SALUD PUBLICA: SECTOR ESTATAL, CIENCIA APLICADA O

IDEOLOGÍA DE LO POSIBLE
Eduardo L. Menéndez

P e r i ó d i c a m e n t e se planea a nivel social general la revisión de conceptos, valores y estrategias
q u e se c o n s i d e r a n claves desde una perspectiva
global. T a m b i é n se hace lo mismo a nivel de cada
disciplina, a u n q u e en forma más p u n t u a l y
específica. G e n e r a l m e n t e se sostiene q u e dichas
revisiones o b e d e c e r í a n , en el primer caso, a situac i o n e s d e crisis p e n s a d a s n o sólo e n t é r m i n o s
e c o n ó m i c o - p o l í t i c o s sino t a m b i é n e n t é r m i n o s
ideológico-culturales, mientras que en el segundo caso o b e d e c e r í a al reconocimiento de la inviabilidad o limitaciones de los p a r a d i g m a s domin a n t e s o d e las t e n d e n c i a s h e g e m ó n i c a s q u e
o r i e n t e n e l d e s a r r o l l o d e u n a disciplina e s p e cífica.
Si bien a m b a s crisis p u e d e n coincidir, y hay
períodos* e n q u e h a n c o i n c i d i d o , éstas n o son
n e c e s a r i a m e n t e simultáneas ni obedecerían a los
mismos factores; y ésto no solo p o r q u e en el prim e r caso n o s estamos refiriendo a la estructura
social y en el s e g u n d o a la producción de conocim i e n t o , sino p o r q u e p u e d e coexistir la crisis de
la p r o d u c c i ó n científica con la carencia de crisis
de la estructura social y cultural. Más a ú n , la crisis en la p r o d u c c i ó n y / o evaluación del conocim i e n t o p u e d e atravesar s i t u a c i o n e s h i s t ó r i c a s
distintas y esto p u e d e ser observado en el caso
especial de la salud pública en el contexto latinoamericano.
P o r lo m e n o s desde mediados de la d é c a d a de
los años sesenta se plantea la crisis de la medicina
y, c o m o p a r t e de ella, la crisis de la salud pública.
Dicha crisis es referida a múltiples factores, p e r o
lo d e t e r m i n a n t e sería la h e g e m o n í a de un
m o d e l o teórico-metodológico q u e limita su intervención, que se orienta sesgadamente hacia

d e t e r m i n a d a s concepciones e instrumentaciones
y que opera coludida directa o indirectamente
con las estructuras de p o d e r económico-político.
Sin e m b a r g o , estas críticas o p e r a r o n d e n t r o de
contextos diferenciados tanto en términos de
crisis c o m o en el de sus posibles reorientaciones
si las p e n s a m o s localizadas en los años sesenta o a
m e d i a d o s de los ochenta.
D u r a n t e los sesenta, la crítica fue básicamente
de tipo ideológico-técnico y c e n t r a d a en el descub r i m i e n t o de la "función real" de la m e d i c i n a en
g e n e r a l y de la salud pública en particular. Tal
crítica p o d r í a ser sintetizada en la siguiente premisa: " T o d o c o n o c i m i e n t o q u e n o p r o v e e las
consecuencias negativas de su aplicación, es un
c o n o c i m i e n t o irracional en t é r m i n o s teóricos y
éticos** .
En esa d é c a d a la crítica fue dirigida, más q u e
al tipo y / o falta de eficacia**, a las orientaciones
ideológicas d o m i n a n t e s , a la relación e n t r e salud
pública e "industria de la salud" e "industria de la
m u e r t e " , y a la necesidad de incluir los determinantes económico-políticos del proceso
s a l u d / e n f e r m e d a d / a t e n c i ó n ( s / e / a ) c o m o elem e n t o s centrales en el análisis y la práctica.
En los o c h e n t a persistió este tipo de crítica,
p e r o se le reformuló a partir de varios procesos
de los cuales solo citaremos tres: la crisis socioe c o n ó m i c a s o s t e n i d a y e l i n c r e m e n t o d e los
s e c t o r e s sociales en s i t u a c i ó n de p o b r e z a y de
e x t r e m a pobreza; el desfinanciamiento del sector
salud, y la crisis en las ideologías de "recambio"
t a n t o en lo r e f e r e n t e a "otra" salud pública,
como sobre todo referida a otros modelos de
sociedad.***

*Centro de Investigaciones y Estudios S u p e r i o r e s en
Antropología Social, Tlalpan, México

***Algunos autores han sostenido q u e , en t é r m i n o s emic, la
crisis es "vivida" o "representada" como p e r m a n e n t e — sobre
todo por u n a parte de los "intelectuales" (intellingentzia) — y
que d e p e n d e de la relación establecida con los proyectos de
sociedad y de su viabilidad, el que la crisis adquiera expectativas
de realización (la década de los sesenta) o se mantenga en la
indefinición, confusión o incluso el apocalipsis (los ochenta).

1

**Esto, por supuesto, no quiere decir que no haya habido este
tipo de análisis crítico. A nivel internacional los trabajos de
C o c h r a n e o d e M c k w e o n e n l a d é c a d a d e los s e t e n t a
constituyen e x p r e s i o n e s significativas de ello. P e r o a nivel
latinoamericano está no fue u n a temática dominante.
u

103

u n a serie de técnicas. este análisis será p e n s a d o desde y para la Región. sino también de control social. entre otras cosas. sino que desde nuestra perspectiva no h a h a b i d o c a m b i o s significativos e n las c o n d i c i o n e s q u e f u n d a n la i n s t i t u c i o n a l i z a d ó n y el desarrollo de la salud pública. el cual es impartido en instituciones de enseñanza universitaria o equivalente. sino que Chadwick. Las p a r t i c u l a r i d a d e s y matices serán r e c u p e r a d o s ulteriormente en la discusión. no p o r no reconocerlos sino en b e n e f i c i o d e l a p r e s e n t a c i ó n . l a m i s m a n o fue SALUD PUBLICA: ¿ Q U E ES EN LA PRACTICA? El p u n t o de partida de u n a reflexión como la solicitada d e b e necesariamente p r o p o n e r qué es lo q u e se considera salud pública. Esto. • salud pública como m o d e l o médico hegemónico corporativo. En c o n s e c u e n c i a . P e r o el rasgo característico de la salud pública no es el c o n o c i m i e n t o en sí sino el q u e dicho saber sea o p e r a d o a través de un sector del Estado. q u e los rasgos d o m i n a n t e s de su "saber" y de sus relaciones con la estructura de p o d e r siguen s i e n d o b á s i c a m e n t e los m i s m o s . La salud pública p u e d e ser definida o c o n s i d e r a d a c o m o u n a ciencia. g r u p o s o i n s t i t u c i o n e s d e b í a n h a c e r s e c a r g o de los mism o s . En la consütutividad de la salud pública están p o t e n c i a l m e n t e presentes no sólo los objetivos de solución de p r o b l e m a s colectivos. a u n q u e p o r ahora no consideraremos este "segundo" proceso. Para nosotros es en la práctica del sector salud y no en el d e b e r ser teórico de u n a d i s c i p l i n a d o n d e se d e b e l o c a l i z a r a la s a l u d pública. . Booth o Le Play también las r e c o n o c i e r o n desde perspectivas "liberales". • el r e t o r n o p e r m a n e n t e de lo institucionalizado. Esta exposición será i n t e n c i o n a l m e n t e esquemática d a d a la temática y el espacio p r o p u e s t o . Esto i m p l i c a b a q u e o r g a n i z a c i o n e s . c o m o *No sólo Engcls o Virchow describieron o tomaron en cuenta la "diferencia" en términos de los daños a la salud. Esto tampoco niega la existencia de un c u e r p o de invesügaciones p r e f e r e n t e m e n t e epidemiológicas y a d m i n i s t r a t i v a s . nosotros consideramos q u e las c o n d i c i o n e s e s t r u c t u r a l e s s e h a n m a n t e n i d o . vuelvo a reiterarlo. Si b i e n la "diferencia" sería r e c o n o c i d a p o r tendencias i d e o l ó g i c a s m u y d i s t i n t a s * . y s e g ú n las c o n d i c i o n e s e c o n ó m i c o . Esto n o n i e g a q u e exista algo así c o m o u n "saber" en salud pública. Y si b i e n t o m a r é n e c e s a r i a m e n t e e n c u e n t a las líneas g e n e r a l e s d e interpretación g e n e r a d a s en los países centrales y q u e p o r otra p a r t e son las hegemónicas.p o l í t i c a s d o m i n a n t e s . Respecto del estado actual de la salud pública. no significa que no haya h a b i d o modificaciones. la salud pública es un sector político-técnico del Estado q u e utiliza un saber científico y p r e f e r e n t e m e n t e técnico según sus posibilidades y orientaciones. q u e a d e m á s de ser utilizado técnicamente constituye una acumulación de c o n o c i m i e n t o científico. Desde n u e s t r a perspectiva. Los p u n t o s a a b o r d a r en estas reflexiones son los siguientes: 1 • q u é es salud pública: la doble determinación de su práctica. p u e s estos n o p o d í a n ser r e s u e l t o s e n e l nivel de los individuos. "socialcristianas" o "conservadoras". procesos y problemas colectivos de enfermedad. de esta m a n e r a s a b r e m o s d e s d e e l i n i c i o s o b r e qué e s t a m o s h a b l a n d o cada u n o de nosotros. y • los "tipos" de salud pública.104 Reflexiones iniciales Sin e m b a r g o y pese a r e c o n o c e r la existencia de cambios económico-políticos e ideológicos en la d é c a d a de los ochenta. c o m o un sector políticot é c n i c o d e l E s t a d o . Lo q u e sí d e b e ser analizado es que la salud pública iba a desarrollar sus intervenciones sobre conjuntos sociales q u e p r e s e n t a b a n n o t a b l e s d e s i g u a l d a d e s socioeconómicas. lo que p r o p o n g o d e b e ser leido c o m o u n esquema q u e subraya lo d o m i n a n t e y h e g e m ó n i c o . t r a b a j a r e m o s c o n a f i r m a c i o n e s 'Tuertes' y con escasos matices. • las funciones y las prácticas reales. c o m o un conjunto de disciplinas. así c o m o conflictos de intereses f r e c u e n t e m e n t e i n c o m p a t i b l e s . La salud pública así considerada se constituyó a p a r t i r del r e c o n o c i m i e n t o de la existencia de. c o m o u n f e n ó m e n o social o p e r a d o p o r u n a parte de la sociedad civil. q u e la s i t u a c i o n a l i d a d de la salud pública no se ha n i d i f i c a d o sustantivamente. mis reflexiones se h a r á n a partir de la situación l a t i n o a m e r i c a n a . y g e n e r a l m e n t e a nivel de posgrado.

