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M. Bueno Snchez
J. Gonzlez Hachero
C. Marina Lpez
M.A. Navajas Gutirrez
C. Paredes Cencillo
M. Roca Rosado
URGENCIAS
129
En blanco intencionadamente
1
Abdomen agudo en el nio
Juan Garca Aparicio
Definicin
Generalidades
El tipo del DAA puede ser, en funcin del origen y de las vas nerviosas de transmisin:
1. Visceral. El origen de este dolor lo encontramos en los receptores situados en las
visceras huecas o slidas abdominales o en
el peritoneo visceral. Es un dolor de transmisin lenta, se percibe con poca precisin, est mal localizado y es difuso.
Epigastrio: si el dolor se origina en hgado, pncreas, vas biliares, estmago y porcin alta del intestino.
97
Origen digestivo:
Origen extradigestivo:
Onfalocele.
Extrofa vesical.
Hernia diafragmtica.
En los siguientes grupos de edad las frecuencias de aparicin las podemos dividir en:
comunes, poco frecuentes e infrecuentes.
Comunes:
Clicos del lactante (<3 meses).
Gastroenteritis aguda. Sndromes virales.
Etiologa
Poco frecuentes:
En el AA se pueden reconocer mltiples causas, cuya importancia por su frecuencia y gravedad son muy desiguales. A lo anterior hay
98
Reumatologa
Invaginacin.
Sndrome hemoltico-urmico.
Anomalas intestinales.
Fiebre reumtica.
Hernias inguinales.
Hepatitis.
Infrecuentes:
Quiste de coldoco.
Apendicitis. Vlvulo.
Anemia hemoltica.
Diabetes mellitus.
Porfirias.
Tumores.
4. Edad escolar: mayores de 5 aos.
Intoxicaciones.
Comunes:
Deficiencia de disacaridasas.
Gastroenteritis aguda.
Traumatismos.
Comunes:
Apendicitis.
Gastroenteritis aguda.
Infeccin urinaria.
Infeccin urinaria.
Traumatismos.
Apendicitis.
Neumona y asma.
Sndrome de clulas falciformes.
Poco frecuentes:
Infecciones virales.
Estreimiento.
Poco frecuentes:
lcera pptica.
Divertculo de Meckel.
Colecistitis. Pancreatitis.
Prpura de Schlein-Henoch.
Diabetes mellitus.
Fibrosis qustica.
Invaginacin.
Sndrome nefrtico.
Dolor intermenstrual.
Infrecuentes:
Infrecuentes:
Hernia incarcereda.
Fiebre reumtica.
Neoplasias.
Clculos renales.
99
Tumores.
Extradigestivos:
Torsin testicular.
Fiebre y cefalea: ms asociados a problemas infecciosos, pero si se unen a afectacin del estado general pensar ms en problemas quirrgicos.
Torsin ovrica.
Diagnstico
Historia clnica
Exploracin fsica
General
Valorar: estado general, hidratacin, tensin arterial, fiebre, taquicardia, taquipnea
y perfusin perifrica.
Abdominal
Inspeccin: cicatrices de ciruga previa,
distensin, hematomas, rash, petequias,
purpra o inflamacin externa. Masas a
nivel inguinal o escrotal. Observar los
movimientos de la pared abdominal y sus
limitaciones en relacin con el dolor.
Sntomas asociados
Digestivos:
Vmitos: orientan ms hacia una patologa quirrgica, sobretodo si son persistentes, biliosos o si son posteriores al dolor.
100
Reumatologa
Exploraciones complementarias
Siempre hay que orientarlas en funcin del
diagnostico de sospecha:
Endoscopia.
Tratamiento
Estar en funcin de la causa de dolor abdominal. No deben utilizarse terapias no especficas si el diagnostico no est aclarado, en
cuyo caso el paciente debe ser ingresado para
observar su evolucin y actuar en consecuencia.
9. Quillin SP, Siegel MJ. Color doppler US of children with acute lower abdominal. Radiographics, 1993; 13(6): 1281-93.
10. Reiertsen O, Rosseland AR. Laparoscopy in
patients admitted for acute abdominal pain.
Acta Chir Scand, 1985; 151(6): 521-4.
Bibliografa
1. Barkin M. Abdominal pain. Pediatric Emergency Medicine. Kathleen Lillis A, 1997. pgs.
797-804.
NOTAS
101
2
Ataxia y vrtigo
Jess Snchez Etxaniz
ATAXIA
Ataxia vestibular
Por alteracin de las conexiones existentes
entre el cerebelo y el sistema vestibular. La
clnica es de inestabilidad asociada a sensacin rotatoria o de giro (vrtigo), y nistagmo
ocular. Son frecuentes los vmitos y los signos
de disfuncin del sistema nervioso autnomo
(palidez, sudoracin, taquicardia...). Un prototipo es la laberintitis aguda.
Ataxia cerebelosa
Su caracterstica esencial es la "descomposicin del movimiento", ocasionando incoordinacin motora, esencialmente por amplitud
exagerada (hipermetra). Se diferencian 3
tipos segn su localizacin, con una semiologa diferente. Cuando afecta el vermis, la ataxia es de tipo esttico, como sucede en la
cerebelitis aguda. En los cuadros de afectacin
del hemisferio cerebeloso, el caso tpico es el
astrocitoma, la ataxia es de tipo cintico.
Cuando la afectacin es unilateral, la lesin
es homolateral al hemisferio cerebeloso. En
los casos de intoxicacin y muchas veces tambin en la cerebelitis, se produce un sndrome
global que combina los dos tipos de ataxia. En
la clnica, sin embargo, pueden verse estos
tipos de ataxia entremezclados.
Etiopatogenia y Semiologa
La ataxia puede originarse a nivel del cerebelo y/o de sus vas aferentes (vestibulares, propioceptivas, corticales...) y eferentes (tlamo,
tronco-encfalo, corteza motora...). Se diferencian 5 grupos patognicos en funcin de su
origen, pero los dos ms frecuentes son la de
origen vestibular y la cerebelosa. Otros tipos
de ataxia como la central (hidrocefalia), la
cordonal posterior (ataxia de Fiedrich) y radiculoneurtico (Guillain-Barr) son excepcionales.
111
"Marcha histrica": inestabilidad exagerada, sin evidencia de dficit de coordinacin ni debilidad y con desaparicin de la
sintomatologa al girar sobre su eje o andar
hacia atrs.
Las causas ms frecuentes de ataxia aguda
cerebelosa son:
1. Cerebelitis aguda. Tambin llamada ataxia
cerebelosa aguda postinfecciosa. Es una disfuncin cerebelosa transitoria, que se suele
presentar ms frecuentemente en nios
menores de 5 aos. Suele existir un proceso
infeccioso previo (1-2 semanas antes), siendo
los de origen viral los ms implicados (varicela, enterovirus, herpes), as como el mycoplasma. Se manifiesta como pancerebelitis (ataxia esttica y cintica). El lquido cefalorraqudeo (LCR) y el electroencefalograma
(EEG ), necesarios para descartar otros procesos, suelen ser normales, aunque en un 50%
de los casos el LCR puede presentar leve pleocitosis. Suelen ser cuadros autolimitados, de
1 mes de evolucin, que curan sin secuelas,
por lo que no precisan ningn tratamiento.
112
Urgencias
ATAXIA AGUDA
TAC
Nivel de conciencia
Epilepsia
Metabolopata
Txicos
alterado
Tumoral
Vascular
Hidrocefalia
normal
Snd. posconmocin
Fiebre
no
s
Migraa
Txicos
Puncin lumbar
Pleocitosis leve
Normal
Pleocitosis
Meningitis
Encefalitis
Cerebelitis
Disociacin
albuminocitolgica
Snd. Miller-Fisher
Figura 1. Ataxia.
ATAXIA LABERNTICA.
VRTIGO
El vrtigo es una ilusin de movimiento propio o ambiental (habitualmente como sensacin de giro), originada por una disfuncin
del sistema vestibular. Habitualmente asocia
un sndrome vegetativo florido: nuseas,
vmitos, palidez, sudoracin fra. Con fre-
113
Vrtigos agudos
ATAXIA LABERNTICA
No ataxia cintica
Ataxia cintica
1.
2.
3.
4.
Ataxia esttica
1.
2.
3.
4.
Romberg
(-)
(+)
Nistagmo
Cerebeloso (partico)
Palabra escndida
Hiporreflexia laberntica
Otros
114
Urgencias
Vrtigos recurrentes.
mente viral de vas respiratorias superiores. Aparece de forma aguda vrtigo sin
dficit de audicin, que se acenta con los
movimientos bruscos de la cabeza, y nistagmo. Es caracterstica la hiporreflexia
laberntica y pruebas calricas negativas.
La neuritis evoluciona espontneamente a
la curacin en pocas semanas; teniendo la
neuronitis una evolucin ms caprichosa,
con recadas y mejoras hasta alcanzar la
normalidad en 2-3 meses.
4. Vrtigo postraumtico. En los traumatismos craneoenceflicos, pocos das o semanas despus, puede haber conmocin laberntica. En el caso de encontrar sangre o
lquido claro en CAE, o una parlisis
facial asociada, hay que descartar median te TAC craneal la existencia de una laberintitis o neuritis hemorrgica secundarias
a fractura de la base del crneo.
115
de duracin mayor de 3 min, con sueo postictal caracterstico, sin nistagmo y pruebas
calricas normales. El EEG puede ser normal en un cierto porcentaje de casos, precisando realizacin de EEG con privacin de
sueo si existe sospecha clnica.
3. Tortcolis paroxstica benigna (TPB).
Son episodios de desviacin de la nuca,
con inclinacin lateral de la cabeza a un
lado u otro, y mareos de minutos u horas
de duracin. Cualquier esfuerzo de enderezar la nuca encuentra resistencia por
parte de los nios, que vuelven a su posicin "torcida". Se pueden acompaar de
vmitos. Suelen ocurrir en el primer ao
de vida, resolvindose en varios meses o
pocos aos. Algunos autores lo han asociado a un desarrollo posterior de VPB,
sugiriendo que estas dos entidades sean
formas infantiles de la migraa basilar.
VPB
Epilepsia
Tumor fosa
posterior
Psicolgico
Edad 1 crisis
1-4 aos
Todas edades
2-10 aos
> 6 aos
Inicio sbito
+/
+/
Paroxstico
+/
+/
Duracin crisis
1-3 min
1-3 min o ms
Variable
Variable
Sueo posterior
Nistagmo
+/
EEG
Pruebas calricas
Evolucin
Autolimitado
Variable,
anticonvulsivantes
Progresivo
Otros sntomas
psicolgicos
116
Urgencias
TCE
VRTIGO
Mareos de locomocin
Otitis media
Cerumen
Mastoiditis
Colesteatoma
Alterada
Otoscopia
Normal
Alterado
Nivel de conciencia
Sncope
Convulsin
EEG
Normal
Cefalea
no
Meningismo
HTEC
TAC
no
no
PL
Txico
Tumores
Migraa
Meningitis
no
Neuronitis,
laberintitis
VPB, TPB, VPPB
Psicolgicos
Figura 2. Vrtigo.
117
Para la cinetosis se puede utilizar Biodramina, 30 minutos antes del viaje y luego
cada 4-6 horas.
Vrtigos crnicos.
Se observan en nios con sordera y dao vestibular congnitos, de causa malformativa,
txica, infecciosa o degenerativa.
Bibliografa
4. Martnez Granero, MA, Arcas Martnez, J. Ataxia. Vrtigo. En Manual de Diagnstico y Teraputica en pediatra (3 Ed). La Paz. Ed. Publires, Madrid 1996: 655-661.
Como sedante laberntico, se pueden utilizar: dimenhidrato: 5 mg/kg/da, cada 812 horas, va oral o rectal (Biodramina
comp. 50 mg, supositorios 50 y 100 mg);
metilperazina: en mayores de 10 aos, 6,5
mg/8-12 horas (Torecn: grageas o supositorios 6,5 mg); cinarizina: 30-60 mg (10-
NOTAS
118
3
Cefaleas en la infancia
Agustn Rodrguez Ortiz, Carlos Gonzlez Daz y Karmele Dez Saez
Introduccin
Fisiopatogenia
Clasificacin de las cefaleas
119
Traumatismo craneoenceflico.
Seudotumor cerebral o hipertensin intracraneal benigna. Se debe a un edema cerebral difuso que eleva la presin intracraneal con imgenes normales en la TAC
craneal. La base fisiopatolgica es un dficit en la reabsorcin de LCR. En algunas
ocasiones es secundaria a tratamientos
con corticoides, vitamina A a altas dosis,
tetraciclinas o cido nalidxico; o bien
secundario a hipoparatiroidismo o galactosemia. Lo ms habitual es que sea idioptico. Suelen ser nias adolescentes obesas, que refieren cefaleas y vmitos matutinos, de inicio brusco o curso progresivo.
Puede haber parlisis del VI par y, ocasionalmente, ataxia leve. El diagnstico se
puede establecer determinando la presin
de apertura en la puncin lumbar, pero
esto slo se debe realizar despus de que
una TAC RNM han demostrado que no
existen alteraciones estructurales. El tratamiento se basa en realizar punciones lumbares repetidas para normalizar la presin.
Los diurticos o corticoides tambin se
han utilizado. Ocasionalmente se efecta
fenestracin quirrgica del nervio ptico
para proteger la funcin visual.
Causas de cefalea
Hemorragia subaracnoidea.
Cefalea pospuncin.
Focos ORL.
Hipertensin arterial.
Disfuncin autonmica (hipoglucemia,
ejercicio intenso, sincope, posconvulsin..).
a) Migraa
120
Urgencias
121
122
Urgencias
siste en ataques recurrentes de dolor de cabeza, de intensidad, frecuencia y duracin variables, de localizacin unilateral, aunque en la
infancia se presenta ms frecuentemente de
modo bilateral, y usualmente asociados a nuseas y vmitos. Existen varias formas de presentacin clnica, siendo la ms frecuente en
la infancia la migraa sin aura. La migraa sin
aura se trata de un trastorno de cefalea recurrente idioptica que se manifiesta en ataques,
cuya duracin oscila entre 2 y 48 horas, de
localizacin unilateral, calidad pulstil, intensidad moderada o grave, empeoramiento con
la actividad fsica diaria y asociacin a nuseas, fotofobia y fonofobia. Para cumplir los criterios, el enfermo debe haber presentado al
menos 5 episodios con estas caractersticas.
Hay una propuesta de revisin internacional
para la migraa peditrica de disminuir el
tiempo de duracin del dolor a 1- 48 horas e
incluir la localizacin bilateral ( frontal / temporal). Asociados con la cefalea pueden aparecer sntomas gastrointestinales y vegetativos. La cinetosis y el dolor abdominal o vrtigo durante la infancia pueden ser precursores
de la migraa del adulto. Las crisis de migraa se pueden desencadenar por factores dietticos, ambientales, psicolgicos, hormonales y
farmacolgicos.
123
Complicaciones de la migraa
Status migraoso. Episodio de migraa con
cefalea superior a 72 horas a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea
inferiores a 4 horas (sin incluir el periodo de
sueo). Suele asociarse con el abuso prolongado de frmacos (analgsicos y ergticos).
Infarto migraoso. Presenta uno o ms sntomas de aura migraosa no completamente
reversible en el plazo de 7 das asociado a confirmacin de infarto cerebral mediante tcnicas de neuroimagen.
Cefalea tusgena
Crisis de cefalea breve producida por un acceso de tos. Hay una forma primaria y una forma
secundaria a tumor en fosa posterior o malformacin crneocervical.
Cefalea en racimos
124
3)
Urgencias
125
Exploracin fsica
Exploracin neurolgica
Pares craneales y fondo de ojo. Fuerza muscular, reflejos osteotendinosos y reflejo cutaneoplantar. Sensibilidad dolorosa y posicional.
Valoracin de la marcha, pruebas de equilibrio y coordinacin. Nivel de conciencia,
atencin, orientacin, memoria y lenguaje.
Hidrocefalia.
Tumor cerebral.
Absceso cerebral.
Hematoma subdural crnico.
Evaluacin diagnstica
Estudios complementarios
(figuras 1-3)
Slo estn indicados en un pequeo porcentaje de nios que consultan por cefalea. La
anamnesis correcta y la detallada exploracin
fsica determinan qu tipo de estudios hay que
realizar en cada paciente. Cuando la historia
clnica es tpica de una cefalea primaria
(migraa, cefalea tensional) y cumple los criterios diagnsticos admitidos, no es necesario
realizar ninguna prueba complementaria.
Anamnesis
El factor ms importante para establecer la
etiologa de la cefalea es una historia clnica
detallada y completa, si es posible entrevistando al nio solo. La anamnesis debe
comenzar con una descripcin precisa de la
cefalea: edad de comienzo, frecuencia, intensidad, duracin, curso (progresivo o no),
modo de instauracin, calidad ( pulstil, opresiva, pinchazos), localizacin del dolor, fenmenos desencadenantes y agravantes (alimentos, esfuerzo fsico, ansiedad, estrs..),
fenmenos asociados (molestias digestivas,
trastornos visuales..) y las caractersticas de
cmo cede. Tambin se valorarn antecedentes personales y familiares, desarrollo psicomotor, rendimiento escolar y trastornos del
comportamiento.
126
Urgencias
RNM Es una tcnica complementaria alternativa a la TAC, que debe solicitarse cuando
se quieran descartar lesiones de tronco cerebral o de la unin cervicooccipital. Visualiza
mejor la regin hipofisaria, descartando fenmenos desmielinizantes, isqumicos e inflamatorios.. En pacientes con hidrocefalia en la
TAC, sirve para delimitar el lugar de obstruccin. Tambin hay que utilizarla cuando hay
sospecha de lesiones ocupantes de espacio de
fosa posterior, de silla turca o de seno cavernoso Puede ser diagnstica en malformaciones vasculares intracerebrales con TAC normal.
Tratamiento en urgencias
En presencia de fiebre elevada, hipertensin
arterial, rigidez de nuca, papiledema, hemorragias retinianas, signos neurolgicos focales
o alteracin de la conciencia, se debe actuar
127
Para prevenir los vmitos o nuseas en las crisis de migraa se utilizan distintos antiemticos como: Metoclopramida oral: 0,2 mg/kg/
dosis, (mx. 10 mg). Domperidona: 5-10 mg/
dosis. Drometazina: 1 mg/kg/ dosis va oral.
(mx. 25 mg).
En el status migraoso, refractario a tratamientos previos, se puede instaurar tratamiento con dexametasona i.v. 0,5 mg/kg/da
o metilprednisolona i.v. 1-2 mg/kg/da (max.
60 mg/da), analgsicos va parenteral (metamizol i.v. 40 mg/kg /6 h) y sedacin va parenteral (clorpromacina i.v. 1 mg/kg).
Migraa atpica.
Cefaleas con una frecuencia superior a 1
crisis al mes.
Cefaleas psicgenas.
Cefaleas crnicas, no progresivas, de etiologa desconocida.
Bibliografa
1. Anttila P, Metsahonkala L, Helenius H, Sillanpaa M. Predisposing and Provoking Factors in
Childhood Headache. Headache 2000; 40: 351356.
128
Urgencias
NOTAS
129
4
Cojera en la infancia
R. Garrido y C. Luaces
Introduccin
La cojera y el dolor en las extremidades inferiores son unos de los sntomas y motivos de
consulta ms frecuentes en Pediatra. La
mayora de estos episodios son autolimitados
y estn mayoritariamente relacionados con
pequeos traumatismos, actividad fsica excesiva o enfermedad intercurrente. Debido a la
larga lista de posibles diagnsticos, alguno de
los cuales requiere un tratamiento urgente, se
requiere una evaluacin organizada. La anamnesis y exploracin fsica cuidadosas, junto
con el uso de las radiografas, orientan el diagnstico en la mayor parte de casos.
Etiologa
En el estudio de la cojera aguda se debe
incluir la valoracin clnica de la columna
vertebral, pelvis y extremidades inferiores y se
deben considerar diferentes categoras:
1. Traumtica. El traumatismo, incluyendo
problemas de calzado, es la causa ms frecuente: fracturas, contusin de tejidos
blandos, esguince de tobillo.
2. Infecciosa. Osteomielitis, artritis sptica,
celulitis, tuberculosis sea, gonorrea, artritis reactiva postinfecciosa.
Son mltiples las patologas que pueden provocar cojera en la infancia y estn resumidas
en la tabla I.
1. Traumatismos
Las causas ms frecuentes de cojera en la
infancia estn relacionadas con traumatismos. Los sndromes "por exceso de uso" se
131
6. Tumores:
leucemia, linfoma
tumores seos malignos: sarcoma osteognico, sarcoma de Ewing
tumores seos benignos: osteoma osteoide,
osteoblastoma benigno
7. Ortopdicas locales:
Legg-Calv-Perthes (cabeza femoral)
Likfert y Arkin (ncleo distal de tibia)
Mandl (trocnter mayor)
Osgood-Schlatter (tuberosidad tibial)
Pierson (snfisis pbica)
Sever (epfisis calcnea)
Van Neck (sincondrosis isquiopubiana)
osteocondritis disecante (cndilo femoral)
condromalacia rotuliana
8. Etiologa mltiple:
"dolores de crecimiento"
distrofia neurovascular refleja
luxacin congnita de cadera
anisomelia (asimetra de extremidades
inferiores)
epifisilisis de la cabeza femoral
necrosis avascular (osteocondrosis):
Blount (metfisis tibial)
Caffey (espinas intercondleas)
Daz (astrgalo)
Freiberg (II metatarsiano)
Iselin (V metatarsiano)
Koehler (escafoides tarsiano)
Otras consideraciones a tener en cuenta a travs de una detallada historia clnica son las
lesiones provocadas por inyecciones intra-
132
Urgencias
Las enfermedades reumticas que se manifiestan habitualmente con artropata inflamatoria son la artritis crnica juvenil y el lupus eritematoso sistmico.
2. Infecciones
Las infecciones osteoarticulares de etiologa
bacteriana se manifiestan de manera aguda
con un dolor localizado, acompaado de fiebre. La radiografa simple y/o la gammagrafa
sea son tiles en el diagnstico. La sacroiletis y la discitis pueden presentarse con dolor
insidioso en la espalda, que puede irradiarse a
la cadera.
3. Txicos
5. Endocrino / metablicas
Los nios con intoxicacin crnica por mercurio sufren acrodinia que se caracteriza por
dolor en manos y pies, con manifestaciones
cutneas no habituales.
Las anomalas seas que surgen en el raquitismo por dficit de vitamina D y en la osteodistrofia renal pueden provocar dolor seo.
Los xantomas tendinosos acompaantes de
las hiperlipidemias pueden provocar una tendinitis del aquleo y de otros tendones.
4. Inflamatorias / inmunolgicas
Las infecciones vricas o bacterianas, las vacunaciones y otros estmulos antignicos (como
el contacto con frmacos) pueden ir seguidos
de artralgias y artritis. La sinovitis transitoria
de cadera es probablemente la causa ms frecuente de coxalgia en la infancia. Habitualmente no se acompaa de fiebre ni de afectacin del estado general.
6. Tumores
El dolor seo es una frecuente manifestacin
precoz de entidades malignas como la leucemia, el linfoma y el neuroblastoma metastsico. Con frecuencia el dolor es muy intenso,
aumenta por las noches y puede llegar a despertar al nio. Los signos sitmicos pueden no
ser patentes al inicio de la enfermedad; un
dolor especficamente nocturno debe hacer
pensar en un proceso maligno.
133
nos que pueden producir dolor son el osteoblastoma y el osteoma osteoide, que debe sospecharse cuando el dolor nocturno se calma
con la administracin de cido acetilsaliclico.
7. Causas ortopdicas locales
El desplazamiento epifisiario de la cabeza del
fmur o epifisilisis de la cabeza femoral aparece en adolescentes entre 10 y 17 aos de
edad y produce dolor en la pierna con dificultad para la abduccin y para la rotacin interna.
Como en la patologa de la cadera el dolor
puede ser referido a la rodilla, se debe realizar
radiografa de cadera a todos los pacientes con
dolor en la rodilla.
Las necrosis avasculares de los huesos (osteocondrosis) producen sensibilidad a la palpacin y dolor espontneo y se conocen por sus
epnimos. La ms importante por su localizacin es la enfermedad de Legg-Calv-Perthes,
que afecta la cabeza femoral.
8. Etiologa mltiple
Los "dolores de crecimiento" son un complejo sintomtico idioptico que afecta entre el
134
Urgencias
Anamnesis
La realizacin de una detallada historia clnica es de vital importancia en la evaluacin de
un nio con cojera y debe realizarse a los cuidadores y al nio, si tiene edad suficiente. Se
debe interrogar sobre:
1. Duracin de la cojera.
2. Modo de aparicin: brusco sugiere traumatismo, gradual sugiere infeccin, y
lento, neoplasia, inflamacin o mecnico.
Las articulaciones de carga (caderas, rodillas, tobillos) duelen ms con la deambulacin, pero si el dolor y la dificultad para
la marcha son ms intensos cuando sta se
inicia, tras el reposo y despus mejora o
cede, es una dato a favor del origen inflamatorio (artritis crnica juvenil). Una
historia de cojera que se agrava durante la
maana es sugestiva de proceso reumatolgico. Un dolor nocturno, especialmente
si despierta al nio del sueo, es un indicador de proceso maligno. El dolor nocturno de ambas extremidades inferiores,
poco localizado y que se calma con masajes y calor es sugestivo de "dolores de crecimiento".
