Professional Documents
Culture Documents
FORMUL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
area barcode
H.01
12
2014
SPT
NORMAL
H.02
SPT
PEMBETULAN KE : ____
H.03
TERMASUK LAMPIRAN :
H.04
A. IDENTITAS PEMOTONG
02,697,984.9
1.
NPWP
A.01
2.
NAMA
A.02
3.
ALAMAT
A.03
4.
NO. TELEPON
A.04
942
000
5.
EMAIL :
A.05
B. OBJEK PAJAK
NO
KODE OBJEK
PENERIMA PENGHASILAN
(1)
(2)
JUMLAH PENERIMA
PENGHASILAN
JUMLAH PENGHASILAN
JUMLAH PA
PAJAK
BRUTO (Rp)
DIPOTONG
(3)
(4)
(5)
(6)
1.
PEGAWAI TETAP
21-100-01
2.
21-100-02
3.
21-100-03
4.
BUKAN PEGAWAI
4a.
21-100-04
4b.
21-100-05
4c.
21-100-06
4d.
TENAGA AHLI
21-100-07
4e.
21-100-08
4f.
21-100-09
5.
21-100-10
6.
MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM, BONUS ATAU IMBALAN
LAIN
21-100-11
7.
21-100-12
8.
PESERTA KEGIATAN
21-100-13
9.
21-100-99
10.
27-100-99
11.
NIHIL
13
JUMLAH (R
B.01
MASA PAJAK
B.03
B.02
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
14.
B.04
15
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14)
B.05
NIHIL
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR
16
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN
B.06
17
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN
18
KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy)
B.07
B.08
HALAMAN
NPWP PEMOTONG :
B.09
FORMULIR 1721
KODE OBJEK
PENERIMA PENGHASILAN
(1)
(2)
JUMLAH PENERIMA
PENGHASILAN
JUMLAH PENGHASILAN
JUMLAH PA
PAJAK
BRUTO (Rp)
DIPOTONG
(3)
(4)
(5)
1.
21-401-01
2.
PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI TUA DAN
PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
21-401-02
3.
PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA
HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH
21-402-01
4.
21-499-99
5.
(6)
D. LAMPIRAN
1.
FORMULIR 1721 - I
(Untuk Satu Masa Pajak)
D.01
2.
FORMULIR 1721 - I
(Untuk Satu Tahun Pajak)
D.03
3.
FORMULIR 1721 - II
4.
D.07
6.
7.
D.12
8.
LEMBAR
D.08
D.10
FORMULIR 1721 - V
D.11
LEMBAR
D.06
FORMULIR 1721 - IV
D.09
LEMBAR
D.04
D.05
5.
LEMBAR
D.02
D.13
D.14
PEMOTONG
E.01
E.02
6.
KUASA
TANDA TANGAN
CV. AMARILIS PLAN DESAIN
2.
NPWP
3.
NAMA
E.02
E.02
4.
TANGGAL
E.02
5.
TEMPAT
:
E.02
HALAMAN
FORMULIR 1721
area barcode
JUMLAH LEMBAR SPT
TERMASUK LAMPIRAN :
H.05
JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)
(6)
-
NIHIL
JUMLAH (Rp)
NIHIL
HALAMAN 1
H.06
FORMULIR 1721
JUMLAH PAJAK
DIPOTONG (Rp)
(6)
LEMBAR
LEMBAR
ngan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas
nya adalah benar, lengkap, dan jelas.
HALAMAN 2
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIO
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
A.
MASA PAJAK :
[mm - yyyy]
H.01
NPWP PEMOTONG :
H.02
PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP
NO.
NPWP
NAMA
(1)
(2)
(3)
BUKTI PEMOTONGAN
NOMOR
TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(4)
(5)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)
B.
C.
PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG
PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
TOTAL (JUMLAH A + B)
ORANG
B.01
JUMLAH PENGHA
BRUTO (Rp
(7)
FORMULIR 1721 - I
.
Lembar ke-1
: Untuk KPP
Lembar ke-2
: Untuk Pemotong
AK (PTKP)
H PENGHASILAN
RUTO (Rp)
(7)
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN
KODE NEGARA
DOMISILI
(8)
(9)
(10)
area staples
N ATAU
RA NASIONAL
MASA PAJAK :
[mm - yyyy]
H.01
NO.
NPWP
NAMA
(1)
(2)
(3)
NPWP PEMOTONG :
BUKTI PEMOTONGAN
NOMOR
TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(4)
(5)
H.02
JUMLAH PENG
BRUTO
(7)
LAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)
(7)
Lembar ke-1
: Untuk KPP
Lembar ke-2
: Untuk Pemotong
KODE NEGARA
DOMISILI
(8)
(9)
area staples
FORMULIR 1721 - II
1-VI
MASA PAJAK :
[mm - yyyy]
H.01
NO.