ni t a m p o c o c o m o c u e r p o d e conocimiento. tanto en términos de su saber. Esto fue lo q u e p r o p u s o en forma a p a r e n t e m e n t e "escandalosa" la d e n o m i n a d a "medicina social" al sostener q u e la medicina (salud pública) era u n a "ciencia social". y sobre todo que le permita intervenir técnicamente sobre los procesos socioculturales que afectan la salud colectiva. d e b i ó h a b e r llevado a la salud pública a incluir las dim e n s i o n e s s o c i o e c o n ó m i c a s y c u l t u r a l e s en su m a r c o de referencia y en su práctica. Consid e r o q u e los análisis de tipo médico h a n confund i d o este dato obvio. sino central p a r a e n t e n d e r no sólo las o r i e n t a c i o n e s d o m i n a n t e s q u e se le i m p u s i e r o n a la s a l u d pública. c o m o en cuanto sector político-técnico estuvo y sigue estando en m a n o s de la práctica médica. sin embargo. la cantidad de tiempo de aprendizaje respecto del campo social fue y es mínima o simplemente nula. **A nivel de la formación universitaria del médico. 105 d e otras disciplinas p e r o q u e a s u m e n p e r s p e c tivas médicas. P e r o esta aseveración casi obvia no tuvo demasiada influencia en el desarrollo real de la salud p ú b l i c a c o m o sector político-técnico. al subrayar q u e u n a p a r t e de la profesión m é d i c a estaba en d e s a c u e r d o o solo c o n s i d e r a b a s e c u n d a r i a m e n t e a la s a l u d pública. por lo menos en la mayoría de las escuelas de salud pública de América Latina. asumen un rol genérico en cuanto profesionales caracterizados p o r la carencia de u n a formación específica respecto del proceso de s / e / a que ubique su práctica profesional d e n t r o del contexto económico-político e ideológico que lo p r o d u c e y r e p r o d u c e . el r e c o n o c i m i e n t o práctico. Sin e m b a r g o . más allá de la sensibilidad ideológica de cada cual. d o n d e además sus ejecutores. o de técnicos p r o c e d e n t e s *No olvidamos que procesos "internos" del desarrollo médico y de la investigación biológica iban a incidir en el desarrollo h e g e m ó n i c o de d e t e r m i n a d a s o r i e n t a c i o n e s en las ciencias médicas. Esta a p a r e n t e polarización e n t r e lo genérico natural y lo clínico individual se sintetiza sin e m b a r g o a través de u n a concepción y práctica d o n d e lo colectivo se r e d u c e a historia n a t u r a l y / o a la s u m a de individuos. lo sustantivo es que ésta se constituyó a partir de u n a "ciencia"/"arte" no solo no social.p o l í t i c a s e i d e o l ó g i c a s r e s p e c t o d e sus objetivos t é c n i c o políticos.Menéndez incluida sino m a r g i n a l m e n t e en el desarrollo de la salud pública c o m o sector. Más allá de las i n v o c a c i o n e s a la m e d i c i n a c o m o ciencia social. A nivel de posgrado es mínima. P o r o t r a parte. incluida la salud pública. sino asocial y ahistórica. La dimensión "colectiva" de los d a ñ o s a la salud elim i n ó (o mejor d i c h o no incluyó) lo socioeconómico en su práctica. Consideramos.** P e r o esta p r o f e s i o n a l i z a c i ó n d e b e ser articulada c o n el h e c h o básico de q u e la salud pública es institucionalmente un sector del Estado y en consecuencia debe asumir el j u e g o de las d e t e r m i n a c i o n e s e c o n ó m i c o . lo hace en términos de saber y de organización técnica a partir de las ciencias médicas. Es decir q u e la salud pública se constituye a partir de la e n f e r m e d a d c o m o e n t i d a d genérica natural y del sujeto c o m o u n i d a d d e i n t e r v e n c i ó n . a la m e d i c i n a social o a la salud pública. sino los equívocos interpretativos al respecto. q u e el énfasis en la i m p o r t a n c i a de la i n v e s t i g a c i ó n bacteriológica tiende a que este tipo de influencia coloque "lo social" en un segundo plano. Este h e c h o no es secundario. incluye prioritariamente en su práctica al c a m p o social. no equivale a concluir q u e la salud pública c u a n d o se institucionaliza. no solo no histórica.* La salud pública en c u a n t o "saber" y en cuanto "sector" se constituirá a partir de la medicina y esto es decisivo. Si bien esto es correcto. de un c a m p o colectivo sobre el cual intervenir p a r a abatir y / o controlar los dañ o s a la s a l u d de " a g r e g a d o s sociales". la práctica médica impondrá una intervención en términos del individuo y a través de i n s t r u m e n t o s clínicos. . Los d a ñ o s a la salud c o m o f e n ó m e n o colectivo y / o ambiental q u e d a r á n entonces e n m a n o s de u n a disciplina q u e va a s u m i e n d o su cientificidad a través de lo biológico. Si bien se constituye a partir del reconocimiento de la enfermedad/atención / p r e v e n c i ó n c o m o procesos económico-sociales. cuando a nuestro e n t e n d e r el eje debe ser colocado precisamente en la significación del campo social c o m o c a m p o d o n d e s e h a c e n e v i d e n t e s las c o n t r a dicciones del sistema expresadas a través de las condiciones de salud y atención de la población. Esto i m p o n e u n a aproximación al sujeto colectivo en términos no sociales ni históricos s i n o "naturales". d a d o que dos procesos c o m p l e m e n t a r i o s " m e d i c a l i z a r o n " a la s a l u d pública. pero también técnico. Lo obvio es q u e la salud pública.

Si bien i n d u d a b l e m e n t e existen diferencias cualitativas en las actividades de salud pública llevadas a cabo en medicinas socializadas. d a d o q u e dichos procesos y la posibilidad de intervenir sobre ellos aparecen determinados p o r intereses diferenciales que j u e g a n sus estrategias de p o d e r a través de la sociedad civil y del Estado. el p e r s o n a l de salud pública no interviene o lo hace l i m i t a d a m e n t e s o b r e las c o n d i c i o n e s estructurales (económico-políticas c idcológico-culturales) de la e n f e r m e d a d . entre otras cosas. existen sin e m b a r g o en la práctica u n a serie de pautas institucionales comunes: Sus a p r o x i m a c i o n e s m e t o d o l ó g i c a s son ahistóricas y asocíales. En el caso de America Latina el condicionamiento que opera es de mayor significación dado el r e c u r r e n t e d o m i n i o de r e g í m e n e s políticos a u t o r i t a r i o s .* La salud pública p u e d e asumir los fenómenos colectivos en sus consecuencias. la desnutrición. *Por s u p u e s t o q u e esta aseveración d e b e ser referida a la situación económico-política de cada país latinoamericano. no pueden ser p l e n a m e n t e o d i r e c t a m e n t e asumidas por la salud pública. de la contaminación. la contam i n a c i ó n son sólo algunos ejemplos de lo que q u e r e m o s señalar. la drogadicción. la salud pública no i n t e r v e n d r á o i n t e r v e n d r á l i m i t a d a m e n t e . Las condiciones estructurales que operan en esta doble relación no d e b e n ser c o n s i d e r a d a s fijas. el "alcoholismo". ello conduciría necesariamente a intervenir sobre la causalidad estructural de la desnutrición. p e r o el n ú c l e o a discutir no reside en los casos a favor o en contra. más allá de las particularid a d e s i m p u e s t a s p o r los r e g í m e n e s políticos y p o r los recursos con q u e desarrollan dichas actividades. el débil peso de la sociedad civil. inclusive a nivel de las consecuencias en los daños a la salud. l a m a s a d e r e c u r s o s d e t o d o tipo a s i g n a d o s al s e c t o r es d e d i c a d a a las "teorías". la escasa o inexistente d e m o c r a c i a social. Para toda una g a m a d e f e n ó m e n o s q u e i n t e r v i e n e n decisivam e n t e en la salud colectiva. s i n o q u e actuaría sobre la etiología estructural (lo cual g e n e r a l m e n t e no h a c e ) . sobre todo si hay r e c u r s o s ) . en s i s t e m a s de s e g u r i d a d " m i x t o s " o en sistemas "liberales". la "desnutrición" es a s u m i d a c a d a vez m á s p o r o r g a n i s m o s e s p e c i a l e s o p o r programas constituidos al margen del seguro social. o el p r o p i o E s t a d o la desvinculará de esa "responsabilidad". Los accidentes laborales. a u n c u a n d o en su discurso critiquen esta distribución no solo no equitativa sino irracional en términos técnico-científicos. la base del equipo de salud carece de formación profesional para trabajar a nivel de c o n j u n t o s sociales y con los p r o c e s o s q u e c o n d i c i o n a n el proceso s / c / a . así como su expresión en la morbimortalidad y en las actividades de curación y sobre lodo de prevención. de los homicidios. sino c o n d i c i o n e s e s t a b l e c i d a s d e n t r o d e las c u a l e s puede desempeñarse la salud pública. sobre todo si las mismas a f e c t a n i n t e r e s e s y o b j e t i v o s d e los s e c t o r e s d o m i n a n t e s . Es decir. pero frecuente- m e n t e está limitada para intervenir en la causalidad estructural de los procesos. . **En varios países de la Región. u n i f o r m e s . A partir de lo s e ñ a l a d o p o d e m o s decir que la salud pública en c u a n t o a sector salud está sometida a u n a situación contradictoria o p o r lo menos conflictiva (en términos sociales p o r supuesto) q u e solo asume p a r c i a l m e n t e . Los d a ñ o s a la salud así c o m o la atención y prevención de los mismos o p e r a n en sociedades n o h o m o g é n e a s c o n d i f e r e n c i a s significativas. trabajan con c o n g l o m e r a d o s de sujetos y no con conjuntos sociales. m o n o l í t i c a s .** P o r s u p u e s t o q u e p u e d e n aducirse algunos casos contrastantes c o m o p u e d e ser el del tabaquismo. no reduciría su intervención a las consecuencias (lo cual suele hacer. mortalidad por homicidios ha sido siempre un campo ajeno pese a su incidencia creciente en el perfil epidemiológico de varios países. el alcoholismo y la drogad i c c i ó n s o n objetivos s e c u n d a r i o s o no son d i r e c t a m e n t e abordados como problemas por el sector salud (salud pública). entre otras cosas. El s e g u n d o tipo de intervención aparece sobred e t e r m i n a d o p o r la red* de relaciones políticas que d e t e r m i n a parte de su acción real así c o m o p o r el m o d e l o médico del cual p r o c e d e . sino en la existencia objetiva de limitaciones a la intervención científico técnica de la salud pública en c u a n t o sector.106 Reflexiones iniciales Es esta d o b l e d e t e r m i n a c i ó n complementaria la q u e explica p o r q u e las actividades desarrolladas p o r la salud pública en diferentes sociedad e s y en sus d i f e r e n t e s instancias (desde la n o r m a t i v a hasta la aplicativa) tienen marcos referenciales similares. Esta heterogeneidad. la contaminación ambiental ha sido separada del seguro social en algunos países de la Región. Si la salud pública en los países de América Latina asumiera el proceso s / e / a en términos exclusivamente científicos y técnicos. "técnicas" y "actividades" curativas en d e t r i m e n t o de las p r e v e n t i v a s .