Exploracin fsica
1. Exploracin fsica general: en primer lugar
se ha de observar el comportamiento
general del nio, la posicin o actitud
espontnea y la movilidad activa. Un
paciente que no permite en absoluto que
se le toque o se le mueva la extremidad
puede padecer una artritis sptica o una
osteomielitis. Un nio con artritis sptica
de cadera mantiene sta en una posicin
de flexin, abduccin y rotacin externa.
Otros datos a tener en cuenta son la afectacin del estado general, presencia de
exantemas, prpura, soplos, linfadenopat-
3. Antecedentes personales: infecciones previas, vacunacin (inyecciones intramusculares), actividad fsica exagerada, traumatismos, uso de zapatos nuevos, episodios
previos de cojera, hemofilia, psoriasis.
135
Exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias a solicitar
van a depender de los datos encontrados en la
anamnesis y exploracin fsica:
136
Urgencias
2. Radiografa de caderas.
Traumatismo
Fractura
Rx
Fiebre
Esguince
Rx/analtica
Estudio de hemoglobinas
Causa mecnica
Drepanocitosis
Artritis sptica
Sintomatologa
Osteomielitis
general
Rx
+
Crisis drepanoctica
Sarcoma Ewing
Sinovitis transitoria
Osteosarcoma
"Dolores de
Osteocondrosis
crecimiento"
Raquitismo
Sinovitis transitoria
Epifisilisis de
de cadera
cabeza femoral
Neoplasia
Fiebre reumtica
Figura 1.
137
Bibliografa
1. Eichenfield A, Doughty R. Dolor en las piernas.
En: Schwartz MB, Charney EB, Curry TA, Ludwig S. Manual de Atencin Primaria en Pediatra. Madrid, Mosby, 1994, pgs. 286-292.
2. Fisher SU, Beattie TF. The limping child: epidemiology, assessment and outcome. J Bone
Joint Surg [Br] 1999; 81-B: 1029-1034.
3. Flynn JM, Widmann RF. The limping child:
evaluation and diagnosis. J Am Acad Orthop
Surg 2001; 9: 89-98.
NOTAS
138
5
Convulsiones
Juan Carlos Molina Cabaero y Mercedes de la Torre Esp
Etiologa
as convulsiones son la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra. Aunque la mayora de las veces los nios
llegan al cuarto de guardia en la fase poscrtica, es decir sin actividad convulsiva, en ocasiones puede tratarse de una urgencia vital,
especialmente en las crisis prolongadas que
conducen al status convulsivo.
Una crisis convulsiva es una descarga sincrnica excesiva de un grupo neuronal que
dependiendo de su localizacin se manifiesta
con sintomatologa motora, sensitiva, autonmica o de carcter psquico, con o sin prdida de conciencia.
Existe una serie de cuadros clnicos que pueden ser confundidos con una crisis convulsiva; los ms importantes son: sncope vasovagal, sncope febril, espasmos del sollozo, crisis de hiperventilacin, vrtigo paroxstico
benigno, crisis histricas, narcolepsia-cataple-
139
Consideraciones generales:
La mayora de los nios que tienen una
convulsin llegan a la consulta en la fase
poscrtica ya que lo habitual es que las
convulsiones infantiles cedan espontnea-
140
Urgencias
Encefalopata hipxico-isqumica
Infeccin sistmica o del sistema nervioso central
Alteraciones hidroelectrolticas
Dficit de piridoxina
Errores congnitos del metabolismo
Hemorragia cerebral
Malformaciones del sistema nervioso central
Lactantes y nios
Convulsin febril
Infeccin sistmica y del sistema nervioso central
Alteraciones hidroelectrolticas
Intoxicaciones
Epilepsia
Adolescentes
mente. As pues, cuando un nio se presenta con actividad convulsiva hay que
pensar que lleva convulsionando un tiempo considerable.
Cuanto ms prolongada sea la crisis ms
difcil ser su reversibilidad y peor su
pronstico. Se define como status epilptico aquellas crisis que se prolongan
durante ms de 30 minutos, o cuando las
crisis se repiten durante este periodo de
tiempo sin recuperar la conciencia. En
estudios en animales se ha comprobado
que el dao cerebral en las convulsiones
prolongadas empieza a producirse a partir
de los 30 minutos. Por tanto, una convulsin es una urgencia neurolgica que hay
que intentar que ceda lo antes posible.
141
Anamnesis
Las preguntas ms importantes son:
Tiene fiebre? Las convulsiones asociadas a
fiebre en ausencia de infeccin del sistema
nervioso central o de una causa metablica y
sin antecedentes de crisis convulsivas afebriles son diagnosticadas de convulsiones febriles (tabla III).
142
Urgencias
Min. 20
Min. 30
Antes de la crisis el nio tena alguna alteracin neurolgica? En este sentido se preguntar, adems, sobre el desarrollo psicomotor en los lactantes y nios pequeos, as
143
Examen fsico
a) Valoracin del estado general. Los dos
cuadros ms graves que deben ser diagnosticados con urgencia son: sepsis (disminu-
Dosis
Ritmo
de
infusin
Inicio
de
accin
Duracin
de
accin
Efectos
secundarios
Diacepam
i.v., i.o.
R
0,2-0,5 mg/kg
R: 0,5 mg/kg
Mx: 10 mg/dosis
Se puede repetir cada 10
minutos hasta 1 mg/kg
Perfusion: 0,05-0,2 mg/kg/h
2-4 min
1-3 min
10-20 min
Depresin
respiratoria
Hipotensin
Sedacin
(10-30 min)
Midazolam
i.v., i.o.
0,15-0,20 mg/kg/dosis
Se puede repetir 2 veces
Perfusin: 0,05-0,5 mg/kg/h
i.m.: 0,1-0,3 mg/kg
R: 0,15-0,3 mg/kg/dosis
Lento
5-15 min
1-5 h
Depresin
respiratoria
Hipotensin
i.m.
R
Fenitona
i.v., i.o.
15-20 mg/kg
Se puede repetir otra dosis de
5-10 mg/kg
Mx: 35 mg/kg o 1 g
10-20 min
<1 mg/kg/min
10-30 min
12-24 h
Arritmia
Hipotensin
(Monitorizar
ECG y TA)
Fenobarbital
i.v., i.o.
10- 20 min
< 100 mg/min
10-30 min
12-24 h
Depresin
respiratoria si
asociado a
diacepam
Sedacin
(varios das)
i.v.= intravenosa. i.m.= intramuscular. i.o.= intrasea. R= rectal. TA= tensin arterial. Mx=dosis mxima.
144
Urgencias
d) Niveles sanguneos de anticonvulsivantes. Se extraern en los nios con tratamiento previo. Determinacin de txicos
en sangre. Se har en caso de sospecha de
intoxicacin.
e) Electroencefalograma (EEG). No es una
prueba de urgencias excepto en aquellas
convulsiones difciles de controlar o en los
casos en los que el sensorio no se recupera
en un tiempo razonable. De forma diferida
est indicado en todos los nios con una
primera convulsin afebril, en las crisis
Pruebas complementarias
Deben individualizarse en funcin de la sospecha etiolgica.
a) Estudio metablico. Est indicado fundamentalmente en los neonatos y en los lac-
145
Bibliografa
NOTAS
146
6
Crisis asmtica
Santiago Mintegi Raso
No es necesario practicar Rx de trax rutinaria ante una crisis de asma, aunque se trate de
un primer episodio. Las indicaciones para
practicar esta exploracin son la sospecha de
aire extrapulmonar (neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo), la existencia
de fiebre elevada o cuando la crisis evoluciona de forma trpida a pesar de un tratamiento adecuado. La presencia de asimetra en la
ventilacin entre los hemitrax y la auscultacin de estertores crepitantes son frecuentes
en las crisis asmticas y no justifican por s
solas la prctica de una Rx de trax.
Diagnstico y diagnstico
diferencial
Valoracin de la gravedad de la
crisis asmtica
Cuando atendemos a un paciente con los sntomas descritos y una historia previa de asma
apenas plantea problemas diagnsticos. El
diagnstico diferencial se plantea principalmente en el primer episodio y con ms frecuencia en los lactantes (< 2 aos). Los cuadros que con ms frecuencia pueden presentar
similitudes con una crisis asmtica son: bronquiolitis, laringitis, neumona, cuerpo extrao
bronquial, episodios de hiperventilacin
(bien primarios, como cuadros psicgenos, o
secundarios a trastornos metablicos, como la
cetoacidosis diabtica) y otros (anillos vasculares, traqueomalacia, fibrosis qustica, etc.).
147
Score clnico
En las crisis asmticas graves el aspecto fsico
del nio es la mejor gua para determinar
dicha gravedad y la respuesta al tratamiento.
Los nios que prefieren estar sentados, estn
agitados, confusos, ansiosos, sudorosos, incapaces de decir una frase y con llanto agudo o
quejido tienen una crisis asmtica grave y
pueden estar en insuficiencia respiratoria. Del
mismo modo, la presencia de taquipnea
importante, retracciones supraclaviculares, la
respiracin lenta y dificultosa, los mnimos
movimientos de aire en la auscultacin y un
pulso paradjico > 20 mm Hg son signos de
gravedad de la crisis.
<120/min
>120/min
Disnea
No o mnima
Moderada o grave
No o mnimo
Moderado o grave
No o al final de la espiracin
Presentes
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Sibilantes
148
Urgencias
l/min
149
PEF inicial <34%: crisis grave, acompandose, en general, de signos clnicos de gravedad (disnea y retracciones
importantes) y SO <93%.
PEF >75% antes o despus del tratamiento permite, en general, el alta del enfermo.
Saturacin de oxgeno (SO)
Su objetividad y su buena relacin con la gravedad de la crisis, especialmente en los nios
150
Urgencias
Cuando los valores son intermedios (9194%), su valor es menos definitorio y habr
que evaluar otros parmetros.
Valoracin global
Los tres parmetros de valoracin clnica
coinciden en los extremos:
Crisis leves (score 2, SO 94% y PEF
>75%).
Crisis graves (score 4, SO 90% y PEF
<34%).
Aunque la SO tiene gran valor para identificar grados subclnicos de hipoxia y cierto
valor predictivo en la evaluacin inicial del
paciente asmtico en urgencias, presenta
algunas limitaciones:
Tratamiento
El objetivo es conseguir una broncodilatacin
y una oxigenacin adecuadas, disminuyendo
al mximo el nmero de recadas.
151
Oxgeno
-2 adrenrgicos
Son, junto con los corticoides sistmicos y el
oxgeno, la clave del tratamiento. Su efecto
broncodilatador se inicia a los pocos segundos, alcanzando su mximo a los 30 minutos,
con una vida media entre 2 y 4 horas. Se utiliza habitualmente una dosificacin estndar,
dependiendo del peso del nio:
VENTAJAS
Lentitud
Rapidez
Reforzar la confianza de la
familia en el tratamiento
que van a seguir
152
INCONVENIENTES
Imposibilidad de usar este
mtodo en la crisis asmtica
grave
Necesidad de que cada nio
disponga de su dispositivo
espaciador
Urgencias
153
154
Urgencias
Corticoides
Su papel en el tratamiento de la crisis asmtica es bsico. Su potente accin antinflamatoria acelera la mejora del paciente y disminuye las tasas de recada.
El tratamiento con corticoides por va sistmica es necesario en todas las crisis asmticas
moderadas. En general, el tratamiento podr
administrarse por va oral, pero en el paciente hospitalizado podr utilizarse la va i.v.,
cuando precise administracin de lquidos u
otras medicaciones parenterales.
155
Se recomienda iniciar tratamiento con corticoides inhalados en los enfermos que presentan una crisis asmtica de tal gravedad que
precisen permanecer en observacin de
urgencias o ingreso hospitalario, aunque se
trate del primer episodio:
Otros tratamientos
Cuando la crisis asmtica es grave, inicialmente el paciente es incapaz de inhalar eficazmente la medicacin y puede ser beneficiosa la administracin subcutnea de adrenalina o salbutamol a 0,01 mg/kg (mximo
0,3 mg).
Bibliografa
1. Alario A, Lewander WJ, Denney P, Seifer R,
Mansell AL. The relationship between oxygen
saturation and the clinical assesment of acutely
wheezing infants and children. Pediatr Emerg
Med 1995; 11: 331-4.
Teofilina
En la actualidad se considera un tratamiento
de segunda lnea. Aunque posee efecto broncodilatador no aade, en general, beneficio al
tratamiento combinado con los -2 y corticoides.
156
Urgencias
NOTAS
157
7
Cuerpos extraos en la va respiratoria
Javier Korta Murua, Aitor Alberdi Alberdi y Jess Belloso Balzategui
Concepto
El objetivo de este captulo es revisar los problemas derivados de la aspiracin de un objeto y su alojamiento en la laringe, la trquea o
en los bronquios. Se trata de una situacin
que puede acarrear graves consecuencias,
representando en ocasiones una amenaza
inmediata para la vida. Por el contrario, la
presencia de un cuerpo extrao en la nariz es
un cuadro que, aunque se observa en los servicios de urgencia, tiene una importancia
menor. Va a producir obstruccin nasal, estornudos, malestar leve y raramente dolor. En
ocasiones puede pasar desapercibido y dar sntomas tardos (secrecin maloliente y obstruccin nasal unilateral). Es conveniente
realizar la extraccin lo antes posible sobre
todo para minimizar el peligro de aspiracin y
evitar la posible necrosis tisular local.
159
Fisiopatologa
El hecho de que la aspiracin de cuerpo extrao se d con mayor frecuencia en nios
menores de 2 aos no es una casualidad y se
debe a la influencia de varios factores: la
natural atraccin y curiosidad que sienten
estos nios por los objetos pequeos, la
movilidad que le hace deambular por el
hogar libremente y acceder a ellos, el intento de imitacin de hbitos alimentarios del
adulto, la inmadurez de los mecanismos de la
deglucin y el desarrollo insuficiente de la
denticin. Habra que aadir, adems, el
hecho de que los adultos recurren con demasiada frecuencia a administrar frutos secos,
galletas, etc., como recompensa o para calmar una rabieta. En el caso de los nios
mayores (11 aos) las causas son diferentes.
Probablemente se debe a la respiracin bucal
concomitante a la introduccin en la boca
de objetos de uso cotidiano en la escuela
como bolgrafos, grapas, etc.
Clnica
Va a estar condicionada por el tamao del
cuerpo extrao, su localizacin, su composicin (vegetal, metlico, plstico....), el grado
de obstruccin que produce y por el tiempo de
permanencia en el rbol respiratorio.
Se describen tres fases clnicas distintas tras la
aspiracin de un cuerpo extrao. La primera,
perodo inmediato postaspiracin, se manifiesta por una tos sbita, violenta, con asfixia,
cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La
mayor parte de las veces el material aspirado
se expulsa en ese momento gracias al reflejo
tusgeno. Si la tos no es eficaz y no consigue
eliminarlo, son necesarias maniobras de
actuacin mdica inmediata para evitar que
la obstruccin sea irreversible. Tras esta fase
puede haber un perodo asintomtico que
puede ser de minutos a meses de duracin,
dependiendo de la localizacin del cuerpo
extrao, del grado de obstruccin que produce y de la reaccin inflamatoria que genere.
En esta fase existe el riesgo de retrasar el diagnstico dado que la sintomatologa no es tan
llamativa. Adems en este perodo el material
aspirado puede cambiar de localizacin y, por
tanto, tambin sus manifestaciones clnicas.
En la tercera fase se manifiesta la patologa
derivada de la reaccin de cuerpo extrao
generada: inflamacin-infeccin, dando sntomas como tos crnica, expectoracin, fiebre, sibilancias y, a veces, hemoptisis. Este
cortejo sintomtico es fcilmente confundido
con otras entidades clnicas de las que hay
que saber diferenciarlo.
160
Urgencias
Diagnstico
Historia clnica. Es el primer paso hacia la
aproximacin diagnstica con una sensibilidad del 80%. En general, pone de manifiesto
un episodio de tos sbita, irritativa tras un
atragantamiento con algn tipo de alimento
(tpicamente con frutos secos..) o algn
pequeo juguete o pieza de plstico. Cuando
el hecho ha sido testificado por otra persona,
el diagnstico no ofrece dudas, y es lo que
ocurre en la mayora de los casos. En otras
ocasiones, incluso con un interrogatorio dirigido, no es posible saber lo ocurrido y, a veces,
el accidente ocurre cuando el nio se encuentra jugando slo y es encontrado por algn
familiar con un cuadro de insuficiencia respiratoria. Cuando la historia no es sugestiva
hemos de sospecharla ante el inicio brusco de
disnea y/o tos paroxstica en un nio menor
de 2-3 aos de edad, cuando esa tos sea adems de tipo crupal o metlica y tambin ante
el inicio brusco de disfona o afona.
Exploracin clnica. Puede ser completamente normal en rangos que oscilan entre un 5%
y un 20-40% de los casos. En pocas ocasiones
nos vamos a encontrar en el Servicio de
Urgencia con un nio asfctico con claros signos de insuficiencia respiratoria aguda que
requerir una actuacin mdica inmediata.
161
la entrada de aire por el bronquio parcialmente obstruido, pero no as su salida completa. En los casos de nios muy pequeos no
es posible realizar una radiografa en inspiracin-espiracin, por lo que realizarla en decbito lateral puede aportar informacin vlida.
Una radiografa normal no descarta, pues, la
presencia de un cuerpo extrao en la va
area, por lo que en caso de historia de atragantamiento se debe realizar una broncoscopia, que es la que, por visualizacin directa,
confirmar el diagnstico.
Diagnstico diferencial
Cuando se sospecha que la localizacin es
larngea, hay que diferenciarlo de entidades
como el crup, traumatismos larngeos, malformaciones congnitas, tumores, epiglotitis y
enfermedad granulomatosa. Cuando se trata
de un cuerpo extrao probablemente localizado a nivel traqueobronquial, hay que diferenciarlo del asma, traqueobronquitis, neumona,
traqueomalacia, broncomalacia, malformaciones congnitas (anillos vasculares y otras),
tumores, enfermedad granulomatosa y la tos
psicgena.
Tratamiento
En general el momento de la aspiracin-atragantamiento no suele ser observado por el
mdico sino por algn familiar prximo. Es
muy conveniente que la secuencia de actuacin bsica que se debe realizar en ese
momento sea conocida no slo por el mdico
162
Urgencias
ATRAGANTAMIENTO-ASPIRACIN
HISTORIA CLNICA COMPATIBLE
EXPLORACIN FSICA
OBSTRUCCIN COMPLETA
URGENCIA CON RIESGO VITAL
OBSTRUCCIN INCOMPLETA
SIN RIESGO VITAL
Animar a seguir
tosiendo
Vigilancia estrecha
Rx trax: inspiracin-espiracin
decbito lateral
Rx cervical si sospecha
BRONCOSCOPIA:
Flexible... diagnstica
Rgida..... teraputica
Maniobras de desobstruccin
Ventilacin
(boca a boca-nariz)
Abrir la
va area
Ventilacin
(boca a boca-)
Abrir la
va area
Lactante
(<1 ao)
5 golpes
en espalda
Nio
(>1 ao)
Mirar la boca
(extraer el
objeto)
Mirar la boca
(extraer el
objeto)
5 compresiones
torcicas
Maniobre de
Heimlich
Figura 1. Protocolo de actuacin ante un episodio de aspiracin de cuerpo extrao. Adaptado de las
normas del Grupo Espaol de RCP 4 (con permiso).
163
164
Urgencias
La broncoscopia rgida se realiza bajo anestesia general y no est exenta de complicaciones (tabla I). No es el objetivo de este captulo exponer la tcnica broncoscpica, pero s
conviene tener en cuenta algunas considera-
Hemoptisis
Edema larngeo
Laceracin larngea
Una vez estabilizado el paciente, se planificar la broncoscopia. Hay que sealar que, aunque el paciente est asintomtico, la sospecha
clnica de aspiracin de un cuerpo extrao es
Estenosis bronquial
Fstula traqueoesofgica
165
Bibliografa
Prevencin
166
Urgencias
NOTAS
167
8
Deshidratacin aguda
Guillermo lvarez Calatayud, Arnoldo Rivas Castillo y Alfonso Caete Daz
Definicin
Etiologa
Las causas ms frecuentes de DA son, sin
duda alguna, las digestivas, y dentro de stas,
la gastroenteritis aguda (GEA). En menor
proporcin cabe considerar los vmitos, sndromes de malabsorcin, etc. Entre las causas
extradigestivas, mucho ms raras, podemos
considerar: el golpe de calor, las metablicas
(diabetes mellitus o inspida, tubulopatas,
sndrome adrenogenital congnito) y las prdidas excesivas de agua y electrlitos (quemaduras, mucoviscidosis, polipnea, hipertemia,
etc.).
Epidemiologa
La frecuencia de la DA es difcil de precisar y
depende fundamentalmente de factores socioculturales, higinicos, climticos, etc. Es ms
frecuente en los ambientes sociales bajos en los
que se dan: una escasa higiene, una alimentacin inadecuada, infecciones frecuentes, etc.
Existe un discreto predominio en varones. En
cuanto a la edad, el 75-80% de los casos se produce en lactantes menores de 12 meses y ms
del 90% por debajo de los 18 meses.
169
prdida de agua. La valoracin de la gravedad de la DA se basa en la prdida ponderal: prdida <5 % del peso, deshidratacin
leve; prdida 5-10 % del peso, deshidratacin moderada; prdida > 10 % del peso,
deshidratacin grave.
Clasificacin
Basndose en la prdida de peso. En lactantes: menos del 5% deshidratacin leve;
5-10% moderada; >10% grave. En nios
mayores: <3% leve, 3-7% moderada, >7%
grave. La valoracin del grado de deshidratacin segn los hallazgos exploratorios del
examen fsico del nio vienen recogidos
en la tabla I.
Basndose en los niveles sricos de sodio:
hipotnica Na<130 mEq/l, isotnica Na
130-150 mEq/l, hipertnica Na>150
mEq/l. En la primera y la segunda, la deshidratacin es eminentemente extracelular, mientras que en la ltima es intracelular (ver tabla II).
Clnica
La DA se reconoce clnicamente por la inspeccin y exploracin y se confirma con el
pesaje del nio y la realizacin de ionograma
srico.
Diagnstico
1. La prdida de peso permite la exacta valoracin de la DA. Al ser el agua el componente ms importante del organismo, una
brusca prdida de peso es obviamente una
Se puede realizar esta valoracin con una historia clnica detallada y una exploracin fsica
adecuada, pudiendo complementarse con
datos de laboratorio. En el transcurso de la
170
Urgencias
Deshidratacin leve
D. moderada
D. grave
Sequedad de mucosas
Disminucin de la
turgencia cutnea
Depresin de la fontanela
anterior
Hiperpnea
Hipotensin
Perfusin de la piel
Normal
Fra
Acrocianosis
Flujo de orina
Escaso
Oliguria
Oliguria/anuria
<5%
<3%
5-l0%
3-7%
>l0%
>7%
Dficit hdrico
estimado (ml/kg)
Laboratorio
Orina
Densidad
40-50
60-90
l00- ll0
>l.020
>l.030
>l.035
Sangre
BUN
pH
Normal
7,30-7,40
Elevado
7,l0-7,30
Muy elevado
<7,l0
enfermedad hay que tener en cuenta la cantidad y tipo de ingesta (agua, electrolitos, etc.)
y la cantidad y tipo de prdidas (miccin, diarrea, vmitos, etc.); variaciones en el peso nos
permitirn calcular las prdidas y determinar
la gravedad de la deshidratacin. La inspeccin, exploracin y valoracin clnica del
sujeto permiten el diagnstico de DA, evaluar
la intensidad de la misma y precisar si se trata
de una forma leve, moderada o grave.
Tratamiento
Deshidratacin leve
Ante todo nio que presente una DA es necesario practicar con la mayor urgencia una serie
de exmenes complementarios que nos permi-
171
Hipotnica
Hipertnica
l30-l50
80%
<l30
5%
>l50
l5%
Marcadamente
disminuido
Seriamente
disminuido
Disminuido
Mantenido
Aumentado
Disminuido
Clnica
Ms hipovolmica:
fontanela, ojos,
pliegue, hipotona,
shock
dem. Hipovolmica
Ms neurolgica:
fiebre, sed intensa,
irritabilidad,
convulsiones, oliguria
Peso, grupo
sanguneo,
hemograma
Gasometra,
ionograma en
sangre.
Calcemia
Osmolaridad
Urea y creatinina
1 miccin
Volumen, densidad,
osmolaridad, pH
Ionograma en orina
Glucosuria,
proteinuria
Tensin arterial
Temperatura
Frecuencia cardiaca y
respiratoria
Cada 3 horas
Diuresis
Balance de prdidas
A las 6 horas
Peso
Ionograma en
sangre, osmolaridad
Gasometra
A las 24 y 48 horas
Peso
Calcemia. Urea.
