en urgencias se resume en el

algoritmo de la figura 1.
Conclusin
En pacientes estables la prctica habitual es

atender las lesiones de rganos slidos (hgado y bazo) sin ciruga, siempre que:
Haya estabilidad hemodinmica y ausencia de signos de irritacin peritoneal.
Documentacin del grado de lesin por
TAC.
Vigilancia intensiva.
Disponibilidad de laparotoma inmediata
en caso de deterioro.
Pncreas. El 80% de las lesiones pancreticas
son leves (sin lesin ductal). La mayor parte
no necesitan intervencin quirrgica. Pueden
formarse seudoquistes hasta en la mitad de los
casos.
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Tubo digestivo. El yeyuno es el segmento ms frecuentemente afectado. Le siguen el duodeno,

leon y ciego. Aunque la exploracin y la radiologa inicial pueden ser normales, todos los
nios con perforacin intestinal desarrollan
manifestaciones clnicas en las primeras 24
4. Cantry T, Cantry T Jr, Brown C. Injuries of the

gastrointestinal tract from blunt trauma in
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101
102
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NOTAS
103
25
Traumatismos craneoenceflicos en pediatra
Ignacio Manrique Martnez
Definicin
muertes acaecidas en nios entre 1-14 aos

de edad son debidas a accidentes, y de ellas el
50% corresponden a TCE. La mortalidad global de los TCE vara entre el 5% y el 20%.
El traumatismo craneoenceflico (TCE)

como toda lesin orgnica o funcional del
contenido craneal por una violencia exterior.
La lesin del contenido (cerebro) suele acompaarse de lesiones del continente craneal, es
decir, partes blandas pericraneales (cuero
cabelludo) y esqueleto subyacente (crneo),
aunque pueden existir lesiones traumticas
cerebrales sin que se vean afectadas ni las partes blandas ni el esqueleto.
1. Etiologa. Los accidentes de trafico ocupan el primer lugar en todas las estadsticas; mencin especial merecen los TCE de
los ciclistas en los que su incidencia parece haber disminuido desde la obligatoriedad del casco (la posibilidad de TCE en
los ciclistas que llevan casco respecto a los
que no es de 20:1). Las precipitaciones o
cadas son causa del 20-25% de los TCE,
en general por accidentes domsticos, trabajo, escolares o deportivos. Por encima
de los 10 aos algunos deportes contribuyen, aunque en escasa proporcin cuantitativa, a producir TCE.
Epidemiologa
La incidencia de TCE en la edad peditrica
es realmente alta; en nuestro pas la demanda
de atencin en un rea primaria es del 3,6% y
del 5,2% en urgencias hospitalarias. Estas
cifras coinciden con el resto de la Comunidad
Europea. Se seala que al menos uno de cada
10 nios sufrir durante su infancia un TCE
importante. Esta elevada incidencia en la
edad peditrica viene dada por una serie de
factores, como son el menor sentido del peligro, necesidad continua de explorar su hbitat, el natural aumento de la motilidad y la
deficiente maduracin de la estabilidad. Los
nios menores de 1 ao poseen doble morbimortalidad que los nios entre 1-6 aos y triple que los situados entre 6-12 aos. En general, la mortalidad calculada para los TCE oscila entre 10 y 20 personas por cada 100.000
habitantes, observndose que casi 1/3 de las
2. Sexo. Son mucho ms frecuentes en varones que en mujeres, en proporcin de 2-3

varones por cada mujer. Hasta los 6 aos
estas diferencias son mnimas, pero a
partir de esta edad existe ya una ms clara
predisposicin en varones que en mujeres
3. Edad. En el lactante y nio que esta
empezando a caminar, la desproporcin
del crneo respecto a su talla corporal facilita el riesgo de lesiones craneoenceflicas.
En nios de 5-14 aos son muy frecuentes
los accidentes de trafico como peatn.
Observndose que por debajo de los 18
aos la mayor parte de los TCE son por
cadas y accidentes deportivos.
97
2. Signos neurolgicos. Son extraordinariamente variados y dependen de las reas

cerebrales lesionadas. Se detectan
mediante una sistematizada exploracin
neurolgica como se ver posteriormente,
teniendo un gran valor su exploracin
peridica y la vigilancia de su evolucin.
Los signos neurolgicos pueden acompaar a la alteracin de la conciencia desde
el mismo momento en que se produjo el
traumatismo, o bien pueden aparecer
desde el primer momento del traumatismo
sin que exista alteracin de la misma.
Otras veces tras un intervalo libre sin sntomas, o bien de forma continuada con la
sintomatologa inicial, hace su aparicin
un sndrome de hipertensin intracraneal
(HIC) junto con los signos focales evocadores de la localizacin de la lesin.
Manifestaciones clnicas
El nio que ha sufrido un TCE puede presentar tres tipos de manifestaciones:
1. Alteraciones de la conciencia.
2. Signos neurolgicos.
3. Alteracin de las funciones vitales.
1. Alteraciones de la conciencia. Es el signo
principal que presentan los nios con
TCE, siendo la manifestacin ms constante y en muchos de ellos la nica o la
ms aparente. Las variaciones en el nivel
de conciencia son el mejor indicador de
la intensidad del traumatismo y de la funcin general del cerebro. La evolucin del
estado de la conciencia a lo largo del tiempo tiene gran inters y constituye un pilar
importante para el diagnstico de complicaciones (tabla I).
3. Alteracin de las funciones vitales. En la

mayor parte de los TCE, en los momentos
iniciales se producen alteraciones transitorias que se normalizan en un corto espacio de tiempo (reaccin vagal). Pasado
Para la exploracin del estado de consciencia utilizaremos el test de Glasgow,

como veremos en el apartado de exploracin neurolgica.
TABLA I. Panormica de los TCE segn la evolucin de la perdida de conciencia

TCE
Alteracin de la conciencia
Corta duracin
Mayor duracin
Intervalo libre
Recuperacin
sin signos neurolog.
focales
Recuperacin
con signos neurolog.
focales
Alteracin de la
conciencia
CONMOCIN
CONTUSIN
COMPRESIN
98
Prolongacin o
empeoramiento
progresivo
DAO CEREBRAL
Reumatologa
continuacin tienen un carcter didctico,

debido a que en la prctica real no existen
lmites claros entre ellas, de forma que en la
mayora de los casos la evaluacin y las medidas se llevan a cabo de forma simultnea.
este primer momento, las alteraciones del

ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria,
etc., deben considerarse como un motivo
de alarma.
A. Va area + control de la columna cervical.
Diagnstico y valoracin de los

TCE
B. Ventilacin.
El diagnostico de los TCE se basa, como en

todo proceso patolgico, en la trada clsica:
anamnesis, exploracin y pruebas complementarias.
C. Circulacin.
D. Evaluacin neurolgica.
E. Examen fsico.
Las dos primeras son de suma importancia en

especial cuando nos encontramos en rea
extrahospitalaria, en donde una correcta utilizacin permitir, por un lado, catalogar adecuadamente ese gran grupo de los TCE mnimos y leves, evitando un alto nmero de traslados a los centros hospitalarios para realizacin de pruebas complementarias, y por otro
lado, la actuacin rpida ante procesos expansivos graves, previamente a la realizacin de
TAC y/o ingreso en planta o UCI.
1. Constantes vitales (A, B, C)

La evaluacin de los signos vitales es una
medida elemental y esencial, que debe convertirse en una rutina ms, cuando llega un
nio con un TCE, puesto que constituye un
buen indicador de la funcin del tronco cerebral. No obstante, como estos signos pueden
verse alterados tambin por el compromiso de
otro sistema, nunca deben atribuirse a un
deterioro del SNC sin haber excluido otras
causas. Asimismo podemos encontrarnos con
nios con sintomatologa leve (los vmitos,
cefaleas y obnubilacin leves), referidos en
los primeros momentos tras el TCE, que en
muchas ocasiones son ms bien reflejo del
cortejo vagal que expresin de la importancia
del TCE.
Anamnesis
En sumamente importante el obtener la
mayor informacin posible respecto a las
caractersticas del traumatismo, aprovechando el relato de las personas que presenciaron
el accidente o que acompaan al nio. Es
importante conocer: hora y lugar del accidente, mecanismo de produccin, si existi o
no prdida inicial de conciencia, si el nio
presenta alguna enfermedad neurolgica, la
gravedad de las lesiones de los acompaantes, etc.
Antes de iniciar cualquier exploracin deberemos valorar el estado y permeabilidad de la

va area (A), pero siempre bajo el ms estricto control de la columna cervical, debiendo
presuponerse que puede existir lesin cervical
mientras no se demuestre lo contrario.
El control de la ventilacin (B) requiere adems control de los movimientos toracoabdominales (simetra o no de movimientos torcicos, tirajes, etc.), as como la realizacin de
la auscultacin de ambos campos pulmonares.
Exploracin
La secuencia de actuacin ms aceptada es la
de ABCDE. Las etapas que se describen a
99
de coma de Glasgow. Es, a mi entender, un procedimiento muy sencillo y

rpido que permite su utilizacin tanto
por parte del pediatra como por el personal de enfermera. Para nios menores de 2 aos, se utiliza la denominada
Escala de coma de Glasgow modificada, que cubre las lagunas de la escala
anterior (tabla II).
Es necesario vigilar los trastornos del ritmo

respiratorio.
La exploracin de la circulacin (C) debe
abarcar el ritmo y la frecuencia, as como el
estado de perfusin y regulacin de la temperatura corporal. Una tensin arterial normal
no es garanta de una hemodinmica adecuada, por lo cual no resulta imprescindible su
evaluacin.
Segn la suma de esta puntuacin se

obtiene la escala de clsica de gravedad de los TCE:
2. Exploracin neurolgica (D)

La profundidad del examen neurolgico est
en consonancia con el estado del nio. Cuando ste est consciente, la exploracin neurolgica puede y debe ser minuciosa, pero si el
enfermo est inconsciente la exploracin
neurolgica se limitar a algunos aspectos
principales, que debern realizarse de forma
peridica y anotarse cada vez. Cuando el nio
est recuperado se podr realizar una exploracin neurolgica ms profunda. Por ello dividiremos la exploracin en inicial y detallada.
TCE leve, si la puntuacin es de 13 a

15. Mortalidad inferior al 1% o complicaciones en menos del 1%.
TCE moderado, si la puntuacin es de
9 a 12. Mortalidad inferior al 3%.
TCE grave, si la puntuacin es de 3 a
8. Mortalidad del 40-50%.
En mi opinin considero que esta clasificacin debera quedar del siguiente
modo:
Exploracin neurolgica inicial.

Su objetivo es comprobar por una parte la
capacidad funcional de la corteza cerebral y por la otra la funcin del tronco
enceflico16. El primer objetivo se cumple
evaluando el estado de conciencia, y el
segundo, mediante la exploracin de las
pupilas y los movimientos oculares. Si el
nio est lo suficientemente reactivo, se
explorara tambin la funcin motora.
TCE menor o mnimo = 15 puntos

TCE leve = 13-14 puntos
TCE moderado = 9-12 puntos
TCE grave = 3-8 puntos
dado que se ajusta mucho ms a la realidad prctica (actitud teraputica,
pronstico, etc.).
Capacidad funcional de la corteza cerebral
Capacidad funcional del tronco cerebral
Evaluacin del estado de conciencia. Es

uno de los aspectos bsicos en la evaluacin del nio con un TCE. De su
importancia y complejidad hablan los
numerosos intentos de clasificacin de
la misma, pero creo que en estos
momentos el de ms rigor es la Escala
Exploracin de las pupilas. Se recomienda empezar siempre la exploracin por

esta localizacin; debemos observar el
tamao de las pupilas, la simetra
(igualdad o desigualdad de las mismas), as como la presencia o ausencia
de reflejos a la luz; es decir, buscamos
100
Reumatologa
TABLA II. Escala de coma de Glasgow modificada

APERTURA OCULAR
>1 ao
RESPUESTA MOTORA
<1 ao
>1 ao
<1 ao
Obedece rdenes
Espontnea
Localiza el dolor
Retira al contacto
Retira al dolor
Retira al dolor
Espontneamente
Espontneamente
A la orden verbal
Al habla o un grito
Flexin al dolor
Flexin al dolor
Respuesta al dolor
Respuesta al dolor
Extensin al dolor
Extensin al dolor
Ausente
Ausente
No responde
No responde
RESPUESTA VERBAL
>5 aos
25 aos
<2 aos
Orientado, conversa
Palabras adecuadas
Sonre, balbucea
Confusa, pero conversa
Palabras inadecuadas
Llanto consolable
Palabras inadecuadas
Llora al dolor o grita
Llora al dolor
Sonidos incomprensibles
Grue al dolor
Gemido al dolor
No responde
No responde
No responde
Exploracin de movimientos oculares

(reflejos oculoceflicos y oculovestibular). Desde el punto de vista prctico,
en la valoracin inicial del nio con
un TCE, la exploracin de estos reflejos es de una utilidad relativa, quedando reservada para los nios ingresados.
observar si existe simetra y reactividad.

Tamao. El dimetro normal oscila
entre 1-4 mm, segn la cantidad de luz
ambiental (tabla III).
Simetra. Una diferencia de 1 mm
entre una y otra se considera como
dudoso. Hablamos de anisocoria cuando la diferencia es de 2 ms milmetros
Exploracin de fondo de ojo. Nos permite

descartar la existencia de un edema de
papila o una hemorragia de retina. Hay
que destacar que un fondo de ojo normal
no descarta un aumento de la PIC de inicio reciente ya que la instauracin del
papiledema puede tardar 24-48 horas.
Reactividad. La reaccin lenta nos

debe hacer sospechar que existe un
compromiso intracraneal.
Exploracin de la fuerza muscular. La

exploracin se efecta en nios reactivos, en las cuatro extremidades, utilizando una escala de valores de 0 a 5
(pudiendo realizarse cuando se efecta
Los prpados tambin nos ofrecen

informacin, pues su cierre por estmulos luminosos o acsticos valoran la
integridad del mesencfalo.
101
TABLA III.
PUPILAS
TIPO DE LESIN
Puntiformes (1-2 mm) y fijas
L. de la protuberancia
Pequeas (2-3 mm) y reactivas
L. medular
Medianas (4-5 mm) y fijas
L. centroenceflica
Dilatadas y fijas: bilateral
L. cerebral reversible (shock, hemorragia masiva, etc.)
Dilatadas y fijas: unilateral
L. expansiva rpida ipsolateral (hemorragia subdural, hernia

tentorial, lesin del ncleo del III par craneal)
Dilatadas y reactivas
Postictial
existencia o no de asimetras o hemiparesias que pueden ser los primeros signos de

lesiones con un efecto de masa.
la exploracin motora de la Escala de

coma de Glasgow).
Exploracin neurolgica detallada
3. Exploracin general (E)
Exploracin de pares craneales. La funcin

del tronco eflico, se puede detectar
mediante la exploracin de los pares craneales (tabla IV).
Se debe realizar como si de una exploracin rutinaria se tratara; es decir, comenzamos desnudando completamente al nio
y exploramos de forma ordenada todos los
aparatos. Esto nos permitir conocer el
alcance de todas las lesiones (si es que las
tiene), para proceder a su jerarquizacin y
establecer posteriormente el orden de
prioridades para el tratamiento.
La valoracin de los reflejos del tronco

enceflico, es fundamental, ya que su
lesin es la causa ms importante de muerte en las dos primeras horas postraumatismo (tabla V).
Exploracin de los reflejos osteotendinosos.
Mi recomendacin es la de posponerla
para el final de la exploracin neurolgica. La exploracin de la movilidad y de los
reflejos osteotendinosos debe buscar la
Cabeza. La exploracin de la cabeza incluye una cuidadosa palpacin del crneo, de

las fontanelas y de los huesos faciales, as
como la inspeccin de las heridas del
cuero cabelludo en busca de fracturas subyacentes y la bsqueda de signos de cualquier traumatismo oral o mandibular.
TABLA IV.
Localizacin
Ncleo del par craneal
Mesencfalo
Protuberancia
III, IV
V, VI, VII y VIII
Bulbo raqudeo
IX, X, XI y XII.
En el caso de las fracturas de base simples

podemos encontrar: hemotmpano, signo
de Battle, ojos en mapache (equimosis
unilateral o bilateral). Las fracturas de base
complejas se acompaan adems de: rinoli-
102
Reumatologa
TABLA V. Relacin de hallazgos fsicos y nivel de funcin del tronco cerebral

Localizacin
anatmica
Respuesta
verbal
Respuesta
motriz
Pupilas
Reflejo
oculovestibular
Respiracin
Diencfalo
Estupor
progresivo a
coma
Intencional a
decorticacin
Pequeas
Reactivas
Presente
Suspiros y bostezos
hasta respiracin
de
Cheyne-Stokes
Mesencfalopuente
Sin respuesta
Descerebracin
Posicin
media fija
Unilateral o
ausente
Hiperventilacin
cerebral
neurgena
Mdula
Sin respuesta
Flcida
Posicin
media fija
Ausente
Atxica, superficial
hasta apneica
Tomado de Plum F. Posner JB. Diagnosis of Stupor and Coma. 3 ed. Filadelfia, F.A. Davis, 1980.
por el que se acude a un centro hospitalario y no a los servicios de urgencias extrahospitalarios. La radiografa de crneo slo
evala el estado de la calota, no pudiendo
relacionarse este dao con lesin cerebral,
y viceversa. La presencia de una fractura de
crneo aislada tiene poco valor pronstico
y raramente altera el tratamiento.
cuorrea, otolicuorrea, salida de papilla

enceflica por orificios naturales y alteracin funcional de pares craneales.
Otras lesiones. Habr que tener en cuenta la posibilidad de lesiones de mdula
espinal, torcicas, abdominales, plvicas,
visuales, etc.
Es evidente que las indicaciones para la

realizacin de una radiografa de crneo
no pueden definirse exactamente, pero
considero que existen una serie de circunstancias en las que su realizacin s es
recomendable (tabla VI).
No deben realizarse si existe alguna alteracin
de las funciones vitales. Primero se recuperaran stas y luego se realizar la prueba o pruebas complementarias que se estimen necesarias.
2. Tomografa axial computerizada (TAC).

