You are on page 1of 4

Portofolio Kasus Medis

Nama Peserta
Nama Wahana

dr. Riani Putri
RS Port Medical Center
Vulnus Laseratum a/r Kruris dextra + Ruptur muscle belly + Ruptur Tendon M.
Topik
Peroneal longus + Fraktur Fibula 1/3 Proksimal.
Tanggal (kasus)
18 Maret 2016
Nama Pasien
Tn. N
No. RM
100979
Tanggal Presentasi
Pendamping
Tempat Presentasi
RS Port Medical Center
Mengetahui mengenai Vulnus Laseratum a/r Kruris dextra + Ruptur
Objektif Presentasi
muscle belly + Ruptur Tendon M. Peroneal longus + Fraktur Fibula
1/3 Proksimal.
□ Keilmuan
□ Keterampilan
□ Penyegaran
□ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik
□ Manajemen
□ Masalah
□ Istimewa
□ Neonatus
□ Bayi
□ Anak □ Remaja
□ Dewasa
□ Lansia
□ Bumil
Pasien terpental dari motor setelah tersenggol truk ± 30 menit yang lalu. Kaki kanan
□ Deskripsi
tidak bisa digerakkan. Pingsan (-), muntah menyemprot (-).
Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Vulnus Laseratum a/r Kruris dextra +
□ Tujuan
Ruptur muscle belly + Ruptur Tendon M. Peroneal longus + Fraktur Fibula 1/3
Proksimal.
Bahan
□ Tinjauan Pustaka
□ Riset
□ Kasus
□ Audit
Bahasan
Cara
Membahas
□ Diskusi
□ Presentasi dan Diskusi
□ E-mail
□ Pos
Data Pasien
Nama : Tn. N
No. Registrasi : 100979
Nama RS : RS Port Medical Center
Telp :
Terdaftar sejak : 18 Maret 2016
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang, maka dapat ditegakkan diagnosis pada pasien ini adalah: Vulnus Laseratum a/r Kruris
dextra + Ruptur muscle belly + Ruptur Tendon M. Peroneal longus + Fraktur Fibula 1/3
Proksimal.
2. Riwayat Pengobatan : 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : 4. Riwayat Keluarga : 5. Riwayat Pekerjaan : 6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Vulnus Laseratum a/r Kruris dextra + Ruptur muscle belly + Ruptur Tendon M.
Peroneal longus + Fraktur Fibula 1/3 Proksimal.
2. Tatalaksana Vulnus Laseratum a/r Kruris dextra + Ruptur muscle belly + Ruptur Tendon M.
Peroneal longus + Fraktur Fibula 1/3 Proksimal.
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1

wheezing (-/-) Abdomen : o I : Tampak cembung o A : BU (+) dalam batas normal o P : Timpani o P : nyeri tekan (-).1. KGB : Tidak teraba pembesaran KGB. Mulut : Tidak ada kelainan. rhonki (-/-). CRT <2’’. penuh) Frekuensi nafas : 24 x /menit Suhu : 37. Vital sign KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : komposmentis (E3M6V5) Tekanan darah : 140/80 Frekuensi nadi : 120 x/menit (teratur. kardiomegali (-)  A : Bunyi jantung I & II normal reguler. muntah menyemprot (-). murmur (-). pitting udem (-/-) 2 . sklera putih. pucat (-). hepar dan lien tidak membesar. Pingsan (-). Leher : Tidak ada kelainan. Thoraks : o Jantung :  I : Iktus kordis terlihat di ICS IV linea midclavicularis sinistra  P : Iktus kordis teraba pada ICS IV linea midclavicularis sinistra  P : Jantung dalam batas normal.5 a. Kaki kanan tidak bisa digerakkan. ballotemen (-/-) Ekstremitas dan kulit : Akral hangat. Pemeriksaan sistemik Kepala : Bentuk normal Mata : Konjungtiva anemis -/-. ikterik (-) b. refleks cahaya +/+ THT : Tidak ada kelainan. 2. kanan=kiri. pupil isokor. Objektif : BB : 45 kg TB : 165 cm BMI : 16. gallop (-) o Paru :  I : Bentuk & gerak simetris  P : Fremitus kanan = kiri  P : Sonor dikedua lapang paru  A : Bunyi nafas vesikuler. kuat.50C Sianosis (-). Subjektif (autoanamnesis) :  Pasien terpental dari motor setelah tersenggol truk ± 30 menit yang lalu.