Creatinina
Ionograma en sangre
y orina
172
Urgencias
mantenidas (>10 ml/kg/hora) y el aspecto sptico. Entre las relativas estn los vmitos
intensos, la insuficiencia renal y el empeoramiento durante la fase de rehidratacin.
Las SRO son eficaces para todo tipo de diarrea
y se pueden utilizar a cualquier edad. Los
vmitos no impiden el empleo de SRO. stas
son preferibles a las soluciones caseras, expuestas a mayor nmero de errores en su composicin y dilucin. De las SRO, las presentaciones en polvo presentan ms peligro de error
que las ya preparadas, debido a dilucin inadecuada, uso de aguas con alto contenido en
sodio o posibilidad de contaminacin. Sin
embargo son de ms fcil transporte y almacenamiento y de precio ms econmico que las
SRO preparadas.
La tcnica de rehidratacin consiste en administrar pequeas cantidades de 5 ml a intervalos de 1 2 minutos (con cuchara o jeringa).
Se consigue una retencin neta de lquido a
pesar de que vomiten pequeas cantidades.
Aunque laboriosa, esta tcnica permite administrar de 150 a 300 ml/hora. Se recomienda la
administracin continua de SRO por sonda
nasogstrica (tamao 5F) si los vmitos son
muy intensos, en forma de dbito continuo.
Deshidrataciones moderada y
grave
En relacin al rechazo de la SRO, la experiencia demuestra que el nio realmente deshidratado raramente se niega a la ingesta. Sin
embargo, aspectos como el sabor o la temperatura de la SRO tienen su importancia. Los
vmitos aislados y de poca intensidad no justifican el cambio de la terapia de hidratacin
oral por hidratacin intravenosa.
En la fase de rehidratacin, en las deshidrataciones iso o hiponatrmicas, como orientacin se administrarn 50 ml/kg en 4 horas si
la deshidratacin es leve o 100 ml/kg en 6
horas si es moderada. En las deshidrataciones
hipernatrmicas el tiempo de hidratacin ser
173
ESPGAN Sueroral
Casen
Sueroral
hiposdico
Isotonar Miltina
Electrolit
GES 45
45
Oral
suero
Citorsal
Sodio*
90
60
90
50
60
60
48
60
50
Potasio*
20
20
20
20
25
20
24
20
20
Cloro*
80
15-50
80
40
50
50
26
38
30
Bicarbonato*
30
30
30
17
Citrato*
10
28
10
14
10
Glucosa**
110
74-110
110
110
80(1)
90(2)
108
80
278
Sacarosa**
55
57
Osmolaridad+
330
200-250
330
305
250
230
298
212
420
Na+(mEq/kg)
K+ (mEq/kg)
Cl (mEq/kg)
Deshid isotnica
100-120
8-10
8-10
8-10
Deshid hipotnica
100-120
10-12
8-10
10-12
Deshid hipertnica
100-120
2-4
0-4
2-6
174
Urgencias
Entre las complicaciones del proceso de rehidratacin pueden aparecer, para la rehidratacin oral, hiponatremia por ingesta excesiva
de agua o frmula lctea diluida o hipernatremia por ingesta de soluciones con mayor concentracin de sodio por preparacin inadecuada de frmulas de rehidratacin o de fr-
175
Alteraciones del calcio (calcio total: 8,510,5 mg/dl; calcio inico 1,025-1,3 mmol/l)
Hipocalcemia. El enfermo presenta alteraciones neuromusculares, tetania latente o manifiesta, con signos de Chvostek y Trousseau, y
adems laringospasmo o convulsiones.
Hipercalcemia. El paciente suele referir cefalea, hipotona, letargia, irritabilidad, convulsiones o coma.
S. Salino 0.9%
Salino 3%
GS 1/2
GS 1/3
GS 1/5
Bic. 1/6M
Bic. 1M
Ringer L.
Albmina 20%
Glucosado 5%
Osm
(mOsm/l)
Gluc
(g/l)
Na
(mEq/l)
Cl
(mEq/l)
K
(mEq/l)
HCO3(mEq/l)
Ca
(mEq/l)
308
1026
290
285
280
334
2.000
273
275
25
33
40
50
154
513
77
51
30
167
1.000
130
120
-
154
5l3
77
51
30
109
120
-
4
-
167
1.000
28
-
3
-
GS= Glucosalino
Bic. = Bicarbonato
176
Urgencias
Hipermagnesemia (>2,4 mg/dl). Presentan disminucin de los reflejos tendinosos, hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria o
asistolia.
Alcalosis metablica pH >7,45. Presentan res piracin pausada, espasmos musculares, debilidad, tetania manifiesta, parestesias, convulsiones, hiperreflexia y arritmias.
La acidosis respiratoria aparece en los problemas respiratorios que cursan con insuficiencia
y la alcalosis respiratoria en diversos procesos
como la ansiedad, fiebre, intoxicacin saliclica o trastornos del sistema nervioso central.
Los trastornos mixtos metablicos y respiratorios son frecuentes.
Bibliografa
177
17. Rodrguez Soriano J. Metabolismo hdrico. Deshidratacin. Pediatr Integral 1997; 3: 11-20.
NOTAS
178
9
Dolor en nios: atencin primaria, procedimientos
hospitalarios, postoperatorio y anestesia local
Joseta Rivera Lujn y Fco. Javier Travera Casanovas
Resumen
Es importante apuntar que el mejor tratamiento del dolor y la ansiedad ser evitarlos
fomentando la prevencin y anticipacin del
dolor.
Protocolo de actuacin
Introduccin
1. Existe dolor?
Ningn signo fsico o de conducta es un
indicador absoluto de dolor, y por tanto,
dentro del contexto clnico deben ser
tomadas en consideracin las diferentes
97
98
Urgencias
VALORACIN
PUNTUACIN
SISTLICA
AUMENTO 20-30%
BASAL
AUSENTE
LLANTO
CONSOLABLE
NO CONSOLABLE
ACTIVIDAD
DUERME /NORMAL
MOTORA
MODERADA Y/O
CONTROLABLE
ESPONTNEA
INTENSA Y/O
INCONTROLABLE
AOS
DORMIDO. NO
DOLOR
EVALUACIN
VERBAL
INCOMODO. SIN
LOCALIZAR
SE QUEJA Y
LOCALIZA EL DOLO R
DORMIDO. POSTURA
NORMAL
HIPERTONA
FLEXIN DE
EXTREMIDADES
6-12
AOS
No dolor.........................................Mximo dolor
B)
10
ANALGICA VISUAL
NO DOLOR
MXIMO DOLOR
C) ESCALAS DE COLOR
NO DOLOR
MAYOR DE
MXIMO DOLOR
A)NUMERICA
0
12 AOS
B)
10
ANALGICA VISUAL
NO DOLOR
MXIMO DOLOR
C) VERBAL
NO DOLOR ------ LEVE
MODERADO ------ GRAVE
PUNTUACIN:
PROTEGE O TOCA LA
ZONA DOLOROSA
b) Escalas de color
2-3 AOS
ESCALAS
A)NUMRICA
FACIAL
LENGUAJE
CORPORAL
3-6
EXPRESIN
< 2 AOS
EDAD
0 NO DOLOR
1-3 LEVE
4-7 MODERADO
> 7 GRAVE
99
Las agresiones tisulares pueden tener diferentes orgenes (infecciones, traumatismos, quemaduras, ciruga, punciones diagnstico-terapeticas), pero en todas se
producirn cambios bioqumicos locales
con liberacin de sustancias mediadoras
que inducen dolor local y una respuesta
autnoma a nivel de fibras simpticas eferentes que, a travs de los nociceptores,
llevan la sensacin hasta el asta posterior
de la mdula espinal provocando una respuesta neural a nivel segmentario o espinal (incremento del tono simptico con
vasoconstriccin, aumento de la frecuencia y gasto cardiaco e incremento del consumo miocrdico de oxgeno) y supraespinal (hipersecrecin de catecolaminas y
pptidos neurotransmisores).
* Edad
* Nivel cognoscitivo
* Cultura
* Entorno
100
Urgencias
101
Grados de sedacin
Sedacin consciente. Estado de depresin de conciencia mdicamente controlado en el que se mantienen los
reflejos protectores, la capacidad de
mantener la va area permeable de
forma independiente y continua y permite una adecuada respuesta a la estimulacin verbal o tctil.
Mtodos de sedacin
No farmacolgicos. Dependiendo de la
edad, el nivel cognitivo y cultural y las
experiencias previas de dolor, se pueden instaurar programas teraputicos
de soporte para reducir el dolor y la
ansiedad. Tales programas deben considerar los siguientes aspectos:
102
Urgencias
Farmacolgicos. Los sedantes carecen de actividad intrnseca analgsica por lo que no sustituyen a la
analgesia y son frmacos coadyuvantes. Habr casos en que una leve
sedacin ser suficiente (crisis de
ansiedad ante una situacin de no
dolor; por ejemplo al hacer una
TAC), pero la tendencia es combinar ambas tcnicas.
Sedacin consciente
Niveles 1-3: paciente despierto
Sedacin profunda
Niveles 4-6: paciente dormido
103
Hay estudios concluyentes que demuestran que siempre que sea posible la mejor
analgesia es aquella que es modulada por
el propio paciente. La analgesia controlada por el paciente (PCA) puede ser administrada por el nio, por la familia o por
enfermera, y en cualquiera de los casos
sern los mtodos de valoracin del dolor
los instrumentos de mayor utilidad.
Vademecun analgsico
1. Analgsicos no opioides
Analgsicos menores y AINE. Se administran para el tratamiento del dolor levemoderado, el dolor de caractersticas inflamatorias y como coadyuvantes de los opiceos en el dolor moderado-grave.
104
Urgencias
TABLA IV. Relacin de hallazgos fsicos y nivel de funcin del tronco cerebral
INTENSIDAD
DEL DOLOR
COMPONENTE
INFLAMATORIO
FRMACO
CONSIDERACIONES
Paracetamol
(analgsico y antipirtico)
Oral: 10-15 mg/kg cada 4-6 h
Rectal: 15-30 mg/kg cada 4-6 h
Propacetamol
i.v.:30 mg/kg/6 horas
15 mg/kg/6 horas en
lactantes
DOLOR
LEVE
ESCASO O AUSENTE
- Traumatismo leve de
partes blandas
- Cefaleas
- Dolor dental
- Dolor posvacunal
- Dolor posquirrgico en
ciruga menor
ELEVADO
- Otitis
- Dolor dental
- Osteoarticular
- Celulitis
Ibuprofeno
Oral: 5-10 mg/kg cada 6-8 h
Analgsico, antiinflamatorio
Antipirtico
Antiagregante plaquetario reversible
Riesgo de lcera pptica menor que
otros AINE
Riesgo de nefrotoxicidad
AAS
Oral: 10-15 mg/kg cada 4-6 h
Salicilato de lisina
i.v.: 15-30 mg/kg cada 4-6 h
Analgsico,antiinflamatorio y
antipirtico.
Antiagregante plaquetario
prolongado (6-7 das)
Riesgo de lcera pptica y
hemorragia digestiva,
Nefrotoxicidad y reacciones
anafilactoides..
Diclofenaco
Oral: 0,5-1,5 mg/kg cada 8 h
Rectal: 0,5-1 mg/kg cada 8 h
Analgsico, antiinflamatorio y
antipirtico
Sangrado gstrico
Efecto espasmoltico
Metamizol
Oral: 20-40 mg/kg cada 6-8 h
Rectal: 15-20 mg/kg cada 4-6 h
No antiinflamatorio
Agranulocitosis
Hipotensin
Analgsico potente
Antipirtico
De eleccin para el dolor secundario
a espasmo de msculo liso
Codena
Oral: 0,5-1 mg/kg cada 4-6 h
Mximo: 1,5 mg/kg/ cada 4 h
Opiceo
Efecto antitusgeno a dosis inferiores
a la analgsica
Produce estreimiento, sedacin,
nuseas, vmitos
Se asocia a riesgo de depresin
respiratoria e hipotensin a dosis
altas
Preferentemente
va oral o rectal
DOLOR
MODERADO
Preferentemente
va oral
Tambin vas i.m.
rectal e i.v.
ESCASO O AUSENTE
- Dolor clico
- Genitourinario
- Posquirrgico (ciruga
menor abdominal, ORL)
- Cefaleas
- Postraumtico,
contusiones, fracturas
- Oncolgicos
ELEVADO
- Otitis
- Dolor dental
- Dolor osteoarticular
- Celulitis
Codena ms paracetamol
Ibuprofeno
Diclofenaco
Contina
105
TABLA IV. Relacin de hallazgos fsicos y nivel de funcin del tronco cerebral (continuacin)
INTENSIDAD
DEL DOLOR
COMPONENTE
INFLAMATORIO
FRMACO
CONSIDERACIONES
Opioides
Cloruro mrfico
Dosis: i.v. continua
Carga: 0,1-0,15 mg/kg
c/ 8-12 h
Mantenimiento: 20-50 g/kg/h
No en inestabilidad hemodinmica
No patologa biliar, pancretica o
liberacin de histamina
(hiperreactividad). Asma. Alergia.
Convulsiones en RN con dosis altas
Fentanilo
Dosis: i.v. contnua
Carga: 1-2 g/kg
Mantenimiento: 2 g/kg/h
Tramadol:1-2 mg/kg/i.v.
Metadona:0.2 mg/kg/i.v.
DOLOR
GRAVE
AINE no antiinflamatorio
+/- Opioide
Preferentemente por
va i.v.
Metamizol
i.v. 40 mg/kg/ a pasar en 15 min
Cada 6-8 horas
Fentanilo i.v.
Fentanilo sublingual: 2-4 g/kg
Ketamina:Analgsico sedante a dosis
intermedia
i.v.: Carga: 1-2 mg/kg (mx. 3)
en 2-3 min
Mantenimiento: 0,25-2 mg/kg/h
diluido. Sin diluir 0,05 ml/kg/h =
0,5 mg/kg/h
i.m.: deltoides: 2-4 mg/kg (6 mx.)
Oral: 6-10 mg/kg
Rectal: 8-10 mg/kg
Nasal sublingual: 3-6 mg/kg
106
Urgencias
b) Venopuncin
Tcnicas de distraccin o relajacin
Crema EMLA en cura oclusiva
c) Puncin lumbar
d) Sutura heridas
Preparacin psicolgica
Infiltracin local (lidocana al 1%)
Sedacin farmacolgica
Crema EMLA 30 minutos antes
Sedacin consciente: Propofol: dosis de carga 0,5-1 mg/kg y mantenimiento 0,5-1 mg/kg/hora
Ketamina: oral y rectal de 6-10 mg/kg y nasal y sublingual a 3-6 mg/kg
3. MUY DOLOROSOS: Vas centrales, desbridamientos, curas en quemados, tracocentesis
Inicio de la sedoanalgesia
Los padres estn presentes hasta conseguir la sedacin
Sedacin: Midazolam: 0,2 mg/kg (mximo 10 mg) en 1-2 m
Propofol: carga de 2 mg/kg y mantenimiento de 1-5 mg/kg/hora
Ketamina: carga 1-2 mg/kg y mantenimiento 0,25-2 mg/kg/hora (siempre + midazolam)
Fentanilo: 2g /kg (mximo 100 ng) en 1-2 min
Esperar 5 minutos y valorar una o dos dosis ms de fentanilo (*) o midazolam (1/2 1/4 dosis
inicial)
Administracin de la anestesia local
Lidocana al 1%: 0,5 ml/kg (mximo 5 ml). Infiltrar piel, tejido celular subcutneo y zona
relacionada con el procedimiento (cpsula heptica, periostio, etc.)
Si al iniciar la anestesia local el paciente manifiesta dolor moderado o intenso, administrar
nuevamente midazolam ms fentanilo (1/2-1/4 de dosis inicial)
Procedimiento
Comenzar a los 5 minutos de la anestesia local. Si al inicio o durante el procedimiento manifiesta
dolor, administrar una nueva dosis de fentanilo (1/4 de dosis inicial)
Monitorizacin. Vigilar la aparicin de depresin respiratoria monitorizando la FC,FR y Sat O2
(*) En pacientes menores de 6 meses emplear 1/2-1/4 de las dosis recomendadas
107
2. Analgsicos opioides
Son un grupo de frmacos de gran potencia analgsica. Su accin se basa en la
unin a receptores del sistema nervioso
central que modulan en sentido inhibitorio la nocicepcin. Disminuyen el componente emocional subjetivo (sufrimiento,
sensacin de angustia) y la respuesta autonmica (sudoracin, taquicardia) al dolor.
4. Anestsicos locales
Anestesia tpica. Consiste en la aplicacin de anestsicos locales sobre la zona
de la piel donde se va a realizar un procedimiento doloroso. Hay de dos tipos: los
que se utilizan sobre piel integra como
EMLA y Ametop y los que se utilizan en
heridas como TAC, LET, Bupivanor.
3. Sedantes
Hidrato de cloral. Es un sedante puro sin
efectos analgsicos. Puede usarse va oral o
rectal. Su mxima ventaja es que no produce depresin respiratoria, y sus inconvenientes, el mal sabor y la absorcin irregular. Suele utilizarse en la sedacin de pruebas diagnsticas en nios menores de 3
aos.
108
Urgencias
5. Antdotos:
Bibliografa
1. Abu-Saad HH. Pain assessment and management in children: a state of the art. Dolor 1997;
(Supl III): 45-46.
109
NOTAS
110
10
Dolor torcico
Frances Ferrs i Serrat y Fernando Garca Algas
Introduccin
Etiologa
Las causas ms frecuentes de dolor torcico
son:
Tumores mediastnicos.
Herpes zoster.
Dolor psicgeno.
2. Gastrointestinal
Reflujo gastroesofgico, esofagitis, cuerpo extrao en esfago, espasmo esofgico, distensin gstrica.
Tos.
Infecciones respiratorias (catarro de vas
altas, traquetis, bronquitis, neumona).
3. Psicgena
Asma.
Tensin nerviosa, crisis de angustia, sndrome de hiperventilacin, trastorno
somatomorfo.
Reflujo gastroesofgico.
La causa cardaca es muy poco frecuente, pero
por su potencial letalidad siempre debe descartarse cuidadosamente. A continuacin se
179
4. Arritmia
Evaluacin final
Ante un dolor torcico se debe descartar rpidamente si la causa de dicho dolor es un proceso grave que requiere tratamiento inmediato. Hay que realizar una anamnesis rpida
para intentar identificar datos clnicos de
alarma:
En el dolor torcico de origen no traumtico preguntar si el dolor se ha desencadenado por el ejercicio o se ha acompaado de sncope, si ha habido ingesta de
custico, aspiracin o ingesta de cuerpo
extrao.
En el dolor torcico postraumtico preguntar por el mecanismo causal y las circunstancias del traumatismo.
180
Urgencias
Anamnesis
En primer lugar debe caracterizarse bien el
dolor (inicio, intensidad, duracin, tipo de
dolor) y se interrogar sobre otros sntomas
asociados (disnea, fiebre, palpitaciones, sncope).
Si se sospecha embolismo pulmonar (disnea, fiebre, cianosis, tratamiento con anticonceptivos, trastornos de hipercoagulacin), debe realizarse una gasometra arterial y una gammagrafa de ventilacin/perfusin.
Si se sospecha aspiracin de cuerpo extrao, debe practicarse una broncoscopia.
Exploracin
Diagnstico
181
Exploraciones complementarias
Dolor musculoesqueltico
El dolor torcico de origen musculoesqueltico es el ms comn en la infancia. Las entidades que con ms frecuencia provocan dolor
torcico en los nios son las siguientes.
182
Urgencias
Costocondritis
Existe una gran variabilidad en cuanto a localizacin, irradiacin y duracin (hasta varios
meses). Generalmente es unilateral y se localiza de la cuarta a la sexta unin costocondral
izquierda. La tumefaccin suele ser mnima o
ausente. Es reproducible con la palpacin y el
movimiento.
Neumotrax.
Sndrome de Tietze
Punzada de Teixidor
El dolor es tpicamente breve, de inicio sbito y penetrante. Aparece en reposo o con
esfuerzo leve. Su frecuencia es muy variable.
Est localizado en el borde esternal izquierdo
o en punta cardaca.
Criterios de ingreso o de
derivacin al hospital
Si el dolor torcico es de origen traumtico ,
generalmente deber ingresarse o derivarse al
hospital. No ser necesario en los siguientes
casos:
Miocardiopata hipertrfica.
Hipertensin pulmonar.
Bibliografa
1. Baldwin GA. Dolor torcico. En: Baldwin GA.
Manual de Urgencias Peditricas. Barcelona,
Salvat Editores, 1991, pgs. 114-117.
183
7. Kocis KC. Dolor precordial. En: Berger S. Cardiologa. Clnicas Peditricas de Norteamrica
Vol 2/1999. Mxico, McGraw-Hill Interamericana, 1999, pgs. 209-224.
4. Chest Pain. En: Barkin RM, Rosen P. Emergency Pediatrics: A Guide to Ambulatory Care.
St. Louis, Mosby, 1999, pgs. 132-135.
5. Daniels CJ, Franklin WH. Enfermedades cardacas frecuentes en adolescentes. En: Strasburger
VC, Brown RT. Medicina en Adolescentes. Clnicas Peditricas de Norteamrica. Vol 6/1997.
Mxico, McGraw-Hill Interamericana, 1997,
pgs. 1615-1626.
NOTAS
184
11
El lactante con rechazo del alimento
Esther Crespo Ruprez y Manuela Martnez Campos
Definicin
Pueden ser:
1. Anorexias por hbitos alimentarios
incorrectos. Monotona en las comidas, rigidez exagerada en el clculo de
la racin y en el horario de la alimentacin, temperatura, cambio de consistencia o sabor, cambios bruscos en la
alimentacin, empeo en alimentar
excesivamente a los nios, alimentos
inadecuados.
Clasificacin
Se puede clasificar:
Por su duracin
Anorexia aguda o transitoria, de corta
duracin, que generalmente es expresin
de un proceso orgnico ocasional; las causas ms frecuentes son los procesos febriles
infecciosos y la ingesta de antibiticos.
185
Diagnstico
Como ya hemos visto, la anorexia puede ser
orgnica o funcional, para hacer el diagnostico el mdico se basar en :
3. Enfermedades digestivas. En las enfermedades del tracto digestivo, la anorexia es un sntoma clave. Cursan con
anorexia todos los trastornos asociados
con diarrea, estreimiento, obstruccin intestinal, apendicitis aguda (la
anorexia suele ser un sntoma precoz),
186
Urgencias
Psicoterapia:
Esto permitir, en la mayora de los casos, descartar las falsas anorexias (son aquellos casos
en que, estando el nio clnicamente normal,
es decir con un crecimiento y desarrollo adecuados, una buena nutricin, sin enfermedades recurrentes y con buen humor, la madre
refiere que el nio no come bien por apreciacin errnea de lo que debe comer). Nos proporcionar datos sobre una posible causa
orgnica, funcional o psicgena que necesite
tratamiento psicolgico.
Bibliografa
1. De Paz Garnelo JA. Pediatra Preventiva y
Social. Anorexia en el nio y en el adolescente.
1997, pgs. 221-227.
2. Gmez Gmez L, De Sotto Esteban D. Anorexia. Retraso ponderal. En: Zafra MA, Calvo C,
Garca ML, Baquero F, Arribas N, Jimnez J et
al. Manual de diagnstico y teraputica en
pediatra. 1996, pgs. 213-219.
3. Madrigal Dez V, Alonso Palacio J. Protocolos
diagnsticos y teraputicos. Boletn de Pediatra
Suplemento 1990; 32-38. Sociedad de Pediatra
de Asturias, Cantabria, Castilla y Len.
Tratamiento
Tratamiento de la enfermedad original, del
proceso orgnico causal o del proceso funcional que ha dado origen a la anorexia.
NOTAS
187
12
Escroto agudo
Jordi Pou i Fernndez
Manifestaciones clnicas
Es de gran importancia conocer cmo se ha
iniciado el dolor y cul ha sido su evolucin.
El inicio brusco, acompaado o no de otros
sntomas como pueden ser los vmitos y afectacin general, suele ser propio de la torsin
testicular. El dolor brusco aparece tambin en
la torsin de las hidtides de Morgagni, aunque en este caso es mucho menos intenso y
pocas veces se acompaa de otros sntomas.
En estos casos el dolor se irradia a la fosa ilaca o a la zona lumbar. En los procesos inflamatorios como la orquitis o epididimitis, el
inicio acostumbra ser menos brusco, menos
aparatoso y ms insidioso. A veces se acompaa de la presencia de un sndrome miccional.
En el caso del edema escrotal idioptico, el
dolor y las molestias van referidos a la piel que
se encuentra tumefacta. Es necesario pregun-
Alteraciones inflamatorias
Epididimitis
Orquitis
Tumores
Tumor testicular de crecimiento rpido
Leucemia
Alergia
Edema escrotal idioptico
Edema en la prpura de Shnlein Henoch
Picadura de insecto
Traumatismo
Hematoma escrotal
189
Actitud prctica
La revisin quirrgica es obligada en todos los
casos en los que se realiza el diagnstico de
torsin y en todos aquellos en los que existen
dudas diagnsticas o no nos es posible hacer
un diagnstico exacto. Es necesario recordar
que la necrosis testicular empieza a ser irreversible pasadas las 6 primeras horas. Entre las
6 y las 12 primeras horas slo se recuperan el
70% de testculos y pasadas las 12 horas slo
un 20%.