Su exactitud y rapidez hace obligatoria su
presencia en cualquier centro que reciba
TCE moderados o graves, y ha desplazado
por completo a pruebas clsicas. En estos
momentos puede considerarse como la
tcnica de eleccin para este tipo de accidentes. Sus indicaciones quedan descritas
en la tabla VII.
1. Radiografa simple de crneo. Las radiografas de crneo se realizan casi sistemticamente en todos los nios que acuden a
un servicio de urgencias hospitalario por
un TCE. Como prueba complementaria
rutinaria no es til. No obstante, debido a
una total desinformacin, sigue siendo la
realizacin de la misma el motivo principal
103
TABLA VI. Indicaciones de la radiografa de crneo

Criterios anamnsicos
Edad inferior a 12 meses
Prdida de conciencia de ms de 5 minutos
Herida punzante-penetrante
Craneotoma previa con vlvula de derivacin
Cuando la lesin la ha provocado objeto romo como un palo, piedra, etc.
Historia de traumatismo grave (cada desde cierta altura, etc.)
Criterios de la exploracin fsica
Hematoma subcutneo, subaponeurtico o cefalohematoma
Depresin craneal
Rinorraquia-rinorrea
Otorragia
Signo de Battle
Signo de ojos en mapache
Letargia, estupor o coma
Focalidad neurolgica
Sospecha de fractura temporal
3.
4.
5.
Resonancia nuclear magntica (RNM).

Proporciona unas imgenes cerebrales
con mayor poder resolutivo que la TAC,
por lo que es posible que en un futuro
esta prueba sea desplazada por la RNM.
Conducta a seguir
A pesar de lo frecuente de la patologa, existen multitud de protocolos diagnsticos y de
actuacin. Dichas diferencias se acentan
conforme aumenta la complejidad del caso y
vienen determinadas por las costumbres locales, por las prcticas institucionales habituales, la accesibilidad a las pruebas diagnsticas,
la opinin del facultativo y la presin familiar.
Ecografa cerebral. Debido a la facilidad

de su realizacin, simplicidad y rapidez,
parece haberse abierto un buen camino,
en el diagnstico de los hematomas
intracraneales, en el caso de recin nacidos y lactantes con la fontanela abierta.
El dilema diagnstico ms frecuente en la sala

de urgencias lo constituye el TCE leve, es
decir, aquel que se presenta tras un mecanismo no muy violento, con el paciente con un
nivel de conciencia conservado, sin focalidades neurolgicas, sin evidencia clnica de
fractura y que presenta, a lo sumo, sntomas
Puncin lumbar. Es un estudio peligroso, y en principio debe estar contraindicada en casos de TCE, ya que el riesgo de
herniacin sobrepasa con mucho los
beneficios que se pueden obtener de ella.
104
Reumatologa
TABLA VII. Indicaciones de la TAC cerebral

Inconsciencia al llegar a urgencias
Nios con TCE grave inicial
Nios con deterioro progresivo desde su ingreso
Nios con score de Glasgow inferior a 13
Dficit neurolgico (en especial dficit motor focal y asimetra pupilar)
Nios con fractura lineal que atraviesa vasos o fracturas deprimidas
Traumatizados con cefaleas o vmitos persistentes
Nios con sospecha de malos tratos
neurolgicos menores como prdida de conciencia inferior a un minuto, cefalea, vmitos

aislados, convulsin inmediata postraumtica
o letargia.
casos la mayora pueden ser remitidos a

observacin en domicilio adjuntado al
informe clnico la hoja con las normas de
vigilancia domiciliaria (anexo I).
Cuando se realiza correctamente la valoracin del enfermo con TCE, nos encontramos
con que la gran mayora de los nios no
requieren ms que unos cuidados sencillos y
estandarizados, en lugar de unas medidas teraputicas activas, y que slo en aisladas ocasiones se necesitar un tratamiento quirrgico.
Nuestra actuacin en un Servicio de Urgencias debe quedar limitada a los nios con
TCE mnimo o leve, ya que el nio con TCE
moderado o grave debe ser controlado por
neurocirujano o trasladado a UCI.
La observacin en servicio de urgencias

queda reservada para cuando no tengamos
seguridad absoluta de que los padres comprenden lo detallado en la hoja informativa, o bien cuando existen dificultades para
buscar ayuda medica o traslado a un hospital en caso de agravamiento, debiendo
mantenerlo durante un periodo de 24
horas.
2. Traumatismo craneoenceflico
(Glasgow 13-14)
leve
Los pacientes con un score de Glasgow de

13-14, as como aquellos con prdida de
conciencia superior a 5 minutos, amnesia,
vmitos y/o cefaleas intensas, mecanismo
violento de produccin (cadas desde altura superior a 1 metro, accidente de trfico
o bicicleta) o alguno de los descritos en la
tabla VIII requieren el ingreso en la Unidad de observacin (tabla VIII). Aquellos
pacientes que presentan mejora de la situacin clnica y del Glasgow, pueden ser
remitidos antes de las 24 horas para observacin domiciliaria si la TAC es normal.
Pautas de actuacin
1. Traumatismo craneoenceflico mnimo
(Glasgow 15)
Los nios asintomticos o con sintomatologa leve inmediata al traumatismo
(vmitos, cefalea, obnubilacin leve), con
Glasgow de 15, sin focalidad neurolgica,
sin perdida de conciencia ni signos de
fractura de crneo pueden ser dados de
alta directamente sin realizar ningn tipo
de estudio La actitud tiene que ser la de
tranquilizar al nio y a la familia. En estos
105
INFORMACIN PARA PACIENTES PEDITRICOS REMITIDOS A

DOMICILIO
CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
El estado actual de su hijo no aconseja su ingreso hospitalario, pero debe ser vigilado en su domicilio
por alguna persona responsable. En caso de presentar alguno de los signos o sntomas que se indican a
continuacin, deber volver inmediatamente a este Servicio de Urgencias:
Vmitos repetidos (ms de 3) o intensos, 8 horas despus del golpe.
Somnolencia (distinta al sueo normal) o dificultad para despertar al paciente.
Dolor de cabeza intenso y progresivo.
Mareo cada vez ms acentuado.
Convulsiones.
Debilidad en el brazo o pierna. Dificultad para caminar o para utilizar las manos.
Confusin o comportamiento extrao.
Una pupila (parte negra del ojo) ms grande que la otra.
Cualquier anomala de visin que antes no tuviera (visin borrosa, movimientos anormales de los
ojos, etc.).
Salida de lquido o sangre del odo o por fosas nasales.
Cualquier otro signo o sntoma que le preocupe.
Se recomienda mantenerlo con dieta blanda y que permanezca en ambiente tranquilo y silencioso. Si
el nio se va a dormir en las primeras 8 horas y despus del traumatismo, un miembro de la familia deber
despertarle al menos cada 2 horas si el nio es menor de 4 aos y cada 4 horas para los ms mayores.
Pasadas 24 horas del accidente, puede comenzar a hacer una vida normal. En cualquier caso, siempre
que exista algo que le preocupe, no dude en traerlo nuevamente para una nueva exploracin.
Si existe dolor, utilizar preferentemente paracetamol, estando contraindicada la aspirina o derivados.
Si se le han dado puntos de sutura, deben ser retirados a los 7 das.
Comprendo las instrucciones para el traumatismo craneoenceflico y me pondr en contacto con los
doctores de este Servicio de Urgencias si aparece alguno de los sntomas descritos anteriormente en el
nio Mximo Gmez Martnez.
Fdo: Dr. D. Ignacio Manrique Martnez
Fdo. D. Luis Gmez Fernndez
N Colegiado 9.518
(Pediatra de guardia)
(nombre/parentesco)
Valencia a 1 de enero de 2002
Anexo 1.
106
Reumatologa
Medidas generales. Encaminadas a la prevencin de la HIC.
Unidad de observacin
El ingreso en observacin no supone en la
mayora de los casos ms que un tratamiento
sintomtico. En cuanto a la duracin del
ingreso en observacin, se estima que 24
horas es un tiempo estndar ptimo para estos
procesos. Una vez tomada la decisin de
ingreso en observacin, debemos realizar de
forma sistemtica una serie de actuaciones:
Ambiente tranquilo (evitar acumulo

familiar)
Adecuada posicin del paciente. Colocar el plano cuello-cabeza flexionado
unos 30 respecto al plano horizontal.
Disminuye y previene los incrementos
de la PIC (mejora el retorno venoso),
evitando posiciones de lateralizacin
de la cabeza.
Controles. Durante su estancia deberemos

realizar:
Control de Control de constantes vitales.
Frecuencia cardiaca cada 2 horas, las primeras 12 horas, y el resto de constantes
incluida la tensin arterial, cada 4 horas.
La dieta absoluta no es imprescindible,

excepto que se prevea la realizacin de
TAC.
Controles neurolgicos. Se realizara valoracin de consciencia, tamao y reactividad

pupilar y test de Glasgow. Cada 2 horas si
el nio es menor de 4 aos y cada 4 horas
para los mas mayores.
Medidas especiales
Vmitos. Los vmitos son comunes y no
implican necesariamente una HIC. Se
TABLA VIII. Criterios de ingreso para los TCE

Edad inferior a 12 meses
Alteracin de constantes vitales
Fracturas de crneo
Sospecha de malos tratos
Cambios en el nivel de conciencia (inestable)
Vmitos persistentes (>3)
Cefalea progresiva
Convulsiones persistentes
Vrtigos. Meningismo
Ausencia de testimonio fiable
Prdida de conciencia prolongada (> 5 minutos)

Exploracin neurolgica con hallazgos dudosos
Impresin subjetiva de no hallar al nio en su estado normal
Modificado por Serv. Urg. Pediatra Hospital 9 Octubre.

Adaptado de Dershewith
107
Dolor. En el caso de lesiones agudas es un

problema muy frecuente. De todos es sabido que la sedacin altera la valoracin del
estado neurolgico, pero tambin es cierto
que el dolor y la agitacin aumentan la
HIC. Suelen tener poco dolor y se controla con facilidad con analgsicos-antipireticos
o con AINE.
cuestiona en este momento la utilizacin

de antiemticos tipo domperidona y metoclopramida.
Alimentacin. La dieta absoluta no es
imprescindible y slo se realizar en casos
de vmitos y/o nuseas o en las horas previas a la realizacin de TAC.
Fluidos y electrlitos. Se utilizar en aquellos pacientes con nuseas y/o vmitos. Se
recomienda la administracin de lquidos
en forma de suero glucosalino procurando
que el aporte se encuentre entre el 6070% del mantenimiento, durante las primeras 24 horas.
3. Traumatismo craneoenceflico moderado o grave (Glasgow 12-3)

Los nios incluidos en este grupo deben
de ser trasladados a una UCI peditrica
para su control por equipo multidisciplinario, y por tanto nuestra actuacin deber ir encaminada a mantener la va area,
ventilacin, circulacin y administracin
de frmacos si se requiere, hasta su llegada
a dicha Unidad.
Corticoides. Dado que no mejoran el pronstico de los TCE, nosotros ya no los utilizamos.
Antibioterapia. El uso de antibiticos de
forma profilctica en estos momentos
parece que slo se recomienda en los
nios con fractura de base de crneo (fractura abierta).
Bibliografa
1. Aubry JC. Intrt de la radiographie du crane
chez l enfant. Ann Pdiatr 1995, 42: 378-383.
Temperatura. Debemos evitar las "tiritonas", pues incrementan rpida y gravemente la PIC. En caso de hipertermia lo
prioritario es descartar una posible infeccin como causa de la misma (control
bacteriolgico de orina, hemocultivo,
revisin de heridas, etc.) antes de etiquetar esta fiebre como central.
2. Caffey J. Diagnostico radiolgico en pediatra.

2 Edicin. Tomo I. Salvat, 1977.
3. Committee on Quality Improvement, American Academy of Pediatrics, Comision on Clinical Polices and Research, American Academy
of Family Physicians. The manegement of
minor closed injury in children. Pediatrics
1999;104:1407-1415.
Convulsiones. Pueden presentarse de

forma inmediata o de impacto (al minuto), siendo ms tpicas de los TCE cerrados que en los abiertos. Suelen ser generalizadas y no suelen recurrir. No deben considerarse un problema serio a no ser que se
acompaen de dficit neurolgico focal.
En la mayora de las ocasiones no requieren tratamiento.
4. Garca JJ. Exploraciones radiolgicas en el traumatismo craneal en la infancia. An, Esp, Pediatria 2000; 52 (supl 5): 460-463.
5. Manrique Martnez I. Avances en pediatra.
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6. Masson F. Particularits des traumatismes crniens chez les enfants: pidemiologie et suivi
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Reumatologa
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head injury. Lancet 1997; 349:821-4
9. Rufo Campos M. Traumatismos craneoenceflicos graves en la infancia. An Esp Pediatr 1991:

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8. Prez Lpez B, Pereda A. Bsqueda de fractura

de crneo en nios con TCE leve. Boletn
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10. Snchez Etxaniz JJ. TCE. Indicaciones para el

ingreso, la observacin y el alta. An Esp Pediatra 2000; 52 (supl 5):464-466.
NOTAS
109
26
Urgencias bucodentales
F. Uribarri Zarranz, G. lvarez Calatayud y E. Claver Ruiz
INFECCIN BUCODENTAL
VIH o pacientes gravemente inmunodeprimidos.