84 mg/dl (0. Tulang-tulang ankle joint kanan normal.  Bentuk dan ukuran Cor dalam batas normal  Kesan : Os costae normal.deformitas (+).  Sinus-sinus dan diafragma normal.3) Koagulasi  Masa Pembekuan : 13 Menit (9-15)  Masa Perdarahan : 3 Menit (1-6) HBsAg : Negatif 3. Gambaran EKG normal Rontgen thoraks :  Os costae normal. Kesan : fraktur 1/3 proksimal os tibia kanan. Os tibia kanan normal. Assesment (penalaran klinis) :  Dari autoanamnesis didapatkan pasien terpental dari motor setelah tersenggol truk ± 3 .c. Pemeriksaan Penunjang (18-03-2016) EKG : Sinus rythm. HR 80/m. Status Lokalis : a/r Kruris dextra  Look : jejas (+). Pulmo/Cor dalam batas normal. Aksis jantung ke kanan.9% (40-52%)  Leukosit : 8700 /uL (5000-10000)  Trombosit : 279. luka robek (+) ±10cmx7cm dasar tulang  Feel : nyeri tekan (+). Darah rutin :  Hemoglobin : 12. HR : 80x/mm reguler. Interval QT normal. Kompleks QRS normal.2 g/dL (13-17)  Hematokrit :37. Segmen ST normal.000 /uL (150000-400000) Kimia Darah :  GDS : 132 mg/dL (70-140) Fungsi hati :  SGOT : 29 u/L (0-37)  SGPT : 14 u/L (0-49) Fungsi Ginjal :  Ureum : 23 mg/dl (10-50)  Creatinin : 0. krepitasi (+)  Move : tidak bisa menggerakan pergelangan dan jari-jari kaki d. reguler. Kesan : Sinus rythm. Gelombang P normal.  Pulmo : Corakan bronkovaskular dalam batas normal. Gelombang T normal. Interval PR normal. Hili kiri dan kanan normal.darah (+).7-1. Rontgen Cruris dextra + Ankle dextra : tampak fraktur 1/3 proksimal os fibula kanan dengan kedudukan fragmen fraktur tidak lurus.

Status Lokalis a/r Kruris dextra : Look : jejas (+).IVFD Asering 20 tpm . RR : 24 x /menit.Jahit situasi . Pingsan (-). Feel : nyeri tekan (+). kesadaran : komposmentis (E3M6V5).Injeksi Toxoid 1cc IM Konsul kepada dr. indikasi operasi.Injeksi Ketorolac 10mg IV . persiapan. muntah menyemprot (-). dan tindakan yang akan dilakukan.50C. Ortopedi . Peroneal longus + Fraktur Fibula 1/3 Proksimal. krepitasi (+). Move : tidak bisa menggerakan pergelangan dan jari-jari kaki  Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Rontgen Cruris dextra + Ankle dextra : Kesan : fraktur 1/3 proksimal os tibia kanan.darah (+).30 menit yang lalu. 4 .  Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU : Tampak sakit sedang. Kaki kanan tidak bisa digerakkan.Injeksi Dibekacin 200mg IV . luka robek (+) ±10cmx7cm dasar tulang.  Dari data-data tersebut dapat disimpulkan bahwa diagnosa kerja pasien adalah Vulnus Laseratum a/r Kruris dextra + Ruptur muscle belly + Ruptur Tendon M. TD : 140/80. S : 37.Injeksi Ceftriaxone 1g IV .Drip Metronidazole 500mg . Plan : Diagnosis klinis : Vulnus Laseratum a/r Kruris dextra + Ruptur muscle belly + Ruptur Tendon M.Rencana operasi 19/03/2016 Pendidikan : Dijelaskan mengenai keadaan pasien kepada keluarga pasien. 4. Tatalaksana : Terapi awal .deformitas (+). N : 120 x/menit. Peroneal longus + Fraktur Fibula 1/3 Proksimal.