En los dems casos, siempre que el diagnstico se establezca sin dudas, aplicaremos el tratamiento correspondiente a cada situacin.
Bibliografa
1. Cerd J, Garca Casillas MA. Torsin testicular
en Urgencias y tratamiento del nio grave. Ed.
Ergon, 2000, pgs. 701-706.
Diagnstico diferencial
3. Rib J M.
Escroto agudo Urgencias en
Pediatria. Ed. Ergon, 1999, pgs. 459-461.
Debe realizarse con todas las entidades descritas y, de forma esquemtica, lo ms importante es saber si nos encontramos frente a una
NOTAS
190
13
Gastroenteritis aguda
Mara Concepcin Freijo Martn
Definicin
3) Otras causas:
La administracin de determinados
frmacos, laxantes y antibiticos
Etiopatogenia
La patogenia bsica de la gastroenteritis
aguda es una prdida de agua, electrlitos y
nutrientes. Esta perdida se produce segn 3
mecanismos etipopatognicos principales:
1. Bloqueo en el transporte de glucosa, sodio
y agua por inflamacin de la mucosa y submucosa intestinal (origen vrico).
Otras causas, en general pocos frecuentes como origen de la gastroenteritis aguda en la edad peditrica: colon
irritable, tumores endocrinos (neuroblastoma, adenoma velloso, etc.),
inmunodeficiencias, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa,
fibrosis qustica de pncreas.
Clnica
1) Infecciones enterales:
Vmitos.
Dolor abdominal de caractersticas clicas.
191
Fiebre.
Deshidratacin. Para su evaluacin ver
tabla I. Actualmente, la mayor parte de las
deshidrataciones son isonatrmicas como
consecuencia de la prdida de agua y electrlitos en la misma proporcin (Na =
130150 mEq/l, osmolaridad 200300
mOs/l). Son excepcionales la deshidratacin hipernatrmica (Na >150 mEq/l,
osmolaridad > 300 mOs/l) generalmente
con sntomas acompaantes a nivel de sistema nervioso central, y la deshidratacin
hiponatrmica (Na <130 mEq/l, Osmolaridad <280 mOs/l.) donde el riesgo de
shock es importante.
Diagnstico
El diagnstico requiere valorar y evaluar:
TABLA I.
Variable a evaluar
Leve (35 %)
Moderada (69 %)
Grave (>10 %)
++
+++
Normal
Hundida
Muy hundida
Ligeramente secas
Secas
Muy secas
Ojos
Normal
Algo hundidos
Muy hundidos
Elasticidad piel
Normal
Disminuida
Muy disminuida
Lagrimas
Presentes
Disminuidas
Ausentes
Extremidades
Calientes
Llenado capilar
retrasado
Fras, cianoticas
Estado mental
Normal
Decado
Letrgico. Coma
Tensin arterial
Normal
Normal o disminuida
Muy disminuida
Pulso
Normal
Normal o disminuido
Rpido. Dbil
Diuresis
Algo disminuida
> 1 ml/kg/h
Anuria
Dficit estimado
30 ml50 ml/kg
6090 ml/kg
>100 ml/kg
Sed
Fontanela anterior
Mucosas
192
Urgencias
Hemograma.
Ionograma, iones, urea, creatinina y glucemia.
Gasometra.
Tratamiento
193
TABLA II.
ESPGAN
Miltina
Sueroral hipoNa+
Oralsuero
GlucoSal. 1/3
+ 20 mEq ClK *
+ 10 ml CO 3HNa
Glucosa (g/l)
Na+ (mEq/l)
K+ (mEq/l/)
Cl (mEq/l)
Base (mEq/l)
15-20
60
20
>25
10 (citrato)
16
60
20
50
10 (citrato)
20
50
20
40
30 (CO 3HNa)
14,5
60
20
38
14(citrato)
33
61
20
51
10(CO3HNa)
Bibliografa
5) En los nios mayores, la dieta debe establecerse con yogures, arroz, patatas, zanahorias, pltanos, manzana, pescado, y
carne. Se deben evitar las grasas y azcares
simples.
1. Duggan C, Santosham M, Glass RI. The management of acute diarrhea in children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy.
Centers for Disease Control and Prevention.
MMWR, Morb-Mortal-Whly-Rep. 1992 Oct
16; 41 ( RR- 16) : 1-20.
194
Urgencias
8. Szajewska H, Hoekstra JH, Sandhu B.Management of acute gastroenteritis in Europe and the
impact of the new recommendations: A multicenter study. J Pediatr Gastroenterol Nutr
200;30: 522-527.
NOTAS
195
14
Hemorragia gastrointestinal
N. Garca, A. Gonzlez y G. Miranda
Introduccin
Conceptos generales
El sangrado se puede producir en cualquier
localizacin del tubo digestivo. En general,
toda hemorragia que provenga de una localizacin proximal al ligamento de Treitz se considera hemorragia digestiva alta (esfagoestmago-duodeno), y aquella con un origen
Hematemesis: vmito con sangre; sangre fresca con cogulos o en poso de caf si ha sufrido los
efectos del jugo gstrico.
Rectorragia o hemotoquecia: sangre roja brillante o marrn proveniente del recto. Puede estar
mezclada con las heces o independiente de ellas.
Melena: deposiciones negras, ftidas, espesas y brillantes sobre un fondo rojo oscuro (ms oscuras
cuanto ms lento es el trnsito intestinal). Pueden persistir hasta una semana tras el sangrado.
Indican hemorragia digestiva alta, pero en ocasiones pueden proceder de segmentos ms distales
si el trnsito es muy lento.
Sangre oculta en heces: pequeas prdidas intermitentes o continuas slo detectables por
mtodos de laboratorio (guayaco).
197
Alta
Baja
Sntoma
Asp. gstrico
Melena/hematemesis
Hemorrgico
Rectorragia
Claro
Ruidos intestinales
Bun
Aumentados
Alto
Normales
Normal
Bun/creatinina
>30
<30
Etiologa
198
Urgencias
Lactante
Ulcus de estrs
Varices esofgicas
Gastritis
Gastritis erosiva
Enf. hemorrgica del RN
Ulcus pptico
Varices esofgicas
Escolar y adolescente
Gastritis y esofagitis
Varices esofgicas
Ulcus postestrs
Ulcus duodenal
Tumores gastroesofgicos
Esofagitis
Mallory-Weis
Preescolar
Plipos juveniles
Divertculo de Meckel
Duplicacin intestinal
Invaginacin intestinal
Malformaciones vasculares
Diarrea infecciosa
Diarrea infecciosa
Prpura de Schlein-Henoch
Sndrome hemoltico-urmico
Lactante
Escolar y adolescente
Fisura anal
Colitis y proctitis
Diarrea infecciosa
Intolerancia a protenas de leche de vaca
Plipos intestinales
Fisuras anales y hemorroides
Tumores
199
lceras y gastritis. Generalmente se producen por estrs en pacientes graves (posquirrgicos, traumatismos craneoenceflicos con hipertensin intracraneal, grandes
quemados, sepsis y fracaso multiorgnico).
Otras causas que pueden ser reconocidas
como desencadenantes de lcera o gastritis son: medicaciones, tcnicas invasivas,
ventilacin mecnica e ingesta de cuerpo
extrao.
Malformaciones vasculares.
Enteropata neutropnica. La neutropenia secundaria a tratamientos quimioterpicos (metotrexato, citosina, bleomicina,
etc.), la radioterapia, o la enfermedad
injerto contra husped en el trasplante de
mdula sea pueden producir una mucositis que genere una hemorragia digestiva.
200
Urgencias
Diagnstico
La evaluacin de un paciente con una hemorragia digestiva se debe realizar siguiendo un
protocolo diagnstico que tiene 4 pilares bsicos:
Poliposis adenomatosa familiar: trastorno autosmico dominante, con adenomas que tienen alto grado de malignizacin y que se sitan, sobre todo, en
el colon.
4. Determinacin de la causa.
201
Confirmacin de la hemorragia
digestiva
Vitamina C
Rbanos y nabos
Sulfato ferroso
Reactivos o caducados
Tomates
Cerezas frescas
202
Urgencias
Anamnesis
Determinacin de la causa de la
hemorragia
Exploracin fsica
203
PREESCOLAR
Sndrome de Turner
Ectasia venosa
Enfermedad inflamatoria intestinal
Epidermlisis bullosa
Lesin esofgica
Fisura anal
Estenosis clica
Sndrome de Down
Enfermedad de Hisprung
Divertculo de Meckel
Estenosis pilrica
Sndrome de Ehler-Danlos
Sndrome de Hemansky-Pudlack
Malformaciones vasculares
Sndrome de Osler-Weber-Rendu
Malformaciones vasculares
Epistaxis
Sndrome de Klipplel-Trenaumay
Malformaciones vasculares
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio que deben realizarse en un nio con hemorragia digestiva se
muestran en la tabla VII.
204
Urgencias
Sondaje nasogstrico
Cuando el origen del sangrado no est identificado, se colocar una sonda nasogstrica. La
aspiracin del contenido gstrico generalmente confirma la localizacin (el aspirado
claro o bilioso descarta la existencia de un
sangrado activo en nasofaringe, esfago y
estmago, teniendo en cuenta que no descarta un sangrado pospilrico); adems la sonda
previene la dilatacin gstrica en las hemorragias masivas y contribuye a la preparacin
para la endoscopia.
Metodos radiolgicos
Rx simple de abdomen: tiene un papel
limitado en el estudio de la hemorragia
digestiva, aunque puede ser til en el caso
de ingesta de cuerpo extrao y sospecha
de perforacin u obstruccin intestinal.
Endoscopia
Radiologa
Rx simple de abdomen
Ecografa
Trnsito digestivo superior: no est indicado en las hemorragias agudas porque dificulta la realizacin e interpretacin de
otras pruebas diagnsticas. Su uso se limita al estudio de los sangrados crnicos. Es
til en el diagnstico de la enfermedad
inflamatoria intestinal y de los tumores.
TAC y RNM
Enema opaco
Trnsito esfagogastroduodenal
Estudios isotpicos
Pernetacto de Tc99
Eritrocitos marcados con Tc99
Angiografa
205
Mtodos endoscpicos
Esofagogastroduodenoscopia
Es el mtodo de eleccin en el diagnstico de
la hemorragia digestiva alta. Identifica el
punto sangrante hasta en un 90% de los casos,
determina la intensidad de la hemorragia y la
posibilidad de posteriores episodios hemorrgicos (valor pronstico).
A veces es til con fines teraputicos.
Otras tcnicas isotpicas que se pueden utilizar son : sulfuro coloidal con Tc 99 o eritrocitos marcados con Tc 99.
Angiografa
Rectosigmocolonoscopia (RSC)
Laparoscopia
Est indicada excepcionalmente en los casos
de sangrados masivos y en caso de perforacin
intestinal, donde la endoscopia est contraindicada.
Tratamiento
El tratamiento de la hemorragia digestiva va a
depender de la situacin clnica, de la cuanta
y localizacin de la hemorragia y de las posibilidades teraputicas que existan en funcin
del diagnstico establecido.
Fibrocolonoscopia
Tiene utilidad en las hemorragias digestivas
bajas con rectosigmocolonoscopia normal. La
mayor ventaja de esta tcnica es que permite
206
Urgencias
207
208
Urgencias
209
HEMATEMESIS O MELENA
CONFIRMAR HEMORRAGIA
(test de Guayaco o similar)
Descartar:
Sustancias simuladoras
ES DE ORIGEN DIGESTIVO?
Descartar:
Epistaxis
Sangre materna deglutida
LEVE
Escasa
No anemia
No sntomas
MODERADA
GRAVE
Abundante
Clnica asociada
Neonato
Shock
Estado txico
Obstruccin intestinal
Analtica
Rx abdomen, Eco abdominal
OBSTRUCCIN
NO OBSTRUCCIN
ENEMA DE BARIO
COLONOSCOPIA
NO DIAGNSTICO
Estudio isotpico
Serie Rx GI
Angiografa
Endoscopia
Laparotoma
TRAT. ESPECFICO
210
DIAGNSTICO
DE LA LESIN
Urgencias
Vasopresores
Ranitidina i.v.
Octetrido
Omeprazol
Vaspresina
Gastroprotectores
Sucralfato: 0,5-1 g/6 horas. Va oral
Bibliografa
Mencin aparte merecen las varices esofgicas sangrantes, cuyo tratamiento inicial es el
taponamiento con la sonda de SengtakenBlakemore, infusin i.v. de vasopresina u
octetrido. En caso de persistir el sangrado es
necesario valorar la realizacin de escleroterapia endoscpica intra o perivaricosa.
211
techniques for gastrointestinal bleeding in children. Semin Pediatr Surg 1999 Nov; 8(4):18192.
NOTAS
212
15
Ictericia
Isabel Pinto Fuentes, Mara Vzquez Lpez, M Luz Cilleruelo Pascual y
Enriqueta Romn Richman
Introduccin
Recuerdo fisiopatolgico
Etiopatogenia
no
213
214
Urgencias
215
Ictericias por obstruccin del tracto gastrointestinal. La estenosis hipertrfica del ploro, el leo meconial, la enfermedad de
Hirschsprung, etc., se pueden manifestar
como ictericia junto con sntomas de obstrucin. Se produce por el aumento de la
circulacin enteroheptica.
Ictericias por endocrinopatas. El hipotiroidismo, los hijos de madre diabtica, la
galactosemia pueden presentar ictericia
asociada a los sntomas del defecto endocrino.
Ictericias patolgicas
Ictericias hemolticas
216
Urgencias
recesiva. Provoca una ictericia leve, intermitente con cifras <6 mg/dl en relacin con
situaciones de ayuno, infecciones intercurrentes, estrs, etc. No precisa tratamiento.
Sndrome de Crigler-Najjar II. Dficit intenso
de la glucoronil-transferasa, autosmico
dominante, con hiperbilirrubinemia en rango
menor que la tipo I. Responde al fenobarbital.
Quiste de coldoco. Clnica y bioqumicamente igual que la atresia de vas biliares, su diagnstico es ecogrfico. Su tratamiento es quirrgico.
217
Hepatitis por frmacos. Diversos frmacos pueden producir hepatitis ictrica bien por toxicidad directa o reaccin de idiosincrasia. Los
ms frecuentes son el paracetamol, salicilatos
y cido valproico.
Diagnstico
El estudio de un paciente con ictericia
comienza con una anamnesis completa,
exploracin fsica y pruebas complementarias
que se irn escalonando en funcin de los
resultados obtenidos. La implicacin de la
ictericia en procesos que pueden ser fatales o
dejar secuelas graves hace que en la urgencia
nos tengamos que plantear una aproximacin
diagnstica lo ms precoz posible. Nuestras
prioridades sern: diagnosticar si presenta una
infeccin mdicamente tratable, identificar
alteraciones metablicas y alteraciones analticas de riesgo que puedan ser corregidas y
detectar lesiones obstructivas extrahepticas
que sean susceptibles de correccin.
218
Urgencias
Anamnesis
Exploracin
En periodo neonatal. El primer paso es descartar si estamos o no ante una ictericia patolgica. Para ello preguntaremos por factores
que sugieran una enfermedad hemoltica
(historia familiar de enfermedades hemolticas, inicio de la ictericia antes de las 24 horas
de vida, origen ctnico, historia de incompatibilidad feto-materna, palidez), que sugieran
un incremento de la destruccin de glbulos
rojos (policitemia, hematomas), que se asocien con aumento de la produccin de bilirrubina (hijo de madre diabtica, prematuridad, lactancia materna, ayuno prolongado),
la posibilidad de otras enfermedades asociadas como infeccin urinaria, enfermedad
metablica, obstruccin digestiva (vmitos,
letargia, apneas, rechazo de la alimentacin,
inicio de la bilirrubina despus del 3er da de
vida, etc.) y signos de colestasis (coloracin
oscuras de la orina, heces clara, persistencia
de la ictericia ms all de 3 semanas, etc.).
2. Si es la bilirrubina no conjugada: es un
neonato y esa cifra puede causarle dao
neurolgico?, es debida a un aumento de
la produccin o defecto de la conjugacin?
3. Si es la bilirrubina conjugada es por un
problema hepatocelular o del arbol biliar?
4. Es un proceso agudo o crnico?
Pruebas complementarias
Se harn de forma escalonada. (tabla III).
1. Bilirrubina total y fraccionada.
219
220
Urgencias
Estudio de coagulacin.
Test de Combs.
Haptoglobina.
Estudio de sepsis.
Otras pruebas, no en Urgencias : T3 T4,
y TSH, electroforesis de hemoglobinas,
estudio enzimtico, test de esferocitosis,
etc.
Tratamiento
Hiperbilirrubinemia indirecta
Tratamiento si lo hubiera de la causa subyacente.
221
Hiperrubinemia directa
Tratamiento si lo hubiera de la enfermedad
hepatobiliar subyacente y tratamiento del sndrome colestsico. Correccin de las alteraciones clnicometablicas (edemas, ascitis, infeccin, hipoglucemia, etc.) si las presentase.
Considerar FT
FT
EXT y FT intensiva
<24**
25-48
>12 (170)
>15 (260)
>20 (340)
>25 (430)
49-72
>15 (260)
>18 (310)
>25 (430)
>30 (510)
>72
>17 (290)
>20 (340)
>25 (430)
>30 (510)
* FT intensiva (uso de dos o ms lmparas) fracasa si no se logra el descenso de la bilirrubina srica total 1-2 mg/dl en 4-6 horas. FT: fototerapia. EXT: exanguinotransfusin
** Ictericia patolgica con tratamiento diferente.
222
Urgencias
Criterios de ingreso
3. Mandl KD. Jaundice Unconjugated hyperbilirubinemia. En: Fleiser GR, Ludwig S, editores.
Textbook of Pediatric Emergency Medicine.
Philadelphia, Williams & Wilkins, 2000, pgs.
355-362.
5. Newman TB, Maisels MJ. Less agresive treatment of neonatal jaundice and reports of kernicterus: lessons about practice guidelines.
Pediatrics 2000; 105 Suppl 1:242-245.
7. Provisional Committee for Quality Improvement and Subcommittee on Hyperbilirrubinemia. Practice Parameter: Management of hyperbilirrubinemia in healthy term newborn. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1994;
94:558-565.
Bibliografa
1. D Agata ID, Balistreri WF. Evaluation of liver
disease in the pediatric patient. Pediatr Rev
1999; 20:376-389.
8. Singer JI. Jaundice Conjugated hiperbirubinemia. En: Fleiser GR, Ludwig S, editores. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia, Williams & Wilkins, 2000, pgs. 363367.
NOTAS
223
16
Insuficiencia cardiaca en urgencias
Jos M Quintill
Definicin
Causas
(ver tabla I)
Diagnstico
Ninguna prueba es especfica de insuficiencia
cardiaca. El diagnstico se basa fundamenta-
97
Clnica
Es importante tener en cuenta los antecedentes de cardiopata ya conocida, de enfermedades crnicas, de medicaciones previas y de
la existencia de problemas en el perodo neonatal o de lactancia.
Auscultacin cardiopulmonar.
Palpacin abdominal, presencia de hepatomegalia.
98
Urgencias
TABLA III. Edad de aparicin de la insuficiencia cardiaca en las cardiopatas congnitas estructurales
Al nacimiento
Corazn izquierdo hipoplsico
Insuficiencia tricuspdea o pulmonar severas
Transposicin de los grandes vasos
Primera semana
Ductus arterioso persistente (DAP)
Corazn izquierdo hipoplsico (con anatoma muy favorable)
Drenaje venoso pulmonar anmalo total
Estenosis artica o pulmonar
Primer mes
Coartacin de aorta
Estenosis artica
Shunts I-D amplios
Primeros 4 meses
Shunts I-D amplios (CIV amplia, DAP...
Origen anmalo de coronaria izquierda
Carditis reumtica
Miocarditis
Pericarditis
Fiebre
Endocarditis
Sepsis
Palpitaciones
Taquiarritmias
Dolor torcico
Tonos apagados
+/- roce pericrdico
Pericarditis
VIH
Miocarditis
Miocardiopata dilatada
99
Exploraciones complementarias
El diagnstico de sospecha clnico necesita la
informacin que aportar la realizacin de
exmenes complementarios. Seguidamente
analizaremos los de mayor inters.
Radiografa de trax
1. Silueta cardiaca. La cardiomegalia es una
hallazgo casi constante. Su ausencia nos
har dudar del diagnstico de IC.
2. Vascularizacin pulmonar.
ECG
ICT normal:
neonatos . . . . . . . 0,60
< 2 aos . . . . . . . 0,55
> 1 ao: . . . . . . . 0,50
100
Urgencias
Laboratorio
Monitorizacin
FC, FR, T, TA, saturacin Hb.
Peso diario.
Diuresis y balance hdrico.
En casos de gravedad es til la monitorizacin de PVC y de presin de enclavamiento pulmonar.
Postura
Reposo absoluto.
Antitrendelemburg 20-30 (disminuye el
retorno venoso y mejora la ventilacin).
Temperatura
Actuacin en urgencias y
tratamiento
Sedacin
Mantener al paciente en un ambiente tranquilo y sin estmulos que provoquen irritabilidad.
Medidas generales
Oxigenoterapia
101
Frmacos diurticos
Cuidados respiratorios
Furosemida
Frmacos inotrpicos
Digital
Es el frmaco de eleccin en la insuficiencia
cardiaca en la infancia. En general se considera que todo nio con IC debe ser tratado
Tratamiento general
Las medidas generales descritas en el apartado
anterior: monitorizacin, postura, temperatu-
Dosis en nio
Dosis en adulto
Hidroclorotiacida
Espironolactona
Manitol
102
Urgencias
Adrenalina.
Milrinona.
Frmacos vasodilatadores
No son de uso habitual en el Servicio de
Urgencias. Su mecanismo de accin es reducir la poscarga y sirven de complemento a los
tratamientos anteriores.
Captopril.
Nitroprusiato.
Dopamina y dobutamina.
Nitroglicerina.
Isoproterenol.
Hidralacina.
Digitalizacin
(1)
(g/kg/da)
Mantenimiento
(2)
(g/kg/da)
Oral
i.v.
Oral
i.v.
Pretrmino
20
15
3-4
30
20-25
8-10
6-8
2 meses - 2 aos
40
30
10
7-9
>2 aos
30
25
8-10
6-8
1-1,5 mg/da
0,5-1 mg/da
125-500 g/da
100-400 g/da
Adolescente
adulto
(1) Se divide en tres dosis cada 8 horas: 1 (50 %), 2 (25 %) y 3 (25 %).
(2) Se divide en dos dosis iguales cada 12 horas.
103
Tratamiento
Arritmias
Pericarditis
Miocarditis
Cardiopatas congnitas
Tratamiento general de IC
Sospecha de cardiopata cianosante en los primeros das de vida:
PGE1 en BIC (carga de 0,1 mg/kg/min durante 30 min o hasta
respuesta y mantenimiento de 0,03-0,05mg/kg/min)
Enfoque especfico de cada cardiopata
HTA
Furosemida
Antihipertensivos
Fiebre reumtica
Reposo
AAS / Corticoides? (No demostrada la superioridad de los
corticoides)
Penicilina
Abreviaturas utilizadas
BIC
CIV
DAP
FC
FR
Hb
PCR
PVC
RNT
TA
T
UCIP
IC
Insuficiencia cardiaca
ICT ndice cardiotorcico
IECA Inhibidores de la enzima conversora
de la angiotensina
104
Protena C reactiva
Presin venosa central
Recin nacido a trmino
Tensin arterial
Temperatura
Unidad de Cuidados Intensivos
Peditricos
Urgencias
105
Bibliografa
7. Goded F, Garca S. Insuficiencia cardiaca congestiva. Miocarditis. Pericarditis. Tamponamiento cardiaco. Ruza F. Tratado de Cuidados
Intensivos Peditricos. 2 Edicin. Madrid,
Norma, 1994, 269-79.
9. O'Laughlin MP. Congestive heart failure in children. Pediatr Clin North Am 1999; 46:263-73.
NOTAS
106
17
Intoxicaciones. Medidas generales
Isabel Durn Hidalgo, Jos Camacho Alonso y Jos M Cano Espaa
Epidemiologa
Soporte vital
Etiologa
225
Historia clnica
Txico conocido. Calcular la cantidad ingerida (un sorbo en un nio de 3 aos es aproximadamente 5 ml, de 10 aos 10 ml y de un
adolescente 15 ml). Tiempo transcurrido
desde la exposicin. Tratamiento domiciliario. Primeros sntomas. Posibilidad de ingestin mltiple. Contactar con el Instituto
Nacional de Toxicologa para recoger informacin sobre las complicaciones y el tratamiento.
Diagnstico clnico
Sospechar intoxicacin en casos de: alteracin del nivel de conciencia, ataxia, conducta anormal, convulsiones, dificultad respiratoria, shock, arritmias, acidosis metablica o
vmitos sin otra enfermedad que los justifique
y en general en cuadros clnicos complejos
que se inician bruscamente, sobre todo en
nios menores de 5 aos.