Virus. La infeccin vrica oral ms frecuente es la herptica, manifestndose
como el tpico herpes labial o como una
estomatitis herptica generalizada.
Concepto
Infeccin que tiene lugar en el interior de la
cavidad bucal, pudiendo afectar dientes,
periodonto, mucosa oral, lengua y huesos
maxilares. Se distingue:
Diagnstico
Es fundamentalmente clnico, siendo muy
til la radiografa periapical y la ortopantomografa en las infecciones odontognicas. El
cultivo, frotis y, en ocasiones, el examen histopatolgico de las lesiones pueden ser de
gran ayuda en las infecciones de la mucosa
oral. A veces es necesario recurrir al estudio
serolgico.
Infeccin odontognica. Tiene su origen en

las estructuras del diente y periodonto, y
puede progresar espontneamente afectando
el hueso maxilar en su regin periapical. La
causa ms frecuente es la caries, originando
una pulpitis que puede llegar a producir una
infeccin periapical en forma de granuloma o
quiste radicular o una periodontitis, que es la
inflamacin de los tejidos de sostn del periodonto. A su vez, puede avanzar hacia una
celulitis o un absceso que podra o no fistulizar... Los grmenes ms frecuentemente
implicados pertenecen al grupo de los Staphylococcus (S. aureus, S. epidermidis...) y al de
los Streptococcus (S. mutans, S. sanguis, S. salivarius...).
Medidas teraputicas
Antibioterapia:
1 eleccin:
amoxicilina: 25-50 mg/kg/24 h c/8 h v.o.
amoxicilina-clavulnico: 20-40 mg/kg/
24h c/8 h v.o.; 100 mg/kg/24 h c/6 h i.v.
2 eleccin:
eritromicina: 40 mg/kg/24 h c/8 h v.o.
clindamicina: 10-20 mg/kg/24 h c/8 h v.o.
3 eleccin:
cefuroxima: 15-30 mg/kg da c/12 h v.o.;
100-150 mg/kg/24 h c/8 h i.v.
aminoglucsidos en pacientes con
inmunodepresin.
Infeccin de la mucosa oral, labios y lengua.

La ms frecuente es la producida por hongos o
virus:
Hongos. La candidiasis (Candida albicans)
es la infeccin fngica oral ms frecuente.
Puede tener un origen yatrognico por
administracin de antibiticos, corticoides, citostticos, o bien ser una manifestacin de una enfermedad subyacente: p.ej.,
97
del trismo, ocupacin del suelo de la boca,

pilares amigdalinos asimtricos.
Otras medidas teraputicas:

Tratamiento odontolgico causal (apertura cameral y drenaje del tejido necrtico)
en fase de pulpitis/periodontitis.
Espacios cervicofaciales de localizacin

peligrosa: submaxilar, parafarngeo y retrofarngeos.
Drenaje quirrgico: intrabucal o extrabucal segn la localizacin primaria y extensin a espacios cervicofaciales, en abscesos.
En abscesos: control diario del paciente.

Celulitis: ingreso hospitalario para administracin i.v. del tratamiento.
Analgsicos: paracetamol: 50 mg/kg/24 h

c/6 h.
Vigilar el estado general y el compromiso

de vas areas.
Antiinflamatorios: ibuprofeno: 30-70

mg/kg/24 h.
En menores de 5 aos considerar la celulitis bucal por H. influenzae (amoxicilina/

clavulnico i.v. o cefuroxima como alternativa).
En infecciones por cndidas en paciente

sin sida:
1 eleccin: nistatina: 500.000 U/412 h, 14 d (las pastillas deben deshacerse en la boca).
Infeccin mictica en paciente con

SIDA: ver antibioterapia en situaciones
especiales.
2 eleccin: miconazol gel oral o fluconazol: 200 mg v.o. 1 vez, seguido de

100 mg c/6 h 5-7 d.
En infecciones herpticas, la mayora son
infecciones localizadas y no requieren tratamiento especfico. En caso de sobreinfeccin por anaerobios: amoxicilina/clavulnico.
TRAUMATISMOS
BUCODENTALES
Asegurar una correcta nutricin del

paciente.
Problema que provoca gran alarma en los

padres y el propio nio, debido en parte a las
manifestaciones clnicas aparatosas y las
secuelas que el traumatismo puede generar. La
incidencia es de casi la cuarta parte de los
nios, con dos picos de edades: al empezar a
andar y durante la etapa escolar.
Introduccin
En celulitis difusas, con extensin alarmante: desbridamiento quirrgico profilctico.
Profilaxis
Es muy importante prevenir las caries con una
adecuada higiene oral, flor, selladores..., as
como tratarlas una vez se hallan producido.
Evaluacin del nio

Anamnesis
Preguntar cmo, cundo y dnde se produjo y
si ha habido traumatismos anteriormente.
Con ello nos informamos de la necesidad de
un tratamiento urgente y del grado de conta-
Observaciones
Sntomas y signos de alarma: disnea, odinofagia, sensacin de angustia, aumento
98
Urgencias
Lesiones de tejidos periodontales:
minacin de las heridas. Hay que hacer una

valoracin general del nio, con especial
atencin a las hemorragias y a la sospecha de
lesiones potencialmente graves (vmitos, tos,
alteracin del nivel de conciencia, etc.).
Contusin. Lesin de un pequeo nmero

de fibras del ligamento periodontal sin
movilidad ni desplazamiento del diente.
Subluxacin. Existe movilidad del diente
sin desplazamiento del mismo.
Exploracin fsica
Se debe realizar una inspeccin de las partes
blandas (labios, mejillas, mucosa alveolar,
paladar y lengua). Hay que tener cuidado con
los hematomas submentonianos que pueden
ocasionar una obstruccin larngea. Hay que
revisar todas las piezas dentarias y periodontales, as como las estructuras seas, objetivando asimetras, deformidades, heridas abiertas y
fracturas.
Luxacin. Se caracteriza por movilidad y

desplazamiento del diente, que segn su
direccin pueden ser intrusivas, extrusivas
o laterales.
Avulsin. Separacin total del diente por
lesin de todas las fibras periodontales.
Representa el 10% de los traumatismos
dentarios, siendo los incisivos centrales
superiores los dientes ms afectados.
Realizar una palpacin de cada diente para

percibir su movilidad en caso de fracturas
radiculares y subluxaciones. La percusin provoca dolor en los dientes afectados por el
traumatismo.
Actitud teraputica
Siempre se debe realizar un examen respiratorio (aspiracin de dientes) y neurolgico

(accidentes deportivos).
Traslado a un centro hospitalario para su estabilizacin cuando hay riesgo vital para el
nio. Recordar que el traumatismo bucal
puede ser una causa de maltrato.
Tipos de lesiones
Tratamiento de las lesiones de partes blandas:

antisepsia con clorhexidina, higiene oral con
suavidad, aplicacin de fro si hay edema,
dieta blanda y antibioterapia oral si se sospecha contaminacin. Derivar al cirujano maxilofacial si hay heridas que puedan tener implicaciones estticas o en caso de hematomas de
regin submentoniana.
Lesiones de tejidos dentales:

Infraccin coronaria, limitada al esmalte,
sin prdida de sustancia ni separacin de
fragmentos.
Fractura de corona, que afecta el esmalte y
a la dentina y pueden ser complicadas
(exposicin pulpar) o no.
Tratamiento de las lesiones dentarias y periodontales: derivar todos los casos al odontlogo
urgentemente cuando hay fractura de corona
o raz, luxaciones o subluxaciones y en avulsiones de dientes permanentes. En este caso se
debe conservar el diente en medio isotnico
(leche o SSF) y remitirlo urgentemente al
Fractura de corona y raz, que afecta el

esmalte, dentina y cemento radicular. Son
complicadas cuando en su trayecto dejan
expuesta la pulpa.
Fractura de raz. Puede haber hemorragia
y/o edema gingival.
99
odontlogo para que reimplante su diente en

el alveolo.
Eritema exudativo multiforme

Adems de las lesiones tpicas (en diana) y de
los sntomas generales, en la cavidad oral aparecen mculas hipermicas, ppulas o vesculas y ampollas que producen sangrado. Se
afecta el paladar, la enca, la lengua y la
mucosa yugal. Los labios se cubren de costras
serohemticas.
Ante la sospecha de lesiones seas (fracturas

maxilofaciales) siempre hay que trasladar al
nio a un centro hospitalario de referencia en
las primeras 24 horas postraumatismo.
ENFERMEDADES DE LA
MUCOSA ORAL, LINGUAL Y
LABIAL
El tratamiento es sintomtico con dieta blanda, aplicando toques con anestsicos (lidocana al 2% en solucin) 5 minutos antes de las
comidas. En las lesiones graves pueden ser
precisas la hospitalizacin y la corticoterapia.
Estomatitis aftosa recurrente

Lengua geogrfica
Concepto. Enfermedad crnica inflamatoria

caracterizada por la aparicin de una o varias
aftas dolorosas en la mucosa oral que duran
varios das y recurren de forma variable.
Proceso benigno caracterizado por la presencia de una o ms placas lisas de color rojo brillante en las que existe prdida de las papilas
filiformes y localizadas en el dorso de la lengua.
Etiologa. Desconocida.
Clnica: Localizadas en suelo de la boca, labios
y bordes y punta de la lengua. Suele haber
dolor y a veces disfagia y disfona.
Suele ser indolora, variando las lesiones con

el tiempo. En la mitad de los casos hay tendencia familiar. Se ha relacionado con atopia,
alteraciones gastrointestinales, procesos
autoinmunes, etc. No precisa tratamiento.
Diagnstico. Simplemente por la clnica.

Tratamiento. Sintomtico. Analgsicos (ibuprofeno). Tpicamente se pueden utilizar
acetnido de triamcinolona al 0,1% en solucin acuosa, carbenoxolona sdica o enjuagues con soluciones de clorhidrato de tetraciclina.
Queilitis
Sequedad de los labios con descamacin y
agrietamiento de los mismos. Muy frecuente
en los nios. Aunque puede hallarse asociada
a la fiebre, en la mayora de los casos se debe
al contacto con el viento fro. La aplicacin
de vaselina acelera la curacin y previene
estas lesiones.
lceras en nios
inmunodeprimidos
Los pacientes con leucemia linfoblstica
aguda o en tratamiento con quimioterapia
pueden presentar lceras en la mucosa oral.
Suelen ser profundas y con una base necrtica blancogriscea.
La queilitis angular se caracteriza por la presencia de fisuras en las comisuras de los labios.
Suelen ser bilaterales, existiendo una infeccin mixta por estafilococo y cndida, por lo
100
Urgencias
que se pueden utilizar antifngicos tpicos

(miconazol o nistatina) y mupirocina al 2%
en pomada.
Tratamiento
En los casos leves se basa en una serie de consejos generales: evitar alimentos que requieran masticacin prolongada (chicles); no
morder objetos, uas, labios; no abrir la boca
en exceso; reposo general (dormir lo suficiente, evitar malas posturas); analgsicos (ibuprofeno); fro/calor en la articulacin; relajantes musculares; valoracin psicolgica.
DISFUNCIN
TEMPOROMANDIBULAR
Definicin
Derivar al especialista en los casos graves.
La disfuncin temporomandibular comprende una serie de problemas que afectan la articulacin temporomandibular, la musculatura
masticatoria y estructuras asociadas (dientes,
sistema neurovascular cervicofacial y musculatura cervical y escapular).
Bibliografa
1. Bagn JV. Medicina oral. Barcelona, Masson,
1995.
2. Berini L, Garatea J, Gay C. La infeccin odontognica. En: Gay C, Berini L. Ciruga Bucal. 1
edicin. Madrid, Ergon, 1999, pgs. 125-150.
Etiologa
3. Campo J, Serrano C, Cerero R, Bascones A.

Infecciones micticas de la cavidad oral. Prof.
Dent. 1999; 2: 29-36.
Existen una serie de factores contribuyentes:

defectos congnitos, microtraumatismos agudos y crnicos, estrs, problemas posturales de
la columna cervical, maloclusiones, prdidas
de dientes, bruxismo, intubacin, etc.
4. Donado M. Urgencias en Odontoestomatologa. Madrid, 1990, pgs. 203-235.

5. Ruiz P, Morante M. Tratamiento de los traumatismos dentarios. En: Garca J (ed.). Patologa y
teraputica dental. Madrid, Sntesis, 1997, pgs.
695-722.
Clnica
Dolor y limitacin funcional. El dolor es ms
frecuente en los msculos masticatorios y rea
preauricular. El movimiento mandibular puede
estar limitado e ir acompaado de ruidos articulares (chasquidos, crepitacin, crujido).
6. Serrano V, Snchez M. Antibioterapia en

Odontoestomatologa. Gaceta Dental 1997;
79:34-38.
7. Varela Morales M. Problemas bucodentales en
Pediatra. Madrid, Ergon, 1999.
NOTAS
101
27
Urgencias endocrinas: diabetes
Juan Jos Garca y Marisa Torres
En paciente no diagnosticado: debemos

valorar historia clnica sugestiva de diabetes mellitus 1 (poliuria, polidipsia, polifagia, astenia, prdida ponderal...), duracin
e intensidad de los sntomas, existencia o
no de un factor desencadenante previo o
coincidente con la clnica actual (infeccin, situacin de estrs, etc.) y la existencia de antecedentes familiares de diabetes
u otra endocrinopata autoinmune.
Concepto de diabetes mellitus

La diabetes mellitus es el trastorno del metabolismo ms frecuente en la edad peditrica y
se caracteriza por hiperglucemia debida a una
deficiencia en la secrecin o en la accin de la
insulina. Se distinguen dos tipos principales:
Diabetes mellitus tipo 1
Existe ausencia casi total de insulina.
Es debida a un mecanismo autoinmune.
En paciente con diagnstico previo de

diabetes mellitus 1: se deben valorar adems de la positividad de los sntomas anteriormente citados, si ha habido descompensaciones previas, duracin de los sntomas en el proceso actual (revisar la libreta
del autocontrol, preguntar sobre presencia
de cetonuria y si ha habido prdida ponderal), buscar siempre el factor desencadenante, apuntar pauta habitual de tratamiento (tipo de insulina y dosificacin,
otros tratamientos) y si existen enfermedades asociadas a la diabetes.
Suele debutar en la edad peditrica.

Diabetes mellitus tipo 2
No depende de la insulina sino de un
mecanismo de resistencia perifrica a la
insulina.
Existe una tendencia hereditaria.
Suele debutar en adultos obesos.
En Urgencias es frecuente que los pacientes se
presenten es situacin de cetoacidosis, que se
define por la combinacin de cetosis (cetonemia y cetonuria), acidosis metablica e hiperglucemia.
La cetoacidosis diabtica (CAD) tiene lugar
como debut de la diabetes mellitus tipo 1 o
como descompensacin aguda hiperglucmica en un paciente previamente conocido y
tratado.
Examen fsico
Deberemos registrar:
Peso, talla y constantes vitales.
Signos clnicos de acidosis metablica
(respiracin de Kussmaul).
Clnica
Grado de deshidratacin.
Anamnesis
Signos de shock (frecuencia cardaca, tensin arterial).
Deberemos diferenciar entre dos situaciones:
97
Nivel de conciencia (existe posibilidad de

edema cerebral principalmente en el
debut en nios menores de 5 aos y con
cetoacidosis grave).
Exmenes complementarios
De forma inicial se practicar:
En sangre: glucemia, equilibrio cidobase, ionograma, creatinina, urea, osmolaridad y hemograma completo.
Presencia de signos de infeccin.
En orina: glucosuria, cetonuria y sedimento.
Formas clnicas de descompensacin
Tensin arterial.
Segn el grado de descompensacin se distinguen tres estadios sucesivos:
Radiografa de trax.
Electrocardiograma.
Hiperglucemia simple sin cetosis. Cursa

con poliuria, polidipsia y generalmente sin
vmitos, con un estado general conservado. Puede existir cetonuria leve pero no
existe acidosis (pH >7,3; bicarbonato >15
mmol/l).
Cultivos en sangre y orina si se sospecha

infeccin.
Posteriormente se realizar:
De forma horaria: glucemia capilar (hasta
que la glucemia sea inferior a 250 mg/dl.
Cetoacidosis leve o moderada. Es la forma

ms frecuente de presentacin del debut
diabtico. A la poliuria y polidipsia se
aade prdida de peso, respiracin acidtica, olor a cetonas y a veces alteracin de
la conciencia. La hiperglucemia es elevada (>300 mg/dl), con acidosis leve o
moderada (pH de 7,3 a 7,1; bicarbonato
de 10 a 15 mmol/l).
Cada 6 horas: glucemia, equilibrio cidobase, ionograma y osmolaridad.