s u p o n e r e c o n o c e r q u e la m i s m a n o a c t ú a con a u t o n o m í a técnico-científica. El e j e m p l o p u e d e p a r e c e r excepcional—históricam e n t e no lo es—dado q u e la estructura es similar a la q u e p u e d e encontrarse en los más diversos c o n t e x t o s . . e n a l g u n o s p a í s e s s e a b a t i r á sensiblemente la mortalidad materna. M O D E L O M E D I C O C O R P O R A T I V O (SALUD P U B L I C A ) O LAS V A R I A N T E S D E L M O D E L O MEDICO HEGEMONICO (MMH) Esta situación c o n t r a d i c t o r i a y / o conflictiva o p e r a no solo en sus "relaciones externas". p o d e r p e n s a r en otra posibilidad d o n d e la salud pública no se reduzca al Estado. sino asumir la existencia de este proceso para. Así. En los Estados Unidos se reducirá al m í n i m o la mortalidad p o r poliomieliüs. p e r o la salud pública aparece "ineficaz" para r e d u c i r la mortalidad de los varones "en e d a d productiva" (Francia). o directamente ignorando dichos procesos por "realismo político". "degenerados sociales". a partir del mism o . en la medida en que lo que expresan dichas "inconsecuencias" del Estado es su práctica real d e n t r o d e u n c a m p o s o b r e d e t e r m i n a d o política. p e r o q u e simultáneamente apliquen una ley profiláctica de exterminio a*"enfermos mentales". p e r o q u e e n todas las sociedades la salud pública o p e r a con a u t o n o m í a relativa. en sus r e l a c i o n e s c o n los p r o c e s o s e c o n ó mico-políticos y culturales.Menéndez Considero q u e asumir q u e la salud pública es parte del sector salud. suelen ser parte constitutiva de los p r o b l e m a s y resulta difícil ignorarlos. Esta situación suele ser resuelta p o r u n a suerte d e yuxtaposición e n t r e un "discurso social" y u n a prácüca naturalista. n o d e b e m o s a s o m b r a r n o s d e sus "inconsecuencias" científicas y / o ideológicas. e n t r e otros (Alemania 1933-1945). Vuelvo a reiterar q u e la mayor o m e n o r autonom í a d e p e n d e r á d e cada sociedad. o del desarrollo de las condiciones de vida. p o d r í a contribuir a e l i m i n a r a l g u n o s m a l o s e n t e n d i d o s . políticos y socio-ideológicos q u e d e t e r m i n a n o condicionan dichos problemas. lo que nos interesa subrayar es que al *En este trabajo no vamos a entrar a la discusión sobre si la mayoría de los logros en el a b a t i m i e n t o y / o control de los d a ñ o s a la s a l u d son p r o d u c t o de la s a l u d p ú b l i c a . o de ambos. L a salud pública en c u a n t o a institución que opera sobre l a s a l u d colectiva. Esto no s u p o n e c o n c l u i r q u e no haya actividades a u t ó n o m a s o más a u t ó n o m a s . Considero q u e si esta obviedad se reconociera en términos explícitos. e s t o s p r o c e s o s " e s t á n a h í " . económica y culturalmente. en d e t e r m i n a d o s contextos se reducirá en forma notable la mortalidad infantil. Si se r e c o n o c e a la salud pública c o m o sector d e l E s t a d o . operará n e c e s a r i a m e n t e d e n t r o del j u e g o establecido de fuerzas sociales y políticas y p o r supuesto técnicoideológicas. Sin e m b a r g o . Esto nos lleva a u n a segunda aseveración: La salud pública no existe fuera del sector salud del Estado. M i e n t r a s q u e p o r l o m e n o s u n a p a r t e significativa de los problemas con que se enfrenta la salud pública requiere de u n a metodología y un m a r c o t e ó r i c o q u e incluya los p r o c e s o s e c o n ó m i c o . q u e dicha a u t o n o mía está limitada p o r determinaciones políticas.. p e r o en tanto la salud pública es parte 107 de la institucionalización de un sistema. o reconociendo dichos condicionamientos pero contrastándolos con los logros obtenidos a través de la eficacia de las "metodologías médicas"*. p e r o no se p o d r á d a r solución a la problemática de la drogadicción. sino establecer la inserción institucional de la salud pública. Esta c o n c l u s i ó n n o s u p o n e a c e p t a r q u e esa d e b e ser la salud pública. es decir. sino q u e t a m b i é n se e x p r e s a e n l a forma d e a p r o x i m a c i ó n teóricometodológica a los problemas. la cual oscila entre la limitación y la obligación. a u n q u e con incidencias diferenciales. etc. o para ser más precisos. p e r o q u e t a m p o c o s u p o n g a su irresponsabilidad. lo q u e existen p u e d e n ser críticas. lo cual permitirá e n t e n d e r q u e algunos países r e d u z c a n notoriam e n t e el p r o b l e m a de la desnutrición. P e r o más allá de c ó m o se resuelve esta situación. alternativas técnico-ideológicas. sino que tienden a ignorar y / o a colocar dichos procesos sociales en un segundo plano. e s p a r t e del j u e g o p o l í t i c o general respecto del cual d e b e n ser e n t e n d i d a s p o r lo m e n o s u n a parte de sus posibilidades de intervención científica y técnica. p e r o se perseguirán determinadas "desviaciones sociales" consideradas patológicas (Cuba). la orientac i ó n d o m i n a n t e p r o c e d e n t e d e las c i e n c i a s m é d i c a s c o n d u c e a la salud p ú b l i c a a a p l i c a r m e t o d o l o g í a s no sólo de tipo "naturalista".

remitiendo el análisis a las estructuras. s a b e r e s y teorías g e n e r a d o s p o r el desarrollo de lo q u e se conoce c o m o medicina científica el cual. además de p r o p o n e r un continuo autocontrol epistemológico. esto se resolverá en procesos de transform a c i ó n d e las o t r a s p r á c t i c a s y s a b e r e s c u r a tivo/preventivos. s i n o c o m o sus f o r m a s s o b r e d e t e r m i n a d a s d e actuar . p e r o frente a ello. la salud pública en cuanto saber y práctica profesionales constituye una variedad corporativa de lo q u e h e m o s denominado Modelo Médico Hegemónico (MMH). ios modelos deben ser contrastados y la historicidad debe operar como continuo corrector*. Tanto estos como otros "peligros metodológicos". sino q u e los m o d e l o s actúan c o m o referencias teóricas de dichas En c o n s e c u e n c i a . a c o n t i n u a c i ó n trataremos de e x p o n e r en f o r m a s i n t é t i c a la e s t r u c t u r a y funciones del M M H . vamos a tratar de e x p o n e r l o en mayor profundidad q u e los anteriores. estos conceptos se manejan en un alto nivel de abstracción p a r t i e n d o del s u p u e s t o de que al ser construcciones metodológicas. D a d a la i m p o r t a n c i a q u e o t o r g a m o s a este ú l t i m o p u n t o .• 108 Reflexiones iniciales constituirse la salud pública como parte del sector salud del Estado. y en particular en r e c o n o c e r d ó n d e se origina institucionalmente y d ó n d e se r e p r o d u c e científica. lo hace un il a te raimen te a p a r t i r de las c i e n c i a s m é d i c a s y. la formulación de modelos debe implicar la posibilidad de p r o p o n e r submodelos.* Durante el desarrollo de las sociedades capitalistas conviven varias prácticas y saberes de atención a la e n f e r m e d a d . los mismos no pueden explicar cada u n a de las situaciones históricamente determinadas. en c o n s e c u e n c i a . pese a sus invocaciones y / o a algunas acciones coyunturales. Para nosotros. q u e p a r a s u e n t e n d i m i e n t o procesal debe ser necesariamente articulado con la descripción y análisis de situaciones específicas. e n t e n d e m o s aquellas construcciones que a partir de determinados rasgos estructurales suponen la consideración no sólo de la producción teórica. técnica e ideológica de las instituciones específicas — incluidos los "curadores"— sino t a m b i é n la participación en todas estas d i m e n s i o n e s de los c o n j u n t o s sociales implicados en su funcionamiento. y d u r a n t e d i c h o proceso el M M H irá c o n s t r u y e n d o u n a h e g e m o n í a q u e i n t e n t a la exclusión ideológica y j u r í d i c a de las otras posibilidades de a t e n c i ó n . Por "modelo" vamos a entender un instrumento metodológico que s u p o n e u n a construcción propuesta por nosotros a través de determinados rasgos considerados estructurales y cuyo valor es b á s i c a m e n t e h e u r í s t i c o . hasta lograr identificarse c o m o la única forma de atender la enfermedad. Los c o m p o r t a m i e n t o s de la salud pública n o d e b e n ser c o n s i d e r a d o s c o m o e p i s ó d i c o s . p o r q u e puede conducir a forzar la construcción de modelos únicos y a no reconocer u a opacar metodológicamente las diferencias. saberes e ideologías teóricas hasta entonces d o m i n a n t e s en los conjuntos sociales. que cada vez en mayor m e d i d a constituyen procesos derivados de las relaciones conflictivas y / o c o m p l e m e n t a r i a s constituidas a partir de la h e g e m o n í a obtenida p o r el m o d e l o médico. q u e solo la r e f e r e n c i a a s i t u a c i o n e s históricamente determinadas hace posible la explicación de los p r o b l e m a s específicos a p a r t i r de los m o d e l o s . radica en comprend e r la d o b l e relación señalada. Según algunos autores. La estructura del MMH P o r M M H e n t e n d e m o s el c o n j u n t o de prácticas. legitimada tanto por criterios científicos c o m o por el Estado. Los caracteres y funciones del modelo p r o p o n e n u n p r i m e r nivel e x p l i c a t i v o . incluido el hegemónico. esto p u e d e ser riesgoso en términos metodológicos. En n u e s t r o s análisis h e m o s c a r a c t e r i z a d o d i c h o m o d e l o a través de toda u n a serie de rasgos q u e consideramos estructurales y que permiten e n t e n d e r p o r q u é la salud pública se c o m p o r t a r e i t e r a d a m e n t e de d e t e r m i n a d a s maneras. no para ignorarlos sino para poder formalizar nuestro análisis. . ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de prácticas. así c o m o su insütucionalización y sus t r a n s f o r m a c i o n e s . Este proceso operará en los países capitalistas situaciones. Por m o d e l o s médicos. d a d o q u e a través de éstas a d q u i e r e n c o h e r e n c i a los c o m p o r t a m i e n t o s básicos de la salud pública. En la práctica social. a s u m i e n d o las c a r a c t e r í s t i c a s d o m i n a n t e s en éstas. debe asumirse. El instrumento "modelo' incluye la complejidad de los procesos a estudiar y cuestiona desde el inicio la posibilidad de explicaciones "maquiavélicas". tai como lo i n d i c a m o s . C o n s i d e r o que p o r lo m e n o s u n o de los ejes q u e p e r m i t e explicar p o r q u é la salud pública es "así" y no d e otra m a n e r a " . coyunturales o p r o d u c t o de un "mal desarrollo". d e s d e fines del siglo XVIII. técnica y prácticam e n t e . w 44 *La utilización del concepto de modelo nos permite colocar metodológicamente entre paréntesis los procesos históricos. A d e m á s . no pueden ser desechados. Desde esta perspectiva. Es esta d o b l e relación la q u e a n u e s t r o juicio explica parte de sus limitac i o n e s prácticas y de sus o r i e n t a c i o n e s ideológico-técnicas.