Txico desconocido (sospecha de intoxicacin). Antecedentes de pica o ingestin accidental conocida. Estrs ambiental importante
(llegada de un nuevo hermano, conflictos
matrimoniales, enfermedad de uno de los
padres, etc.). Medicamentos consumidos en
la casa. Visitas a otros hogares.
Pruebas complementarias
En casos de intoxicacin grave por producto
desconocido, las pruebas complementarias a
solicitar seran:
Exploracin fsica
Alteracin de los signos vitales: TA, FC,
T.
226
Urgencias
Cambio s.
vitales
Pupilas
SNC
Opiceos
Hipotensin
Bradipnea
Bradicardia
Hipotermia
Miosis
Depresin
neurolgica
Coma
Convulsiones
Colinrgicos
(organofosforados)
Taquicardia
Miosis
Anticolinrgicos
(antihistamn., A.
tricclicos, setas
atropina, plantas)
Hipo/hipertensin
Taquicardia
Arritmias
Hipertermia
Simpaticomimticos (cocana,
anfetaminas,
metilxantinas,
efedrina, cafena)
Piel
Otros
Depresin
neurolgica
Delirio
Coma
Sudorosa
Sialorrea
Lagrimeo
Polaquiuria
Diarrea
Vmitos
Fasciculaciones
Debilidad
Midriasis
Agitacin
Delirio
Coma
Convulsin
Seca
Roja
Hipoperistalsis
Retencin
urinaria
Alt. visuales
Hipertensin
Taquicardia
Arritmias
Midriasis
Agitacin
Alucinaciones
Convulsin
Sudorosa
Vmitos
Dolor abdominal
Fenotiacinas
Hipotensin
Taquicardia
Hipotermia
Miosis
Letargia
Coma
Convulsin
Sndrome
extrapiramidal
Barbitricos
Hipnticos
Etanol
Hipotensin
Bradipnea
Hipotermia
Miosis
Midriasis
Confusin
Coma
Ataxia
227
Paracetamol
Salicilatos
Hipoglucemiantes orales
Paraldehdo
Tolueno
Isoniacida
Etanol
Convulsiones
Teofilinas
Anticolinrgicos
Fenol
Isoniacida
Plomo
Fenilciclidina
Simpaticomimticos
Antidepresivos tricclicos
Hipoglucemiantes orales
Propoxifeno
Litio
Anestsicos locales
Interrumpir la exposicin
al txico
228
Urgencias
Monxido de carbono
Cianuro
Antihistamnicos
LSD
Agonistas betaadrenrgicos
Hierro
Clonidina
Colchicina
Indicaciones
La administracin de carbn debe considerarse si un paciente ha ingerido una cantidad
potencialmente txica de una sustancia (que
se sabe que es adsorbida por el carbn) y ste
se administra antes de una hora; no hay datos
suficientes que apoyen o excluyan su uso despus de una hora desde la ingestin. Aunque
no hay estudios clnicos controlados suficientes, dado los pocos efectos indeseables del carbn, sera un mtodo de descontaminacin
mejor que la ipecacuana y el LG.
Dosis
Se puede administrar por va oral o a travs de
una sonda nasogstrica. Aunque se desconoce
la dosis ptima para pacientes intoxicados, se
recomienda:
Nios menores de 1 ao: 1g/kg.
Nios 1-12 aos: 25-50g.
Adolescentes y adultos: 25-100g.
El carbn debe mezclarse con una cantidad
suficiente de agua para tener una papilla con
una concentracin aproximada del 20%.
Fundamento
El carbn activado adsorbe sobre su superficie
el txico en el tracto gastrointestinal, minimizando la magnitud de su absorcin sistmi-
229
Contraindicaciones
Alteracin del nivel de conciencia con va
area no protegida.
Ingestin de hidrocarburos con alto potencial
de aspiracin.
No hay datos suficientes que apoyen o excluyan su utilizacin en intoxicaciones por amitriptilina, digoxina, digitoxina, dextropropoxifeno, nadolol, fenilbutazona, fenitona,
piroxicam, sotalol y disopiramina. El uso en
intoxicaciones por salicilatos es tambin controvertido.
No se ha observado utilidad en intoxicaciones por astemizol, clorpropamida, imipramina, meprobamato, doxepina, metotrexato,
valproico, tobramicina ni vancomicina.
Complicaciones
Tiene pocas complicaciones, a veces vmitos,
que son ms frecuentes si el carbn se administra con sorbitol. Si la va area no est protegida, hay riesgo de aspiracin pulmonar.
Fundamento
Los txicos con vida media de eliminacin
prolongada tienen ms probabilidad de ser
eliminados si se administran mltiples dosis
de carbn activado, ya que tericamente se
interrumpe la circulacin enteroentrica y, en
algunos casos, enteroheptica del txico.
Dosis
Indicaciones
Sobre la base de estudios clnicos experimentales, las dosis mltiples de carbn activado se
Puede ser dificultoso administrar dosis repetidas de carbn en un paciente que ha ingerido
230
Urgencias
Indicaciones
Contraindicaciones
Absolutas. Alteracin del nivel de conciencia
con va area no protegida. Obstruccin
intestinal. Tracto gastrointestinal no intacto
anatmicamente.
Fundamento
Relativas. Distensin abdominal, leo, disminucin de peristaltismo (frecuente en sobredosis de opioides o txicos anticolinrgicos).
El jarabe de ipecacuana es una mezcla de alcaloides (fundamentalmente emetina y cefalina) de accin irritante gstrica y emtica central. Se utiliza para tratar de eliminar el txico presente en el estmago.
Complicaciones
Tiene pocas complicaciones graves, estreimiento, rara vez obstruccin intestinal, aspiracin pulmonar. Los vmitos son ms frecuentes si se administra sorbitol.
Dosis
Nios de 6-12 meses: 5-10 ml precedido o
seguido de 120-240 ml de agua. No se recomienda en lactantes menores de 6 meses.
Nios de 1-12 aos: 15 ml precedido o
seguido de 120-240 ml de agua.
231
Contraindicaciones
Alteracin del nivel de conciencia, coma o
convulsiones.
Ingestin de una sustancia que podra comprometer los reflejos protectores de la va
area o requerir soporte vital avanzado en los
60 minutos siguientes.
Indicaciones
Fundamento
El LG implica el paso de una sonda orogstrica y la administracin secuencial y aspiracin
de pequeos volmenes de lquido para intentar eliminar sustancias txicas presentes en el
estmago.
Complicaciones
El jarabe de ipecacuana tiene un alto margen
de seguridad y las complicaciones son poco
frecuentes. Puede ocasionar vmitos prolongados ( 1 hora), diarrea, irritabilidad, sudoracin y letargia. Como consecuencia de los
vmitos prolongados se han descrito rotura
gstrica, Mallory-Weiss, neumomediastino y
neumona aspirativa en muy raros casos. La
complicacin fundamental es la demora en la
administracin de carbn activado cuando
ste est indicado.
Tcnica
232
Urgencias
Indicaciones
Basndose en estudios en voluntarios, la IIT
puede considerarse para ingestiones potencialmente txicas de sustancias de liberacin
lenta o medicamentos con cobertura entrica.
No hay datos suficientes que apoyen o excluyan el uso de IIT para ingestiones potencialmente txicas de hierro, plomo, cinc, paquetes de drogas ilcitas y otras sustancias no
adsorbidas por el carbn; la IIT puede ser una
opcin terica para estas ingestiones.
Contraindicaciones
Alteracin del nivel de conciencia, coma o
convulsiones, a menos que el paciente est
intubado.
Una dosis nica de carbn activado administrada antes de la IIT no disminuye la capacidad de fijacin del carbn ni altera las propiedades osmticas de la solucin de IIT. La
administracin de carbn durante la IIT s
parece disminuir la capacidad de fijacin del
mismo.
Fundamento
La IIT limpia el intestino por la administracin enteral de grandes cantidades de una
solucin electroltica osmticamente balanceada de polietilenglicol que induce heces
lquidas.
Complicaciones
Neumonas por aspiracin, laringospasmo,
perforacin esofgica, hemorragia gstrica,
hipoxia, hipercapnia, alteraciones hidroelec-
233
La IIT tiene como finalidad reducir la absorcin de txicos por descontaminacin del
tracto gastrointestinal completo por expulsin fsica del contenido intraluminal.
La solucin no origina cambios significativos
en el balance de agua y electrlitos. En gastroenterologa, ciruga y radiologa se considera como una terapia segura y eficaz, incluso
en nios.
Catrticos
La administracin de un catrtico solo no
tiene ningn papel en el tratamiento del
paciente intoxicado y no es recomendable
como mtodo de descontaminacin intestinal. Los datos experimentales son contradictorios con respecto a su uso en combinacin
con carbn activado. No hay estudios clnicos
que investiguen la capacidad de un catrtico,
con o sin carbn activado, para reducir la biodisponibilidad de txicos o la mejora en la
evolucin del paciente intoxicado. Segn los
datos disponibles, el uso rutinario de un catrtico en combinacin con carbn activado no
est aprobado. Si se usa uno, debera limitarse a una dosis nica para minimizar los efectos
adversos.
Dosis
El lquido se administra por medio de una
sonda nasogstrica.
Nios 9 meses-6 aos: 500 ml/h.
Nios 6-12 aos: 1000 ml/h.
Adolescentes y adultos: 1500-2000 ml/h.
La IIT debera continuarse por lo menos hasta
que el lquido que salga por el ano sea claro,
aunque la duracin del tratamiento puede
ampliarse basndose en la presencia de txico
en el tracto gastrointestinal (radiografas o
eliminacin continua de txicos).
En Espaa la solucin electroltica con polietilenglicol utilizada es la solucin evacuante
Bohm (un sobre de 17,52 g de polvo para
preparar en 250ml de agua).
Fundamento
La principal razn para su uso es la creencia
de que estos agentes reducen la absorcin por
disminuir el tiempo que el txico o el complejo txico ms carbn permanece en el
intestino. El sorbitol mejora la aceptabilidad
del carbn activado por aportar un sabor
dulce.
Contraindicaciones
Perforacin u obstruccin intestinal, hemorragia gastrointestinal significativa, leo, va
area no protegida, inestabilidad hemodinmica y vmitos incoercibles.
Complicaciones
Se han descrito nuseas, vmitos, calambres
abdominales y distensin abdominal cuando
234
Urgencias
Dosis
Hay dos tipos de catrticos: catrticos sacridos como el sorbitol y salinos como citrato y
sulfato magnsico.
Sorbitol: 1-2 g/kg. Se recomienda en adultos sorbitol al 70% (1-2 ml/kg) y en nios
sorbitol al 35% (4,3 ml/kg) Estas recomendaciones slo son para dosis nica.
Depuracin renal
Slo indicada para medicamentos que se eliminen de forma inalterada por la orina y se
comporten como cidos o bases dbiles. Las
pocas indicaciones seran intoxicaciones por
isoniacida, barbitricos y salicilatos.
Indicaciones
Basndose en datos clnicos y experimentales
disponibles no hay indicaciones definidas
para su uso en el tratamiento del paciente
intoxicado.
Contraindicaciones
Ruidos intestinales ausentes, traumatismo
abdominal reciente, ciruga intestinal reciente, obstruccin intestinal, perforacin intestinal, ingestin de sustancias corrosivas, hipovolemia, hipotensin, alteraciones electrolticas, los catrticos con magnesio en pacientes
con insuficiencia renal o bloqueo cardaco.
Deberan emplearse con precaucin en nios
de menos de 1 ao.
Complicaciones
En dosis nica: nuseas, vmitos, calambres
abdominales e hipotensin transitoria. En
mltiples dosis: deshidratacin e hipernatremia si son catrticos que contengan sodio, e
hipermagnesemia si contienen magnesio.
Internet e intoxicaciones
Puesto que el nmero de posibles txicos es
muy grande, el pediatra de urgencias puede
encontrarse en ocasiones con la necesidad de
recabar informacin sobre una sustancia para
poder tomar decisiones. En este sentido exis-
235
Antdoto
Dosis/Va
Opiceos
Naloxona
0,1 mg/kg desde nacimiento hasta 5 aos o < 20 kg de peso. Si > 5 aos 20 kg la dosis
minima es 2 mg. Pueden ser necesarias dosis repetidas para mantener el efecto
i.v., O, ET, (i.m. y SC, absorcin errtica)
Benzodiacepinas
Flumacenilo
0,01 mg/kg (dosis mxima 0,2 mg) continuar con dosis repetidas de 0,01 mg/kg cada minuto hasta una dosis total acumulada de 1 mg
i.v.
Paracetamol
N-acetilcistena
Organofosforados
(colinrgicos)
Atropina
Pralidoxima
Fenotiacinas
Biperideno
Anticolinrgicos
Fisostigmina
0,01-0,03 mg/kg/dosis, hasta 0,5 mg/dosis, lento. Puede repetirse a los 15 minutos hasta
mximo total de 2 mg
i.v.
Metanol
Etilenglicol
Etanol
Monxido de carbono
Oxgeno
Sulfonilureas
Glucosa
Octretido
1 g/kg i.v.
25-50 g/ 8-12 h
i.v., SC (2)
Digoxina
Hierro
Desferroxamina
Isoniacida
Piridoxina
1 mg por 1 mg de INH ingerida.1 dosis 1-4 g i.v. seguido de 1g i.m. cada 30 minutos hasta
completar la dosis total
i.v. lenta
Metahemoglobinizantes
Azul metileno
Heparina
Protamina
Cloruro Ca
Gluconato Ca
Glucagn
Warfarina
Vitamina K
1-5 mg
i.v., SC.
Flor
Gluconato Ca
Difenhidramina
(1) Fomepizol (Antizol) . En Espaa lo distribuye Orphan Medical Inc.viales de 1,5 ml (1 g/1ml)
(2) Octretido (Sandostatin) viales de 0,1 mg/ml.
236
Urgencias
Bibliografa
1. American Academy of Clinical Toxicology and
European Association of Poisons Centres and
Clinical Toxicologist. Ipecac syrup. J Toxicol
Clin Toxicol 1997; 35:699-709.
2. American Academy of Clinical Toxicology and
European Association of Poisons Centres and
Clinical Toxicologist. Gastric lavage. J Toxicol
Clin Toxicol 1997; 35:711-719.
3. American Academy of Clinical Toxicology and
European Association of Poisons Centres and
Clinical Toxicologist. Single-dose activated
charcoal. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 721741.
4. American Academy of Clinical Toxicology and
European Association of Poisons Centres and
Clinical Toxicologist. Position statement and
practice guidelines on the use of multi-dose
activated charcoal in the treatment of acute
poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37:
731-751.
Prevencin
Mantener los productos de uso domstico y
medicamentos en armarios altos y bajo llave.
No dejar productos de limpieza ni medicamentos fuera de su lugar habitual.
Cumplir las normas de seguridad de los aparatos (calentadores, calefacciones, etc.) que
funcionan con gas u otro combustible que
pueda generar monxido de carbono.
9. Fortenberry JD, Mariscalco M. General principles of poisoning. En: McMillan JA, DeAngelis
CD, Feigin RD, editores. Oskis pediatrics.
Principles and practice. Filadelfia, Lippincott
Willians & Wilkins, 1999, 617-620.
237
13. Tenenbein M. Recent advancements in pediatric toxicology. Pediatr Clin North Am 1999;
46:1179-1188.
14. Tucker JR. Indications for, techniques of, complications of, and efficacy of gastric lavage in
the treatment of the poisoned child. Curr Opin
Pediatr 2000; 12(2):163-165.
NOTAS
238
18
Intoxicaciones medicamentosas
Santiago Mintegi Raso
una sospecha de intoxicacin. Con mayor frecuencia, la familia recurre al telfono para
poder contactar con su Centro de Salud, con
el telfono de Emergencias o bien para contactar con el Centro Nacional de Toxicologa. Independientemente del lugar donde nos
encontremos, un pediatra debe tener los
recursos suficientes para saber en qu casos
debe actuar y la forma en que debe hacerlo.
Independientemente del lugar donde atendamos la consulta, siempre nos haremos 3 preguntas:
239
http://www.emedicine.com/emerg/
TOXICOLOGY.htm
http://toxicon.er.uic.edu/
http://toxnet.nlm.nih.gov/
http://www.medicalonline.com.au/
medical/professional/toxicology/in
dex.html
http://www.atsdr.cdc.gov/atsdrhome.html
http://www.cdc.gov
http://hazard.com/msds/index.html
240
Urgencias
que la gran mayora de los ingresos por intoxicacin en las UCIP se deben a intoxicaciones medicamentosas, muchas de ellas voluntarias, en adolescentes y de carcter polimedicamentoso. En estos casos, uno de los factores
claves en el pronstico de las intoxicaciones
es el tiempo transcurrido entre el accidente y
la actuacin mdica. Cuanto ms precoz sea
nuestra intervencin, mejor pronstico tendr el paciente. Los pasos a seguir, de manera
esquemtica, son los siguientes:
las dosis referidas por la familia, de tal manera que, en muchas ocasiones, nuestra actuacin se ver reducida a tranquilizar a la familia y dar instrucciones para evitar, en lo posible, la repeticin de este tipo de accidentes.
En otras ocasiones se trata de procesos potencialmente graves. De esta forma, cabe recordar que en ms de la mitad de los casos se
requiere alguna prueba complementaria o
reciben algn tratamiento en Urgencias, y
LLAMADA TELEFNICA
SOSPECHA DE INTOXICACIN
NIVEL DE CONCIENCIA
IDENTIFICAR TXICO Y CANTIDAD
ESTIMACIN DE TOXICIDAD
EMERGENCIA
ACTUACIN URGENTE
TRANQUILIZAR
ABC
NO TRATAMIENTO
AMBULANCIA
MEDICALIZADA
DESCONTAMINACIN
RECOMENDACIONES
FUTURAS
HOSPITAL
Figura 1.
241
Fases clnicas:
Primeras 24 horas: anorexia, vmitos,
malestar, palidez, sudoracin.
24-48 horas: resolucin de la clnica inicial, dolor en hipocondrio derecho, alteracin de pruebas hepticas, oliguria.
Actitud:
Si ha transcurrido menos de 90 min. desde
la ingestin, podemos administrar carbn
activado.
Nivel de paracetamol en sangre:
242
Urgencias
nomograma de Rumack-Matthew, se
iniciar la administracin de N-acetilcistena (NAC, Fluimucil antdoto ).
Fallo heptico.
Embarazadas.
Dosis:
1. Va oral:
La NAC al 20 % se administra
diluida 1:4 en bebida carbnica,
zumos o agua, por va oral o sonda
naso o bucogstrica. Es mucho ms
til si se da en las primeras 10 h,
aunque puede ser til aunque
hayan transcurrido 36 horas. Si un
paciente toma ms de 140 mg/kg de
paracetamol, no se debe posponer
ms de 12 h la administracin de
NAC por esperar un nivel sanguneo; se administrar siempre la
NAC.
Dosis de NAC:
GPT <1.000.
Nivel paracetamol <10 g/ml.
Asintomtico.
Clnica. El inicio es precoz. Un periodo de 812 horas sin toxicidad suele excluir una toxicidad importante.
243
244
Urgencias
Benzodiacepinas
Son los frmacos ms comnmente prescritos
en el mundo occidental. Afortunadamente,
son relativamente seguros. Potencian el efecto de otros depresores del SNC.
Actitud:
Medidas de sostn.
Descontaminacin gastrointestinal:
Actitud:
Carbn activado.
Prevencin de absorcin:
Dosis: 0,01 mg/kg i.v. en 15 seg., mximo 0,2 mg/dosis. Repetir cada minuto
si persiste la clnica (hasta 0,05 mg/kg,
mximo 1 mg).
Contraindicaciones:
Antiarrtmicos:
HCO3, para mantener pH=7,45-7,55.
Alergia a benzodiacepinas.
245
Bibliografa
1. Belson MG, Simon HK. Utility of com-prehensive toxicologic screens in children. Am J
Emerg Med 1999;17:221-4.
2. Bond GR. The poisoned child. Evolving concepts in care, en Emergency Medicine Clinics
Of North America, 1995.
4. Bozeman WP, Myers RAM, Barish RA. Confirmation of the pulse oximetry gap in carbon
monoxide poisoning. Ann Emerg Med
1997;30:608-611.
Debe conocerse que todos los medicamentos pueden tener efectos indeseables.
Incluso los medicamentos aparentemente
ms seguros pueden tener efectos graves si
6. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones-SEUP. Fernndez Landaluze A. Pacientes <18 aos atendidos por sospecha de intoxicacin atendidos en
urgencias peditricas hospitalarias: caractersti-
246
Urgencias
13. Tenenbein M. Recent advancements in pediatric toxicology. Ped Clin North Am 1999;
46:1179-1188.
NOTAS
247
19
Intoxicaciones no farmacolgicas
Javier Ayala Curiel, Javier Humayor Yez y Joseba Rementera Radigales
Introduccin
Clasificacin
Intoxicacin por productos
qumicos (domsticos)
Custicos
Etiologa. Las sustancias custicas son un
amplio grupo de productos de uso domstico
249
Los ms importantes son: cido clorhdrico, cido sulfrico, bisulfito sdico, cido
oxlico, cido fluorhdrico, cido frmico y
cido carblico. Se hallan en limpiametales, limpiadores de WC, agua fuerte, desodorantes, antispticos o desinfectantes.
Manifestaciones clnicas. Slo un 25% de los
casos de ingestin por custicos presentarn
clnica. El sntoma gua es la dificultad o
imposibilidad para deglutir, dando lugar a sialorrea intensa, babeo continuo y llanto con la
deglucin. Otros sntomas dependen de las
zonas afectadas, pudiendo aparecer edema,
eritema y dolor de labios, lengua y paladar;
estridor, disnea y dolor torcico y abdominal.
La inhalacin de gases, como ocurre al mezclar leja con amoniaco, puede dar lugar a irritacin respiratoria e, incluso, edema agudo de
pulmn. Los custicos pueden causar mediastinitis, al perforar el esfago, o peritonitis si
perforan el estmago.
Se debe solicitar analtica sangunea (hemograma y bioqumica) a todos los pacientes sintomticos; radiografa de abdomen para
detectar pilas, as como leo y neumoperitoneo y radiografa de trax para poner de
manifiesto neumomediastino, derrame pleural o mediastinitis.
Tratamiento. Algunos autores recomiendan
realizar, como primera medida, un pH de la
saliva del nio y del producto sospechoso. Si
nos encontramos ante un pH extremo, las
lesiones son potencialmente graves.
Diagnstico. Est basado en la historia clnica, no siempre fiable ya que los padres pueden
no ser testigos de la intoxicacin. Se tratar
de registrar las caractersticas del custico, su
composicin y concentracin (para lo cual
resulta til contactar con el Instituto Nacional de Toxicologa), la cantidad ingerida y las
diluciones o mezclas con otros productos txicos que se hayan podido realizar.
El lavado con agua abundante de la piel afecta es muy importante para impedir la profundizacin de las heridas provocadas por el custico. Del mismo modo, si el txico ha entrado
en contacto con el ojo, la irrigacin de ste
durante al menos 30 minutos debe realizarse
urgentemente para evitar lesiones corneales.
250
Urgencias
Segn la gravedad de la intoxicacin, se proceder al ingreso del nio con dieta absoluta
hasta la realizacin de la esofagoscopia y tratamiento con antiulcerosos y analgsicos
potentes (morfina). El uso de corticoides y
antibiticos, aunque aconsejados, contina
siendo un tema debatido. En casos graves,
ser preciso la estabilizacin en una Unidad
de Cuidados Intensivos, alimentacin parenteral e, incluso, tratamiento quirrgico.
Hay que tener en cuenta que ningn componente del tratamiento, ni su cumplimiento
estricto, evitar la aparicin de secuelas despus de una esofagitis grave. La principal es la
estenosis esofgica, para la que existen diferentes mtodos teraputicos: dilataciones esofgicas, inyecciones locales de corticoides,
stents esofgicos con sonda de alimentacin y
ciruga, incluyendo el tratamiento de lesiones
estenticas, correccin del reflujo gastroesofgico y esofagoplastia.
Hidrocarburos
Son la segunda causa de intoxicacin por productos domsticos. Los clasificaremos en dos
grupos, segn la sintomatologa que causan:
251
mia, entre otras. Las bolas de antipolilla originan hoy da una intoxicacin poco grave
manifestada por molestias digestivas y, debido
a su volatilidad, irritacin respiratoria; en
casos excepcionales pueden producir alteracin renal o anemia aplsica, aunque de
carcter leve. Esta disminucin de la toxicidad se debe a la sustitucin, en el producto,
de naftalina por paradiclorobenceno, una sustancia menos txica.
Productos de tocador
La mayora son atxicos, excepto los que contienen alcohol, que pueden ocasionar una
intoxicacin etlica aguda, y algunos son
capaces de producir sntomas sistmicos,
como los quitaesmaltes de uas (pueden producir intolerancia a la glucosa transitoria,
depresin respiratoria, prdida de conciencia), el talco inhalado (neumona qumica,
broncospasmo) y productos para el cabello
(metahemoglobinemia si contienen anilinas).
El tratamiento, en casos graves, consiste en
lavado gstrico y tratamiento sintomtico.