En cada miccin: glucosuria, cetonuria y
volumen.
Cetoacidosis grave: Cuando existe cualquiera de los siguientes cuadros:
La causa principal de hiperglucemia es la diabetes mellitus. Deben considerarse tambin:
Acidosis intensa (pH <7,1 o bicarbonatos <10 mmol/l).
Hiperglucemia y glucosuria. Meningitis,

accidentes vasculares cerebrales, deshidratacin hipernatrmica, sueroterapia intravenosa.
Afectacin intensa del estado de conciencia.
Cetoacidosis. Abdomen agudo, intoxicacin saliclica e hipoglucemias cetsicas

recurrentes.
Signos de deshidratacin intensa o

shock.
Alteraciones electrolticas graves.
Cetoacidosis grave. Intoxicacin saliclica,

coma etlico, meningoencefalitis, sndrome de Reye, coma hipoglucmico, coma
hiperosmolar, accidente cerebral y acidosis lctica.
Trastornos respiratorios o cardacos

Puede conducir a coma hiperosmolar
hiperglucmico no cetsico, raro en la
infancia.
98
Urgencias
Cuando la glucemia sea inferior a

250 mg/dl, o haya un descenso
superior a 100 mg/dl en una hora,
se cambia a suero glucosalino 1/5
(si la natremia corregida es muy
baja puede utilizarse glucosalino
1/3) o se conecta un suero glucosado al 5% en Y.
Conducta teraputica
Ingreso hospitalario. Se realizar en todos los
casos.
Informar a la familia. Desde el primer
momento se debe informar a la familia del
diagnstico de la enfermedad que padece su
hijo, sin dejar dudas acerca del diagnstico.
Debe destacarse que el tratamiento es muy eficaz y que, si bien actualmente es un poco
molesto, es probable que en el futuro existan
tratamientos mejores.
A las 2 horas, siempre que se constate diuresis, se inicia la administracin de potasio en forma de
KCl. Se deben mantener unos
niveles de potasio entre 3,5 y 4,5
mmol/l. Si el nivel es superior a 6
mmol/l, no suplementaremos la
perfusin; si est entre 5 y 6
mmol/l, suplementaremos con 20
mEq/l; si est entre 3,5 y 5 mmol/l
se pautarn 40 mEq/l y si es inferior
a 3,5 mmol/l, 60 mEq/l. La mitad
del potasio puede administrarse en
forma de fosfato potsico. En caso
de hipopotasemia grave puede
infundirse al ritmo de 0,5-1
mEq/kg/hora, siempre bajo estricta
monitorizacin.
Tratar el factor desencadenante. Ocasionalmente una infeccin aguda es la precipitante

de la descompensacin.
Corregir la descompensacin metablica:
En la hiperglucemia simple y CAD leve o
moderada
1. Hidratacin:
Si no hay vmitos, se administran
lquidos no hipotnicos por va oral al
paciente. Son tiles los zumos azucarados en tomas frecuentes (cada 3
horas), los caldos u otras bebidas isotnicas. Cada 6 horas se alimentar al
nio.
La perfusin se suspender cuando

se compruebe una buena tolerancia
a los lquidos por va oral.
Si hay vmitos, la hidratacin se hace

por va parenteral con suero fisiolgico:
2. Insulinoterapia. Se utilizar insulina rpida por va subcutnea a dosis inicial de 0,2

a 0,25 UI/kg de peso. Las dosis sucesivas se
administrarn tambin por va subcutnea
cada 6 horas, unos 30 minutos antes de la
toma de alimento, modificando las dosis
segn la tabla I.
La primera hora se administrarn 1020 ml/kg (mximo 1000 ml).

La segunda hora, 5-10 ml/kg.
Las horas siguientes se administrar
una perfusin de mantenimiento
hasta tolerancia oral (en nios de 3
a 9 kg, 6ml/kg/h; en los de 10 a 20
kg, 5ml/kg/h, y los de ms de 20 kg
a razn de 4 ml/kg/h).
3. Aporte energtico. Cada 6 horas, y unos

30 minutos despus de cada dosis de insulina rpida, se administrar alimento. Se
pautar una dieta pobre en grasas y protenas y rica en hidratos de carbono. Si no
99
Se administrar bicarbonato sdico

cuando exista un pH <7 y/o bicarbonatos <5 mEq/l. Se administrar 1
mEq/kg de bicarbonato 1M, la mitad
en 30 minutos y el resto en 2 horas.
Se deber suspender su administracin cuando se alcance un pH de
7,15. Los problemas potenciales asociados a la administracin de bicarbonato son: aumento de la acidosis,
hipocaliemia, carga osmolar excesiva
e hipoxia tisular. Debe considerase
que una persistencia de la acidosis
metablica puede explicarse por una
dosis insuficiente de insulina (fallo
en la supresin de la cetognesis) o
por la presencia de sepsis concomitante.
tolera la va oral, usar la va parenteral,

mediante la administracin de sueros glucosados cuando la glucemia sea inferior a
250 mg/dl.
En la Cetoacidosis grave
1. Medidas generales:
Reanimacin, si precisa.
Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.
Administracin de oxgeno en gafas
nasales.
Colocacin de sonda urinaria y sonda
nasogstrica.
2. Hidratacin:
Como en la CAD moderada, aunque
debe procurarse una rehidratacin
lenta, con restauracin del dficit en
24-36 horas dado el riesgo de edema
cerebral.
3. Insulinoterapia. Se utilizar insulina por

va intravenosa en bomba de infusin
continua a 0,1 UI/kg/hora (en menores de
5 aos a 0,05 UI/kg/hora)(una forma de
TABLA I. Dosis sucesivas de insulina rpida, que se debe administrar por va subcutnea a un
nio diabtico cada 6 horas, teniendo en cuenta la glucemia que presenta en ese momento y la
dosis previa administrada.
Glucemia actual
(mg/dl)
> 250
180-250
Dosis de insulina administrada previamente

< 4 UI
4 a 15 UI
> 15 UI
+1
+2
+3
+ 0,5
+1
+2
120-180
Se administra la misma dosis que se haba administrado previamente
70-120
Se administran dos tercios de la dosis que se haba administrado

previamente
< 70
No se administra insulina. Se da de comer al nio. Se mide la glucemia

horariamente. Cuando la glucemia sea superior a 70 mg/dl se administra
insulina (la dosis que correspondera cuando la glucemia es de 70-120
mg/dl)
100
Urgencias
Hiperhidratacin: por sobrecarga de lquidos en las primeras horas. Puede llegar a

ocasionar insuficiencia cardaca.
disolucin es 0,5 UI/kg en 50 ml de suero

fisiolgico, de la cual 10 ml/hora equivalen a 0,1 UI/kg/hora). El objetivo consiste
en disminuir la glucemia entre 70 y 90
mg/dl/hora. Al alcanzar valores de glucemia de 250 mg/dl o si la reduccin en las
dos primeras horas es superior a 100
mg/dl/hora, debe administrarse suero glucosalino 1/5. Se aumentar la insulina a
0,2 UI/kg/hora si la reduccin de la glucemia en 2-4 horas es inferior a 50
mg/dl/hora. Si se alcanza una cifra de glucemia inferior a 60 mg/dl, debe suspenderse la infusin unos 10 15 minutos,
aumentando el aporte de glucosa para
poder reiniciar posteriormente la administracin de insulina intravenosa y evitar la
cetognesis. El cambio a insulina subcutnea se efectuar cuando el paciente no
precise perfusin y la tolerancia oral sea
correcta (la primera dosis, 15 minutos
antes de parar la infusin de insulina,
segn la pauta descrita anteriormente).
Infecciones.
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Tratamiento de las complicaciones

El edema cerebral es una complicacin poco
habitual y muy grave, debida fundamentalmente a correcciones excesivamente rpidas
de la glucemia o de la acidosis. Se inicia a las
4-16 horas del comienzo del tratamiento. Las
medidas a tomar son las propias del edema
cerebral.
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Hipo/hiperpotasemia.
101
28
Urgencias oncolgicas
Joan Nadal Amat y Montserrat Torrent Espaol
del coste y la experiencia personal. En la fase

inicial se debern cubrir especialmente los
bacilos gram-negativos:
n paciente oncolgico puede presentar todo tipo de emergencias que

afecten cualquier rgano o sistema,
siendo muchas de ellas graves y potencialmente mortales. Pueden darse en todo
momento, durante el curso de la enfermedad,
o incluso como primera manifestacin de la
misma. La mayor parte de ellas no se diferencian de las que se presentan en otros tipos de
patologa, por lo que en este captulo nos
vamos a referir unicamente a las ms caractersticas y que se presentan con unas peculiaridades especficas en este tipo de pacientes.
Opcin 1:
Ceftazidima: dosis de 100-150 mg/kg/da,
cada 8 horas i.v. Dosis mxima de 2 g/8
horas.
O meropenem: dosis de 60 mg/kg/da,
cada 8 horas i.v. Dosis mxima de 1-2 g/8
horas.
Opcin 2:
Fiebre
Piperacilina: dosis de 100-200 mg/kg/da

cada 6-8 horas.
Un paciente oncolgico que en cualquier

momento de su proceso presenta fiebre elevada puede correr el riesgo de presentar un
shock sptico grave. Ello requiere especial
atencin cuando el paciente se halla neutropnico. Se considera neutropnico cuando el
recuento absoluto de polimorfonucleares ms
bandas sea igual o inferior a 500 cel./mm3.
Tambin se considerar neutropnico si el
recuento total se halla entre 500-1.000
cel./mm3 con tendencia a disminuir.
Ms amikacina: dosis de 10 mg/kg/12

horas.
Se recomienda aadir vancomicina a la
opcin elegida, si hay:
Mucositis grave.
Portador de catter.
Profilaxis con quinolonas.
Colonizacin por: S. aureus meticilinresistente. S. pneumoniae resistente a penicilinas y cefalosporinas.
Este protocolo se refiere a la presencia de fiebre sin foco en aquel paciente en el que, despus de una exploracin minuciosa, no se ha
podido detectar el foco de la infeccin. Para
el tratamiento emprico se han propuesto
diversos antibiticos y asociaciones. Dependern de los organismos ms predominantes,
de las resistencias ms frecuentes, as como
Hipotensin.
Tratamiento con altas dosis de ARA-C.
Se consideran pacientes de alto riesgo aquellos con:
97
Duracin prevista de la granulopenia

superior a 7 das.
Hiperfosforemia: por su alto contenido en

los linfoblastos.
Proceso neoplsico incontrolado: Sin respuesta al tratamiento, crisis blstica o presencia de metstasis
Hipocalcemia: por precipitacin de fosfato clcico en el rin.

Insuficiencia renal aguda: es multifactorial.
Paciente inestable: hipotensin.

Fallo orgnico: renal, heptico.
Manifestaciones clnicas: tetania, temblores y cuadro clnico de insuficiencia renal.
Cambios en el estado mental.

Adicin de antifngicos. Los pacientes neutropnicos que continan febriles a los 5 das de
iniciado el tratamiento antibitico se hallan
en riesgo de desarrollar una infeccin por
hongos. El inicio, en este momento, de un
tratamiento con anfotericina permite impedir
el crecimiento inevitable de estos hongos, o
bien iniciar el tratamiento precoz de alguna
infeccin subclnica no detectada. Las dosis
recomendadas, como profilaxis, de anfotericina lipdica o lisosomal son: 1-3 mg/kg/da.
El tratamiento ideal es el preventivo. Se basa

en la hidratacin, alcalinizacin y alopurinol.
Hiperhidratacin. Suero glucosado al 5%:
3 litros/m2. Se puede aumentar a 5 l. Si
existe glucosuria, combinar con suero
fisiolgico.
Alcalinizacin. Bicarbonato sdico: 50
mEq/l hasta pH urinario de 7-7,5, mantenindolo una vez iniciada la quimioterapia. Si el pH es <6,5, aumentar dosis adicional a 0,5-1 mmol/kg/dosis.
Sndrome de lisis tumoral
Alopurinol. Dosis inicial: 200 mg/m2.

Seguir con 100 mg/m2 cada 8 h 300
mg/m2 en dosis nica.
Se produce antes de iniciar el tratamiento o

en los cinco primeros das despus de iniciada
la teraputica citotxica. Es ms frecuente en
el linfoma de Burkitt y en la leucemia aguda
linfoblstica, en las que coinciden una gran
masa tumoral y una alta sensibilidad a la quimioterapia. Tambin se ha descrito en rabdomiosarcomas, hepatoblastoma y neuroblastoma. Constituyen factores predisponentes una
gran masa tumoral, valores elevados de cido
rico y LDH, y diuresis escasa. La lisis aguda
por necrosis y/o apoptosis de clulas tumorales origina la liberacin de diversas sustancias.
El cuadro clnico incluye:
Si la diuresis disminuye por debajo del 70%

del volumen perfundido, se administrar furosemida i.v. a 1-2 mg/kg/dosis o manitol i.v. a
0,5-1 g/kg/dosis.
Para el tratamiento de la hiperpotasemia disponemos de:
Gluconato Ca 10%: 100-200 mg/kg/ dosis
i.v. lento (control ECG).
NaHCO3 1M: 1-2 ml/kg i.v. en 5-15
minutos.
Suero glucosado 50%: 1-2 ml/kg i.v. en 30
minutos y seguir con suero glucosado al 10
20% con insulina a 0,25 UI/kg 0,2 UI
por cada gramo de glucosa administrado, a
ritmo de 0,1 UI/kg/minuto.
Hiperuricemia: por destruccin celular

masiva.
Hiperpotasemia: por lo mismo y por la
insuficiencia renal aguda.
98
Urgencias
Creatinina >1 mg/dl, o doble del normal

para su edad.
Para la correccin de la hiperfosfatemia:

Fsforo >7,1 mg/dl, se interrumpir la
alcalinizacin y se aumentar la hidratacin con suero fisiolgico a 4-8 ml/kg/hora
ms manitol al 20%, 0.5-1 g/kg/dosis y/o
furosemida, 1-2 mg/kg/dosis, o acetazolamida, 250-500 mg/m 2/da.
Potasio plasmtico >6 mEq/l.

Hipocalcemia sintomtica, o calcio inico
<0,75 mmol/l
Hipervolemia y/o hipertensin incontrolable.
Hidrxido de aluminio oral a dosis de 100150 mg/kg/da en tres tomas, o 1 mg/kg

cada 6 horas.
Hipercalcemia
Si aparece hipocalcemia sintomtica o hay

niveles de calcio inico por debajo de 0,75
mmol/l se administrar un bolus de 0,06-0,25
mmol/kg/dosis de gluconato clcico al 20%
i.v., 2,5-10 mg/kg de calcio en 5-10 minutos.
Dosis total mxima: 100-200 mg. El mantenimiento se har con gluconato clcico al 10%
a dosis de 0,3-2,4 mmol/kg/da i.v. 2,5-10
mg/kg/hora de Ca. Se ir modificando segn
requerimientos. En el caso de que persista y
los niveles de magnesio sean bajos, se utilizar sulfato de magnesio al 10%, 12-24
mg/kg/da i.v. Si la funcin renal es normal se
puede administrar un bolus previo de 2,5-5
mg/kg en 3 horas.
Se produce cuando la movilizacin del calcio

seo supera la capacidad de eliminacin
renal. El aumento de calcio puede deberse a la
destruccin sea o a la produccin por el
tumor de substancias que estimulan la actividad osteoclstica. Es poco frecuente y se presenta ms en pacientes con LAL y linfoma de
Hodgkin. Tambin puede aparecer en otros
tumores como el rabdomiosarcoma.
Los sntomas de la hipercalcemia leve, con
niveles de Ca de 12 a 15 mg/dl, son: debilidad generalizada, somnolencia, anorexia,
nuseas, vmitos, estreimiento, dolor abdominal o dorsal y poliuria. Con valores ms
altos hay debilidad intensa, vmitos intensos,
coma y bradiarritmia con ondas T amplias y
PR prolongado en el ECG. Cuando los valores superan los 20 mg/dl puede ser mortal. El
tratamiento consiste en:
Aparte de lo indicado hasta ahora, si aparece

insuficiencia renal se actuar con las medidas
habituales para la misma. Respecto a las
medidas de depuracin renal, se preferir la
hemodilisis ya que el cido rico difunde mal
por el peritoneo y la presencia frecuente de
masas abdominales dificulta la dilisis peritoneal. Se consideraran indicaciones de dilisis:
Disminuir el aporte de calcio y vitamina

D.
Aumentar la eliminacin de calcio: hiperhidratacin con SF a dosis de 100-200
ml/m2/hora y furosemida a 1-3 mg/kg/dosis
cada 2-4 horas. Seguir segn estado hemodinmico con 1,5-2,5 l/m2/da de SF. Hay
que vigilar la aparicin de trastornos
hidroelectrolticos. Si hay oligoanuria,
aplicar mtodos de dilisis con lquidos sin
calcio.
Diuresis horaria inferior al 50% del volumen perfundido.

