You are on page 1of 2

NOMOR SOP

TGL. PEMBUATAN
TGL. REVISI
TGL. EFEKTIF
DISAHKAN OLEH

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS UJUNGPANGKAH
DASAR HUKUM :
1. PERATURAN MENTERI KESEHATAN NO 001
TAHUN 2012 TENTANG SISTEM RUJUKAN
PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN.
2. SK KEPALA PUSKESMAS

Kepala UPT Puskesmas
Ujungpangkah

dr. SETYO RINI
NIP. 19721004 200801 2 006
PERSIAPAN MERUJUK

NAMA SOP

KUALIFIKASI PELAKSANA :
1. DOKTER
2. PERAWAT
3. BIDAN
4. PETUGAS AMBULANCE

KETERKAITAN : (dengan SOP lain)
PERALATAN/PERLENGKAPAN :
1. SOP AMBULANCE
1. REKAM MEDIS
2. SOP TRANSPORTASI RUJUKAN
2. REGISTER RAWAT INAP
3. SOP ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN 3. LEMBAR INFORMED CONCENT
YANG MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI 4. LEMBAR RUJUKAN
TIDAK MUNGKIN DILAKUKAN
5. BUKU REGISTER AMBULANCE
6. LEMBAR BUKTI LAYANAN AMBULANCE
PERINGATAN :
PENCATATAN DAN PENDATAAN :
SELALU MENCATAT SEGALA TINDAKAN YANG DICATAT DALAM REKAM MEDIS PASIEN
DILAKUKAN TERHADAP PASIEN
DAN REGISTER RAWAT INAP

NO
1

2

3
4

5
6

7

8

KEGIATAN
Dokter
memberi
penjelasan alasan pasien
dirujuk pada pasien /
keluarga pasien
Perawat
menjelaskan
kembali pada pasien /
keluarga
tentang
rencana tersebut (biaya
dan transportasi )
Perawat
memberikan
informasi pilihan rumah
sakit tujuan.
Perawat
memotivasi
pasien / keluarga segera
memberi
keputusan
rencana
rujukan
tersebut.
Dokter mengisi lembar
rujukan / penolakan
rujukan.
Perawat menanyakan
ketersediaan tempat
pada Rumah Sakit
tujuan (menerima /
menolak).
Perawat memberitahu
pasien untuk memilih
Rumah Sakit Iain jika
Rumah Sakit tujuan
penuh.
Perawat memberi
alternatif Rumah Sakit
lain.

Dokter

PELAKSANA
Perawat
Petugas
ambulance

MUTU BAKU
Kelengkapan Waktu
OutPut
Rekam Medis
±1 jam

Lembar
Informed
Concent
Lembar
Rujukan

KET

9 Perawat mengkoordinasi dengan petugas Ambulance tentang tempat rujukan pasien Buku register ambulance Lembar Bukti Layanan Ambulan ce .