d a d o q u e e n todos los c o n t e x t o s a p a r e c e r á s u b o r d i n a d o a lo curativo. el m o d e l o c o r p o r a t i v o " p ú b l i c o " y el m o d e l o m é d i c o c o r p o r a t i v o "privado".p o l í t i c o c o n d u c i r á a procesos de c o n c e n t r a c i ó n y organización privada y estatal de las actividades médicas a partir de la década de 1930. d o m i n i o e x c l u y e n t e d e los c r i t e r i o s d e p r o d u c t i v i d a d . i d e o l ó g i c a y e c o n ó m i c o p o l í t i c a q u e o p e r a t a n t o s o b r e las p r á c t i c a s médicas c o m o sobre el conjunto del sistema t i e n d e a g e n e r a r m á s q u e la e x c l u s i ó n de los o t r o s saberes y prácticas "médicas". t e n d e n c i a i n d u c t o r a al c o n s u m i s m o médico. En consecuencia. la s a l u d / e n f e r m e d a d c o m o m e r c a n c í a (en t é r m i n o s d i r e c t o s o i n d i r e c t o s ) . c o n c e p c i ó n teórica m e c a n i c i s t a / evolucionista/positivista. p r o p o n e m o s q u e en t o d o s los c o n t e x t o s la e x p a n s i ó n d e l M M H se genera conflictivamente y que dicho conñicto s u p o n e en la mayoría de los casos soluciones de c o m p l e m e n t a r i e d a d y no de emergencia de procesos contradictorios e n t r e el M M H y las otras prácticas y saberes. creciente subordinación a los controles técnicos y mecánicos. c o r r e l a t i v a a la t e n d e n c i a a escindir la p r á c t i c a m é d i c a de la investigación médica. y creciente a m o r a l i d a d en todas las actividades d e s d e la a t e n c i ó n m é d i c a h a s t a la i n v e s t i g a c i ó n . relación m é d i c o / p a c i e n t e asimétrica. d i s m i n u c i ó n y evasión de la r e s p o n s a b i l i d a d . prevención no estructural. b u r o c r a t i z a c i ó n . así c o m o e n los d e n o m i n a d o s "socialistas de E s t a d o . El análisis de éste s u p o n e el r e c o n o c i m i e n t o de tres submodelos: el m o d e l o individual p r i v a d o . Ello s u p o n e la emergencia de nuevas organizaciones que conservan la mayoría de los rasgos estructurales. P e r o p a r a los e f e c t o s d e este t r a b a j o . En los dos submodelos corporativos p o d e m o s d i s t i n g u i r los s i g u i e n t e s r a s g o s e s t r u c t u r a l e s : e s t r u c t u r a c i ó n j e r a r q u i z a d a d e las r e l a c i o n e s internas y externas. eficacia p r a g m á t i c a . reforzando así la h e g e m o n í a del sistema. Los tres p r e s e n t a n los s i g u i e n t e s rasgos e s t r u c t u r a l e s : biologismo. e inclusive d e t e r m i n a n d o y reorientando las actividades médicas particulares. Estos caracteres c o r r e s p o n d e n inicialmente a la práctica médica individual y privada d o m i n a n te d u r a n t e el siglo XIX y la mayor parte de la del siglo a c t u a l . ese énfasis no implica que el p r e v e n t i v i s m o sea h e g e m ó n i c o . n o s r e d u c i r e m o s a p r e s e n t a r las características del M M H . c o n c e p c i ó n d e l a e n f e r m e d a d c o m o r u p t u r a . Al r e c o n o c e r los caracteres diferenciales e idiosincráticos q u e en los niveles e c o n ó m i c o . q u e w 109 p u e d e llegar a la sumisión. t e n d e n c i a a la m e d i c a l i z a c i ó n de los p r o b l e m a s . el análisis global del M M H no d e b e reducirse a sí mismo. p r o d u c ción de acciones q u e tienden a excluir al "consumidor" del saber médico. la a p r o p i a ción y transformación de los mismos a partir de su subordinación ideológica y técnica al M M H . tendencia a la centralización y planificación. p l a n t e a m o s q u e en los niveles de decisión ya sean establecidos p o r el E s t a d o o p o r las o r g a n i z a c i o n e s c o r p o r a t i v a s privadas. profundización de la división técnica del trabajo. n o l e g i t i m a c i ó n científica d e o t r a s p r á c ticas. Estos p r o c e s o s p u e d e n g e n e r a r s e p o r q u e l a o r g a n i z a c i ó n social. e n los p a í s e s d e c a p i t a l i s m o d e p e n d i e n t e .Menéndez m e t r o p o l i t a n o s . . profesionalización formalizada. político e ideológico o p e r a n las situaciones p a r ü c u l a r e s . prevalencia de la cantidad y lo p r o d u c tivo sobre la calidad. identificación i d e o l ó g i c a c o n la r a c i o n a l i d a d científica c o m o criterio manifiesto d e exclusión d e otros m o d e l o s . relación de subordinación social y técnica del p a c i e n t e . y ésto tanto a nivel de las instituciones de atención c o m o de la d e n o m i n a d a industria de la salud. ahistoricidad. Más aún. tendencia a la escisión entre t e o r í a y p r á c t i c a . i n d i v i d u a l i s m o . desviación. y esto d e b e ser subrayado. los p r o c e s o s conflictivos t i e n d e n a ser r e s u e l t o s de m a n e r a q u e se favorezcan los procesos de p r o d u c c i ó n y r e p r o d u c c i ó n económico-política. p r á c t i c a curativa basada en la eliminación del s í n t o m a . pero también el surgimiento de otras como expresión de las nuevas formas organizativas. d i f e r e n c i a . a d e m á s t e n d r í a q u e ser u b i c a d o d e n t r o del p r o c e s o d e construcción histórica de esas relaciones. El d e s a r r o l l o e c o n ó m i c o . así c o m o el r e c o n o c i m i e n t o de la importancia del "medio ambiente". asocialidad. c o n c e p c i ó n del p a c i e n t e c o m o i g n o r a n t e (el p a c i e n t e c o m o responsable de su e n f e r m e d a d ) . Sin e m b a r g o . sino q u e debería ser realizado c o n j u n t a m e n t e con los otros saberes y prácticas a los cuales subalterniza. i n d u c c i ó n a la p a r t i c i p a c i ó n s u b o r d i n a d a y pasiva de los "consumidores" en las acciones de salud. o r i e n t a c i ó n básicam e n t e curativa. D e b e s e ñ a l a r s e q u e u n o d e los rasgos estructurales del M M H q u e se enfatiza en el m o d e l o corporativo público es el preventivismo.

