DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR.SARDJITO
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Kesehatan nomor 1 Yogyakarta. Telp 587 333
Pro Justisia

VISUM ET REPERTUM
No. : 020/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Milana Yunus NIP 406148088, dokter pada
Rumah Sakit Umum Pusat Sardjito Yogyakarta, memenuhi surat permintaan dari :
Nama
: Charlos Mewengkang
Pangkat / Jabatan
: AIPTU / Kapolresta
Nomor Surat
: 18/XX/VER/2016
Tertanggal
: 29 September 2016
Asal instansi
: Polres Sleman
Peristiwa
: KLL
Menerangkan bahwa pada hari kamis tanggal dua puluh sembilan dua ribu enam belas
pukul sepuluh pagi waktu Indonesia Barat di instalasi gawat darurat Rumah Sakit
Umum Pusat Dokter Sardjito Yogyakarta telah memeriksa seorang pasien yang sesuai
dengan surat permohonan adalah :
Nama
: Tn. Sario
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 45 tahun
Alamat
: Getis, RT 02 / RW 03, Nyipak, Gunung kidul
Asal
: Jawa
Nomor Rekam Medis : 01 78 62 47
Agama
: Islam
Bangsal
: Indonesia
Dengan hasil sebagai berikut :
Keadaan umum pada saat datang
: Tampak sakit berat
Riwayat (diperoleh dari keluarga pasien)
 Riwayat sebelum peristiwa
: Riwayat patah tulang tungkai bawah
kiri lima tahun yang lalu karena kecelakaan roda dua.
 Riwayat penyakit dahulu
: Riwayat kejang ayan dari 30 tahun
yang lalu, darah tinggi, kencing manis, sesak nafas, dan penyakit jantung
disangkal.
 Riwayat peristiwa
: Kejadian terjadi pada hari kamis, dua
puluh sembilan september, dua ribu enam belas pada pukul sepuluh pagi Waktu
Indonesia Barat, korban mengalami serangan kejang ayan saat mengendarai
kenderaan roda dua hendak menuju tempat kerja, sehingga kendaraan yang
dikendarai masuk ke selokan disekitar jalan gunung kidul. Korban tidak memakai
helm dan saat kejadian tubuh korban membentur tembok selokan serta mengalami
kesakitan di dearah sisi kanan, dan sempat pingsan saat kejadian namun mual
muntah disangkal. Pasien ditemukan oleh polisi yang sedang berpatroli di daerah
tersebut dan lansung dibawah ke Rumah Sakit Panti Rahayu kemudian dirujuk ke
Rumah Sakit Umum Daerah Sleman karena fasilitas tidak memadai, dari rumah


sakit tersebut dilakukan pembidaian dan diberi pertolongan pertama kemudian di
rujuk ke Rumah Sakit Umum Pendidikan Dokter Sardjito tanggal dua puluh
sembilan september pukul empat sore Waktu Indonesia Barat karena kurangnya
fasilitas dan penanganan luka selanjutnya.
Riwayat setelah peristiwa
: Penurunan kesadaran
Riwayat perkembangan mental
: Baik

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan tanggal tiga oktober dua ribu enam belas didapatkan keadaan
umum tampak sakit sedang, kesadaran baik.
Tekanan darah seratus tiga puluh per delapan puluh milimiter air raksa (normal), nadi
delapan puluh lima kali per menit (normal), pernapasan dua puluh kali per menit
(normal), suhu tiga puluh tujuh koma dua derajat celsius (normal).
Ditemukan luka-luka pada tubuh :
a. Kepala
:
Rambut
: Rambut lurus berwarna hitam dengan sedikit uban bagian
depan, tidak tampak kelaianan, bagian yang tertutup rambut tidak terdapat
jejas atau luka.
Dahi
: Tidak tampak kelainan
Mata
: Tidak tampak kelainan
Telinga: Tidak tampak kelainan
Hidung
: Tidak tampak kelainan
Pipi kanan
: pada pipi sebelah kanan satu sentimeter bagian luar dibawah
telinga, lima belas sentimeter dari sumbu tengah tubuh terdapat luka lecet
geser, kondisi kotor, dasar kulit, warna kehitaman, arah dari depan kebelakang,
ukuran panjang delapan sentimeter, lebar tiga sentimeter.
Pipi kiri
: Tidak tampak kelainan
Bibir
: Tidak tampak kelainan
Gigi
: Tidak dapat dinilai karena menggunakan ventilator mekanik
b. Leher
: trakea ditengah, tidak ada deviasi, tidak tampak kelaianan
c. Bahu dan dada: Pada bahu sebelah kanan empat sentimeter kearah dalam dari
puncak bahu sebelah kanan, dua belas sentimeter ke arah luar dari sumbu
tubuh, terdapat luka lecet geser, kondisi kotor, bentuk tidak beraturan, dasar
kulit, arah dari bawah keatah berwarna merah bagian pinggir dan putih bagian
tengah, terdapat cairan berwarna putih arah dari bawah keatas, ukuran panjang
tujuh belas sentimeter, lebar sembilan sentimeter, teraba derik tulang pada
bagian tulang belikat bagian medial, empat sentimeter dari sumbu tengah
tubuh.
Pada bahu sebelah kanan, enam sentimeter kearah dalam dari puncak bahu,
sepuluh sentimeter kearah luar dari sumbu tengah tubuh, terdapat luka memar,
bentuk tidak beraturan, dasar kulit, warna merah keunguan, kondisi bersih,
ukuran panjang dua puluh sentimeter, lebar sepuluh sentimeter
d. Perut : Tampak datar, supel, bising usus empat belas kali per menit, tidak
ditemukan kelainan
e. Lengan atas :
- Pada lengan sebelah kanan, bagian belakang tiga sentimeter dari sumbu
tengah tubuh bagian luar, lima sentimeter dibawah lipat siku, terdapat luka
lecet geser, kondisi kotor, bentuk tidak beraturan, warna kehitaman, dasar
kulit, arah dari depan kebelakang, ukuran panjang dua sentimeter, lebar dua
sentimeter.