Fsforo plasmtico >10 mg/dl, aumentando rapidamente.
cido rico >10 mg/dl, aumentando rapi damente.
99
que las puede reducir en un 20-50%. En

pacientes graves con insuficiencia cardaca
tambin es til la exanguinotransfusin.
Inhibir la reabsorcin sea: Emplear fosfatos a dosis de 0.15-0.3 mmol/Kg ( 5-10

mg/Kg ) EV cada 6 horas. Se emplea en
caos graves. No utilizar en casos de hiperfosforemia o insuficiencia renal.
El tratamiento especfico de la leucemia se

debe iniciar inmediatamente una vez solucionada la leucostasis.
Corticoides: prednisona a dosis de 1,5-2

mg/kg/da. Efecto a los 2-10 das.
Sndrome de la vena cava superior
En el tratamiento de estos pacientes tambin

se han utilizado, con buenos resultados, los
bifosfonatos y el pamidronato.
Es el sndrome resultante de la obstruccin

del flujo de la sangre en la cava superior por
lo que se dificulta el retorno venoso de la
cabeza y cuello. Cuando existe tambin compresin de la traquea, se denomina sndrome
del mediastino superior. La etiologa ms frecuente son los tumores malignos: linfomas no
hodgkinianos, enfermedad de Hodgkin y leucemia aguda linfoblstica tipo T. Adems de
la compresin extrnseca, se puede producir
por trombosis en cualquier tipo de paciente
portador de un catter venoso central. Dejando aparte las exploraciones habituales en
oncologa, la TAC torcico, la RNM y la
venografa son elementos indispensables para
el diagnstico.
Hiperleucocitosis
Se puede presentar en diversos tipos de leucemia y se define como una cifra de leucocitos
superior a los 100.000/mm3. Se produce un
aumento de la viscosidad sangunea que
puede ocasionar leucostasis consistente en
lesin endotelial y oclusin vascular por las
clulas leucmicas. Si bien puede afectar
cualquier rgano, los ms frecuentemente
afectados son el cerebro y el pulmn:
Leucostasis pulmonar: signos y sntomas
de insuficiencia respiratoria. Puede haber
presencia de infiltrados pulmonares en la
radiografa de trax.
El cuadro clnico puede presentarse de forma

aguda o subaguda. Hay sudoracin profusa,
pltora con cianosis facial y sufusin conjuntival, edema de cuello y extremidades superiores, ingurgitacin yugular y circulacin
torcica colateral superficial. Pueden presentarse tambin sntomas neurolgicos: cefaleas,
alteraciones de la conciencia y visuales, convulsiones y sncope.
Leucostasis cerebral: cambios en el estado

mental, cefaleas, convulsiones y papiledema.
El tratamiento es similar al de la lisis tumoral
con hiperhidratacin, alcalinizacin y alopurinol. Se debe mantener una Hb <10 g/dl y se
deben transfundir plaquetas si su recuento es
inferior a 20.000/mm3. En estos pacientes hay
que evitar en lo posible el empleo de diurticos.
Si hay compresin de la trquea, habr sntomas de obstruccin de la va area: tos, disnea, ortopnea y estridor.
El tratamiento depender del tipo de tumor y
la situacin clnica. Si la situacin clnica no
es grave, se proceder a una biopsia de la masa
y se tratara en funcin del diagnstico anato-
Para disminuir el nmero de clulas circulantes, de manera transitoria, es efectiva la leucoafresis con separadores de flujo continuo,
100
Urgencias
forma de edema de la mucosa, ulceraciones,

telangiectasias subendoteliales y fibrosis submucosa. Puede evolucionar a fibrosis vesical,
reflujo e hidronefrosis.
mopatolgico. Si la situacin clnica es muy

grave y las dems exploraciones no han permitido un diagnstico, se instaurar un tratamiento con el objeto de reducir la masa tumoral con corticoides a dosis altas y/o radioterapia. Hay que tener en cuenta los efectos de
ambos. Los corticoides pueden causar tumefaccin traqueal y aumentar la disnea. La
radioterapia, aun a dosis bajas, puede encoger
los ganglios supraclaviculares y deformar su
histologa.
Las manifestaciones clnicas incluyen un sndrome miccional con disuria, urgencia miccional, polaquiuria, dolor en hipogastrio y hematuria que puede ser micro o macroscpica.
El tratamiento incluye medidas preventivas:
diuresis forzada alcalina y administracin de
MESNA (2-mercapto-etano-sulfonato de
sodio), que se une al metabolito txico protegiendo la mucosa vesical. Es til administrada
de forma preventiva. La dosis de MESNA
aconsejada en pacientes peditricos, con dosis
de ciclofosfamida de 600-1.000 mg/m2, es de
un 40% de esta dosis, administrada 15-30
minutos antes de la dosis de ciclofosfamida y
repeticin de dos dosis ms a las 4 y a las 8
horas. En cuanto a la ifosfamida, si se emplea
a dosis de 2.000 mg/m2, la dosis de MESNA
recomendada es de 3.600 mg/m2/da (comenzando 1 hora antes de la ifosfamida) en infusin i.v. continua 24 horas. Los lquidos intravenosos sern abundantes. Se deben corregir
las alteraciones de la coagulacin y se administrarn concentrados de hemates y plaquetas segn las necesidades. Son tiles los analgsicos y los espasmolticos.
Las medidas generales incluyen mantenimiento de la va area, elevacin del cabezal

de la cama, oxgeno y diurticos con precaucin ya que pueden aumentar la hemoconcentracin. Se deben evitar las punciones
venosas en las extremidades superiores.
Si existe una masa mediastnica con la sospecha de linfoma, se puede iniciar tratamiento
con prednisona i.v.: 40 mg/m 2/da en cuatro
dosis. Otra opcin a valorar es hacer radioterapia a dosis de 100-200 cGy dos veces al da.
Si aparece edema traqueal posradioterapia:
prednisona i.v.. Se pueden combinar ambos
tratamientos con otros quimioterpicos.
En el caso de trombosis venosa se iniciar tratamiento con uroquinasa i.v. a 200 UI/kg/
hora. Si no mejora, se retirar el catter. Ello
es vlido para cualquier tipo de trombosis
aunque no forme parte del sndrome de la
vena cava superior.
En el caso de presentarse una obstruccin del

flujo urinario se debern retirar los cogulos
mediante cistoscopia. Tambin se puede colocar una sonda uretral con diversos orificios de
drenaje, a travs de la cual se proceder a irrigaciones de lavado con suero fisiolgico.
Cistitis hemorrgica
Es la causa ms frecuente de hematuria
macroscpica en el paciente oncolgico. Se
debe al tratamiento con frmacos como la
ciclofosfamida y la ifosfamida, que se metabolizan en el hgado en acrolena que es txica
para la mucosa vesical. Aparece al cabo de
horas o das despus de su administracin en
Si persiste el sangrado vesical, se proceder al

examen de la mucosa vesical y se efectuar
hemostasia en el punto de sangrado con electrocoagulacin, o mediante la instilacin
intravesical de formalina (solucin al 0,25%) a
travs de un catter de Foley y bajo anestesia.
101
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NOTAS
102
29
Urgencias psiquitricas
Javier Benito Fernndez
Introduccin
Casi 2/3 partes de la verdaderas UP son secundarias a intentos de autlisis, depresin grave
y conducta daina para otros. Otras UP incluyen mana, psicosis y abuso de drogas. Al tratar una UP verdadera, se debe verificar la
seguridad del enfermo y del personal que lo
atiende, por lo que muchas veces ser necesaria la inmovilizacin fsica y/o farmacolgica
del paciente. Tambin ser preciso inicialmente descartar enfermedades orgnicas que
amenazan la vida y que se pueden presentar
como una UP, como TCE, hipoglucemia, etc.
Aunque las urgencias psiquitricas verdaderas

son poco usuales, un nmero significativo de
nios consultan en los servicios de urgencias
peditricos por presentar sntomas o signos
atribuibles a patologa de la esfera psicolgica.
Estas situaciones generan en el pediatra de
urgencia gran preocupacin por diferentes
motivos:
Desafo diagnstico, descartar patologa
orgnica.
En ocasiones gran aparatosidad de los sntomas, que empuja a tomar decisiones
rpidas.
Valoracin inicial
La evaluacin del paciente psiquitrico peditrico se basa fundamentalmente en la historia
y exploracin fsica. En muchas ocasiones se
deber recabar informacin de los padres, cuidadores, profesores y del propio paciente.
Debe entrevistarse a los nios separados de
sus padres, especialmente si se sospecha abuso
de drogas y en el caso de adolescentes. La
valoracin inicial del paciente con una UP
debe recoger:
Angustia familiar que complica la actitud

ante el paciente.
Situaciones que exigen una dedicacin de
tiempo importante que interfiere con el
resto del trabajo de la unidad.
La mayor parte de estos cuadros son fcilmente identificables y de escasa relevancia, pero
no hay que olvidar que es preciso reconocer
los sntomas de algunas enfermedades, como
la depresin, que son potencialmente letales.
Datos del paciente (edad, sexo, ocupacin).

Motivo de consulta principal.
Existe una urgencia psiquitrica verdadera

(UP) cuando se presenta una situacin en la
cual los pacientes se han vuelto peligrosos
para s mismos o para otros, o en la que los
problemas han llegado a un punto en el que
los pacientes, o bien los sistemas de apoyo (es
decir, la familia, la escuela), se encuentran
abrumados y buscan servicios adicionales.
Historia de la enfermedad actual (cmo se

present el problema, tiempo de evolucin,
factores desencadenantes, episodios previos, tratamientos anteriores y actuales).
Antecedentes psiquitricos.
Antecedentes mdicos.
97
Medicamentos (neurolpticos, tranquilizantes, corticoides, antiepilpticos, antidepresivos).
Se necesita un mnimo de cuatro personas.

Mantener las manos lejos de la boca del
nio para evitar ser mordidos.
Problemas neurolgicos (retraso mental,

autismo, etc.).
Explicar al paciente lo que va a suceder si

ste no parece entender.
Circunstancias sociales (ambiente familiar, escuela, maltrato o negligencia, uso

de alcohol y drogas, ambiente social).
Hay que revisar con frecuencia la comodidad y seguridad del paciente inmovilizado.
A medida que el paciente se tranquiliza se va
retirando cada vez una zona inmovilizada.
Antecedentes psiquitricos familiares.

Examen mental:
Muchas veces, con la inmovilizacin fsica y

el apoyo psicolgico, el paciente puede sentir
que recupera algo de control y calmarse; si no
es as ser preciso utilizar frmacos, una vez
descartado un cuadro orgnico que contraindique la sedacin o la depresin respiratoria.
El frmaco ms utilizado es el haloperidol,
(0,5 a 3 mg oral o i.m.). Una vez garantizada
la seguridad del paciente, se continuar con el
procedimiento diagnstico y teraputico, si es
posible con la participacin del psiquiatra.
Apariencia general y conducta.

Nivel de conciencia.
Estado de animo.
Afecto.
Anlisis del pensamiento (alucinaciones, delirio, suicida, homicida, paranoia).
Memoria, concentracin, control de
impulsos, juicio, percepcin.
Pruebas diagnsticas (bioqumica, toxicologa, TAC, EEG, PL).
Son indicaciones de hospitalizacin:
Tratamiento inicial
Conducta homicida.
El tratamiento inicial, independientemente

de la causa que haya provocado la UP, es tratar las conductas fuera de control. Se debe
ubicar al nio en un rea tranquila, lo ms
aislada posible y en la aproximacin al
paciente se deben utilizar expresiones de
apoyo y entendimiento de lo que le sucede,
evitando palabras o gestos de ira o frustracin
que pueden exacerbar el cuadro. Si con el
apoyo psicolgico no se consigue que el
paciente recupere algo de autocontrol y resulta peligroso, habr que utilizar tcnicas de
inmovilizacin fsica (correas, sbanas),
siguiendo los siguientes pasos:
Incapacidad de la familia para cuidar al

nio.
Intento de suicidio.
Maltrato fsico o abuso sexual.

Fracaso del tratamiento ambulatorio.
Estabilizacin o ajuste de la medicacin.
Clasificacin y diagnstico
diferencial (figura 1)
Desde el punto de vista prctico, podemos
distinguir cuatro situaciones:
98
Urgencias
URGENCIAS
CLASIFICACIN
Urgencias psiquitricas
verdaderas
Enfermedades neurolgicas que se pueden presentar
con sntomas psiquitricos
Efectos secundarios del tratamiento
psicotrpico en el enfermo psiquitrico
Enfermedades psiquitricas que se pueden

presentar con sntomas orgnicos
Intento de
Enfermedad simulada
Psicosis
Munchausen por poderes
Trastornos con manifestaciones

somticas
Somatizaciones
Trastornos de conversin
Alteraciones percepcin del dolor
Hipocondra
Percepcin alterada del cuerpo
Figura 1. Clasificacin de las urgencias psiquitricas.
3. Enfermedades neurolgicas que se pueden

presentar con sntomas psiquitricos.
4. Enfermedades psiquitricas que se pueden
presentar con sntomas orgnicos.
1. Urgencias psiquitricas verdaderas.

2. Efectos secundarios del tratamiento psicotrpico en el enfermo psiquitrico.
99
las alteraciones del apetito, anorexia nerviosa

y bulimia, que pueden consultar con trastornos metablicos importantes que generan
alteraciones hemodinmicas y arritmias cardacas. En estos casos, es preciso un estudio
completo de laboratorio (hemograma, electrlitos, glucosa, calcio, magnesio, albmina y
funcin renal) y el rpido tratamiento de los
desequilibrios encontrados. Tambin es precisa en estos casos la hospitalizacin de los
pacientes.
Urgencias psiquitricas verdaderas

Aunque son globalmente poco frecuentes, es
preciso reconocerlas, dada su gravedad. Las
dos urgencias psiquitricas prototipo, en la
edad peditrica, son el intento de suicidio y
la psicosis.
Intento de suicidio. Es raro antes de los 10
aos de edad, aumentando progresivamente
su frecuencia hasta la adolescencia. Los nios
menores de 14 aos que intentan suicidarse es
poco probable que hayan sido diagnosticados
previamente de una enfermedad psiquitrica
y generalmente el intento es secundario a
algn acontecimiento en su vida al que temen
enfrentarse. El mtodo utilizado es variable:
ingesta de frmacos, salto al vaco, ahorcamiento, armas de fuego, etc. Estos pacientes
deben ser hospitalizados y vigilados estrechamente.
Enfermedades orgnicas que

pueden manifestarse con sntomas
psiquitricos
Cuando el pediatra se enfrenta con un nio
que presenta un comportamiento anormal o
un cambio en el carcter, debe establecer si el
origen de estos sntomas es psiquitrico u
orgnico. Diferenciar entre un delirio de origen orgnico y un cuadro psictico en la edad
peditrica es, en ocasiones, muy difcil. Es
preciso conocer las diferencias entre ambos
(tabla I).
Psicosis. En los nios, la psicosis puede reflejar la presencia de esquizofrenia, mana, autismo, adems de algunas enfermedades neurolgicas e ingesta de txicos. Los sntomas gua
son la presencia de alucinaciones y, en ocasiones, la agitacin. Estos nios precisan una
evaluacin neurolgica y psiquitrica completa y su hospitalizacin. En los casos de agitacin puede utilizarse un agente antipsictico
como el haloperidol, evitando el uso de benzodiacepinas que podran exacerbar el cuadro.
El delirio es a menudo infradiagnosticado en

los nios, sobre todo en los casos leves, asociando los cambios de comportamiento a
simulacin o trastornos psicopatolgicos.
Una vez que se ha establecido la sospecha
diagnstica de delirio, es preciso buscar su
etiologa. Las causas ms frecuentes de este
cuadro son:
Haloperidol:
Nios 3-12 aos: 0,05-0,15 mg/kg/da (2
dosis, va oral) (1 gota=0,1 mg).
La ingesta de drogas de abuso.
Nios >12 aos: 1-15 mg/da (2 dosis, va

oral).
Si hay gran agitacin: 1-5 mg/dosis cada 18 horas i.m. o i.v. lento (1 ampolla=5 mg).
Neurofrmacos: anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antidepresivos tricclicos,

barbitricos y benzodiacepinas.
Otros trastornos psiquitricos que pueden

presentarse como una urgencia verdadera son
Otros frmacos: trimetropim-sulfametoxazol, metoclopramida, levodopa, ciproflo-
100
Urgencias
TABLA I. Diagnstico diferencial entre delirio y psicosis

Delirio
Psicosis
Dficit de atencin y concentracin
Bien orientados y sin problemas de concentracin,

atencin o memoria
Curso intermitente
Sin perodos de lucidez
Alteraciones cambiantes de la percepcin,

sobre todo alucinaciones visuales
Alucinaciones muy sistematizadas y complejas
EEG puede estar alterado
EEG normal
enfermedad subyacente. Las quejas ms frecuentes son la cefalea, astenia, dolor muscular
y dolor abdominal.
xacino, tobramicina, loperamida, ganciclovir, ketamina, interfern alfa, etc.

