You are on page 1of 4

LAMPIRAN

PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN
NOMOR

23 /POJK.04/2016

TENTANG
REKSA DANA BERBENTUK KONTRAK INVESTASI KOLEKTIF

................-2PERNYATAAN PENDAFTARAN DALAM RANGKA PENAWARAN UMUM REKSA DANA BERBENTUK KONTRAK INVESTASI KOLEKTIF Nomor Lampiran Perihal : ..... Nomor dan tanggal pengumuman dalam Berita Negara Indonesia : ........... b............................................ : Pernyataan Pendaftaran Dalam Rangka Penawaran Umum Reksa Dana Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif Reksa Dana................ ..... 6....... e.............(nama Reksa Dana) ……. 7........................... 3.......... Nomor dan tanggal akta pendirian berikut perubahan anggaran dasar : ........... Nama : ...... : ..... 2........ c.............................................. Manajer Investasi 1. Nomor dan tanggal pengesahan/ persetujuan /pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM RI : ..... Kepada Yth............................... Alamat : ................. 20........................... 8... d.......................... Kewarganegaraan Alamat Jabatan .......... 5......... Unit Penyertaan dengan nilai per Unit Penyertaan Rp/US Dollar/Euro ............. Anggota direksi dan dewan komisaris: Nama a....................... Para Pihak yang terlibat dalam Pernyataan Pendaftaran Dalam Rangka Penawaran Umum Reksa Dana Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif ini yaitu: I................. Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan : ..... Kepala Eksekutif Pengawas Pasar Modal Otoritas Jasa Keuangan di Jakarta Bersama ini kami mengajukan Pernyataan Pendaftaran dalam rangka Penawaran Umum Reksa Dana Berbentuk Kontrak Investasi Kolektif sejumlah .... Nomor dan tanggal izin usaha dari OJK : .......................... 4.........

.............. Alamat 3.................................................. : ......................... Nama 2................... e....................... Nomor dan tanggal surat tanda terdaftar dari OJK : .................. V......................... : .......... Alamat 3................................................. Alamat 3......... Nomor dan tanggal surat tanda persetujuan dari OJK 7................... Notaris 1. Rancangan terakhir Prospektus Reksa Dana berbentuk Kontrak Investasi Kolektif.. : ... : .... : ............................... : ............ : ............. Anggota direksi dan dewan komisaris: Nama Kewarganegaraan a......... Nomor Pokok Wajib Pajak perusahaan 8..... dan 2...... b..... Nomor dan tanggal akta pendirian berikut perubahan anggaran dasar 4......... : ................. Nomor Pokok Wajib Pajak 4....... ............................. Penanggung jawab: Nama Kewarganegaraan a... Daftar dokumen yang dilampirkan: 1............ : ........ IV..................... 9.......... b........................................ : ...... : ....... Nomor dan tanggal pengumuman dalam Berita Negara Indonesia 6...... Nama 2......... Kontrak Investasi Kolektif yang dibuat oleh Notaris yang terdaftar di Otoritas Jasa Keuangan......-3II... : ............ Bank Kustodian 1... : ......... Alamat Jabatan Alamat Jabatan : .......... c. III........ Nomor dan tanggal pengesahan / persetujuan /pemberitahuan Menteri Hukum dan HAM RI 5. Nomor dan tanggal surat tanda terdaftar dari OJK Konsultan Hukum 1... d............. Nama 2..... Nomor Pokok Wajib Pajak 4........

.. SELAKU MANAJER INVESTASI TELAH MEMASTIKAN BAHWA DOKUMEN DAN INFORMASI YANG DISAMPAIKAN DALAM RANGKA PERNYATAAN PENDAFTARAN TELAH SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU...-4PERNYATAAN ATAU KETERANGAN YANG DIMUAT DALAM PERNYATAAN PENDAFTARAN ADALAH BENAR DAN TIDAK ADA FAKTA MATERIAL YANG TIDAK DIMUAT DALAM PERNYATAAN PENDAFTARAN YANG DIPERLUKAN AGAR PERNYATAAN PENDAFTARAN TIDAK MENYESATKAN.. MANAJER INVESTASI.......... PT ................... HADAD . Materai ......... Salinan aslinya Salinansesuai sesuaidengan dengan aslinya Direktur DirekturHukum Hukum1 1 Departemen DepartemenHukum Hukum ttd Sudarmaji Yuliana ttd MULIAMAN D.. Nama lengkap Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Juni 2016 KETUA DEWAN KOMISIONER OTORITAS JASA KEUANGAN.....