fundam e n t a d a en el proceso económico-político en q u e opera. la e x p a n s i ó n se expresará a través de formas directas e indirectas. j u n t o con l a e m e r g e n c i a del s u b m o d e l o c o r p o rativo privado. y la d i s m i n u c i ó n y el c o n t r o l de estados crónicos de "malestar" p o r otra. la a c u p u n t u r a o la h o m e o p a t í a s i n o en el i n t e n t o de c o n t r o l y s u b o r d i n a c i ó n a t r a v é s d e los d e n o m i n a d o s 9 . c o m o d e l a a t e n c i ó n médica . a la cual acceder á n los e s t r a t o s s u b a l t e r n o s . ya q u e la incorporación de lo social solo p u e d e darse d e n t r o de ciertos límites. Será este desarrollo. así c o m o la causalidad social tanto d e los p a d e c i m i e n t o s . E l d e s c e n s o e n las t a s a s d e m o r t a l i d a d en algunos países de capitalismo d e p e n d i e n t e es correlativo a la expansión directa o indirecta del MMH. más adelante cumplirán funciones de "mantenimiento". Esto se manifiesta no solo en la apropiación de la quiropraxia. será este s u b m o d e l o el e n c a r g a d o de descalificar. La h e g e m o n í a del m o d e l o m é d i c o trata de m a n t e n e r s e aun a través de la a c t u a l situación de crisis. Este t e n d e r á a asumir las c o n d i c i o n e s sociales y e c o n ó m i c a s de la atención curativa. d e b e n t o m a r s e en c u e n t a las de eficacia real y s i m b ó l i c a q u e las p r á c t i c a s d e l a m e d i c i n a científica muestran también a partir de la década d e l o s t r e i n t a . el desarrollo capitalista conducirá en todos los contextos al surgimiento del submodelo corporativo p ú b l i c o . n o s referimos a la i m p o r t a n c i a e c o n ó mica q u e tiene la "industria de la salud" para el desarrollo y m a n t e n i m i e n t o de las formaciones capitalistas. tanto en términos ecológicos c o m o sociales. cobra u n a c e l e r a m i e n t o e s p e c t a c u l a r en las d é c a d a s de los s e s e n t a y s e t e n t a . y j u s t a m e n t e será esta acción profesional la q u e le oculte a los conjuntos sociales las funciones de c o n t r o l y legitimación q u e c u m p l e el MMH. a p r o p o n e r criterios de organización social de la prevención. El a u t o c o n t r o l social y psicológico con Diazepan o Librium tiene tanta importancia c o m o la contención oscilante del paludismo o el abatimiento de la letalidad de padecimientos respiratorios agudos con antibióticos. sobre todo en las primeras etapas del descenso. La legitimación para estigmatizar al m o d e l o alternativo la o b t i e n e parcialmente de las funciones de control social e ideológico que potencialmente puede cumplir r e s p e c t o del c o n j u n t o d e los estratos sociales. La expansión del MMH sobre los otros m o d e los previos se realiza a partir de las funciones ya señaladas. No obstante las diferenciaciones señaladas. P e r o j u n t o con estas funciones. lo q u e h a r á surgir nuevos rasgos estructurales e incrementar tendencias secundarias del s u b m o d e l o individual privado.110 Reflexiones iniciales Es d u r a n t e su p e r í o d o constitutivo c u a n d o el M M H f o r m u l a y c o n s i g u e i m p o n e r su c o n c e p ción excluyente respecto de las prácticas operadas p o r el m o d e l o alternativo. El M M H n e c e s i t a i m p o n e r su h e g e m o n í a . n e g a r o m a r g i n a r las actividades de a t e n c i ó n y curación alternativas. y a opacar las relaciones de c a m b i o d o m i n a n t e s en el área salud. el s u r g i m i e n t o y a g u d i z a c i ó n ulterior de la escisión entre investigación y práctica clínica. La expansión de los submodelos corporativos público y privado se verificará en la emergencia y / o a c e n t u a c i ó n d e tendencias y a e n u m e r a d a s . Así. u n a u m e n t o d e las p a u t a s d e b u r o c r a t i z a c i ó n . de las cuales la más importante será el desarrollo de la m e d i c i n a farmacológica. Esta función tiene u n a racionalidad i n t e r n a . En el p r i m e r caso se hace e v i d e n t e u n a t e n d e n c i a a la c o n c e n t r a c i ó n m o n o p ó l i c a . p o r u n a p a r t e . P e r o esta exclusión se dará básicamente en términos ideológicos y funcionará s e c u n d a r i a m e n t e en t é r m i n o s t é c n i c o s y p r o f e s i o n a l e s . más allá de los cuales se p o n e de manifiesto la concepción y p r o d u c c i ó n sectorial y estratificada de la sociedad. así c o m o en la extensión de sus prácticas a áreas y sectores subalternos. En el s e g u n d o caso. la "sociabilidad" de la e n f e r m e d a d y la cura serán opacadas p o r u n desarrollo epidemiológico q u e t i e n d e a "naturalizar" d i c h a "sociabilidad". es decir. Además. y la tendencia creciente a la medicalización. aun c u a n d o solo p u e d a ser c o n s u m i d o por un sector relativamente p e q u e ñ o de la población. al disminuir la letalidad de la morbilidad. Estas f u n c i o n e s se m a n i f i e s t a n a través de la práctica profesional "privada" y luego de la pública. Será básicamente este s u b m o d e l o el q u e se haga cargo inicialmente del proceso de hegemonización. D a d a su identificación con los estratos d o m i n a n tes y la a p r o p i a c i ó n de la e n f e r m e d a d c o m o m e r c a n c í a y en función del p r o c e s o s e ñ a l a d o . inclusive los m á s aislados. y de u n a función q u e iniciada en la d é c a d a d e los treinta. ser la referencia científica e ideológica necesaria y legitimada de las acciones c o n t r a la e n f e r m e d a d .

El biologismo p u e d e ser e n c o n t r a d o en la globalidad del trabajo epidemiológico. el desarrollo de un proceso de eficacia c e n t r a d o en los m e d i c a m e n t o s respecto de la eficacia simbólica d o m i n a n t e en las primeras etapas. q u e las variables biologizadas son las de mayor y más extenso uso. sino la diferenciación y jerarquización respecto de otros factores explicativos. Lo biológico no solo constituye u n a identificación. El m é d i c o en su formación a nivel de g r a d o y p o s g r a d o no a p r e n d e a m a n e j a r la e n f e r m e d a d en otros términos q u e los de los p a r a d i g m a s biológicos. La expansión del MMH se caracteriza entonces p o r el desarrollo de un proceso de concentración m o n o p ó l i c a en la atención a la salud y un p a p e l cada vez m á s directo del Estado. Debe subrayarse q u e este proceso de hegemonización no se da en forma m e c á n i c a y unilateral. la epidemiología n o r t e a m e r i c a n a usó con mayor frecuencia indicadores raciales q u e indicadores sociales para referirse a estratificación social. d e b e tener c o m o u n i d a d de trabajo a los conjuntos sociales. Al p r o p o n e r esto no i g n o r o la u r g e n c i a epid e m i o l ó g i c a d e d e t e c t a r g r u p o s d e riesgo para p o d e r a c t u a r e f i c a z m e n t e . El aprendizaje profesional se hace a partir de contenidos biológicos. q u e respecto a las otras existe en la mayoría de los casos solo u n a p r o p u e s t a d e s c r i p t i v a en la cual se p i e r d e el c o n t e n i d o dinámico social de las m i s m a s . Algunos caracteres estructurales El rasgo estructural d o m i n a n t e del MMH es el biologismo. culturales o psico- 111 lógicos son anecdóticos. p e r o se manifiesta a través de dos características q u e me interesa destacar. El biologismo del M M H se expresa no solo en la p r á c t i c a c l í n i c a . El biologismo constituye un carácter tan obvio del m o d e l o . el cual constituye el factor que g a r a n t i z a n o solo l a cientificidad del m o d e l o . así c o m o e l enfoque preventivista en general. sino q u e es la parte constitutiva de la formación m é d i c a profesional. L o q u e q u i e r o subrayar es q u e la n a t u r a l i z a c i ó n de los p r o c e s o s t i e n d e a simplificarlos y a o p a c a r p a r t e de las determinaciones. d o n d e los p r o c e s o s sociales. sino q u e c u a n d o se usa se la r e d u c e a m e r a posición social. g e n e r a d o a partir de las ciencias sociales c o m o un c o n c e p t o i n t e r m e d i o e n t r e el estrato social y e l s u j e t o . Esto no solo pasa con la localización. Ello no q u i e r e decir que no utilice variables c o m o localización. De hecho. el biologismo s u b o r d i n a en t é r m i n o s metodológicos e ideológicos a los otros niveles explicativos posibles. el desarrollo d e u n p r o c e s o d e profesionalización q u e p u e d e ser diferenciado en dos etapas: u n a corresp o n d i e n t e al p r o f e s i o n a l i s m o liberal—referida casi e x c l u s i v a m e n t e al médico—y u n a s e g u n d a q u e c o r r e s p o n d e al desarrollo de los submodelos corporativos y q u e s u p o n e la emergencia de un tipo de profesional ligado directamente al c o n t r o l . sino—y esto es de n o t a b l e relevancia—en la práctica epidemiológica. e s allí d o n d e c o n m a y o r s i g n i f i c a c i ó n p u e d e d e s t a c a r s e la p r e d o m i n a n c i a de este r a s g o . Consid e r o q u e d a d o q u e esta p r á c t i c a . P e r o a d e m á s la estratificación social no solo ha sido la 'Variable" de m e n o r uso comparativo. y s e g u n d o . ya q u e supone conflictos y la eventualidad de un cuestionam i e n t o radical al M M H . el trabajo epidemiológico lo fue r e d u c i e n d o a s i m p l e i n d i c a d o r de . q u e no aparecen p e n s a d a s las consecuencias que éste tiene para la o r i e n t a c i ó n d o m i n a n t e de la p e r s p e c t i v a m é d i c a h a c i a los p r o b l e m a s d e s a l u d / e n f e r m e d a d . el desarrollo de prácticas curativas q u e van d e s d e las actividades artesanales de bajo costo hasta u n a organización empresarial de la atención médica q u e s u p o n e u n c o n s t a n t e i n c r e m e n t o d e los costos en salud. niveles de ing r e s o o e s t r a t i f i c a c i ó n .Menéndez "planes de extensión de cobertura". L o q u e estoy c o n c l u y e n d o es. incluido el conjunto de las clases subalternas. p r i m e r o . ocupación. Lo manifiesto de la e n f e r m e d a d es p o n d e r a d o en función de este rasgo c o m o lo causal. sino q u e ha o c u r r i d o de varias m a n e r a s con la 'Variable" estratificación social. L o q u e i n i c i a l m e n t e fue p l a n t e a d o c o m o un c o n c e p t o global. Así. la planificación y la administración. Como un ejemplo reciente t e n e m o s el caso d e l c o n c e p t o "estilo de vida". La p r i m e r a se expresa en q u e la investigación e p i d e m i o l ó g i c a s e m a n e j a c o n series d e c o r t a d u r a c i ó n histórica. La s e g u n d a característica se refiere a q u e la epidemiología utiliza c o m o principales variables a aquéllas q u e más fácilmente p u e d e n referirse a procesos biologizados: sexo y e d a d . sin remitir a la red de relaciones sociales que d e t e r m i n a n lo fenoménico de la enfermedad. y la ampliación de la medicalización y la d e m a n d a de las prácticas de este m o d e l o p o r c a d a vez m a y o r e s s e c t o r e s d e l a p o b l a c i ó n .