Enfermedades orgnicas: encefalitis, snd.
Guillain-Barr, lupus, tumor SNC, enf.
Wilson, snd. de Tourette, panencefalitis
esclerosante subaguda, deficiencias vitamnicas (complejo B). La causa ms frecuente, en nuestro medio, es la ingesta de
alcohol y neurofrmacos.
Trastornos de conversin. Se quejan de sntomas agudos, muchas veces neurolgicos,

que no tienen explicacin fisiopatolgica o
son incongruentes. Las quejas ms frecuentes
son: vmitos, diarrea, retencin urinaria, sncope, globo histrico, parlisis de una extremidad, movimientos involuntarios, tics, blefarospasmo, tortcolis, cadas, debilidad, afona, anestesia, ceguera, visin en tnel, sordera, etc.
Enfermedades psiquitricas que se

manifiestan con sntomas de
enfermedad orgnica
Alteraciones de la percepcin del dolor.

Dolor intenso que interrumpe sus actividades
sin objetivar causa que lo produzca. A menudo representa un sntoma de depresin o
ansiedad. En ocasiones la familia es sobreprotectora e hipocondraca. En ocasiones es una
manifestacin de una situacin de abuso. El
diagnstico se establece:
Dentro de este apartado podemos distinguir

tres situaciones fundamentales:
Trastornos con manifestaciones somticas
Incluye varios trastornos que cursan con gran
preocupacin por el aspecto fsico, sntomas
fsicos o enfermedad, en presencia de una
buena salud y ausencia de hallazgos fsicos
patolgicos. Se presentan con igual frecuencia en ambos sexos, salvo los trastornos de
conversin que son casi exclusivos de las
nias. Estos trastornos incluyen:
Por la ausencia de hallazgos fsicos de

enfermedad.
Fluctuacin de los sntomas con evolucin
paralela en el nivel de sus actividades.
Existencia de un acontecimiento estresante desencadenante.
Somatizaciones. Gran fijacin en sus sntomas sin preocupacin por la posibilidad de
101
Varias visitas al hospital por sntomas

vagos y pobremente descritos.
papel de enfermo crnico. En general se busca

una ganancia especfica. Es una situacin difcil de diagnosticar y de incidencia desconocida en la infancia. Es algo ms comn en la
adolescencia; en ocasiones, en relacin con el
consumo de drogas. Pueden simular amnesia,
retraso mental, secuelas postraumticas, etc.
Labilidad emocional.
Hipocondra. Gran preocupacin por una terrible enfermedad sin fijacin en sus sntomas.
Percepcin alterada del cuerpo. Defecto imaginario en su apariencia fsica.
Munchausen por poderes

El cuidador simula o produce enfermedades en
el nio con el propsito de incrementar el
contacto con los servicios mdicos. Es la forma
de abuso en nios que conlleva tasas ms altas
de morbilidad y mortalidad, siendo un trastorno raro y difcil de diagnosticar. Es ms frecuente en los nios menores de 5 aos y los
hermanos estn sometidos al mismo riesgo.
Las manifestaciones ms frecuentes de este
trastorno son: convulsiones, apnea, cianosis,
vmitos, diarrea y hematuria. El diagnstico se
establece basndose en lo siguiente:
Aunque existen pocos estudios en nios, los

sndromes que cursan con molestias fsicas
recurrentes, que requieren visitas repetidas en
urgencias, no son raros.
El tratamiento de estos nios sin problemas
orgnicos es difcil. Supone cierto alivio tener
una conversacin larga y relajada con el nio,
dejando que nos transmita sus miedos y preocupaciones. Es importante intentar tranquilizar a la familia y al paciente, incidiendo en la
ausencia de hallazgos patolgicos en las
exploraciones realizadas. En muchas ocasiones mantener al nio unas horas en observacin hospitalaria evita la prctica de estudios
innecesarios y consigue la reversin de los
sntomas. En definitiva, la clave en la actitud
ante estos pacientes incluye:
Los padres insisten en que su hijo tiene un

problema orgnico a pesar de todos los
estudios negativos.
Curso clnico atpico, con hallazgos inconsistentes y datos de laboratorio extraos.
El cuidador tiene una relacin previa, hostil o amistosa, con el hospital (consultas
por dolencias aparentemente ficticias en
urgencias).
1. Asegurarnos que el paciente no tiene una

enfermedad orgnica.
2. Evitar intervenciones mdicas innecesarias.
El cuidador pasa mucho tiempo acompaando al nio en el hospital pero, sin

embargo, muestra poca preocupacin por
la presunta gravedad de la enfermedad.
3. Contactar lo antes posible con psiquiatra.

4. Tener en mente la posibilidad de una
situacin de abuso.
Si la separacin forzosa (ingreso en UCIP)

del nio y el cuidador conlleva un rpido
alivio de los sntomas.
Enfermedad simulada
Se caracteriza por la presencia de sntomas
fsicos y psicolgicos provocados o fingidos
intencionadamente con el fin de adoptar el
Ante la sospecha de Munchausen por poderes

el paciente debe ser hospitalizado. La filma-
102
Urgencias
cin por vdeo puede ayudar en el diagnstico

de esta situacin. Este diagnstico, salvo casos
flagrantes, no debe ser realizado en urgencias
ya que exige un grado alto de certeza y, en
general, un tiempo prudencial para estar seguros de que los sntomas presentados son atribuibles a esta entidad.
Efectos de los frmacos

psicotrpicos
Es preciso conocer los efectos secundarios de
los frmacos psicotropos porque pueden ser
potencialmente graves y motivo de consulta
en urgencias (tabla II).
TABLA II. Efectos secundarios de neurofrmacos

Frmaco
Efecto secundario
Antipsicticos convencionales (fenotiacinas,

butirofenonas)
Sedacin, hipotensin ortosttica, efectos

anticolinrgicos (boca seca, visin borrosa,
retencin urinaria, estreimiento), toxicidad
cardaca, convulsiones, extrapiramidalismo
Antidepresivos tricclicos
Sedacin, hipotensin ortosttica, efectos

anticolinrgicos, toxicidad cardaca, convulsiones
Inhibidores selectivos de la recaptacin de la

serotonina (Prozac)
Agitacin, hiperactividad neuromuscular, insomnio,

prdida de peso, cefalea, nuseas y diarrea
Inhibidores de la MAO
Hipotensin postural, agitacin, insomnio
Litio
Nuseas, vmitos, diarrea, poliuria, sndrome

nefrtico, toxicidad cardaca, hipercalcemia, etc.
Carbamacepina
Neurolgicos (sedacin, ataxia, disartria, diplopa,

confusin, etc.), trastornos de la conduccin
cardaca, hepatitis, discrasias sanguneas, dermatitis
exfoliativa, Snd. Stevens-Jhonson
Valproato
Nuseas, vmitos, diarrea, trombopenia, elevacin

de transaminasas, sedacin, ataxia, hepatitis,
eritema multiforme, pancreatitis
Estimulantes (metilfenidato, dextroanfetamina)
Anorexia, insomnio, cefalea, mareo, irritabilidad,

depresin, hepatotoxicidad
103
Bibliografa
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in children with psychiatric conditions. Pediatr
Emerg Care 1998; 14: 42-50.
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4. Russel AT. The clinical presentation of childhood-onset schizophrenia. Schizophren Bull

1994; 20: 631-646.
NOTAS
104
30
Urticaria. Angioedema
Mara Jos Martn Puerto y Vernica Nebreda Prez
Conceptos
Si la urticaria/angioedema dura menos de 6

semanas, se denomina urticaria aguda; si persiste ms tiempo se considera urticaria crnica,
y si los episodios de urticaria duran menos que
los intervalos asintomticos, recidivante.
Urticaria. Lesiones cutneas generalmente

eritematosas, edematosas y pruriginosas que
se blanquean a la presin. Son de localizacin, forma y tamao variables, y pueden persistir minutos, das o semanas. La lesin tpica es el "habn" o "roncha", la cual cambia de
lugar en cuestin de horas. A veces aparece
un patrn hemorrgico que puede hacer difcil el diagnstico. Las lesiones se limitan a la
dermis superior.
Existe otro cuadro mucho ms grave, relacionado con los anteriores, que es la anafilaxia,
de etiologa probablemente inmunolgica y
caracterizada por una reaccin alrgica sistmica y sbita que pone en peligro la vida del
enfermo, ya que puede producir hipotensin y
shock.
Angioedema. Hinchazn edematosa, no pruriginosa y generalmente indolora, aunque

puede producir sensacin de quemazn. No
deja fvea. De lmites poco ntidos. Puede
tener aspecto eritematoso o conservar el
aspecto normal. Suele ser asimtrico y afecta
sobre todo la cara, genitales, manos y pies. Las
lesiones comprometen la dermis profunda y el
tejido celular subcutneo, y se considera la
extensin profunda de la urticaria. Tambin
puede afectarse el tracto respiratorio y gastrointestinal.
Patogenia
No est completamente aclarada. La urticaria
se produce por la estimulacin y degranulacin de los mastocitos que, a travs de mecanismos inmunolgicos y no inmunolgicos,
liberan diferentes mediadores, entre los que
destaca la histamina, en respuesta a ciertos alimentos, frmacos, picaduras de insectos, estmulos fsicos, etc. Un mismo factor etiolgico
puede producir urticaria a travs de mecanismos diferentes (figura 1).
Estas dos entidades se asocian en un 50% de

los casos, y la mayora de las veces son evaluadas y tratadas como una entidad nica:
urticaria/angioedema
La liberacin de estos mediadores desde las

clulas cutneas inflamatorias conduce, por
una parte, a un incremento de la permeabilidad vascular produciendo el tpico habn y,
por otra, a una estimulacin del tejido neuronal que origina tanto una dilatacin vascular
y la consecuente respuesta eritematosa, como
el prurito.
Son enfermedades frecuentes que por su gran

expresividad motivan constantes y reiteradas
consultas a los servicios de Urgencias, aunque
muy pocos pacientes van a precisar el ingreso
hospitalario por este problema.
97
ACTIVACIN NO INMUNOLGICA
ACTIVACIN INMUNOLGICA
Accin directa en el mastocito

Medios de radiocontraste
Opiceos
Curarnicos, antibiticos polianinicos
Tipo I (mediado por IgE histamina)

Alimentos, aditivos
Medicamentos
Ltex
Picadura de insectos
Aeroalergenos
Alteracin del metabolismo del cido

araqudonico
Aspirina y otros AINE
Colorantes y conservantes
Tipo II (activacin del complemento

mediado por mecanismos citotxicos)
Productos sanguneos
Tipo III (activacin del complemento
mediado por inmunocomplejos)
Infecciones
Enf. vasculares del colgeno
Medicaciones (enf. del suero)
MASTOCITOS
Activacin del complemento (sin
complejos antgeno-anticuerpo)
Angioedema hereditario
Deplecin del inhibidor de C1 esterasa
Productos sanguneos
Tipo IV (hipersensibilidad celular retardada)

Urticaria por contacto
DEGRANULACIN
URTICARIA/ANGIOEDEMA
Figura 1. Etiopatogenia de la urticaria/angioedema.
inmunolgico, aumentando la produccin

de leucotrienos que incrementan la permeabilidad vascular). Los medicamentos,
en general, pueden producir la enfermedad
del suero (mediada por inmunocomplejos
con activacin del complemento) en la
que la urticaria se acompaa de fiebre,
artralgias, mialgias y adenopatas.
Etiologa
Mediada por IgE:
Alimentos: leche de vaca, huevo, pescado,
frutos secos, legumbres, marisco, soja, kiwi,
aditivos (tartracina, benzoatos, sulfitos,
etc.). Pueden actuar por la ingestin de alimentos o a travs de la va inhalatoria
(vapores de coccin). Tambin al consumir pescado contaminado con larvas de
parsitos (anisakis).
Picaduras de insectos (abejas, avispas, mosquitos, pulgas) y arcnidos (araas, garrapatas, caros). La manifestacin clnica
ms frecuente es la urticaria papular o prurigo estrfulo que son lesiones bien delimitadas, eritemato-papulares, agrupadas y
localizadas casi siempre en zonas descubiertas. Al principio puede verse un punto
central correspondiente a la picadura.
Medicamentos: penicilinas, sulfonamidas,

vacunas, fenobarbital, insulina, tetraciclinas, difenilhidantona, carbamacepina,
contrastes radiolgicos, hemoderivados,
estos ltimos tambin por formacin de
inmunocomplejos, cido acetilsaliclico y
otros antiinflamatorios no esteroideos
(stos tambin actan por mecanismo no
Aeroalergenos (plenes, animales de compaa).
98
Urgencias
Por contacto: alimentos, plantas, medicamentos tpicos, insectos, medusas, ltex, etc.
Evaluacin clnica
Es muy importante hacer una historia clnica
completa (repasar etiologa) y una exploracin fsica detallada (descartar enfermedad
sistmica), en un intento de averiguar las causas insistiendo en las ms frecuentes (infeccin, alimentos y medicamentos), y teniendo
en cuenta que si ambas resultan negativas
ser difcil identificar factores causales especficos; en las formas crnicas es todava ms
difcil reconocerlos. Pueden presentarse sntomas asociados como fiebre, manifestaciones
respiratorias, oculares, gastrointestinales o
articulares.
Producida por agentes infecciosos: Estreptococos, Helicobacter pylori, Mycoplasma, virus

(Ebstein-Barr, hepatitis, adenovirus, enterovirus, influenza, parainfluenza, etc.), parsitos
(oxiuros, Toxocara canis, Giardia lamblia, rotura de quiste hidatdico), hongos, etc.
Por agentes fsicos: a) por estmulo mecnico (dermografismo, por presin, angioedema
vibratorio); b) por estmulo trmico (por fro,
por calor colinrgica o localizada); c) por
estmulo lumnico (solar); d) por contacto
con agua (acuagnica); e) por ejercicio (asociada o no a alimentos).
Tratamiento (de las formas agudas

o recidivantes) (ver figura 2)
Asociada a enfermedad sistmica (enfermedades del colgeno, tumores, hipertiroidismo,

mastocitosis). Poco frecuentes en nios.
1. Etiolgico, eliminando la causa si es posible descubrirla. Si hay razones para sospechar alergia a alimentos, o frmacos,
enviar a una consulta externa de alergia
para confirmar diagnstico y recibir tratamiento adecuado.
Urticaria asociada a trastornos genticos:

urticaria familiar por fro o calor, angioedema
hereditario (dficit de C1 esterasa inhibidor),
dficit de C3b inhibidor.
Urticaria idioptica.
2. Evitar desencadenantes inespecficos:
Un error comn es considerar la urticaria

como la representante de una enfermedad
alrgica (mediada por anticuerpos especficos
tipo IgE), ya que esta etiologa supone un porcentaje pequeo.
Estrs, cualquier medicamento innecesario, irritantes tpicos.