Etilenglicol
El etilenglicol se utiliza como disolvente y
anticongelante. Su intoxicacin es muy similar a la causada por el metanol. Los sntomas
dependen del tiempo transcurrido desde la
ingestin. Inicialmente aparecer depresin
del SNC y convulsiones, seguido de edema
pulmonar, insuficiencia cardiaca y, finalmente, necrosis tubular aguda e insuficiencia
renal. Las bases del tratamiento son las mismas que para el alcohol metlico, siendo sus
pilares, por lo tanto, la alcalinizacin del
Metanol
El metanol o alcohol metlico se usa en los
hogares esencialmente como fuente de calor
(alcohol de quemar o de madera). Su toxicidad, determinada por el formaldehdo y el
cido frmico, es tan alta que cualquier intoxicacin debe ser considerada como muy
grave.
Manifestaciones clnicas. Los sntomas suelen aparecer en las primeras 12-24 horas de la
252
Urgencias
Isopropanol
Sustancias atxicas
Es preciso conocer la existencia de multitud
de productos del hogar que son atxicos, o
causan cierta toxicidad si se ingieren en grandes cantidades, para evitar medidas diagnsticas-teraputicas innecesarias. Los ms frecuentes son: lejas modernas (diluidas), pasta
de dientes, cosmticos para lactantes, leches
corporales, champs, barras de labios, pinturas acuosas (utilizadas por los nios en el colegio), pegamento blanco (no los que contienen hidrocarburos), minas de lapicero (contienen grafito), gomas de borrar (pueden dar
irritacin gstrica), tinta china y tinta de
bolgrafo (excepto las tintas de bolgrafo
verde y rojo, que pueden causar metahemoglobinemia ya que contienen anilinas).
253
Organofosforados
Muy utilizados en el hogar como insecticidas
y acaricidas, tienen alto nivel de toxicidad,
contienen carbn y derivados del cido fosfrico. Su intoxicacin produce inactivacin de
la acetilcolinesterasa, dando lugar a manifestaciones colinrgicas, al principio en forma de
miosis, diarrea, aumento de secreciones,
broncospasmo y bradicardia (efecto muscarnico) para, posteriormente, producir midriasis, debilidad, fasciculaciones, hipertensin y
convulsiones (efecto nicotnico).
Rodenticidas
Los ms usados en el hogar son los antivitamina K. Su intoxicacin da lugar a hipoprotrombinemia, con ditesis hemorrgica, gingivorragia y hematomas. El tratamiento consiste en lavado gstrico, administracin de carbn activado y vitamina K intravenosa.
Organoclorados
Su incidencia es rara debido a que su uso ha
disminuido. En pediatra, los ms importantes
son el hexacloruro de benceno y el lindane,
254
Urgencias
255
256
Urgencias
257
Bibliografa
NOTAS
258
20
Maltrato infantil. Actuacin en urgencias
Jordi Pou i Fernndez
Por todo lo dicho, el primer hecho que debemos tener en cuenta es que, siempre que no
sea imprescindible, el paciente no debe ser
atendido en Urgencias y debe derivarse a
TABLA I
Sospecha de un adulto (madre, padre, polica, familiar, etc.)
Presencia de indicadores de maltrato (sntomas, vestimenta, actitudes, historia no
concordante, etc.)
Hallazgo de signos sospechosos (hematomas, alopecias, fracturas sospechosas, etc.)
109
posibilidad de encontrarnos frente a un maltrato. En los casos de abuso sexual es necesario que el nio nos cuente lo ocurrido. No
debemos olvidar que en muchas ocasiones es
la nica prueba de lo ocurrido y por tanto es
importante recogerla con la mayor exactitud
posible. Para ello es necesario tener en cuenta algunos puntos importantes. Nunca debe
presionarse al nio hacindole preguntas
directas sobre lo ocurrido y mucho menos
sugirindole respuestas. Hay que establecer
un clima de seguridad y confianza para que
nos pueda explicar espontnea y libremente
los hechos. Es importante anotar literalmente
las palabras utilizadas por el nio, as como los
nombres de las personas que cita. Siempre que
Anamnesis
La anamnesis puede ser un motivo de sospecha siempre que sea discordante con los
hallazgos clnicos. Cuando la realizamos por
que ya tenemos las sospecha de maltrato, debe
servirnos para ver si hay indicadores, para descartar patologas capaces de explicarnos los
hallazgos y en ocasiones para conocer directamente a travs de la vctima lo ocurrido.
En la tabla II, encontramos algunos de los
indicadores que deben hacernos pensar en la
TABLA II
Manifestaciones fsicas
Retraso pondoestatural
Flata de higiene personal
Trastornos relacionados con la falta de nutricin
Caries dental extensa
Plagiocefalia o alopecia localizada
Cansancio no habitual
Abandono
Manifestaciones de conducta
Retraso psicomotor
Trastornos de comportamiento
Fracaso escolar no justificado
Manifestaciones en la conducta de los padres
Falta de vacunaciones
Poca vigilancia
Falta de atencin
Historia clnica contradictoria o no coincidente con los hallazgos
110
Urgencias
sea posible hay que buscar datos que nos permitan hacer pensar que los hechos se han
vividos (sensaciones, olores, detalles, circunstancias especficas, etc.). Es conveniente resear la actitud, los gestos, los sentimientos que
el nio muestra durante el relato de lo ocurrido. Es muy importante que en todo momento
el nio est convencido de que creemos lo
que nos est contando.
En los casos de abuso es muy posible que posteriormente otro profesional (psiclogo) valore la credibilidad y fiabilidad del relato, razn
por la que es importante que nuestra anamnesis sea lo ms completa y detallada posible.
Exploracin fsica
Debe ser siempre completa, detallada,
exhaustiva y debe incluir los genitales y el
ano. El principal objetivo es el de buscar
lesiones a nivel de la piel, mucosas, pelo,
uas, dientes, ano y genitales. Siempre que
sea posible, es de gran inters el poder establecer el tiempo de evolucin que pueden llevar las lesiones y los mecanismos posibles de
produccin.
Los eccemas y eritemas del paal mal cuidados, la existencia de cicatrices mltiples y la
presencia de signos de falta de limpieza o cuidado son signos cutneos a vigilar.
A nivel del pelo, las alopecias producidas por
decbitos prolongados o por arrancamiento,
en cuyo caso veremos restos de pelos rotos,
son sospechosos de maltrato. A nivel de dientes, la falta de piezas por arrancamiento, y de
A nivel de la piel, los hematomas y las quemaduras son las lesiones que encontramos
con mayor frecuencia. En ambos casos, todas
TABLA III
Tiempo transcurrido
Color
1-5 das
Rojo, violceo
5-7 das
Rojo prpura
7- 10 das
Verdoso
2 a 4 semanas
Amarillento
111
cia de clnica. En nios mayores, los exmenes complementarios deben ser solicitados a
partir de la orientacin que nos da la anamnesis y la exploracin fsica. No debemos olvidar que, en ocasiones, es el hallazgo de una
alteracin en una prueba complementaria el
que nos alerta de la posibilidad de encontrarnos frente a unos malos tratos.
Exmenes complementarios
112
Urgencias
Tanto los cultivos como la prueba del embarazo y las serologas deben practicarse nicamente en casos seleccionados y si estn indicados.
Diagnstico diferencial
Es muy amplio pero es muy importante hacerlo sobre todo por las consecuencias e implicaciones sociales y legales que pueden derivarse
de l. Es necesario establecerlo para cada uno
de los hallazgos clnicos: lesiones en piel, fracturas, infecciones, etc., lo cual lo hace muy
extenso.
Pruebas de imagen
La serie esqueltica es obligada cuando hay
sospecha de maltrato en nios menores de 2
aos. Debe comprender todo el esqueleto.
Son sospechosas en este caso las fracturas de
fmur, vertebrales, de crneo si son mltiples
y de costillas, y siempre que son mltiples, en
estados evolutivos diferentes o que no encajan con el mecanismo de produccin aducido.
Actitud a adoptar
Existen dos acciones imprescindibles una vez
hemos hecho el diagnstico de maltrato: una,
tratar las lesiones y prevenir posibles consecuencias, y otra, asegurar la proteccin del
menor.
Tratamiento
El tratamiento de las lesiones va a depender
lgicamente de su naturaleza. Algunas pueden requerir tratamiento quirrgico (heridas,
quemaduras, etc), traumatolgico (fracturas,
etc.) o mdico. En ningn caso debemos olvidar la posibilidad de tratamiento psicolgico
urgente.
113
MALTRATO INFANTIL
URGENTE
Menos de 72 horas
Necesidad de tratar
Necesidad de proteger
Necesidad de recoger pruebas
NO URGENTE
derivar a Unidad
especializada
ANAMNESIS
Conocer lo que ha pasado
Conocer al posible agresor
Conocer el grado de proteccin
EXPLORACIN
Lesiones cutaneomucosas
Pelo, higiene
Ano y genitales
EXMENES COMPLEMENTARIOS
MALTRATO FSICO
ABUSO SEXUAL
<2 aos
>2 aos
segn clnica
NO MALTRATO
SITUACIN DE RIESGO
Alta
SOSPECHA DE MALTRATO
Seguimiento
Tratamiento
Proteccin
Informe a Autoridades
114
MALTRATO
Urgencias
Bibliografa
1. American Academy of Pediatrics. Guidelines
for the evaluation of sexual abuse of chidren:
subject rewiew. Pediatrics 1999; 103: 186-191.
2. American Academy of Pediatrics. Diagnosting
imaging of Child abuse. Pediatrics 2000; 105
(6): 1345-1348.
Proteccin
El segundo punto es asegurar la proteccin del
pequeo para evitar que se sigan produciendo
malos tratos. Para ello es necesario en muchos
casos hacer un informe detallado de lo observado para conseguir la intervencin de las
Autoridades judiciales. Una buena medida de
proteccin, sobre todo en aquellos casos en
los que el diagnstico no est del todo claro,
es ingresar al pequeo en el hospital para
estudiar con ms calma todas las posibilidades
o para acabar de establecer el diagnstico sin
riesgo para el pequeo.
7. Muoz JL, Goded F, Ruza F. Diagnstico de maltrato en el nio. Pediatrika 1996;16 (3):35-42.
Como hemos dicho en muchos casos el informe ser imprescindible para conseguir la seguridad del pequeo, pero adems, cualquier
profesional que realice el diagnstico de maltrato o tenga la sospecha fundada de que existe un maltrato est obligado, por Ley, a comunicarlo a las Autoridades.
115
Bassets Marill J. Abuso sexual infantil: experiencia de una unidad funcional a menores. An
Esp Pediatr 2001;54 (3): 243- 250.
10. Sicot C. Rdaction dun certificat en cas de maltraitance enfant suppose ou avre: gare aux
piges Arch Pdiatr 2000;7:888-890.
NOTAS
116
21
Mordeduras de animales
Francisco Barcones Mingueza y Francisca Aguilar Humanes
Introduccin
leves, las vctimas no precisan atencin mdica, lo que pone en entredicho la historia
natural del accidente y las recomendaciones
teraputicas ms apropiadas.
Epidemiologa
97
Las caractersticas del agresor tambin influyen en el sentido de que estados fisiolgicos
(celo, amamantamiento, parto, temor/estrs)
acentan la agresividad imputable en muchos
casos al tipo de raza: Pit-bull, Rottweiler,
Doberman instruidos para la defensa.
Complicaciones infecciosas
Existe una diferencia fundamental entre mordeduras de perro y de gato pues estas ltimas
tienden a infectarse en ms del 50% mientras
que las de perro lo hacen tan slo en un 1520%. Las mordeduras humanas son polimicrobianas y casi todas se infectan localmente.
Clnica
Las lesiones relacionadas con mordeduras de
perro pueden dividirse en tres categoras de
frecuencia casi equivalente: abrasiones, heridas punzantes y laceraciones con o sin avulsin de tejido. La herida punzante es el tipo
ms frecuente de lesin por mordedura de
gato e implica un alto grado de infeccin,
pues no se debe irrigar y tiende a ser desaten-
98
Urgencias
1. Obtener una completa historia que permita conocer las circunstancias en las
que ocurri el accidente con el fin de
determinar si ste fue o no provocado, lo
cual es fundamental para predecir la probabilidad de infeccin rbica del animal
para lo que se tendr en cuenta:
Tipo de animal: domstico, salvaje,
desconocido.
Tipo de ataque provocado.
Estado de vacunacin (certificado y
fecha de la ltima dosis).
Estado clnico del animal en el
momento del ataque.
Posibilidad de examen y seguimiento
clnico del animal durante 10 das.
6. Las lesiones puntiformes merecen especial mencin pues no deben ser irrigadas
por medio de jeringas y catteres delgados
que se introduzcan en la direccin del trayecto de la herida y as mismo no se recomienda su apertura para exponer el trayecto de la misma.
7. El tejido necrtico o desvitalizado se desbrida poniendo especial atencin a la presencia de cuerpos extraos como dientes
fracturados del animal atacante. Se recomienda tener en cuenta el tiempo de evolucin de la herida para decidir sobre procedimientos de sutura, toma de cultivos y
eleccin de antibiticos.
99
Fases de
tratamiento
Menos de 8 horas
Ms de 8 horas
Cultivo de la herida
Desbridamiento
Desbridamiento quirrgio
y exploracin
Cierre de la herida
No
Valorar estado de
inmunizacin antitetnica
Valorar el riesgo de
hepatitis B por
mordeduras humanas
Mtodo de limpieza
Iniciar tratamiento
antimicrobiano
Seguimiento
S para:
Heridas moderadas o graves por mordedura
especialmente si hay edema o lesin por aplastamiento
Heridas penetrantes, especialmente si se ha
producido penetracin en el hueso, vainas tendinosas o articulaciones
Mordeduras en la cara
Mordeduras en las manos y en los pies
Heridas en el rea genital
Heridas en personas inmunocomprometidas y
anesplnicas
Examinar la herida en busca de signos de infeccin
en las primeras 48 horas
100
Urgencias
TABLA II. Antibioterapia para las heridas producidas por mordeduras humanas y de animales
AGENTES ANTIMICROBIANOS
Agente
etiolgico
Perro/gato
Microorganismo
probable causa de la Va oral
infeccin
Alternativas orales en
pacientes alrgicos a la
penicilina1
Pasteurella sp.
Staphylococus aureus
Estreptococo,
anaerobios,
Capnocytophaga,
Moraxella
Corynebacterium,
Neisseria
Cefalosporina de
espectro extendido o
trimetoprimsufametoxazol +
clindamicina
Amoxicilinaclavulnico
Va intravenosa
Ampicilinasulbactam2
Cefalosporina de espectro
extendido o trimetoprimsufametoxazol + clindamicina
Reptil
Bacterias entricas
gramnegativas,
anaerobios
Amoxicilinaclavulnico
Cefalosporina de
espectro extendido o
trimetoprimsufametoxazol +
clindamicina
Ampicilinasulbactam2 +
gentamicina
Clindamicina + gentamicina
Humano
Estreptococos,
S. aureus, Eikenella
corrodens, anaerobios
Amoxicilinaclavulnico
Trimetoprimsufametoxazol +
clindamicina
Ampicilinasulbactam2
Cefalosporina de espectro
extendido o trimetoprimsufametoxazol + clindamicina
10. Antibioterapia. Pocos estudios demuestran, sin lugar a dudas, una eficacia evidente de los antimicrobianos en la profilaxis de las lesiones por mordedura que no
muestren infeccin. S hay consenso en
la teraputica antibitica en las mordeduras humanas y en las producidas por
101
Suelen ser accidentales, debido ms al desconocimiento de su hbitat y actitud imprudente del hombre que a una verdadera agresin
por parte de animal. Las lesiones causadas rara
vez son mortales y se producen por diferentes
mecanismos: efecto directo del veneno inoculado, reacciones inmunolgicas y transmisin
de enfermedades.
102
Urgencias
Reaccin local
Reaccin sistmica
Tarntula
(Lycosa tarantula)
Poco venenosa
Escorpin
amarillo
alacrn
(Buthus ocitanus)
Veneno citotxico y
neurotxico
Escorpin negro
(E. flavicludius)
Poco txico
Garrapata
Veneno
neurotxico
Clnica
Tratamiento
Local (prehospitalario):
Lavado con agua y jabn y desinfeccin con un agente que no coloree.
Reposo del miembro afecto e hielo
local para disminuir la absorcin del
103
Prevencin
Sistmico (hospitalario):
Analgsicos (paracetamol y aspirina),
evitando los mrficos que potenciaran
la accin de la toxina. Profilaxis antitetnica. Antibiticos en caso de
sobreinfeccin.
Insectos
Himenpteros (abeja y avispa)
Introduccin
Son los nicos insectos que pican activamente. El aguijn de la abeja, de forma arponada,
es exclusivo de las hembras y queda clavado
en la piel tras la picadura, producindole la
muerte. Su veneno contiene mediadores de la
inflamacin, hialuronidasa y protenas antignicas. El aguijn de la avispa es liso o ligeramente dentado y no queda clavado en la
piel por lo que puede "picar" mltiples y sucesivas veces. El veneno, aunque parecido al de
la avispa, contiene una protena antignica
responsable de la mayor proporcin de reacciones anafilcticas. La gravedad del cuadro
depende del nmero de picaduras, exposicin
anterior y edad del paciente, siendo los casos
mortales debidos a una reaccin alrgica
grave ms que a la accin txica directa del
veneno.
Antihistamnicos: clorfenhidramina
1-2 mg/kg. o hidroxicina 1 mg/kg.
Los corticoides no parecen tener utilidad.
Sedacin con diacepam 0,1 mg/kg o
fenobarbital si agitacin psicomotora.
Tratamiento de la anafilaxia si se presentara (raro excepto en personas alrgicas).
Soporte vital e ingreso en UCIP si hay
riesgo de parada cardiorrespiratoria en
caso de latrodectismo.
Transfusiones (hemates, plasma, plaquetas, factores de la coagulacin) y
tratamiento de la insuficiencia renal
en caso de loxoscelismo.
Introduccin
104
Urgencias
Reaccin local
Reaccin sistmica
Himenpteros
(Abeja, avispa)
Hempteros
(Chinches)
Dpteros
(Mosquitos)
Afanpteros
(Pulgas)
Piojos
ppulas
intensa
Clnica
En la tabla IV se describe la sintomatologa de
las picaduras de insectos.
Tratamiento
Local. Extraccin del aguijn (abeja),
desinfeccin, hielo y antihistamnico
tpico.
Prevencin
Desensibilizacin 14 das despus de una picadura grave por himenpteros, evitar riesgos
innecesarios y llevar siempre a mano un set
con una jeringa precargada de adrenalina.
105
Miripodos (ciempis o
escolopendra y milpis)
Poseen unas glndulas dermatotxicas que
despiden un olor desagradable y unas poderosas mandbulas por donde inyectan el veneno.
Sus mordeduras son dolorosas, con dos punciones hemorrgicas, eritema, edema e inflamacin local, espasmos musculares, linfangitis y adenopatas regionales.
Clnica
Tratamiento. Lavado con agua y jabn, compresas fras, lociones amoniacales, reposo del
miembro, antihistamnicos y corticoides tpicos, y por va oral o parenteral, gluconato clcico en caso de espasmos musculares, analgsicos e incluso infiltracin con anestsico local.
Ofidios (serpientes)
Introduccin
Es la intoxicacin ms frecuente por veneno
de animales terrestres. Las mordeduras suelen
ser accidentales, siendo los nios los ms gravemente afectados. En Espaa se calculan 3-5
muertes al ao. De las cinco familias de serpientes venenosas existentes, Espaa cuenta
con dos representantes: Colubridae y Viperidae. (tabla V).
El veneno de las serpientes es una mezcla
compleja de protenas de alto peso molecular
Viperidae: Dos colmillos anteriores muy grandes en forma de gancho (solenoglifos). Cabeza triangular con pupila
vertical. Escamas pequeas y cola corta. Al morder liberan gran cantidad de veneno. Muy peligrosas.
Vbora spid (Vipera aspis)
Vbora comn o europea (Vipera berus)
Vbora hocicuda (Vipera latasti)
106
Urgencias
del envenenamiento por mordedura de vbora se distinguen varios grados (tabla VI).
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Envenenamiento grave. Sntomas locales graves (el edema afecta el tronco) + sistmicos
graves (hipotensin y shock hemorrgico).
107
Marcas de la
mordedura
Posicin de los
colmillos
Culebra
Vbora
Tratamiento en general
Reaccin local
Reaccin sistmica
Medusas
Anmonas
Calambres musculares
Nuseas, vmitos
Sncope
Estrella de mar
Erizo de mar
Eritema
lceras dolorosas
Araa marina
Escorpin marino
Arritmias
Dificultad respiratoria
Raya
108
Urgencias
Jenson.16 ed. Madrid, McGraw Hill Interamericana de Espaa, 2000, pgs. 867-869.
3. Mateu J. Accidentes por mordeduras y
picaduras de animales. En: Mateu J. El nio
intoxicado. MC Ediciones, Barcelona, 1995,
pgs. 84-111.
Bibliografa
1. Crdoba J, Martn JC, Ylamos F. Intoxicaciones y picaduras por animales. En Principios de
Urgencias, emergencias y cuidados crticos.
Barranco F, Blasco J, Mrida A, Muoz M A,
Jareo A, Czar J, et al. Granada 1999, pgs.
1263-1279.
NOTAS
109
22
Trastornos paroxsticos y
sntomas episdicos no epilpticos
Jos Mara Cano Espaa, Leonardo Martn de la Rosa y Antonio Jurado Ortiz
Introduccin
97
TP psicgenos
1. Rabietas
2. Crisis de pnico
3. Onanismo
4. Crisis imitadoras o seudocrisis
5. Crisis de hiperventilacin psicgena
6. Trastorno facticio (S. de Mnchhausen)
TP del sueo
1. Hipersomnias
Narcolepsia-cataplexia
Sndrome de Kleine-Levin
2. Apnea obstructiva del sueo
3. Parasomnias
Sonambulismo
Terrores nocturnos
Pesadillas
Ritmias motoras
Sobresaltos hpnicos
TP motores
1. Temblores del neonato
2. Crisis de estremecimiento
3. Mioclonas benignas de la lactancia
4. Mioclonas nocturnas benignas del RN
5. Hiperplexia
6. Corea focal benigna del lactante
7. Sndrome de Sandifer
8. Coreoatetosis paroxstica familiar
9. Discinesias inducidas por frmacos
10. Tics
Otros TP
1. Hemipleja alternante
2. Vrtigo paroxstico benigno
3. Tortcolis paroxstica benigna
1. Espasmos de sollozo
Aparecen sobre los 6 meses de vida y desaparecen, habitualmente, entre los 3 y 5 aos.
Consisten en apnea brusca al final de la espiracin del primer acceso de llanto. Se acompaa de alteracin de la conciencia en grado
variable y prdida o no del tono muscular con
recuperacin espontnea en unos segundos.
Existen dos formas de presentacin clnica:
una forma ciantica, la ms frecuente, y otra
plida.
a) Forma ciantica. Se desencadena por trau ma leve, frustracin, dolor o temor. Pode-
98
Urgencias
a) Sncopes vasovagales. Responden a diferentes factores desencadenantes (estrs emocional, extraccin sangunea, visin de
accidentes, fiebre, miccin...) aunque el
factor ms constantemente relacionado
con esta patologa es la posicin de bipedestacin. Son ms frecuentes en escolares y adolescentes, aprecindose un predominio en el sexo femenino. El episodio
suele ir precedido de sensacin vertiginosa, visin borrosa, zumbidos y nuseas,
siguindose de prdida de conciencia y
cada al suelo. Tras unos segundos de esta
clnica, se aprecia una recuperacin
espontnea que se acompaa de sntomas
vegetativos (sudoracin, palidez, frialdad y
somnolencia). Cuando la crisis dura
Sncopes cardiognicos
Arritmias
1. Bradiarritmias
2. Taquiarritmias
Supraventriculares
Ventriculares
3. Sndrome del QT largo
Anomalas obstructivas
1. Estenosis artica
2. Hipertensin arterial pulmonar
3. Miocardiopata hipertrfica
4. Mixomas
99
1. Rabietas
Son crisis de furia, desencadenadas por una
frustracin o capricho, con gritos, llanto, agitacin, falta de respuesta y, a veces, autolesiones. Finaliza con una fase de agotamiento o
somnolencia. Si se repiten los episodios, suelen ser diferentes entre ellos.
2. Crisis de pnico
Suelen afectar a adolescentes y estn desencadenadas por un factor concreto. Se manifiestan con terror, sensacin de muerte inminente, opresin torcica, palpitaciones, sensacin de asfixia y sntomas autonmicos. En
casos intensos, se acompaa de prdida de
conciencia y relajacin de esfnteres. Al igual
que las rabietas, pueden confundirse con crisis parciales complejas.
