You are on page 1of 1

KEFAMENANU, 23-08-2016

KEPADA
YTH.BAPAK MENTERI AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
JAKARTA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

NAMA
: Muhammad Nur Kasim
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
: Kefamenanu, 15 September 1992
JENIS KELAMIN
: Laki-laki
KAWIN/BELUM KAWIN : Belum Kawin
AGAMA
: Islam
PENDIDIKAN TERTINGGI
: MA (akan Wisuda pada bulan November dengan program
Studi S1 Hukum Ekonomi Syriah di IAIH NW Pancor
Kabupaten Lombok Timur Proinsi NTB)
7. A L A M A T
: Jalan Eltari km3 RT/RW : 033/005 Desa/Kel. Kefamenanu
Selatan Kecamatan Kefamenanu

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA
DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM LINGKUNGAN
1)
KEMENTERIAN AGAMA SEBAGAI TENAGA PENYULUH AGAMA HONORER PADA
2)
KANTOR KEMENTERIAN
AGAMA KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Foto copy ijazah terakhir
Foto Copy KTP
Pasfoto ukuran 4 x 6 2 lembar
Surat keterangan dari binaan penyuluh
Surat Keterngan sehat dari dokter
Surat pernyataan bukan menjadi pengurus organisasi terlarng
Surat pernyataan bukan menjadi anggota atau pengurus partai politik
Surat pernyataan bukan sebagai honorer yang dibiyi oleh APBN/APBD
DEMIKIAN ATAS PERKENAN BAPAK SAYA SAMPAIKAN TERIMA KASIH.
YANG BERMOHON,
Materai
Rp. 6000
Muhammad Nur Kasim