You are on page 1of 76

Puskesmas

Kab./Kota
Tanggal

:
:
:

Surveior

:

Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah

SKOR
0
5
0
5
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

16.67%

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
5
0
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

40.00%

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR
5
0
5
0
0
0
10

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

16.67%

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
5
0
5
10

SKOR Maksimal
10
10
10
30

33.33%

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10

1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

5
6
7
8
9
10
11

0
0
0
0
0
0
0
0

10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
5
5
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

40.00%

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
5
0
0
0
10
15

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

30.00%

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

85
590
14.41%

REKOMENDASI .

.

.

Kepemimpinan dan Ma Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior : : : : KRITERIA 2.1.1.2. EP 1 EP 2 SKOR 0 0 SKOR Maksimal 10 10 .5.00% KRITERIA 2.BAB.00% KRITERIA 2.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 5 5 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 30 33.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 5 0 0 0 0 5 5 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 21. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 5 5 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 30 33. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.3.II.4.1.33% KRITERIA 2.1.1.43% KRITERIA 2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.33% KRITERIA 2.1.

EP 1 EP 2 Jumlah SKOR 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 20 0. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 5 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 30 16.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 0.4.00% KRITERIA 2.3.67% KRITERIA 2.5.00% KRITERIA 2.6.67% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2.3.EP 3 EP 4 Jumlah 5 0 10 10 40 0.2.00% KRITERIA 2.3. EP 1 EP 2 EP 3 SKOR 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 .2.00% KRITERIA 2.1.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 5 0 0 5 5 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 30.3.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 5 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 30 16.3.

13.00% KRITERIA 2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.00% KRITERIA 2.3.50% KRITERIA 2.67% KRITERIA 2.3.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 5 5 0 0 5 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 30. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.10.12.8 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 5 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 30 16. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 0 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 12. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% KRITERIA 2.9. EP 1 EP 2 SKOR 0 0 SKOR Maksimal 10 10 .3.3.11..3.00% KRITERIA 2.3.3.EP 4 Jumlah 0 0 10 40 0.00% KRITERIA 2.

SKOR SKOR Maksimal KRITERIA EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah 2.4.3. EP 1 EP 2 Jumlah SKOR 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 20 0.00% KRITERIA 2.3.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.14. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 5 0 0 5 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 20.3.00% KRITERIA 2.17.2. .15.33% KRITERIA 2.00% SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.EP 3 Jumlah 0 0 10 30 0.4.00% KRITERIA 2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah SKOR 0 5 5 5 0 0 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 25.1.1.00% KRITERIA 2.5.16. 2.00% KRITERIA EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 5 5 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 30 33.

5.EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah 0 0 0 0 10 10 10 30 KRITERIA 2.1.00% 120 1210 13.00% 0. 0. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 KRITERIA EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 Total Skor Total EP CAPAIAN 2.33% .2.6.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas. REKOMENDASI .BAB.(KMP).II.

.

.

.

.

Peningkatan Mutu Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior : : : KRITERIA 3.00% KRITERIA 3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.1.BAB.1.00% KRITERIA 3.1.III.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.6. EP 1 EP 2 SKOR 0 0 SKOR Maksimal 10 10 .2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.3.00% KRITERIA 3.1.5.1.00% KRITERIA 3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 5 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 10. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% KRITERIA 3.1.

1.EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 3.00% SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN 0 0 0 0 10 10 10 50 0.00% 5 320 1.56% .7.

Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) REKOMENDASI sudah ada komitmen dipigora .III.BAB.

.

1. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR 5 5 5 0 0 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 30. 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0. Upaya Kesehatan Masyarakat y Puskesmas Kab.00% KRITERIA 4. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR 5 5 5 5 0 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 40. EP 1 EP 2 EP 3 SKOR 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP .BAB IV.2./Kota Tanggal Surveior NGASEM KEDIRI 23OKTOBER 2015 : KRITERIA 4.2.00% KRITERIA 4.1.1.2.00% KRITERIA 4.2.1.1.3. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR 5 5 0 5 0 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 30.00% KRITERIA 4.

1.2.00% KRITERIA 4. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.6 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0. 1 2 3 4 5 6 Jumlah SKOR 5 5 5 5 0 5 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 41.3. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR 0 0 5 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 10.4.2.3.00% KRITERIA 4.5.2.2.67% KRITERIA 4.00% KRITERIA 4.EP 4 EP 5 EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP Jumlah 0 5 10 10 10 50 20.00% KRITERIA 4.00% .

