Solicitud de Tarjeta de Crédito

Persona Natural

Datos Personales del Solicitante
Primer nombre

Segundo nombre

Cédula de Identidad / pasaporte

Primer apellido

Sexo

V
E

Estado civil

F
M

Soltero(a)

Nacionalidad

Casado(a)

Divorciado(a)

Lugar de nacimiento

Número de teléfono celular

Viudo(a)

Concubino(

Fecha de nacimiento

Si es naturalizado, N° Cédula a

Correo electrónico (Para el Envío de Estado de Cuenta)

Grado de instrucción

No Posee

Bachiller

Técnico Su

Actividad u oficio

Profesión

Datos del Cónyuge
Nombres

Apellidos

Cédula de Identidad / pasaporte

Número de teléfono celular

V
E
Trabaja

Empresa donde trabaja

Número de teléfono oficina

Actividad u oficio

SI
NO

Domicilio del Solicitante
Urbanización

Calle / carrera / avenida

Edificio / conjunto / quinta

N°. de piso / apartamento / casa

Municipio

Ciudad

Estado

Zona postal

Tipo de vivienda

Alquilada

Propia

De un familiar

Hipotecada

Años en esta dirección

Otra (Especifique):

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrend

Actividad Económica del Solicitante
Relación Laboral

Dependiente

Empleado

Independiente

Antigüedad

Administración pública
Cargo que ocupa

Ingresos principales

Otra actividad económica

SI

Empresa do

Administración Privada

NO

Empresa propia registrada

Especifique:

SI

Libre ejercicio

NO

SI

NO

Dirección de la Oficina
Urbanización

Calle / carrera / avenida

Edificio / conjunto / quinta

Parroquia

Municipio

Ciudad

Zona postal

Número de teléfono 1

Número de teléfono 2 / Fax

Correo electrónico

Datos del Empleo Anterior
Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

Fecha de egreso

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante
Nombres

Apellidos

Nombres

Apellidos

Número de teléfono fijo

Referencias Personales
Número de teléfono fijo

Referencias de otras Tarjetas de Crédito
Banco emisor

Antigüedad

Límite (Bs.)

Tipo de tarjeta aprobada

Clásica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clásica

Dorada

Platinum

Black

Signature

VPAC-FO-032-01/04-15

Solicitud de Tarjeta de Crédito Persona Natural Clásica Dorada Platinum Black Signature Clásica Dorada Platinum Black Signature VPAC-FO-032-01/04-15 .

Créditos a corto plazo (menor a 5 años) 2. Asimismo. por el tiempo que determine Lugar Fecha Firma del solicitante Nota: La entrega de las Tarjetas de Crédito se hará al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo. para: a) consultar toda la información necesaria para validar dichos datos. manifiesto que la información aquí contenida es cierta y autorizo a El Banco. Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada Captado en Oficina Evento Código de Oficina Nombre de la O Promoción Especial Cliente captado por Recomendado por Nombres Apellidos Cédula de Identidad / Pasaporte Cargo Nombres Cédula de Identidad / Pasaporte V E V E Firma y Sello Fecha Firma y Sello Observaciones VPAC-FO-032-01/04-15 . en fecha 13 de julio de 2011. como en las referidas centrales de información crediticia. que se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas públicas. _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________.A.A. de la Clase Obrera. Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo. inscrito bajo en N° 5. c) almacenar tanto. en El Banco. C. Total activos (1+2+3+4) 10.. Cuentas por cobrar 7. C. Banco Universal. Activos fijo 8.) Pasivo y patrimonio 1.Solicitud de Tarjeta de Crédito Persona Natural Referencias Bancarias Banco Tipo de cuenta Núme Balance Personal Al: Activos / / Monto (Bs. Mujer y Comunas. Total pasivos (6+7+8) 5. Tarjetas de crédito 3. m capacidad de pago. Total patrimonio (5-9) 11. Mujer y Comunas. declaro conocer y acepta crédito de Banco Bicentenario del Pueblo. b) reportar a las centrales de información crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio. Total pasivo y patrimonio (9+10) Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es) Nombre de adicional N° 1 Apellidos de adicional N° 1 Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Nombre de adicional N° 2 Sexo V E Edad Cédula de Identidad / pasaporte F M Parentesc V E Firma de adicional N° 1 Firma de adicional N° 2 Autorización para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crédito (En caso de poseer cuenta en la Institución) Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crédito en mi cuenta. información atinente al cumplimiento o no de obligacion con mi desempeño como deudor. así como por las eventuales m identificados documentos. la información a que alude el literal b. Bancos 6. bajo las siguientes instrucciones Tipo de cuenta Número de cuenta Ahorro Corriente Formalización de la Solicitud / Autorización Yo. de la Clase Obrera. Otros activos 9. Banco Universal. p Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda. Créditos a largo plazo (mayor a 5 años) 4.

Solicitud de Tarjeta de Crédito Persona Natural VPAC-FO-032-01/04-15 .

Tarjeta de Crédito na Natural Vivir Bien nales del Solicitante Segundo apellido o de casada Estado civil Cargas familiares Concubino(a) Si es naturalizado. N° Cédula anterior Tiempo en el país Grado de instrucción Técnico Superior Universitario Profesión del Cónyuge Número de teléfono celular Número de teléfono fijo Ingreso mensual (Bs.) o del Solicitante Parroquia Número de teléfono fijo o de vivienda Acreedor hipotecario o arrendador nómica del Solicitante Empresa donde trabaja Otros ingresos Registro Información Fiscal (RIF) ón de la Oficina N° de piso / apartamento / casa Estado Correo electrónico l Empleo Anterior Número de teléfono fijo ue no vivan con el Solicitante Número de teléfono celular cias Personales Número de teléfono celular otras Tarjetas de Crédito Tipo de tarjeta aprobada Condición Signature Titular Adicional Signature Titular Adicional VPAC-FO-032-01/04-15 .

Tarjeta de Crédito na Natural Signature Titular Adicional Signature Titular Adicional VPAC-FO-032-01/04-15 .

mi desempeño como deudor. así como.A. Mujer y Comunas. por el tiempo que determine El Banco. para: a) consultar toda la información necesaria para validar dichos datos. declaro conocer y aceptar que la emisión y uso de las tarjetas de rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas públicas. información atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y demás datos relacionados ón crediticia. mi acuerdos de servicio.Tarjeta de Crédito na Natural ncias Bancarias Número de cuenta nce Personal / / Monto (Bs. así como por las eventuales modificaciones que El Banco efectúe a los o. protocolizados ante el Registro Público del Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo. bajo las siguientes instrucciones Saldo a cargar Mínimo Total la Solicitud / Autorización _ titular de la CI ___________________________. Huella dactilar Clase Obrera. la información a que alude el literal b.) arjeta(s) Adicional(es) Apellidos de adicional N° 2 Parentesco Sexo Edad F M Firma de adicional N° 2 de Crédito (En caso de poseer cuenta en la Institución) a de crédito en mi cuenta. Oficinas o Unidad Especializada Nombre de la Oficina / Unidad Recomendado por Apellidos Cargo Firma y Sello Fecha servaciones VPAC-FO-032-01/04-15 . Banco Universal. C. con sujeción de las normas.

Tarjeta de Crédito na Natural VPAC-FO-032-01/04-15 .