participación social. y no un h e c h o social. H e c h o s tan evidentes c o m o gran parte de la a u t o m e d i c a c i ó n c o n fármacos. q u e con algunas modificaciones domina tanto la práctica médica de países capitalistas. O t r o de los rasgos estructurales del M M H es j u s t a m e n t e su ahistoricidad. Inclusive experiencias que asumieron la i n c o r p o r a c i ó n d e l o social d e s d e los p r i m e r o s años de aprendizaje m é d i c o se d e s c o n t i n u a r o n o les redujeron el tiempo de dedicación*. No es casual q u e el m o d e l o prevenüvista. Lo ahistórico y lo biológico s u p o n e n la persistencia de una epidemiología recurrentemente coyuntural. eliminando la capacidad explicativa del c o n c e p t o . La ignorancia de las series históricas largas i m p i d e incluir los procesos histórico-sociales q u e o p e r a n s o b r e e l p r o c e s o s a l u d / e n f e r m e d a d . La p r o p i a f o r m a c i ó n m é d i c a . biológico. Necesidad. estilo de vida. sino q u e fueron trasmitidas c o m o e r r o r popular. Este enfoque ahistórico evita o limita observar la importancia de los procesos no biológicos. 11 Lo social. pero no lo reconoce en su propia práctica. la p r o p u e s t a de historia natural de la e n f e r m e d a d . constituye un rasgo q u e la p r á c t i c a m é d i c a p u e d e r e c o n o c e r e n u n nivel m a n i f i e s t o . creo q u e el trabajo con series históricas cortas hace evidente el dominio de u n a concepción según la cual lo biológico no tien e historia: e s c o n s i d e r a d o u n a c o n s t a n t e c o n u n a a l t a a u t o n o m í a r e s p e c t o d e las p o s i b l e s d e t e r m i n a c i o n e s sociales. estrato o nivel socioeconómico. Ya s e ñ a l é q u e la e p i d e m i o l o g í a trabaja c o n series históricas de corta d u r a c i ó n . en c u a n t o a la^ r e p r o d u c c i ó n social q u e realizan sin consciencia del sistema local en el que o p e r a n . Si bien h a n existido en escuelas de medicina de América Latina experiencias de incorporación de esta dimensión a los p r o g r a m a s d e e s t u d i o . sino sobre t o d o de solucionarlos. p r o b a d o s . P r o p o n e r q u e u n o de los rasgos estructurales del M M H es la asociabilidad p u e d e aparecer c o m o paradójico. * T o d a u n a serie de c o n c e p t o s básicos q u e utiliza la salud p ú b l i c a h a n sido a c u ñ a d o s . c u a n d o se g e n e raron modificaciones en la práctica médica. yuxtapuesta y / o episódica. La falta de inclusión de lo social y cultural referidos a la salud pública en c u a n t o institución. q u e la ha a p r e n d i d o l a p o b l a c i ó n del p r o p i o e q u i p o d e salud y en particular del m é d i c o . tanto en función de nuevas investigaciones c o m o de observar la resistencia del agente o del h u é s p e d . t i e n d e n a ser i g n o r a d o s o n e g a d o s . aparecen saturadas de procesos sociales q u e no a s u m e n en cuanto a sus implicaciones ideológicas. u s a d o s . D e b o r e c o r d a r q u e al m a n e j a r m e con el i n s t r u m e n t o modelo. y no el análisis particular de cada rasgo (ver n o t a en página 108). E s i n t e r e s a n t e leer a c t u a l m e n t e l a producción en salud pública en Latinoamérica que utiliza'estos u otros conceptos sociológicos y observar la ausencia casi total de referencias a las c o r r i e n t e s y autores p r o c e d e n t e s de las c i e n c i a s sociales q u e los f o r m u l a r o n y u s a r o n p r e v i a y / o coetáneamente. así c o m o l a investigación médica. son solo algunos d e d i c h o s c o n c e p t o s . s e a el de L a e v e l l y Clarke es decir. en la m e d i d a q u e d u r a n t e los sesenta y los setenta ha h a b i d o un fuerte énfasis en lo social en las discusiones e investigaciones generadas sobre la práctica médica. La e n f e r m e d a d evoluciona y no tiene historia. en la m e d i d a q u e es el efecto de la estructura el q u e le da su capacidad explicativa al m o d e l o . d i c h a s modificaciones n o fueron c o m u n i c a d a s c o m o equivocación o cambio técnico p o r p a r t e d e l m é d i c o . c r i t i c a d o s . L u e g o . c o m u n i d a d . Pero no d e b e c o n f u n d i r s e la discusión sobre lo "social" 10 c o n su i n c o r p o r a c i ó n real al aprendizaje y a la práctica médica. Este es un proceso q u e considero interminable . reitero. Sin negar la validez parcial de estas afirmaciones. saber y práctica es casi u n a contradicción en sus términos. el cual no p u e d e ser reducido a un análisis coyuntural p o r más importante que sea la necesidad de e n c o n t r a r soluciones. d i c h a i n c o r p o r a c i ó n h a s i d o casi siempre marginal. Para la práctica médica la e n f e r m e d a d es en primer lugar un h e c h o n a t u r a l . p e r o q u e no aplica a sí m i s m a . c o m o la de l o s s o c i a l i s t a s de E s t a d o . histórico. el comentario de c a d a u n o d e sus rasgos d e b e ser a c e p t a d o e n t é r m i n o s p e d a g ó g i c o s . El b i o l o g i s m o y la a h i s t o r i c i d a d h a l l a n su c o n f i r m a c i ó n a través de o t r o rasgo: la asociabilidad. Se dice q u e esta m o d a l i d a d es p r o d u c t o de la desconfianza en la veracidad de los datos y de la necesidad no solo de explicar los procesos actuales. El c o n j u n t o de la práctica médica p u e d e tal vez asumir que el acto médico constituye no sólo un a c t o técnico s i n o t a m b i é n un acto social e ideológico. . reformulados y / o desechados por las ciencias sociales sin que la salud pública — p o r lo m e n o s la que o p e r a en A m é r i c a L a t i n a — a s u m a los r e s u l t a d o s d e e s t e p r o c e s o t e ó r i c o m e t o d o l ó g i c o .112 Reflexiones iniciales grupo de riesgo.

Y todo indica que esa estrategia es la preventiva. A su vez. Me r e f i e r o al h e c h o de q u e las e n f e r m e d a d e s p r o d u c e n sentidos y significaciones subjetivas y colectivas q u e o p e r a n de diversa m a n e r a sobre el proceso s a l u d / e n f e r m e d a d . c ó m o se modifican y c ó m o intervienen en las estrategias de solución no son p r e g u n t a s externas al sector salud. ideológica y técnica que ella estructura para intervenir en el proceso s / e / a . no invalida este obvio p u n t o 113 de partida no incluido p o r la salud pública en sus estrategias de acción e investigación* . los que además señalan que la curación implica en sí actividades preventivas están en lo cierto. A l r e s p e c t o d e b e s u b r a y a r s e q u e t o d a s las tendencias médicas. un s e g u n d o g r u p o que se integra con las funciones de control. y un tercero en el cual incluimos las funciones económico-ocupacionales. tanto la práctica clínica como la epidemiológica aparecen limitadas estructuralmente para poder pensar y actuar sobre determinados problemas de salud/ enfermedad. pero ello no es razón para que en la mayoría d e los p a í s e s c e n t r a l e s e l p r e s u p u e s t o p a r a a c t i v i d a d e s preventivas oscile alrededor del 3% del total invertido. Los que asumen esta constatación c o m o u n a negación de lo curativo. **Nuestra discusión no pasa por la exclusión o negación de lo curativo. aun los de causalidad exclusivamente biológica. c o m o ya se señaló. Determinadas orientaciones médicas—en p a r t i c u l a r las c o r r i e n t e s d e m e d i c i n a social— invocan esta d i m e n s i ó n . medicalización y legitimación. La i n s t i t u c i o n a l i z a c i ó n y r e p r o d u c c i ó n del MMH requiere de un continuo proceso de r e c o n o c i m i e n t o / d e s c o n o c i m i e n t o d e determinados rasgos. Las e n f e r m e d a d e s — l o s p a d e c i m i e n t o s — tienen sentidos y significados. P e r o también los conjuntos sociales identifican la práctica médica casi exclusivamente con estas funciones. 12-14 *El énfasis colocado en la importancia de lo biológico para el MMH no pretende excluir ni restar importancia a la dimensión biológica. o si se prefiere. sino por establecer cuáles son las estrategias prioritarias que posibilitan una mayor equidad y eficacia en el abatimiento de los daños. La función de m a n t e n i m i e n t o sólo ha sido reconocida en los últimos años. sino la racionalidad social. y sobre todo con la de curar. las funciones no solo d o m i n a n t e s . s i n o a q u e l l a s c o n las c u a l e s casi exclusivamente se auto-identifica la salud pública. incluida la medicina social. de a c c e s o d i f e r e n c i a l a los s e r v i c i o s . generalmente están expresando uno de los caracteres ideológicos más relevantes del MMH. no h a n t o m a d o en cuenta un proceso social que se e x p r e s a a través de cualquier p a d e c i m i e n t o . p e r o sí aclarar lo que d e n o m i n o función de mantenimiento. 15 Las funciones del MMH La estructura del M M H se ejerce a través de t o d a u n a serie d e f u n c i o n e s . Además. Ello sería irracional además de poco útil. i n c l u i d a la s a l u d p ú b l i c a . de incidencia desigual según la p e r t e n e n c i a social o cultural. la presencia d e d e t e r m i n a d o s caracteres n o s u p o n e desconocer q u e éstos p u e d e n ser m a n e j a d o s en forma diferencial en el nivel manifiesto y en un nivel p r o f u n d o . c o m o p o r ejemplo el de la sociabilidad. Lo que p r o p o n e m o s es la necesidad de e n c o n t r a r u n a explicación coherente de las formas de actuar de la salud pública. Los caracteres e n u m e r a d o s no son fijos. normatización. T a n t o las e n f e r m e d a d e s "científicas" c o m o los síndromes delimitados culturalmente (the cultureb o u n d syndromes) son sociales en la m e d i d a en q u e o p e r a n e n c o n j u n t o s sociales q u e n o solo construyen significados. Q u e el o r i g e n i n m e d i a t o sea biológico. . C ó m o surgen. preventivas y de m a n t e n i m i e n t o . son las de curación** y prevención. u n a p a r t e d e las c u a l e s n o s u e l e ser r e c o n o c i d a p o r l a p r o p i a p r á c t i c a m é d i c a . En un nivel manifiesto. Considero q u e no hace falta desarrollar el significado de las dos primeras funciones. q u é los m a n t i e n e y / o cuestiona. La descripción y análisis de estas funciones posibilita e x p l i c a r n o sólo l a s o b r e d e t e r m i n a c i ó n d e l a salud pública p o r el sistema social en el cual está incluida. dicha dinámica r e s p o n d e a los cambios g e n e r a d o s tanto en los niveles de la s o c i e d a d g l o b a l c o m o e n las c o n d i c i o n e s a u t ó n o m a s de la p r o p i a teoría y práctica en salud pública. q u e las consecuencias sean físicas. Las funciones q u e c u m p l e e l M M H p u e d e n ser organizadas en tres grupos: u n o q u e incluye las funciones curativas. sino q u e son d i n á m i c o s . que el discurso médico p u e d e apropiarse de un carácter mientras que su práctica lo orienta en forma n o t o r i a m e n t e distinta. q u e el M M H niega c o n t i n u a m e n t e en su práctica. sino que o p e r a n d e n t r o de relaciones de "contagio social".Menéndez El análisis de los otros rasgos daría resultados similares y el análisis conjunto daría un efecto de estructura según el cual.