3. Onanismo o masturbacin
Es ms frecuente en nias y suele aparecer al
final del primer ao de vida. En prono producen movimientos rtmicos, frotando los genitales con las piernas cruzadas, con el colchn
o con un objeto saliente. Se produce agitacin, sudoracin, jadeo y, en ocasiones, tem-
100
Urgencias
Crisis psicgena
Factor desencadenante
Ocasional
Frecuente
Ocasional
Brusco
Abolida
Muy frecuente
Posible induccin por sugestin
Excepcional
Frecuente
Gradual
Conservada
Desviacin de la mirada
Cianosis
Eneuresis
Mordedura de la lengua
Resistencia a la movilizacin
Heridas durante la crisis
Finalizacin de la crisis
Recuerdo de la crisis
Obtencin de beneficio
EEG (crtico e intercrtico)
Habituales
Escasas
Movimientos clnicos ms lentos
y amplios al prolongarse la crisis
Ocasional
Frecuente
Frecuente
Frecuente (lateral)
No
Frecuentes
Rpida con confusin o sueo
Fragmentado o nulo
Raro
Patolgico
blores y mirada perdida. Termina con hipotona y tendencia al sueo. Suele desaparecer
en la edad escolar.
Raras
Continuas
Movimientos clnicos que varan
de amplitud y frecuencia
Movimientos sincrnicos
Sacudidas plvicas
Movimientos rotatorios de los ojos
Habitual
Rara
Excepcional
Rara (de la punta)
S
Excepcionales
Gradual con normalidad inmediata
Indiferencia o amnesia simulada
Habitual
Normal
101
se les practican en diversos centros hospitalarios. En estos pacientes existe una psicopatologa, que precisa de control psiquitrico, por
lo que su pronstico es peor que en las seudocrisis. Cuando la simulacin proviene de los
padres del nio (generalmente lactante) se
denomina "sndrome de Mnchhausen por
poderes" que, en ocasiones, presenta alguno
de los propios padres.
1. Hipersomnias
102
Urgencias
e) Sobresaltos hpnicos. Son mioclonas aisladas, no repetitivas que afectan las extremidades, sobre todo, produciendo sensacin de cada al vaco. Se deben diferenciar de los movimientos peridicos del sueo
(MPS) que son ms frecuentes en los adultos, y ocurren en la fase NREM, caracterizndose por dorsiflexin del pie con
extensin del primer dedo. Ambos cuadros no tienen significado patolgico.
3. Parasomnias
Se trata de la presencia de trastornos motores
durante el sueo.
a) Sonambulismo. Es una deambulacin nocturna inconsciente, recidivante, no estereotipada, que no deja recuerdo y que no se
debe a una lesin orgnica. El episodio
dura unos minutos y se repite 2-3 veces a
la semana. Tiene gran predisposicin
familiar y afecta a nios entre los 6 y 12
aos. A veces, se presenta como sonambulismo-terror consistiendo en accesos estereotipados seguidos de terror, que se produce
a diario y se acompaa de neurosis o fobias
y ocurre en la adolescencia.
2. Crisis de estremecimiento
Es un proceso benigno que aparece durante la
lactancia, se caracteriza por crisis de temblor
axial con flexin de la cabeza y el tronco sin
prdida de conciencia y se desencadena por
frustracin o ira. Desaparece de forma espontnea.
103
7. Sndrome de Sandifer
Ocurre antes de los tres meses de edad en lactantes con reflujo gastroesofgico. Son sacudidas de las extremidades y/o la cabeza (tortcolis) relacionadas con la ingesta y que, a
veces, pueden producir apnea.
8. Coreoatetosis paroxstica familiar
Comienza en la infancia y se caracteriza por
distonas y/o coreoatetosis, de forma sbita. Es
ms frecuente en varones y se conocen dos
tipos:
5. Hiperplexia
Se trata de un proceso autosmico dominante que se caracteriza por una reaccin exagerada a estmulos auditivos y tctiles que afecten los miembros y la cara (pirmide nasal).
Existe una forma mayor, de inicio neonatal,
con rigidez generalizada, cianosis y apnea,
para, en periodos posteriores, manifestarse
con mioclonas nocturnas, marcha insegura y
sobresaltos. La forma menor se caracteriza por
sobresaltos excesivos ante estmulos auditivos, visuales o tctiles (la percusin del dorso
de la nariz origina sacudidas simtricas de las
cuatro extremidades). El clonacepam es el
tratamiento de eleccin, en muchos casos.
10. Tics.
Son movimientos involuntarios, estereotipados, bruscos y breves, sin finalidad, con carcter repetitivo pero no rtmico, que el paciente puede reproducir a voluntad y controlar
104
Urgencias
Bibliografa
1. Hemipleja alternante
Ocurre en nios de 1 a 4 aos que, de repente, presentan episodios en los que se "asustan"
y pierden el equilibrio, por lo que se agarran a
algo o se ponen a gatas. No se altera la conciencia y refiere lo que le est pasando. Se
puede acompaar de nuseas, vmitos, palidez y nistagmo. Estas crisis duran alrededor de
un minuto y se pueden repetir espordicamente, tendiendo a la desaparicin. La exploracin intercrtica y el EEG son normales y
podemos desencadenar las crisis con estimulacin calrica laberntica.
105
10. Rodrguez AC, Bauzano E. Anomalas paroxsticas no epilpticas. En: Gua prctica para el
diagnstico y tratamiento de la epilepsia en la
infancia. Madrid, Editores Mdicos, 1995, pgs.
124-142.
NOTAS
106
23
Tratamiento de las quemaduras en pediatra
Javier Mayol Gmez
Introduccin
Las quemaduras son lesiones potencialmente
graves, que se suelen producir ms frecuentemente en el contexto de los llamados accidentes domsticos. En las ltimas dcadas, se
ha detectado una disminucin de la incidencia en los pases ms desarrollados, probablemente por una mayor eficacia y difusin de las
medidas de prevencin de accidentes. A pesar
de todo, contina siendo un problema importante, responsable de un elevado nmero de
hospitalizaciones. Adems puede producir
una morbilidad persistente, derivada de la
aparicin de cicatrices inestticas o limitantes. Todava no se conocen los mecanismos
etiopatognicos exactos que explican la formacin de estas cicatrices; por ello, su profilaxis y tratamiento continan siendo un reto
para los profesionales que se dedican al tratamiento del paciente quemado.
Fisiopatologa
Cuando la quemadura ya es de 2 grado, a
nivel capilar se producen una serie de lesiones
que desencadenan la extravasacin de plasma
hacia los tejidos circundantes; de esta forma
aparece el edema. Si la extensin de las quemaduras supera el 20% de la superficie corporal, la prdida de lquidos es importante con
riesgo de hipovolemia, mala perfusin tisular
y acidosis metablica. Se produce tambin
una respuesta sistmica por la aparicin de
mediadores inflamatorios, que provocan alteraciones inmunolgicas, un estado hiperme-
97
tablico y destruccin de protenas, que pueden conducir al fallo multiorgnico. La presencia de quemaduras en partes distales y con
distribucin circular puede comprometer la
vascularizacin, obligando a practicar incisiones quirrgicas liberadoras.
Los nios pequeos con quemaduras importantes, tienen una mayor labilidad:
1. Presentan una mayor superficie corporal
con relacin a su peso, por lo que las prdidas de lquidos y calor son ms importantes.
2. Sus pulmones tienen menos capacidad
para responder a las alteraciones sistmicas que se producen, siendo necesaria la
ventilacin asistida.
3. Las cargas de volumen pueden producir
retenciones de lquido importantes que los
riones pueden tardar en eliminar.
Las quemaduras elctricas, a pesar de que inicialmente pueden tener un aspecto poco
importante, afectan siempre estructuras profundas. Se debe ser muy cauto en su primera
valoracin, pues existe un riesgo de necrosis
de los tejidos.
2. Quemaduras de 2 grado:
Menos del 10% de la superficie corporal, no requiere ingreso.
Entre el 10% y 20% de la superficie
corporal, requiere ingreso hospitalario.
Diagnstico
3. Quemaduras de 3 er grado:
Menos del 2% de la superficie corporal, tratamiento ambulatorio.
Se debe observar la extensin de las quemaduras, que nos indicar la necesidad de reposicin de lquidos.
98
Urgencias
99
Las quemaduras que afectan las extremidades se deben tratar con medidas posturales, estimulando la movilizacin peridica para reducir el edema. Es conveniente
dejar descubiertos los pulpejos de los
dedos, para controlar la circulacin perifrica.
3. Control hidroelectroltico.
4. Soporte nutricional, para mantener el
aporte de caloras necesario.
5. Transfusin de concentrado de hemates,
para mantener el hematcrito superior al
35%.
100
Urgencias
Bibliografa
NOTAS
101
24
Traumatismo abdominal
Ricardo Martino Alba y Mara ngeles Garca Herrero
Introduccin
Anamnesis
La mayor parte de los traumatismos abdominales son consecuencia de accidentes. El
conocimiento del contexto en el que se produce el accidente permite sospechar el tipo de
lesin. En Espaa, la mayor parte de los traumatismos son cerrados (no penetrantes) y a
stos nos vamos a referir fundamentalmente.
97
Exploracin
El examen clnico puede ser difcil en nios
pequeos o con alteracin del estado de conciencia. No hay que olvidar la exploracin del
rea perineal, recto, flancos y espalda.
La presencia de equimosis en la pared abdominal, en traumatismos por cinturn de seguridad, aumenta la probabilidad de lesin
intraabdominal. Su ausencia, por el contrario,
no la excluye. Las fracturas de pelvis y los
traumatismos torcicos nos obligan a excluir
posibles lesiones asociadas de rganos plvicos y abdominales. La hipersensibilidad a la
palpacin abdominal, la defensa involuntaria
y la distensin abdominal pueden ser signos
de peritonitis, que no aparecen en la afectacin de rganos retroperitoneales. La distensin abdominal puede deberse a distensin
gstrica por exceso de aire deglutido por el
llanto, por lo que debemos colocar una sonda
nasogstrica para valorarlo correctamente.
Los hematomas duodenales pueden dar signos
de obstruccin intestinal.
Pruebas complementarias
Analticas
Hematcrito y hemoglobina. Pueden ser
normales al comienzo. Su disminucin
tiene valor como signo de alarma en la
evolucin. Es conveniente mantener un
hematcrito >30% y una hemoglobina
>7 g/dl, siempre que haya estabilidad
hemodinmica.
Amilasa. El valor de la amilasa al ingreso
no se correlaciona con el grado de lesin
pancretica. Tiene valor su determinacin
seriada. Una elevacin posterior puede ser
un signo de alarma en un paciente en el
98
Urgencias
Imagen
Tomografa axial computerizada (TAC)
abdominal. Es la exploracin de eleccin.
Se realiza en pacientes con traumatismo
moderado-grave que no requieran intervencin neuroquirrgica urgente y estabilizados hemodinmicamente (tabla I).
Muestra la anatoma de hgado, bazo,
riones, pncreas, cavidad peritoneal,
mesenterio e intestino. En los casos de
perforacin intestinal identifica aire
extraluminal slo en la mitad de los casos,
aunque la presencia de lquido libre,
engrosamiento de la pared o dilatacin
intestinal pueden aparecer como signos
indirectos. Hasta ahora se ha recomendado la TAC abdominal con doble contraste
(oral e intravenoso) para identificar las
lesiones pancreticas (con una sensibilidad del 85% en las primeras 24 horas) y
las de la pared intestinal. Algunos autores
no encuentran ventajas al uso de contraste oral sobre el intravenoso pues incre-
99
Actuacin de urgencia
En la actuacin frente al paciente con traumatismo abdominal hay tres cuestiones bsicas que determinan la actitud a seguir:
1. La presencia de otras lesiones asociadas
que comprometan la vida.
2. La estabilidad hemodinmica. La estabilizacin se inicia con bolos consecutivos de
20 ml/kg de Ringer lactato (RL). Si tras
40 ml/kg no se consigue la estabilizacin
se contina con concentrado de hemates.
La inestabilidad hemodinmica (necesidad de ms del 50% del volumen sanguneo en fluidos) sugiere sangrado abdominal y es indicacin de laparotoma.
3. La sospecha de lesin intestinal. La presencia de traumatismo penetrante o la sospecha de perforacin intestinal son indicativos de laparotoma (tabla II).
100
Urgencias
Bazo. Es el rgano que se afecta con ms frecuencia en traumatismo cerrado. Puede haber
roturas tardas en la semana siguiente al traumatismo. Se recomienda restringir la actividad hasta que hayan desaparecido los signos
radiolgicos de la lesin. Las lesiones leves
sanan en 4 meses. Las moderadas en 6 meses
y las graves en 11 meses.
horas. Todos los nios con riesgo de lesin intestinal (traumatismo por cinturn de seguridad)
requieren TAC e ingreso para observacin.
Conclusin
Bibliografa
1. Arkovitz MS, Johnson N, Garca VF.
Pancreatic trauma in children: mechanisms of
injury. J Trauma 1997; 42: 49-53.
101
102
Urgencias
NOTAS
103
25
Traumatismos craneoenceflicos en pediatra
Ignacio Manrique Martnez
Definicin
1. Etiologa. Los accidentes de trafico ocupan el primer lugar en todas las estadsticas; mencin especial merecen los TCE de
los ciclistas en los que su incidencia parece haber disminuido desde la obligatoriedad del casco (la posibilidad de TCE en
los ciclistas que llevan casco respecto a los
que no es de 20:1). Las precipitaciones o
cadas son causa del 20-25% de los TCE,
en general por accidentes domsticos, trabajo, escolares o deportivos. Por encima
de los 10 aos algunos deportes contribuyen, aunque en escasa proporcin cuantitativa, a producir TCE.
Epidemiologa
La incidencia de TCE en la edad peditrica
es realmente alta; en nuestro pas la demanda
de atencin en un rea primaria es del 3,6% y
del 5,2% en urgencias hospitalarias. Estas
cifras coinciden con el resto de la Comunidad
Europea. Se seala que al menos uno de cada
10 nios sufrir durante su infancia un TCE
importante. Esta elevada incidencia en la
edad peditrica viene dada por una serie de
factores, como son el menor sentido del peligro, necesidad continua de explorar su hbitat, el natural aumento de la motilidad y la
deficiente maduracin de la estabilidad. Los
nios menores de 1 ao poseen doble morbimortalidad que los nios entre 1-6 aos y triple que los situados entre 6-12 aos. En general, la mortalidad calculada para los TCE oscila entre 10 y 20 personas por cada 100.000
habitantes, observndose que casi 1/3 de las
97
Manifestaciones clnicas
El nio que ha sufrido un TCE puede presentar tres tipos de manifestaciones:
1. Alteraciones de la conciencia.
2. Signos neurolgicos.
3. Alteracin de las funciones vitales.
1. Alteraciones de la conciencia. Es el signo
principal que presentan los nios con
TCE, siendo la manifestacin ms constante y en muchos de ellos la nica o la
ms aparente. Las variaciones en el nivel
de conciencia son el mejor indicador de
la intensidad del traumatismo y de la funcin general del cerebro. La evolucin del
estado de la conciencia a lo largo del tiempo tiene gran inters y constituye un pilar
importante para el diagnstico de complicaciones (tabla I).
Corta duracin
Mayor duracin
Intervalo libre
Recuperacin
sin signos neurolog.
focales
Recuperacin
con signos neurolog.
focales
Alteracin de la
conciencia
CONMOCIN
CONTUSIN
COMPRESIN
98
Prolongacin o
empeoramiento
progresivo
DAO CEREBRAL
Reumatologa
B. Ventilacin.
C. Circulacin.
D. Evaluacin neurolgica.
E. Examen fsico.
Anamnesis
En sumamente importante el obtener la
mayor informacin posible respecto a las
caractersticas del traumatismo, aprovechando el relato de las personas que presenciaron
el accidente o que acompaan al nio. Es
importante conocer: hora y lugar del accidente, mecanismo de produccin, si existi o
no prdida inicial de conciencia, si el nio
presenta alguna enfermedad neurolgica, la
gravedad de las lesiones de los acompaantes, etc.
Exploracin
La secuencia de actuacin ms aceptada es la
de ABCDE. Las etapas que se describen a
99
100
Reumatologa
RESPUESTA MOTORA
<1 ao
>1 ao
<1 ao
Obedece rdenes
Espontnea
Localiza el dolor
Retira al contacto
Retira al dolor
Retira al dolor
Espontneamente
Espontneamente
A la orden verbal
Al habla o un grito
Flexin al dolor
Flexin al dolor
Respuesta al dolor
Respuesta al dolor
Extensin al dolor
Extensin al dolor
Ausente
Ausente
No responde
No responde
RESPUESTA VERBAL
>5 aos
25 aos
<2 aos
Orientado, conversa
Palabras adecuadas
Sonre, balbucea
Palabras inadecuadas
Llanto consolable
Palabras inadecuadas
Llora al dolor
Sonidos incomprensibles
Grue al dolor
Gemido al dolor
No responde
No responde
No responde
101
TABLA III.
PUPILAS
TIPO DE LESIN
L. de la protuberancia
L. medular
L. centroenceflica
Dilatadas y reactivas
Postictial
Se debe realizar como si de una exploracin rutinaria se tratara; es decir, comenzamos desnudando completamente al nio
y exploramos de forma ordenada todos los
aparatos. Esto nos permitir conocer el
alcance de todas las lesiones (si es que las
tiene), para proceder a su jerarquizacin y
establecer posteriormente el orden de
prioridades para el tratamiento.
TABLA IV.
Localizacin
Mesencfalo
Protuberancia
III, IV
V, VI, VII y VIII
Bulbo raqudeo
IX, X, XI y XII.
102
Reumatologa
Respuesta
verbal
Respuesta
motriz
Pupilas
Reflejo
oculovestibular
Respiracin
Diencfalo
Estupor
progresivo a
coma
Intencional a
decorticacin
Pequeas
Reactivas
Presente
Suspiros y bostezos
hasta respiracin
de
Cheyne-Stokes
Mesencfalopuente
Sin respuesta
Descerebracin
Posicin
media fija
Unilateral o
ausente
Hiperventilacin
cerebral
neurgena
Mdula
Sin respuesta
Flcida
Posicin
media fija
Ausente
Atxica, superficial
hasta apneica
Tomado de Plum F. Posner JB. Diagnosis of Stupor and Coma. 3 ed. Filadelfia, F.A. Davis, 1980.
por el que se acude a un centro hospitalario y no a los servicios de urgencias extrahospitalarios. La radiografa de crneo slo
evala el estado de la calota, no pudiendo
relacionarse este dao con lesin cerebral,
y viceversa. La presencia de una fractura de
crneo aislada tiene poco valor pronstico
y raramente altera el tratamiento.
Exploraciones complementarias
No deben realizarse si existe alguna alteracin
de las funciones vitales. Primero se recuperaran stas y luego se realizar la prueba o pruebas complementarias que se estimen necesarias.
1. Radiografa simple de crneo. Las radiografas de crneo se realizan casi sistemticamente en todos los nios que acuden a
un servicio de urgencias hospitalario por
un TCE. Como prueba complementaria
rutinaria no es til. No obstante, debido a
una total desinformacin, sigue siendo la
realizacin de la misma el motivo principal
103
3.
4.
5.
Conducta a seguir
A pesar de lo frecuente de la patologa, existen multitud de protocolos diagnsticos y de
actuacin. Dichas diferencias se acentan
conforme aumenta la complejidad del caso y
vienen determinadas por las costumbres locales, por las prcticas institucionales habituales, la accesibilidad a las pruebas diagnsticas,
la opinin del facultativo y la presin familiar.
Puncin lumbar. Es un estudio peligroso, y en principio debe estar contraindicada en casos de TCE, ya que el riesgo de
herniacin sobrepasa con mucho los
beneficios que se pueden obtener de ella.
104
Reumatologa
Cuando se realiza correctamente la valoracin del enfermo con TCE, nos encontramos
con que la gran mayora de los nios no
requieren ms que unos cuidados sencillos y
estandarizados, en lugar de unas medidas teraputicas activas, y que slo en aisladas ocasiones se necesitar un tratamiento quirrgico.
Nuestra actuacin en un Servicio de Urgencias debe quedar limitada a los nios con
TCE mnimo o leve, ya que el nio con TCE
moderado o grave debe ser controlado por
neurocirujano o trasladado a UCI.
leve
Pautas de actuacin
1. Traumatismo craneoenceflico mnimo
(Glasgow 15)
Los nios asintomticos o con sintomatologa leve inmediata al traumatismo
(vmitos, cefalea, obnubilacin leve), con
Glasgow de 15, sin focalidad neurolgica,
sin perdida de conciencia ni signos de
fractura de crneo pueden ser dados de
alta directamente sin realizar ningn tipo
de estudio La actitud tiene que ser la de
tranquilizar al nio y a la familia. En estos
105
N Colegiado 9.518
(Pediatra de guardia)
(nombre/parentesco)
Valencia a 1 de enero de 2002
Anexo 1.
106
Reumatologa
Unidad de observacin
El ingreso en observacin no supone en la
mayora de los casos ms que un tratamiento
sintomtico. En cuanto a la duracin del
ingreso en observacin, se estima que 24
horas es un tiempo estndar ptimo para estos
procesos. Una vez tomada la decisin de
ingreso en observacin, debemos realizar de
forma sistemtica una serie de actuaciones:
Medidas especiales
Vmitos. Los vmitos son comunes y no
implican necesariamente una HIC. Se
Fracturas de crneo
Sospecha de malos tratos
Cambios en el nivel de conciencia (inestable)
Vmitos persistentes (>3)
Cefalea progresiva
Convulsiones persistentes
Vrtigos. Meningismo
107
Corticoides. Dado que no mejoran el pronstico de los TCE, nosotros ya no los utilizamos.
Antibioterapia. El uso de antibiticos de
forma profilctica en estos momentos
parece que slo se recomienda en los
nios con fractura de base de crneo (fractura abierta).
Bibliografa
1. Aubry JC. Intrt de la radiographie du crane
chez l enfant. Ann Pdiatr 1995, 42: 378-383.
Temperatura. Debemos evitar las "tiritonas", pues incrementan rpida y gravemente la PIC. En caso de hipertermia lo
prioritario es descartar una posible infeccin como causa de la misma (control
bacteriolgico de orina, hemocultivo,
revisin de heridas, etc.) antes de etiquetar esta fiebre como central.
4. Garca JJ. Exploraciones radiolgicas en el traumatismo craneal en la infancia. An, Esp, Pediatria 2000; 52 (supl 5): 460-463.
5. Manrique Martnez I. Avances en pediatra.
Traumatismos craneoenceflicos infantiles. Ed
Ripoll V 4251-1999;245-259.
6. Masson F. Particularits des traumatismes crniens chez les enfants: pidemiologie et suivi
5 ans. Arch Pediatr 1996; 3: 651-660.
108
Reumatologa
NOTAS
109
26
Urgencias bucodentales
F. Uribarri Zarranz, G. lvarez Calatayud y E. Claver Ruiz
INFECCIN BUCODENTAL
Concepto
Infeccin que tiene lugar en el interior de la
cavidad bucal, pudiendo afectar dientes,
periodonto, mucosa oral, lengua y huesos
maxilares. Se distingue:
Diagnstico
Es fundamentalmente clnico, siendo muy
til la radiografa periapical y la ortopantomografa en las infecciones odontognicas. El
cultivo, frotis y, en ocasiones, el examen histopatolgico de las lesiones pueden ser de
gran ayuda en las infecciones de la mucosa
oral. A veces es necesario recurrir al estudio
serolgico.
Medidas teraputicas
Antibioterapia:
1 eleccin:
amoxicilina: 25-50 mg/kg/24 h c/8 h v.o.
amoxicilina-clavulnico: 20-40 mg/kg/
24h c/8 h v.o.; 100 mg/kg/24 h c/6 h i.v.
2 eleccin:
eritromicina: 40 mg/kg/24 h c/8 h v.o.
clindamicina: 10-20 mg/kg/24 h c/8 h v.o.
3 eleccin:
cefuroxima: 15-30 mg/kg da c/12 h v.o.;
100-150 mg/kg/24 h c/8 h i.v.
aminoglucsidos en pacientes con
inmunodepresin.
97
Drenaje quirrgico: intrabucal o extrabucal segn la localizacin primaria y extensin a espacios cervicofaciales, en abscesos.
TRAUMATISMOS
BUCODENTALES
Introduccin
Profilaxis
Es muy importante prevenir las caries con una
adecuada higiene oral, flor, selladores..., as
como tratarlas una vez se hallan producido.
Observaciones
Sntomas y signos de alarma: disnea, odinofagia, sensacin de angustia, aumento
98
Urgencias
Exploracin fsica
Se debe realizar una inspeccin de las partes
blandas (labios, mejillas, mucosa alveolar,
paladar y lengua). Hay que tener cuidado con
los hematomas submentonianos que pueden
ocasionar una obstruccin larngea. Hay que
revisar todas las piezas dentarias y periodontales, as como las estructuras seas, objetivando asimetras, deformidades, heridas abiertas y
fracturas.
Actitud teraputica
Traslado a un centro hospitalario para su estabilizacin cuando hay riesgo vital para el
nio. Recordar que el traumatismo bucal
puede ser una causa de maltrato.
Tipos de lesiones
Tratamiento de las lesiones dentarias y periodontales: derivar todos los casos al odontlogo
urgentemente cuando hay fractura de corona
o raz, luxaciones o subluxaciones y en avulsiones de dientes permanentes. En este caso se
debe conservar el diente en medio isotnico
(leche o SSF) y remitirlo urgentemente al
99
ENFERMEDADES DE LA
MUCOSA ORAL, LINGUAL Y
LABIAL
El tratamiento es sintomtico con dieta blanda, aplicando toques con anestsicos (lidocana al 2% en solucin) 5 minutos antes de las
comidas. En las lesiones graves pueden ser
precisas la hospitalizacin y la corticoterapia.