- Pada lengan bawah sebelah kiri, dua sentimeter ke arah dalam dari sumbu
tengah tubuh bagian luar, tiga sentimeter diatas pergelangan tangan terdapat
sekumpulan luka lecet geser, kondisi kotor, warna kehitaman, dasar kulit,
bentuk tidak beraturan, arah dari dalam keluar, ukuran panjang tiga sentimeter,
lebar delapan sentimeter.
f. Tungkai bawah
:
Tungkai bawah kanan bagian belakang, lima sentimeter dari sumbu tengah
tubuh bagian dalam, dua puluh sentimeter diatas tumit terdapat luka lecet
geser, kondisi kotor, warna merah kehitaman, bentuk tidak beraturan, dasar
kulit, arah dari dalam keluar, ukuran panjang tiga sentimeter, lebar enam
sentimeter.
Pemeriksaan mental

: Baik

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
: Berdasarkan tanggal dua oktober dua ribu enam belas,
sel darah merah dua juta enam ratus sembilan puluh ribu per mikroliter (dibawah nilai
normal), protein yang mengandung zat besi delapan koma dua gram per desiliter
(dibawah nilai normal), jumlah sel darah merah dua puluh tiga koma enam persen
(dibawah nilai normal), sel darah putih tujuh ribu empat ratus sembilan puluh per
mikroliter (normal), kepinggan darah tiga ratus dua per mikroliter (normal), faal hati :
albumin dua koma tujuh puluh sembilan gram per desiliter (dibawah nilai normal).
Faal ginjal : BUN dua puluh tujuh koma dua puluh miligram per desiliter (diatas nilai
normal), creatinin satu koma nol sembilan miligram per desiliter (normal). Gula darah
sewaktu seratus empat puluh empat miligram perdesiliter ( diatas nilai normal ).
Elektrolit : natrium seratus tiga puluh sembilan milimol per liter (normal), kalium
empat koma empat milimol per liter, klorida seratus lima milimol per liter. Analisa gas
darah : pH darah tujuh koma empat puluh dua (normal), tekanan oksigen seratus
sembilan puluh koma empat mililiter air raksa (diatas nilai normal), tekanan karbon
dioksida empat puluh koma enam milimeter air raksa (normal). Golongan darah B
dengan Rhesus positif.
Hasil radiologi
:Foto rontgen dada dengan hasil pneumohidrothorax
paru kanan, terpasang WSD dari sela iga enam sampai tujuh kearah cranial dengan
ujung distal di proyeksi hemithorax dextra setinggi thoracal lima, besar jantung
normal, Patah tulang komplit clavicula kanan, patah tulang komplit skapula kanan.
Tindakan
:
Telah dilakukan pengobatan dan tindakan berupa :
 Observasi
 Pemasangan selang di sela dada untuk mengeluarkan udara atau cairan di
rongga dada
 Pemasangan infus (pemberian terapi cairan sesuai standar pelayanan medis
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Sardjito Yogyakarta)
 Pemasangan alat bantu nafas
 Pemasangan selang bantu makan
 Pemasangan selang kencing
 Penatalaksanaan luka


Pemberian analgetik/anti nyeri untuk mengurangi atau menghilangkan rasa
nyeri pada pasien
Pemberian suntikan antibiotik untuk mencegah atau mengobati infeksi kuman

Ringkasan dan analisis
: Dari hasil pemeriksaan didapatkan bahwa pasien
mengalami luka lecet geser pada bagian pipi sebelah kanan, bahu sebelah kanan,
lengan bawah kanan bagian belakang, lengan bawah kiri, dan tungkai bawah kanan
belakang, terdapat derik tulang pada tulang belikat bahu sebelah kanan. Luka memar
pada bagian bahu sebelah kanan.
Pasien mengalami perdarahan pada rongga selaput paru dikarenakan trauma.
Kesimpulan
:
 Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berusia empat puluh lima tahun di
Instalasi Intermediet Care Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Sardjito
Yogyakarta, pada tanggal dua puluh sembilan september dua ribu enam belas
 Pada pemeriksaan ditemukan luka lecet geser pada bagian pipi sebelah kanan,
bahu sebelah kanan, lengan bawah kanan bagian belakang, lengan bawah kiri,
dan tungkai bawah kanan belakang, terdapat derik tulang pada tulang belikat
bahu sebelah kanan. Luka memar pada bagian bahu sebelah kanan
 Kelainan tersebut mengganggu aktivitas untuk sementara waktu, dampak
terburuk yang kemungkinan terjadi jika pasien sembuh adalah menimbulkan
jaringan parut, dan kecacatan.
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya mengingat
sumpah jabatan.
Yogyakarta, 4 Oktober 2016
Dokter yang memeriksa,

dr.Milana Yunus