Por otra parte. P e r o d e b e indicarse q u e el " m a n t e n i m i e n t o " r e q u i e r e de la continuidad en la aplicación de estrategias. Más a ú n . P e r o si dicha práctica p u e d e ser eficaz y s o b r e todo barata. Esto implica en c o n s e c u e n c i a u n a d e t e r m i n a c i ó n política p o r p a r t e del sector salud (salud pública). q u e d e b e ser directam e n t e relacionada con la creciente fármacod e p e n d e n c i a de los conjuntos sociales. ni m e n o s aún u n a m a yor p a r t i c i p a c i ó n d e m o c r á t i c a . proceso q u e no p o d e m o s olvidar se inicia desde la infancia y no solo con "pegamentos". sino con tónicos antitusígenos y drogas para niños "hiperkinéticos". c o m o o c u r r e por ejemp l o c o n las actividades de atención primaria. En función de este análisis. sino abatir sensiblem e n t e la mortalidad infantil y preescolar. L a m e d i c a l i z a c i ó n d e las t e n s i o n e s p s i c o sociales y de los d e s ó r d e n e s mentales a través del uso de fármacos ha c u m p l i d o u n a notoria func i ó n d e m a n t e n i m i e n t o . c o m o una compleja institución d o n d e el c o n t r o l se integra a la legitimación. Varios d e los p r o g r a m a s d e a t e n c i ó n p r i m a r i a e s t á n c u m p l i e n d o esta función de " m a n t e n i m i e n t o " a nivel internacional. Las funciones del s e g u n d o tipo son las q u e más h a n sido descritas p o r los científicos sociales. Primero he afirmado q u e la i d e o l o g í a p r e d o m i n a n t e incluye la imputación de la culpabilidad a individuos y grupos específicos en la manifestación de la e n f e r m e d a d y la c o n d u c t a a r r i e s g a d a . tienden a radicar en la subjetividad procesos y consecuencias q u e d e b e n ser buscados en la estructura. es este proceso el q u e permite que la práctica médica las lleve a cabo. Las estrategias y actividades aplicadas sobre todo en m a d r e s y n i ñ o s m e n o r e s de o c h o años posibilitaron no solo m a n t e n e r la "desnutrición" d e n t r o d e c i e r t o s límites. Es el análisis de estas funciones el que ha c o n d u c i d o a p r o p o n e r a la m e d i c i n a c o m o un aparato no sólo ideológico sino político del Estado. o p o r lo m e n o s e n l a r e l a c i ó n e s t r u c t u r a / s u j e t o . La práctica m é d i c a p u e d e ser usada en forma a p a r e n t e m e n t e i n c o n g r u e n t e con las líneas políticas dominantes en un país. En s e g u n d o l u g a r s e p u e d e a r g ü i r q u e los llamados "profesionales de la salud" se han moralidad de diferentes tipos de conducta y que también tienen acceso a un conjunto de conocimientos y recursos que pueden aplicar " l e g í t i m a m e n t e " a la e l i m i n a c i ó n o a la . Dice McKinlay: El sector salud p u e d e contribuir a m a n t e n e r s i t u a c i o n e s de vida c o n u n a baja inversión. o para q u e lo q u e dice p u e d a ser usado con otras significaciones. P e r o la práctica médica p u e d e tener otra m o d a l i d a d de m a n t e n i m i e n t o . do en casi todos los países de América Latina. Así. y es dicha etnografía de la práctica médica la q u e ha d a d o lugar a las críticas más sagaces y pertinentes. y d o n d e la n o r m a t i z a c i ó n de c o n d u c t a s exige inclusive el "invento" de nuevas categorías nosológicas. Me estoy refiriendo al m a n t e n i m i e n t o del torturado p a r a q u e siga h a b l a n d o . es p o s i b l e q u e la t e n d e n c i a r e t o m e las características antes d o m i n a n t e s . lo cual es compatible con el proceso de explotación vigente. o p a r a q u e p u e d a hablar. d a d o que no aparecen manifiestamente c o m o funciones de control o de n o r m a t i z a c i ó n .114 Reflexiones iniciales D u r a n t e las décadas de los setenta y los ochenta se d e s a r r o l l a r o n en América Latina procesos económico-políticos que p e r m i t e n observar diferentes variedades de la función de mantenim i e n t o . es secundario q u e en los dos p r i m e r o s ejemplos o p e r e gran parte del sector salud y en el s e g u n d o solo u n o s pocos m é d i c o s . Lo d e t e r m i n a n t e es el c u m p l i m i e n t o institucionalizado de estas funciones. D e b e subrayarse q u e el " m a n t e n i m i e n t o " no s u p o n e necesariamente u n a mejora en las condiciones generales de vida. Las funciones e n u m e r a d a s en los tipos segundo y tercero se desarrollan necesariamente a través de las actividades curativas y preventivas. las consecuencias en la salud gener a d a s p o r la crisis s o c i o e c o n ó m i c a y p o r las políticas d e s a j u s t e " fueron e n f r e n t a d a s en térm i n o s de control y abatimiento a través de medidas eficaces en algunos países de la Región. la " i n c o n g r u e n c i a " es resuelta a través de su apropiación política. ya q u e si se r e d u c e n los recursos o las medidas de supervisión. estas funciones. y en particular en Chile bajo la dictadura de Pinochet. s i n o c o m o actos técnicos curativos. Es esta opacidad y falta de conciencia la q u e facilita su reproducción ideológica a través de la práctica y el saber médico. la cual ha opera- a r r o g a d o la facultad de d e t e r m i n a r la Los p u n t o s p l a n t e a d o s c o n t i e n e n c i e r t a s implicaciones de tipo moral y práctico para q u i e n e s p a r t i c i p a n en actividades relacionadas con la salud.

sino en el de la o r g a n i z a c i ó n social y e c o n ó m i c a d e l t r a b a j o médico. en la medida que. Freidson analiza la relación profesión médic a / E s t a d o e n varios c o n t e x t o s n a c i o n a l e s p a r a c o n c l u i r q u e en I n g l a t e r r a . convirtiendo determinados p r o b l e m a s ("alcoholismo") en e n f e r m e d a d u o p a c a n d o la d e t e r m i n a c i ó n económico-política de determinadas causales de enfermedad ( " c o n t a m i n a c i ó n " ) . Si en los países capitalistas centrales es el sector servicios el que crea más puestos de trabajo. c o m o q u e d a c l a r a m e n t e establecida en la línea Durkheim-Merton. su autonomía. r e q u i e r e de u n a cuota de personal relativamente reducida en c u a n t o a su complejidad técnica y profesional. Este es un p u n t o particularmente i m p o r t a n t e p a r a el análisis de las estrategias de tipo p r e ventivo. 17 17 115 P e r o esta t e n d e n c i a . el desarrollo de la propia profesionalización m é d i c a q u e refuerza su identidad y poder profesional legitimizando y normatiz a n d o las "desviaciones". F r e i d s o n ha descrito en forma ^notable a m b o s procesos convergentes q u e c o n d u c e n a legitimar d e s d e el Estado a la practica médica como la única habilitada para o p e r a r sobre el proceso s a l u d / e n f e r m e d a d . d e n t r o de este sector en un país c o m o los EUA. sobre t o d o c u a n d o el perfil e p i d e m i o l ó g i c o está d o m i n a d o p o r padecimientos infecciosos y parasitarios. P e r o la desocupación y subocupación médica no n i e g a n lo a n t e r i o r — p o r lo m e n o s en términ o s g e n e r a l e s y c o m p a r a d o s — s i n o q u e exigen u n a d i s c u s i ó n t e ó r i c a s o b r e las c o n d i c i o n e s e i m p l i c a c i o n e s del c r e c i m i e n t o d e s o c u p a c i o n a l . Esto es casi u n a perogrullada. se debe por e n d e a la relación c o n el Estado s o b e r a n o con respecto al cual no es r e a l m e n t e autónoma". lo cual se traduce en su incidencia creciente p a r a el PIB. D e b e enfatizarse q u e estas funciones no d e b e n ser pensadas exclusivamente en referencia al "Estado". Estas aseveraciones p u e d e n a p a r e c e r conflictivas p a r a varios países de América Launa. los costos de la atención médica. e n t r e otras cosas. sino q u e deb e n s e r p e n s a d a s p a r a las r e l a c i o n e s E s t a d o / c o n j u n t o s sociales a d q u i r i e n d o las m i s m a s formas parüculares según sean dichas relaciones. [En tercer lugar] es posible sostener q u e gran parte de la i n t e r v e n c i ó n en la esfera de la salud constituye u n a fracción del p a t r ó n general de o r d e n a c i ó n social . y p o r otra. 14 Este p r o c e s o de medicalización se ha expres a d o a través de la e x p a n s i ó n de la c o b e r t u r a m é d i c a a un n ú m e r o cada vez mayor de áreas del comportamiento. El t e r c e r tipo de funciones (las e c o n ó m i c o ocupacionales) refiere a u n o de los campos más investigados: el de la industria de la salud y de la e n f e r m e d a d . el m a n t e n i m i e n t o . "La característica m á s estratégica y a p r e c i a d a de la profesión médica. y c o m o p a r t e del proceso de concentración s o c i o e c o n ó m i c a y política. EUA o la a n t i g u a URSS el Estado ejerce control sobre la profesión m é d i c a no en el nivel técnico. El actual énfasis crítico en la hipertrofia del Estado y la necesidad del desarrollo de sectores. Ya en 1972 C o c h r a n e concluía en su análisis s o b r e la eficiencia m é d i c a . pese a la dinámica del crecimiento comparativo de puestos de trabajo. g r u p o s e instituciones " i n t e r m e d i a s " constituye u n a d e las líneas d o m i n a n t e s del p e n s a m i e n t o sociológico d e s d e D u r k h e i m hasta nuestros días. El p r o c e s o de m e d i c a l i z a c i ó n t i e n e q u e ver con u n a d o b l e t e n d e n c i a c o n v e r g e n t e : p o r u n a p a r t e la p r o p i a complejización de la vida cotid i a n a y la ampliación del c a m p o de las "desviaciones". el s e c t o r salud constituye la s e g u n d a área de mayor generación de e m p l e o . la mayoría de éstas p u e d e n ser llevadas a cabo eficientemente con un mínimo de intervención médica. lo q u e indica es q u e lo r e p r o d u c e a través de sectores intermedios. no s u p o n e c o n c l u i r q u e l a "descentralización" n o sigue r e p r o d u c i e n d o al sistema a través del cump l i m i e n t o de las funciones e n u m e r a d a s . q u e la mayor parte de la inversión médica se destinaba 2 . p e r o hay q u e r e c o r d a r l o p o r q u e a veces la trivialización de las discusiones actuales pareciera radicar u n a suerte de garantía en la pulverización de las estructuras en beneficio de los sujetos y / o de los "grupos intermedios". los equipos y fármacos. c o m o sabemos. C o m o de i n m e d i a t o s e ñ a l a r e m o s . Estas son "industrias" d e n o t a b l e dinámica e c o n ó m i c a q u e además h a n g e n e r a d o una d e m a n d a de m a n o de obra comparativam e n t e alta. d e n u n c i a d o p e r s i s t e n t e m e n t e en la d é c a d a de los setenta y desde la propia práctica médica institucionalizada. El preventivismo. d o n d e existe u n a creciente d e s o c u p a c i ó n médica. sigue i n c r e m e n t á n d o s e .Menéndez modificación de esas conductas. constituyen u n a parte creciente del costo de la atención a la salud. Este p r o c e s o .