Proceso benigno caracterizado por la presencia de una o ms placas lisas de color rojo brillante en las que existe prdida de las papilas
filiformes y localizadas en el dorso de la lengua.
Etiologa. Desconocida.
Clnica: Localizadas en suelo de la boca, labios
y bordes y punta de la lengua. Suele haber
dolor y a veces disfagia y disfona.
Queilitis
Sequedad de los labios con descamacin y
agrietamiento de los mismos. Muy frecuente
en los nios. Aunque puede hallarse asociada
a la fiebre, en la mayora de los casos se debe
al contacto con el viento fro. La aplicacin
de vaselina acelera la curacin y previene
estas lesiones.
lceras en nios
inmunodeprimidos
Los pacientes con leucemia linfoblstica
aguda o en tratamiento con quimioterapia
pueden presentar lceras en la mucosa oral.
Suelen ser profundas y con una base necrtica blancogriscea.
La queilitis angular se caracteriza por la presencia de fisuras en las comisuras de los labios.
Suelen ser bilaterales, existiendo una infeccin mixta por estafilococo y cndida, por lo
100
Urgencias
Tratamiento
En los casos leves se basa en una serie de consejos generales: evitar alimentos que requieran masticacin prolongada (chicles); no
morder objetos, uas, labios; no abrir la boca
en exceso; reposo general (dormir lo suficiente, evitar malas posturas); analgsicos (ibuprofeno); fro/calor en la articulacin; relajantes musculares; valoracin psicolgica.
DISFUNCIN
TEMPOROMANDIBULAR
Definicin
La disfuncin temporomandibular comprende una serie de problemas que afectan la articulacin temporomandibular, la musculatura
masticatoria y estructuras asociadas (dientes,
sistema neurovascular cervicofacial y musculatura cervical y escapular).
Bibliografa
1. Bagn JV. Medicina oral. Barcelona, Masson,
1995.
2. Berini L, Garatea J, Gay C. La infeccin odontognica. En: Gay C, Berini L. Ciruga Bucal. 1
edicin. Madrid, Ergon, 1999, pgs. 125-150.
Etiologa
Clnica
Dolor y limitacin funcional. El dolor es ms
frecuente en los msculos masticatorios y rea
preauricular. El movimiento mandibular puede
estar limitado e ir acompaado de ruidos articulares (chasquidos, crepitacin, crujido).
NOTAS
101
27
Urgencias endocrinas: diabetes
Juan Jos Garca y Marisa Torres
Examen fsico
Deberemos registrar:
Peso, talla y constantes vitales.
Signos clnicos de acidosis metablica
(respiracin de Kussmaul).
Clnica
Grado de deshidratacin.
Anamnesis
97
Exmenes complementarios
De forma inicial se practicar:
En sangre: glucemia, equilibrio cidobase, ionograma, creatinina, urea, osmolaridad y hemograma completo.
Tensin arterial.
Radiografa de trax.
Electrocardiograma.
Diagnstico diferencial
98
Urgencias
Conducta teraputica
Ingreso hospitalario. Se realizar en todos los
casos.
Informar a la familia. Desde el primer
momento se debe informar a la familia del
diagnstico de la enfermedad que padece su
hijo, sin dejar dudas acerca del diagnstico.
Debe destacarse que el tratamiento es muy eficaz y que, si bien actualmente es un poco
molesto, es probable que en el futuro existan
tratamientos mejores.
A las 2 horas, siempre que se constate diuresis, se inicia la administracin de potasio en forma de
KCl. Se deben mantener unos
niveles de potasio entre 3,5 y 4,5
mmol/l. Si el nivel es superior a 6
mmol/l, no suplementaremos la
perfusin; si est entre 5 y 6
mmol/l, suplementaremos con 20
mEq/l; si est entre 3,5 y 5 mmol/l
se pautarn 40 mEq/l y si es inferior
a 3,5 mmol/l, 60 mEq/l. La mitad
del potasio puede administrarse en
forma de fosfato potsico. En caso
de hipopotasemia grave puede
infundirse al ritmo de 0,5-1
mEq/kg/hora, siempre bajo estricta
monitorizacin.
99
TABLA I. Dosis sucesivas de insulina rpida, que se debe administrar por va subcutnea a un
nio diabtico cada 6 horas, teniendo en cuenta la glucemia que presenta en ese momento y la
dosis previa administrada.
Glucemia actual
(mg/dl)
> 250
180-250
+2
+3
+ 0,5
+1
+2
120-180
70-120
< 70
100
Urgencias
Infecciones.
Bibliografa
1. Brink SJ. Diabetic ketoacidosis. Acta Pediatr
1999; (427): 14-24.
2. Domnguez P, Minguella I. Tractament de la
cetoacidosi diabtica. But Soc Cat Pediatr
1989; 49: 385-395.
3. Fernndez Y, Palomeque A, Luaces C, Pons M,
Gibert A, Martn JM. Tratamiento de la cetoacidosis diabtica. Arch Pediatr 1995; 46: 443-446.
4. Rodrguez Hierro F. Diabetes mellitus (I). En
Tratado de Endocrinologa Peditrica y de la
adolescencia. Editores J Argente, A Carrascosa,
R Gracia, F Rodrguez Hierro. Madrid, Edimsa
SA, 1995, pgs. 943-964.
5. Rodrguez F, Torres M. Diabetes: pauta de
actuacin en el Servicio de Urgencias ante un
posible debut diabtico. En Pou-Fernndez J,
editor. Urgencias en Pediatra. Protocolos diagnstico-teraputicos. 2 ed. Madrid, Editorial
Ergn, 1999, pgs. 349-358.
6. Rosenbloom AL, Desmond AS. Diabetic ketoacidosis in childhood. Pediatr Ann 1994; 23:
284-288.
7. Rosenbloom AL, Hanas R. Diabetic ketoacidosis (DKA): Treatment guidelines. Clin Pediatr
(Phila) 1996; 35: 261-266.
10. The treatment and prevention of diabetic ketoacidosis in children and adolescents with type I
diabetes mellitus. Pediatr Ann 1999; 28: 576582.
Hipo/hiperpotasemia.
101
28
Urgencias oncolgicas
Joan Nadal Amat y Montserrat Torrent Espaol
Opcin 1:
Ceftazidima: dosis de 100-150 mg/kg/da,
cada 8 horas i.v. Dosis mxima de 2 g/8
horas.
O meropenem: dosis de 60 mg/kg/da,
cada 8 horas i.v. Dosis mxima de 1-2 g/8
horas.
Opcin 2:
Fiebre
Este protocolo se refiere a la presencia de fiebre sin foco en aquel paciente en el que, despus de una exploracin minuciosa, no se ha
podido detectar el foco de la infeccin. Para
el tratamiento emprico se han propuesto
diversos antibiticos y asociaciones. Dependern de los organismos ms predominantes,
de las resistencias ms frecuentes, as como
Hipotensin.
Tratamiento con altas dosis de ARA-C.
Se consideran pacientes de alto riesgo aquellos con:
97
Proceso neoplsico incontrolado: Sin respuesta al tratamiento, crisis blstica o presencia de metstasis
98
Urgencias
Hipercalcemia
99
Hiperleucocitosis
Se puede presentar en diversos tipos de leucemia y se define como una cifra de leucocitos
superior a los 100.000/mm3. Se produce un
aumento de la viscosidad sangunea que
puede ocasionar leucostasis consistente en
lesin endotelial y oclusin vascular por las
clulas leucmicas. Si bien puede afectar
cualquier rgano, los ms frecuentemente
afectados son el cerebro y el pulmn:
Leucostasis pulmonar: signos y sntomas
de insuficiencia respiratoria. Puede haber
presencia de infiltrados pulmonares en la
radiografa de trax.
Si hay compresin de la trquea, habr sntomas de obstruccin de la va area: tos, disnea, ortopnea y estridor.
El tratamiento depender del tipo de tumor y
la situacin clnica. Si la situacin clnica no
es grave, se proceder a una biopsia de la masa
y se tratara en funcin del diagnstico anato-
Para disminuir el nmero de clulas circulantes, de manera transitoria, es efectiva la leucoafresis con separadores de flujo continuo,
100
Urgencias
Las manifestaciones clnicas incluyen un sndrome miccional con disuria, urgencia miccional, polaquiuria, dolor en hipogastrio y hematuria que puede ser micro o macroscpica.
El tratamiento incluye medidas preventivas:
diuresis forzada alcalina y administracin de
MESNA (2-mercapto-etano-sulfonato de
sodio), que se une al metabolito txico protegiendo la mucosa vesical. Es til administrada
de forma preventiva. La dosis de MESNA
aconsejada en pacientes peditricos, con dosis
de ciclofosfamida de 600-1.000 mg/m2, es de
un 40% de esta dosis, administrada 15-30
minutos antes de la dosis de ciclofosfamida y
repeticin de dos dosis ms a las 4 y a las 8
horas. En cuanto a la ifosfamida, si se emplea
a dosis de 2.000 mg/m2, la dosis de MESNA
recomendada es de 3.600 mg/m2/da (comenzando 1 hora antes de la ifosfamida) en infusin i.v. continua 24 horas. Los lquidos intravenosos sern abundantes. Se deben corregir
las alteraciones de la coagulacin y se administrarn concentrados de hemates y plaquetas segn las necesidades. Son tiles los analgsicos y los espasmolticos.
Cistitis hemorrgica
Es la causa ms frecuente de hematuria
macroscpica en el paciente oncolgico. Se
debe al tratamiento con frmacos como la
ciclofosfamida y la ifosfamida, que se metabolizan en el hgado en acrolena que es txica
para la mucosa vesical. Aparece al cabo de
horas o das despus de su administracin en
101
Bibliografa
8. Tiefenthaler M, Amberger A, Bacher N, Hartmann BL, Margreiter R, Kofler R et al. Increased lactate production follows loss of mitochondrial membrane potential during apoptosis of
human leukaemia cells. Br J Haematol 2001;
114:574-580.
NOTAS
102
29
Urgencias psiquitricas
Javier Benito Fernndez
Introduccin
Casi 2/3 partes de la verdaderas UP son secundarias a intentos de autlisis, depresin grave
y conducta daina para otros. Otras UP incluyen mana, psicosis y abuso de drogas. Al tratar una UP verdadera, se debe verificar la
seguridad del enfermo y del personal que lo
atiende, por lo que muchas veces ser necesaria la inmovilizacin fsica y/o farmacolgica
del paciente. Tambin ser preciso inicialmente descartar enfermedades orgnicas que
amenazan la vida y que se pueden presentar
como una UP, como TCE, hipoglucemia, etc.
Valoracin inicial
La evaluacin del paciente psiquitrico peditrico se basa fundamentalmente en la historia
y exploracin fsica. En muchas ocasiones se
deber recabar informacin de los padres, cuidadores, profesores y del propio paciente.
Debe entrevistarse a los nios separados de
sus padres, especialmente si se sospecha abuso
de drogas y en el caso de adolescentes. La
valoracin inicial del paciente con una UP
debe recoger:
97
Hay que revisar con frecuencia la comodidad y seguridad del paciente inmovilizado.
A medida que el paciente se tranquiliza se va
retirando cada vez una zona inmovilizada.
Tratamiento inicial
Conducta homicida.
Intento de suicidio.
Clasificacin y diagnstico
diferencial (figura 1)
Desde el punto de vista prctico, podemos
distinguir cuatro situaciones:
98
Urgencias
URGENCIAS
CLASIFICACIN
Urgencias psiquitricas
verdaderas
Enfermedades neurolgicas que se pueden presentar
con sntomas psiquitricos
Efectos secundarios del tratamiento
psicotrpico en el enfermo psiquitrico
Intento de
Enfermedad simulada
Psicosis
Munchausen por poderes
Somatizaciones
Trastornos de conversin
Alteraciones percepcin del dolor
Hipocondra
Percepcin alterada del cuerpo
99
Psicosis. En los nios, la psicosis puede reflejar la presencia de esquizofrenia, mana, autismo, adems de algunas enfermedades neurolgicas e ingesta de txicos. Los sntomas gua
son la presencia de alucinaciones y, en ocasiones, la agitacin. Estos nios precisan una
evaluacin neurolgica y psiquitrica completa y su hospitalizacin. En los casos de agitacin puede utilizarse un agente antipsictico
como el haloperidol, evitando el uso de benzodiacepinas que podran exacerbar el cuadro.
Haloperidol:
Nios 3-12 aos: 0,05-0,15 mg/kg/da (2
dosis, va oral) (1 gota=0,1 mg).
100
Urgencias
Psicosis
Curso intermitente
EEG normal
enfermedad subyacente. Las quejas ms frecuentes son la cefalea, astenia, dolor muscular
y dolor abdominal.
101
Labilidad emocional.
Hipocondra. Gran preocupacin por una terrible enfermedad sin fijacin en sus sntomas.
Percepcin alterada del cuerpo. Defecto imaginario en su apariencia fsica.
Enfermedad simulada
Se caracteriza por la presencia de sntomas
fsicos y psicolgicos provocados o fingidos
intencionadamente con el fin de adoptar el
102
Urgencias
Efecto secundario
Antidepresivos tricclicos
Inhibidores de la MAO
Litio
Carbamacepina
Valproato
103
Bibliografa
1. Boutros NN. A review of indications for routine EEG in clinical psychiatry. Hosp Community Psychiatry 1992; 43: 716-719.
NOTAS
104
30
Urticaria. Angioedema
Mara Jos Martn Puerto y Vernica Nebreda Prez
Conceptos
Existe otro cuadro mucho ms grave, relacionado con los anteriores, que es la anafilaxia,
de etiologa probablemente inmunolgica y
caracterizada por una reaccin alrgica sistmica y sbita que pone en peligro la vida del
enfermo, ya que puede producir hipotensin y
shock.
Patogenia
No est completamente aclarada. La urticaria
se produce por la estimulacin y degranulacin de los mastocitos que, a travs de mecanismos inmunolgicos y no inmunolgicos,
liberan diferentes mediadores, entre los que
destaca la histamina, en respuesta a ciertos alimentos, frmacos, picaduras de insectos, estmulos fsicos, etc. Un mismo factor etiolgico
puede producir urticaria a travs de mecanismos diferentes (figura 1).
97
ACTIVACIN NO INMUNOLGICA
ACTIVACIN INMUNOLGICA
MASTOCITOS
Activacin del complemento (sin
complejos antgeno-anticuerpo)
Angioedema hereditario
Deplecin del inhibidor de C1 esterasa
Productos sanguneos
URTICARIA/ANGIOEDEMA
Etiologa
Mediada por IgE:
Alimentos: leche de vaca, huevo, pescado,
frutos secos, legumbres, marisco, soja, kiwi,
aditivos (tartracina, benzoatos, sulfitos,
etc.). Pueden actuar por la ingestin de alimentos o a travs de la va inhalatoria
(vapores de coccin). Tambin al consumir pescado contaminado con larvas de
parsitos (anisakis).
Picaduras de insectos (abejas, avispas, mosquitos, pulgas) y arcnidos (araas, garrapatas, caros). La manifestacin clnica
ms frecuente es la urticaria papular o prurigo estrfulo que son lesiones bien delimitadas, eritemato-papulares, agrupadas y
localizadas casi siempre en zonas descubiertas. Al principio puede verse un punto
central correspondiente a la picadura.
98
Urgencias
Por contacto: alimentos, plantas, medicamentos tpicos, insectos, medusas, ltex, etc.
Evaluacin clnica
Es muy importante hacer una historia clnica
completa (repasar etiologa) y una exploracin fsica detallada (descartar enfermedad
sistmica), en un intento de averiguar las causas insistiendo en las ms frecuentes (infeccin, alimentos y medicamentos), y teniendo
en cuenta que si ambas resultan negativas
ser difcil identificar factores causales especficos; en las formas crnicas es todava ms
difcil reconocerlos. Pueden presentarse sntomas asociados como fiebre, manifestaciones
respiratorias, oculares, gastrointestinales o
articulares.
1. Etiolgico, eliminando la causa si es posible descubrirla. Si hay razones para sospechar alergia a alimentos, o frmacos,
enviar a una consulta externa de alergia
para confirmar diagnstico y recibir tratamiento adecuado.
Actualmente se le est dando mucha importancia a las causas infecciosas, sobre todo a las
de origen vrico, seguramente por ser estas
infecciones las ms frecuentes en los nios.
Como muchos de stos estn tomando algn
tipo de medicacin, sobre todo antibiticos,
el saber cul es la principal causa de la urticaria a veces es difcil, aunque en la mayora de
las ocasiones es debida a la infeccin, o a la
unin de ambos (amoxicilina y virus de Epstein-Barr).
99
EPISODIO LEVE O
MODERADO
EPISODIO
INTENSO
Adrenalina
subcutnea
Mejora
No mejora
Considerar influencia de
factores exacerbantes
Aumentar dosis de
antihistamnicos
Efectos
secundarios
Mejora
No mejora
Cambio de antihistamnico
(otro grupo farmacolgico)
Completar
Mejora
Persistencia
Replanteamiento etiolgico
Mantener antihistamnico
Corticoterapia
No mejora
Inicio U. crnica?
Mejora
SEGUIMIENTO POR
ESPECIALISTA
*Si la etiologa est muy clara (alimentos, frmacos), debe ser valorado por el especialista.
Figura 2. Tratamiento de la urticaria/angioedema aguda o recidivante. Siempre hay que intentar identificarla y eliminarla.
100
Urgencias
ticularidades de su enfermedad: la gran frecuencia en los nios la dificultad de un diagnstico etiolgico, la evolucin en general
benigna y muy variable en cuanto a las caractersticas de las lesiones (forma, tamao, localizacin) y a la duracin de las mismas, la
posibilidad de que el primer tratamiento indicado no sea completamente eficaz, las probables recurrencias, las pocas garantas de curacin por el hecho de acudir a la consulta de
un especialista, etc.
da. Este antihistamnico se prefiere en aquellos pacientes que precisen estar despiertos para realizar su
actividad normal (exmenes).
La dosis ptima de antihistamnico es
muy variable de un paciente a otro. A
veces es necesario cambiar a otro grupo
farmacolgico, o incluso asociarlos.
Corticoides tpicos. Si hay pocas lesiones y son muy pruriginosas (picaduras
de insectos)
4. Situaciones especiales. Adems de los
antihistamnicos (que pueden administrarse por va i.v.):
Bibliografa
1. Alonso L. Urticaria y angioedema. Allergol et
Immunopathol 1999; 27:71-111.
Adrenalina al 1:1.000 (1 ml = 1
mg), 0,01 ml/kg por va subcutnea
(mximo 0,3 ml). Se puede repetir
en 20 min.
Valorar ingreso.
Anafilaxia:
6. Simonart T, Askenasi R, Lheureux P. Particularities of urticaria seen in the emergency department. Eur J Emerg Med 1994; 1: 80-2.
NOTAS
101
31
Vmitos
Mercedes de la Torre Esp y Juan Carlos Molina Cabaero
Concepto
El vmito consiste en la expulsin violenta
por la boca del contenido del estmago y de
las porciones altas del duodeno provocada por
un aumento de la actividad motora de la
pared gastrointestinal y del abdomen.
Antecedentes
Lo primero es averiguar si se trata de un nio
sano o si padece alguna enfermedad. Se
investigar el ambiente epidemiolgico gastroenteritis, intoxicacin alimentaria, meningitis y se tendrn en cuenta los antecedentes
de traumatismo craneal o abdominal (hematoma duodenal). La ingestin de un txico es
ms probable en nios de 1-5 aos y adolescentes que consultan por vmitos acompaados de cambios en el nivel de conciencia, ataxia y ante sndromes multiorgnicos o " extraos"; ms an si existen antecedentes de pica,
ingestin accidental o provocada.
Los vmitos son una causa frecuente de consulta en pediatra, la mayora de las veces en
relacin con cuadros benignos, pero en otras
pueden ser reflejo de una enfermedad grave.
En la prctica, cualquier enfermedad puede
cursar con vmitos.
Etiologa
Las causas en la infancia segn la edad se
recogen en la tabla I; de todas ellas las ms
frecuentes son:
1. Infecciones: gastroenteritis aguda, infecciones de vas respiratorias superiores, oti tis, neumonas, infeccin urinaria, sepsis,
meningitis.
2. Patologa quirrgica: invaginacin intestinal, apendicitis aguda.
Anamnesis y exploracin
97
Situaciones fisiolgicas.
Errores en la alimentacin: cantidad o concentracin elevadas.
Infecciones: gastroenteritis, infeccin urinaria, de vas respiratorias, meningitis, sepsis.
Anomalas obstructivas gastrointestinales congnitas, reflujo gastroesofgico.
Alergia/intolerancia a protenas vacunas.
Errores innatos del metabolismo.
Enfermedades neurolgicas (hematomas, hidrocefalia).
Enfermedades renales: uropata obstructiva, insuficiencia
renal.
Situaciones fisiolgicas.
Infecciones: gastroenteritis, infeccin urinaria, de vas respiratorias, meningitis, sepsis.
Reflujo gastroesofgico.
Obstruccin del aparato digestivo: cuerpos extraos esofgicos, estenosis hipertrfica de ploro, invaginacin intestinal,
hernia incarcerada, anomalas obstructivas gastrointestinales congnitas, enfermedad de Hirschsprung.
Apendicitis, peritonitis.
Intoxicaciones.
Enfermedades neurolgicas: tumores, edema cerebral, hidrocefalia.
Enfermedades renales: uropata obstructiva, insuficiencia
renal.
Enfermedades metablicas: insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus, errores innatos del metabolismo.
98
Urgencias
En los nios con afectacin del estado general, signos de shock, deshidratacin o alteracin del patrn respiratorio se deben medir
las constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pul sioximetra.
Diagnstico etiolgico
Una vez que hemos evaluado el grado de afectacin del estado general lo prioritario es descartar las causas ms graves de vmitos en la
infancia: abdomen quirrgico, patologa
abdominal grave no quirrgica, infeccin o
hipertensin intracraneal, sepsis, trastorno
metablico grave. El enfoque diagnstico
depende de la edad.
99
Evolucin
Esfuerzo
Contenido
Frecuencia
Relacin
con las comidas
Tcnica
de alimentacin
mayor incidencia es la estenosis hipertrfica de ploro. La historia de un lactante que comienza con vmitos no
biliosos a las 3-4 semanas de vida,
inmediatamente despus de las tomas,
abundantes, "en chorro", paulatinamente ms frecuentes, que se acompaan de disminucin de la cantidad de
heces y que adems tiene avidez por la
comida y pierde peso es caracterstica.
En ocasiones, se pueden apreciar en la
100
Urgencias
Malrotacin intestinal
leo meconial
Enfermedad de Hirschsprung
101
Fiebre. Las infecciones son la causa ms frecuente de vmitos en la infancia. Generalmente, se trata de infecciones vricas banales
que ocasionan un cuadro leve de vmitos que
cede espontneamente en poco tiempo. Se
Trastornos metablicos graves. Las enfermedades metablicas que con ms frecuencia cur-
102
Urgencias
Sntomas de afectacin neurolgica. La existencia de episodios repetidos de cefalea hemicraneal que se acompaan de vmitos sugieren el
diagnstico de migraa. Son frecuentes los
antecedentes familiares.
Los cuadros de vrtigo cursan con sensacin
de giro o inestabilidad, palidez, temor y vmitos.
Sntomas de afectacin renal. La existencia de
dolor en fosa renal que se irradia siguiendo el
trayecto ureteral y se acompaa de molestias
urinarias sugiere una litiasis renal. Los vmitos son parte del cortejo neurovegetativo que
padecen estos pacientes.
La aparicin de episodios repentinos y repetidos de nuseas y vmitos que afectan el estado general (decaimiento, somnolencia, palidez), duran horas o das y desaparecen completamente es tpica de los vmitos cclicos.
Suelen afectar a preescolares y se desencadenan por estrs, infecciones o ingestin de
ciertas comidas.
Pruebas complementarias
La mayora de los nios que consultan por
vmitos pueden ser diagnosticados y tratados
sin necesidad de ninguna prueba complementaria. La solicitud de estudios est indicada en
las siguientes situaciones:
De nuevo, si el paciente refiere dolor abdominal, la localizacin del mismo nos ayudar en
el diagnstico:
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Tratamiento
Tratamiento de los pacientes con buen estado general. Los nios con buen estado general y de hidratacin y que no necesiten cuidados especficos pueden tratarse en casa con la
siguiente pauta:
Solicitud de pruebas no urgentes. Las pruebas necesarias para diagnosticar al resto de los
pacientes se deben realizar de forma escalona-
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Urgencias
Si el nio sigue vomitando, se puede esperar una hora (en nios mayores incluso
ms tiempo) sin tomar nada y despus se
reiniciar la tolerancia.
Bibliografa
1. Fuch S, Jaffe D. Vomiting. Pediatr Emerg Care
1990; 6:164-170.
2. Henretig FM. Vomiting. En: Fleisher G, Ludwig
S, editores. Textbook of Pediatric Emergency
Medicine. Baltimore, Williams & Wilkins,
1996, pgs. 266-272.
NOTAS
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