NPWP
NAMA
(1)
(2)
(3)
NPWP PEMOTONG :
BUKTI PEMOTONGAN
NOMOR
TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(4)
(5)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)
H.02
JUMLAH P
BRU
JUMLAH PENGHASILAN
BRUTO (Rp)
(7)
Lembar ke-1
: Untuk KPP
Lembar ke-2
: Untuk Pemotong
area staples
1-VII
area staples
DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)
DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk)
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21
DAN/ATAU PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
MASA PAJAK
[mm - yyyy]
NO
(1)
H.01
KODE AKUN
NPWP PEMOTONG
PAJAK (KAP)
(2)
(3)
(4)
H.02
[dd - mm - yyy]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)
KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0
: UNTUK SSP
1
: UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2
: UNTUK BUKTI PBk
JUMLAH
FORMULIR 1721 - IV
Lembar ke-1
: Untuk KPP
Lembar ke-2
: Untuk Pemotong
KET
(6)
(7)
area staples
DAFTAR BIAYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak Desember oleh Wajob
Pajak yang tidak wajib menyampaikan SPT Tahunan
H.01
NPWP PEMOTONG
NO
PERINCIAN
(1)
(2)
H.02
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)
KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0
: UNTUK SSP
1
: UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2
: UNTUK BUKTI PBk
job
FORMULIR 1721 - V
Lembar ke-1
: Untuk KPP
Lembar ke-2
: Untuk Pemotong
JUMLAH (Rp)
(3)
area staples
DAFTAR
BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN
PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01
NPWP
A.01
3.
NAMA
A.03
4.
ALAMAT
A.04
YA
A.05
A.02
(1)
-
JUMLAH
PENGHASILAN BRUTO
(Rp)
TARIF LEBIH
TINGGI 20%
(TIDAK BERNPWP)
DASAR PENGENAAN
PAJAK
(Rp)
(2)
(3)
TARIF
(1%)
(4)
(5)
C. IDENTITAS PEMOTONG
1.
NPWP
C.01
2.
NAMA
C.02
C.03
[dd - mm - yyyy]
21 - 100 - 03
21 - 100 - 04
21 - 100 - 05
21 - 100 - 06
21 - 100 - 07
21 - 100 - 08
21 - 100 - 09
21 - 100 - 10
21 - 100 - 11
21 - 100 - 12
21 - 100 - 13
21 - 100 - 99
27 - 100 - 99
Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1
Lembar 2
: Untung Pemotong
A.05
TARIF
(1%)
(5)
PPh DIPOTONG
(Rp)
(6)
area staples
DAFTAR
BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN
PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01
NPWP
A.01
3.
NAMA
A.03
4.
ALAMAT
A.04
A.02
(1)
-
(Rp)
TARIF
(2)
PPh DIPOTONG
(3)
C. IDENTITAS PEMOTONG
1.
NPWP
C.01
2.
NAMA
C.02
C.03
[dd - mm - yyyy]
21 - 401 - 01
21 - 401 - 02
21 - 402 - 01
21 - 499 - 99
Lembar 2
: Untung Pemotong
PPh DIPOTONG
(Rp)
(4)
area staples
BUKTI
PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI
DAFTAR
BIAYAPAJAK PENGHASILAN
PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/
JAMINAN HARI TUA BERKALA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP
PEMOTONG
NAMA
PEMOTONG
H.03
H.04
NOMOR :
H.01
. 1
NPWP
NIK/NO
PASPOR
NAMA
A.03
NAMA JABATAN
ALAMAT
A.04
KARYAWAN ASING
A.01
A.02
JENIS KELAMIN
A.05
LAKI-LAKI
TK/
A.07
A.08
A.10
A.11
A.12
PEREMPUAN
A.06
###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :
21-100-01
21-100-02
PENGHASILAN BRUTO
1.
2.
TUNJANGAN PPh
3.
4.
5.
6.
PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
7.
8.
PENGURANGAN
9.
10.
11.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS
C. IDENTITAS PEMOTONG
1.
NPWP
C.01
2.
NAMA
C.02
C.03
[dd - mm - yyyy]
FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1
Lembar 2
: Untung Pemotong
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm mm]
H.02
A.09
YA
JUMLAH (Rp)
area staples
BUKTI
PEMOTONGAN
PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI
DAFTAR
BIAYA
NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU
ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU
PENSIUNNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NAMA INSTANSI/
BADAN LAIN
H.03
NAMA
BENDAHARA
H.04
NOMOR :
H.01
. 2
NPWP
BENDAHARA
H.05
NPWP
NIP/
NRP
NAMA
4
5
A.01
6 JENIS KELAMIN
7 NIK
A.07
LAKI-LAKI
A.09
A.02
A.03
PANGKAT/
GOLONGAN
A.04
ALAMAT
A.06
K/
A.05
TK/
A.10
NAMA JABATAN
A.13
###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN
KODE OBJEK PAJAK :
21-100-01
21-100-02
PENGHASILAN BRUTO
1.
GAJI POKOK/PENSIUN
2.
TUNJANGAN ISTERI
3.
TUNJANGAN ANAK
4.
5.
6.
TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL
7.
TUNJANGAN BERAS
8.
9.
TUNJANGAN LAIN-LAIN
10.
PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
11.
PENGURANGAN
12.
13.
14.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
23B.
ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI
C. PEGAWAI TERSEBUT :
C.01
DIPINDAHKAN
C.02
PINDAHAN
C.03
BARU
C.03
PENSIUN
A.11
NPWP
D.01
2.
NAMA
D.02
3.
NAMA
D.02
C.03
[dd - mm - yyyy]
FORMULIR 1721 - A2
Lembar 1
Lembar 2
: Untung Pemotong
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm mm]
H.02
LAKI-LAKI
A.08
PEREMPUAN
A.12
JUMLAH (Rp)