Esta mercantilización alcanza formas diferenciales según sea directa o indirecta. en el costo de un automóvil no están i n c o r p o r a d o s los costos de construcción y m a n t e n i m i e n t o de carreteras. P e r o los factores económico-ocupacionales no sólo debieran considerar la p r o d u c c i ó n directa de m e d i c a m e n t o s . los seguros médicos. Mientras q u e la interv e n c i ó n preventivista p u e d e o p o n e r s e a la prod u c c i ó n e c o n ó m i c a a p a r ü r del proceso s a l u d / e n f e r m e d a d . o la publicidad p a r a autovenderse c o m o profesional lo q u e o p e r a en los conjuntos sociales p a r a ver m e d i a d a s p o r e l d i n e r o sus r e l a c i o n e s c o n l a p r á c t i c a m é d i c a .. Dichas actividades establecen la posibilidad de identificación y pertenencia. constituyen el n ú c l e o transaccional de las instituciones médicas. s i n o incluir a los p r o d u c t o r e s de e n f e r m e d a d . respecto de algunas d e las p r i n c i p a l e s causas d e m o r t a l i d a d . La teoría y la práctica médica saben que existen causales estructurales. La d e s r e g u l a c i ó n e c o n ó m i c a i m p u l s a d a p o r un proceso d o n d e el m e r c a d o p r e t e n d e ser el ú n i c o d e t e r m i n a n t e t i e n d e a fortalecer a ú n más el d o m i n i o de relaciones mercantiles d e n t r o del sector salud.f a r m a c é u t i c a y la e x t r a o r d i naria expansión de la medicina farmacológica el caso más a n a l i z a d o desde esta perspectiva. i n c l u s o p a r a A m é r i c a Latina. la carencia de r e c u r s o s m a t e r i a l e s b á s i c o s p a r a a t e n d e r los . p e r o a partir de la identificación y utilización de las prácücas curativas. P o s i b l e m e n t e h a y a sido e l d e s a r r o l l o d e l a i n d u s t r i a q u í m i c o . C o m o lo señala Mishan. T a m bién d e b e r í a n incluir las consecuencias negativas g e n e r a d a s p a r a la salud colectiva p o r un desar r o l l o e c o n ó m i c o q u e n o incluye dichos costos en su p r o p i o p r o c e s o p r o d u c t i v o . o a p r o p o n e r q u e su actual rol básico es el de contribuir a la reprod u c c i ó n e c o n ó m i c a a través del proceso s a l u d / e n f e r m e d a d . . no biológicas. Las h u e l g a s m é d i c a s . de utilización de hospitales. en el costo de un p r o d u c t o no se i n c o r p o r a el costo social q u e éste genera. p e r o 1B t a m b i é n s a b e n q u e sus p o s i b i l i d a d e s profesionales de intervenir sobre lo estructural son limitadas. de servicios o la g e n e r a c i ó n de e m p l e o . Para algunos autores c o m o McKinlay.116 Reflexiones iniciales a d i a g n ó s t i c o s y t r a t a m i e n t o s cuya eficacia e r a d u d o s a p o r decir lo menos. las actividades curativo-reparativas r e p r o d u c e n al capital sin d e m a s i a d a s modificaciones. sino al complejo p r o d u c tivo global. y en m e n o r m e d i d a de las preventivas. La relevancia de estos tres tipos de funciones no d e b e c o n d u c i r a reducir la salud pública a un a p a r a t o ideológico de Estado. Las actividades curativas q u e d o m i n a n la teoría y práctica en salud pública. de m u e r t e s p o r accidentes. La c u r a c i ó n y la p r e v e n c i ó n de base biológica excluyen en la práctica la posibilidad de otras alternativas preventivistas. la salud pública aparece estruc tu raimen te subordinada a los i n t e r e s e s d o m i n a n t e s . h a r í a q u e se revisaran los precios de m u c h o s bienes y servicios hasta que se cubrieran los costos sociales . Las actividades médicas a través del conjunto de sus funciones contribuyen en forma significativa a la r e p r o d u c c i ó n socio-ideológica y e c o n ó m i c a . a u n sabiendo que la misma no dará solución e s t r u c t u r a l al p r o b l e m a t r a t a d o .. Así.. Esta c a t e g o r í a s u p o n e q u e t a n t o en t é r m i n o s directos c o m o indirectos las insütuciones médicas están d e t e r m i n a d a s p o r el m e r c a d o . y q u e se expresan en la estructura y funciones analizadas. La c u e s ü ó n no radica en asumir estas limitac i o n e s a través de identificarse exclusivamente con las funciones curativas. los conflictos d o n d e el eje lo c o n s ü t u y e n los bajos salarios del e q u i p o de salud. o al tabaco y al alcohol. las funciones económico-ocupacionales d e b e n ser relacionadas c o n u n o d e los r a s g o s b á s i c o s d e l m o d e l o : l a m e r c a n t i l i z a c i ó n . Y al s e ñ a l a r esto no me estoy refiriendo solo a los alimentos. Los t é r m i n o s " d e s h u m a n i z a c i ó n " o "despersonalización" q u e suelen utilizarse para describir la relación institución m é d i c a / p a c i e n t e se refieren en gran m e d i d a a este proceso de mercantilización. de polución ambiental y problemas de tráfico. "Una legislación que penalizara muchos efectos nocivos. ya q u e la d e t e r m i n a ción productiva no solo g e n e r a e n f e r m e d a d . p e r o en todos los casos tiende a convertir los resultados de u n a relación técnica en un p r o d u c t o dom i n a d o p o r lo reparativo. Desde esta perspectiva. q u e es vivido p o r la población de difer e n t e m a n e r a según sean las c o n d i c i o n e s de su relación con los servicios de salud. sino en q u e la salud pública en América Latina acepte en la práctica r e d u c i r la m a y o r í a de sus a c t i v i d a d e s a d i c h a f u n c i ó n . etc. de utilización de servicios policiales y jurídicos. sino que imposibilita determinadas estrategias preventivas." . No son sólo los sistemas de p r e p a g o .

En u n a entrevista H. 19 117 . l l á m e s e d i g n i d a d . encuentre quién esté dispuesto a comprarlo. Las t e n d e n c i a s h e g e m ó n i c a s p o l í t i c o . . El precio de un accidente laboral o el de un a c c i d e n t e de t r a n s p o r t e . e l costo d e u n ó r g a n o p a r a trasplante.Menendez padecimientos dado el desfinanciamiento del s e g u r o social. . Partiendo de la s o b e r a n í a del m e r c a d o ¿cómo se p u e d e i m p e d i r la p r o s t i t u c i ó n y el tráfico de drogas? ¿Con qué a r g u m e n t o se p u e d e i m p e d i r la venta de los propios órganos? Y por lo d e m á s ¿los partidarios del mercado no sostienen q u e la única manera de resolver el p r o b l e m a de la penuria de los riñones para trasplantar es la de ponerlos en venta?. Boíl dijo "Si no existe u n a fuerza capaz de oponerse al materialismo del m e r c a d o . la c o m p r a de sangre. . n o i m p o r t a d e q u e t i p o sea l a fuerza. Un sistema en el q u e no se p u e d e distinguir entre lo q u e es indispensable y lo q u e no es. c o n tal q u e esta c o s a .e c o n ó micas actuales p o s i b l e m e n t e hallan en el p r o c e s o s a l u d / e n f e r m e d a d la expresión más negativa de las c o n s e c u e n c i a s de este tipo de c o n c e p c i o n e s ideológicas: Un sistema que no conoce otra ley más que la del m e r c a d o que por sí mismo es c o m p l e t a m e n t e amoral. política. e n t r e o t r a s c o s a s . conciencia. el voto . ideológica entonces nos venderemos a nosotros mismos e incluso a nuestros nietos . basado en la ley de la oferta y la d e m a n d a . un órgano del propio cuerpo. y en la consecuente r e d u c c i ó n de c u a l q u i e r cosa a m e r c a n c í a . el p r o p i o cuerpo. . religiosa. d e b e n ser i n c l u i d o s e n este contexto mercantilizado. t a m b i é n t i e n d e n a e s t a b l e c e r un marco de relaciones mercantiles respecto del proceso salud/enfermedad. el c o m e r c i o de los mismos.