Total Skor Total EP CAPAIAN 90 530 16.98% .

paya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) REKOMENDASI .

.

.

1.1.5 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 ./Kota Tanggal Surveior : : : : KRITERIA 5.1.1.00% KRITERIA 5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 5 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 12.57% KRITERIA 5.00% KRITERIA 5.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.BAB V. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.3. Kepemimpinan dan Mana Puskesmas Kab.1.50% KRITERIA 5.2.4 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 0 5 5 5 0 0 5 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 28.

2.2.00% KRITERIA 5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.3.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 5 5 5 5 5 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 50.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 5 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 10.1.1.00% KRITERIA 5.1.2.00% KRITERIA 5.57% KRITERIA 5.2.57% .00% KRITERIA 5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 5 5 5 5 0 0 0 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 28. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 5 5 0 0 0 5 5 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 28.Jumlah 0 60 0.

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.3.00% KRITERIA 5.1.00% KRITERIA 5.00% KRITERIA 5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 5 5 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 25.KRITERIA 5.2.00% KRITERIA 5.4.2.00% KRITERIA 5.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 5 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 25.4.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 5 5 5 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 30.00% .5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 5 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 10.5.

6. EP 1 EP 2 Jumlah SKOR 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 20 0.71% .00% KRITERIA 5. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 5 5 10 SKOR Maksimal 10 10 10 30 33. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 5 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 10.5.00% KRITERIA 5.00% KRITERIA 5.6.KRITERIA 5.3.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.1.6.7.33% KRITERIA 5.2.2.00% KRITERIA 5.3.1.00% Total Skor Total EP CAPAIAN 150 1010 14. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat REKOMENDASI .BAB V.

.

.

.

.

.

Bab VI. Sasaran Kinerja Upay
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 6.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

SKOR
5
0
0
5
5
5
20

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

33.33%

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

KRITERIA 6.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 6.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR
0
0
0
0
0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR
0
0
5
5

SKOR Maksimal
10
10
10
30

16.67%

1.55% .KRITERIA 6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0.00% 25 290 4.6.

Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat REKOMENDASI .

.

/Kota Tanggal Surveior : Ngasem : Kediri : 26 Oktober 2015 : KRITERIA 7.00% KRITERIA 7.2.1.71% KRITERIA 7.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah SKOR 0 0 0 5 5 5 0 5 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80 25.4.BAB. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 5 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 25.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 0. SKOR SKOR Maksimal . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 5 5 5 5 5 0 0 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 35.00% KRITERIA 7.1.00% KRITERIA 7.1. Layanan Klinis yang Be Puskesmas Kab.5.1.1.VII.

2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% KRITERIA 7.50% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 5 0 5 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 37.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 5 5 5 15 SKOR Maksimal 10 10 10 30 50.EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah 0 0 0 0 10 10 10 30 0.00% KRITERIA 7.1.1.4.3.2.3.2.00% .00% KRITERIA 7.3.1.2.00% KRITERIA 7.

4.5.00% KRITERIA 7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 5 5 0 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 37.00% KRITERIA 7. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 5 5 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 30 33.2.50% KRITERIA 7.3.50% KRITERIA 7.33% KRITERIA 7.5.00% . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 5 5 5 5 5 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 50.2.KRITERIA 7.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.4.3.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 5 5 0 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 37.4.

00% KRITERIA 7.6.4.3.5.2.6.6.5. EP 1 EP 2 Jumlah SKOR 0 5 5 SKOR Maksimal 10 10 20 25.4.25% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah SKOR 5 0 0 0 5 5 5 5 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80 31. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% KRITERIA 7.KRITERIA 7. EP 1 EP 2 Jumlah SKOR 5 5 10 SKOR Maksimal 10 10 20 50. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 5 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 10.00% .6.

7.7.6.67% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 0 0 5 5 5 0 0 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 21.2.00% .7.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 5 5 5 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 30.9. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.1.1.KRITERIA 7.00% KRITERIA 7.43% KRITERIA 7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 5 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 12.50% KRITERIA 7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 5 5 SKOR Maksimal 10 10 10 30 16.8.1.6.

3.10.10.00% KRITERIA 7.9.00% KRITERIA 7.89% .00% KRITERIA 7.9. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 5 5 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 25. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.3.10.KRITERIA 7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 5 5 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 20.00% KRITERIA 7.2 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% Total Skor Total EP CAPAIAN 255 1510 16.1.2.