Factores fsicos como cambios bruscos
de temperatura, sudoracin, presin.
3. Sintomtico:
Actualmente se le est dando mucha importancia a las causas infecciosas, sobre todo a las
de origen vrico, seguramente por ser estas
infecciones las ms frecuentes en los nios.
Como muchos de stos estn tomando algn
tipo de medicacin, sobre todo antibiticos,
el saber cul es la principal causa de la urticaria a veces es difcil, aunque en la mayora de
las ocasiones es debida a la infeccin, o a la
unin de ambos (amoxicilina y virus de Epstein-Barr).
Antihistamnicos (anti H1), por va

oral.
Hidroxicina: 1-2 mg/kg/da c/6
horas (mximo 100 mg/da).
Dexclorfeniramina: 0,2-0,3 mg/kg/
da c/8-6 horas (mximo 12 mg/
da).
Loratadina: Para pesos <30 kg,
dosis de 5 mg/da; >30 kg, 10 mg/
99
EPISODIO LEVE O
MODERADO
EPISODIO
INTENSO
Evitar factores exacerbantes

Antihistamnicos
Adrenalina
subcutnea
Mejora
No mejora
Considerar influencia de
factores exacerbantes
Aumentar dosis de
antihistamnicos
Control por su pediatra*
Efectos
secundarios
Mejora
No mejora
Cambio de antihistamnico
(otro grupo farmacolgico)
Completar
Mejora
Persistencia
Replanteamiento etiolgico
Mantener antihistamnico
Corticoterapia
No mejora
Inicio U. crnica?
Mejora
SEGUIMIENTO POR
ESPECIALISTA
*Si la etiologa est muy clara (alimentos, frmacos), debe ser valorado por el especialista.
Figura 2. Tratamiento de la urticaria/angioedema aguda o recidivante. Siempre hay que intentar identificarla y eliminarla.
100
Urgencias
ticularidades de su enfermedad: la gran frecuencia en los nios la dificultad de un diagnstico etiolgico, la evolucin en general
benigna y muy variable en cuanto a las caractersticas de las lesiones (forma, tamao, localizacin) y a la duracin de las mismas, la
posibilidad de que el primer tratamiento indicado no sea completamente eficaz, las probables recurrencias, las pocas garantas de curacin por el hecho de acudir a la consulta de
un especialista, etc.
da. Este antihistamnico se prefiere en aquellos pacientes que precisen estar despiertos para realizar su
actividad normal (exmenes).
La dosis ptima de antihistamnico es
muy variable de un paciente a otro. A
veces es necesario cambiar a otro grupo
farmacolgico, o incluso asociarlos.
Corticoides tpicos. Si hay pocas lesiones y son muy pruriginosas (picaduras
de insectos)
4. Situaciones especiales. Adems de los
antihistamnicos (que pueden administrarse por va i.v.):
Bibliografa
1. Alonso L. Urticaria y angioedema. Allergol et
Immunopathol 1999; 27:71-111.
Urticaria/angioedema intensos y/o que

afecten las vas respiratorias:
2. Kwong KY, Maalouf N, Jones CA. Urticaria y

angioedema: Pathophysiology, Diagnosis, and
Treatment. Pediatr Ann 1998; 27: 719-24.
Adrenalina al 1:1.000 (1 ml = 1
mg), 0,01 ml/kg por va subcutnea
(mximo 0,3 ml). Se puede repetir
en 20 min.
3. Laso MT, Muoz MC, Ibez MD. Urticaria

aguda y crnica. Angioedema. Clnica. Protocolo diagnstico y tratamiento. Pediatra Integral 2001; 12: 3-12.
Prednisona: 1-2 mg/kg/da por va

oral (mximo 50 mg), o metilprednisolona por va parenteral a igual
dosis.
4. Lewander WJ. Rash-Urticaria. En Pediatric

Emergency Medicine. 4 ed. Fleisher GR, Ludwig S, 2000, pgs. 541-3.
Valorar ingreso.
Anafilaxia:
5. Mortureux P, Laut-Labrze C, Legrain-Lifermann V et al. Acute Urticaria in Infancy and Early

Chilhood. Arch Dermatol 1998; 134: 319 -23.
Ingreso en UVI, O2, igual medicacin que en el caso anterior, toda

por va parenteral.
6. Simonart T, Askenasi R, Lheureux P. Particularities of urticaria seen in the emergency department. Eur J Emerg Med 1994; 1: 80-2.
Si la etiologa no est clara (la mayora de las

veces), explicar a los padres o al nio las par-
NOTAS
101
31
Vmitos
Mercedes de la Torre Esp y Juan Carlos Molina Cabaero
Valorar la repercusin sobre el estado general y el metabolismo hidroelectroltico.
Concepto
El vmito consiste en la expulsin violenta
por la boca del contenido del estmago y de
las porciones altas del duodeno provocada por
un aumento de la actividad motora de la
pared gastrointestinal y del abdomen.
Establecer un diagnstico etiolgico.
Antecedentes
Lo primero es averiguar si se trata de un nio
sano o si padece alguna enfermedad. Se
investigar el ambiente epidemiolgico gastroenteritis, intoxicacin alimentaria, meningitis y se tendrn en cuenta los antecedentes
de traumatismo craneal o abdominal (hematoma duodenal). La ingestin de un txico es
ms probable en nios de 1-5 aos y adolescentes que consultan por vmitos acompaados de cambios en el nivel de conciencia, ataxia y ante sndromes multiorgnicos o " extraos"; ms an si existen antecedentes de pica,
ingestin accidental o provocada.
Los vmitos son una causa frecuente de consulta en pediatra, la mayora de las veces en
relacin con cuadros benignos, pero en otras
pueden ser reflejo de una enfermedad grave.
En la prctica, cualquier enfermedad puede
cursar con vmitos.
Etiologa
Las causas en la infancia segn la edad se
recogen en la tabla I; de todas ellas las ms
frecuentes son:
El polihidramnios es un antecedente frecuente en los neonatos con obstruccin intestinal

congnita.
1. Infecciones: gastroenteritis aguda, infecciones de vas respiratorias superiores, oti tis, neumonas, infeccin urinaria, sepsis,
meningitis.
2. Patologa quirrgica: invaginacin intestinal, apendicitis aguda.
Anamnesis y exploracin
3. Otros: reflujo gastroesofgico, trastornos

del comportamiento alimentario.
Valoracin de la repercusin sobre

el estado general y el metabolismo
hidroelectroltico
Atencin a un nio con vmitos
Se preguntar sobre el apetito, juego, sueo,

llanto, actividad, si tiene mucha sed, cunto
ha orinado. Cuanto ms pequeo es el nio,
la probabilidad de deshidratacin es mayor.
Cuando un pediatra atiende a un nio con

vmitos tiene dos objetivos principales:
97
TABLA I. Etiologa de los vmitos segn la edad

Menores de 3 semanas
Situaciones fisiolgicas.
Errores en la alimentacin: cantidad o concentracin elevadas.
Infecciones: gastroenteritis, infeccin urinaria, de vas respiratorias, meningitis, sepsis.
Anomalas obstructivas gastrointestinales congnitas, reflujo gastroesofgico.
Alergia/intolerancia a protenas vacunas.
Errores innatos del metabolismo.
Enfermedades neurolgicas (hematomas, hidrocefalia).
Enfermedades renales: uropata obstructiva, insuficiencia
renal.
Nios de 3 semanas a 4 aos
Situaciones fisiolgicas.
Reflujo gastroesofgico.
Obstruccin del aparato digestivo: cuerpos extraos esofgicos, estenosis hipertrfica de ploro, invaginacin intestinal,
hernia incarcerada, anomalas obstructivas gastrointestinales congnitas, enfermedad de Hirschsprung.
Apendicitis, peritonitis.
Intoxicaciones.
Enfermedades neurolgicas: tumores, edema cerebral, hidrocefalia.
renal.
Enfermedades metablicas: insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus, errores innatos del metabolismo.
Nios mayores de 4 aos

Enfermedades gastrointestinales: estenosis esofgicas adquiridas, reflujo gastroesofgico, cuerpos extraos esofgicos,
lcera pptica, hematoma duodenal, pancreatitis, hepatitis,
enfermedad de Hirschsprung.
Obstruccin del aparato digestivo: bridas, malrotacin
intestinal con/sin vlvulo, invaginacin.
Patologa quirrgica: apendicitis, peritonitis.
Enfermedades neurolgicas: migraas, tumores.
Cinetosis.
Sndromes vertiginosos.
Enfermedades metablicas: diabetes mellitus, insuficiencia
suprarrenal.
renal.
Intoxicaciones: paracetamol, aspirina...
Otros: psicgenos, trastornos del comportamiento alimentario.
98
Urgencias
cursan tambin con dolor abdominal. La

anamnesis se completar con una palpacin
cuidadosa buscando masas (invaginacin,
oliva pilrica, hernia incarcerada), defensa
muscular e intentando localizar el dolor. Un
abdomen blando, sin puntos dolorosos ni
defensa muscular hace poco probable una
etiologa que precise ciruga. Si auscultamos
el abdomen se podr apreciar el peristaltismo
de lucha de las obstrucciones o la falta de ruidos del leo paraltico. La exploracin se completar con la realizacin de un tacto rectal
en todos los nios con sospecha de obstruccin intestinal.
El examen fsico comienza con la inspeccin

general. Se prestar atencin al grado de alerta, si est contento, decado, si interacciona
bien con nosotros, si juega.
En ausencia de fiebre, la existencia de extremidades fras, con relleno capilar retrasado,
cutis marmreo, taquicardia y somnolencia
son datos de shock.
Se observar el patrn respiratorio por si
hubiera hipernea (acidosis metablica, diabetes mellitus) o dificultad respiratoria.
Son signos de deshidratacin la sed intensa, la
sequedad de piel y mucosas, la depresin de la
fontanela y el signo del pliegue.
Las caractersticas de los vmitos (tabla II) y del

dolor ayudarn en el diagnstico diferencial.
En los nios con afectacin del estado general, signos de shock, deshidratacin o alteracin del patrn respiratorio se deben medir
las constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pul sioximetra.
Obstruccin intestinal. Suele cursar con

dolor intermitente, clico, ausencia de
expulsin de gases y heces por el recto y
distensin abdominal. Los vmitos son
progresivos, abundantes y frecuentes, con
intolerancia alimentaria e hdrica completa, se expulsan con fuerza y pueden contener bilis o heces.
Diagnstico etiolgico
Una vez que hemos evaluado el grado de afectacin del estado general lo prioritario es descartar las causas ms graves de vmitos en la
infancia: abdomen quirrgico, patologa
abdominal grave no quirrgica, infeccin o
hipertensin intracraneal, sepsis, trastorno
metablico grave. El enfoque diagnstico
depende de la edad.
Las causas ms frecuentes de obstruccin

intestinal en la infancia son:
Nios menores de 3 semanas. El periodo neonatal es el momento en el que
se manifiestan la mayora de las malformaciones obstructivas congnitas
del aparato digestivo (tabla III) por lo
que siempre las tendremos en cuenta
en los nios de esta edad.
Causas graves de vmitos en la infancia
Nios de 3 semanas a 4 aos. Las causas ms frecuentes de obstruccin

intestinal en este grupo de edad son la
invaginacin intestinal, la hernia
inguinal estrangulada, la malrotacin
intestinal y los vlvulos. En los nios
de 20-30 das de vida, sin embargo, la
obstruccin del aparato digestivo con
Patologa abdominal quirrgica

Se incluyen los procesos que requieren resolucin quirrgica inmediata y justifican, por lo
tanto, un proceso diagnstico y teraputico
rpidos. Con frecuencia, los cuadros abdominales que necesitan tratamiento quirrgico
99
TABLA II. Caractersticas de los vmitos

Cantidad
Los vmitos abundantes indican mayor grado de intolerancia, tienen ms

probabilidad de producir deshidratacin y de tener una causa ms grave.
Evolucin
Progresivos. Los vmitos que empeoran en horas o das se asocian con ms

frecuencia a patologa grave: debut diabtico, obstruccin del aparato
digestivo, hipertensin intracraneal...
No progresivos. No suelen ser secundarios a patologa orgnica grave; el
reflujo gastroesofgico cursa caractersticamente con vmitos de este tipo.
Recidivantes. Pueden ser producidos por: vmitos cclicos, trastornos
metablicos congnitos, malrotacin intestinal...
Esfuerzo
Hay que diferenciar un vmito verdadero de la regurgitacin (expulsin no

forzada, sin nusea y sin contraccin de la musculatura abdominal). Los
nios con reflujo gastroesofgico suelen vomitar con poco esfuerzo.
Contenido
Sangre. Suele proceder de vas respiratorias superiores. Otras veces es

secundario a sndrome de Mallory-Weiss, gastritis por antinflamatorios...
Bilis. Obliga a una valoracin inmediata para descartar una obstruccin
intestinal distal al ngulo de Treitz. Los vmitos no biliosos se asocian con
menor frecuencia a una obstruccin del aparato digestivo.
Heces. Es signo de obstruccin distal, de intestino grueso.
Frecuencia
Cuanto ms frecuentes, indican mayor grado de intolerancia, tienen ms

probabilidad de producir deshidratacin y de tener una causa ms grave.
Relacin
con las comidas
Obstruccin pilrica: vmitos inmediatamente despus de comer en un

lactante de 20 das.
Intolerancia/alergia: vmitos posprandiales que surgen al introducir un
alimento nuevo.
Tcnica
de alimentacin
Se averiguar la cantidad diaria de lquidos, la forma de preparacin y la

tcnica de administracin.
pared abdominal las ondas peristlticas

del estmago o palpar la oliva pilrica.
La invaginacin intestinal es la principal causa de obstruccin en lactantes.
Los padres, generalmente, refieren un
cuadro de dolor abdominal agudo,
intermitente. En ocasiones, slo cuentan episodios en los que el nio se
queda muy quieto y plido (debido al
intenso dolor visceral). Puede palparse
una masa o notarse defensa localizada,
mayor incidencia es la estenosis hipertrfica de ploro. La historia de un lactante que comienza con vmitos no
biliosos a las 3-4 semanas de vida,
inmediatamente despus de las tomas,
abundantes, "en chorro", paulatinamente ms frecuentes, que se acompaan de disminucin de la cantidad de
heces y que adems tiene avidez por la
comida y pierde peso es caracterstica.
En ocasiones, se pueden apreciar en la
100
Urgencias
TABLA III. Malformaciones obstructivas intestinales congnitas