VII. REKOMENDASI .BAB. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

.

.

.

.

.

5.VIII.1.BAB.1.2. EP 1 SKOR 0 SKOR Maksimal 10 . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 EP 11 Jumlah SKOR 5 5 0 0 0 0 5 0 5 5 0 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 110 22. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.1.4.1.3.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.00% KRITERIA 8.1. Manajemen Penunjang Puskesmas Kab.73% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8./Kota Tanggal Surveior :Ngasem :Kediri : : KRITERIA 8.

8. SKOR SKOR Maksimal .2.1.00% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah SKOR 0 0 0 5 0 5 5 0 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80 18.1.7.71% KRITERIA 8.2.1.43% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 0 5 0 5 0 0 5 15 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 21.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 5 0 5 5 0 5 5 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 35. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 5 5 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 25.6.00% KRITERIA 8.EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah 0 5 5 0 10 10 10 10 10 50 20.75% KRITERIA 8.2.

EP 1 EP 2 SKOR 0 0 SKOR Maksimal 10 10 .1.6.5.00% KRITERIA 8.2.2.33% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah SKOR 5 5 5 5 5 0 0 0 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80 31.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 0 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 12.EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 Jumlah 0 0 0 5 5 0 0 0 o 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 90 11.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 5 5 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 30 33.25% KRITERIA 8.50% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.4.3.2.11% KRITERIA 8.

3.Jumlah 0 20 0. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.3.4.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.3.6.00% KRITERIA 8. EP 1 SKOR 0 SKOR Maksimal 10 . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.5.3.2.00% KRITERIA 8.3.3.3.

4.67% KRITERIA 8.3.00% KRITERIA 8.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.33% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 5 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 30 16.00% KRITERIA 8.2.4.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 SKOR 5 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 .4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 5 5 SKOR Maksimal 10 10 10 30 16.67% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah 0 0 0 0 0 0 10 10 10 10 10 60 0.8.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 5 5 10 SKOR Maksimal 10 10 10 30 33.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 5 5 5 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 50.1.

EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 5 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 30 16.7.2.1.1.50% KRITERIA 8.5.EP 5 EP 6 Jumlah 5 0 10 10 10 60 16.3.00% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 5 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 12.2.50% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.00% KRITERIA 8.67% . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 0 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 12.67% KRITERIA 8.6.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 5 0 0 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 10.5.7.

3.7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.KRITERIA 8.08% .7.4.50% Total Skor Total EP CAPAIAN 225 1720 13. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 0 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 12.00% KRITERIA 8.

BAB. REKOMENDASI .VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

.

.

.

.

.

.

1.00% KRITERIA 9. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 0.2.1.1.IX.1.00% KRITERIA 9.BAB. EP 1 SKOR 0 SKOR Maksimal 10 .3.67% KRITERIA 9.00% KRITERIA 9.Peningkatan Mutu Klinis dan Puskesmas Kab. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 5 5 SKOR Maksimal 10 10 10 30 16. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0.1.2.2./Kota Tanggal Surveior :NGASEM KAB. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.2.KEDIRI : : KRITERIA 9.

3.EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah 0 0 0 0 0 10 10 10 10 50 0.00% KRITERIA 9.4.2.00% KRITERIA 9.00% KRITERIA 9.3.1.4.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80 0.3.2.00% KRITERIA 9.00% KRITERIA 9. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% KRITERIA 9. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.3.3. EP 1 SKOR 0 SKOR Maksimal 10 . EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.

4.4.00% 5 580 0.86% .EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah KRITERIA 9. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN 0 0 0 Err:522 10 10 10 40 Err:522 SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.

REKOMENDASI ..Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).IX.

.

.

P CAPAIAN Puskesmas Puskesmas .REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH B NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan NO BAB TOTAL SKOR 1 90 2 120 3 5 4 90 5 150 6 25 7 255 8 225 9 5 SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E. Kab./ Kota : Tangga: Surveio : 1 2 3 4 5 6 7 965 .

85% 290 8.92% 320 1.08% 580 0.98% 1010 14.44% .P CAPAIAN 590 15.62% 1510 16.89% 1720 13.56% 530 16.SELURUH BAB dan Nilai akan muncul otomatis.25% 1210 9.86% 7760 12. SKOR MAKSIMUM E.