Atresia y estenosis duodenal
Son la causa ms comn de obstruccin intestinal neonatal. La

atresia produce sntomas inmediatamente despus del
nacimiento con vmitos biliosos o no, mientras que la estenosis
puede tardar varias semanas en manifestarse; estos nios suelen
consultar repetidas veces por problemas en la alimentacin por
los vmitos. El pncreas anular es otra causa de obstruccin
duodenal.
Atresia y estenosis yeyunal/ileal
La distensin abdominal es el sntoma principal. Rara vez se

manifiesta antes de las 12-24 horas de vida (vmitos biliosos y
falta de eliminacin de meconio).
Atresia y estenosis colnica
Es una anomala rara. Se manifiesta en el periodo neonatal

como una obstruccin intestinal distal (distensin abdominal y
vmitos biliosos).
Malrotacin intestinal
Manifestaciones clnicas variadas: vmitos biliosos en el periodo

neonatal, cuadros de dolor abdominal o vmitos intermitentes,
abdomen agudo relacionado con un vlvulo. La mayora de los
vlvulos aparecen en el primer ao de vida.
leo meconial
Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal intraluminal

en el neonato; cursa con distensin abdominal importante desde
el nacimiento y vmitos biliosos.
Enfermedad de Hirschsprung
Puede producir una obstruccin intestinal completa en el

periodo neonatal con vmitos, distensin abdominal e
imposibilidad de eliminar el meconio o, incluso, una
enterocolitis txica con distensin abdominal tensa y dolorosa,
vmitos abundantes y la eliminacin de grandes cantidades de
gases y heces lquidas y ptridas.
quirrgicas previas, la invaginacin

intestinal (secundaria a tumores,
divertculos de Meckel), los vlvulos y
el hematoma duodenal traumtico.
generalmente, a nivel del ngulo heptico. Las heces sanguinolentas son un

signo tardo.
Aproximadamente el 60% de las hernias inguinales incarceradas ocurren
en el primer ao de vida. Son cuadros
caracterizados por irritabilidad, llanto,
vmitos y la aparicin de una tumoracin dura en la ingle.
Nios mayores de 4 aos. Las causas
ms frecuentes de obstruccin intestinal son las bridas por intervenciones
Apendicitis. Es la 1 causa de abdomen

agudo en los nios mayores de 3 aos. El
dolor suele preceder a los vmitos y la fiebre, se localiza en fosa iliaca derecha, con
defensa y signos apendiculares positivos;
no suele ser as si el apndice es retrocecal o pelviano y en los nios pequeos.
101
san con vmitos son la cetoacidosis diabtica

y la insuficiencia suprarrenal; caractersticamente los nios se deshidratan. Se pensar en
estos cuadros en pacientes con vmitos progresivos y dolor abdominal, malestar general,
sed intensa, prdida de peso, poliuria y polidipsia. La mayora de los nios con vmitos
importantes de diferente etiologa huelen a
acetona; sin embargo, la percepcin de un
olor cetonmico intenso en un enfermo deshidratado y con respiracin profunda es
caracterstico de la cetoacidosis diabtica.
Peritonitis. El abdomen es muy doloroso,

duro ("vientre en tabla"). El paciente
evita los movimientos. La causa ms frecuente de peritonitis en la infancia es la
apendicitis aguda seguida por la peritonitis
primaria y la diverticulitis de Meckel.
Torsin ovrica. Suele cursar con dolor
brusco muy intenso en la zona ovrica,
nuseas y vmitos. La hemorragia o la
rotura de un quiste ovrico pueden ocasionar un cuadro similar, aunque generalmente ms leve.
La aparicin en un lactante de sntomas tales

como alimentacin insuficiente o vmitos
que se acompaan de alteracin de la conciencia, taquipnea, irritabilidad o sntomas
neurolgicos graves (convulsiones, hipotona
o hipertona), despus de un periodo con un
comportamiento y alimentacin normales
debe plantear la sospecha diagnstica de error
congnito del metabolismo. A veces, el nio
emite un olor especial (acetona, caramelo tostado). En estas situaciones se buscarn antecedentes de otros casos familiares, fetos o lactantes muertos, consanguinidad, retraso mental u otra incapacidad neurolgica en la familia, y preferencias dietticas poco habituales.
Patologa abdominal grave no quirrgica

Colecistitis aguda. Es poco frecuente en los
nios. Se caracteriza por dolor en hipocondrio derecho, fiebre, vmitos biliosos
y, en ocasiones, ictericia. Se puede palpar
una masa dolorosa en la misma zona.
Pancreatitis aguda. Un dolor en la regin
abdominal alta "en barra" o periumbilical
que se irradia a la espalda y calma al inclinarse hacia delante obliga a descartar una
pancreatitis aguda.
Hipertensin o infeccin intracraneal. Los sntomas y signos que sugieren un origen neurolgico de los vmitos son: falta de nuseas, cefalea, convulsiones, alteraciones de la marcha o
el equilibrio, disminucin del nivel de conciencia, fontanela abombada, estrabismo
agudo, visin borrosa, focalidad neurolgica,
y signos menngeos positivos.
Causas no graves de vmitos

Para diagnosticar a los pacientes con buen
estado general que no padecen ninguna patologa grave se tendrn en cuenta los siguientes datos: fiebre, tcnica de alimentacin en
lactantes, caractersticas del vmito (tabla
II), sntomas de afectacin neurolgica, digestiva, y renal. La edad marcar siempre el enfoque diagnstico.
Sepsis. Los principales signos de sepsis en los

nios son: fiebre, mal estado general, exantema petequial, mala perfusin perifrica, quejido, taquipnea y taquicardia. No hay que olvidar que los sntomas de infeccin en el periodo neonatal son muy sutiles y que la fiebre
puede faltar.
Fiebre. Las infecciones son la causa ms frecuente de vmitos en la infancia. Generalmente, se trata de infecciones vricas banales
que ocasionan un cuadro leve de vmitos que
cede espontneamente en poco tiempo. Se
Trastornos metablicos graves. Las enfermedades metablicas que con ms frecuencia cur-
102
Urgencias
Dolor epigstrico. Puede indicar gastritis

o lcera pptica. Suele tratarse de nios
mayores; el dolor suele mejorar con anticidos y a veces no guarda relacin con las
comidas como en los adultos.
buscarn sntomas y signos que nos ayuden a

encontrar el foco: tos, mucosidad nasal, otalgia, dificultad respiratoria, auscultacin de
estertores pulmonares (infecciones respiratorias), diarrea, dolor abdominal (gastroenteritis), molestias urinarias, dolor lumbar, puopercusin positiva (infeccin urinaria), y
lesiones de piel.
Dolor en hipocondrio derecho. Los

pacientes con hepatitis refieren molestias
ms que dolor, se puede palpar el hgado
aumentado de tamao y algo doloroso.
Tcnica de alimentacin. Es de inters sobre

todo en lactantes. Son causas frecuentes de
vmitos una cantidad excesiva de leche o una
mayor concentracin de la misma. La coincidencia de los vmitos con la introduccin de
algn alimento nuevo sugiere intolerancia o
alergia (cambio de lactancia materna a lactancia artificial, huevo, pescado...); la existencia de lesiones urticariales o de diarrea
apoyan este diagnstico.
Sntomas de afectacin neurolgica. La existencia de episodios repetidos de cefalea hemicraneal que se acompaan de vmitos sugieren el
diagnstico de migraa. Son frecuentes los
antecedentes familiares.
Los cuadros de vrtigo cursan con sensacin
de giro o inestabilidad, palidez, temor y vmitos.
Sntomas de afectacin renal. La existencia de
dolor en fosa renal que se irradia siguiendo el
trayecto ureteral y se acompaa de molestias
urinarias sugiere una litiasis renal. Los vmitos son parte del cortejo neurovegetativo que
padecen estos pacientes.
Caractersticas de los vmitos (tabla II). La

expulsin no forzada, sin nusea y sin contraccin de la musculatura abdominal sugiere
regurgitacin; generalmente, se trata de un
fenmeno fisiolgico y sin consecuencias,
aunque puede ser un signo de disfuncin esofgica.
Se debe investigar la existencia de sntomas

miccionales tales como disuria, polaquiuria o
tenesmo.
La aparicin de episodios repentinos y repetidos de nuseas y vmitos que afectan el estado general (decaimiento, somnolencia, palidez), duran horas o das y desaparecen completamente es tpica de los vmitos cclicos.
Suelen afectar a preescolares y se desencadenan por estrs, infecciones o ingestin de
ciertas comidas.
La mayora de los nios que consultan por
vmitos pueden ser diagnosticados y tratados
sin necesidad de ninguna prueba complementaria. La solicitud de estudios est indicada en
las siguientes situaciones:
Sntomas de afectacin digestiva. Se investigar

la existencia de diarrea y dolor abdominal
(gastroenteritis), heces aclicas, astenia,
coluria (hepatitis), y salivacin excesiva
(cuerpo extrao en esfago).
Valoracin de la repercusin sobre el estado

general y el metabolismo hidroelectroltico
Se realizarn anlisis de sangre para valorar el
estado hidroelectroltico (iones, glucosa,
gasometra, urea, creatinina, osmolalidad) en
los pacientes con signos de shock, deshidrata-
De nuevo, si el paciente refiere dolor abdominal, la localizacin del mismo nos ayudar en
el diagnstico:
103
da y siempre dirigidas por los datos aportados

por la anamnesis y la exploracin: perfil heptico (hepatitis), anlisis de orina y urocultivo
(infeccin urinaria), pH-metra intraesofgica de 24 horas (reflujo gastroesofgico), etc.
cin grave, acidosis, hipertensin intracraneal, obstruccin intestinal, y peritonitis.

Diagnstico etiolgico
La solicitud de pruebas complementarias se
realizar en funcin de la sospecha diagnstica:
Tratamiento
Solicitud de pruebas urgentes. Se remitirn

al hospital para realizar pruebas urgentes
todos los pacientes en los que se sospeche una
situacin grave:
El tratamiento siempre que sea posible debe

ser etiolgico; en muchos casos, los vmitos
no cesarn si no se trata la enfermedad de
base. A continuacin se describen una serie
de medidas especficas para los vmitos de
diferente origen.
Abdomen quirrgico: radiografa simple,

ecografa o tomografa axial computerizada, segn los casos; anlisis de sangre.
Patologa abdominal grave no quirrgica:
amilasa, lipasa, pruebas hepticas, hemograma, hemocultivo, ecografa.
Estabilizacin de pacientes graves. La mayora de los pacientes peditricos que consultan

por vmitos estn hemodinmicamente estables y poco deshidratados. Sin embargo, es
importante valorar y estabilizar rpidamente a
ese escaso nmero de nios que padecen
situaciones graves. Las medidas urgentes en
estos pacientes incluyen: monitorizacin de
constantes vitales, y canalizacin de una va
venosa perifrica para extraccin sangunea y
reposicin hidroelectroltica; se colocar una
sonda para aspirar el contenido gstrico en los
cuadros obstructivos o con disminucin del
nivel de conciencia, pancreatitis, leo por
trastornos metablicos graves, peritonitis o
apendicitis.
Hipertensin o infeccin intracraneal: fondo

de ojo, ecografa transfontanelar, tomografa computerizada craneal o resonancia
nuclear magntica, segn los casos.
Si la meningitis es la posibilidad diagnstica: anlisis y cultivo de lquido cefalorraqudeo, hemograma, protena C-reactiva,
glucosa en sangre y hemocultivo.
Trastorno metablico grave. Se realizar un
hemograma y se determinarn en sangre
iones, gasometra, glucosa, urea, creatinina, osmolalidad, cuerpos cetnicos, cido
pirvico, lctico y amonio. Es muy importante guardar suero, orina y, en ocasiones,
lquido cefalorraqudeo de la fase aguda
para los estudios especficos.
Tambin se deben ingresar para establecer un

diagnstico y un mejor control los pacientes
con afectacin del estado general, intolerancia oral mantenida y los neonatos con vmitos persistentes.
Sepsis: hemograma, protena C-reactiva,

bacteriologa completa (orina, hemocultivo, lquido cefalorraqudeo).
Tratamiento de los pacientes con buen estado general. Los nios con buen estado general y de hidratacin y que no necesiten cuidados especficos pueden tratarse en casa con la
siguiente pauta:
Solicitud de pruebas no urgentes. Las pruebas necesarias para diagnosticar al resto de los
pacientes se deben realizar de forma escalona-
104
Urgencias
Se le ofrecern pequeas cantidades de

lquidos azucarados (zumos, agua, leche) o
soluciones de rehidratacin comercializadas; aproximadamente, una cucharada
cada 5-10 minutos. Se aumentar la frecuencia paulatinamente.
intensos (metoclopramida, clorpromacina),

procesos con sintomatologa neurovegetativa
importante (tietilperazina), y vmitos secundarios a quimioterapia (ondansentrn).
Si el nio sigue vomitando, se puede esperar una hora (en nios mayores incluso
ms tiempo) sin tomar nada y despus se
reiniciar la tolerancia.
Bibliografa
1. Fuch S, Jaffe D. Vomiting. Pediatr Emerg Care
1990; 6:164-170.
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S, editores. Textbook of Pediatric Emergency
Medicine. Baltimore, Williams & Wilkins,
1996, pgs. 266-272.
No se deben usar soluciones caseras (limonada alcalina) ya que existen frecuentes

errores en la preparacin que pueden
tener consecuencias graves.
3. Molina Cabaero JC. Vmitos incoercibles. En:

Casado J, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del nio grave. Sntomas gua, tcnicas y procedimientos. Madrid, Ergon SA, 2000,
pgs. 668-673.
Cuando el paciente tolere el lquido se le

ofrecer comida, tomas frecuentes y
pequeas. Nunca se le forzar a comer.
Frmacos antiemticos. Los antagonistas
dopaminrgicos (domperidona) y los procinticos (cisapride) estn indicados en el reflujo
gastroesofgico. En las situaciones agudas, los
antiemticos tienen pocas indicaciones en
pediatra y se reservarn slo para los siguientes casos: intoxicaciones graves con vmitos
4. Murray KF, Christie DL. Vomiting. Pediatr Rev

1998; 19: 337-341.
5. Ramos AG, Tuchman DT. Persistent vomiting.
Pediatr Rev 1994; 15: 24-31.
6. Ross AJ 3rd. Intestinal obstruction in the newborn. Pediatr Rev 1994; 15: 338-347.
NOTAS
105

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Junta Directiva de la Asociacin Espaola de Pediatra

Presidente: A. Delgado Rubio

Vocales de las Sociedades/Secciones:

J.M. Corretjer Rauet

Vocales de las Sociedades Regionales:

Los criterios y opiniones vertidos en estos

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta

variable y con frecuencia se asocia a

El abdomen agudo (AA) en la infancia es

2. Somtico o peritoneal. Tiene su origen en

Con carcter general podemos decir que el

Es un dolor que se percibe bien localizado,

El DAA precisa de un diagnstico precoz para

3. Referido. Es el que se origina en regiones

Cualquiera de los tipos de dolor descritos

Los estmulos que lo provocan pueden ser:

El DDA se puede localizar en:

La sensacin que trasmite este dolor es de

Localizacin del DAA

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

que aadir que la edad es un factor determinante para diferenciar patologas.

Regin periumbilical: si el dolor se origina

1. Recien nacidos. A esta edad las causas

Regin suprapbica: si el dolor se origina

Regin sacra: si se origina en el recto.

Malrotacin y vlvulo intestinal.

En cuanto la localizacin sea ms asimtrica o

Atresia o bandas duodenales.

Intesidad del DAA

E. de Hirschprung. Colon izquierdo

Intensomoderado: se da en los dolores

Obstruccin funcional. Adinamia

Leve: se de en los dolores de causa inflamatoria o hemorrgica.

Ectopia-atresia anal. Duplicaciones

Si la intensidad interfiere el sueo, ser sugerente de causa orgnica.

Carcter del DAA

Continuo: en relacion con procesos inflamatorios agudos.

Clico punzante: este dolor se expresa en

2. Lactantes menores de 2 aos.

Difuso: suele presentarse en situaciones

Traumatismos (descartar siempre maltrato).

Sndrome de clulas falciformes.

Enfermedad inflamatoria intestinal.

Alergia o intolerancia a la leche de

3. Edad preescolar (entre 2 y 5 aos).

Enf. inflamatoria plvica.

Sndrome de clulas falciformes.

Estreimiento. Infecciones viricas.

Neumona. Asma. Fibrosis qustica.

Enfermedad inflamatoria intestinal.

Embarazo. Quistes ovricos.

Enfermedades del colgeno.

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Sntomas respiratorios: descartar neumona de lbulos inferiores.

Sntomas urinarios: sugieren infeccin de

Debe ser lo ms detallada posible, siendo

Sntomas ginecolgicos en adolescentes:

Modo de presentacin: agudo, gradual o

Tipo: clico, opresivo, quemante, fijo o

Descartar focos infecciosos: ORL, meniningitis, neumona, ITU.

Localizacin: epigastrio, periumbilical,

Auscultacin: de ruidos abdominales.

Diarrea o estreimiento: preguntar siempre por la presencia de sangre o moco en